Автореферат диссертации - Саратовский государственный

На правах рукописи
КОРЖЕНЕВИЧ Рузанья Касимовна
КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ЛИКВОРОШУНТИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ
У БОЛЬНЫХ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Саратовский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Шоломов Илья Иванович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Воскресенская Ольга Николаевна;
кандидат медицинских наук,
Чехонацкий Андрей Анатольевич.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский
университет Росздрава»
Защита состоится «___» ___________ 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский
ГМУ Росздрава»
Автореферат разослан «___» _________ 2007 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Бородулин В.Б.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
На протяжении многих десятилетий проблема лечения детей с гидроцефалией (ГЦ) привлекала к себе пристальное внимание неврологов, нейрохирургов, педиатров (Арендт А.А., 1948; Хачатрян В.А., 1991, 1998; Stein S.C. et al.,
1981; Abdullah J., 2001).
По данным В.А. Хачатряна с соавт. (1998), гидроцефалия встречается
у 1-4 на 1000 живых новорожденных. У детей старше 3 лет частота диагностированной гидроцефалии увеличивается до 1% (Боташев Р.Х., 2001; Heinsbergen
I. et al., 2001). Гидроцефалия как отдельный синдром составляет до 30% пороков развития головного мозга (Онегин Е.В., 1998; Schrander-Stumpel C. et al., 1998;
Davies A.F. et al., 2000).
Основной тенденцией в лечении гидроцефалии является разработка и совершенствование «активных» способов ее коррекции, включающих оперативное лечение. Ежегодно в мире проводится от 100 до 200 тысяч ликворошунтирующих операций (ЛШО) (Хачатрян В.А., 1991; Kang J.-K., 1999; Cochrane D.D.,
2003).
С момента внедрения в практику ЛШО гидроцефалия перестала быть
фатальным заболеванием, однако возникла проблема огромного количества
осложнений шунтирующих операций, часть из которых составляют случаи
неадекватного дренирования.
По данным разных авторов, осложнения после ликворошунтирующих операций возникают в 20-80% наблюдений (Зиненко Д.Ю., 1996; Хачатрян В.А., 1991, 1998; и др.).
Наиболее значимые и частые осложнения ЛШО: инфицирование дренажной системы, эпилептические припадки, гипердренажные и гиподренажные состояния, перитонеальные псевдокисты, окклюзия шунта, вторичное возрастное
смещение компонентов дренажной системы.
3
В зависимости от сроков возникновения осложнения разделяют на ранние
и поздние. К ранним относятся осложнения, возникшие в течение первых 3 месяцев после операции (Баратов В.В., 2000). Ранние осложнения после ЛШО обусловлены особенностями хирургической техники, адекватностью подбора параметров и типа имплантируемых дренажных систем, сроками вертикализации
больного, нерациональной антибактериальной терапией.
Поздние осложнения обусловлены характером нарушения ликворообращения и деформации ликворосодержащих полостей, физико-химическими и
биологическими свойствами ЦСЖ, состоянием иммунной системы индивидуума
и возникающими интеркуррентными заболеваниями, а также изменением параметров имплантируемых дренажных систем с увеличением сроков катамнеза.
Современные методы нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ) играют важную
роль в диагностике гидроцефалии, установлении причин ее развития, а также в
выявлении ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Однако недостаточно прослежены нейровизуализирующие признаки ранних и поздних осложнений после нейрохирургического пособия, отсутствуют
четкие временные характеристики для осуществления мониторинга после шунтирующих операций. Недостаточно изучены адаптационные возможности детского организма в до- и постимплантационном периодах.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является анализ клинических симптомов послеоперационных осложнений, разработка нейровизуализирующих критериев своевременной диагностики ранних и поздних осложнений,
изучение адаптационных возможностей детского организма после ликворошунтирующих операций для определения оптимальной тактики лечения.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
4
Задачи исследования:
1. Изучить факторы риска развития гидроцефалии, требующей оперативной
коррекции.
2. Провести анализ клинической картины ранних и поздних осложнений в постимплантационном периоде.
3. Сравнить информативность нейровизуализирующих методов диагностики
ранних и поздних осложнений у больных гидроцефалией.
