Хирургия вен Е. BODNAR Введение В хирургии вен в последнее
advertisement
Хирургия вен Е. BODNAR Введение В хирургии вен в последнее время не наблюдалось такого бурного развития, сопровождавшегося большими достижениями и успехами, как в реконструктивной хирургии артерий. Причина этого кроется в существенном отличии динамики венозного и артериального кровообращения. Общая площадь, занимаемая магистральными венами (обе полые вены) организма человека, в два раза больше, чем площадь аорты. Так как че; рез эти вены и аорту в единицу времени протекает одинаковое количество крови, то через вены скорость кровоточа значительно меньше, чем через артерии. Поэтому венозное давление во много раз ниже артериального. Гистологическое строение венозной стенки совершенно иное, чем артериальной. Химический газовый состав артериальной и венозной крови также различный. Наконец, существенно отличаются от заболеваний артериальной системы и болезни вен. Следует отметить, что коллатеральная сеть венозной системы значительно обширнее и более емка, чем артериальной системы. Благодаря этому вполне объяснимо, что в хирургии вен восстановление проходимости не является центральной проблемой. Наиболее распространенными операциями на венах являются устранения варикозных расширений на нижних конечностях. Наряду с этим все чаще поднимается вопрос о реконструктивных операциях на венах. Сдерживающим обстоятельством является, однако, возможность значительного тромбообразования из-за невысокого венозного давления. Это одна из основных причин медленного развития реконструктивной хирургии вен. Если удастся найти более эффективный метод уменьшения склонности к тромбозу вен, то можно будет ожидать более быстрого развития хирургии вен. Вмешательства при варикозных расширениях поверхностных вен бедра и голени Патофизиология варикоза Анатомической основой возникновения варикоза на нижних конечностях является наличие самостоятельного сосудистого русла поверхностной и глубокой венозной системы. Границей между этими двумя системами является фасция, покрывающая мышцы. Поверхностные вены лежат над этой фасцией, глубокие — под ней. Соединение между двумя этими системами осуществляется перфорирующими венами, название которых соответствует их особенностям, их перфорирующему фасцию ходу с поверхности в глубину. В каждой вене нижней конечности существуют клапаны, состоящие из дупликатуры интимы и обеспечивающие кровоток только в одном центральном направлении как в поверхностных, так и в глубоких венах, а в перфорирующих венах кровь протекает с поверхности в глубину. Arnoldi описал схему венозного кровообращения нижних конечностей. По его мнению, для поддержания нормального кровотока необходимы три фактора: первым фактором является работа левой половины сердца; вторым фактором — сокращение мышц голеней, которые перемещают дальше кровь глубоких вен конечностей соответственно систоле сердца; третьим фактором является полноценная функция венозных клапанов, которые аналогично клапанам сердца способствуют прохождению крови только в одном направлении. Для поверхностных вен «мышечный насос» так же, как и фасции, не имеет никакого значения. Характеристика нормального венозного кровотока приведена на рис. 7-32а. В состоянии покоя гидростатическое давление оказывает одинаковое воздействие как на поверхностные, так и на глу- 813 Рис. 7-32. Схема венозного кровотока нижних конечностей по Arnoldi. О == поверхностная вена, Т == глубокая вена. Диастола = расслабление мускулатуры голени, систола = сокращение мускулатуры голени, а) Физиологическое состояние, б) недостаточность поверхностных вен, в) недостаточность поверхностных вен и соединительных ветвей, г) недостаточность поверхностных вен, соединительных ветвей и глубоких вен бокие вены. Кровь оттекает по венам в центральном направлении. Венозные клапаны открыты, тогда как клапаны перфорирующих вен закрыты. Между поверхностными и глубокими венами кро-воток не осуществляется. Когда мышцы конечности напрягаются (систола), в глубоких венах повышается давление. Клапаны в дистальных частях вен закрываются, препятствуя обратному току крови, т. е. выполняя свою функцию. Клапаны перфорирующих ветвей также закрываются, так как они обеспечивают кровоток только в одном направлении с поверхности в глубину. Благодаря всем этим факторам кровь в глубоких венах устремляется в центральном направлении, тогда как в поверхностных венах кровоток остается без воздействия, в прежнем состоянии. При