методичка внутренние болезни_2013 - Кабардино
реклама
ФГБОУ ВПО «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА» МОН РФ РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ для специальности 060101.65 - ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО НАЛЬЧИК - 2013 УДК ББК Составители: Арамисова Р.М., Аттаева М.Ж., Василенко В.М., Фокичева Н.Х., Хуранова Л.М., Медалиева Р.Х., Жетишева И.С., Гурижева М.В. Рекомендовано РИС университета Руководство к практическим занятиям составлено с целью унификации учебного процесса на кафедре госпитальной терапии и предназначено для студентов 6 курса по дисциплине «внутренние болезни». @ Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова, 2013 2 1.1. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ, ЕЕ МЕСТО В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ Постоянное увеличение и усложнение медицинских знаний, необходимость неуклонного повышения качества подготовки врача послужили основанием для реформы высшего медицинского образования в нашей стране, которая успешно продолжается. Знание основ клинической медицины, которая, в основном, преподается на кафедрах внутренних болезней, имеет важное значение для подготовки врачей всех специальностей. При изучении внутренних болезней формируются основы клинического мышления, медицинской деонтологии, происходит овладение умениями в обследовании больных и принятии решений о назначении необходимого лечения. Все это крайне важно для будущего врача вне зависимости от сферы его предстоящей деятельности. В настоящее время в обучении успешно используется новая концепция непрерывного государственном медицинского университете образования. В преподавание Кабардино-Балкарском внутренних болезней осуществляется последовательно на кафедрах: пропедевтики внутренних болезней (III курс), факультетской терапии (IV-V курсы) и госпитальной терапии (VI год обучения). Преподавание дисциплины интегрируется со знаниями, полученными на теоретических и медико-биологических кафедрах. Основной фундамент закладывается на кафедрах нормальной и патологической анатомии и физиологии, биохимии, где изучаются вопросы, связанные со строением и деятельностью органов и систем в норме и патологии, а также биохимические константы, характеризующие гомеостаз в норме и патологии. Целью изучения внутренних болезней на VI курсе является: научить профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), 3 профилактике, индивидуализированной терапии; ведению медицинской документации; обучить методам оказания неотложной терапии; основам реабилитации и диспансеризации больных с заболеваниями внутренних органов. Задачи дисциплины: углубить знания студентов, полученные на предыдущих курсах и научить их применять эти знания в практической деятельности; привить навыки диагностического, лечебного и профилактического мышления применительно к конкретному больному; особое внимание уделить диагностике и лечению неотложных состояний; формировать основы медицинской деонтологии; обучать студентов правильной, развернутой формулировке клинического диагноза; научить студентов основным практическим навыкам в обследовании и лечении больных: умению получать анамнестические сведения, проведению физических методов обследования больных по определенной схеме, проведению ряда диагностических и лечебных тестов, правильной оценке полученных результатов, а также выработке навыков ведения медицинской документации (истории болезни, выписки, справки и т.д.). 1.2. ОБЪЕМ ДИСЦИПЛИНЫ И ВИДЫ УЧЕБНОЙ РАБОТЫ вид учебной работы Обзорные лекции Клиниколабораторные занятия СРС Итоговая аттестация Всего часов осенний семестр - весенний семестр 7 кредиты за год 0,2 189 170 10 100 Зачет – 15 66 Зачет – 14 ГАЭ – 92 356 4,6 3,4 304 4 18,2 1.3. УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН Преподавание дисциплины «внутренние болезни» состоит из лекционного курса, клинико-лабораторных занятий и самостоятельной работы студентов. а) Лекции. Лекционных часов всего – 10. Лекции - обзорного характера, читаются всему курсу профессором и доцентами кафедры с использованием мультимедийной технологии с 13ч. 00мин. согласно расписанию медицинского факультета. б) Клинико-лабораторные занятия. Всего на клинико-лабораторные занятия (тематические клинические разборы по ситуационным клиническим картамзадачам, тематические клинические разборы по больным, курация в стационаре под контролем преподавателя) выделено по внутренним болезням – 349 часов (10 кредитов), которые в равной части распределяются на XI и XII семестры. в) Самостоятельная работа студентов заключается в работе (реферировании) с основной и дополнительной литературой в библиотеке и дома, подготовке к текущим клинико-лабораторным занятиям, а также к контрольным мероприятиям, проводимым в рамках рейтинговой системы оценки успешности обучения студентов. Для самостоятельной работы студентов по внутренним болезням выделено 166 часов (4,6 кредита). 1 2 3 4 ТЕМЫ ЛЕКЦИЙ Новое в диагностике и лечении воспалительных заболеваний дыхательных путей Современные методы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний Современные методы диагностики и лечения коллагенозов Хроническая болезнь почек: диагностика и лечение ВСЕГО 5 Кол-во часов № № Кредиты Тематический план обзорных лекций 0,05 2 0,05 2 0,05 2 0,05 0,2 1 7 1. 2. 3. 4. 5. 6. НАИМЕНОВАНИЕ ТЕМЫ ЛЕКЦИИ Дифференциальная диагностика «острого живота» в практике терапевта Дифференциальная диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии Дифференциальная диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца Дифференциальная диагностика и лечение анемий Антибактериальная терапия в клинике внутренних болезней ВСЕГО Кол-во часов № № Кредиты Тематический план лекций 0,06 2 0,06 2 0,06 2 0,06 2 0,06 2 0,3 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ТЕМЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЗАНЯТИЙ Дифференциальная диагностика при болях в области сердца Лечение ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости Дифференциальная диагностика при сердечных шумах Дифференциальная диагностика при кардиомегалии Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипертензии Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипотензии Диагностика, лечение и профилактика тромбозов. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в клинике внутренних болезней 6 Кол-во часов № № Кредиты Темы клинико-лабораторных занятий по внутренним болезням 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 0,4 13,96 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 10 Дифференциальная диагностика и лечение болезней суставов 11 Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся гепатомегалией и гепатолиенальным синдромом 12 Дифференциальная диагностика при синдроме "острого живота" 13 Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной дисфагии и желудочной диспепсии 14 Дифференциальная диагностика при кишечной диспепсии 15 Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся геморрагическим синдромом. Лечение легочных, пищеводных и желудочно-кишечных кровотечений 16 Дифференциальная диагностика и лечение нарушений бронхиальной проходимости 17 Дифференциальная диагностика и лечение очаговых заболеваний легких 18 Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся диссеминированным поражением легких 19 Диагностика и лечение сахарного диабета у больных с различными заболеваниями внутренних органов 20 Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, проявляющихся гипотиреозом и тиреотоксикозом 21 Дифференциальная диагностика при патологическом осадке мочи 22 Дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющихся нефротическим синдромом 23 Дифференциальная диагностика при отёках 24 Дифференцированное лечение гломерулопатий (гломерулонефриты первичные и вторичные, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз) 25 Дифференциальная диагностика и лечение анемий ВСЕГО 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 13,96 0,4 10 13,96 349 Темы занятий для самостоятельной работы студентов 7 Дифференциальная диагностика и лечение поражений миокарда. 2 Дифференциальная диагностика и лечение при шоке. Дифференциальная диагностика и лечение при 3 обмороке. 4 ДВС-синдром в клинике внутренних болезней. Дифференциальная диагностика и лечение системных 5 заболеваний соединительной ткани. 6 Дифференциальная диагностика при желтухе. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний 7 желчных путей и поджелудочной железы. Антибактериальная терапия в клинике внутренних 8 болезней. Дифференциальная диагностика и лечение 9 климактерического синдрома. Дифференциальная диагностика при лимфоаденопатии и 10 спленомегалии. ВСЕГО 1 Кол-во часов ТЕМЫ ЗАНЯТИЙ Кредиты № / № 0,46 16,6 0,46 16,6 0,46 16,6 0,46 16,6 0,46 16,6 0,46 16,6 0,46 16,6 0,46 16,6 0,46 16,6 0,46 16,6 4,6 166 2. ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ 2.1. ТЕМАТИКА И СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИЙ 2.1.1 Тематика и содержание обзорных лекций тема лекции рассматриваемые вопросы, количество часов Новое в диагностике и Актуальность проблемы лечении диагностики и лечения заболеваний воспалительных бронхо-легочной системы. заболеваний Современные методы диагностики дыхательных путей заболеваний дыхательных путей. Вакцинопрофилактика заболеваний дыхательных путей. Дифференцированное лечение вирусных инфекций дыхательных путей. Новые противовирусные 8 используемые иллюстрации Презентация Powerpoint. 43 слайда. Современные методы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний Современные методы диагностики и лечения коллагенозов Хроническая болезнь почек: диагностика и лечение средства. Стандарты диагностики и лечения острой пневмонии, ХОБЛ. Диагностика и лечение тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). – 2 часа. Современные методы диагностики ГЭРБ: высокоразрешающая манометрия, PH – метрия выдыхаемого воздуха и др. Высокотехнологические методы диагностики фиброза печени: биопсия печени, ультразвуковая эластография печени (УЭП). Современные препараты, используемые в гепатологии. Болезни кишечника: диагностика дисбактериоза (дыхательный водородный тест), антицитокиновая терапия. – 2 часа. Строение соединительной ткани. Признаки дезорганизации соединительной ткани. Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития коллагенозов. Лабораторные и инструментальные методы диагностики коллагенозов. Диагностические критерии отдельных форм коллагенозов. Современные принципы лечения в ревматологии. – 2 часа. Актуальность проблемы. Понятие, стадии ХБП. Современные методы диагностики. Современная стратегия превентивной нефрологии. Стратификация факторов риска. Принципы терапии ХБП и коррекции факторов риска. Оценка эффективности лечения. Показания и подготовка больных к гемодиализу и трансплантации почек. – 1 час. 2.1.2 Тематика и содержание лекций 9 Презентация Powerpoint. 17 слайдов. Презентация Powerpoint. 34 слайда. Презентация Powerpoint. 26 слайдов. тема лекции Дифференциальная диагностика «острого живота» в практике терапевта. Дифференциальная диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца. рассматриваемые вопросы, количество часов Диагностические критерии «острого живота». Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся клиникой «острого живота». Дифференциально-диагностические признаки заболеваний органов грудной, брюшной полости, эндокринных, системных заболеваний соединительной ткани, сопровождающихся клиникой «ложного острого живота». Неотложная терапия острой надпочечниковой недостаточности. Этиология, клиника, лабораторная и инструментальная диагностика тромбозов. Принципы дифференциальной диагностики острой сосудистой недостаточности. Дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА и инфаркта миокарда. Принципы дифференцированного лечения острой сосудистой недостаточности. Лечение и профилактика тромбозов. Антиагрегантная, антикоагулянтная и тромболитическая терапия в клинике внутренних болезней. Классификация, этиология и патогенетические механизмы нарушений ритма и проводимости. Методы клинической и инструментальной диагностики нарушений ритма и проводимости. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий. Дифференциальная диагностика тахикардий с расширенным QRS. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков. Синдром слабости синусового узла. Методы оценки электрической стабильности 10 используемые иллюстрации Презентация Powerpoint. 36 слайдов. Презентация Powerpoint. 47 слайдов. Презентация Powerpoint. 65 слайдов. сердца. Методы лечения нарушений ритма и проводимости (медикаментозные и немедикаментозные). Классификация антиаритмических препаратов. Реанимационные мероприятия при остановке кровообращения. Дифференциальная Классификация анемий. Этиология, диагностика и лечение патогенез, клиника, диагностика и анемий. лечение В12-, фолиево-дефицитной, гипои апластических, гемолитических анемий. Алгоритм дифференциальной диагностики анемий. Дифференциальнодиагностические признаки железодефицитной, железоперераспределительной, сидероахрестической, В12-, фолиеводефицитной, гемолитических, апластических анемий. Принципы дифференцированной терапии анемий. Неотложная терапия анемической комы, гемолитических кризов. Показания и методика гемотрансфузий. Антибактериальная Показания к антибактериальной терапия в клинике терапии. Классификация, внутренних болезней. фармакодинамика и фармакокинетика антибактериальных средств. Принципы, осложнения антибактериальной терапии. 11 Презентация Powerpoint. 42 слайдов. Презентация Powerpoint. 28 слайдов. 2.2. ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, КОТОРЫМИ ДОЛЖНЫ ВЛАДЕТЬ СТУДЕНТЫ Уровни усвоения умений: 1. иметь представление, профессионально ориентироваться, знать показания к проведению; 2. знать, оценить, принять участие; 3. выполнить самостоятельно. №№ п/п 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. НАИМЕНОВАНИЕ I. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Полное клиническое обследование больного по всем органам и системам. Возрастные нормы (частота сердцебиения, дыхания; артериальное давление). Определение признаков клинической и биологической смерти. II. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка клинических анализов крови, мочи, кала, мокроты, плевральной и асцитической жидкости, биохимических анализов крови, желудочного и дуоденального сока. Время свертываемости, время кровотечения, протромбиновый индекс. Оценка показателей электролитного и кислотно-щелочного баланса крови. Оценка результатов серологического исследования (РА, РСК, РНГА, РТГА). Антигены гепатита. Методика и оценка: анализов мочи (проба Нечипоренко, проба Зимницкого); пробы Реберга; посева крови и мочи; гликемического профиля; пробы с сахарной нагрузкой ацидотеста. 12 Уровень освоения умений 3 2 2-3 3 2 2 1-2 2-3 1 2 2 2 2 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Оценка гормональных исследований крови (ТТГ, Т3, Т4, катехоламины, ванилил-миндальная кислота; ренин, альдостерон). Оценка миелограммы. Аллергологическое исследование. Иммуно-химическое исследование (иммуноглобулины). Запись, расшифровка и оценка ЭКГ. Спирография. Методика подготовки и анализ рентгенограмм при основных заболеваниях бронхо-легочной. Сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта. Почек, желчных путей, суставов, позвоночника, черепа. Специальные исследования 13.1. эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия); 13.2. бронхоскопия, цитоскопия; 13.3. рентгенотомография, компьютерная томография; 13.4. Эхо- и доплерокардиография; 13.5. УЗИ органов брюшной полости, почек; 13.6. пробы с физической нагрузкой (динамические и статические); 13.7. суточное ЭКГ, АД – мониторирование; 13.8. коронаро- и артериография, флебография; 13.9. биопсия лимфатических узлов, печени, почек; 13.10. магнитно-резонансная томография; 13.11. радиоизотопное сканирование; 13.12. основные показатели гемодинамики (ОЦК, ЦВД, ударный, минутный объем, фракция выброса, ОПС). III. ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ Подкожные и внутримышечные инъекции. Внутривенные вливания (струйные, капельные). Взятие крови из вены, кровопускание. Определение группы крови, резус-фактора. Переливание крови и ее компонентов. Зондирование и промывание желудка. Дуоденальное зондирование. Плевральная пункция. Абдоминальная пункция. Клизмы (очистительная, сифонная, лечебная). Стернальная пункция. Закрытый массаж сердца. Искусственная вентиляция легких по способу «рот в рот». Электроимпульсная терапия. Методы экстракорпоральной детоксикации крови 13 1-2 1-2 1 1-2 2-3 1-2 2 1-2 1-2 1 1 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1-2 3 3 3 2-3 2-3 2-3 2 1-2 1-2 2-3 1 2-3 1 1 15. 16. 17. 1. 2. (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез). Внутрисердечная инъекция. Физиотерапия, массаж, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Первая врачебная помощь при неотложных состояниях: обморок; гипертонический криз; стенокардия; инфаркт миокарда; отек легких; тромбоэмболия легочной артерии; приступ бронхиальной астмы и астматический статус; острая дыхательная недостаточность; острая артериальная непроходимость; шок (кардиогенный, анафилактический, ожоговый, инфекционно-токсический, травматический); пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия; приступы Морганьи-Эдемса-Стокса; кровотечения из желудочно-кишечного тракта; легочное кровотечение открытый и клапанный пневмоторакс; почечная колика; кома (гипо- и гипергликемическая, микседематозная, анемическая, печеночная, мозговая, неясной этиологии); тиреотоксический криз; острая почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность; острые аллергические реакции; синдром дегидратации (пероральная и внутривенная дегидратация и деминерализация); клиническая смерть. IV. ДОКУМЕНТАЦИЯ; ОРГАНИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОГО ДЕЛА Заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни Выписки из историй болезни. 1-2 1 3 3 3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 3 2-3 2-3 2-3 3 2 2-3 3 3 2.3. ТЕМАТИКА И СОДЕРЖАНИЕ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНЫХ ЗАНЯТИЙ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ 14 ТЕМА №1: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: проявляющиеся научить болями студентов в области диагностировать сердца, заболевания, путем проведения дифференциальной диагностики при болях в области сердца. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с синдромом болей в грудной клетке с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного Оценить: особенности болевого синдрома в грудной клетке выявленные при обследовании изменения со стороны различных систем и органов; показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов); показатели биохимического исследования крови: активность печеночных и сердечных ферментов (АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЩФ, миоглобин, КФК, ЛД, тропонины); показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.) и стрептококковой инфекции (АСЛ-О); показатели липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); Интерпретировать данные: ЭКГ; суточного мониторирования ЭКГ; Нагрузочных проб (велоэргометрию и тредмил); эхокардиографию; рентгенограммы органов грудной полости 15 Студент должен уметь выполнить: запись ЭКГ; качественный анализ на тропонин, миоглобин УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Патофизиология боли. 2. Патогенетические механизмы болей в грудной клетке при заболеваниях сердца и внесердечных поражениях. 3. Методика обследования больных с болевым синдромом в грудной клетке, обусловленным внесердечными причинами. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Основные механизмы регуляции болевой чувствительности. 2. Причины проявления болей в области сердца при поражениях различных органов. 3. Характеристики болевого синдрома в грудной клетке, Схема опроса больного с болевым синдромом в грудной клетке (БС) 4. Особенности БС при различных формах ИБС. 5. Особенности БС при перикардитах. 6. Особенности БС при пороках сердца. 7. Особенности БС при гипертонической болезни. 8. Особенности БС при кардиомиопатиях и миокардитах. 9. Особенности БС при пролапсе митрального клапана и НЦД. 10. Особенности БС при ТЭЛА и расслаивающей аневризме аорты. 11. Особенности БС при заболеваниях легких и плевры. 12. Особенности БС при рефлюкс-эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при острых и хронических эзофагитах. 13. Особенности БС при остеохондрозах и межреберных невралгиях. 14. Особенности БС при синдроме Титце и заболеваниях мышц плечевого пояса. 16 15. Алгоритм диагностики БС, методы лабораторной и инструментальной диагностики ТЕМА №2: ЛЕЧЕНИЕ ИБС. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Углубить знания студентов по индивидуализированному лечению ИБС. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с различными формами ИБС с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного Оценить: выявленные при обследовании изменения органов и систем показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов); активность печеночных и сердечных ферментов (АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЩФ, миоглобин, КФК, ЛД, тропонины); показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.) показатели липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE. Интерпретировать данные: ЭКГ суточного мониторирования ЭКГ; нагрузочных проб (велоэргометрию и тредмил); эхокардиографии; рентгенограммы органов грудной полости 17 Студент должен уметь выполнить: запись ЭКГ; качественный анализ на тропонин, миоглобин УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение понятия «ИБС». 2. Пусковые механизмы ИБС. 3. Классификация ИБС. 4. Факторы риска ИБС. Сопутствующие факторы, отягощающие ангинозный статус. 5. Методы диагностики ИБС. 6. Принципы комплексной терапии ИБС. 7. Общие терапевтические мероприятия при ИБС: регулирование образа жизни, контролирование факторов риска, устранение или смягчение факторов, провоцирующих ангинозный статус. Шкала SCORE. 8. Дифференцированное патогенетического лечение механизма ИБС в зависимости ангинозного от приступа, ведущего формы и функциональные классы. 9. Первичная и вторичная профилактика ИБС. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Понятие о «спящем» и гибернирующем миокарде. 2. Тактика врача при остром коронарном синдроме. 3. Критерии диагностики острого Q- и не-Q ИМ. 4. Принципы лечения острого инфаркта миокарда (ИМ). 5. Принципы тромболитической противопоказания, терапии критерии при ИМ. эффективности, Показания, осложнения. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при ИМ. 6. Особенности применения антиангинальных препаратов (бета-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция) и ингибиторов АПФ при ИМ. 18 7. Ранние и поздние осложнения ИМ, неотложная помощь. 8. Фибрилляция и трепетание желудочков, реанимационные мероприятия. 9. Критерии диагностики различных форм стенокардии. 10. Купирование приступа стенокардии. Принципы медикаментозного лечения стенокардии. Дифференцированный подход к лечению больных с различными функциональными классами стенокардии напряжения. 11. Тактика врача при нестабильной стенокардии. 12. Особенности лечения стенокардии Принцметала. 13. Основные факторы риска ИБС. Первичная и вторичная профилактика ИБС. 14. Основные методы немедикаментозного лечения стенокардии. Методы хирургического лечения стенокардии, показания к ним. 15. Задачи реабилитации больных с ИМ. Группы тяжести и этапы реабилитации больных с ИМ. МАТЕРИАЛЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ Задания для самоподготовки Повторить материалы об изменениях ЭКГ при инфаркте миокарда Нарисовать схемы ЭКГ разных стадий инфаркта миокарда. Повторить главы фармакологии и клинической фармакологии, посвященные антиангинальным, антиагрегантным, антикоагулянтным, тромболитическим и гипохолестеринемическим средствам. Вопросы для самоподготовки Как выяснять жалобы и анамнез у больных ИБС, на что нужно обратить особе внимание? Какие особенности физикального обследования больных ИБС? Каковы критерии следующих диагнозов: Впервые возникшая стенокардия, 19 обследования специфичны для Стенокардия напряжения Вариантная стенокардия ОКС, Не Q-инфаркт миокарда. Q-инфаркт миокарда. Как правильно составить план обследования больных с подозрением на следующие клинические формы ИБС: – стенокардия, – инфаркт миокарда. Что означает термин острый коронарный синдром? Это окончательный диагноз или…? Почему при инфаркте миокарда внезапно развивается окклюзия коронарной артерии? Может ли инфаркт миокарда развиться не в результате ИБС? Сколько времени занимает формирование некроза миокарда при его ишемии? Сколько критериев достаточно выявить у больного для того, чтобы подтвердить диагноз инфаркта? Назовите нетипичные формы инфаркта миокарда. Каким требованиям должны соответствовать биохимические маркеры некроза? Какие меры необходимы для лечения большинства больных инфарктом миокарда? Каким образом можно восстановить проходимость коронарной артерии при ее тромботической окклюзии? Каковы клинико-фармакологические особенности (фармакодинамика и фармакокинетика, преимущества и недостатки, предпочтительные показания и противопоказания, дозы и способы применения) основных групп антиангинальных средств. 20 Каковы показания и противопоказания к использованию антиагрегантов, антикоагу-лянтов и тромболитиков при ИБС? Что нужно сделать, чтобы реабилитировать больного, перенесшего инфаркт миокарда? Как правильно выбрать двигательный режим и дозировать физические нагрузки при наличии стенокардии? Когда начинается и как последовательно осуществляется реабилитация больных, перенесших ИМ? ТЕМА №3: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Углубить знания студентов по дифференциальной диагностике и дифференцированному лечению различного вида нарушений ритма и проводимости сердца. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с с нарушениями ритма и проводимости сердца с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного Оценить: показатели электролитоного обмена (калий, магний); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); риск тромбоэмболических событий по шкале CHADS Интерпретировать данные: ЭКГ; суточного мониторирования ЭКГ; чреспищеводной кардиостимуляции; Нагрузочных проб (велоэргометрию и тредмил); эхокардиографию; 21 рентгенограммы органов грудной полости. Студент должен уметь выполнить: Регистрацию ЭКГ непрямой массаж сердца; электроимпульсную терапию (дефибрилляцию); искусственную вентиляцию легких простейшими методами и портативными "ручными" аппаратами; Оказать квалифицированную помощь при пароксизмальной тахикардии, синдроме Морганьи-Эдемса-Стокса). УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Этиология и патогенез нарушений ритма сердца, роль нарушений электролитного обмена. 2. Состояние нервной системы, болезни миокарда в развитии аритмий сердца. 3. Теории возникновения аритмий. 4. Клиническая картина и ЭКГ-данные при нарушении функции возбудимости миокарда. 5. Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия. Их дифференциально-диагностические признаки. 6. Клиническая картина и ЭКГ-данные при нарушении функции атриовентрикулярная блокады, проводимости. 7. Синоаурикулярная, межпредсердная, блокады ножек пучка Гиса. Этиология, диагностика, лечение. 8. Принципы лечения аритмий. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Методы обследования больных с нарушениями ритма сердца проводимости. 