4. Исследовать функциональную активность нейтрофилов и коагуляционные
свойства крови в постимплантационном периоде для оптимизации терапии.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное динамическое нейровизуализирующее исследование детей с гидроцефалией до и после ликворошунтирующих операций.
Впервые выявлены наиболее значимые симптомы ранних и поздних осложнений после нейрохирургического пособия при различных способах нейровизуализации (НСГ, КТ).
Впервые предложена схема мониторинга нейровизуализации ранних и
поздних осложнений после наложения шунтирующей системы у больных гидроцефалией.
Впервые исследована адаптационная возможность детского организма в
постимплантационном периоде шунтирующей системы у больных гидроцефалией на основании изучения функциональной активности нейтрофилов.
Практическая значимость
1. Предложена схема диагностического мониторинга для раннего выявления несостоятельности шунтирующей системы с использованием высокоинформативных методов лучевой диагностики (НСГ, КТ).
2. На основании имеющегося материала определены наиболее значимые
симптомы окклюзии шунтирующей системы.
5
3. Показано, что использование НСГ и КТ головного мозга позволяет
своевременно выявить ранние и поздние осложнения ЛШО у больных гидроцефалией, что улучшает качество диагностики и адекватность лечения этой категории пациентов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования используются в работе отделений компьютерной
диагностики и нейрохирургических отделений ОКБ г. Ульяновска, г. Саратова; в
практической
деятельности
детского
нейрохирургического
центра
г. Ульяновска; детского нейрохирургического отделения ОДКБ г. Саратова. Материалы диссертации используются при чтении лекций и на практических занятиях кафедр нервных болезней, нейрохирургии СГМУ, кафедры лучевой диагностики медицинского факультета УлГУ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нейровизуализирующие признаки опережают развитие клинической картины
поздних осложнений после ликворошунтирующих операций. Динамическое
сопоставление клинических симптомов и нейровизуализирующих признаков
позволяет выработать оптимальную тактику ведения больных в послеоперационном периоде.
2. Скрининговый нейросонографический мониторинг является методом выбора
для диагностики несостоятельности ликворошунтирующей системы в послеоперационном периоде.
3. КТ является уточняющим методом для диагностики структурных изменений
вещества головного мозга, детализации состояния ликворной системы в
постимплантационном периоде, положения шунта.
4. Применение нейровизуализирующего мониторинга позволяет своевременно
диагностировать послеоперационные осложнения и провести адекватную
комплексную терапию, что улучшает прогноз течения заболевания.
6
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на всероссийских симпозиумах и конференциях: 41-я научно-практическая межрегиональная конференция
врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2006); Всероссийская научнопрактическая
конференция,
посвященная
150-летию
со
дня
рождения
В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007); научно-практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н. Соловых (Саратов, 2007); 42-я научно-практическая
межрегиональная конференция врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2007);
Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 150-летию со дня
рождения В.М. Бехтерева (Казань, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе
1 публикация в журнале из списка, рекомендованного ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения,
выводов, списка использованной литературы, включающего 187 источников:
101 отечественный и 86 иностранных.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 36 рисунками.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Помимо тщательного общесоматического осмотра и неврологического обследования, в динамике детям применялись инструментальные (нейровизуализирующие) и лабораторные методы диагностики. Выбор оптимального метода
определялся задачами того или иного этапа наблюдения за больными.
Нейросонография головного мозга проводилась ультразвуковыми диагностическими
аппаратами
Acuson
(Aspen)
с
микроконвексным
датчиком
7 МГц , «SSD-900» (Aloka, Япония), Logic-4 с датчиками 3,5, 5 и 7 МГц.
Методика ультразвукового исследования
Сканирование осуществлялось во взаимно перпендикулярных плоскостях (сечениях) – фронтальной (коронарных), сагиттальной и парасагиттальной, аксиальной. Ультразвуковое исследование позволяло визуально
оценить состояние структур и систем головного мозга в различных плоскостях сканирования.
Компьютерная томография выполнялась на томографе Somatom AR.C
(фирма SIEMENS, Германия). Толщина среза в зависимости от вида и объема
патологических изменений составляла от 2 до 10 мм с соответствующим шагом
томографа. При проведении КТ головного мозга за основную плоскость томограммы принималась плоскость, проходящая через линию, соединяющую наружный угол орбиты и наружный слуховой проход - орбито-меатальную линию
(ОМЛ).
