Клинико-микробиологическая оценка лечения острого периодонтита и обострения хронического верхушечного
реклама
На правах рукописи УДК: 616.314.163-085.28 ЯСНИКОВА ЕЛЕНА ЯКОВЛЕВНА Клинико-микробиологическая оценка лечения острого периодонтита и обострения хронического верхушечного периодонтита методом пролонгированной антисептической обработки корневых каналов 14.00.21 – «Стоматология» 03.00.07 – «Микробиология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА-2008 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Митронин Александр Валентинович доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор Ильин Вячеслав Константинович Ведущая организация: Защита диссертации состоится « »______________ 2008 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.) Автореферат разослан « »____________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент О.П. Дашкова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Лечение острых форм периодонтита является одной из актуальных проблем стоматологии. Воспаление в периапикальных тканях в 98-99 % случаев является причиной развития различных форм одонтогенной инфекции (абсцесс, флегмона, периостит и др.) представляющих потенциальную опасность для организма (Бажанов Н.Н.,1996, Робустова Т.Г.,1995-2003, Jianq V., Schieden H., 2002). Удаление зубов по поводу болезней пульпы и периодонта в различных регионах РФ составляет высокий процент от 48% до 80% (Боровский Е.В., 1998-2002г). Острое течение периапикального воспалительного процесса, сопровождается неблагоприятным влиянием на течение сопутствующих заболеваний организма, вызывая их обострение (Соловьева А.М., 2000; Максимовский Ю.М., 2001; Митронин А.В., 2004, Sjogren U. et al.,1990г). Установлено, что после некроза пульпы происходит микробная контаминация апикального периодонта (Барер Г.М. с соавт., 1998; Царев В.Н.с соавт.2000-2003; Siqueira J.F.,2001, Rocas I.N., 2001, Lana M.A., 2001). Известны данные о развитии анаэробной бактериальной флоры, способной вызвать деструктивные изменения в периодонте и костной ткани в условиях сообщения среды корневого канала и полости рта (Воложин А.И., 1996-2005г.,Sundqvist G.,1993). Острый периодонтит и периапикальный абсцесс сопровождаются диффузными поражениями, анализ обращаемости пациентов в клинику показывает, что в 32% случаев сопровождается образованием гнойного, в 16.8% серозного экссудата (Балин В.Н. с соавт.,1995). Многими исследованиями установлено, что основной источник колонизации бактерий при периодонтите находится в системе корневых каналов (Овчинникова И.А.,1998, Цепов Л.М. с соавт., 2002, Seal G.J., 2002). Однако работы посвященные этиологии периодонтита имеют разноречивый характер, не отмечаются закономерности участия микрофлоры при различных подходах к лечению заболевания. Научных данных об изменениях микробиоценоза на 4 этапах эндодонтического лечения мы не встретили. Успех первичного эндодонтического лечения по России составляет всего 29%, а повторного лечения еще ниже (Боровский Е.В., 2001). Это объясняет актуальность поиска новых методов и препаратов для повышения эффективности терапии острого апикального периодонтита при первичном обращении пациента. Так же остается не решенным вопрос оптимизации выбора методов и эндодонтических антибактериальных средств для наиболее эффективного лечения острых форм периодонтита. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повышение периодонтита эффективности с диагностики использованием и лечения метода острого пролонгированной антибактериальной санации системы корневых каналов и периапикальных тканей на основе изучения особенностей микробиологических факторов. В ходе исследования были поставлены следующие ЗАДАЧИ, которые соответствуют основным этапам работы: 1. Провести анализ микробной флоры корневых каналов при остром верхушечном периодонтите. 2. Определить изменения видового состава вирулентной микрофлоры на этапах эндодонтического лечения. 3. Изучить антибактериальную и противовоспалительную эффективность препаратов (антибиотики, гидроксид кальция) для местного трансканального применения. 4. Исследовать влияние антибактериальных, противовоспалительных и биологически активных препаратов (гидроксид кальция, антибиотики в препарате коллапан) на течение острого периодонтита с учетом микробиоциноза экосистемы каналов. 5. Провести сравнительный анализ эффективности методик лечения острого периодонтита, изучить частоту и степень ближайших и отдаленных осложнений. 