расслаблении мышц (диастола) внезапно понижается давление в глубоких венах. Несмотря на это, кровь не может течь обратно в дистальном направлении из-за хорошо закрытых клапанов, которые препятствуют обратному кровотоку. Таким образом, в глубоких венах давление падает, тогда как в поверхностных венах оно остается прежним. Благодаря этому открываются клапаны перфорирующих вен, и кровь из них переходит в глубокие вены. Когда давление в поверхностных венах также выравнивается, клапаны закрываются, периферия освобождается от венозной крови. Сущностью варикоза и посттромботического синдрома является расширение поверхностных вен, за увеличением диаметра которых следует недостаточность клапанов. Из-за недостаточности клапанов, неполного их закрытия вместо нормального венозного кровообращения наступает порочный круг кровообращения. Тяжесть состояния зависит от глубины поражений: поражены 814 ли только поверхностные вены, или недостаточность клапанов распространилась и на перфорирующие и глубокие вены (рис. 7-326, в, г). Если варикозные изменения возникли только в поверхностных венах, то гидростатическое давление в стоячем положении и во время ходьбы распространяется не только от одного клапана до другого, а по всей длине вены нижней конечности. Повышенное давление усиливает воздействие на уже расширенную стенку вены. Это состояние не меняется даже при расслаблении мышц конечности; и опорожнение вены, и понижение в ней давления наступает только после поднятия конечности выше уровня предсердий сердца. Когда наступает также недостаточность перфорирующих вен и нарушается закрытие их клапанов, сокращение мышц способствует расширению поверхностных вен. Наиболее тяжелой становится ситуация, когда возникает и недостаточность клапанов глубоких вен. Патофизиологическая концепция Arnoldi изменила нашу точку зрения в отношении опера-бильности варикозных вен. По классической систематизации различают первичный и вторичный варикоз. Таким образом, первичный варикоз рассматривается как самостоятельное заболевание, а вторичный варикоз — как следующее за пост-тромботическим синдромом компенсаторное расширение поверхностных вен. Согласно этой в известной степени механической систематизации различают показания и противопоказания к операциям: при первичном варикозе операция показана, при вторичном же варикозе — противопоказана в связи с тем, что закупорка глубоких вен компенсируется расширением обеих скрытых вен. Удаление поверхностных венозных коллатералей грозит жизнеспособности конечности. По современным воззрениям, независимо от этиологии заболевания любая варикозно измененная вена может быть удалена при условии наличия ретроградного кровоточа, что может быть с достаточной достоверностью установлено только при флебографии. Флебосклерозирующая терапия варикоза Основным принципом флебосклерозирующей терапии варикоза является введение в варикозные узлы склерозирующих веществ, которые, воздей-ствуя химическим путем, вызывают локальный флебосклерозирующий эффект. Происходит стерильное воспаление стенки сосуда и тромбоз его просвета. Различные, применяемые для этой цели препараты (вариглобин, сотрадекол и др.) оказывают сильное осмотическое воздействие на фоне стерильного воспаления, после стихания которого вена оказывается полностью окклюзированной. Флебосклерозирующая терапия направлена обычно на устранение ветвистых расширений поверхностно расположенных вен и капиллярных и прекапиллярных варикозов. Проведение этого лечения показано как самостоятельная терапия в вышеотмеченных случаях или в сочетании с оперативным лечением на варикозно измененных венах. Для лечения более значительных по своим размерам вен и их варикозных изменений, а также при изменениях ствола большой скрытой нсны этот метод не применим. Выполнение этого вмешательства не представляет каких-либо трудностей. После асептической обработки кожи больного (смазывание йодом не производят, чтобы не замазать нарисованный рельеф вен) тонкой иглой прокалывают вену и вводят 0,5 2,0 мл склерозирующей жидкости. Затем на 24 часа накладывают эластическую повязку. Возникающее воспаление может вызывать боли. Поэтому не рекомендуется за один прием обрабатывать площадь более обширную, чем поверхность ладони. Операция по Babcock Принципом этой операции является экстирпация большой скрытой вены по всей ее длине от мыщелка до овального отверстия. Для удале ния вены используется длинный упругий зонд с оливой на конце. На операционном столе вся оперируемая нижняя конечность обкладывается стерильным бельем. Верхней границей обрабатываемых кожных покровов является линия на животе между правым и левым крылом тазовых костей. Нижняя граница — на середине стопы. Стопу завертывают стерильным полотенцем. Обнаружение на бедре большой скрытой вены, особенно у полных пациентов, требует от хирурга определенных навыков. Ориентиром перед проведением разреза служит нахождение бедренной артерии под Пупартовой связкой по ее пульсации. Медиальнее от бедренной артерии проходит большая скрытая вена. Под предполагаемым местом ее прохождения производят разрез длиною 5-бел параллельно Пупартовой связке. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. На бедре аналогично тому, как это имеет место на передней брюшной стенке, находится подобная Скарповой соединительнотканная пластинка, разделяющая жировую клетчатку на поверхностный и более глубокий слои. Большая скрытая вена располагается не на уровне широкой, фасции, а находится на глубине поверхностной фасции. Если вену не удается обнаружить, то надо искать ее более медиально. При обнаружении большой скрытой вены ее выделяют, подводят под нее пинцет или нитку и прослеживают ее путь в центральном направлении до места впадения в бедренную вену. На этом участке обнаруживаются 2 3 боковые ветви, которые следует тщательно лигировать (рис. 7-33). Затем со стороны внутреннего мыщелка пальпируют большую скрытую вену, на голени она нередко просвечивает через кожу. Над ней произ- 815 Рис. 7-33. Экстирпация варикозных вен по Babcock, 1. Выделение и лигирование большой скрытой вены и ее боковых ветвей в овальной ямке Рис. 7-34. Экстирпация варикозных вен по Babcock, II. Введение гибкого синтетического зонда в большую скрытую вену в области внутреннего мыщелка водят разрез длиною 2—3 см, под нее подводят пинцет и выделяют как можно дальше в дистальном направлении, где и перевязывают. На передней поверхности вены надрезают ее стенку, и через образовавшееся небольшое отверстие вводят зонд. Затем зонд проводят вверх по ходу тока крови (рис. 7-34). Введение зонда сверху вниз менее удобно, так как он может упираться в карманы, образуемые клапанами вены. Если вена не очень извитая, то продвижение зонда кверху осуществляется почти беспрепятственно. Когда олива зонда достигает центрального участка вены, то над ней вскрывается просвет вены и из него наружу выводят оливу. В дистальной части конечности вена пересекается, а в центральной части она прочно привязывается к оливе зонда. Затем за дистальный конец зонда вытягивают всю вену, которая вырывается из ее ложа оливой, гофрирующей или выворачивающей вену на ее протяжении. Кожные разрезы зашиваются, на линию швов накладывается стерильная наклейка, и конечность забинтовывается эластичным бинтом, начиная от основания пальцев стопы. Взаимодействие между оперирующим хирургом и его ассистентом происходит следующим образом: в момент, когда оперирующий хирург вытягивает зонд вместе с насаженной на него веной, ассистент, следя за движениями хирурга, накладывает бинт так, чтобы витки тесно прилегали друг и другу, придавливая этим бинтом через кожу ложе удаляемой вены. Тем самым останавливается кровотечение из оторванных коллатералей, большой гематомы не возникает. После удаления вены и зонда операционные разрезы дистальпей и центральней зашиваются. Модифицированная операция по Babcock отличается от только что описанной тем, что перевязываются перфорирующие ветви. Точное расположение перфорирующих ветвей надо знать уже перед операцией. Для этой цели существуют два способа. Наиболее простым, однако не совсем надежным, является пальпация. Нередко через кожу можно пальпировать перфорирующие ветви в тех местах, где они проходят через фасцию и образуют небольшие отверстия диаметром 2—3 мм. Более надежным способом (хотя и более сложным) является флебография, при которой на рентгенограмме видны все места, где из поверхностной вены в глубокую отходят перфорирующие вены и несут кровь с поверхности в глубину. Перед операцией на коже наносят или царапины, или маркируют ляписом места отхождения перфорирующих ветвей. Ляпис особенно удобен, так как при смазывании йодом его след не смывается. В процессе экстракции большой скрытой вены в момент, когда зонд подходит к месту отхождения перфорирующих вен, в этом месте разрезается кожа, находят перфорирующую ветвь, вскрывают фасцию на небольшом участке и перевязывают субфасциально перфорирующую вену, после чего она пересекается. Важным