КТ-исследование было проведено у 173 больных на до- и послеоперационном этапах. Показаниями к проведению компьютерной томографии являлись:
наличие стойкой неврологической симптоматики (очаговые неврологические
симптомы, фокальные эпилептические припадки, внутричерепная гипертензия,
8
прогрессирующее увеличение размеров головы); аномалии строения черепа с
нарушениями психомоторного развития.
Результаты КТ-исследований подвергались качественной (визуальной) и
количественной оценке. На КТ визуализировались структура мозгового вещества, ликворосодержащие полости, определялись форма и выраженность ГЦ,
характер деформации ликворосодержащих систем, степень декомпенсации ликворообращения, положение шунта.
Степень выраженности гидроцефалии оценивали по данным КТ, используя вентрикулометрию, вычисление относительных показателей в виде желудочково-полушарных индексов (индекс Эванса), измерения толщины
мозгового плаща.
С целью изучения адаптационных возможностей детского организма проводили исследования функциональной активности нейтрофилов в постимплантационном периоде у больных гидроцефалией. Функциональная активность
нейтрофилов определялась с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия – НСТ-тест по Нагоеву, Шубичу (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990).
Данный
тест
характеризует
окислительно-восстановительный
потенциал
нейтрофилов - один из важных показателей их фагоцитарной активности. НСТтест основан на пиноцитозе раствора нитросинего тетразолия и накопления его в
фагоцитарных вакуолях с последующим восстановлением и превращением растворимого бесцветного НСТ в нерастворимый темно-синий формазан. Постановку метода осуществляли в цельной крови. Подсчетом нейтрофилов, содержащих гранулы формазана, оценивали физиологическую (спонтанную) активность нейтрофилов, затем - стимулированную активность при добавлении пирогенала. Тест проводили до и после имплантации шунтирующей системы.
9
Статистическая обработка данных
Обработка полученных данных осуществлялась с использованием
статистических методов при помощи пакета прикладных программ «Statistica
6.0» для медико-биологических исследований, а также пакета «Excel». Достоверность (Р) существенности различий качественных показателей детей до и после
ЛШО
оценивали
с
использованием
параметрического
t-критерия для качественных признаков с применением таблицы Генеса. Достоверными считали различия с уровнем достоверности < 0,05. Характер взаимосвязи между количественными признаками выявляли с использованием методов
корреляционного анализа.
Результаты собственных исследований
В основу настоящего исследования положен анализ результатов диагностики и лечения 173 больных детей, страдающих гидроцефалией, в возрасте от 1
суток до 15 лет. По показаниям 124 детям (71,7%) были проведены ЛШО. Часть
этих пациентов была оперирована повторно ввиду развития несостоятельности
шунтирующей системы. Всего проведено 131 повторное оперативное пособие 69
детям. Это составило 55,6% на 124 первичные операции. Больные распределены
следующим образом (рис. 1.).
60
55
50
40
38
Мальчики
30
22
21
Девочки
20
12
10
8
7
10
0
до 1 г.
1-3 г.
4-9 л.
10-15 л.
Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту
Гидроцефалия чаще встречалась у мальчиков (110 человек), чем у девочек
(63 ребенка), что составило, соответственно, 63,6% и 36,4%. В возрастной группе
преобладали пациенты в возрасте до 1 года (93 ребенка, или 53,7%).
10
Причиной развития гидроцефалии у детей послужили следующие факторы,
представленные в таблице 1 и на рис. 2.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от возраста и этиологии ГЦ
ППНС
Опухоли
Всего
ГипокИнфек- Дисме- ЧМТ
гол.
Травма
сия
ция
табол.
мозга
31
26
12
2
6
93
Возрастная
группа
ДЭ
До 1 года
16
1-3 года
13
-
1
1
-
4
-
19
4-9 лет
14
-
-
-
-
8
7
29
10-15 лет
15
-
-
-
-
13
4
32
Всего:
58
31
27
13
2
31
11
173
35
30
25
ДЭ
20
ППЭП
15
ЧМТ
10
ОП
5
0
до 1 г.
1-3 г.
4-9 л.
10-15 л.