2. Экстрасистолия. Критерии диагностики, прогностическое значение. 22 и 3. Пароксизмальные тахикардии, патогенетические механизмы, клинические проявления, критерии диагностики. 4. Фибрилляция предсердий: клиника, критерии диагностики, классификация. 5. Фибрилляция и трепетание желудочков: клиническая картина, реанимационные мероприятия. 6. Асистолия: критерии диагностики, реанимационные мероприятия. 7. Синоатриальные блокады: клинические проявления, критерии диагностики. Синдром слабости синусового узла: клиническая картина, диагностика. 8. АВ-блокады: прогностическое значение, критерии диагностики. Полная АВ-блокада: клинические проявления, неотложные мероприятия. 9. Блокады ножек пучка Гиса и их ветвей: клиническое значение. 10. Синдром преждевременного возбуждения желудочков: патогенез, классификация, критерии диагностики. Парокзизмальные тахикардии при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. 11. Методы лечения аритмий. Классификация антиаритмических средств. 12. Принципы лечения фибрилляции предсердий (ФП). Электрическая кардиоверсия при ФП: показания, противопоказания. Принципы медикаментозной кардиоверсии при ФП. Лечение постоянной ФП. 13. Принципы лечения экстрасистолической аритмии. 14. Принципы лечения пароксизмальных тахикардий (наджелудочковых и желудочковых). 15. Принципы лечения синоатриальных блокад, атриовентрикулярных блокад. 16. Методы хирургического лечения аритмий. Временная электрическая стимуляция: показания, методы. Показания к постоянной кардиостимуляции. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА Задания для самоподготовки: 23 Нарисуйте анатомическую схему проводящей системы сердца Нарисуйте схемы, отражающие фазы изменений электрического потенциала мембраны кардиомиоцитов синусового узла, проводящей системы. Нарисуйте схему, отражающую соответствие между временными параметрами деполяризации и реполяризации синусового узла, предсердий, атриовентрикулярного узла, основного ствола пучка Гиса и кардиомиоцитов желудочков и основными частями электрокардиограммы (полной Р, сегментом PQ, интервалом PQ, комплексом QRS, сегментом ST, волной T). Вспомните основные механизмы развития аритмий. Вспомните классификацию и механизмы действия антиаритмических препаратов. Сколь часто встречаются наджелудочковые нарушения ритма? Каковы ЭКГ признаки основных наджелудочковых аритмий? Каковы принципы лечения наджелудочковой экстрасистолии и наджелудочковых тахикардий? Перечислите ЭКГ признаки наджелудочковой экстрасистолии. Перечислите ЭКГ признаки предсердных тахикардий. Перечислите ЭКГ признаки реципрокных атриовентрикулярных тахикардий Назовите принципы лечения наджелудочковых тахикардий Что известно о распространенности ФП? Какова этиология ФП? Какими клиническими симптомами сопровождается возникновение ФП? Каковы анатомические и электрофизиологические предикторы возникновения ФП? Как классифицируется ФП? Каковы принципы лечения больных с страдающих ФП? Перечислите показания и противопоказания к восстановлению синусового ритма при приступе ФП. 24 Какие инвазивные методы лечения применяют у больных с ФП? Что применяют для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП? Что такое МНО? Какие нарушения ритма и проводимости относятся к понятию «синдром слабости синусового узла»? Какова этиология брадиаритмий? Чем опасны брадиаритмии, как можно оценить этот риск? Каковы возможности диагностики брадиаритмий? Как объясняется понятие – синкопальное состояние? Какова его клиническая симптоматика? Между какими заболеваниями (состояниями) необходимо проводить дифференциальный диагноз при синкопальных состояниях? Каковы клинические проявления синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса, и как верифицировать диагноз этого синдрома? Каковы основные средства фармакологической терапии больных, страдающих брадиаритмиями? Что является показанием для применения электрокардиостимуляции? Классификация желудочковых аритмий. Клинические проявления и признаки желудочковых аритмий на ЭКГ. Этиология желудочковых нарушений ритма. Принципы лечения и профилактики этих аритмий. ТЕМА №4: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СЕРДЕЧНЫХ ШУМАХ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: углубить знания и закрепить знания студентов по вопросам дифференциальной диагностики при шумах в сердце. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: 25 Провести обследование больного с шумом в области сердца с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного Оценить: показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов); содержание общего белка и его фракций; активность печеночных и сердечных ферментов (АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЩФ, миоглобин, КФК, ЛД, тропонины); показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.) и стрептококковой инфекции (АСЛ-О); показатели липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); показатели бактериологического исследования крови; результаты иммунологического исследования: определения LE-клеток, ревматоидного фактора, антител к фосфолипидам, антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора; 3. Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: ЭКГ; рентгенограммы органов грудной полости; эхокардиографии. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Характеристика тонов и шумов сердца. 2. Методы объективного, инструментального, эхокардиографического и рентгенологического исследования сердца и сосудов. 3. Дифференциальная диагностика систолического шумов. Функциональные шумы. 26 и диастолического 4. Органические шумы: стеноз и недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, стеноз устья легочной артерии, стеноз и недостаточность трикуспидального клапана, незаращение межпредсердной и межжелудочковой перегородки, коарктация аорты, открытый Боталлов проток, тетрада Фалло. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Дифференциальная диагностика функциональных и органических шумов. 2. Понятие об интракардиальных и экстракардиальных шумах. 3. Механизм компенсации и декомпенсации при пороках сердца. 4. Признаки митрального стеноза, недостаточности митрального клапана. Аускультативные признаки пролапса митрального клапана. 5. Пороки сердца, проявляющиеся увеличением пульсового давления. Сосудистые признаки недостаточности аортального клапана. 6. Методические приемы для выявления патологических шумов сердца. 7. Оценка степени сужения левого венозного отверстия и показания к оперативному лечению. 8. Признаки стеноза устья аорты. 9. Механизмы образования периферических сосудистых шумов при аортальной недостаточности. 10. Признаки недостаточности трикуспидального клапана, стеноза правого АВ-отверстия. 11. Признаки стеноза легочной артерии. 12. Признаки дефекта МПП и МЖП, незаращения артериального протока, 13. Тетрада Фалло. 14. ЭКГ-признаки гипертрофии отделов сердца. Рентгенологические признаки увеличения отделов сердца. 15. Значение двухмерной и допплеровской эхокардиографии в диагностике приобретенных и врожденных пороков сердца. Эхокардиографическая картина основных пороков. 27 16. Возможности хирургической коррекции при врожденных и приобретенных пороках сердца. МАТЕРИАЛЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ Задания для самоподготовки Повторить из курсов факультетской и госпитальной терапии, а также факультетской и госпитальной хирургии следующие вопросы: Классификация пороков сердца. Основные клинические проявления пороков сердца. Дифференциальный диагноз одышки и отечного синдрома. Принципы лечения пороков сердца, показания к их хирургическому лечению. Составьте таблицу значений систолического и диастолического давления в полостях сердца в норме. Составьте схемы внутрисердечной гемодинамики при врожденных пороках: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток. Вопросы для самоподготовки: Основные этиологические причины приобретенных пороков сердца. Критерии диагностики ревматической лихорадки. Основные жалобы и клинические проявления при приобретенных пороках сердца. Функциональная классификация приобретенных пороков сердца Особенности клинической симптоматики врожденных пороков сердца с шунтом слева-направо. Особенности гемодинамики и клинической симптоматики при синдроме. Дифференциальный диагноз одышки и отечного синдрома Эйзенменгера. Принципы лечения пороков сердца. 28 Показания к хирургическому лечению приобретенных и врожденных пороков сердца. ТЕМА №5: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КАРДИОМЕГАЛИИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: углубить, закрепить знания студентов по вопросам дифференциальной диагностики кардиомегалий. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного с кардиомегалией; Оценить: выявленные при обследовании изменения со стороны различных систем и органов; показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов); содержание общего белка и его фракций; активность печеночных и сердечных ферментов (АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЩФ, миоглобин, КФК, ЛД, тропонины); показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.) и стрептококковой инфекции (АСЛ-О); показатели липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); показатели бактериологического исследования крови; результаты иммунологического исследования: определения LE-клеток, ревматоидного фактора, антител к фосфолипидам, антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора; 29 Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: эхокардиографию; ЭКГ; суточное мониторирование ЭКГ; рентгенограммы органов грудной полости Выбрать оптимальный вариант лечения, назначить медикаментозную терапию с учетом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, предупреждения их нежелательных побочных действий; рекомендовать немедикаментозную терапию. Студент должен уметь выполнить: запись ЭКГ оценку риска эмболических событий по шкале CHADS УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Понятие о кардиомегалии. 2. Основные причины увеличения размеров сердца. 3. Общие признаки кардиомегалий. 4. Диагностика кардиомегалии. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Особенности клинической картины, лабораторных и инструментальных данных при кардиомегалиях, вызванных следующими заболеваниями: Артериальная гипертония Ишемическая болезнь сердца Миокардиты и миокардитический кардиосклероз Пороки сердца Кардиомиопатии Эндокринопатии (сахарный диабет, тиреотоксикоз) 30 Нервно-мышечные заболевания Амилоидоз сердца Ожирение Перикардиты 2. Поражение миокарда при коллагенозах. 3. Поражение миокарда при гемохроматозе. 4. Поражение миокарда при саркоидозе. 5. Алкогольное поражение сердца. 6. Поражение миокарда при болезнях крови (лейкозы, анемия). 7. Кардиомегалия и хроническая почечная недостаточность. 8. Инструментальные и лабораторные методы диагностики поражений миокарда. МАТЕРИАЛЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ Задания для самоподготовки: Перечитать заново главу об обследовании сердца в учебнике пропедевтики внутренних болезней. Составить рентгеноанатомическую схему сердца в фасной и левой боковой проекциях. Начертить схему расположения точек для аускультации сердца. Вопросы для самоподготовки: Что означают термины кардиомегалия, атриомегалия, cor bovinum, кардиомиопатия? В чем разница между гипертрофией и дилатацией желудочка? Объясните сходство и различия между понятиями концентрическая, эксцентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование левого желудочка? Что такое кардиоторакальный индекс? 31 Какие физиологические состояния и экстракардиальные нарушения сопровождаются кажущейся кардиомегалией? Назовите заболевания, наиболее часто сопровождающихся развитием кардиомегалии. Назовите клинические формы ИБС, для которых характерно увеличение размеров сердца. Каковы критерии диагностики постинфарктной аневризмы сердца? Каковы причины увеличения сердца у больных артериальной гипертензией? ТЕМА №6: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: дифференцированному Углубить лечению знания студентов недостаточности по диагностике и кровообращения в зависимости от ее стадии и периода, характера поражения сердца. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с острой и хронической сердечной недостаточностью; с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного. Оценить: выявленные при обследовании изменения со стороны различных систем и органов; показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов); содержание общего белка и его фракций; активность печеночных и сердечных ферментов (АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЩФ, миоглобин, КФК, ЛД, тропонины); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); 32 показатели электролитного баланса крови; показатели центральной гемодинамики (давление заклинивания легочной артерии) состояние больного с ХСН по шкале ШОКС. Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: эхокардиографию; ЭКГ; рентгенограммы органов грудной полости Назначить и провести: диуретическую терапию лечение острой левой желудочковой недостаточности лечение острой правожелудочковой желудочковой недостаточности УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Понятие об острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН). 2. Классификация ХСН с указанием особенности клиники и ведущего патогенетического механизма каждой стадии и функционального класса. 3. Принципы комплексной терапии ХСН. 4. Общие терапевтические мероприятия при ХСН: двигательный режим; диета; лечение основного заболевания, нарушений ритма сердца; метаболическая терапия. 5. Клиническая характеристика основных групп лекарственных препаратов, применяемых в лечении сердечной недостаточности. 6. Клиника и терапия электролитных нарушений. Методика применения, показания и противопоказания к назначению препаратов калия и магния. 7. Критерии оценки эффективности лечения сердечной недостаточности. 8. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 33 1. Основные патогенетические звенья, на которые необходимо воздействовать при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН). Немедикаментозное лечение ХСН. 2. Ингибиторы АПФ в лечении ХСН: обоснование применения, механизм действия, тактика назначения. 3. Бета-блокаторы в лечении ХСН: обоснование применения, механизм действия, тактика назначения. 4. Критерии выбора и тактика применения диуретических средств. Активный и поддерживающий периоды диуретической терапии ХСН. 5. Рефрактерная ХСН: причины, методы лечения. 6. Гипокалиемия: клинические проявления, диагностика, коррекция. 7. Сердечные гликозиды в лечении ХСН: механизмы воздействия на патогенетические звенья ХСН, тактика применения. Виды дигитализации, преимущества, недостатки. Методика назначения сердечных гликозидов. 8. Критерии положительного эффекта сердечных гликозидов. Клиника и терапия передозировки сердечных гликозидов. Противопоказания к назначению сердечных гликозидов. 9. Антагонисты альдостерона, механизм действия, тактика применения. 10. Вспомогательные и дополнительные препараты в лечении ХСН: антиагреганты, антикоагулянты, статины, вазодилататоры, негликозидные инотропные средства, метаболические препараты. 11. Особенности применения антиаритмических препаратов у больных с ХСН. 12. Немедикаментозные методы лечения ХСН. Нутритивная поддержка пациентов с ХСН. 13. Основные патогенетические механизмы, клиническая картина и принципы неотложной терапии острой левожелудочковой недостаточности. 14. Особенности лечения острой левожелудочковой недостаточности у больных с низким, нормальным и высоким артериальным давлением. 15. Основные патогенетические механизмы, клиническая картина и принципы неотложной терапии острой правожелудочковой недостаточности. 34 16. Значение показателей центральной гемодинамики в диагностике и лечении острой сердечной недостаточности. Ориентировочная схема клинического разбора I этап. На основании знания определения понятия о СН, клинической симптоматики, причин развития (этиологии) и характеристики ее течения путем анализа жалоб, данных анамнеза и физикального обследования больного сформулировать первичное представление о больном и предположительный диагноз СН. Вопросы I-го этапа, обсуждаемые при разборе больного. 1) Выявление СН при исследовании больного. 2) Выявление причины развития СН у конкретного больного. II этап. На основании знания о характере изменений сердца и других органов и систем при СН, классификации СН, дифференциальной диагностики основных клинических симптомов сформулировать клинический диагноз больного. Вопросы II-го этапа, обсуждаемые при разборе больного. 3) Составление плана обследования больного с целью: – верификации диагноза, – уточнения состояния органов и систем и – проведения дифференциальной диагностики. 4) Определение выраженности СН с использованием критериев российской классификации 2002 г. III этап. На основании знания о патогенетических механизмах при СН и возможностях фармакологической коррекции дисфункции миокарда и гиперактивации нейрогуморальных систем определить план ведения больного с СН. Вопросы III-го этапа, обсуждаемые при разборе больного. 1) Основные патогенетические механизмы СН. 35 2) Лечение больного с СН. 3) Прогноз больного, экспертиза трудоспособности. Ориентировочная схема тематического клинического обхода I этап. В палатах отделения для тематического обхода подбираются больные с различной тяжестью сердечной недостаточности (в том числе и с бессимптомной дисфункцией) и различными причинами её развития. Обход проводится с участием врачей, курирующих больных (клинические ординаторы, интерны, больничные ординаторы). Больных докладывают наиболее младшие кураторы больных, в том числе из числа студентов группы. Во время обхода проводящий его старший врач (доцент или профессор) после доклада о больном уточняет в беседе с больным анамнез и оценивает полноту данных физикального исследования. Одновременно участвующим в обходе демонстрируются особенности заболевания, его клинических проявлений, эффекты применяющейся терапии. Специально оцениваются жалобы и клинические симптомы у больных, имевшие место в острые периоды заболевания (декомпенсации). Основные вопросы I-го этапа: 1) Выявление симптоматики СН при осмотре больного, и 2) Выявление причин развития СН у конкретного больного. На II-м этапе (после обхода) преподаватель предлагает студентам сформулировать представления о больных и их клинические диагнозы, после чего проводится рекомендации по окончательное обсуждение дальнейшей тактике больных ведения и больных. определяются Специально обсуждаются особенности диагностики и лечения в периоды декомпенсации сердечной недостаточности и её острых проявлений. Основные вопросы II-го этапа: 3) Составление плана обследования больного с целью верификации диагноза, уточнения состояния органов и систем и проведения дифференциальной диагностики. 36 4) Определение выраженности СН с использованием критериев российской классификации 2002 г. 5) Определение тактики лечения конкретных больных в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, характера дисфункции миокарда и собственно сердечно-сосудистой патологии, вызвавшей сердечную недостаточность. На III–м этапе, учитывая место эхокардиографии в диагностике дисфункции и верификации диагноза сердечной недостаточности, проводится демонстрация эхокардиографического исследования с обсуждением его результатов у конкретного больного. Основные вопросы III-го этапа: 6) Понятие о систолической и диастолической дисфункции миокарда. 7) Понятие о бессимптомной дисфункции миокарда. При подведении итогов преподавателем делается акцент на причинах ошибок студентов, которые были сделаны ими во время доклада о больном и при формулировке представления о больных и их клинических диагнозов во время обсуждения результатов клинического обхода. МАТЕРИАЛЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ Задания для самоподготовки: Составить схему известных данных о патогенезе хронической и острой СН. Составить таблицу лекарственных средств для лечения больных с хронической и острой СН. Вопросы для самоподготовки: Определение понятия СН, Российская классификация ХСН. Основные жалобы и клинические проявления при хронической СН. Патогенез и клинические проявления изменений органов-мишеней при СН 37 Дифференциальный диагноз одышки, удушья, отечного синдрома и артериальной гипотензии. Принципы лечения хронической СН. Профилактика прогрессирования СН, прогноз больного, экспертиза трудоспособности при СН. Клиническая картина острой СН. Программа лечения сердечной астмы и отека легких. ТЕМА №7: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с проблемой АГ, основными дифференциально-диагностическими критериями различных форм артериальной гипертензии, научить их проводить дифференцированную терапию АГ. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с артериальной гипертонией составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного. Оценить: выявленные при обследовании изменения со стороны различных систем и органов; показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов); показатели биохимического исследования крови: содержание мочевины и креатинина; показатели липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); 38 показатели электролитного баланса крови; результаты общего анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому и пробы Реберга; показатели бактериологического исследования мочи; Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: эхокардиографию; ЭКГ; суточное мониторирование ЭКГ; суточное мониторирование артериального давления; УЗИ почек и надпочечников; Компьютерную и МР- томографию. Оказать квалифицированную помощь при гипертонических кризах; Выбрать оптимальный вариант лечения, назначить медикаментозную терапию с учетом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, предупреждения их нежелательных побочных действий; рекомендовать немедикаментозную терапию. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Классификация уровня АД. 2. Диагностические критерии стратификации риска. 3. Основные патогенетические механизмы возникновения АГ. 4. Схема двухэтапного обследования больных с АГ. 5. Особенности морфологических изменений при АГ различного генеза. 6. Определение термина гипертонический криз и его типы. 7. Основные принципы фармакотерапии АГ в зависимости от степени риска. 8. Целевые уровни АД. 9. Особенности гипотензивной терапии при сочетании ГБ с другими заболеваниями. 10. Критерии эффективности антигипертензивной терапии. 39 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение АГ. Нормативы АД. Классификация ВОЗ гипертонической болезни. Классификация АГ (МОАГ, ДАГ1). Стратификация риска и диагностическое заключение. 2. Классификация симптоматических (вторичных) АГ. Особенности патогенеза симптоматических АГ. 3. Перечислите суммарные и раздельные функции почек. Какова их диагностическая ценность в установлении форм АГ. 4. Какие изменения в анализах мочи позволяют дифференцировать между собой почечные формы АГ (степень протеинурии, преобладание лейкоцитов, либо эритроцитов)? 5. Клинико-лабораторные признаки эндокринных АГ. 6. Клинико-лабораторные симптомы узелкового полиартериита (болезни Куссмауля-Мейера). 7. Диагностические критерии коарктации аорты. 8. Какими факторами определяется прогноз при АГ? Основные осложнения АГ. 9. Гипотензивные препараты с центральным механизмом действия, препараты с периферическим адренолитическим механизмом действия. Ганглиоблокаторы в лечении АГ. 10. Диуретические препараты в лечении АГ. 11. Ингибиторы АПФ в лечении АГ. 12. Бета-адреноблокаторы в лечении АГ. 13. Антагонисты кальция в лечении АГ. 14. Определение термина «злокачественный гипертонический синдром». Морфологические изменения при злокачественной злокачественного гипертонического синдрома (ЗГС). 15. Немедикаментозные методы лечения АГ. 16. Вопросы первичной и вторичной профилактики АГ. 40 АГ. Лечение 17. Рациональное сочетание гипотензивных препаратов. Ориентировочная схема проведения клинического разбора I этап На основании определения понятий АГ и ГБ, оценки факторов риска, клинической симптоматики заболевания, характеристики его течения путем анализа жалоб больного, анамнеза, данных физикального обследования, сформулировать первичное представление о больном и предварительный диагноз АГ, ее формы (ГБ, вторичная АГ). Вопросы I-го этапа, решаемые при разборе больного: 1. Выявление АГ при обследовании больного; 2. Определение возможных причинных факторов риска возникновения АГ в данном конкретном случае; 3. Оценка характера течения заболевания, клинических особенностей при вторичном генезе гипертензии. II этап На основании данных лабораторных и инструментальных методов обследования пациента и знания классификации АГ провести стратификацию риска, определить стадию ГБ, сформулировать развернутый клинический диагноз. Вопросы II-го этапа, решаемые при разборе больного: 1. Составление плана обследования конкретного больного с АГ с включением обязательных, рекомендованных и расширенных методов исследования. 2. Проведение стратификации риска развития других сердечно-сосудистых событий у конкретного больного с АГ на основании полученных результатов объективного, лабораторного, обследования; 41 и инструментального 3. Уточнение стадии ГБ, характера осложнений заболевания, методов вторичной профилактики. III этап Необходимо на основании знания патогенетических механизмов развития АГ и возможностей немедикаментозной и фармакологической коррекции этих изменений определить план лечения больного. Вопросы III этапа, обсуждаемые при разборе больного: 1. Каковы вероятные основные патогенетические механизмы возникновения АГ у конкретного больного, является ли АГ первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) 2. Лечение больного с определением конкретных рекомендаций как о мерах немедикаментозного воздействия, так и о характере лекарственной терапии, о показаниях и противопоказаниях к применению хирургических методов лечения при вторичной генезе гипертензии. IV этап На этом этапе клинического разбора обсуждаются последствия АГ при отсутствии адекватного лечения как лекарственного, так и хирургического при вторичном генезе гипертензии. Отсутствие лечения, или недостаточное, неадекватное лечение и являются основными факторами развития тяжелого и злокачественного течения гипертензии с быстрым развитием осложнений (гипертонических кризов, инсультов, хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения). Ориентировочная схема тематического обхода Обход проводится под руководством профессора или доцента кафедры. Во время обхода демонстрируются и обсуждаются больные с различной сердечнососудистой патологией, непосредственное возникновение или риск возникновения которой ассоциируется с артериальной гипертензией. В конце обхода студентами должны быть в письменном виде оформлены клинические диагнозы осмотренных больных и конкретные лекарственные назначения. 42 МАТЕРИАЛЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ Вопросы для самоподготовки Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют непосредственное значение к возникновению артериальной гипертензии. Какие основные механизмы (гемодинамические, нейрогуморальные) регуляции артериального давления известны. Какова роль почек в регуляции возно-солевого гомеостаза и АД. Каково участие гормонов надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, инсулина в регуляции уровня АД. Что такое эндотелиальная функция. Чем может проявляться эндотелиальная дисфункция. Задания для самоподготовки Повторите из курсов пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии и госпитальной терапии вопросы этиологии, патогенеза гипертонической болезни, а также клинических проявлений заболевания, инструментальные и лабораторные данные обследования, необходимые для назначения лечения пациенту с АГ. Повторите из классификацию, курсов фармакологии механизмы и действия, клинической фармакологии побочные фармакологических препаратов – представителей эффекты основных классов антигипертензивных средств. Нарисуйте схему взаимодействия известных механизмов регуляции уровня АД. Составьте классификацию симптоматических артериальных гипертензий. 