5 6. Дать рекомендации по применению методов эндодонтического лечения острого апикального периодонтита в т.ч. с применением препаратов, обладающих пролонгированным антибактериальным и остеостимулирующим действием. НАУЧНАЯ НОВИЗНА В результате проведения исследований впервые в отечественной практике получены данные частоты встречаемости штаммов вирулентных видов бактерий, полученных из содержимого корневого канала, и их чувствительности и устойчивости к антибактериальным препаратам, обладающих пролонгированным действием, в динамике лечения острых форм периодонтита. Впервые в отечественной лабораторной практике при культуральном и молекулярно-генетическом исследовании микрофлоры корневых каналов и периапикальных очагов с помощью ПЦР приведены клинико-микробиологические диагностические данные первичной и вторичной персистирующей внутриканальной инфекции у пациентов с острым апикальным периодонтитом, периапикальным абсцессом. Впервые в комплексную терапию пациентов с острым апикальным периодонтитом, периапикальным абсцессом предложены новые методы и антибактериальные препараты для эндодонтического лечения, в том числе, обладающих антимикробным и остеорепаративным эффектом. Научно обоснована эффективность применения новых эндоканальных препаратов гидроксида кальция – Апексдент, а также биоматериала Коллапан (К. Л) для пролонгированного антисептического действия на систему корневых каналов и остеостимуляции периапикального деструктивного очага при лечении обострения хронического апикального периодонтита. Полученные данные позволяют сформулировать основные принципы дифференцированного применения антибактериальных средств, в том числе антибиотиков в комплексной терапии острого воспаления в периодонте. 6 Предложен оптимальный алгоритм лечения острого периодонтита методом пролонгированной антибактериальной обработки корневой системы каналов и периапикального очага с учётом разных сроков дренирования экссудата из мягких и твердых тканей. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Для улучшения этиологической диагностики острого апикального периодонтита разработаны и апробированы молекулярно-генетические методы, клинико-микробиологические критерии подбора антисептических средств и оценки их эффективности. Для комплексного лечения пациентов с апикальными абсцессами предложены антибиотики цефтриаксон и кларитромицин, обладающие антимикробной и иммуномодулирующей активностью с местным эндоканальным применением отечественных препаратов - гидроксида кальция и Коллапана, содержащего антибактериальные средства: клафоран и линкомицина гидрохлорид. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Установлены изменения видового состава вирулентной микрофлоры на этапах эндодонтического лечения. Обнаружена вторичная инфекция Staphylococcus spp., Escherichia colli, Eikenella corrodens и Enterococcus faecalis, которые не выявлялась при первичном исследовании. 2. В исследованиях in vitro резидентная грамотрицательная микрофлора наиболее чувствительна к препаратам группы цефалоспоринов, линкозамидов и макролидов, констатировано высокоэффективное антибактериальное действие in vitro препаратов клафорана (цефотаксима) и линкомицина гидрохлорида в композициях Коллапана К+Л и препарата Апексдент. 3. В условиях in vivo традиционная медикаментозная обработка системы корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору, особенно, при наличии вторичной 7 внутрикорневой инфекции и сопровождается обострением воспалительного процесса в 29,4 % случаев. 4. Традиционную эндодонтическую обработку корневых каналов при лечении острого периодонтита необходимо дополнять временным пломбированием корневых каналов препаратами гидроксида кальция или коллапана, что способствует более эффективной санации системы каналов и предотвращению обострения воспалительного процесса. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы были представлены на конференции молодых учёных МГМСУ, посвященной памяти профессора М.И. Грошикова (2004); на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2005»; Всероссийской научно-практической конференции «Дентал Ревю» (М., 2005); на объединённой конференции кафедр МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологии; кафедры стоматологии общей практики кафедры физиотерапии; и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии (протокол №13 от 7 июня 2007 года). ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автор лично обследовала и провела лечение 93 пациентов с острыми формами периодонтита. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методы диагностики и лечения острого периодонтита пролонгированным методом. Автор освоила методику диагностики острого периодонтита с помощью молекулярно-генетического метода, метода культурального исследования. А так же способ определения чувствительности бактериальных культур к антибиотикам и другим лекарственным препаратам с помощью кассетного микрометода. А также традиционный способ дисков с использованием автоматического диспенсера. Было выполнено 204 микробиологических исследования материала (содержимого) корневых каналов пациентов с острыми формами периодонтита (51 зуб). ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 8 Результаты исследования внедрены в практику терапевтического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ и стоматологического отделения поликлиники №75. Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах МГМСУ: факультетской терапевтической стоматологии; микробиологии иммунологии и вирусологии. ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ: 5 журнальных статей, в том числе 2 в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ; работы в материалах Всероссийских научных форумов и конференций, 1 методические рекомендации. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Обзор литературы включает в себя 218 источников, в том числе, 116 отечественных и 102 иностранных автора. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 20 рисунками и фотографиями. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Микробиологические исследования проводились на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ, которые включали: метод молекулярно-генетический с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), метод культурального (бактериологического) исследования. помощью кассетного микрометода, определяли С чувствительность 9 бактериальных культур к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Определение чувствительности клинических изолятов, выделенных у пациентов до начала антибактериальной терапии, проводили традиционным способом дисков с использованием автоматического диспенсера. В эндодонтическом лечении периодонтита использовали традиционные средства и испытуемые сертифицированные лекарственные препараты: гидроксид кальция (Апексдент, ВладМива) и биоактивный гель – Коллапан (К, Л) Интермедапатит. Нами проведено обследование и лечение 93 пациентов с острой болью, обратившихся в клинику баз кафедры факультетской терапевтической стоматологии и стоматологического отделения поликлиники №75. Было выделено 2 группы: контрольная и основная. В контрольной группе применялась традиционная методика. В первое посещение полость зуба препарировали под проводниковой или инфильтрационной анестезией Убистезин форте. Раскрывали полость зуба, расширяли устье корневого канала. Стерильными абсорберами удаляли экссудат из канала. Затем делали забор содержимого корневого канала для микробиологической диагностики. Канал зуба промывали раствором гипохлорита натрия 3%. Зуб оставляли «открытым» на 3-5, а иногда 7 дней для оттока экссудата. Пациенту давали рекомендации о проведении гигиены полости рта и, по показаниям, назначали противовоспалительную терапию. Во второе посещение оценивали объективный статус. При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии больного приступали к инструментальной обработке. Предварительно высушивая канал стерильными адсорберами, делали забор содержимого корневого канала для микробиологической диагностики. Медикаментозную обработку проводили растворами ЭДТА и гипохлорита натрия 3% в течение 15-20 мин, промывали дистиллированной водой и корневой канал пломбировали методом латеральной конденсацией холодной гуттаперчи. 10 Основная группа состояла из 76 пациентов. В этой группе применялась методика пролонгированной антисептической обработки системы корневого канала и периапикального очага воспаления. Основная группа была разделена на подгруппы «А», «Б», «В», «Г». В подгруппах «А» и «Б» для временного пломбирования корневых каналов использовали препарат гидроксида кальция (Апексдент). Подгруппа «А»- у 11 пациентов зубы лечили по следующей методике: в первое посещение полость зуба препарировали под проводниковой или инфильтрационной анестезией Убистезин форте. Раскрывали полость зуба, расширяли устье корневого канала. Стерильными абсорберами удаляли экссудат из канала. Затем делали забор содержимого корневого канала для микробиологической диагностики. Канал зуба