Рис. 2. Причины развития гидроцефалии
Развитие гидроцефалии чаще связано с перинатальной патологией центральной нервной системы (73 ребенка, или 42,2%). Эта патология проявлялась у
детей первого года жизни (71 ребенок).
Наиболее частой причиной развития ГЦ являлось внутриутробное инфицирование плода (рис. 3).
11
6
5
4
Герпес
3
Хлам.
ЦМВ
2
ВУИ неут.
1
0
Гипоксия (31)
Травма (27)
Инфекция (13)
Дисмет. (2)
Рис. 3. Внутриутробное инфицирование плода при перинатальной энцефалопатии
у детей с гидроцефалией
Так, из 31 новорожденного с гипоксическим поражением ЦНС инфицирование обнаружено у 14 человек. При родовой ЧМТ – у 17, у всех больных с
перинатальной энцефалопатией инфекционного генеза и ГЦ дисметаболической природы. Таким образом, при гидроцефалии, требующей оперативной
коррекции и развившейся на фоне перинатального поражения головного мозга ребенка, из 73 детей инфекционный фактор присутствовал у 46 пациентов,
что составило 63%.
Различались ранние (до 3 месяцев после операции) и поздние (спустя 3 месяца) послеоперационные осложнения (Баратов В.В., 2000).
Ранние и поздние осложнения разделили на 3 группы (рис. 4): осложнения,
связанные с техникой оперативного пособия; воспалительного характера; связанные с нарушением функции дренажной системы, N = 188.
Поэдние
10
Ранние (до 3 мес.)
14
81
18
40
0
20
Техника опер. пос.
40
25
60
Воспалит.
80
100
Наруш. функц. дрен. системы
Рис. 4. Характер ранних и поздних послеоперационных осложнений
12
120
Ранние осложнения были отмечены в 83 случаях (44,1%) и характеризовались осложнениями, связанными с техникой оперативного вмешательства (40
наблюдений), дисфункцией шунтирующей системы (25 случаев) и развитием
вентрикулита или менингоэнцефалита (18 больных).
Изучение неврологической симптоматики у больных после ЛШО позволило установить, что осложнения, возникающие в постимплантационном периоде,
имеют различную причину и характеризуются существенным клиническим полиморфизмом. Нами проведен ретроспективный анализ клинических симптомов
ранних и поздних послеоперационных осложнений. Во всех случаях наблюдается гипертензионно-гидроцефальный синдром различной степени выраженности.
Клиническая картина неврологических осложнений отличалась по темпу развития и проявлениям. Развернутая клиническая картина ранних осложнений обычно развивается на первые или вторые сутки послеоперационного периода и характеризуется сочетанием общемозговой, очаговой и менингеальной неврологической симптоматики, возникающей на фоне гипертензионно-гидроцефального
синдрома. Особенности клинической картины при этом зависят от характера повреждения ЦНС – воспалительное заболевание, кровоизлияние, дисфункция
шунта.
Изучение клинической картины ранних осложнений, связанных с техникой оперативного пособия, показало, что ухудшение состояния ребенка проявляется сразу после операции и характеризуется симптомами повышения внутричерепного давления, развитием бульбарной симптоматики, появлением судорожного синдрома. Зачастую после оперативного вмешательства из-за неправильного положения краниального отдела шунта либо резкого расстройства мозгового кровообращения происходило развитие внутричерепного кровоизлияния.
Клиническая картина ранних осложнений воспалительного характера
складывается из общих симптомов воспаления: повышение температуры, появление озноба; общемозговых и очаговых неврологических расстройств.
13
Клиническая картина ранних осложнений, связанных с нарушением
функции дренажной системы – гипо- или гипердренаж, характеризуется изменением возбудимости ребенка. Так, при гиподренаже и появлении симптомов повышения внутричерепного давления ребенок становится беспокойным, нарушается сон. Неврологическая симптоматика характеризуется появлением глазодвигательных расстройств, присоединяются также бульбарные нарушения.
При гиперфункции дренажной системы симптомы гипервозбудимости ребенка быстро сменяются симптомами угнетения его сознания. Зачастую это происходит в связи со сдавлением головного мозга остроразвившейся гигромой, нередко двусторонней.