условием является субфасциальное наложение лигатуры. После экстракции большой скрытой вены и перевязки перфорирующих ветвей зашиваются кожные разрезы и по описанной выше методике накладывается бинт. Когда естьнеобходимость, разрезыдела-ют в нескольких местах, а все остальное выполняется так, как это только что было описано. Может случиться, что большая скрытая вена в связи с далеко зашедшим варикозом настолько извитая, что не представляется возможным провести зонд до самого конца. Тогда следует попробовать направить зонд по правильному пути через кожу рукой. Если же и это не удается, то остается лишь одна возможность — разрезать кожу в том месте, где остановился зонд. В этом месте через разрез выводится конец зонда, фиксируется вена, и производится ее экстирпация. Затем начинают ту же манипуляцию на другом участке вены, продолжая таким образом поэтапное удаление всей скрытой вены. Оперативное вмешательство завершается наложением эластического бинта от стопы до паховой складки. Если бинт наложен слишком туго, то 816 может возникнуть сдавление и глубокой вены с развитием в ней стаза. Если все это происходит у больного, продолжающего спать после операции и не воспринимающего в связи с этим болей, то может незаметно развиться гангрена. Чтобы избежать такого грозного осложнения, следует через два часа после операции осмотреть ногу. Если нога холодная и отечная, нужно бинт снять и снова наложить под меньшим давлением (свободнее). Смена бинта производится каждые 1 2 дня после операции в соответствии с возможным возникновением отека конечности или его спадения. После снятия швов или кожных скрепок бинт на конечности должен находиться не менее двух недель. Локальное удаление варикозно измененных участков вен В тех случаях, когда варикозные изменения распространяются на боковые ветви большой и задней скрытых вен, операция по Babcock недостаточна. Расположенные в стороне от основного ствола большой скрытой вены варикозные узлы выделяются каждый в отдельности и перевязываются их перфорирующие ветви. При определении места и величины кожного разреза необходимо соблюдать и косметическую сторону. Следует по возможности выбирать такие разрезы, из которых можно путем их выделения сразу удалить несколько узлов. Когда перед операцией производится маркировка на поверхности кожи, то рекомендуется обозначить не разрез кожи, а места локализации узлов. Этим самым после проведения разреза избегается возможность потери ориентации в расположении узлов. Иначе бывает, что произведя разрез, хирург пытается вспомнить, какой из узлов находится с правой или с левой стороны. Следует также учитывать, что разрез, произведенной по переднему краю большеберцовой кости, плохо заживает, так как между костью и кожей очень тонкая прослойка соединительной ткани. Даже при самой тщательной препаровке питание кожи в этом месте связано с возможностью возникновения некроза. Также не следует производить разрезы в области подколенной ямки, так как движения конечности будут способствовать расхождению краев раны. Кроме этого, при образовании рубца в подколенной ямке могут возникнуть боли, натяжение тканей, может развиться контрактура. Обычно разрезы при выделении варикозных узлов производят в продольном и поперечном направлениях. Кожа конечности с варикозно измененными венами очень истончена в области узлов, и при проведении разреза может случиться, что энергичным движением наряду с разрезом кожи будет вскрыта и вена. Для остановки возникшего при этом кровотечения выделяют на всем протяжения варикозный .узел. Боковые ветви и Рис. 7-35. Разрушение варикозно измененной стенки вены. Инструмент, предложенный Klapp (а), и его применение на венах голени (б) нижний конец узла захватывают зажимами и перевязывают. Подкожное введение новокаина, а у больных, находящихся под наркозом, — введение физиологического раствора может облегчить проведение кожного разреза. При аккуратном подходе можно выделить любой узел без его повреждения. После проведения кожного пазреза препаруют вплотную к стенке сосуда, выделяя измененные участки вены, и затем лигируют и пересекают все доступные участки вены. При этом следует ориентироваться в возможном нахождении в области операционной раны расширенных перфорирующих вен, которые следует перевязать субфасци-ально. Кожный разрез зашивается, или на края разреза накладываются скобки. Хирургическое вмешательство на варикозно измененных узлах может быть произведено при помощи ножа, предложенного