43 Составьте классификацию гипотензивных лекарственных препаратов первой линии, укажите названия препаратов, разовые дозировки и кратность их применения. ТЕМА №8: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: проявляющиеся Научить артериальной студентов диагностировать гипотензией, углубить заболевания, знания по диагностическому и лечебному алгоритму при артериальной гипотензии. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с артериальной гипотензией с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного. Оценить: выявленные при обследовании изменения со стороны различных систем и органов; показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов); показатели электролитного баланса крови; Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: эхокардиографию; ЭКГ; суточное мониторирование артериального давления; рентгенограммы органов грудной полости Оказать квалифицированную помощь при наиболее часто встречающихся в практической деятельности неотложных состояниях: обморок и коллапс. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 44 1. Механизмы регуляции артериального давления. 2. Определение артериальной гипотензии. 3. Физиологическая артериальная гипотензия. 4. Патологическая гипотензия. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Первичная и вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия. 2. Патогенез, клиническая картина острой артериальной гипотензии. 3. Патогенез, клиническая картина и диагностика нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу (первичной хронической артериальной гипотензии). 4. Патогенез, клиническая картина артериальной гипотензии при эндокринопатиях. 5. Патогенез, клиническая картина гипотензии при хронических инфекциях. 6. Артериальная гипотензия при заболеваниях, сопровождающихся обструкцией выносящего тракта левого желудочка: стеноз устья аорты, асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия. 7. Методы диагностики заболеваний, протекающих с артериальной гипотензией. 8. Использование суточного мониторирования артериального давления. Понятие о вариабельности АД, индексе гипотензии, степени ночного снижения АД. 9. Дифференциальный диагноз состояний, сопровождающихся гипотензией. 10. Немедикаментозное лечение артериальной гипотензии (режим дня, лечебное питание). 11. Медикаментозное лечение артериальной гипотензии. 12. Применение биологических нейростимуляторов (пантокрин, экстракт элеутерококка, настойка лимонника, экстракт радиолы, настойка аралии, настойка заманихи). 45 ТЕМА №9: ТРОМБОЗОВ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать у больных тромбозы и эмболии различной локализации, дифференцированно проводить антикоагулянтную и тромболитическую терапию. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Оценить: показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); результаты общего анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому и пробы Реберга; Назначить и провести: антикоагулянтную и тромболитическую терапию. Диагностировать и лечить: ДВС-синдром. Оказать квалифицированную помощь при наиболее часто встречающихся в практической деятельности неотложных состояниях: тромбоэмболия легочной артерии; ангинозный статус; Студент должен уметь выполнить: Исследования: определение времени кровотечения; определение протромбинового времени, АЧТВ, фибриногена. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Понятие тромбоза. Виды тромбов. 2. Артериальные и венозные тромбы. Эмболии. 3. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов. 46 4. Основные антитромботические средства. 5. Тромболитические средства. 6. Средства, улучшающие реологические свойства крови. 7. Характеристика свертывающей и антисвертывающей системы крови. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Лабораторные признаки гипер-, гипокоагуляции. 2. Прямые и непрямые антикоагулянты. Лабораторный контроль коагуляции. 3. Особенности клинической картины, применение антикоагулянтов и антиагрегантов при нестабильной стенокардии и субэндокардиальном инфаркте миокарда. 4. Особенности клинической картины, применение антикоагулянтов, тромболитиков и антиагрегантов при трансмуральном инфаркте миокарда. 5. Особенности тромболитиков клинической и картины, антиагрегантов при применение тромбозе антикоагулянтов, магистральных и периферических артерий. 6. Классификация, клиническая картина, диагностика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 7. Особенности клинической картины, применение антикоагулянтов, тромболитиков и антиагрегантов при тромбозе полостей сердца в связи с: 8. мерцанием предсердий; пороками сердца; инфарктом миокарда; аневризмой сердца; дилатационной кардиомиопатией Особенности клинической картины, применение антикоагулянтов, тромболитиков и антиагрегантов при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. 9. Передозировка антикоагулянтов: клиническая и лабораторная картина, экстренная помощь. 47 ТЕМА №10: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: диагностике углубить заболеваний соединительной ткани; знания суставов студентов при по дифференциальной системных паранеопластических заболеваниях процессах; подагре; полиостеоартрозе (ОА); синдромах Рейтера, Шегрена; реактивных артритах; болезни Бехтерева. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с суставным синдромом с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного: Оценить: показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов); содержание общего белка и его фракций; содержание мочевины; показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.) и стрептококковой инфекции (АСЛ-О); результаты иммунологического исследования: определения LE-клеток, ревматоидного фактора, антител к фосфолипидам, антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора; Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: ЭКГ; рентгенографии суставов; артроскопии; денситометрии. 48 Оказать квалифицированную помощь при наиболее часто встречающихся в практической деятельности неотложных состояниях: Острый приступ подагры Студент должен уметь представление о методике в/суставного, околосуставного введения лекарственных средств. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение суставного синдрома и характеристика его составляющих. 2. Характеристика суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани. 3. Особенности суставного синдрома при паранеопластических процессах. 4. Клиника и диагностика подагры. 5. Клиника и диагностика ОА. 6. Клиника и диагностика синдрома Шегрена. 7. Клиника и диагностика синдрома Рейтера. 8. Клиника и диагностика ревматоидного артрита (РА). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Дифференциальный диагноз суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани. 2. Реактивные артриты: этиопатогенетические варианты, особенности клиники, диагностики, лечения; дифференциальный диагноз. 3. Ранние признаки РА, возможности ранней диагностики заболевания. 4. Диагностические критерии РА, дифференциальная диагностика. 5. Этиология и патогенез ОА; диагностические критерии и дифференциальная диагностика. 6. Характеристика суставного синдрома при остром подагрическом приступе и хронической подагре, критерии диагностики. Оказание неотложной помощи при остром подагрическом приступе. 49 7. Особенности развития суставного синдрома при болезни Бехтерева, критерии диагностики, дифференциальный диагноз с РА. 8. Особенности суставных проявлений и критерии диагностики при синдроме Шегрена. 9. Методы базисной терапии суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани. Методы базисной терапии РА. 10. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) в лечении суставного синдрома. 11. Методы патогенетической терапии подагры. 12. Возможности базисной терапии ОА. 13. Показания к хирургическому лечению поражений суставов. 14. Лечение реактивных артритов. 15. Лечение синдрома Шегрена. Задача по кардиологии Больной И., 36 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, кровохарканье и боли в правом боку при дыхании, головокружение. Из анамнеза: Около 2-х месяцев назад перенес ОРВИ, после которой сохранялась общая слабость. Позже присоединились одышка, отеки на нижних конечностях. Вчера появились колющие боли в грудной клетке при физической нагрузке, стала нарастать одышка. При осмотре: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, отеки ног, небольшие отеки на пояснице, вздутые шейные вены, умеренная иктеричность склер. ЧД-24 в 1 минуту. В легких жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы по всем полям, в нижне-задних отделах - влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: левая - по передней подмышечной линии, верхняя – по II м/реберью, правая - на 1,0 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации тоны глухие, аритмичные; акцент II тона над 50 легочной артерией. ЧСС - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. ЭКГ: зубец Р отсутствует. Беспорядочные волны ff. Расстояния R-R различны. ЭОС отклонена вправо, глубокий S в I; Q в III, подъем S-T в III, AVF, V1-V2; снижение S-T в I, AVL, V5-V6. ЭхоКС: аорта не изменена, левое предсердие - 3,3 см; правый желудочек 3,1 см; КДР левого желудочка - 6 см, фракция выброса - 42%. Тромб в правом предсердии. Допплероэхография: признаки митральной и трикуспидальной регургитации. R-графия легких: справа-инфильтрация легочной ткани конусовидной формы с вершиной, направленной к корню легкого. ВОПРОСЫ: 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Верификация диагноза. 3. План лечения. Эталоны ответов на задачу: 1. Диагноз: Осн.: Инфекционный миокардит. Осл.: Фибрилляция предсердий, хроническая форма, тахисистолический вариант. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Острое легочное сердце. ХСН 2Б ст., IV ф.к. Инфарктная пневмония. ДН II ст. Синдромы: интоксикационный, тромбоэмболический, аритмический, кардиомегалии и сердечной недостаточности, поражения легочной ткани, дыхательной недостаточности, острого легочного сердца. 2. ОАК, ОАМ, ревмопробы, коагулограмма, общий белок и фракции, антитела к миокарду, натрийуретический пептид, противовирусные тропонины, мониторирование ЭКГ, биопсия миокарда. 51 антитела, миоглобин, Д-димер, 24-часовое 3. Антибиотики (противовирусные антиагреганты, кардиопротекторы, препараты), антикоагулянты, бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ. Тесты по кардиологии Больным с острым бактериальным перикардитом противопоказано назначение -:постельного режима -:НПВС -:постельного режима и салицилатов -:антибиотиков +:кортикостероидов К ранним электрокардиографическим признакам острого перикардита относится +:подъем выпуклого сегмента ST -:подъем вогнутого сегмента ST -:депрессия сегмента ST -:отрицательный зубец Т -:высокий заостренный зубец Т Прямые признаки заднего инфаркта миокарда на ЭКГ регистрируются в следующих отведениях -:I, аVL, V1-V4 +:II, III, aVF -:I, aVL, V5-V6 -:aVL, V1-V2 -:V1-V6 Большое пульсовое давление, двойной тон Траубе и шум Дюрозье на сосудах, быстрый и высокий пульс, покачивание головы характерны -:для митрального порока сердца -:для стеноза устья аорты +:для недостаточности аортального клапана -:для порока трехстворчатого клапана -:для врожденных пороков сердца 52 При дилатационной кардиомиопатии отмечается +:диффузное снижение сократительной способности миокарда -:локальное снижение сократительной способности миокарда -:повышение сократительной способности миокарда -:утолщение межжелудочковой перегородки При малом сердечном выбросе вследствие недостаточности кровообращения -:нарушается микроциркуляция -:падает парциальное давление кислорода -:снижается диффузия кислорода из крови в ткань -:возникает венозный застой и интерстициальный отек +:верно все перечисленное Перечень препаратов по кардиологии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Адреналина гидрохлорид Азитромицин Альтеплаза Амиодарон Амлодипин Амоксициллин Анальгин Атропина сульфат Бензилпенициллин натрия Бисопролол Варфарин Верапамил Гентамицин Гепарин Гидрохлортиазид Дексаметазон Дигоксин Диклофенак натрия Дилтиазем Добутамин Ибупрофен Изосорбида динитрат Индапамид Кандесартан 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 53 Лидокаина гидрохлорид Лозартан Мезатон Мелоксикам Меропенем Метотрексат Метронидазол Небивалол Нистатин Нитроглицерин Нифедипин Норадреналина гидротартрат Периндоприл Преднизолон Промедол Пропафенон Розувастатин Симвастатин Спиронолактон Трамадол Флюконазол Фолиевая кислота Фуросемид Целекоксиб 25. 26. 27. 28. 29. 30. Карведилол Кислота ацетилсалициловая Кларитромицин Клопидогрел Кордиамин Лефлуномид 55. 56. 57. 58. 59. 60. Цефазолин Циклофосфан Ципрофлоксацин Эналаприл Этацизин Эуфиллин ТЕМА №11: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЕЙ И ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся увеличением печени и селезенки. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Методические приемы и инструментальные методы обследования, позволяющие отличить увеличенную селезенку и печень от других образований брюшной полости. 2. Структура и функции печени, особенности строения сосудистой системы печени. 3. Структура и функции селезенки, особенности строения сосудистой системы селезенки. 4. Пигментный обмен, определение истинной желтухи, отличие ее от «ложной» желтухи, патогенетические варианты желтух. 5. Дифференциальная диагностика при гипербилирубинемии с преимущественным увеличением неконьюгированной фракции пигмента. 6. Дифференциальная диагностика при гипербилирубинемии преимущественным увеличением коньюгированной фракции пигмента. 7. Понятие о гипер-, гипо-, аспленизме, спленомегалии. 8. Портальная гипертензия – основные симптомы, их патогенез. 9. Сывороточные энзимные тесты. 10. Механизмы, лежащие в основе развития гепатомегалий. 54 с 11. Механизмы, лежащие в основе развития гепатолиенального синдрома. 12. Патофизиология опухолевой клетки. 13. Понятие о гиперплазии и метаплазии. 14. Понятие о ферментопатиях. 15. Механизмы, лежащие в основе аутоиммунных заболеваний. 16. Геморрагический синдром, патогенетическая классификация. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Перечислите заболевания, проявляющиеся преимущественно гепатомегалией. 2. Особенности острого гепатита вирусной, токсической, медикаментозной этиологии, диагностика этих заболеваний. 3. Алкогольные поражения печени, особенности клиники, диагностика. 4. Жировые гепатозы и реактивные гепатиты, особенности клиники и диагностики. 5. Кисты печени, инструментальные методы их выявления. 6. Поликистоз печени, особенности течения, диагностика. 7. Эхинококковая киста: клиника, диагностика, осложнения. 8. Доброкачественные новообразования печени: общие клинические признаки, верификация диагноза. 9. Злокачественные новообразования печени: общие клинические признаки первичных карцином печени, верификация диагноза. 10. Метастатический рак печени. Перечислить наиболее частую локализацию первичной опухоли, диагностический поиск. Верификация диагноза. 11. Патогенетическая классификация гепато-лиенального синдрома. 12. Застойные гепато- и спленомегалии. Особенности клиники в зависимости от уровня блока портальной системы. 13. Дифференциальная диагностика цирроза констриктивного перикардита. 55 печени и хронического 14. Хронические миелопролиферативные лейкозы: общие признаки, патогенез гепато-лиенального синдрома, верификация диагноза. 15. Дифференциальная диагностика хронического миелолейкоза и миелофиброза. 16. Хронический лимфолейкоз, особенности клиники, верификация диагноза. 17. Лейкемоидные реакции, классификация, дифференциальная диагностика при лейкемоидных и лейкемических реакциях крови. 18. Наследственные метаболические дефекты, протекающие с гепато- лиенальным синдромом, перечислить особенности клиники, диагностики. 19. Амилоидоз внутренних органов: этиология, клиника, диагностика. 20. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера: особенности клиники. 21. Хронические гепатиты: этиология, патогенез, клиника, диагностика. 22. Цирроз печени: этиология, патоненез, клиника, диагностика. 23. Гепато-лиенальный синдром при хронических инфекциях (туберкулез, бруцеллез). 24. Подострый септический эндокардит. Перечислить признаки подострого септического эндокардита, не встречающиеся при ревматизме. Диагностика, лечение. 25. Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта портальной гипертензии. 26. Печеночная энцефалопатия и кома, диагностика, лечение. 27. Схема диагностического поиска при гепатомегалии. 28. Схема диагностического поиска при гепато-лиенальном синдроме. Перечень компетенций студентов: 1. Уметь проводить обследование больного с гепато-лиенальным синдромом (жалобы, анамнез, физикальное обследование по всем органам и системам) и поставить предварительный диагноз. 56 при 2. Уметь составить план лабораторно-инструментального обследования и лечения больного с гепато-лиенальным синдромом. 3. Оценить показатели ОАК, ОАМ активности трансаминаз уровень общего билирубина и его фракций уровень щелочной фосфатазы уровень креатинина крови наличие и уровень маркеров вирусных гепатитов общий белок и его фракции коагулограмму электролиты крови. 4. Интерпретировать и использовать для диагностики: Узи, КТ, МРТ, ЭГДС, RRS, колоноскопия 5. Уметь назначить и провести лечение синдромов: Портальной гипертензии Цитолиза Холестаза Мезенхимального воспалительного 6. Уметь купировать пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение. 7. Уметь выбрать оптимальный гепатопротективный препарат с учетом фармакокинетики препарата, причин повреждения печени. 8. Составить программу реабилитации больного на госпитальном и поликлиническом этапах; рекомендовать немедикоментозную терапию и лечебное питание. 9. Уметь проводить экспертную оценку соответствия объема обследования и проведенной терапии рекомендуемым стандартам диагностики и лечения. 57 10.Уметь выполнить Определение Hb, Ht крови, подсчет количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы Определение групп крови Определение времени кровотечения, протромбинового времени Переливание крови и ведение дневника гемотрансфузии Промывание желудка, кишечника Пальцевое исследование прямой кишки ТЕМА №12: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ «ОСТРОГО ЖИВОТА» ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: углубить знания студентов по дифференциальной диагностике различных патологических процессов, проявляющихся острыми болями в животе и характеризующихся явлениями раздражения брюшины, которые обозначаются термином «острый живот». УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Понятие «острый живот» и его клиническая симптоматология. 2. Наиболее частые причины развития ложного «острого живота». 3. Патогенез развития «острого живота» при внебрюшных заболеваниях. 4. Основные дифференциально-диагностические признаки «острого живота» при внебрюшных заболеваниях. 5. Лабораторная и инструментальная диагностика истинного «острого живота» при заболеваниях внутренних органов и ложного «острого живота» при заболеваниях, симулирующих его. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение термина «острый живот». 58 2. Перечислить основные причины «острого живота». 3. Патогенез истинного и ложного «острого живота». 4. Врачебная тактика при картине «острого живота». 5. Особенности брюшных симптомов при внебрюшинных заболеваниях. 6. Патогенез развития «острого живота» при заболеваниях сердечнососудистой системы и воспалительных заболеваниях легких. 7. Какие заболевания крови проявляются картиной «острого живота»? 8. Патогенез развития «острого живота» при сахарном диабете. 9. Диагностика «острого живота» при периодической болезни. 10. Лабораторная диагностика «острого живота» при торако-абдоминальном синдроме. 11. Диагностика «острого живота» при заболеваниях крови и геморрагических диатезах. 12. Клиника и диагностика «острого живота» при нефротическом синдроме. Перечень компетенций студентов: 1. Уметь проводить клиническое обследование больного с синдромом «острого живота» по всем органам и системам, и поставить предварительный диагноз. 2. Уметь составить план обследования и лечения больного с синдромом острого живота. 3. Оценить показатели ОАК, ОАМ сахара крови сахара и ацетона в моче уровень диастазы в моче уровень креатинина крови -амилазы в крови коагулограмму 59 активности трансаминаз КФК,ЛДГ в крови Уровень тропонина Содержание электролитов и кислотно-основной баланс крови. 4. Интерпретировать и использовать в диагностике ЭКГ ВЭМ УЗИ органов брюшной полости ЭГДС Рентгенограммы ОБП Колоноскопию о ректероманоскопию. 5. Уметь купировать приступ желчной приступ, почечной колики, пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение. 6. Назначить и провести Спазмолитическую и противовоспалительную терапию Антибактериальную, антикоагулянтную и гемостатическую терапию. Антисекриторную терапию Купирование ангинозного статуса и других неотложных состояний, которые могут иметь место у больных с синдромом «острого живота». 7. Составить план реабилитации, оценить прогноз заболевания 8. Провести экспертную оценку соответствия плана диагностики и проведенного лечения стандартам ведения больных заболеванием 9. Уметь выполнить следующие исследования Запись ЭКГ Определение сахара крови и мочи с помощью тест-полосок Определение ацетона в моче Определение Hb и Ht 60 с данным Определение группы крови и времени кровотечения 10. Уметь выполнить п/к,в/м, в/в инъекции промывание желудка и кишечника пальцевое исследование прямой кишки пункцию брюшной полости. ТЕМА №13: СИНДРОМЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ПИЩЕВОДНОЙ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИИ И ПРИ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: определить круг заболеваний, протекающих с желудочной диспепсией, пищеводной дисфагией, обучить дифференциальной диагностике этих заболеваний, обратить внимание студентов на многообразие причин и патогенетических механизмов желудочных диспепсий, пищеводных дисфагий, применяемых обсудить при дифференциально-диагностическую желудочной диспепсии, пищеводной ценность дисфагии параклинических и инструментальных исследований, вопросы лечения. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Клиническая анатомия и физиология пищевода, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, кишечника. 2. Симптомы и синдромы желудочной диспепсии, пищеводной дисфагии, этиология и патогенетические механизмы их возникновения, особенности клинического проявления желудочной диспепсии, пищеводной дисфагии в зависимости от патогенетического механизма, лежащего в их основе. 3. Клинические и рентгенологические признаки нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта на разных уровнях. 61 4. Общие клинические признаки рака органов желудочно-кишечного тракта различной локализации. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Особенности желудочной диспепсии, пищеводной дисфагии при заболеваниях органов пищеварения и их осложнениях: гастрите, язвенной болезни, панкреатите, холецистите, энтерите, колите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), эзофагите, ахалазии кардии, дивертикулах пищевода, опухолях органов пищеварения. Диагностика и дифференциальная диагностика этих заболеваний. 2. Особенности желудочной диспепсии, пищеводной дисфагии при заболеваниях экстрадигестивных органов и системных заболеваниях: инфаркте миокарда, гиперпаратиреозе, хронической синдроме почечной артериальной недостаточности, гипертензии, объемных образованиях головного мозга, токсикозе беременности, склеродермии, остеохондрозе. Диагностика и дифференциальная диагностика этих заболеваний. 3. Дифференциальная диагностика при остро начавшейся рвоте (остром животе, экзогенной интоксикации, инфаркте миокарда, гипертоническом кризе), тактика ведения больных. 4. Хлоргидропеническая кома (этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение). Перечень компетенций студентов: 1. Уметь проводить полное клиническое обследование гастроэнтерологического больного по всем органам и системам и поставить предварительный диагноз 2. Уметь составить план обследования и лечения больного с синдромом желудочной диспепсии и пищеводной дисфагии. 3. Оценить Показатели общего анализа периферической крови Сахара крови 62 4. 5. 6. 7. 8. 9. ОАМ Содержания общего белка и его фракций Активность печеночных ферментов Уровень α-амилазы, диастазы в моче Уровень общего билирубина и его фракций Уметь интерпретировать и использовать для диагностики УЗИ органов брюшной полости ЭГДС Ректороманоскопию, колоноскопию, рентгенограмму органов брюшной полости Уметь назначить оптимальный вариант лечения и провести Антибактериальную терапию Спазмолитическую и антисекреторную терапию Заместительную ферментную терапию Терапию про- и пребиотиками Гепатопротективную терапию Антикоагулянтную и гемостатическую терапию Составить программу реабилитации больного на госпитальном и поликлиническом этапе(лечебное питание, физиотерапия, сан-кур лечение и т.д.) Определить факт временной нетрудоспособности, критерии выздоровления и восстановления трудоспособности. Определить дальнейший прогноз развития заболевания Уметь выполнить Взятие желудочного сока Промывание желудка и кишечника ТЕМА №14: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Обратить внимание студентов на многообразие причин и патогенетических механизмов нарушений функций кишечника, углубить знания студентов в вопросах патогенеза этих нарушений, обсудить диагностическую ценность применяемых инструментальных и лабораторных исследований, обсудить алгоритмы диагностики и научить дифференциальной диагностике при основных нарушениях функции кишечника. 63 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Основные клинические симптомы и синдромы нарушений функции кишечника. 2. Хроническая диарея, определение, патогенетические типы и механизмы, клинические варианты. 3. Хронический запор - определение, патогенетические варианты. 4. Синдром нарушенного всасывания: классификация и характеристика по степени тяжести. 5. Дисбактериоз кишечника - общие представления, причины, роль дисбактериоза в генезе хронических энтеритов и колитов. 6. Дискинетический расстройств, кишечный причины, синдром: механизмы варианты дискинетических возникновения, клинические проявления различных вариантов. 7. Основные методы исследования желудочно-кишечного тракта, их диагностическое значение. 8. Дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющихся энтеральной диареей (хронический энтерит, целиакия, болезнь Уипля, терминальный илеит, аллергические энтеропатии, эндокринные энтеропатии, вариабельный иммунодефицит, амилоидоз внутренних органов). 9. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с колитной формой диареи (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рак толстой кишки, туберкулезный тифлит). 10. Водная диарея - патогенетические механизмы ее развития, дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с водной диареей (карциноидный синдром, гастринома, випома). 11. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с хроническими запорами (хронический колит, алиментарные запоры и т.д.). 12. Алгоритм диагностики при хронической диарее. 13. Алгоритм диагностики при хронических запорах. 14. Схема лечения хронического энтерита и колита. 64 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Тонкокишечный тип диареи (клиника, внекишечные проявления, (клиника, внекишечные проявления, особенности копрограммы). 2. Толстокишечный тип диареи особенности копрограммы). 3. Синдром белковой экссудации- патогенез, клинические проявления, диагностика. 4. Перечислить заболевания, протекающие с первичным синдромом нарушенного всасывания. 5. Перечислить заболевания с вторичным синдромом нарушенного всасывания. 6. Перечислить этиологические факторы хронического энтерита и колита. 7. Патогенетические механизмы развития хронического энтерита и колита. 8. Проба с d-ксилозой, методика проведения, диагностическое значение. 9. Копрограмма, диагностическое значение. 10. Клиническая характеристика синдрома нарушенного всасывания IIIст. 11. Отличие синдрома нарушенного всасывания I и II степени. 12. Верификация диагноза целиакии. 13. Эндоскопические признаки неспецифического язвенного колита. 14. Рентгенологические признаки неспецифического язвенного колита (ирригоскопия). 15. Патогенетические типы диареи при терминальном илеите. 16. Клинические особенности рака слепой кишки, верификация диагноза. 17. Клинические особенности рака прямой кишки, верификация диагноза. 18. Ранние и поздние осложнения неспецифического язвенного колита. 19. Особенности копрограммы при синдроме раздраженной толстой кишки. 20. Особенности бактериограммы кала при дефицитном и патогенном дисбактериозах. 21. Клинические проявления авитаминозов (А, В, С, РР, Д). 65 22. Особенности диеты при хроничеcком энтерите. Перечень компетенций студентов 1. Уметь проводить полное клиническое обследование больного с дисфункцией кишечника (опрос, осмотр физикальное обследование) и поставить предварительный диагноз. 2. Уметь составить план лабораторного и инструментального обследования и лечения больного с дисфункцией кишечника в полном соответствии с национальными рекомендованными стандартами диагностики и лечения. 3. Оценить 4. показателя ОАК,ОАМ, сахара крови, сахара и ацетона в моче, пробы Зимницкого, Нечипоренко 5. Уровень электролитов, креатинина, билирубина, липидов крови, щелочной фосфатазы, α-амилазы, общего белка, активность трансаминаз. 6. Уметь интерпретировать и использовать в динамике 7. Общий анализ кала 8. Посев фекалий на дисбиоз кишечника 9. Дыхательный тест с лактулозой 10. Рентгенографию, МРТ, КТ органов брюшной полости, ЭГДС, РРС, колоноскопию, ирригографию. 11. Знать методику подготовки к ЭГДС, РРС, колоноскопии и ирригографию. 12. Уметь купировать кишечную колику, диарею, синдром запора с учетом их причин, механизма действия применяемых препаратов на различные отделы ЖКТ, купировать желудочно-кишечное кровотечение. 13. Назначить и провести лечение СИБР тонкого кишечника и дисбиоз толстого кишечника с использованием 66 селективных кишечных антисептиков, спазмалитиков, пробиотиков, пребиотиков, ферментных препаратов. 14. Составить план реабилитации, оценить прогноз заболевания, выбрать оптимальную схему немедикаментозной терапии (фитотерапия, физиои бальнеотерапия). 15. Провести экспертную оценку соответствия выполненого объема диагностики и лечения рекомендуемым протоколам диагностики и лечения больных с дисфункцией кишечника. 16. Уметь выполнять следующие исследования 17. Определить Hb и Ht крови, группы крови и резус- принадлежности 18. Уметь выполнить следующие врачебные манипуляции промывание желудка и кишечника пальцевое исследование прямой кишки ТЕМА №15: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СИНДРОМОМ. ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ПИЩЕВОДНЫХ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов умению проводить дифференциальный диагноз среди наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом, пищеводно- желудочными кровотечениями. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Классификация геморрагических диатезов и геморрагических синдромов. 2. Общие признаки кровотечения. 3. Лабораторные методы диагностики постгеморрагических анемий. 67 геморрагических диатезов и КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Классификация желудочно-кишечных кровотечений по степени тяжести. 2. Картина периферической крови при различных геморрагических диатезах и желудочно-кишечных кровотечениях. 3. Диагностика желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, эрозивном гастрите. 4. Диагностическая тактика при синдроме Мэллори-Вейса. 5. Диагностические признаки кровотечения из варикозных вен пищевода на фоне артериальной гипертонии. 6. Желудочно-кишечные кровотечения при гипертонической болезни. 7. Признаки легочных кровотечений на фоне медикаментозной терапии. 8. Методы лечения желудочно-кишечных кровотечений. Перечень компетенций студентов 1. Уметь проводить проявляющимся обследование геморрагическим предварительный диагноз больного с синдромом с заболеванием, и поставить составлением перечня дифференцируемых заболеваний. 2. Уметь составить инструментального медикаментозной лекарственных план полного обследования терапии средств, с с клинико-лабораторного и оптимального использованием учетом и варианта современных фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, предупреждение их нежелательных побочных действий. 3. Оценить показатели: ОАК с подсчетом тромбоцитов и определение Ht ОАМ 68 С-реактивный белок Коагулограмма Общий белок и белковые фракции Уровень креатинина крови 4. Уметь интерпретировать и использовать в динамике Общий анализ кала Рентгенографию,КТ,МРТ легких, ОБП ЭГДС,РРС, колоноскопию, ирригографию 5. Диагностировать и лечить ДВС –синдром 6. Назначить и провести Антикоагулянтную и тромболитическую терапию Гемостатическую терапию 7. Уметь оказывать квалифицированную неотложную помощь при следующих неотложных состояниях Легочное кровотечение Пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение Геморрагический синдром при болезнях крови 8. Составить план дальнейшей реабилитации, оценить прогноз заболевания. Провести экспертную оценку соответствия объема проведенных лечебно-диагностических мероприятий, рекомендованным стандартам диагностики и лечения боольных с геморрагическим синдромомами различной этиологии. 9. Уметь выполнять следующие исследования Определение Hb, Ht Подсчет количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, СОЭ Определение группы крови и резус- принадлежности. Определение времени кровотечения, протромбинового времени 10.Уметь выполнять следующие врачебные манипуляции п/к,в/м,в/в инъкции 69 непрерывный массаж сердца ИВЛ Задача по гастроэнтерологии Больная Р., 43 лет, врач. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху, слабость. Перечисленные выше жалобы, кроме желтухи, появились неделю назад. Свое состояние расценила как обострение хронического холецистита (накануне была в командировке, часто нарушала диету). В день появление желтухи госпитализирована. В анамнезе калькулезный холецистит. Больная адинамична, кожа и склеры умеренно желтушны. Пальпация живота болезненна в правом подреберье, печень средней плотности, с гладкой поверхностью, выступает из под реберной дуги на 5 см., селезенка не пальпируется. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Анализ крови: Эр. – 4,3х10; Нв -140 г/л, ЦП - 1,0; Лейк. - 6000, п. - 1%, с. - 70%, л. - 21%, м. - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Билирубин крови 140ммоль/л, протромбиновый индекс - 50%. Вопросы: 1. Выделите синдромы, определите ведущий. 2. Сформулируйте клинический диагноз 3. Составьте план обследования 4. Назначьте лечение. Ответы: 1. Болевой абдоминальный, диспепсический, астенический, холестатический, цитолитический. Ведущий синдром- цитолитический. 2. О. вирусный гепатит. 3. ОАК, ОАМ, билирубин крови (фракции), АЛТ, АСТ, маркеры гепатитов, развернутая коагулограмма, группа крови, резус-фактор, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. 4. Щадящая диета, дезинтоксикационая терапия (5 % р-р глюкозы, реамберин или ремакол в/в капельно), гепатопротекторы (фосфоглив в/в с переходом 70 на пероральный прием), антиоксиданты (метадоксил), противовирусные препараты (интерфероны). Тесты по гастроэнтерологии Активность аланиновой трансаминазы в крови повышается при всех перечисленных заболеваниях, кроме: -:хронического активного гепатита -:активного цирроза печени -:инфаркта миокарда +:жирового гепатоза -:хронического холестатического гепатита Показаниями к оперативному лечению при грыже пищеводного отверстия диафрагмы являются: -:1.повторные кровотечения -:2.пептическая язва пищевода -:3.стриктура пищевода +:верно 1,3 -:верно 2,3 К основным методам исследования, позволяющим верифицировать диагноз хронического гастрита, не относится: -: анализ желудочного сока; -: рентгенография желудка; -: гастроскопия; -: морфологическое исследование слизистой оболочки желудка; +: дуоденальное зондирование. При неспецифическом язвенном колите диагностическое значение имеют следующие рентгенологические признаки: -:увеличение диаметра кишки -:множественные гаустрации -:картина "булыжной мостовой" -:мешковидные выпячивания по контуру кишки +:изменения гаустрации, вплоть до ее исчезновения, укорочение и сужение просвета кишки Укажите «эталонную» комбинацию лекарственных средств для лечения псевдомембранозного колита: 71 -: линкомицин + цефалоспорин; -: ванкомицин + тетрациклин; -: метронидазол + клиндамицин + кишечные адсорбенты; +: ванкомицин + метронидазол + кишечные адсорбенты; -: эритромицин + клиндамицин + кишечные адсорбенты. Причиной жировой дистрофии печени не может быть +:вирусный гепатит -:беременность -:сахарный диабет -:лечение кортикостероидами -:голодание 72 Перечень препаратов по циклу «Гастроэнтерология»: 1.Альфа нормикс (рифаксимин) 19.Метеоспазмил 2.Амоксициллин 20.Метронидазол 3.Бион 3 21.Мотилиум 4.Бифиформ 22.Мукофальк 5.Будесонид 23.Омепразол 6.Бускопан 24.Пилобакт 7.Ганатон 25.Реамберин 8.Гастростат 26.Ремаксол 9.Гептрал 27.Силибор (карсил, легалон) 10.Де-нол 28.Сульфасалазин 11.Дротаверин (но-шпа) 29.Урсосан 12.Дюспаталин 30.Фамотидин 13.Имодиум 31.Фестал 14.Квамател (фамотидин) 32.Фосфоглив 15.Кларитромицин 33.Церукал 16.Креон (панкреатин) 34.Эглонил 17.Лактулоза (нормазе, дюфалак) 35.Эрмиталь 18.Мезим-форте ТЕМА №16: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: обратить внимание студентов на важность правильной трактовки синдрома бронхиальной обструкции (БО) при различной патологии внутренних органов, научить их проводить дифференциальный диагноз между 73 заболеваниями, проявляющимися симптомом удушья, а также принципам дифференцированной терапии бронхиальной обструкции. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с синдромом бронхиальной обструкции с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного Оценить: клинические особенности синдрома бронхиальной обструкции; показатели общего анализа мокроты, посевов на микрофлору показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ); показатели биохимического исследования крови: показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.); активность ферментов ГГТ, ЛДГ, КФК, тропонинов и Д-димера; показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); Интерпретировать данные: спирометрии пикфлуометрии бронходилатационных тестов ЭКГ; рентгенограмм органов грудной полости Студент должен уметь выполнить: выделить синдром бронхиальной обструкции и предположить его возможные причины с последующим формированием диагностической и лечебной тактики; исследование функции внешнего дыхания; запись ЭКГ 74 УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение понятия «бронхообструктивный синдром». 2. Определение, классификация бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). 3. Методические приемы и инструментальные методы диагностики синдрома бронхиальной обструкции. 4. Лабораторная диагностика нарушений газового состава крови при бронхоспазме. 5. Механизмы, лежащие в основе развития бронхоспазма при атопической и инфекционно-аллергической бронхиальной астме. 6. Механизмы развития синдрома бронхиальной обструкции при гетероаллергическом бронхоспазме. 7. Механизмы развития удушья при обтурационном бронхоспазме. 8. Патогенетические механизмы неврогенного и психогенного синдромов бронхиальной обструкции. 9. Патогенетические механизмы ирритативного, гемодинамического бронхоспазма. 10. Патогенетические механизмы бронхиальной обструкции токсического генеза. 11. Характеристика бронхолитических средств. 12. Показания и противопоказания, механизмы действия бронхолитических средств. 13. Механизм действия средств, улучшающих отхождение мокроты; дифференцированный подход к их назначению. 14. Осложнения при применении бронхолитических средств. 15. Острая дыхательная недостаточность; классификация, принципы оказания неотложной помощи. 16. Синдром бронхиальной обструкции при заболеваниях ангионевротическом отеке. 17. Синдром бронхиальной обструкции при болезнях трахеи. 75 гортани, КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Дифференциальный диагноз между инфекционно-аллергической (ИА) и атопической (А) бронхиальной астмой (БА). 2. Особенности клиники и оказания помощи при АБА в зависимости от ведущего патогенетического механизма. 3. Особенности клиники и оказания помощи при астме физического усилия и аспириновой астме. 4. Дифференциальный диагноз между ИА БА и хроническим обструктивным бронхитом. 5. Принципы лечения БА в зависимости от степени тяжести и наличия обострения. 6. Дифференциальная диагностика и особенности лечения различных стадий астматического статуса (АС). 7. Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности (ОДН). 8. Особенности лечения хронического обструктивного бронхита. 9. Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом удушья при нарушении проходимости воздухоносных путей; особенности терапии. 10. Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом удушья, обусловленных гипертензией малого круга кровообращения. 11. Особенности оказания неотложной помощи при гемодинамическом бронхоспазме в зависимости от этиологии. 12. Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом удушья, обусловленных патологическими процессами в средостении. 13. Лечение медиастинальной астмы. 14. Дифференциальный диагноз между БА и легочным (“астматическим”) вариантом узелкового полиартериита. 15. Особенности терапии синдрома удушья при диффузных заболеваниях соединительной ткани. 76 16. Дифференциальный диагноз синдрома бронхиальной обструкции (СБО) психогенного и неврогенного генеза. 17. Лечение истерической астмы. 18. Особенности клиники аллергических заболеваний, сопровождающихся бронхоспазмом (отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, мигрень). 19. Лечение больных с гетероаллергическим бронхоспазмом. 20. Клиника СБО при гормонально активном карциноиде. 21. Дифференциальная диагностика при токсическом варианте СБО. 22. Оказание неотложной помощи при СБО при передозировке вагостимуляторами. 23. Дифференциальная диагностика между бронхиальной, истерической астмой. 24. Патогенез изменений гемодинамики при длительном бронхоспазме и методы их коррекции. 25. Принципы дифференцированного лечения, направленного на улучшение дренажной функции бронхов при БА, ХОБЛ. ТЕМА№17: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов умению проводить дифференциальный диагноз среди наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся очаговыми изменениями в легких. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с синдромом очагового поражения легких с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного Оценить: клинические особенности синдрома очагового поражения легких; 77 рентгенологические особенности, данные томографии синдрома очагового поражения легких; картину бронхоскопии при очаговых изменениях в легких; показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ); показатели биохимического исследования крови: показатели активности воспалительного процесса (СРБ, серомукоид, белковые фракции); активность Д-димера; показатели анализа мокроты: общий, микроскопия на бациллы Коха, посевы на флору, исследование на атипию клеток; показатели коагулограммы (протромбиновое время, индекс, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); Интерпретировать данные: рентгенографии легких, томографии; бронхоскопии; бронхоальвеолярного лаважа и конденсата влаги выдыхаемого воздуха; биопсийных методов – гистология, цитология материала Студент должен уметь выполнить: выделение ведущих синдромов у конкретного больного с очаговыми изменениями в легких; оценку характера рентгенологических изменений; сопоставление клинико-рентгенологические признаков с результатами лабораторных и инструментальных исследований; формулировку диагноза; составление плана лечения конкретному больному УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Дать определение понятия «легочный инфильтрат». 2. Методические приемы по выявлению очаговой инфильтрации в легких. 78 3. Методы инструментальной и лабораторной диагностики при очаговом инфильтрате легких. 4. Значение рентгенологического и бронхоскопического исследования в дифференциальной диагностике легочного инфильтрата. 5. Патогенез легочного инфильтрата при острой пневмонии. 6. Механизмы, лежащие в основе развития легочного эозинофильного инфильтрата. 7. Дифференциальная диагностика легочных инфильтратов (туберкулез, рак, кисты, абсцессы, плевриты). 8. Лечение острых пневмоний. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Охарактеризовать клинические проявления легочного инфильтрата. 2. Перечислить заболевания легких, с которыми необходимо дифференцировать острую пневмонию. 3. Перечислить рентгенологические признаки туберкулезного инфильтрата. 4. Какие признаки помогают отличить инфильтративно-пневмоническую форму туберкулеза от острой пневмонии? 5. Какие данные помогают отличить экссудативный плеврит от крупозной пневмонии? 6. Какие рентгенологические признаки позволяют отличить осумкованный плеврит от кисты, опухоли легкого? 7. Какие признаки помогают отличить рак легких (раковую пневмонию) от крупозной пневмонии? 8. Какие признаки помогают отличить инфарктную пневмонию от острой бактериальной (чаще крупозной) пневмонии? 9. Клинические и рентгенологические признаки абсцесса легкого I-II периодов. 10. Какие признаки помогают заподозрить туберкулезный инфильтрат у больного в период формирования острого абсцесса легких? 79 11. Какие признаки помогают отличить туберкулезную каверну от абсцесса легкого? 12. Какие признаки могут быть общими для острого абсцесса и распадающегося рака легкого? 13. Какие признаки помогают отличить нагноившуюся кисту от абсцесса легкого? 14. Какие признаки помогают отличить бронхоэктазы от острого абсцесса легкого? 15. Какие основные группы симптомов выделяют в клинической картине рака легкого? 16. Описать сущность и клинические проявления сдавления или поражения опухолью шейного симпатического узла (синдром Горнера), блуждающего нерва, возвратного нерва, диафрагмального нерва. 17. К каким осложнениям может привести субплеврально расположенный рак легкого? 18. Как проявляется прорастание рака легкого в перикард? 19. В чем заключается сущность синдрома Панкоста? 20. Перечислить рентгенологические признаки центрального и периферического рака легкого. Каковы признаки распада периферического рака? 21. Какие данные позволяют отличить распадающийся рак легкого от хронического абсцесса легкого? 22. Какие клинические данные и рентгенологические признаки помогают отличить туберкулез от периферического рака? 23. Какие признаки помогают отличить аденому бронха от рака легкого? 24. Что такое синдром средней доли? Какие проявления сходны при синдроме средней доли и раке легкого? 25. Какие рентгенологические признаки ателектазированную долю при раке легкого. 80 позволяют отличить 26. Дифференциальная диагностика между доброкачественной опухолью и туберкуломой, кистами. 27. Дифференциальный диагноз между легочным эозионофильным инфильтратом и острой пневмонией. 28. Дифференциальный диагноз между туберкулезным инфильтратом, туберкуломой и острой пневмонией. 29. Клинические и рентгенологические признаки, отличающие эхинококковую кисту от периферического рака легкого. ТЕМА№18: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов проводить дифференциальный диагноз и дифференцированное лечение заболеваний, проявляющихся диссеминированным поражением легких. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с синдромом диссеминированного поражения легких с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, составить план обследования и лечения больного Оценить: клинические особенности синдрома диссеминированного поражения легких; рентгенологические особенности, данные томографии синдрома диссеминированного поражения легких; картину бронхоскопии при синдроме диссеминированного поражения легких; показатели периферической крови (гемоглобин, цветовой показатель, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ); показатели биохимического исследования крови: 81 показатели активности воспалительного процесса (СРБ, серомукоид, белковые фракции); показатели анализа мокроты: общий, микроскопия на бациллы Коха, посевы на флору, исследование на атипию клеток; показатели коагулограммы (протромбиновое время, индекс, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); Интерпретировать данные: спирометрии; пикфлуометрии; рентгенографии легких, томографии; бронхоскопии; ЭКГ; Эхо-КГ биопсийных методов – гистология, цитология материала Студент должен уметь выполнить: провести исследование функции внешнего дыхания; интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования больного с диссеминированным поражением легких; применить алгоритмом клинического диагноза постановки (основного, предварительного сопутствующего, и развернутого осложнений) при диссеминированном поражении легких; выполнение основных врачебных мероприятий по лечению больных с диссеминированным поражением легких УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Методические, приемы позволяющие определить наличие диффузных изменений в легких. 2. Инструментальные и лабораторные методы диагностики диффузных заболеваний легких. 82 3. Механизмы развития диффузных изменений в легких при хроническом бронхите. 4. Классификация хронического бронхита. 5. Этиология и патогенетические механизмы первичной и вторичной эмфиземы. 6. Механизмы развития диффузных изменений в легких при системных заболеваниях соединительной идиопатическом ткани, фиброзирующем саркоидозе, альвеолите, пневмокониозах, вторичном синдроме Хаммена-Рича. 7. Лекарственные пневмопатии (амиодарон, нитрофураны и др.). 8. Классификация дыхательной недостаточности. 9. Классификация хронического легочного сердца. 10. Патогенез хронического легочного сердца в зависимости от этиологии. 11. Принципы постановки диагноза хроническое легочное сердце. 12. Принципы лечения больных при диффузных заболеваниях легких в зависимости от этиологии, патогенеза, осложнений. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Перечислить признаки диффузного поражения легких. 2. Общие и отличительные признаки хронического бронхита и первичной эмфиземы легких. 3. Как отдифференцировать обструктивную и необструктивную формы бронхита? 4. Перечислить осложнения хронического бронхита и указать методы их диагностики. 5. Описать отличительные признаки катарального и гнойного бронхита с оценкой активности воспалительного процесса по клиническим, лабораторным и инструментальным данным. 6. Что помогает обосновать достоверность эмфиземы легких? 7. Диагностические критерии геморрагического и фибринозного бронхита. 83 8. Особенности спирометрических показателей при обструктивном и необструктивном бронхите. 9. Приципы лечения хронического бронхита. 10. Особенности лечения обструктивного и необструктивного бронхита. 11. Перечислить отличительные признаки болезни Хаммена-Рича. 12. Перечислить отличительные признаки саркоидоза. 13. Каковы особенности поражения внутренних органов при системных васкулитах: синдроме Гудпасчера, гранулематозе Вегенера. 14. Дифференциальный диагноз между туберкулезом легких и саркоидозом. 15. Дифференциальный диагноз между саркоидозом и лимфогранулематозом. 16. Дифференциальная диагностика поражения легких при силикозе и туберкулезе. 17. Современная терапия саркоидоза. 18. Особенности терапии болезни и синдрома Хаммена-Рича. 19. Клиническая и рентгенологическая характеристика поражения легких при узелковом полиартериите, системной красной волчанке, ревматизме, ревматоидном артрите. 20. Изменения ЭКГ при хроническом легочном сердце. 21. Современная терапия хронического бронхита с учетом этиологии, патогенеза, осложнений. 22. Принципы лечения хронического легочного сердца. 23. Осложнения антибактериальной терапии, их профилактика. 24. Осложнения при противовоспалительной терапии. 25. Показания к назначению глюкокортикоидов, профилактика осложнений. 26. Показания к назначению иммунодепрессантов, профилактика осложнений. 27. Лечение лекарственных пневмопатий. ТЕМА №19: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ 84 ВНУТРЕННИХ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов навыкам диагностики заболеваний внутренних органов у больных сахарным диабетом, ознакомить их с особенностями фармакотерапии этих заболеваний при наличии сахарного диабета I и II типа. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с сахарным диабетом, составить план обследования и лечения Оценить: клинические синдромы сахарного диабета; результаты исследования глюкозы крови; результаты исследования содержания гликозилированного гемоглобина; показатели липидограммы; уровень гормонов щитовидной железы; наличие кетоновых тел в моче; микроскопию мочевого осадка; анализ мочи на микроальбуминурию; показатели периферической крови (гемоглобин, цветовой показатель, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ); показатели биохимического исследования крови: показатели коагулограммы (протромбиновое время, фибриноген, время кровотечения); показатели общего анализа мочи Интерпретировать данные: теста с сахарной нагрузкой; данных определения гликозилированного гемоглобина ЭКГ; Эхо-КГ; 85 индекс, АЧТВ, офтальмоскопии Студент должен уметь выполнить: определение уровня содержания глюкозы крови глюкометром; оценить показатели липидного спектра; основные врачебные мероприятия по оказанию помощи при острых гипо- и гипергликемических состояниях УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Распространенность, этиология, патогенез сахарного диабета. 2. Классификация и диагностика сахарного диабета. 3. Основные принципы лечения больных с сахарным диабетом. 4. Лечение инсулинозависимого и инсулиннезависимого сахарного диабета. 5. Диагностика и лечение сахарного диабета у больных с сердечнососудистой патологией: ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью. 6. Диагностика и лечение сахарного диабета у больных с заболеваниями почек. 7. Лечение сахарного диабета у больных с инфекциями нижних дыхательных путей. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Особенности клиники ИБС у больных с сахарным диабетом. 2. Особенности лечения ИБС у больных с сахарным диабетом. 3. Диагностика, особенности течения и лечения недостаточности кровообращения у больных сахарным диабетом. 4. Диагностика, особенности течения и лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом. 5. «Сахароснижающая терапия» у дыхательных путей. 