промывали раствором гипохлорида натрия 3%. Зуб оставляли «открытым» на 3-5 дней для дренирования экссудата. Пациенту давали рекомендации о проведении гигиены полости рта и, по показаниям, назначали противовоспалительную терапию. Во второе посещение оценивали объективный статус и при удовлетворительном общем и местном состоянии пациента приступали к инструментальной обработке. Предварительно высушивая канал стерильными адсорберами, делали забор содержимого корневого канала для повторной микробиологической диагностики. Медикаментозную обработку проводили растворами ЭДТА и гипохлорита натрия 3%, промывали дистиллированной водой и корневые каналы заполняли препаратом «Апексдент», ставили временную пломбу на коронку из СИЦа. Через 7-14 дней удалялись временные пломбы и стерильными адсорберами делали забор содержимого корневого канала для микробиологической диагностики, с целью определения санации системы корневых каналов. Затем каналы пломбировали окончательно с помощью холодной гуттаперчи. Подгруппа «Б» – при лечении зубов у 11 пациентов в первое посещение делали забор содержимого корневого канала, после традиционной 11 обработки корневых каналов в них вводили препарат «Апексдент» на 7 -14 дней под временную пломбу из СИЦа. После удаления временных пломб также проводили забор содержимого из корневого канала для микробиологической диагностики, с целью определения санации системы корневых каналов. Затем каналы пломбировали окончательно с помощью холодной гуттаперчи. В подгруппах «В» и «Г» при эндодонтическом лечении применяли препарат Коллапан в виде геля, содержащий клафоран и линкомицина гидрохлорид. В подгруппе «В» проводилась методика аналогичная подгруппе «А». Использовался Коллапан (К+Л). Подгруппа состояла из 28 пациентов. В подгруппе «Г» применялась методика аналогичная подгруппе «Б». Использовался Коллапан (К+Л). Подгруппа также состояла из 28 пациентов (30 зубов). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты микробиологических исследований. В ходе работы с целью диагностики выполнено 204 микробиологических исследования материала (содержимого) корневых каналов пациентов с острыми формами периодонтита (51 зуб). При помощи метода анаэробного культивирования у пациентов с острым апикальным периодонтитом выявлены представители флоры как с облигатно-анаэробным, так и смешанным типом дыхания (факультативноанаэробным и микроаэрофильным). Обнаруживали колонии кокков, в основном стрептококков, анаэробных микроорганизмов, а также дрожжеподобных грибов. В периодонте обнаруживали представителей строгих анаэробов: Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp„ Veillonella sp., Bacteroides sp., Capnocytophaga sp., Actinomyces israelii, Actinomyces sp. Довольно часто выделяли культуры факультативно-анаэробных бактерий — Enterococcus faecalis, Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, 12 Streptococcus salivarius, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus sp., Bacillus subtilis, а также грибов — Candida albicans (Candida albicans выявлялись при апикальном периодонтите с наличием свищевого хода). При апикальном периодонтите без свища микрофлора корневых каналов была менее разнообразной. Хотя во всех случаях она была преимущественно представлена строгими анаэробными микроорганизмами, относящимися к трем группам: грамположительные кокки, грамотрицательные, грамположительные и неспорообразующие бактерии (палочки). Важным является то, что выделение бактерий из периодонта, образующих черный пигмент, ассоциировалось с проявлениями болевых симптомов. В среднем в симптоматичных периапикальных очагах выявляли 11 видов бактерий (от 2 до 23), а при отсутствии симптоматики 6 видов (от 2 до 10), что подтверждает выраженные различия бактериального состава при различном течении болезни периодонта. Молекулярно-генетические исследования показали высокую частоту выявления вирулентных анаэробных и микроаэрофильных видов бактерий (A.actinomycetemcommitans, P.intermedia, P.gingivalis, B.forsythus, T.denticola) и их персистенцию в корневых каналах. Следует отметить, что с помощью генодиагностики выявлены маркеры B.forsythus и T.denticola, которые ранее при традиционном бактериологическом исследовании не выявлялись. Также установлено, что частота находок других вирулентных видов при культуральном исследовании была ниже, чем в ПЦР. Для определения изменения видового состава вирулентной микрофлоры на этапах эндодонтического лечения нами были проведены повторные молекулярно-генетические