Клиническая картина поздних послеоперационных осложнений проявляется постепенно и характеризуется нарастанием гипертензионного синдрома. Причинами поздних послеоперационных осложнений являются образование фибринозного сгустка в шунтирующей системе, образование мембран в желудочках
головного мозга, механические повреждения: отрыв и миграция отдельных компонентов шунта, возрастное укорочение. Каких-либо четких клинических критериев, позволяющих распознать причину поздних осложнений, установить не
удалось. Одной из причин возникновения послеоперационных осложнений является снижение защитных функций организма. Для изучения адаптационных
возможностей детского организма проводили исследование функциональной активности нейтрофилов у больных гидроцефалией.
Известно, что диапазон функциональной активности нейтрофилов у новорожденных отражает резистентность детского организма к внешнему воздействию. С этой целью мы использовали НСТ-тест по Нагоеву, Шубичу, который
характеризует окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов, являющийся одним из важных показателей их фагоцитарной активности. Тест проводили до и на 2-е сутки после имплантации шунтирующей системы, а также перед
выпиской из стационара.
14
Полученные результаты мы распределили следующим образом:
 незначительное увеличение спонтанного НСТ-теста, до 25% от исходного
уровня;

увеличение спонтанного НСТ-теста выше 25%.
При сопоставлении результатов НСТ-теста детей и количества ранних и
поздних послеоперационных осложнений было обнаружено, что если до и после
введения пирогенала имелись сниженные показатели физиологической активности нейтрофилов, то количество всех осложнений оставалось высоким. При увеличении физиологической активности нейтрофилов более 25% от исходного
уровня количество как ранних, так и поздних осложнений, значительным образом
уменьшалось.
Результаты НСТ-теста и количество ранних послеоперационных осложнений анализировали у 67 детей (рис. 5).
0,00
Низкий стимулированный
НСТ-тест
10,00
11,20
Осложнения
20,00
40,00
50,00
60,00
70,00
15,80
17
Высокий стимулированный
НСТ-тест
30,00
21
11,2
47,6
Осложнения 1 4
К-во нейтр.
После стимул.
Воспалит.
НФДС
Рис. 5. Ранние осложнения при спонтанной и стимулированной активности нейтрофилов (N = 67)
При низком стимулированном тесте (44 чел.) количество ранних осложнений (38) статистически значимо (P < 0,01) превосходит количество осложнений
(5) в группе детей с высоким НСТ-тестом (23 чел.). Так, осложнения воспалительной природы наблюдались в первом варианте у 17 больных, в то время как
при высоком НСТ-тесте только в 1 случае.
Результаты НСТ-теста и количество поздних послеоперационных осложнений анализировали у 47 детей (рис. 6).
15
0,00
10,00
Низкий стимулированный
НСТ-тест
Осложнения
11,20
4
Высокий стимулированный
НСТ-тест
Осложнения
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
15,80
18
11,2
47,6
2
К-во нейтр.
После стимул.
Воспалит.
НФДС
Рис. 6. Поздние осложнения при спонтанной и стимулированной активности нейтрофилов (N = 47)
При высоком стимулированном тесте (20 чел.) количество поздних послеоперационных осложнений отмечено только в 2 случаях в виде нарушения
функции дренажной системы. В то же время при низком стимулированном НСТтесте (27 чел.) количество поздних осложнений было значительно больше – 22.
Статистическая достоверность – Р < 0,05.
У четверых детей отмечено воспаление желудочковой системы – вентрикулит, у 18 - нарушение функции дренажной системы.
Таким образом, спонтанный и стимулированный НСТ-тест могут служить
определенными маркерами защитных функций организма.
Для определения тактики ведения больного и своевременного оказания
адекватной медицинской помощи при развитии осложнений ликворошунтирующих операций требуется оценить не только тяжесть неврологического статуса, но
и причину появления неврологического дефицита. Поскольку решить эту проблему только на основании клинической информации невозможно, своевременное использование доступных методов нейровизуализации позволяет улучшить
качество оказания медицинской помощи и прогноз для этой группы больных.
Для решения проблемы ранней диагностики послеоперационных осложнений необходимы современные методы нейровизуализации – НСГ, КТ, МРТ.
Нами были проведены 835 НСГ, 191 КТ и 42 МРТ-исследования.