86 больных с острыми инфекциями 6. Особенности течения инфекций нижних дыхательных путей у больных сахарным диабетом, возможные осложнения. 7. Особенности течения заболеваний почек у больных сахарным диабетом, тактика лечения. 8. Побочные действия диуретиков, -блокаторов, нитратов, клофелина, сердечных гликозидов, антагонистов кальция, адреналина при лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. 9. Проблемы приверженности (комплаентности) лечению больных сахарным диабетом. ТЕМА №20: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ ГИПОТИРЕОЗОМ И ТИРЕОТОКСИКОЗОМ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов навыкам дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения гипо- и гипертиреоидных состояний. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Провести обследование больного с синдромом гипо- и гипертиреоза, составить план обследования и лечения Оценить: клинический синдром гипотиреоза; клинический синдром гипертиреоза; результаты исследования ТТГ, Т3, Т4; результаты исследования антител к рецепторам ТТГ (Ат-рТТГ), к тиреоглобулину ( анти-ТГ), тиреопероксидазе ( анти-ТПО); результаты исследования основного обмена; показатели липидограммы; уровня глюкозы крови; 87 показатели периферической крови (гемоглобин, цветовой показатель, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ); данные биохимического исследования крови; показатели общего анализа мочи Интерпретировать данные: УЗИ щитовидной железы; результатов исследования ТТГ, Т3, Т4 ЭКГ; Эхо-КГ; рентгенографии легких Студент должен уметь выполнить: индивидуальную оценку размеров и структуры щитовидной железы; сопоставить данные клиники, лабораторных тестов и результатов инструментального обследования и на этой основе установить наличие гипо- и гипертиреоза и их этиологию; определить программу лечения УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение понятий гипо- и гипертиреоидное состояние. 2. Перечислите заболевания, сопровождающиеся гипотиреозом. 3. Перечислите заболевания, сопровождающиеся гипертиреозом. 4. Тесты определения функций щитовидной железы. 5. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся гипотиреозом и тиреотоксикозом. 6. Основные принципы лечения гипо- и гипертиреоидных состояний. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 88 1. Назовите методы диагностики гипо- и гипертиреоза: клинические, лабораторные, инструментальные. 2. Основные заболевания, приводящие к тиреотоксикозу: дифференциальная диагностика, особенности лечения. 3. Дайте определение медикаментозному тиреотоксикозу. Этиология, патогенез этого состояния, клиника, оказание помощи. 4. Дифференциальный диагноз между болезнью Грейвса и ТТГиндуцированной аденомой гипофиза. 5. Дифференциальный диагноз между болезнью Грейвса и токсической аденомой щитовидной железы. 6. Перечислите заболевания, приводящие к первичному гипотиреозу. 7. Дифференциальный диагноз и лечение больных с аутоиммунным тиреоидитом и эндемическим зобом. 8. Диагностика и особенности лечения тиреоидита де Кервена. 9. Перечислите препараты, снижающие функциональную активность щитовидной железы. 10. Что такое эутиреоидный патологический синдром? Критерии дифференциальной диагностики с гипотиреозом. Задача по пульмонологии Больная А., 65 лет обратилась с жалобами на кашель с отделением зеленоватой вязкой мокроты, одышку при физической нагрузке, повышение температуры до 37,5°С. В течение 10 лет выделяет светлую мокроту преимущественно по утрам. 23 раза в год отмечает ухудшение состояния в виде усиления кашля, появления желто-зеленой хронического ингаляции мокроты, дыхания бронхита беродуала, с «со свистом». «астматическим» теопек внутрь, при Выставлялся компонентом. ухудшении диагноз Назначались состояния – антибактериальные препараты. Страдает сахарным диабетом II типа. Последняя госпитализация 4 месяца назад в связи с нарастанием одышки, кашля, 89 отделением желто-зеленой мокроты. Через 3 дня после назначения аугментина появилась диарея и по настоянию больного выписан из клиники. Объективно: умеренный цианоз лица и шеи, больной выдыхает воздух, несколько смыкая губы в «трубочку». Аускультативно над легочными полями определяется жесткое дыхание, сухие хрипы, ЧДД 22/1 мин. Границы сердца определяются с трудом, тоны сердца приглушены, ЧСС 98/1мин., АД 160/95 мм рт ст. Со стороны других органов и систем патологии не определяется. Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1=30% от должного, ФЖЕЛ=40% от должной, проба с сальбутамолом отрицательная. ВОПРОСЫ: Какое (какие) утверждение (-я) правильно? 1. Имеются клинические признаки бронхиальной обструкции 2. Вероятно наличие в мокроте грамм-отрицательной флоры 3. Имеются факторы риска плохого ответа на антибиотики (АБ) 4. Препаратом выбора может быть ципрофлоксацин 5. Назначение защищенных пенициллинов не показано ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ: 1. Клинические признаки бронхиальной обструкции имеются: больной смыкает губы на выдохе в связи с легочной гиперинфляцией (воздушной ловушкой), которая характерна для бронхообструкции + сухие хрипы на выдохе 2. Чаще всего обострение ХОБЛ связано с пневмококком, гемофильная палочкой и грамотрицательной флорой, однако, при выборе АБ надо учитывать степень бронхиальной обструкции, которая выраженf поразному в зависимости от возбудителя. Зависимость степени бронхиальной обструкции от вида возбудителя ХОБЛ: Микроорганизмы ОФВ1 (% от должного) 90 S. pneumonie 80 H. infiuenzae 70 M. cattarhalis 60 S. aureus 50 Enterobacteriaceae 40 P. aureuginosa 30 20 Значения ОФВ1=30% от должного по условию задачи свидетельствует о высокой вероятности наличия грамотрицательной флоры 3. Имеются 3 фактора риска плохого ответа на антибиотики: возраст больной, длительность течения заболевания и коморбидность (наличие сахарного диабета) 4. Препаратом выбора являются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавулонат, что собственно и было назначено при последней госпитализации (аугментин), но в связи с возникшей диареей лучше назначить альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны – левофлоксацин либо моксифлоксацин, обладающие активностью не только пневмококку, но и по по отношению отношению к к грамположительному грамотрицательной флоре. Ципрофлоксацин и «старые» фторхинолоны не следует назначать, т.к. они не обладают такой широкой активностью. Выбор АБ при ХОБЛ (II) Клиническая группа Рекомендуемые АБ 91 Возраст > 65 лет; АБ выбора ОФВ1=35-50%; Обострения >4 раз в год; амоксициллин/клавуланат Госпитализация в течение 12 мес. ; АБ в последние 3 мес. ; Системные стероиды в последние 3 альтернативные АБ мес. ; Серьезные сопутствующие забол-я респираторные фторхинолоны 5. Назначение защищенных пенициллинов показано несмотря на диарею. Возникновение диареи при назначении аугментина чаще связано с действием клавулановой кислоты, поэтому во избежание этого эффекта надо назначать солютабную форму препарата, когда препарат заключен в микросферы и происходит постепенное высвобождение и клавулановой кислоты и антибиотика. Это позволяет избежать вариабельности абсорбции препарата. Создается оптимальная концентрация АБ, уменьшается остаточная концентрация и влияние КК на микробную флору кишечника. В итоге уменьшаются риски побочных эффектов в виде диареи. Тесты по пульмонологии Лечение острого бронхита проводится обычно +:в амбулаторных условиях -:в стационаре -:сначала амбулаторно, а затем в стационаре Эффективность мукоцилиарного транспорта зависит от следующих характеристик трахеобронхиальной слизи -:количества -:эластичности -:вязкости +:от всего перечисленного Каков характер одышки у больных с синдромом бронхиальной обструкции? 92 +: экспираторная; -: инспираторная; -: смешанная. Дизонтогенетические аномалии трахеи и бронхов характеризуются нарушением формирования их стенок и включают все перечисленное, кроме -:трахеобронхомегалии -:бронхоэктазов -:синдрома Вильямса - Кемпбелла (гипо- или аплазии хрящей сегментарных бронхов и их ветвей, сопровождающейся сужением просвета бронхов на выдохе и расширением его на вдохе) -:трахеобронхомаляции +:кистозной гипоплазии легкого Наиболее частым возбудителем нозокомиальной (госпитальной) пневмонии у пожилых больных является: +: клебсиелла; -: хламидия; -: микоплазма; -: пневмококк; Бронхоскопически при саркоидозе выявляются следующие изменения -:гиперемия слизистой оболочки бронхов -:веерообразное расположение сосудов бронхов -:отечность, складчатость слизистой оболочки бронхов -:бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов +:все перечисленные Перечень препаратов по циклу «Пульмонология с эндокринологией» Дифференциальный диагноз и лечение при синдроме бронхиальной обструкции 1. Адреналин 2. Аминофиллин 3. Атровент Н 16. Реополиглюкин 17. Сальбутамол 18. Сальбутамол +Ипратропиум бромид 19. Сальметерол 4. Беклометазон 93 5. Беродуал 6. Беротек 7. Будесонид 8. Вентолин 9. Гепарин 10.Гидрокарбонат натрия 11.Глюкоза 12.Ипратропиум бромид 13.Комбивент 14.Оксис Форадил 15.Пульмикорт 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Серевент Спирива Теофиллин Тербуталин Тиотропиум бромид Фенотерол Фенотерол + Ипратропиум бромид Флуимуцил Флутиказон Формотерол Эуфиллин Дифференциальный диагноз и лечение при синдроме очагового инфильтрата в легких 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Азитромицин Амброксол Амоксициллин АЦЦ Гемифлоксацин Дактарин Дифлюкан Кетоконазол Кларитромицин 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 94 Левофлоксацин Линекс Моксифлоксацин Фенспирид Флюифорт Цефатоксим Цефипим Цефтриаксон Энтерол Дифференциальный диагноз и лечение при синдроме диссеминированных поражений легких 1. Азатиоприн 7. Метилпреднизолон 2. Амфотерицин В 8. Преднизолон 3. Дактарин 9. Рифампицин 4. Дифлюкан 10. Циклоспорин 5. Кетоконазол 11. Циклофосфамид 6. Колхицин Лечение сахарного диабета при заболеваниях внутренних органов 1. 2. 3. 4. 5. 6. Акарбоза Актрапид Инсулин Инсуман базал Метформин Монотард ТЕМА №21: 7. 8. 9. 10. 11. Ротафан Репаглинид Розиглитазон Хумулин Р Хумулин нпх ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ОСАДКЕ МОЧИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Углубить и систематизировать знания студентов о диагностическом значении исследования мочи в практике врача терапевта. Практические навыки: студент должен: уметь провести сбор анамнестических сведений, объективное обследование больного, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз, составить план дополнительного обследования с целью верификации диагноза. Для решения этой задачи студент должен уметь трактовать данные дополнительных методов исследования: Показателей биохимических исследований: содержания в крови общего белка и его фракций, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (Среактивный белок, фибриноген и другие), иммунологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к базальной мембране клубочков; Показателей исследования мочи: суточной потери белка, результатов пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), наличие или отсутствие в моче белка Бенс-Джонса, гемоглобин-, миоглобулинурии, гемосидеринурии, бакпосева мочи; трактовать СКФ по клиренсу креатинина, по формуле Кокрофта-Голта, по уравнению CKD-EPI. Интерпретировать рентгеновские снимки (обзорный брюшной полости и внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы; Студент должен уметь выполнить : -взятие крови из вены, кровопускание; -определить группу крови и ее компонентов; Оказать первую врачебную помощь при: - острой почечной недостаточности; - нефротическом кризе, отеке легких, отеке мозга; Вести медикаментозную документацию: - заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни - составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Строение нефрона, роль различных структур нефрона в белковом обмене (фильтрация, реабсорбция белка, протеинурия). 2. Диагностическое значение исследования дифференциации поражений почек. 96 осадка мочи для 3. Диагностическое значение проб Нечипоренко, Зимницкого, бактериологического исследования мочи, изменения реакции мочи (алкализация мочи) 4. Провокационные пробы почек, их диагностическое значение. 5. Инструментальных методы исследования (УЗИ, в/в урография, компьютерная томография, нефробиопсия), показания, противопоказания, осложнения, диагностическая ценность, целесообразность и риск проведения инвазивных методов исследования. 6. Проба Реберга - параметры, диагностическое значение; расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта и по уравнению CKD-EPI (Национальные рекомендации по ХБП, 2013г.) 7. Чем обусловлена относительная плотность мочи, как называются изменения этого показателя? Примеры заболеваний и патологических состояний, для которых патогномонично изменение относительной плотности мочи. 8. Конечные продуктов белкового обмена, их происхождение, причины повышения их уровня в сыворотке крови; уровень какого вещества более стабилен и информативен в отношении почечной недостаточности. 9. Что означает понятие «хроническая болезнь почек», диагностические критерии, классификация, практическое значение. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение термина «патологический мочевой осадок», клинические маркеры повреждения почек 2. Протеинурия физиологическая и патологическая, наиболее информативный метод учёта протеинурии. Классификация протеинурии по количественному, качественному признакам, а также по локализации патологического процесса; диагностическое значение суточной потери белка. 97 3. Перечислить заболевания, протекающие с выраженной гематурией, их диагностические признаки. Дифференциальная диагностика. 4. Заболевания с незначительной и умеренной гематурией, их диагностические признаки. 5. Заболевания, протекающие с лейкоцитурией, диагностические признаки этих заболеваний. Как отличить лимфоцитурию от нейтрофилурии; заболевания, протекающие с лимфоцитурией. 6. Первичные и вторичные гломерулонефриты 7. Нефритический синдром, критерии диагностики; заболевания, протекающие с этим синдромом; заболевания, протекающие с этим синдромом; 8. Нефротический синдром, критерии диагностики, заболевания, протекающие с этим синдромом; 9. Тубуло-интерстициальный синдром, критерии диагностики; заболевания, протекающие с этим синдромом; 10. Синдром бактериальной инфекции мочевых путей. Критерии диагностики. 11. Острая почечная недостаточность, критерии диагностики, классификация 12. Хроническая почечная структурных изменений недостаточность почек). (маркеры определение, необратимых критерии диагноза, классификация хронической болезни почек и национальные рекомендации. Кардинальное различие острой и хронической почечной недостаточности. 13. Объем исследования нефрологического больного. Материалы и задания для самостоятельной работы Задания по самоподготовке: 1. Повторить строение нефрона, роль различных структур нефрона в белковом обмене (фильтрация, реабсорбция белка, протеинурия); функции почек; нормальные параметры общего анализа мочи; сахара, креатинина крови; нормальные значения размеров почек, толщины паренхиматозного слоя, состояния чашечно-лоханочной системы. 98 2. Повторить происхождение конечных продуктов белкового обмена, диагностическое значение сочетанного повышения их уровня в сыворотке крови, гиперурикемии, гиперазотемии. Почему для оценки азотовыделительной функции почек предпочтительнее оценка уровня креатинина в сыворотке крови? 3. .Повторить этиологию, патогенез, особенности клинической картины, лабораторную и инструментальную диагностику поражений почек при: тубулоинтерстициальных нефритах, пиелонефрите, гломерулонефрите, амилоидозе почек, тромбозе почечных вен, диабетической нефропатии, гипертонической болезни, коллагенозах, заболеваниях крови (гемолитической анемии, плазмоцимитоме), методы верификации этих заболеваний. ТЕМА №22: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОЯВЛЯЮЩИХСЯ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов диагностике нефротического синдрома, обсудить проявляющихся круг заболеваний нефротическим и синдромом, патологических научить их состояний, принципам дифференциальной диагностики этих заболеваний и верификации диагнозов. Практические навыки: Студент должен: уметь провести сбор анамнестических сведений, объективное обследование больного, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями, составить план дополнительного обследования с целью верификации диагноза. Для решения этой задачи студент должен уметь трактовать данные лабораторных, инструментальных и гистологических методов исследования. Показатели биохимических исследований: содержание общего белка его фракций в крови, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (С99 реактивный белок, (иммуноглобулины); фибриноген оценку и результатов другие), иммунологические серологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к базальной мембране клубочков); исследования липидного обмена (холестерин, триглицерид, ЛПВП, ЛПНП); показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); показатели электролитного и кислотно-основного баланса крови; Показатели исследования мочи: суточную потерю белка, оценить результаты пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), присутствие в моче парапротеина (белка Бенс-Джонса, гемоглобина, миоглобулина, гемосидерина, бактерий; Интерпретировать рентгеновские снимки (обзорной брюшной полости и внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты специальных исследований: УЗИ органов исследование нижней полой брюшной полости, почек; доплеровское вены; магнитно-резонансной томографии; биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы. Студент должен уметь выполнить: -взятие крови из вены, кровопускание; -определить группу крови и ее компонентов; Оказать первую врачебную помощь при: - острой почечной недостаточности; - нефротическом кризе Вести медикаментозную документацию: - заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни - составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 100 1. Строение нефрона, роль различных структур нефрона в белковом обмене (фильтрация, реабсорбция белка, протеинурия). 2. Классификация протеинурии по количественным и качественным параметрам, по локализации патологического процесса. 3. Диагностические критерии нефротического синдрома. 4. Патогенез поражения клубочков при нефротическом синдроме (воспалительного, дистрофического, генетического генеза), клинических проявлений нефротического синдрома 5. Диагностические критерии заболеваний, подлежащих дифференциальному диагнозу при нефротическом синдроме. 6. Значение прижизненной нефробиопсии в нефрологии (показания, противопоказания, осложнения). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Гломерулонефриты: этиология, патогенез, клиника, диагностика, патогенез, клиника, диагностика. классификация. 2. Гломерулосклероз: этиология, Амилоидоз почек: этиология, патогенез, клиника, диагностика. 3. Клинико-лабораторные признаки острого и хронического первичных гломерулонефритов, быстропрогрессирующего гломерулонефрита, вторичных гломерулонефритов (СКВ, синдрома Гудпасчера, болезни Шенлейн-Геноха) амилоидоза почек, миеломной почки (при плазмоцитоме), диабетического гломерулосклероза 4. Хроническая болезнь почек (определение, критерии диагноза и классификация ХБП); профилактика и основные подходы к лечению ХБП Интерактивные формы обучения – case-study – анализ конкретных ситуаций…. Структура клинико-лабораторного занятия: -устный опрос 101 - использование задач с конкретными клиническими ситуациями: -каждый студент получает ситуационную задачу с вопросами, на которые он должен ответить письменно: определение почечного синдрома(ов), наличие внепочечных признаков заболевания, перечень групп заболеваний, протекающих с НС, их диагностические критерии. Студент должен поставить предварительный диагноз анамнестических данных, на основании результатов представленных физикального, в задаче лабораторных и инструментальных методов обследования; составить план обследования (верификация диагноза), выбрать тактику ведения больного. Структура клинического разбора 1. Цель самоподготовки: научиться диагностике и тактике ведения больных с НС - Необходимо знать: обязательные признаки НС, группы заболеваний, протекающих с НС, методы их верификации, общие методы лечения больных с НС, дифференцированное лечение НС в зависимости от патогенетического варианта повреждения мембраны, тактика ведения больных с НС. - Необходимо уметь: провести дифференциальную диагностику нефропатий, протекающих с НС, знать методы верификации при различных патогенетических вариантах гломерулопатий; при лечении использовать общие методы лечения НС и дифференцированное лечение, в зависимости от выявленной у больного патологии. 3. План изучения темы: Разбор больного 1. Сбор анамнестических сведений и физикальное обследование. При опросе целенаправленно собирать сведения о возможности связи почечного заболевания с острыми и хроническими почечными заболеваниями и т.д.) провоцирующие наркоманию, лекарственных обострение бытовые средств, и болезни факторы, профессиональные наследственность. 102 При алкоголизацию, вредности, осмотре прием обратить внимание на особенности отечного синдрома, наличие других признаков почечного поражения (АГ, изменение цвета мочи, потемнение мочи и др), и внепочечных проявлений болезни (кожного, суставного, кардиального, пульмонального, синдромов и эффективность энтерального др.). гепато-лиенального, Отразить динамику проводившейся ранее лихорадочного развития терапии заболевания, (при повторных обращениях), 2. Построение предварительного, составление плана дополнительного обследования, дифференциальный диагноз - обсуждение окончательного клинического диагноза, его верификация . Выбор тактики ведения больного и лечения Госпитализация в специализированное отделение при первичном НС и обострении нефропатии. Общие принципы лечения НС Медикаментозное лечение больных с НС в зависимомти от патогенетического варианта Классификация препаратов применяемых при лечении НС Схемы лечения Эффективность Список литературы, Материалы и задания для самостоятельной работы Задания для самостоятельной работы Повторить из предшествующих курсов обучения: топографическое расположение и строение почек, нефрона, базальной мембраны клубочка, анатомо-функциональных соотношений в нефроне, механизмы мочеобразования, функции почек, повторить классификацию протеинурии по локализации патологического процесса, определить уровень повреждения нефрона при НС, диагностические критерии нефротического синдрома, их генез, классификации нефротического синдрома, диагностические критерии синдрома белковой дискразии, а 103 также патогенезы острого постстрептококкового гломерулонефрита, диабетической нефропатии (гломерулосклероз), быстропрогрессирующего гломерулонефрита, первичного и вторичного гломерулосклероза, амилоидоз; осложнения НС, тактику ведения больных с НС. Вопросы для самоподготовки 1. Назовите обязательные признаки НС? 2. В чем различие НС и синдрома белковой дискразии? 3. Почему НС при амилоидозе почек протекает без гиперлипидемии? 4. Назовите нефропатии, при которых гломерулосклероз не сопровождается уменьшением размеров почек. 5. Показания и противопоказания к проведению нефробиопсии? 6. Противопоказания к назначению кортикостероидной терапии? 7. Учет эффективности иммуносупрессивной терапии у больных с нефротическими формами ГН? ТЕМА№ 23: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОТЕЧНОМ СИНДРОМЕ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся отеками. 1. Практические навыки: 2. Провести полное обследование больного с отечным синдромом; при определении соматического статуса студент должен уметь определить и правильно оценить состояние больного, выраженность отеков, признаки гипер- и гиповолемии, положение больного в постели, состояние яремных вен, гепатомегалию, выраженность приспособительных реакций со стороны ССС на незначительную физическую нагрузку, ортостатические коллапсы), наличие акроцианоза, диффузный цианоза, бледность и/или 104 желтушный цвет кожи, консистентность отеков (мягкие, твердые), признаки портальной гипертензии, наличие жидкости в серозных полостях, поставить дифференциальный предварительный диагноз, и составить диагноз, план провести дополнительного обследования с целью верификации диагноза. 3. Уметь оценить показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитоцитов, тромбоцитов, величину гематокрита), содержание общего белка и его фракций, активность печеночных и сердечных ферментов, показатели коагулограммы, иммунологические исследования, показатели электролитного баланса крови, показатели метаболизма железа, витамина В12, уровень гормонов в сыворотке крови ТТГ, АДГ, Т4результаты дополнительных методов исследования: содержания в крови общего белка и его фракций, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и другие), иммунологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к антигенам базальной мембране клубочков; 4. показателей исследования мочи: суточной потери белка, результатов пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), наличие или отсутствие в моче белка Бенс-Джонса, гемоглобин-, миоглобулинурии, гемосидеринурии, бакпосева мочи; интерпретировать рентгеновские снимки (обзорный брюшной полости, органов грудной клетки внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы; оценить результаты капрограммы, диагностический тест с альбумином с радиоактивной меткой. Интерпрпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования: эхокардиографию, 105 ЭКГ, исследование центрального венозного давления, лучевые методы обследования грудной и брюшной полости, магистральных сосудов (доплеровское исследование) 5. Студент должен уметь выполнить: 6. -взятие крови из вены, кровопускание; 7. -определить группу крови и ее компонентов; 8. Оказать первую врачебную помощь при: острой почечной недостаточности; нефротическом кризе, отеке легких, отеке мозга; 1. назначить и провести диуретическую терапию, 2. лечение ОЛЖ недостаточности, 3. Лечение острой ПЖН 4. Вести медикаментозную документацию: заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Механизмы транскапиллярного внутрисосудистым и тканевым обмена бассейнами жидкости между (классическая теория Старлинга). 2. Патогенетические варианты системных отеков. 3. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при отечном синдроме. 4. Алгоритм диагностического поиска при отечном синдроме. 5. Дифференциальная гидростатическим диагностика вариантом заболеваний, отеков протекающих (хроническая с сердечная недостаточность при ИБС, хроническом легочном сердце, констриктивном перикардите), методы верификации гидростатического варианта отечного синдрома;. 6. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с гипоонкотическим вариантом отеков (гипоонкия алиментарная, синдром 106 нарушенного всасывания, синдром белковой экссудации, недостаточность белковообразовательной функции печени, нефротический синдром), метод верификации гипоонкотического варианта отечного синдрома . 7. Особые формы отеков (микседема, гидропектический синдром Порхона), патогенез отечного синдрома при гипотиреозе. 8. Воспалительные отеки (серозиты), патогенез воспалительных отеков, признаки различия транссудата и экссудата. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Методы обязательного обследования у больных с системными отеками. 