исследования. По-видимому, вторичная внутрикорневая инфекция вызывается микроорганизмами, проникшими в корневой канал во время лечения, в интервале между посещениями, а также после завершения эндодонтического лечения. При повторных исследованиях выявлено снижение вида Streptococcus mutans и выявлено уменьшение персистенции бактерий P. 13 intermedia, B. forsythus и T.denticola, но вместе с тем отмечено увеличение P.gingivalis, A. actinomycetemcommitans, Candida albicans, а также обнаружена вторичная инфекция Staphylococcus spp., Escherichia colli, Eikenella corrodens и Enterococcus faecalis, которые не выявлялась при первичном исследовании (Рисунок 1). T. de nt ic ol a P. gi ng iv al is P. in te rm ed ia hu s .fo rs yt B A .a ct in om yc et em co m m ita ns 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ПЦР (первично) ПЦР (вторично) Рисунок 1. Сравнительная частота выявленых вирулентных анаэробных бактерий из корневых каналов с помощью ПЦР первично и вторично(n – 51) Полученные данные представляют дополнительные возможности не только в определении микрофлоры, но также и выявлении ее чувствительности к антибиотикам, что открывает новые подходы к проведению антибактериальной терапии. В результате исследования чувствительности вирулентных бактерий к антибактериальным препаратам in vitro нами было изучено действие антибиотиков, которые применялись при необходимости: кларитромицин, рокситромицин (макролиды) или цефтриаксон, цефотаксим (цефалоспорины). Результаты тестирования свидетельствовали о высокой чувствительности микроаэрофильных и анаэробных бактерий к цефалоспоринам и макролидам. Сравнительная оценка их действия не выявила достоверных различий. 14 Другую группу, которую мы исследовали, составили препараты с преимущественно противоанаэробным спектром действия. Это производные линкомицина и макролидный антибиотик – рокситромицин. Эти препараты обладают меньшей, чем предыдущая группа, но все же значительной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий. Эти данные сравнивали с активностью препарата метронидазола. Метронидазол уступал большинству макролидов, линкомицину, антибиотикам широкого спектра действия в отношении действия на представителей рода пептострептококков, P.intermedia, Actinomyces spp., A.actinomycetemcommitans, Str.intermedius, Str.sanguis. Некоторые грамотрицательные виды - P.intermedia, P.gingivalis, а также анаэробные кокки и особенно актиномицеты, были более чувствительны к метронидазолу, чем к гентамицину и препаратам пенициллинового ряда. Данные препараты можно применять и местно при эндодонтическом лечении периодонтита в виде раствора или в составе официнальной пасты, предназначенной для трансканальной терапии периодонтита. Антимикробные препараты данных групп имеются в материале Коллапангель («Интермедапатит»). Нами проведено исследование чувствительности выделенных штаммов вирулентных бактерий к разным лекарственным формам Коллапан-геля, отличающихся по содержанию в них антимикробных компонентов, и высокоэффективное препаратам гидроксида антибактериальное действие кальция. in vitro Установлено препаратов клафорана (цефотаксима) и линкомицина гидрохлорида в композициях Коллапана. Хороший антимикробный эффект выявлен и у препаратов гидроксида кальция – Апексдент. Антимикробное действие метронидазола в составе гелевой формы препарата Коллапан было менее эффективным. 15 Результаты комплексного лечения. В контрольной группе после традиционной эндодонтической обработки были обнаружены бактерии: A.аctinomycetemcommitans – в 17,7%; B.forsythus – в 17,7%; P.intermedia – в 11,8%; P.gingivalis – в 11,8%; T.denticola – в 11,8% (Рисунок 2). 35,3% 29,4% 29,4% 29,4% 23,5% 17,7% 17,7% A.actinomycetem commitans B.forsythus 11,8% 11,8% 11,8% P.intermedia P.gingivalis T.denticola после лечения до лечения Рисунок 2. Оценка эффективности антибактериальной обработки системы каналов с помощью ПЦР (Контрольная группа). В основной группе – «А» подгруппе. Результаты микробиологического исследования до эндодонтической обработки зубов показали, что такие виды бактерий, как A. actinomycetemcommitans обнаружены у 36,4%, а B.forsythus, P.intermedia, P.gingivalis, T.denticola – у 27,3%. После 7 дней пребывания гидроксида кальция в корневых каналах процент обнаружения бактерий A. actinomycetemcommitans уменьшился на 18,2 % и через 14 дней на 27,3%; B.forsythus – на 18,2%, а через 14 дней этот вид не выявлялся вовсе; P.intermedia, P.gingivalis, T.denticola через 7 дней