Заполнить анкету.

Симптомы ортопедических заболеваний
ФИО :
Пол : М/Ж
Местожительство :
Сотовый тел. :
Дата заполнения ___.______. 2014.
Дата рождения :
Рост :_____см
Вес :_______кг
E-mail :
Участок тела : □ Колено
□ Тазобедренный сустав
□ Позвоночник
□ Другие (
)
Область : □ Правая
□ Левая □ Обе
Поставленный Диагноз :
Как давно появились боль или симптомы? : ______________ (неделя/месяц/год) назад
Когда боль ухудщилась? : _____________ (неделя/месяц/год) назад
Причина возникновения заболевания :
Получали какие-нибудь медицинские процедуры для лечения? □ Да
□ Нет
Если Вы получали лечение в прошлом, пожалуйста заполните каждый бланк.
Лекарственное лечение ____(за неделя/месяц/год)
Когда _____________
Инъекционное лечение/Физиотерапия : ___ раз в ____(неделя/месяц/год)
Когда ________________
Операция : Название ____________________________________ Когда _________________
Рекомендации вашего врача? □ Да
□ Нет
(Название _____________)
Имеете ли Вы другие заболевания или симптомы?
Гипертония / Диабет / Астма / Пневмония / Проблемы щитовидной железы /
Заболевания печени / Заболевания почек / Заболевания сердца / Заболевания сосудов мозга
Другие (
)
Получаете ли Вы лечение от этих заболеваний? :
□ Сейчас принимаю лекарство.
□ Раньше принимал лекарство.
□ Раньше была проведена операция. (Название :
)
Подробные симптомы
Колено
□ Из-за коленной боли не возможно вести здоровый образ жизни.
(Например : сгибать колено, ходить, ходить вверх и вниз по лестнице)
□ Только можно ходить с помощью оборудования из-за боли.
□ Есть боль даже в состоянии покоя.
□ Трудно сгибать или разгибать ногу.
□ Деформация колена: согнутое колено во внутренную или внешнюю сторону.
□ Лекарство больше не эффективно от боли.
□ Не сокращаются воспаление или отёк.
□ Я хромаю из-за боли.
□ Появляется резкая боль при сгибании и разгибании ноги.
□ Не могу ходить, так как когда начинаю ходить, испытываю боль.
Тазобедренный сустав
Боль – □ Не больно
□ Немножко больно
□ Иногда больно
□ Больно, но не мешает вести повседневную жизнь
□ Больно, после продолжительной ходьбы
□ Больно, но могу терпеть
□ Принимаю обезболевающее от боли
Использование оборудования для ходьбы
□ Я ничего не использую
□ Нужна палка когда далеко надо идти
□ Я всегда хожу с палкой
Как далеко можете ходить пешком? (без помощи оборудования)
□ Не ограничено
□ Ограничено (____ минут или ____метров)
Ходить по лестнице
□ Нормально
□ Нормально, держаясь за перила
□ С большим трудом
□ Я не могу ходить по лестнице
Надевать обувь
Сидеть
□ Нормально
□ С большим трудом
□ Я не могу
□ На стуле меньше 30 минут □ На стуле 1 час
□ Только на высоком стуле 30минут
Спина
Боль в спине
□ Есть □ Нет
Когда боль бывает? □ Вдруг без причин
□ После работы
□ После поднятия тяжестей
□ Всегда есть
Симптомы
Иррадиирующая боль □ Нет
□ Есть → □ Обе ноги □ Правая □ Левая
□Над коленом □Под коленом □До конца пальцев стоп
□ Не могу ходить пешком, так как ноги немеют.
□ При сидении спина болит.
□ Не могу выспаться из-за боли.
□ Больно даже когда не двигаюсь или не хожу.
□ Консервативное лечение уже не помогает.
□ В ногах нет чувствительности.
Другие симптомы :
Если у Вас есть допольнительные информации, просим отправить нам на рассмотрение.
Например, МРТ, КТ или рентгеновские снимки. Спасибо.