Klapp. Этот метод является как бы промежуточным между флебо-склерозирующим методом и экстирпацией вен. Тонким, с двух сторон заостренным копьевидным ножом (рис. 7-35) можно без выделения разрушить те варикозные узлы, которые для флебоскле-розирующей терапии не подходят из-за своей большой толщины, однако не подходят и для удаления из кожного разреза. Кончиком ножа сначала прокалывают кожу, а затем стенку вены в области верхнего или нижнего полюса варикозного узла. Нож поворачивают таким образом, чтобы его лезвие было направлено в сторону кожи. Режущими движениями рассекают стенку вены, находящейся под кожей. Применение ножа Klapp может быть скомбинировано с операцией по Babcock. При этом остающиеся после извлечения оливы измененные боковые ветви вены шаг за шагом рассекаются ножом Klapp. Для разрушения иногда многочисленных узлов боковых ветвей большой скрытой вены применяют острый зубчатый крючок, предложенный Pirner. При этих методах, независимо от того, применяются ли они самостоятельно или в комбинации с операцией по Babcock, в конце вмешательства на конечность накладывается эластический бинт. 817 Лечение трофических язв Трофические язвы являются следствием длительной гипоксии кожи, которая развивается при ва-рикозе вен конечности из-за уменьшения перепада давления между артериальной и венозной кровью. Успеха от лечения можно достигнуть только в том случае, когда хирургическим вмешательством удается в зоне изменений вен значительно понизить венозное давление. В первую очередь необходимо определить показания к оперативному вмешательству. В области воспаленной инфицированной язвы нельзя произвести чистую пластическую операцию. Подготовка язвенной поверхности к такой чистой операции может производиться только после занимающей определенное время консервативной терапии (В. С. Савельев, Р. С. Колесникова). Для такой консервативной терапии необходим строгий постельный режим. Конечность с трофической язвой помещается в приподнятом положении. Ежедневно или каждый второй день больному назначают диуретики для уменьшения всегда имеющегося отека больной конечности. Уже сами по себе эти мероприятия способствуют уменьшению болей, отделению раневого секрета язвенной поверхности. Целенаправленным локальным и общим применением антибиотиков воздействуют на инфекцию язвы. Ежедневные марганцевые ванны пораженной части конечности способствуют ее очищению. Старым методом, еще и теперь применяемым' благодаря его хорошему эффеюу, является наложение повязок с 10°/о солевым раствором. Смоченные в этом растворе марлевые салфетки меняются регулярно каждые полчаса. Эту процедуру больной может производить сам. Результатом применения гипертонического раствора является уменьшение до минимума раневого отделяемого и хорошие грануляции. Когда достигнута эта стадия, можно производить оперативное вмешательство. При трофических язвах голени показана только радикальная операция. Большая скрытая и задняя вены экстирпиру-ются на всем своем протяжении. Все имеющиеся варикозные узлы голени выделяются и удаляются. Сопутствующие трофической язве голени расширенные перфорирующие ветви, имеющиеся в большом числе, перевязываются и пересекаются субфасциально. После операции конечность забинтовывается эластическим бинтом и держится в приподнятом положении. В послеоперационный период также даются диуретики. После снятия швов накладывается эластическая или цинк-желатиновая повязка, с которой больной должен ходить, но ни в коем случае не стоять. Запрещается также свешивать ноги или длительное время сидеть с опущенными ногами. Цинк-желатиновая повязка снимается через 3—4 недели. В большинстве случаев к такому сроку язва заживает. При больших язвенных поверхностях с обширной индурацией вокруг эпителизация язвы не происходит или требует очень длительного времени. В таких случаях можно пробовать применить пластику по Thiersch или Reverdin. Пластической операции, однако, должно предшествовать вмешательство на варикозно измененных венах. В последнее время получены хорошие результаты заживления больших трофических язв в результате закрытия их поверхности кашицей ауто-эпителия. Такая кашица приготовляется соскабливанием у больного кожного эпителия, который затем помещается в специальную жидкость. И. К. Завариной, В. Н. Дач успешно применяются пластические операции при больших язвах голени на фоне обширных индуративных изменений с использованием перфорированных свободных лоскутов аутокожи. Хирургическое лечение тромбоза