2. Диагностические критерии отечного синдрома при сердечной недостаточности патогенетический вариант отечного синдрома (этиология, патогенез, верификация синдрома и диагноза соматического заболевания) 3. Механизмы развития и диагностические критерии отечного синдрома при заболеваниях ЖКТ и голодании (этиология, патогенез, верификация синдрома и заболеваний органов ЖКТ, при которых возможно развитие гипоорнкотических отеков) 4. Механизмы развития и диагностические критерии отеков при нефротическом синдроме (этиология, патогенез, верификация синдрома и нефропатий, протекающих с этим синдромом). 5. Механизмы развития отеков и диагностические критерии при особых и редких формах отеков (микседема, гидропектический синдром Пархона); верификация диагноза 6. Привести примеры заболеваний, протекающих воспалительным вариантом отечного синдрома, обоснование диагноза, векрификация диагноза. Ориентировочная схема клинического разбора I этап: осмотр больного. Предположить патогенетический вариант отека на основании анамнестических сведений и выявленных при первом осмотре пациента признаков болезни; провести исследование необходимое для 107 подтверждения сделанного предположения. Специфичность (или уникальность) маркеров каждого патогенетического варианта отечного синдрома позволяет сократить число заболеваний, подлежащих дифференциальному диагнозу, до минимума и оптимизировать диагностический поиск. II этап: построение предварительного диагноза на основании имеющегося у больного подтвержденного патогенетического варианта отечного синдрома и анализа анамнестических сведений и выявленных при осмотре изменений соматического статуса; составление плана обследования с целью верификации диагноза. III этап: верификация нозологического диагноза, планирование необходимых диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих выявленной патологии. Задания для самоподготовки 1. Повторить терии транскапиллярного обмена жидкости (в том числе и Старлинга) 2. Повторить особенности ЭхоКГ при сердечной недостаточности 3. Повторить классификацию синдрома нарушенного всасывания. 4. Повторить физиологические механизмы транскапиллярного обмена жидкости 5. Повторить классификацию ферментов гепатоцитов Вопросы: 1.Какие бассейны жидкости есть в организме? 2. Методы верификации синдрома сердечной недостаточности 3. Методы верификации синдрома нарушенного пищеварения и всасывания 4.Методы верификации синдрома белковой эксудации, механизм потери плазменного белка при этом синдроме, назвать заболевания, при которых этот сидром имеет место? 5. Методы верификации синдрома нарушенного синтеза белка, при каких заболеваниях этот синдром развивается? 108 6.При каком почечном синдроме бывают гипопротеинемические отеки, с чем связано развитие гипопротеинемических отеков при этом синдроме? 7.Почему микседематозные отеки плотные, кожа холодная и не собирается в складку, а мочегонные препараты не эффективны при этом патогенетическом варианте отеков? ТЕМА №24: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОПАТИЙ (ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ , ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ, АМИЛОИДОЗ, ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ ВЕН) ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов общим принципам лечения нефротического синдрома и дифференцированному подходу к тактике ведения больных в зависимости от нозологической и морфологической формы гломерулопатии. Практические навыки: Студент должен: уметь провести сбор анамнестических сведений, объективное обследование больного, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями, составить план дополнительного обследования с целью верификации диагноза. Для решения этой задачи студент должен уметь трактовать данные лабораторных, инструментальных и гистологических методов исследования; Показатели биохимических исследований: содержание общего белка его фракций в крови, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (Среактивный белок, (иммуноглобулины); фибриноген оценку и результатов другие), иммунологические серологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к базальной мембране клубочков);исследования липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП); показатели коагулограммы 109 (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения); показатели электролитного и кислотно-основного баланса крови; Показатели исследования мочи: суточную потерю белка, оценить результаты пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), присутствие в моче парапротеина (белка Бенс-Джонса, гемоглобина, миоглобулина, гемосидерина, бактерий; Интерпретировать рентгеновские снимки (обзорной брюшной полости и внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты специальных исследований: УЗИ органов исследование нижней брюшной полости, почек; доплеровское полой вены; магнитно-резонансной томографии; биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы. Студент должен уметь выполнить: - взятие крови из вены, кровопускание; - определить группу крови и ее компонентов; Оказать первую врачебную помощь при: - острой почечной недостаточности; - нефротическом кризе Вести медикаментозную документацию: - заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни - составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Критерии, классификация, характер повреждения мембраны при различных заболеваниях: иммунное воспаление, амилоидоз, гиалиноз, гломерулосклероз; патогенез этих состояний 2. Классификация причин гиперпротеинурии при НС различного генеза 3. Тактика ведения больного с НС (показания к госпитализации, характер лечебного учреждения, сроки госпитализации верификации заболеваний, протекающих с НС. 110 и т.п.). Методы 4. Немедикаментозное лечения больных с НС (режим, диета), 5. Медикаментозная симптоматическая терапия (классификация препаратов) 6. «Патогенетическая» терапия НС (показания, противопоказания классификация применяемых препаратов). 7. Стандартные ошибки в лечении больных с нефротическим синдромом. 8. Методы ренопротекции, коррекции артериальной гипертонии, дислипидемии, анемии, нарушений обмена кальция, фосфора, калия, кислотно-основного состояния 9. Осложнения нефротического синдрома (патогенез, клиника, лечение). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Основная цель лечения больных НС 2. Режим, диета при нефротическом синдроме. 3. Лечение больных со стойкими нефротическими отеками. 4. Коррекция артериальной гипертонии у больного с гломерулонефритом. 5. Антигиперлипидемическая терапия у больных с нефротическим синдромом. 6. Терапия антикоагулянтами и антиагрегантами в нефрологии (показания, противопоказания, контроль). 7. Глюкокортикоиды противопоказания, (характеристика оценка препаратов, эффективности, показания, методика назначения, осложнения). 8. Цитостатики (характеристика препаратов, показания, противопоказания, оценка эффективности, Противопоказания к методика назначению назначения, осложнения). кортикостероидной терапии, цитостатической терапии. Правила назначения иммуносупрессивной терапии при первичном и вторичном ГН, при начальных признаках 111 нарушения функции почек. Значение введения понятия ХБП и разработанной классификации этого синдрома для практикующих врачей. 9. Учет эффективности лечения иммунносупрессивными препаратами (по какому признаку, в какие сроки лечения? Тактика врача при стероидорезистентьной форме НС либо при синдроме отмены препарата 10. Профилактика осложнений терапии иммуносупрессивными препаратами. 11. .Препарат характеристика, механизм действия, показания к назначению. 12. Эфферентные методы лечения заболеваний почек. 13. Тактика ведения больных с острым нефритическим синдромом. 14. Дифференцированный подход к лечению нефропатий, протекающих с нефротическим синдромом гломерулонефриты, (ОГН, первичные быстропрогрессирующий и вторичные гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетический и гипертонический гломерулосклероз). Интерактивные формы обучения – case-study – анализ конкретных ситуаций…. Структура клинического практического занятия: - устный опрос - использование задач с конкретными клиническими ситуациями: - каждый студент получает ситуационную задачу с вопросами, на которые он должен ответить письменно: определение почечного синдрома(ов), наличие внепочечных признаков заболевания, перечень групп заболеваний, протекающих с НС, их диагностическиеские критерии. Студент должен поставить предварительный диагноз на основании представленных в задаче анамнестических данных, результатов физикального, лабораторных и инструментальных методов обследования; составить план обследования (верификация диагноза), выбрать тактику ведения больного. Структура клинического разбора 2. Цель самоподготовки: научиться диагностике и тактике ведения больных с НС 112 - Необходимо знать: обязательные признаки НС, группы заболеваний, протекающих с НС, их патогенетическую сущность, методы их верификации, общие методы лечения больных с НС, дифференцированное лечение НС в зависимости от патогенетического варианта повреждения мембраны и функционального состояния почек, тактика ведения больных с НС в амбулаторных условиях - Необходимо уметь: провести дифференциальную диагностику нефропатий, протекающих с НС, знать методы верификации при различных патогенетических вариантах гломерулопатий; при лечении использовать общие методы лечения НС и дифференцированное лечение, в зависимости от выявленной у больного патологии. Разбор больного 3. Анамнез и соматический статус. При опросе целенапрвленно собирать сведения о возможности связи почечного заболевания с острыми и хроническими почечными заболеваниями и т.д.) провоцирующие обострение болезни факторы, алкоголизацию, наркоманию, бытовые и профессональные вредности, прием лекарственных средств, наследственность. При осмотре обратить внимание на особенности отечного синдома, наличие других признаков почечного поражения (АГ, изменение цвета мочи, потемнение мочи и др), и внепочечных проявлений болезни (кожного, суставного, кардиального, пульмонального, энтерального гепато-лиенального, лихорадочного синдромов и др.). Отразить динамику развития заболевания, эффективность проводившейся ранее терапии (при повторных обращениях), 4. Построение предварительного, составление плана дополнительного обследования, дифференциальный диагноз - обсуждение окончательного клинического диагноза, его верификация . Выбор тактики ведения больного и лечения Госпитализация в специализированное отделение при первичном НС и обострении нефропатии. Общие принципы лечения НС 113 - немедикаментозные, - медикаментозная симптоматическая терапия (классификация препаратов) Медикаментозное лечение больных с НС в зависимости от патогенетического варианта гломерулопатии (ГН, амилоидоз, диабетическая гломерулопатия, тромбоз почечных вен) Классификация иммунносупрессивных препаратов. Схемы лечения Эффективность Список литературы, Материалы и задания для самостоятельной работы Повторить из предшествующих курсов обучения: топографическое расположение и строение почек, нефрона, базальной мембраны клубочка, анатомо-функциональных соотношений в нефроне, механизмы мочеобразования, функции почек, повторить классификацию протеинурии по локализации патологического процесса, определить уровень повреждения нефрона при НС, диагностические критерии нефротического синдрома, их генез, классификации нефротического синдрома, диагностические критерии синдрома белковой постстрептококкового дискразии, а гломерулонефрита, также патогенезы диабетической острого нефропатии (гломерулосклероз), быстропрогрессирующего гломерулонефрита, первичного и вторичного гломерулосклероза, амилоидоз; осложнения НС, тактику ведения больных с НС. Вопросы для самоподготовки 1. Назовите обязательные признаки НС? 2. В чем различие НС и синдрома белковой дискразии? 3. Почему НС при амилоидозе почек протекает без гиперлипидемии? 4. Назовите нефропатии, при которых гломерулосклероз не сопровождается уменьшением размеров почек. 5. Показания и противопоказания к проведению нефробиопсии? 6. Противопоказания к назначению кортикостероидной терапии? 114 7. Учет эффективности иммуносупрессивной терапии у больных с нефротическими формами ГН? ТЕМА №25: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИЙ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов проводить дифференциальный диагноз и дифференцированное лечение анемий. Практические навыки: студент должен: уметь провести сбор анамнестических сведений, объективное обследование больного, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз, составить план дополнительного обследования с целью верификации диагноза. Для решения этой задачи студент должен уметь трактовать данные дополнительных методов исследования: Показателей биохимических исследований: содержания в крови общего белка и его фракций, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (Среактивный белок, фибриноген и другие), иммунологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к базальной мембране клубочков; Показателей исследования мочи: суточной потери белка, результатов пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), наличие или отсутствие в моче белка Бенс-Джонса, гемоглобин-, миоглобулинурии, гемосидеринурии, бакпосева мочи; трактовать СКФ по клиренсу креатинина, по формуле Кокрофта-Голта, по уравнению CKD-EPI. 115 Интерпретировать рентгеновские снимки (обзорный брюшной полости и внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы; Студент должен уметь выполнить: -взятие крови из вены, кровопускание; -определить группу крови и ее компонентов; Оказать первую врачебную помощь при: - острой почечной недостаточности; - нефротическом кризе, отеке легких, отеке мозга; Вести медикаментозную документацию: - заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни - составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение синдрома анемии. 2. Физические и лабораторно-инструментальные методы выявления синдрома анемии. 3. Образование, продолжение жизни и разрушение эритроцитов в норме. 4. Обмен железа, биосинтез порфирина и гема, роль витамина В12 и фолиевой кислоты в гемопоэзе. 5. Патогенез, классификация анемий, диагностические критерии различных патогенетических вариантов. 6. Обязательный объем лабораторных и инструментальных исследований для определения патогенетических вариантов анемического синдрома. 7. Клинические проявления тканевого дефицита и избытка железа. 8. Клинические проявления внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза эритроцитов. 9. Диагностика заболеваний, протекающих с определенным вариантом анемии. 10. Характеристика и назначение препаратов, применяемых для лечения анемий. 11. Эфферентные методы лечения анемий. 12. Тактика ведения больных с анемиями. 116 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Диагностические критерии и лечение острой постгеморрагической анемии. 2. Диагностические критерии и лечение хронической гипохромной железоненасыщенной анемии. Диагностические критерии железодефицитной, железонасыщенной (сидероахрестической) анемии (эритроидные порфирии, отравление свинцом). 3. Диагностические критерии мегалобластической анемии, дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с мегалобластической анемией, лечение. 4. Дифференциальная диагностика В12- и фолиеводефицитных анемий. 5. Диагностические критерии гемолитических анемий, дифференциальная диагностика гемолитических анемий (Минковского-Шафара, МаркиафаваМикели, аутоиммунные, переливания несовместимой крови, контакт с гемолитическим ядом); особенности тактики ведения больных с гемолитическими анемиями. 6. Диагностические критерии апластических анемий, дифференцмальная диагностика, верификация диагноза, лечение. 7. Гиперспленизм храктеристика синдрома, патогенез и особенности анемии при этом синдроме, с какими вариантами анемий проводить дифференциальную диагностику, верификкация диагноза, лечение. 8. Анемия хронических заболеваний, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. 9. Характеристика и методы применения препаратов, используемых для лечения анемий. Применение эфферентных методов лечения больных анемиями Вопросы для самоподготовки (см. учебные вопросы) Задача по нефрологии 117 Больной 17 лет, осмотрен дома участковым врачом. Жалобы на слабость, одышку, отеки, ноющие боли в поясничной области, уменьшение количества выделяемой мочи. В анамнезе частые простудные заболевания. Две недели назад перенес ангину. Состояние средней тяжести, лицо одутловатое отеки на голенях и стопах. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце не расширено, тоны ясные. Пульс 64 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице слабо положительный с обеих сторон. ОАК: Нв - 85,0 г/л, эритроциты – 3,6х1012/л, лейкоциты - 5,0х109/л, лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ - 25 мм/час, Нt-29%. Общий белок сыворотки крови - 75,0 г/л, альбуминов 52%; Электролиты крови: Na-100,0 ммоль/л, К-4,5 ммоль/л. Креатинин крови 90,0 мкмоль/л. Титр антистрептолизинов 0 - 1:460. ОАМ: относительная плотность – 1,020, белок - 1,5 г/сутки, эритроциты до 100 в поле зрения, гиалиновые цилиндры ед. в поле зрения, бактерий нет. Суточный диурез 600 мл. УЗИ почек: правая почка 130Х70 мм, левая 125Х70 мм, корковый слой 22 мм, граница между корковым и мозговым слоями стерта. Вопросы: 1. Какой синдром является ведущим в клинике данного заболевания? 2. Предполагаемый диагноз, обоснование. 3. Верификация диагноза. 4. Тактика ведения больного. Ответы: 1. Остронефритический артериальной синдром гипертензии, - одновременное умеренной олигурии. 118 появление протеинурии, отеков, гематурии и 2. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, развернутая форма на основании наличия полного нефритического синдрома, перенесенной ангины за две недели до заболевания, гипонатриемии, отсутствия внепочечных проявлений болезни, а также повышенные титры антител к стрептококковым антигенам (антистрептолизина – О), выявленные при УЗИ исследовании почек изменения (увеличение размеров почек, увеличение коркового слоя почек и отсутствие четкой границы между корковым и мозговым слоями почек). Дополнительно необходимо исследовать уровень комплемента С3 в сыворотке крови. 3. Подтверждают диагноз острого постстстрептококкового ГН повышенные титры антстрептококковых антител и сниженный уровень комплемента С3 в сыворотке крови. 4. Больной подлежит срочной госпитализации в терапевтическое или специализированное отделение; лечение заключается в ограничении физической нагрузки, приема поваренной соли, профилактики гипертезивной энцефалопатии и острой сердечной недостаточности (диуретики, гипотензивные средства, кровопускание), профилактики тромбозов, улучшении микроциркуляции (антиагреганты - курантил, трентал; прямые и непрямые антикоагулянты – гепарин, клексан, фраксипарин, варфарин), этиологического лечения (антибактериальная терапия). Преднизолон показан больным с возникшим нефротическим синдромом, при затянувшемся течении болезни (несколько месяцев), резком снижении функции почек. В анализируемом случае показаний для назначения преднизолона нет. При отсутствии эффекта через 1-2 недели лечения, необходимо уточнить диагноз (гистологическое исследование биоптата почки) и провести коррекцию терапии. Тесты по нефрологии Протеинурия при подостром гломерулонефрите составляет 119 -:до 1 г/сут -:до 3 г/сут +:свыше 3 г/сут Изостенурия - это состояние, при котором +:плотность мочи равна плотности плазмы -:плотность мочи ниже 1018 -:плотность мочи 1015 Клиническими проявлениями facies nefritica являются: а) отеки лица; б) акроцианоз; в) геморрагическая сыпь на лице; г) бледность кожи; д) набухание шейных вен. Выберите правильную комбинацию ответов: -: а, в, г; -: а, б, в; -: а, б, д; +: а, г; -: а, в, д. Максимально активный нефрит при хроническом гломерулонефрите диагностируют при наличии: -: массивной протеинурии >3,5 г/сутки; +: длительно персистирующего острого нефритического синдрома; -: массивной эритроцитурии с умеренной протеинурией; -: стойкой высокой артериальной гипертензии. Факторы, которые ускоряют прогрессирование хронической почечной недостаточности -:выраженная артериальная гипертензия -:гиперпаратиреоидизм -:активность основного заболевания 120 +:все перечисленные За сутки железа может всосаться не более -:0.5-1.0 г +:2.0-2.5 г -:4.0-4.5 г -:10.0-12.0 г ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ ПО НЕФРОЛОГИИ 1. Азитромицин 2. Амлодипин 3. Амоксициллин 4. Анальгин 5. Бензилпенициллин натрия 6. Бисопролол 7. Варфарин 8. Верапамил 9. Гемофер 10. Гентамицин 11. Гепарин 12. Гидрохлортиазид 13. Дексаметазон 14. Дигоксин 15. Дилтиазем 16. Индапамид 17. Кандесартан 18. Карведилол 19. Кетостерил 20. Кислота аскорбиновая 21. Кислота ацетилсалициловая 22. Кларитромицин 23. Клопидогрел 24. Левофлоксацин 25. Лозартан 26. Мальтофер-Фол 27. Меропенем 28. Метоклопрамид 29. Метотрексат 30. Метронидазол 31. Небивалол 32. Нифедипин 33. Преднизолон 34. Розувастатин 35. Симвастатин 36. Феррум-Лек 37. Фероплекс 38. Фолиевая кислота 39. Фуросемид 40. Цефазолин 41. Цианокобаламин 42. Циклофосфан 43. Ципрофлоксацин 44. Эналаприл 2.4.ТЕМАТИКА И СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЙ ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТОВ (ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ) ТЕМА № 1: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ МИОКАРДА 121 ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: углубить знания студентов по вопросам дифференциальной диагностики поражений миокарда различной этиологии. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Миокардиты. Этиология, патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Принципы лечения. 2. Кардиомиопатии. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. 3. Дистрофии миокарда. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. 4. Методы диагностики поражений миокарда. 5. Лечение поражений миокарда КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Дифференциальный диагноз миокардита с клапанными пороками сердца. 2. Дифференциальный диагноз миокардита с поражением миокарда при амилоидозе. 3. Дифференциальный диагноз миокардита с эндомиокардиальным фиброзом. 4. Дифференциальный диагноз миокардита с дилатационной кардиомиопатией. 5. Дифференциальный диагноз миокардита с диабетической кардиопатией. 6. Дифференциальный диагноз миокардита с тиреотоксическим сердцем. 7. Методы выявления генеза поражения миокарда. 8. Принципы лечения миокардитов. 9. Принципы лечения ДКМП. 10. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении поражений миокарда. 11. Использование стероидных гормонов в лечении поражений миокарда. 12. Использование цитостатиков и иммуномодуляторов в лечении поражений миокарда. 122 13. Использование антиаритмических препаратов в лечении поражений миокарда. 14. Использование антикоагулянтов в лечении поражений миокарда. 15. Немедикаментозные методы лечения поражений миокарда. МАТЕРИАЛЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ Задания для самоподготовки 1. Прочитать конспект лекции «Кардиомиопатии», прочитанной на 5 курсе. 2. Изучить главу «Кардиомиопатии» в учебнике «Внутренние болезни». 3. Составить схему рентгеноанатомии сердца в разных проекциях. Вопросы для самоподготовки: 1. Каковы современные гипертрофическая определения кардиомиопатия, понятий дилатационная кардиомиопатия, кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия? 2. Что такое аритмогенная кардиомиопатия? 3. Воспроизведите положения современной классификации кардиомиопатий. 4. Что такое обструкция выходного тракта левого желудочка, как её выявить, каким образом оценить ее выраженность? 5. Каковы причины вторичной дилатационной кардиомиопатии? 6. Каковы причины рестриктивного поражения желудочков? Какие методы позволяют распознать рестрикцию миокарда? 7. С какими заболеваниями следует дифференцировать гипертрофическую, дилатационную кардиомиопатия, рестриктивную кардиомиопатии? 8. Каковы особенности лечения сердечной недостаточности, обусловленной дилатационной кардиомиопатий? Гипертрофической кардиомиопатией? 9. Какими клиническими синдромами проявляются воспалительные поражения эндокарда? 10. Какие методы исследования помогают выявить поражения эндокарда? 123 11. Какие клинические синдромы типичны для воспалительного поражения миокарда? 12. Назовите методы исследования, выявляющие поражение миокарда. 13. Какие клинические синдромы типичны для воспалительного поражения перикарда? 14. Какие методы исследования, позволяют выявить поражение перикарда? ТЕМА № 2: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ШОКЕ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов проводить дифференциальный диагноз и лечить больных с синдромом шока. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Заболевания и состояния, при которых может развиться синдром шока. 2. Значение анамнеза в установлении этиологической формы шока. 3. Ведущие патогенетические механизмы шока в зависимости от его формы. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Понятие синдрома «шок». 2. Рабочая классификация шоковых состояний по этионозологическому принципу. 3. Общие патогенетические механизмы шока. 4. Общая симптоматика шока. Основные диагностические критерии шока. 5. Измерение показателей центральной гемодинамики. 6. Критерии тяжести шока. 7. Классификация шока по тяжести клинического течения. Симптоматика. 8. Этиологические факторы, симптоматика и диагностика геморрагического гиповолемического шока. Неотложная помощь. 124 9. Этиологические факторы, симптоматика, диагностика вазомоторного (ортостатического) шока. 10. Этиологические факторы, симптоматика, диагностика бактериального (инфекционно-токсического) шока. Неотложная помощь. 11. Этиологическая классификация кардиогенного шока. Симптоматика и неотложная помощь в зависимости формы шока. 12. Этиологические факторы, симптоматика, диагностика, неотложная помощь при гемолитическом шоке. 13. Этиологические факторы, симптоматика, диагностика экзотоксического шока. Неотложная помощь. 14. Дифференциальный диагноз шока с коллаптоидными состояниями. 15. Принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии. 16. Особенности проведения обезболивания в состоянии шока. 17. Показания к проведению тромболизиса, методы его проведения. 18. Понятие о централизации кровообращения при шоковых состояниях, ее патогенетическое значение. 19. Показания к назначению вазодилататоров при лечении шока, особенности их применения. 20. Показатели эффективности мер для снятия явлений централизации кровообращения и генерализованного спазма сосудов. 21. Показания к применению экстракорпоральной детоксикации, методы ее проведения (плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ, ультрагемофильтрация). 22. Инвазивные методы лечения шока (баллонная контрапульсация, ретроградная реперфузия миокарда, инфарктэктомия, аортокоронарное шунтирование и т.д.) и показания к их применению. ТЕМА №3: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОБМОРОКЕ 125 ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов проводить дифференциальный диагноз и лечить больных с синкопальными состояниями. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение синкопальных состояний. Патогенетические механизмы. 2. Особенности клинической картины, данных дополнительных исследований при обмороках, обусловленных следующими причинами: нейрогенные (нейроопосредованные); кардиогенные; сосудистые; гипогликемические состояния. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Программа обследования для дифференциальной диагностики обмороков. 2. Особенности факторы, синкопального длительность, состояния частота) при (клиника, провоцирующие различных этиологических вариантах. 