процент их обнаружения снизился на 9,1% и через 14 дней на 18,2%, соответственно. В основной группе– «Б» подгруппе. Результаты микробиологического исследования первичной внутрикорневой инфекции до эндодонтической обработки зубов показали, что такие виды бактерий, как A. Actinomycetemcommitans, B.forsythus обнаружены в 27,3% случаях, каждый 16 вид; P.intermedia и T.denticola – по 36,4%, соответственно; P.gingivalis выявлен в 18,2% . После 7 дней пребывания гидроксида кальция в корневых каналах процент обнаружения бактерий A. аctinomycetemcommitans, B.forsythus уменьшился на 18,2 % и через 14 дней они не выявлялись; а P.intermedia и T.denticola через 7 дней процент их обнаружения снизился на 9,1% и через 14 дней на 18,2%, соответственно; P.gingivalis ни через 7, ни через 14 дней пребывания в каналах зубов препарата «Апексдент» не выявлены. В основной группе– «В» подгруппе первичная обсемененность микрофлорой выявлена высокой, а содержание A.actinomycetemcommitans –у 38,5% пациентов; B.forsythus –у 26,9%; P.intermedia и P.gingivalis, T.denticola – по 30,8%, соответственно. После удаления из корневых каналов материала Коллапан(К+Л) через 14 дней – B.forsythus и T.denticola не выявлялись. У 3-х пациентов выделена A.actinomycetemcommitans через 7 дней после лечения, а после 14 дней в 1 случае. P.intermedia и P.gingivalis выявлена в 2-х случаях после лечения через 7 дней и одного больного на 14 день. В основной группе– «Г» подгруппе обсемененность первичной микрофлорой была высокой, так содержание A.actinomycetemcommitans –в 26,7% зубов; B.forsythus – в 30,0%; P.intermedia выявлены в 36,7% случаев, а P.gingivalis – у 16,7% пациентов; T.denticola – у 40,0% пациентов. После удаления из корневых каналов материала Коллапан(К+Л) через 7 дней микробиоценоз системы каналов значительно изменился – P.gingivalis не выявлялись; а другие виды бактерий достоверно снизились. Через 14 дней после аппликации препаратов санация системы каналов была очень высокой по таким видам микрофлоры как A.actinomycetemcommitans, B.forsythus, P.gingivalis; а также P.intermedia. Периапикальные реакции в контрольной группе отмечены пациентами в 29,4% случаев. В период от 4 до 6 дня при состоянии «зуб открыт» произошли отломы части коронок 3-х зубов (17,65%) – 2 премоляров и 1 моляра при приёме пищи. 17 В подгруппе «А» – пациенты жалоб не отмечали, но в период от 4 до 5 дня при состоянии «зуб открыт» произошли отломы части коронок 2-х зубов (18,2%) – премоляров при приёме пищи. В подгруппе «Б» - периапикальные реакции составили 9,09%. В подгрупп «В» периапикальных реакций не установлено. В период от 4 до 5 дня при состоянии «зуб открыт» произошли отломы части коронок 3-х зубов (11,5%) – 2 премоляров и 1 моляра при приёме пищи. % 30 29,4 В подгруппе «Г» - периапикальные реакции составили 6,7%. 25 20 9,09 15 6,7 10 0 0 5 0 физиологический раствор гидроксид кальция, подгруппа Б Коллапан-К+Л, подгруппа Г гидроксид кальция, подгруппа А Коллапан-К+Л, подгруппа В Рисунок 3. Сравнительная характеристика периапикальных реакций в ближайшие сроки после лечения. Оценку ближайших результатов выполняли в первые 7 суток после постоянного пломбирования корневых каналов на основании выявления жалоб, клинических симптомов, а также анализа данных отдаленного клинико-рентгенологического исследования показывающего состояние кости через 9-12-18 месяцев после окончания лечения. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов контрольной группы. В области 5 зубов (29,4%) после обтурации корневых каналов наблюдалась болевая реакция в течение 3-5 дней при накусывании на леченный зуб, в том числе, у 3 человек в области 3 зубов (17,65%) наблюдали гиперемию и отечность слизистой оболочки в области переходной складки. Этим больным назначалась противовоспалительная и обезболивающая 18 терапия (супрастин 0,5 х 2 раза в день, кетанов 1 табл. х 3 раза в день). У одного больного проведена периостотомия по проекции верхушки корня зуба. Через 12 месяцев восстановление костной ткани в области деструктивного очага наблюдалась в 66,7% случаев, у 6 пациентов из 9 чел с периапикальным абсцессом. При этом полное восстановление отмечено у 4 лечённых зубов (44,4%), а частичное – у 5 зубов (22,3%). В области 7 зубов (77,8%) через 24 месяцев после лечения установлено полное и/или частичное восстановление костной ткани. Также выявлено обострение воспалительного процесса у 2-х зубов, которые лечили по поводу острого апикального периодонтита с рентгенологическими изменениями в периодонте и костной ткани у 2-х пациентов через 24 мес. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов основной группы подгрупп «А» и «Б». В ближайшие сроки отмечена болезненность при накусывании в течение 3-4 дней у 2 пациентов в области 2 зубов (9,1%). Других периапикальных реакций беспокоящих пациентов не выявлено. Через 12 месяцев полное восстановление костных структур в области бывшего очага деструкции выявлено у 5 (83,3%) из 6 зубов с бывшим периапикальным абсцессом, а частичное только в области 1 зуба (16,7%) подгруппы «А». Через 18 и 24 месяца после лечения периодонтита положительную динамику клинико-рентгенологической картины (полное восстановление костных структур в области бывшего очага деструкции) наблюдали у всех больных, в области 6 зубов. Достоверных различий в клинико-рентгенологической картине среди подгрупп «А» и «Б» в отдалённые сроки наблюдения не выявлено. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов основной группы: подгрупп «В» и «Г». В ближайшие сроки после постоянной обтурации корневых каналов отмечена болезненность при накусывании в течение 3-4 дней у 2 пациентов в области 2 зубов (3,6%). Других периапикальных реакций беспокоящих пациентов не выявлено. У больных в 19 области зубов, имевших свищевые ходы, через 14 дней они закрылись. На месте свищевого хода образовалась рубцовая соединительная ткань. Периапикальной реакции после постоянной обтурации каналов больные не отмечали. Через 12 месяцев полное восстановление костных структур в области бывшего очага деструкции выявлено у 35 (92,1%), а частичное только в области 3 зубов (7,9%) подгруппы «В». Через 18 и 24 месяцев после лечения полное восстановление костных структур в области бывшего очага деструкции наблюдали у 37 (97,4%) больных зубов. Достоверных различий в клинико-рентгенологической картине среди подгрупп «В» и «Г» в отдалённые сроки наблюдения также не выявлено. Обобщая результаты, полученные нами в ходе клинического, микробиологического обследований, можно сделать заключение о том, что для лечения пациентов с острым периодонтитом, кроме традиционной эндодонтии необходим дифференцированный выбор методов терапии и подбор лекарственных препаратов для местной антибактериальной, и остеоиндуктивной терапии. Применение метода лечения периодонтита с пролонгированной антисептической обработкой системы корневого канала и околоверхушечного очага препаратами гидроксида кальция (Апексдент) и материалом Коллапан, существенно повышают эффективность терапии пациентов. ВЫВОДЫ 1. При анализе микробной флоры в содержимом корневых каналов у пациентов с острым апикальным периодонтитом выявлены представители флоры как с облигатно-анаэробным, так и факультативно-анаэробным и микроаэрофильным типом дыхания. Методом ПЦР отмечена высокая частота выявления вирулентных (A.actinomycetemcommitans, анаэробных P.intermedia, видов P.gingivalis, бактерий B.forsythus, T.denticola) и их персистенции в корневых каналах. В 71% случаев при 20 исследовании материала каналов отмечен рост пигментообразующих бактероидов, что сопровождалось наличием абсцессов с гнойными выделениями. 2. Установлены изменения видового состава вирулентной микрофлоры на этапах эндодонтического лечения. При «открытом» зубе и повторных исследованиях выявлено уменьшение персистенции бактерий P. Intermedia, B. forsythus и T.denticola, но вместе с тем и увеличение P.gingivalis, A. actinomycetemcommitans, Candida albicans, а также обнаружена вторичная инфекция Staphylococcus spp., Escherichia colli, Eikenella corrodens и Enterococcus faecalis, которые не выявлялась при первичном исследовании. 3. В исследованиях in vitro резидентная грамотрицательная микрофлора наиболее чувствительна к препаратам группы цефалоспоринов (цефотаксим), линкозамидов (линкомицин) и макролидов (кларитромицин), констатировано высокоэффективное антибактериальное действие in vitro препаратов клафорана (цефотаксима) и линкомицина гидрохлорида в композициях Коллапана К+Л и препарата Апексдент. 4. Целесообразно также назначение этих антибиотиков, как местно, так и перорально, с учетом микробиоциноза экосистемы каналов: при выделении актиномицетов, S.intermedius, S.sanguis, Staphylococcus spp., Escherichia coll, Candida spp. и Enterococcus faecalis. 