Поэзия и Проза

АНКЕТА – ЗАЯВКА
на участие в Международном проекте «Я БУДУ ЖИТЬ!» (для людей с
ограниченными возможностями)
в номинации «ПОЭЗИЯ И ПРОЗА»
Поэт
Писатель – Прозаик
ДЛЯ ПОЭТОВ:
Ф.И.О ____________________________________________________________
ПОЛ _____________________________________________________________
Ф.И.О. РУКОВОДИТЕЛЯ ___________________________________________
СТРАНА, ГОРОД, РАЙОН __________________________________________
__________________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ ________________________________________________
ГРАЖДАНСТВО __________________________________________________
АДРЕС (ИНДЕКС) _________________________________________________
ИНВАЛИДНАЯ ГРУППА ___________________________________________
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН _________________________________________
ФАКС, E-MAIL ____________________________________________________
ПСЕВДОНИМ _____________________________________________________
ПРОИЗВЕДЕНИЯ:
№
1.
2.
3.
Название
Литературная
форма
Год написания
ДЛЯ ПИСАТЕЛЕЙ – ПРОЗАИКОВ:
Ф.И.О ____________________________________________________________
ПОЛ _____________________________________________________________
Ф.И.О. РУКОВОДИТЕЛЯ ___________________________________________
СТРАНА, ГОРОД, РАЙОН __________________________________________
__________________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ ________________________________________________
ГРАЖДАНСТВО __________________________________________________
АДРЕС (ИНДЕКС) _________________________________________________
ИНВАЛИДНАЯ ГРУППА ___________________________________________
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН _________________________________________
ФАКС, E-MAIL ____________________________________________________
ПСЕВДОНИМ _____________________________________________________
ПРОИЗВЕДЕНИЯ:
№
1.
2.
3.
Название
Литературный
жанр
Год написания
ИНФОРМАЦИЯ О ЗВАНИЯХ, НАГРАДАХ, ДОСТИЖЕНИЯХ, ГРАНТАХ И
Т.П.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Принять участие могут люди с инвалидной группой.
Возраст участников от 18 до 45 лет.
Необходимые дополнительные технические требования (если таковые
имеются)___________________________________________________________
Ответственный за заполнение_________________________________________
Ф.И.О.
Дата заполнения_____________________
Подпись_____________________________
Заполненные анкеты высылайте по адресу [email protected].