16
Количество нейровизуализирующих методов в послеоперационном периоде в зависимости от возраста представлено в таблице 2.
Таблица 2
Кол-во
больных
Возраст
Методы исследования
Нейросонография
(в том числе
ТУС)
Абс.
Магнитнорезонансная
томография
Компьютерная
томография
абс. ч. среднее абс. ч. среднее абс. ч. среднее
До 1 г.
74
645
6,7
76
1
11
0,15
1-3 г.
17
127
7,4
28
1,6
4
0,24
3-9 л.
18
38
2,1
46
2,6
14
0,8
9-15 л.
15
25
1,6
41
2,7
13
0,9
Всего:
124
835
191
42
Среднее количество НСГ у детей до 3 лет составило 6,7 исследования на
одного ребенка ввиду высокой информативности этого метода при исследовании
младенцев. В то же время среднее количество КТ и МРТ-исследований возрастает в группе детей старше 3 лет.
Проведена сравнительная оценка информативности нейровизуализирующих методов исследования для выявления осложнений в послеоперационном
периоде. Результаты исследований и сравнительная характеристика информативности различных нейровизуализирующих методов представлены в таблице 3.
Таблица 3
Информативность различных методов обследования при осложнениях после
ликворошунтирующих операций
Наименование
осложнения
Неправильное положение шунта
Вентрикулит,
менингоэнцефалит
Гиперфункция шунта
Ранние
осложнения
НСГ КТ
Поздние
осложнения
НСГ
КТ
Общее
количество
осложнений
НСГ
КТ
9
12
2
6
11
18
15
20
18
21
1
8
3
11
16
28
21
32
17
Гипофункция шунта
Кровоизлияния
внутрижелудочковые
Кровоизлияния внутримозговые
Кровоизлияния субдуральные
Субдуральные скопления ЦСЖ
Порэнцефалические кисты
Образование мембран
в желудочках
Фибринозный сгусток
(в краниальном или абдоминальном конце)
Итого:
4
4
5
12
9
16
5
6
4
9
-
6
7
5
10
-
2
5
4
9
5
6
4
11
5
6
7
5
14
9
-
-
8
11
8
11
72
83
44
75
49
105
44
147
49
188
При визуализации послеоперационных осложнений информативность при
КТ-исследовании выше, чем при НСГ.
Ранние
послеоперационные
осложнения
обнаружены
при
НСГ
(72 случая, или 86,7%). КТ-диагностика подтвердила диагноз в 83 наблюдениях
(100%). Большинство ранних послеоперационных осложнений приходилось на
возрастной период до 3 лет жизни.
Информативность НСГ по сравнению с КТ-исследованием ниже при диагностике поздних послеоперационных осложнений и составляет 71,4%, в то
время как при диагностике ранних осложнений она равна 86,7%.
В сложных диагностических случаях, когда трудно решить вопрос о характере осложнения при НСГ, методом выбора является КТ, информативность
которой повышается при применении методики контрастного усиления.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде предпочтение отдавалось НСГ-исследованию как высокоинформативному методу при исследовании младенцев. Преимуществами метода НСГ являются простота, доступность, отсутствие радиационной нагрузки, необходимости применения наркоза
у маленьких детей.
Для уточнения структурных изменений вещества головного мозга, состояния ликворосодержащей системы и положения шунта как наиболее информа18
тивный метод проводилась КТ.
С целью изучения нейровизуализирующих признаков несостоятельности
шунтирующей системы выполнялась вентрикулометрия с определением ширины передних рогов, тел, задних рогов боковых желудочков; ширины третьего
желудочка; индекса Эванса; толщины мозгового плаща.
Вычисление вентрикулометрических параметров в послеоперационном
периоде в совокупности с клиническими проявлениями болезни определяет эффективность функционирования дренажной системы и отражает динамику процесса.
Выводы
1. Гидроцефалия, подлежащая оперативной коррекции, развивается преимущественно у детей в первый год жизни при
перинатальном поражении
нервной системы в 42,2% случаев; в сочетании с внутриутробной инфекцией - в
63%.
