анкету пациента в формате

Анкета пациента
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вопрос
Ответ
Ф.И.О. (полностью)
Возраст
Рост
Вес
Место жительства:
контактный телефон, адрес
электронной почты
7.
Место работы и должность
(для оценки проф. вредностей)
8.
Цель приезда в «Беловодие»
(очистить организм*, восстановить
здоровье**, отдохнуть и
подлечиться***)
Примечание: название всех диагнозов нужно выписывать из амбулаторной карты или из
выписки из истории болезни.
9.
Диагноз основного заболевания
(которое больше всего беспокоит)
10.
Диагнозы сопутствующих
заболеваний (те которые беспокоят
меньше или время от времени)
11.
Практиковали ли раньше лечебное
голодание (да, нет)
12.
Если да, то сколько дней
13.
Что в состоянии здоровья (на момент
заполнения анкеты) беспокоит Вас
больше всего (описать как можно
подробнее)
Для бронирования путёвки на лечение необходимо указать:
14.
Ф.И.О., дату рождения
15.
Размещение:
одноместное или двуместное
Ближайшие заезды
2013г
15.11-29.11
29.11-13.12
13.12-27.12
2014г.
10 января -24 января
24 января
7 февраля - 21 февраля
21 февраля - 7 марта
7 марта - 21 марта
21 марта - 4 апреля
4 апреля - 18 апреля
18 апреля - 2 мая
2 мая - 16 мая
16 мая - 30 мая
30 мая - 13 июня
13 июня - 27 июня
27 июня - 11 июля
11 июля - 25 июля
25 июля - 8 августа
8 августа - 22 августа
22 августа - 5 сентября
5 сентября - 19 сентября
19 сентября - 3 октября
3 октября - 17 октября
17 октября - 31 октября
31 октября - 14 ноября
14 ноября - 28 ноября
28 ноября - 12 декабря
12 декабря - 26 декабря
16.
17.
Желаемая дата заезда
Желаемое количество дней:
18.
Необходимость транспортной
доставки из Новосибирска
Форма расчёта:
наличный, безналичный (укажите
населённый пункт проживания)
Контактный телефон, для
получения счёта - факс или эл.адрес
при безнал. расчёте.
Паспортные данные: адрес прописки,
паспорт серия №, кем выдан, дата
выдачи
19.
20.
21.
Внимание! Наличие санаторно-курортной карта, УЗИ органов брюшной полости
ОБЯЗАТЕЛЬНО!