3. Физикальное обследование с акцентом на выявление сердечно-сосудистых заболеваний (размеры сердца, сердечные и сосудистые шумы, АД, частота и регулярность пульса, различие в наполнении пульса с обеих сторон на лучевых и сонных артериях, признаки сердечной недостаточности и т.д.). 4. Анализ ЭКГ. 5. Лабораторные методы исследования. 6. Проведение тестов: ортостатической пробы по Тулезиусу; пробы Вальсальвы; массажа каротидного синуса. 7. Использование суточного мониторирования ЭКГ, АД для выявления этиологии синкопального состояния. 8. Использование ЭхоКГ для выявления этиологии синкопального состояния. 126 9. Использование ЭФИ для выявления этиологии синкопального состояния. 10. Информативность допплеровского исследования сосудов головного мозга для выявления этиологии синкопального состояния. 11. Использование компьютерной томографии для выявления этиологии синкопального состояния. 12. Этиопатогенетическое лечение коллаптоидных состояний. ТЕМА №4: ДВС-СИНДРОМ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов проводить дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся ДВС-синдромом, принципам его лечения. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Понятие ДВС-синдрома. 2. Классификация ДВС-синдрома. 3. Тромбогеморрагические синдромы, вызванные появлением тканевого тромбопластина в кровотоке. 4. Тромбогеморрагические синдромы, вызванные появлением клеточнотромбоцитарного, эритроцитарного и лейкоцитарного тромбопластина в кровотоке. 5. Тромбогеморрагические синдромы, связанные с острым и хроническим васкулитом. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Патогенетическая классификация ДВС-синдрома. 2. Клиническая классификация ДВС-синдрома хронический; рецидивирующий). 3. Диагностика ДВС-синдрома. 4. Терапия ДВС-синдрома. 127 (острый; подострый; 5. Особенности возникновения, диагностики и лечения ДВС-синдрома при следующих заболеваниях: тромбоэмболия легочной артерии; уремический синдром; инфаркт миокарда; сепсис; переливание несовместимой крови; острый панкреатит; заболевания крови; аортит Такаясу; врожденные «синие» пороки сердца; иммунокомплексные заболевания (васкулиты); амилоидоз; острые и хронические заболевания печени. ТЕМА №5: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: углубить знания студентов по дифференциальной диагностике и лечению системных заболеваний соединительной ткани. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Болезни периферических сосудов (БПС). Определение васкулитов. 2. Клиническая картина различных форм БПС. 3. Критерии диагностики БПС. 4. Принципы лечения БПС. 5. Классификация диффузных болезней соединительной ткани. 6. Методы диагностики диффузных болезней соединительной ткани. 128 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Особенности клинической картины, инструментальных и лабораторных данных при следующих болезнях периферических сосудов: гранулематоз Вегенера; височный артериит; неспецифический аортоартериит; болезнь Шенлейн-Геноха; узелковый полиартериит; синдром Рейно. 2. Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления и критерии диагностики СКВ. 3. Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления и критерии диагностики системной склеродермии. 4. Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления и критерии диагностики дерматомиозита. 5. Принципы лечения диффузных болезней соединительной ткани. 6. Дифференциальный диагноз системной красной волчанки, системной склеродермии и дерматомиозита. 7. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения болезней периферических сосудов и диффузных болезней соединительной ткани. 8. Применение стероидных гормонов для лечения болезней периферических сосудов и диффузных болезней соединительной ткани. 9. Применение цитостатиков и иммунодепрессантов для лечения болезней периферических сосудов и диффузных болезней соединительной ткани. 10. Немедикаментозные методы лечения болезней периферических сосудов и диффузных болезней соединительной ткани. ТЕМА №6: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЖЕЛТУХЕ 129 ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: определить круг заболеваний, протекающих с желтухой, обучить студентов дифференциальной диагностике этих заболеваний, обратить внимание на многообразие причин и патогенетических механизмов развития желтух. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Обсуждение понятия истинной желтухи. Пигментный обмен в здоровом организме. 2. Классификация желтух с определением этиологии и патогенеза каждого вида желтухи. 3. Методы обследования при желтухе. 4. Дифференциальная диагностика желтух. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Патогенез надпеченочной желтухи. 2. Патогенез подпеченочной желтухи. 3. Патогенез печеночной желтухи. 4. При каких видах желтухи имеет место холестатический синдром, его патогенез, диагностика. 5. Гемолитический синдром: патогенез, диагностика. 6. Значение исследования ферментов крови для дифференциальной диагностики желтух. 7. Проба Колера, ее дифференциально-диагностическое значение. 8. Перечислить наиболее важные для дифференциальной диагностики желтух данные объективного исследования. 9. Патогенез желтухи и диагностика наследственной гипербилирубинемии Жильбера. 10. Дифференциально-диагностическое значение радиоизотопных методов исследования. 130 Перечень компетенций студентов: 1. Уметь проводить обследование больного с желтухой (жалобы, анамнез, осмотр, физикальное обследование) по всем органам и системам и выставить предварительный диагноз 2. Составить план обследования и лечения больного с определенным типом желтухи с соствавлением перечня дифференцируемых заболеваний, сопровождающихся желтухой, в т.ч. и «ложной» 3. Оценить показатели: ОАК,ОАМ, ОАК Уровень общего билирубина и его фракций Уровень трансаминаз Уровень сывороточного железа крови Уровень щелочной фосфатазы Кислотно-сахарозный тест Реакцию Кумбса 4. Уметь интерпретировать и использовать в диагностике УЗИ желчного пузыря, печени и поджелудочной железы МРТ,КТ ОБП и забрюшинного пространства Результаты радиоизотопного исследования печени Холецистографии, холангиографии Пробу Колера 5. Уметь диагностировать и лечить ДВС синдром 6. Назначить и провести квалифицированную терапию при заболеваниях сопровождающихся желтухой Приступе желчной колики Инфекционно-токсическом шоке Печеночной коме ДВС- синдроме 131 7. Составить программу реабилитации больного 8. Провести экспертную оценку соответствия проведенного обследования и лечения стандартам и диагностики и лечения заболеваний проявляющихся желтухой. Оценить использованные медикаментозные средства с позиций доказательной медицины 9. Уметь выполнить: Определение Hb, Ht крови Определение времени кровотечения, протромбинового времени 10.Уметь выполнить п/к, в/м,в/в инъкции стернальную пункцию ТЕМА №7: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: диагностике углубить различных знания типов студентов дискинезии по дифференциальной желчевыводящих путей, бескаменного холецистита и панкреатита. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Анатомо-физиологические особенности внепеченочной билиарной системы. 2. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. 3. Этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика и лечение хронического бескаменного холецистита. 4. Патологические состояния у больных, перенесших холецистэктомию. 5. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы. 6. Классификация, этиология и патогенез хронического панкреатита. 132 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Дать определение основных дисфункциональных расстройств билиарного тракта. 2. Перечислить причины нарушения опорожнения желчного пузыря. 3. Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря. 4. Критерии диагностики хронического бескаменного холецистита. 5. Дать определение терминов «постхолецистэктомический синдром» и «дисфункция сфинктера Одди». 6. Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди. 7. Диагностика дисфункции сфинктера Одди. 8. Тактика лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди. 9. Перечислить факторы, определяющие формирование клинических проявлений, связанных с наличием избыточного бактериального роста в кишечнике. 10. Примерные формулировки диагнозов у больных, перенесших холецистэктомию. 11. Лечение заболеваний внепеченочной билиарной системы. 12. Диагностика хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью. 13. Дифференциальная диагностика различных клинических вариантов хронического панкреатита. 14. Лабораторная и инструментальная диагностика хронического панкреатита. 15. Лечение хронического панкреатита в стадии обострения. Перечень компетенций студентов: 1. Уметь провести обследование больного (жалобы, опрос, физикальное исследование) больного с заболеваниями внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы по органам и системам 2. Составить план полного лабораторно-инструментального обследования 133 и лечения больного с заболеваниями желчных путей и поджелудочной железы, составив перечень дифференцируемых заболеваний 3. Уметь оценить: ОАК,ОАМ Анализ дуоденального содержимого Общий билирубин и его фракции Уровень сахара, α-амилазы крови диастазу мочи ОАКала Посев фекалий на дисбиоз Результаты дыхательного водородного теста с лактулозой Уровень трансаминаз, общего билирубина и его фракций Щелочной фосфатазы 4. Уметь интерпретировать и использовать в диагностике УЗИ ОБП и забрюшинного пространства МРТ,КТ,R- графию ОБП и забрюшинного пространства Холецистографию 5. Уметь провести правильную подготовку к УЗИ желчного пузыря, холецистографии, дыхательный водородный тест 6. Назначить и провести лечение при желчной колике 7. Составить программу реабилитации больных с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы (лечебное питание, фитотерапия, сан-кур лечение) 8. Провести экспертную оценку соответствия проведенного обследования и медикаментозной терапии утвержденной в РФ стандартам диагностики и лечения больных с заболеванием поджелудочной железы. 9. Уметь выполнять Запись ЭКГ 134 желчевыводящих путей и Определение сахара в крови и моче с помощью индикаторных полосок Определение ацетона в моче 10.Уметь выполнять 11.п/к,в/м,в/в инъекции 12.дуоденальное зондирование 13.промывание 12п/к при дуоденостазе 14.промывание кишечника ТЕМА № 8: АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов навыкам антибактериальной химиотерапии, принципам выбора препаратов и схем лечения в зависимости от этиологического фактора и фоновых заболеваний. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Понятие антибактериальной химиотерапии. 2. Классификация антибактериальных препаратов. 3. Основные свойства антибактериальных препаратов: механизм действия, спектр антимикробной активности. 4. Основные принципы антибактериальной терапии. 5. Осложнения антибактериальной терапии и методы коррекции. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Классификация, механизм действия, спектр антимикробной активности, показания и антибиотиков: противопоказания пенициллинов, к назначению цефалоспоринов, аминогликозидов, тетрациклинов, макролидов. 135 различных групп фторхинолонов, 2. Представители бета-лактамных антибиотиков. Механизм действия, спектр антимикробной активности, основные показания к назначению. 3. Характеристика инфекций нижних дыхательных путей, методы их эрадикации с помощью антибактериальной химиотерапии. 4. Антибактериальная терапия острых и хронических бронхитов. 5. Этиология и антибактериальная терапия назокомиальных пневмоний. 6. Этиология и антибактериальная терапия внебольничных пневмоний. 7. Особенности этиологии и антибактериальной терапии пневмоний у больных с иммунодефицитом. 8. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей, вызванных гноеродной микрофлорой. 9. Этиология и антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей. 10. Этиология и принципы антибактериальной терапии геликобактериоза. 11. Этиология и принципы антибактериальной терапии инфекций желчевыводящих путей. ТЕМА №9: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с понятием «климактерический синдром» (перименопаузальный период), привить навыки диагностики, дифференциальной диагностики этого состояния, научить принципам лечения больных с патологическим климаксом. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Определение понятия «климактерический синдром». 2. Патогенез и клиника климактерического синдрома. Четыре типа реакции женщин на климакс. 3. Фазы климактерического периода у женщин. 136 4. Диагностика и дифференциальная диагностика климактерического синдрома. 5. Определение понятия «мужской климакс». Особенности клиники, диагностики. 6. Основные принципы лечения климактерического синдрома. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Основные клинические синдромы перименопаузального периода. 2. Гормональная характеристика «приливов» при климаксе. 3. Изменения вегетативной нервной системы при климаксе: клиника, диагностика. 4. Обменно-эндокринные нарушения при климаксе: клиника, диагностика. 5. Психо-эмоциональные расстройства при климаксе: клиника, диагностика. 6. Состояние сердечно-сосудистой системы при климаксе: клиника, диагностика. 7. Патология костной системы при климаксе: клиника, диагностика. 8. Искусственная менопауза (посткастрационный синдром): диагностика, особенности лечения. 9. Дифференциальный диагноз климактерического синдрома. 10. Этапы лечения больных с патологическим климаксом. 11. Место гормональной заместительной терапии в лечении климакса. 12. Профилактика климактерического синдрома. ТЕМА № 10: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЛИМФОАДЕНОПАТИИ И СПЛЕНОМЕГАЛИИ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов проводить дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся лимфоаденопатией и спленомегалией. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 137 1. Лимфоретикулярные органы, клетки лимфоретикулярной ткани и их функция, гистологическое строение лимфатических узлов. 2. Классификация лимфоаденопатий. 3. Лабораторные и инструментальные методы исследования при лимфоаденопатиях и спленомегалии. 4. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с лимфоаденопатией и спленомегалией. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Особенности лимфоаденопатии и критерии диагностики при неспецифических инфекционных заболеваниях. 2. Особенности лимфоаденопатии и этапы диагностического поиска при специфичсеких инфекционных заболеваниях. 3. Особенности лимфоаденопатии и спленомегалии, диагностические критерии при опухолевых заболеваниях. 4. Особенности лимфоаденопатии и спленомегалии, диагностические критерии при системных заболеваниях соединительной ткани. 5. Особенности лимфоаденопатии ятрогенной природы. 6. Клиническая оценка гистологического исследования лимфатических узлов. 3. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В ПРОЦЕССЕ ПРЕПОДАВАНИЯ В процессе обучения используются: 1. компьютерные фильмы; 2. творческие задания (составление ситуационных задач и др.) 3. методы проблемного обучения (деловые игры). 4. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ 138 Занятия проводятся в специализированных отделениях г.Нальчика по циклам, продолжительностью каждый 14 ГКБ №1 -15 дней: пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, кардиоревматология (26-27 дней). Детальная сопровождается клиническая демонстрацией характеристика и больных подробным на анализом разборах результатов современных дополнительных исследований (инструментальные, лабораторнобиохимические, эндоскопические, функциональные, морфологические). Таким образом, основное время обучения выделяется на лечебную работу. Лекции для студентов читаются с 13 ч 00 мин. График работы в стационаре (клинико-лабораторное занятие): 8.30-8.50 Перекличка, отчет студентов по дежурству в отделении. 8.50-9.40 Курация больных студентами под контролем преподавателя. 9.40-10.05 Обсуждение в академической группе диагностики, дифференциального диагноза, лечебных мероприятий по курируемым больным. Контроль за оформлением документации. 10.15-12.25 Обсуждение контрольных и учебных вопросов, решение ситуационных карт-задач по теме занятия. 12.25-12.40 Подведение итогов занятия. Оценка знаний студентов по балльно-рейтинговой системе. Перерывы: 9.15-9.20 10.05-10.15 11.00-11.05 11.50-11.55 Решение ситуационных задач, устный и письменный опрос. В начале занятия определяется исходный уровень знаний студентов путем устного 139 опроса по заранее известным (домашнее задание) вопросам. Каждый студент получает по 1 ситуационной задаче по изучаемой теме. На работу над задачей студентам отводится 10-15 мин. Затем каждый студент докладывает свою задачу и устно отвечает на поставленные вопросы. К обсуждению ситуации, вытекающей из содержания задачи, привлекаются все студенты группы. При обсуждении задач преподаватель выясняет уровень знания студентов по основным вопросам теоретические изучаемой знания в темы, решении умение студентов практических, применять дифференциально- диагностических и лечебных задач. В конце занятия заключительное слово преподавателя с объявлением замечаний и оценок. Клинический разбор больных проводится на следующий день после разбора ситуационных задач. В группе обсуждаются 2-3 больных с однородными или сходными синдромами. определенной схеме, Каждого проводится больного докладывает физическое студент обследование по больного, выявляются объективные признаки, выделяется ведущий симптом или синдром заболевания, определяется круг заболеваний, подлежащий дифференциальному диагнозу и путем логического мышления с применением методов дифференциальной диагностики, больному ставится предварительный диагноз. При этом особое внимание уделяется клиническим признакам, помогающим отличить одно заболевание от ряда сходных с ним (диагностические алгоритмы). Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными исследованиями наиболее информативными для предполагаемого заболевания. В дальнейшем обсуждается индивидуализированное лечение больного с учетом особенностей течения заболевания и переносимости лекарственных средств, возраста больного, эффективности предшествующего лечения, сопутствующих заболеваний. Курация больных и практические навыки. Студент ежедневно ведет наблюдение за состоянием 2 курируемых больных, записывает дневник. Все 140 врачебные манипуляции по лечению больного выполняются с участием студентов. Преподаватель контролирует работу студентов в палатах, при этом обращается внимание на умение студентов качественно собрать анамнестические сведения, систематизировать доклад о больном, оформлять историю болезни, отражать в дневниках динамику состояния больных, обосновать лечебные и диагностические мероприятия, умение методически правильно проводить объективное обследование больного и оценивать результаты лабораторноинструментальных исследований. После обхода обсуждение качества работы проводится в учебной комнате в присутствии студентов (свободных от обхода). Ежедневно преподаватель проверяет оформление студентами историй болезни. Рецептура. Студенты в первый день занятий цикла знакомятся с выборочным списком наиболее часто применяемых медикаментозных средств. В течение цикла проводится письменная контрольная работа по рецептуре. Каждому студенту предлагается написать по общепринятой форме от 5 до 8 препаратов из предъявленного списка. Дежурство. За время цикла студент дежурит один раз (на цикле «кардиоревматология» – 2 раза) в приемном отделении больницы или в терапевтическом корпусе и отчитывается на утренней конференции следующего дня перед группой. Контроль знаний студентов. Контроль знаний студентов осуществляется во время устного и письменного опроса, решения ситуационных задач, клинических разборах больных, курируемых студентами и тематических, письменных ответов по рецептуре, при проведении программного контроля на итоговом занятии. Знания и умения студентов оцениваются по рейтинговой Максимальный суммарный бал (70 баллов) складывается из 7 модулей: 141 системе. Посещаемость занятий – 10 баллов Клинико-лабораторное занятие – 12 баллов самостоятельная работа студента под контролем преподавателя – 3 балла Тестовый контроль – 27 баллов Рецептура – 3 балла Дежурства – 6 баллов Курация больных, практические навыки – 9 баллов «отлично» - 61-70 баллов «хорошо» - 51-60 баллов «удовлетворительно» - 41-50 баллов Организация самостоятельной работы студентов График работы кафедры построен таким образом, чтобы студенты могли заниматься на кафедре самостоятельно после учебных часов. Организованы ежедневные дежурства преподавателей по графику до 18-00 для содействия в самостоятельной работе студентов. Студенты имеют возможность пользоваться методическими пособиями для самостоятельной работы, наглядными пособиями и учебной аппаратурой, включая компьютерную технику. Контроль самостоятельной письменного работы опроса, оценки студентов рефератов и осуществляется путем тестовых заданий. Оценка самостоятельной работы входит в систему балльно-рейтингового контроля. Отработка пропущенных занятий. Отработка пропущенных занятий проводится во внеурочное время в виде собеседований, описания больных по теме пропущенных занятий или вновь поступивших больных со «сдачей» истории болезни преподавателю, внеочередного дежурства; в виде письменных ответов на ситуационные карты-задачи. При пропуске более двух дней занятий студенты письменного разрешения деканата и допускаются только с отрабатывают установленные деканатом медицинского факультета дни. 142 задолжности в 5. ФОРМЫ ПРОМЕЖУТОЧНОГО И ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ (РЕЙТИНГ, ЗАЧЕТ, ГАЭ) И ТРЕБОВАНИЯ ПРИ ИХ ПРОВЕДЕНИИ 143 5.1. СТРУКТУРА РЕЙТИНГА ДИСЦИПЛИНА – ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Точки контрол я КУРС – VI Название модулей 1 2 I 3 4 1 2 II 3 4 1 2 III 3 4 Посещаемость занятий Кл.-лаб. Занятие Коллоквиум СРС Тестовый контроль Рецептура Иные Дежурство Курация Итого по I точке Посещаемость занятий Кл.-лаб. Занятие Коллоквиум СРС Тестовый контроль Рецептура Иные Дежурство Курация Итого по II точке Посещаемость занятий Кл.-лаб. Занятие Коллоквиум СРС Тестовый контроль Рецептура Иные Дежурство Курация Итого по III точке Всего Вид контроля текущий Текущий Текущий Рубежный Текущий Текущий Текущий Форма контроля Письменно Устно (письменно) Устно На компьютере Письменно Устно (письменно) Устно (письменно) Текущий Текущий текущий Рубежный Текущий Текущий Текущий Устно (письменно) Устно На компьютере Письменно Устно (письменно) Устно (письменно) Текущий Текущий Текущий Рубежный Текущий Текущий Текущий Устно (письменно) Устно На компьютере Письменно Устно (письменно) Устно (письменно) Оценка (количество баллов) удовлетв хорошо отлично 0 0 3 2 3 4 1 1 1 7 8 9 1 1 1 1 2 2 1 2 3 13-16 17-20 21-23 0 0 3 2 3 4 1 1 1 7 8 9 1 1 1 1 2 2 2 3 3 14-17 18-20 21-23 0 0 4 2 3 4 1 1 1 7 8 9 1 1 1 1 2 2 2 3 3 14-17 18-20 21-24 41-50 51-60 61-70 Периодичность контроля Ежедневно Через день По инд расп. В конце цикла В конце цикла 2 раза за цикл Ежедневно Ежедневно Через день По инд расп. В конце цикла В конце цикла 2 раза за цикл Ежедневно Ежедневно Через день По инд расп. В конце цикла В конце цикла 2 раза за цикл Ежедневно 5.2. Форма промежуточной и итоговой аттестации Этап форма проведения критерии оценки Зачет Письменно недифференцированный «зачет» ГАЭ в три этапа (письменное по 5-бальной системе тестирование, оценка практических умений, устное собеседование) Зачет проводится письменно в установленные деканатом сроки и включает в себя: 1) оценка уровня освоения практических умений и навыков (обследование больного, владение навыками); 3) письменный ответ на вопросы по основным разделам внутренних болезней (кардиоревматология, выполнение пульмонология, конкретной гастроэнтерология, профессиональной нефрология), деятельности (решение ситуационных задач, расшифровка ЭКГ, чтение рентгенограмм, оценка лабораторных данных, написание рецептов и т.д.). Результаты аттестации имеют качественную оценку «зачет» / «незачет». Студент, не сдавший зачет, не допускается к ГАЭ. «Пересдача» разрешается в установленные деканатом сроки. Государственный междисциплинарный аттестационный экзамен проводится на основании разработанного и утвержденного Минздравом России положения «Об итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских и фармацевтических учебных заведений Российской Федерации» (15.06.2000 г.). Экзамен осуществляется в 3 этапа и включает в себя: 1) тестовый контроль для проверки уровня теоретической подготовленности (письменный); 146 2) оценка уровня освоения практических умений и навыков (обследование больного, владение навыками); 3) устный экзамен-собеседование по разделам основных клинических дисциплин (внутренние болезни, хирургия, акушерство-гинекология, инфекционные болезни, детские болезни), теории и практики, выполнению конкретной профессиональной деятельности (решение ситуационных задач, расшифровка ЭКГ, чтение рентгенограмм, оценка лабораторных данных, написание рецептов и т.д.) Результаты первых двух аттестационных испытаний имеют качественную оценку «зачет» / «незачет» и являются основанием для допуска к собеседованию. Результаты третьего завершающегося этапа аттестационных испытаний (собеседования) определяются оценками «отлично», «хорошо», «удовлетворительно». Студент, не сдавший один из 2 первых этапов аттестационных испытаний, не допускается к собеседованию. «Пересдача» не разрешается. Повторное прохождение итоговой государственной аттестационной комиссии в период ее работы. 5.3. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО И ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ А) Фонды тестовых заданий для промежуточного и итогового контроля по внутренним болезням (в электронном и письменном виде) Типовые тестовые задания для промежуточного и итогового контроля по специальности 04.01.00 - «Лечебное дело» разработаны Всероссийским учебнонаучно-методическим фармацевтическому центром образованию по непрерывному Министерства медицинскому и здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Утверждены начальником Управления научных и образовательных медицинских учреждений Минздрава России (Москва, 1998). Получены в централизованном порядке, ежегодно обновляется 15% тестов. 147 Разделы: пульмонология – 62 вопроса кардиоревматология – 319 вопросов гастроэнтерология – 127 вопросов нефрология – 92 вопроса Б) Перечень контрольных вопросов для промежуточного контроля: 1. Принципы лечения инфаркта миокарда (ИБС). 2. Тактика врача при затяжном ангинозном синдроме. 3. Неотложная помощь при фибрилляции и трепетании желудочков. 4. Тактика врача при нестабильной стенокардии. 5. Особенности лечения стенокардии Принцметала. 6. Аускультативные признаки митрального стеноза. 7. ЭКГ-признаки гипертрофии отделов сердца. 8. Дифференциальная диагностика функциональных и органических шумов в сердце. 9. Сосудистые признаки недостаточности аортального клапана. 10. Аускультативные признаки преобладания стеноза митрального отверстия при сложном митральном пороке. 11. Аускультативные признаки преобладания недостаточности митрального клапана при сложном митральном пороке. 12. Аускультативные признаки пролапса митрального клапана. 13. Аускультативные признаки при незаращении артериального протока. 14. Основные патогенетические звенья, на которые необходимо воздействовать при лечении ХСН. 15. Клиника и терапия передозировки сердечных гликозидов. 16. Немедикаментозные методы лечения аритмий: катетерная аблация, хирургические методы. 148 17. Временная и постоянная электростимуляция. Показания. Типы постоянных кардиостимуляторов. Понятие о «синдроме кардиостимулятора». 