2. Клиническая картина ранних послеоперационных осложнений ликворошунтирующих операций развивается остро, чаще она связана с техникой оперативного пособия (48,2%), характеризуется значительным полиморфизмом и зависит от характера повреждения ЦНС (воспалительное заболевание, кровоизлияние, неправильное положение или гиперфункция шунта).
Клиническая картина поздних послеоперационных осложнений проявляется постепенно, в подавляющем большинстве случаев она является следствием
нарушения функции дренажной системы (77,1%) и характеризуется нарастанием
гипертензионного синдрома.
3. Предпочтение при нейровизуализации послеоперационных осложнений
должно отдаваться нейросонографическому мониторингу в раннем послеоперационном периоде. Для уточнения структурных изменений вещества головного
мозга, детализации состояния ликворошунтирующей системы и положения
шунта должна применяться компьютерная томография, как наиболее высокоин19
формативный метод. Нейровизуализация осложнений, связанных с нарушением
функции дренажной системы, а также контроль за динамикой желудочковой системы должны осуществляться с помощью КТ.
4. Снижение фагоцитарной физиологической и стимулированной активности нейтрофилов у больных гидроцефалией в раннем послеоперационном периоде после шунтирования указывает на ослабление защитной функции организма,
приводит к дисфункции шунта в постимплантационном периоде, в основном за
счет присоединения инфекции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Компьютерно-томографическая
диагностика
послеоперационных
осложнений ликворошунтирующих операций у больных гидроцефалией / Р.К.
Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов, В.В. Машин // Актуальные вопросы
здравоохранения: Материалы 41-й науч.-практ. межрегиональной конф. врачей
Ульяновской области. – Ульяновск, 2006. - С. 153-154.
2.
Осложнения после повторных ликворошунтирующих операций
/
Р.К. Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов, О.Н. Костин // Поленовские чтения: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 150-летию со
дня рождения В.М. Бехтерева. – СПб., 2007. - С. 268-269.
3.
Корженевич, Р.К. Ранние и поздние осложнения после проведения
ликворошунтирующих операций / Р.К. Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов
// Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Материалы
науч.-практ. конф., посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной
и педагогической деятельности профессора Н. Н. Соловых. – Саратов, 2007. - С.
58-62.
4.
Корженевич, Р.К. Методы постановки вентрикулярного катетера
у больных гидроцефалией при проведении шунтирующих операций /
Р.К. Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Материалы науч.-практ. конф., посвященной
20
80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности
профессора Н. Н. Соловых. - Саратов, 2007. - С. 151-152.
5.
Компьютерно-томографическая
диагностика
черепно-мозговых
травм / Р.К. Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов, В.В. Машин // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: Материалы 42-й науч.-практ. межрегиональной конф. врачей Ульяновской области. –
Ульяновск, 2007. – С. 171-172.
6.
Компьютерно-томографическая диагностика метастатических опухо-
лей головного мозга / Р.К. Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов, В.В. Машин // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической
медицины: Материалы 42-й науч.-практ. межрегиональной конф. врачей Ульяновской области. – Ульяновск, 2007. – С. 173-174.
КТ–диагностика послеоперационных осложнений ликворошунтирующих операций у больных гидроцефалией / Р.К. Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов,
В.В. Машин // Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева: Материалы научного конгресса. – 2007. – Т. XXXIX. – Вып. I. - С. 153-154.
Список принятых сокращений
ВУИ – внутриутробная инфекция
ГЦ – гидроцефалия
ДЭ – дизэмбриогенез
КТ – компьютерная томография
ЛШО – ликворошунтирующая операция
МРТ – магнитно-резонансная томография
НСГ – нейросонография
НСТ – нитросинететразолиевый тест
НФДС - нарушение функции дренажной системы
ОКБ – областная клиническая больница
ОДКБ - областная детская клиническая больница
21
ОМЛ – орбито-меатальная линия
ППНС – перинатальное поражение нервной системы
СГМУ – Саратовский государственный медицинский университет
ТУС – транскраниальная ультрасонография
УлГУ – Ульяновский государственный университет
УС – ультрасонография
ЦМВ – цитомегаловирусная инфекция
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
22
Подписано в печать – 20.08.07г.
Объём – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 00124
Отпечатано в типографии: ООО «Принт-Клуб»
410026, г. Саратов, ул. Московская 160. Тел: (845-2) 507-888
23