вен При возникновении венозного тромбоза задачей хирургического вмешательства является улучшение кровообращения этой конечности и профилактика эмболии системы легочной артерии, которая может возникнуть вследствие отрыва участка тромба. Закупорка поверхностных вен как нижних, так и верхних конечностей не таит в себе опасности эмболии или нарушения кровообращения в такой степени, как в случае закупорки глубоких вен. Поэтому оперативное вмешательство производится только при тромбозе глубоких вен. Венозная тромбэктомия Известны различные формы острого тромбоза магистральных вен конечностей. Некоторые из них описаны в зависимости от цвета окраски кожи, когда процесс прогрессирует и ведет к развитию гангрены. Во всех подобных случаях необходимо экстренное оперативное вмешательство. Это вмешательство показано, так как иначе трагическое развитие событий чревато возможной ампутацией конечности. При возникновении острого венозного тромбоза проводится целенаправленное фибринолитическое лечение (фибринолизин, стрептокиназа). Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда нельзя применять фибринолитическое лечение из-за беременности или наличия свежей операционной раны или когда быстро развивается венозная гангрена. В последнем случае, как это уже отмечалось выше, медлить нельзя, и ожидание фибрино-лиза на протяжении 24-48 часов не оправдано. В этих случаях оперативное вмешательство заключается в венозной тромбэктомии. Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как уда- 818 ление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохраненем напряжения брюшной мускулатуры. В паховой области делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются. Тромб, лежащий в просвете вены, обходят диссектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены. Затем применяют для тромбэктомии катетер Fogarty. Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Fogarty. Первый катетер вводят до уровня нижней полой вены, затем его баллончик раздувают, катетер оставляют в этом положении. Этот страхующий катетер предохраняет от возможного попадания по току крови отделившихся частиц тромба. Без этой меры вследствие вмешательства может возникнуть эмболия в системе легочной артерии. После введения страхующего катетера многократными введениями второго катетера удаляют все оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из подвздошной вены. Эти действия облегчаются- еще действиями больного, находящегося под местным обезболиванием. По просьбе оператора он напрягает мышцы живота, повышая этим кровяное давление в ретроперитонеальных венах. Получив достаточно интенсивный кровоток из центральной части разреза вены и закончив удаление сгустков катетером, на этот участок вены накладывают турникет и начинаютудаление тромбов и сгустков из дистальной части вены. Клапаны вены, препятствующие прохождению крови в обратном направлении, могут затруднить работу катетера Fogarty. Для улучшения возможностей эффективных действий катетером, энергично массируют мышцы голени руками, выдавливая по направлению тока крови находящиеся в венах тромбы. Можно также сдавить поверхностные вены наложением эластического бинта. Катетером проходят через просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока он не продвинется до подколенной ямки, и все находившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут удалены. Появление достаточного кровотока из дистальной части вены свидетельствует о возможности окончания катетеризации. Если в боковых венозных ветвях также будут обнаружены тромбы, то их удаляют катетером Fogarty меньшего калибра. Только после всего этого, когда полностью закончено удаление всех тромбов и сгустков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют первый страхующий катетер Fogarty из нижней полой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы вместе с его удалением убрать возможные остатки тромбов и сгустков крови. Разрез пены закрывают обычным непрерывным атравматическим швом 5/0 или 6/0 (ЕР— 1:1 0,7). Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет вены. Операционный разрез в паховой области зашивается без введения дренажа. Посттромботический синдром Под этим синдром принято понимать хроническую недостаточность венозного кровообращения нижних конечностей, развивающуюся после тромбоза подвздошной или бедренной вен, когда в острый период не было предпринято попыток удаления тромба или если они оказались неудачными. При закупорке глубоких вен их функция компенсируется субфасциальными и подкожными коллатеральными венами. Вследствие такой повышенной компенсаторной нагрузки поверхностные вены расширяются. Ранее отмеченное понятие «вторичный варикоз» характеризует это состояние поверхностных вен при закупорке глубоких. О возникновении «вторичного варикоза» можно говорить, когда клапаны подкожных вен становятся недостаточными, начинается застой, а позднее возникает ретроградный кровоток. Флебография является единственным диагностическим методом, при помощи которого можно точно определить состояние кровотока при постгром-ботическом синдроме. Рис. 7-36. Схематическое изображение перекрестного шунтирования большой скрытой веной 819 При обнаружении ретроградного кровотока в поверхностных венах может быть показана операция. При позитивных данных можно на отдельных участках удалить измененные узлы. Надежных методов лечения закупорки глубоких вен до настоящего времени не найдено. Применение петли, оправдавшей себя в известной мере в хирургии артерий, не показано из-за возможного отрыва вместе с удаляемым тромбом клапанов вены, что больше ухудшит состояние конечности, чем принесет пользы. Среди известных предложений оперативного лечения закупорки глубоких вен наиболее импонирующим является наложение перекрестного шунта («by-pass») за счет большой скрытой вены другой, здоровой конечности. При этой операции выделяется большая скрытая вена здоровой конечности, начиная от овального отверстия и до уровня нижней трети бедра, где она и пересекается. Затем центральная отсеченная часть большой скрытой вены проводится в туннель, проложенный подкожно над лобком, в сторону тромби-рованной вены. В свободном от тромба участке бедренной или большой скрытой вены пострадав- шей конечности накладывается анастомоз по типу «конец в бок» (рис. 7-36). Следует отметить, что венозные анастомозы часто тромбируются. Оперативные вмешательства на нижней полой вене в целях предупреждения эмболии Задачей этого вмешательства является предупреждение эмболии системы легочной артерии в случаях возникновения тромбоза глубоких вен бедра и голени. У худощавых больных доступ может быть осуществлен из правостороннего бокового, смещенного в слоях разреза, у тучных пациентов удобнее производить боковой правосторонний трансмус-кулярный разрез. Брюшина отодвигается тупым путем. Таким образом доходят до линии проекции симпатической цепочки и продвигаются дальше в медиальном направлении, препарируя тупфером и отделяя задний листок брюшины, вплоть до латерального края нижней полой вены. Вена срав- Рис. 7-37. Наложение сборок на нижнюю полую вену. а) Создание фильтра проведением швов, б) сужение просвета вены в виде гармошки, в) применение клипсы из тефлона, г) уровень, на котором накладывается фильтр на нижней полой вене 820 пительно легко выделяется из окружающих тканей. Трудности возникают в основном при повреждении поясничных ветвей вены. Возникшее кровотечение в труднодоступном месте останавливают перевязкой поврежденного сосуда или прошива-нием центрального его конца и коагуляцией периферического. Задняя и передняя стенки нижней полой вены выделяются на протяжении нескольких сантиметров для наложения фильтрацион-ной сетки. Для создания фильтрационной сетки существуют несколько способов. Технически наиболее сложным является способ, при котором атравматической иглой накладывается непрерывный шов в виде сеткифильтра без сужения просвета вены. Наиболее простым способом является наложение зубчатой тефлоновой клипсы на вену снаружи. В известной мере надежным является образование сборок из стенок вены. При этом способе просвет нижней полой вены разделяют от- дельными узловыми атравматичными П-образ-ными швами на 3—4 узких канала (рис. 7-37). При наложении этих швов анатомическим пинцетом соединяются передняя и задняя стенки вены, как два листка, с тем, чтобы, прошивая, захватить их атравматичной иглой одновременно. Сближая Побразные швы, создают в просвете вены необходимой ширины сетку. К неоперативным способам предупреждения легочной эмболии относится применение зонтика на катетере по МоЫп и Uddin. Этот фильтр проводят под контролем рентгена, в закрытом состоянии (наподобие закрытого зонтика), через наружную яремную вену в нижнюю полую вену; там зонтик раскрывают и крючки фиксируют его в просвете вены. Проведение зонта осуществляется синтетическим катетером. После фиксации зонта в необходимом месте катетер удаляется вывинчива-нием из ложа центральной части зонта. 821