18. Медикаментозная кардиоверсия при пароксизмальной мерцательной аритмии. 19. Классификация болей в области сердца. 20. Схема (последовательность) опроса больного с болями в грудной клетке, её клиническое значение. 21. Особенности болевого синдрома при НЦД. 22. Особенности болевого синдрома при ТЭЛА и расслаивающей аневризме. 23. Особенности болевого синдрома при рефлюкс-эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, острых и хронических эзофагитах. 24. Особенности болевого синдрома при остеохондрозах и межреберных невралгиях. 25. Особенности болевого синдрома при стенокардии Принцметала. 26. Основные и дополнительные критерии диагноза ревматизма. 27. Клинико-рентгенологические стадии ДОА. 28. Лабораторные критерии диагноза подагры. 29. Рентгенологические признаки подагры. 30. Классификация АГ. 31. Стратификация больных АГ по степени риска. Факторы риска сердечнососудистых осложнений. 32. Определение термина гипертонический криз и его типы. 33. Основные принципы терапии АГ. 34. Клинико-лабораторные признаки эндокринных АГ. 35. Гипотензивные препараты с периферическим адренолитическим механизмом действия. Причины неадекватного снижения АД. 36. Антагонисты кальция в лечении АГ. 37. Рациональное сочетание гипотензивных препаратов. 38. Дифференциальная диагностика инфарктной и острой крупозной пневмонии. 149 39. Дифференциальная диагностика между туберкулезным инфарктом, туберкуломой, острой пневмонией. 40. Какие заболевания приводят к синдрому средней доли? 41. Лечение легочного эозинофильного инфильтрата. 42. Перечислите отличительные признаки катарального и гнойного бронхита. 43. Особенности лечения обструктивного и необструктивного бронхита. 44. Дифференциальная диагностика саркоидоза и лимфогранулематоза. 45. Изменения ЭКГ при хроническом легочном сердце. 46. Изменения в общем анализе мокроты при простом, гнойном, фибринозном, геморрагическом бронхите. 47. Методические приемы и инструментальные методы диагностики синдрома бронхиальной обструкции. 48. Лечение астматического статуса III стадии. 49. Лечение больных с бронхоспазмом аллергического генеза. 50. Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний. 51. Современная антибактериальная терапия хронического бронхита. 52. Принципы лечения геликобактериоза. 53. Антибактериальная терапия абсцедирующей пневмонии. 54. Бета-лактамные антибиотики: основные представители, механизм действия, спектр антимикробной активности, показания к назначению. 55. Особенности клиники ИБС у больных сахарным диабетом. 56. Особенности лечения АГ у больных сахарным диабетом. 57. Медикаментозный тиреотоксикоз. Этиология, патогенез, лечение. 58. Перечислите заболевания, приводящие к первичному гипотиреозу. 59. Перечислите препараты, приводящие к гипотиреозу. 60. Определение истинной желтухи, отличие её от «ложной» желтухи. 61. Патогенетические варианты желтух. 62. Гипербилирубинемия с преимущественным увеличением неконъюгированной фракции пигмента. 150 63. Гипербилирубинемия с преимущественным увеличением конъюгированной фракции пигмента. 64. Алкогольные поражения печени, особенности клиники и диагностики. 65. Хронические миелопролиферативные лейкозы – общие признаки, патогенез гепато-лиенального синдрома, верификация диагноза. 66. Печеночная энцефалопатия и кома, диагностика и лечения. 67. Схема диагностического поиска при гепатомегалии. 68. Хроническая диарея, определение, патогенетические типы и механизмы, клинические варианты. 69. Синдром нарушенного всасывания – классификация и характеристика по степени тяжести. 70. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с колитной формой диареи (НЯК, болезнь Крона, рак толстой кишки, туберкулезный тифлит). 71. Схема лечения хронического энтерита. 72. Схема лечения хронического колита. 73. Особенности диеты при хроническом энтерите. 74. Особенности желудочной диспепсии, пищеводной дисфагии при заболеваниях органов пищеварения и их осложнениях: гастрите, язвенной болезни, панкреатите, холецистите, энтерите, колите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагите, ахалазии кардии, дивертикулах пищевода, опухолях органов пищеварения. Диагностика и диф. диагностика этих заболеваний. 75. Патогенетические варранты рвоты, диагностические признаки каждого варианта. 76. Особенности желудочной диспепсии, пищеводной дисфагии при заболеваниях экстрадигестивных органов и системных заболеваниях: инфаркте миокарда, ХПН, объёмных образованиях головного мозга. 151 77. Дифференциальная диагностика при остро начавшейся рвоте (остром животе, экзогенной интоксикации, ИМ, гипертоническом кризе), тактика ведения больных. 78. Глюкокортикоиды – характеристика, показания и противопоказания к применению, методы назначения, осложнения. 79. Указать основные дозы преднизолона при лечении хронического гломерулонефрита. 80. При каких формах нефрита показано комбинированное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками? 81. При каких показателях лейкоцитов в периферической крови отменяются цитостатики? 82. Основные принципы лечения подострого гломерулонефрита. 83. Когда применяется плазмаферез в нефрологии? 84. Патологическая протеинурия, её виды, патогенез. 85. Диагностическое значение суточной протеинурии для дифференциации поражений почек. 86. Перечислите заболевания, при которых возникают вторичные поражения почек, сопровождающиеся мочевым синдромом. 87. Укажите клинико-лабораторные признаки нефротического синдрома. 88. Клинические формы хронического гломерулонефрита. 89. Клинико-лабораторные признаки подострого гломерулонефрита. 90. Клинико-лабораторные признаки СКВ. 91. Определение терминов: мочевой синдром, нефротический синдром, нефритический синдром, тубулоинтерстициальный с-м. 92. Какие исследования отражают функциональное состояние почек? 93. Патологическая протеинурия: её виды, патогенез, значение для дифференциальной диагностики заболеваний почек. 94. ОПН – определение, классификация, клиника, принципы лечения. 95. ХПН – определение, классификация, тактика ведения больных с ХПН. 96. Основные патогенетические варианты нефротического синдрома. 152 97. Клинико-лабораторные признаки гломерулонефрита. 98. Клинико-лабораторные признаки быстропрогрессирующего гломерулонефрита. 99. Клинико-лабораторные признаки люпус-нефрита. 100. Основные клинико-лабораторные признаки диабетического нефросклероза. 101. Показания к цитостатической терапии при нефротическом синдроме (дозы, методика назначения, контроль, осложнения). 102. Показания к глюкокортикоидной терапии (дозы, методика назначения, осложнения и их профилактика). 103. Осложнения нефротического синдрома, диагностика, лечение. 104. Характер мочевого синдрома при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите. 105. Определение синдрома анемии. 106. Основные диагностические критерии железодефицитной анемии. 107. Основные критерии В-12 дефицитной анемии. 108. Основные критерии гемолитической анемии. 109. Лечение В-12 дефицитной анемии. 110. Лечение фолиево-дефицитной анемии. 111. Лечение Fе-дефицитной анемии. 112. Лечение гемолитической анемии. 113. Патогенез, клиническая картина острой артериальной гипотензии. 114. Использование суточного мониторирования артериального давления. Понятие о вариабельности АД, индексе гипотензии, степени ночного снижения АД. 115. Дифференциальный диагноз состояний, сопровождающихся гипотензией. 116. Немедикаментозное лечение артериальной гипотензии (режим дня, лечебное питание). 117. Медикаментозное лечение артериальной гипотензии. 118. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов. 153 119. Определение суставного синдрома и характеристика его составляющих. 120. Характеристика суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани. 121. Клиника и диагностика синдрома Рейтера. 122. Дифференциальный диагноз суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани. 123. Особенности развития суставного синдрома при болезни Бехтерева, критерии диагностики, дифференциальный диагноз с РА. 124. Методы базисной терапии суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани. 125. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) в лечении суставного синдрома. 126. Понятие о гипер-, гипо-, аспленизме, спленомегалии. 127. Портальная гипертензия – основные симптомы, их патогенез. 128. Кисты печени, инструментальные методы их выявления. 129. Эхинококковая киста: клиника, диагностика, осложнения. 130. Дифференциальная диагностика цирроза печени и хронического констриктивного перикардита. 131. Хронические гепатиты: этиология, патогенез, клиника, диагностика. 132. Цирроз печени: этиология, патоненез, клиника, диагностика. 133. Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта при причины, роль портальной гипертензии. 134. Схема диагностического поиска при гепатомегалии. 135. Понятие «острый живот» и его клиническая симптоматология. 136. Дисбактериоз кишечника - общие представления, дисбактериоза в генезе хронических энтеритов и колитов. 137. Дискинетический расстройств, кишечный причины, синдром: механизмы проявления различных вариантов. варианты дискинетических возникновения, клинические 154 138. Основные методы исследования желудочно-кишечного тракта, их диагностическое значение. 139. Определение понятия «бронхообструктивный синдром». 140. Методические приемы и инструментальные методы диагностики синдрома бронхиальной обструкции. 141. Характеристика бронхолитических средств. 142. Показания и противопоказания, механизмы действия бронхолитических средств. 143. Осложнения при применении бронхолитических средств. 144. Особенности клиники и оказания помощи при астме физического усилия и аспириновой астме. 145. Классификация хронического легочного сердца. 146. Общие и отличительные признаки хронического бронхита и первичной эмфиземы легких. 147. Принципы лечения хронического легочного сердца. 148. Осложнения антибактериальной терапии, их профилактика. 149. Классификация и диагностика сахарного диабета. 150. Основные принципы лечения больных с сахарным диабетом. 151. Определение понятий гипо- и гипертиреоидное состояние. 152. Тесты определения функций щитовидной железы. 153. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся гипотиреозом и тиреотоксикозом. 154. Основные принципы лечения гипо- и гипертиреоидных состояний. 6. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ПО ДИСЦИПЛИНЕ 6.1. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Шугушев Х.Х., Культербаев А.Т., Аттаева М.Ж. и др. Руководство к занятиям по госпитальной терапии. – Нальчик: КБГУ, 2008. – 75 с. 155 2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. Внутренние болезни: учебник. 6-е изд., перераб. и доп. 2012. - 768 с.: ил. 3. Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. Внутренние болезни. Учебник в 2-х томах. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 4. Стрюк Р.И., Маев И.В. Внутренние болезни: учебник. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 544 с.: ил. 5. Ананченко В.Г. и др. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие. / Под ред. Л.И. Дворецкого. - М., 2010. - 456 с.: ил. 6. Внутренние болезни по Дэвидсону. Общие принципы медицины. / Под ред. Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 384с. 7. Гастроэнтерология Национальное руководство. / Под редакцией Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. - М., 2011. 8. Дворецкий Л.И., Михайлов А.А., Стрижова Н.В., Чистова В.С. Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: учебное пособие. 2-е изд., перераб. и доп. – М., 2010. - 160 с.: ил. 9. Зборовский А.Б., Зборовская И.А. Внутренние болезни. В таблицах и схемах: справочник. 3-е изд., перераб. и доп. – М., 2011. - 672 с. 10.Инзель Т.Н. Дифференциальный диагноз. Руководство. – М.: МИА, 2012. - 616с. 11.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание. / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 864с. 12.Маколкин В.И., Сулимов В.А., Овчаренко С.И. и др. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие. – М., 2012. - 304 с.: ил. 13.Нефрология + СD. Национальное руководство. Под ред. Н.А. Мухина М.:ГЭОТАР-Медиа,2009.-720с. 14.Общая врачебная практика. Национальное руководство. Том 1. / Под ред. акад. РАМН И.Н. Денисова, проф. О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 976с. 156 15.Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 800 с. 16.Ревматология + СD. Национальное руководство. / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 720с. 6.2. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 6.3. 1. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2011. - 848с. 2. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. - М.: МИА, 2011. - 880с. 3. Коган Е. А., Кругликов Г. Г., Пауков В. С., Соколина И. А., Целуйко С. С. Патология органов дыхания. – М.: Литтерра, 2013. - 272с. 4. Крис А. О'Каллагхан. Наглядная нефрология: учебное пособие. Перевод с англ. / Под ред. Е.М. Шилова. – М., 2009. - 128 с.: ил. 5. Люсов В.А., Байкова О.А., Евсиков Е.М. и др. Госпитальная терапия. Курс лекций: учебное пособие. / Под ред. В.А. Люсова. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. - 480 с.: ил. 6. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. 10-е изд. - М.: Медпресс-информ, 2011. - 320с. 7. Мэскел Н., Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. / Под ред. С.Н. Авдеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 600с. 8. Пайл К., Кеннеди Л. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 368с. 9. Плапперт Тд., Саттон М.Г.Ст.Дж. Эхокардиография: краткое руководство Перевод с англ. Ю.В. Фурменкова / Под ред. М.К. Рыбаковой, В.В. Митькова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -240с. 157 10.Ревматология. Клинические лекции: руководство. / Под ред. В.В. Бадокина – М.: Литтерра, 2012. - 592с. 11.Ревматология: учебное пособие / Под ред. Н.А. Шостак. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. - 448 с. 12.Рис П. Дж., Патиссон Дж, Вильямс Г. Внутренние болезни. 100 клинических разборов. / Перевод с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. – М., 2009. - 320 с. 13.Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / Под ред. М.Х. Бирса. Перевод с англ. / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.:Литтерра, 2011. - 3744с. 14.Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация. - М.: Медпресс-информ, 2012. - 208с. 15.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. - М.: МИА, 2011. - 176 с. 16.Фомин В.В., Бурневич Э.З. Внутренние болезни. Клинические разборы. Том 1. / Под ред. Н.А. Мухина. 2-е изд. – М., 2010. - 576 с. 17.Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О. и др. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Сompendium / Под общей ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. - М.: Литтерра, 2011. - 752с. 18.Черкасова Н.А., Сергеева Е.В. Дифференциальная диагностика при болях в грудной клетке. / Под ред. Л.И. Дворецкого. 2009. - 48 с. (Серия "Актуальные вопросы медицины") 19.Арутюнов Г.П. Терапия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Серия "Библиотека врача-специалиста" - М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. - 672с. 20.Голдбергер А.Л. Клиническая электрокардиография. Наглядный подход. Перевод с англ. Ю.В. Фурменкова / Под ред. А.В. Струтынского. – М., 2009. - 328 с.: ил. (с вкладышем) 21.Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения М.: МИА, 2011. - 480с. 22.Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Анемии. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 304с. 158 23.Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Моисеев С.В. Внутренние болезни с основами доказательной медицины: руководство. / Под ред. В.С. Моисеева. 2010. - 832 с.: ил. 24.Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 384с. 25.Хилл А.Т., Уоллес У.А.Х., Эммануэл Х. Атлас респираторных инфекций. / Пер. с англ. под ред. С. И. Овчаренко. М.:ГЭОТАР-Медиа,2011. - 184с. 26.Шевченко В.П. Клиническая диетология / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 256с. 27.Эрик Р. Бек и др. Уроки дифференциального диагноза Пер. с англ. под ред. Л.В. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 304 с. 6.3. ПЕРЕЧЕНЬ ОБУЧАЮЩИХ, КОНТРОЛИРУЮЩИХ КОМПЬЮТЕРНЫХ ПРОГРАММ, ДИАФИЛЬМОВ, ВИДЕО- И ТЕЛЕФИЛЬМОВ: обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обследование больных с заболеваниями органов дыхания обследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта дифференциальная диагностика и лечение АГ дифференциальная диагностика ХСН дифференцированное лечение ХСН дифференциальная диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости дифференциальная диагностика при систолических «шумах» в сердце дифференциальная диагностика при диастолических «шумах» в сердце дифференциальная диагностика и лечение шоков применение нитратов в лечении ИБС дополнительные методы исследования в кардиологии 159 основы клинической электрокардиографии электрокардиостимуляция актуальные вопросы ревматической лихорадки подагра лечение ревматоидного артрита болезнь Бехтерева и анкилозирующие спондилоартриты метаболические нарушения при пограничной гипертензии метаболический синдром и сердечно-сосудистые осложнения патофизиология метаболического синдрома лечение артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом коронароангиография, вентрикулография амилоидоз Тромболизис при кардиогенном шоке Эхокардиография - (3) Чреспищеводная кардиостимуляция Атеросклероз 6.4. ПЕРЕЧЕНЬ ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСОВ: гастроэнтерология http://nogr.org/ http://www.gastro.ru/ www.zheludok.ru www.hepatitinfo.ru www.omge.org www.gastrohep.com www.dysphagia.com www.healingwell.com www.pancreasweb.com www.gastrosource.com пульмонология http://www.mosmed.ru/pulmo/ http://www.consilium-medicum.com/ 160 http://www.rmj.net http://www.antibiotic.ru/ http://www.pulmonology.ru/public-R.htm/ http://www.resent.org/ http://www.asmanet.com/. кардиология http://ossn.ru/ http://scardio.ru/ http://www.escardio.org/ http://athero.ru/ http://www.med-edu.ru/ http://internist.ru/ http://www.univadis.ru/medical_and_more/ru_RU_Login http://cardiocity.ru/ http://rmj.ru/ http://hypertension.mif-ua.com http://www.math.rsu.ru/cardio http://www.mediasphera.aha.u/cardio/card-mn.htm http://www.cardio.medi.ru. http://www.sundays.com.ua/auscult. http://www.bioscience.org/atlases/heart нефрология Http://webmed.irkutsk.ru/nephr.htm http://www.rmj.ru http://www.consilium-medicum.com http://www.mediasphera.aha.ru/mjmp/mjmp-mn.htm http://www.m-vesti.ru/journal.htm. http://www.medlinks.ru Http://www.urowed.ru/catalog/med_lib/cyst_atl/begin.htm http://www.nephrodial.ru Http://www.po4ki.ru Http://www.nephro.ru http://www.rosmedic.ru/urologiya-i-nefrologiya/2html Http://www.nephrologyjournal.ru эндокринология http://thyronet.rusmedserv.com 161 http://endocrinology.mif-ua.com http://www.rmj.ru http://www.diabet.ru Http://www.diabet-new.ru http://www.medlinks.ru. 7. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ Занятия проводятся по циклам, продолжительностью каждый 14 -15 дней: пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, кардиоревматология (26-27 дней). Занятия проводятся в специализированных отделениях ГКБ №1 г.Нальчика. Клинико-лабораторные занятия, клинические разборы больных проводятся один раз в 2 дня. Детальная клиническая характеристика больных на клинических разборах сопровождается демонстрацией и подробным разбором результатов современных дополнительных исследований (инструментальные, лабораторнобиохимические, эндоскопические, функциональные, морфологические). Таким образом, основное время обучения выделяется на лечебную работу. Лекции для студентов читаются с 13 ч 50 мин. График работы в стационаре: 1. 8.30-8.45 - Отчет дежурного студента 2. 8.45-11.00 - Курация больных. Обход преподавателем больных, курируемых студентами, с последующим обсуждением в академической группе диагностики, лечебных мероприятий, вопросов профилактики и реабилитации. Контроль за оформлением документации (истории болезни и т. д.) 3. 11.00-12.40 Клинико-лабораторное занятие, клинический разбор больных. Письменная контрольная работа (рецептура, тест-контроль и т. д.). Клинико-лабораторное занятие. В начале занятия определяется исходный уровень знаний студентов путем устного опроса по заранее известным (домашнее задание) вопросам. Каждый студент получает по 1 ситуационной задаче по изучаемой теме. На самостоятельную работу над задачей студентам отводится 10-15 мин. Затем каждый студент докладывает свою задачу и устно отвечает на поставленные вопросы. К обсуждению ситуации, вытекающих из содержания задачи привлекаются все студенты группы. При обсуждении задач преподаватель выясняет уровень знания студентов по основным вопросам изучаемой темы, умение студентов применять теоретические знания в решении практических, дифференциально-диагностических и лечебных задач. В конце 162 занятия заключительное слово преподавателя с объявлением замечаний и оценок. Клинический разбор больных проводится на следующий день после разбора ситуационных задач. В группе обсуждаются 2-3 больных с однородными или сходными синдромами. Каждого больного докладывает студент по определенной схеме, проводится физическое обследование больного, выявляются объективные признаки, выделяется ведущий симптом или синдром заболевания, определяется круг заболеваний, подлежащий дифференциальному диагнозу и путем логического мышления с применением методов дифференциальной диагностики, больному ставится предварительный диагноз. При этом особое внимание уделяется клиническим признакам, помогающим отличить одно заболевание от ряда сходных с ним (диагностические алгоритмы). Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными исследованиями наиболее информативными для предполагаемого заболевания. В дальнейшем обсуждается индивидуализированное лечение больного с учетом особенностей течения заболевания и переносимости лекарственных средств, возраста больного, эффективности предшествующего лечения, сопутствующих заболеваний. Курация больных и практические навыки. Студент ежедневно ведет наблюдение за состоянием 2 курируемых больных, записывает дневник. Все врачебные манипуляции по лечению больного выполняются с участием студентов. Преподаватель контролирует работу студентов в палатах, при этом обращается внимание на умение студентов качественно собрать анамнестические сведения, систематизировать доклад о больном, оформлять историю болезни, отражать в дневниках динамику состояния больных, обосновать лечебные и диагностические мероприятия, умение методически правильно проводить объективное обследование больного и оценивать результаты лабораторноинструментальных исследований. После обхода обсуждение качества работы проводится в учебной комнате в присутствии студентов (свободных от обхода). Ежедневно преподаватель проверяет оформление студентами историй болезни. Рецептура. Студенты в первый день занятий цикла знакомятся с выборочным списком наиболее часто применяемых медикаментозных средств. В течение цикла проводится письменная контрольная работа по рецептуре. Каждому студенту предлагается написать по общепринятой форме от 5 до 8 препаратов из предъявленного списка. Дежурство. За время цикла студент дежурит один раз (на цикле «кардиоревматология» – 2 раза) в приемном отделении больницы или в терапевтическом корпусе и отчитывается на утренней конференции следующего дня перед группой. 163 Контроль знаний студентов. Контроль знаний студентов осуществляется на клинико-лабораторных занятиях, клинических разборах больных, курируемых студентами и тематических, письменных ответов по рецептуре, при проведении программного контроля на итоговом занятии. Знания и умения студентов оцениваются по рейтинговой системе. Максимальный суммарный бал (70 баллов) складывается из 7 модулей: Клинико-лабораторные занятия – 6-8 баллов тематический обход, клинический разбор – 7-15 баллов курация больных – 14-23 балл дежурство – 3-7 балла рецептура – 2-4 балла самостоятельная работа студента под контролем преподавателя – 2-4 балла рубежный тестовый контроль – 7-9 баллов «отлично» - 61-70 баллов «хорошо» - 51-60 баллов «удовлетворительно» - 41-50 баллов Отработка пропущенных занятий. Отработка пропущенных занятий проводится во внеурочное время в виде собеседований, описания больных по теме пропущенных занятий или вновь поступивших больных со «сдачей» истории болезни преподавателю, внеочередного дежурства; в виде письменных ответов на ситуационные карты-задачи. При пропуске более двух дней занятий студенты допускаются только с письменного разрешения деканата и отрабатывают задолжности в установленные деканатом медицинского факультета дни. Государственный междисциплинарный аттестационный экзамен проводится на основании разработанного и утвержденного Минздравом России положения «Об итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских и фармацевтических учебных заведений Российской Федерации» (15.06.2000 г.). Экзамен осуществляется в 3 этапа и включает в себя: 1) тестовый контроль для проверки уровня теоретической подготовленности (письменный); 2) оценка уровня освоения практических умений и навыков (обследование больного, владение навыками); 3) устный экзамен-собеседование по разделам основных клинических дисциплин (внутренние болезни, хирургия, акушерство-гинекология, инфекционные болезни, детские болезни), теории и практики, выполнению конкретной профессиональной деятельности (решение ситуационных задач, расшифровка ЭКГ, чтение рентгенограмм, оценка лабораторных данных, написание рецептов и т.д.) Результаты первых двух аттестационных испытаний имеют качественную оценку «зачет» / «незачет» и являются основанием для допуска к собеседованию. Результаты третьего завершающегося этапа аттестационных испытаний (собеседования) определяются оценками «отлично», «хорошо», 164 «удовлетворительно». Студент, не сдавший один из 2 первых этапов аттестационных испытаний, не допускается к собеседованию. «Пересдача» не разрешается. Повторное прохождение итоговой государственной аттестационной комиссии в период ее работы. 8. ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» Наименование дисциплин, изучение которых опирается на данную дисциплину Пропедевтика внутренних болезней Кафедра, курс Предложения об изменениях материала Принятие решения кафедрой, разработавшей программу Кафедра пропедевтики внутренних болезней, 3 Внутренние Кафедра болезни факультетской терапии, 4-5 Психиатрия, Кафедра нервные болезни психиатрии и нервных болезней, 4-5 Хирургические Кафедра болезни факультетской и эндоскопической хирургии, 4 Хирургические Кафедра болезни госпитальной хирургии, 5 Детские болезни, Кафедра детских акушерство и болезней, гинекология акушерства и гинекологии, 4-5-6 Инфекционные Кафедра болезни инфекционных болезней, 4-5-6 Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, профессор Л.В. Эльгарова 165 Зав. кафедрой факультетской терапии, профессор М.А. Уметов Зав. кафедрой психиатрии и нервных болезней, профессор Л.Б. Тлапшокова Зав. кафедрой факультетской и эндоскопической хирургии, профессор И.А. Мизиев Зав. кафедрой госпитальной хирургии, профессор А.Дз. Асланов Зав. кафедрой детских болезней, акушерства и гинекологии, профессор Р.А. Жетишев Зав. кафедрой инфекционных болезней, профессор М.Ю. Маржохова 166 9. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПЕРЕСМОТРЕНА И ОДОБРЕНА НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ «___________» «______________________» 20___г. Зав. кафедрой госпитальной терапии КБГУ, профессор Р.М. Арамисова Внесенные изменения УТВЕРЖДАЮ Декан мед. факультета КБГУ, доцент Р.М. Захохов