5. Проведённый сравнительный анализ эффективности методик лечения острого периодонтита показал, что традиционная медикаментозная обработка системы корневых каналов является недостаточной для воздействия на агрессивную микрофлору. И сопровождается обострением воспалительного воздействие процесса препаратами в 29,4 гидроксида % случаев. кальция Антисептическое или коллапана с технологией временного пломбирования корневых каналов при лечении острого периодонтита в 3,2 и 4,4 раза чаще предотвращает обострение воспалительного процесса. 21 6. Проведенные исследования позволяют рекомендовать для лечения острого апикального периодонтита метод пролонгированной антисептической обработки корневых каналов (с использованием препаратов гидроксида кальция и Коллапана К+ Л). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для клинической практики предлагается алгоритм проведения эндодонтического лечения и рекомендации в комплексной терапии болезни. 1. При лечении зубов с острым апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом под анестезией вскрывают полость зуба. Канал подвергают ирригации раствором гипохлорита натрия в течение 1520 мин, до прекращения экссудации. Затем каналы высушивают и рыхло заполняют гидроксидом кальция или гелем Коллапана (К+Л) на 7,14 дней. После введения в канал временной повязки с указанными препаратами коронковую полость пломбируют стеклоиономерным цементом (СИЦ). Рекомендуется не оставлять канал открытым более чем на 3 -5 дней, так как это влечет дальнейшую контаминацию его вторичной микрофлорой. 2. В местном антибактериальном лечении острых форм периодонтита рекомендуется применять временные внутрикорневые аппликации гидроксидсодержащими препаратами (Апексдент). 3. С целью повышения эффективности лечения апикальных гранулём в стадии обострения воспалительного процесса и регресса деструктивного очага целесообразно применять отечественный остеоинтегративный материал Коллапан с включением антисептических средств Клафорана и Линкомицина гидрохлорида. 4. Назначение антибиотиков пациентам без какой-либо сопутствующей патологии не показано, за исключением случаев с наличием признаков интоксикации организма и симптомов системной инфекции. 22 СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Ясникова Е.Я., Митронин А.В. Этиопатогенетические факторы развития воспалительных заболеваний периодонта// Стоматолог.- 2005.-№6.-С.16-23. 2. Митронин А.В., Ясникова Е.Я., Митрофанов В.И. Особенности и методы практического использования препарата коллапан в эндодонтическом лечении периодонтита// Стоматолог.-2005.-№9.-С.15-18. 3. Ясникова Е.Я. Микробиоциноз системы корневых каналов при лечении острого верхушечного периодонтита// Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике «Пародонтология»: III Всерос. науч.-практич. конф.: Сб. тр./ МГМСУ; Стоматолог. Ассоц. России; РАМН, М., 7-10 февр. 2006г.-Спб.: Человек, 2006.-С.239-240. 4. Митронин А.В., Ясникова Е.Я., Царева Т.В. Оптимизация метода антибактериальной обработки систем корневых каналов при лечении острого периодонтита//Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний: Материалы межинститут. науч. конф., 16 окт. 2006г.- М.,С.185-186. 5. Царев В.Н., Митронин А.В., Ясникова Е.Я., Николаева Е.Н. Данные молекулярно-генетического метода исследования содержимого корневых каналов при апикальном периодонтите// Технологии XXI профилактике, диагностике и лечении заболеваний: века в Материалы межинститут. науч. конф., 16 окт. 2006г.- М.,С.37-38. 6. Ясникова Е.Я., Митронин А.В., Воронина К.Ю., Ефремова Е.В. Лечение остро периодонтита с применением отечественных эндоканальных материалов// Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний: Материалы межинститут. науч. конф., 16 окт. 2006г.- М.,С.294-295. 7. Митронин А.В., Вавилова Т.П., Сажина Е.Н., Ясникова Е.Я. Стоматологический статус и клинико-лабораторные аспекты 23 диагностики и течения болезней пародонта у пациентов старших возрастных групп//Пародонтология. -2007.-№2.-С.3-8. 8. Робустова Т.Г., Митронин А.В., Понякина И.Д., Максимовский Ю.М., Лебедев К.А., Митронин В.А., Ясникова Е.Я. Оценка повышенной чувствительности организма к лекарственным препаратам и конструкционным материалам, применяемым в стоматологической практике// Российский стоматологический журнал.- 2007.-№4.-С. 33-36. 9. Митронин А.В., Царев В.Н., Ясникова Е.Я., Черджиеа Д.А. Анализ микробной флоры системы корневых каналов при остром апикальном периодонтите//Стоматолог.-2007.-№8.- С.11-15. 10. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Ясникова Е.Я. Технология методов обработки и пломбирования корневых каналов при лечении болезней пульпы и периапикальных тканей зубов// Метод. рекомендации.- М., 2007г.-37с.
