Ф.И.О, дата рождения, родители (ф.и.о., контактные телефоны) Рост, вес

АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ
Ф.И.О, дата рождения, родители (ф.и.о., контактные телефоны)
Рост, вес
1. Основная жалоба при обращении (ОЖ)?
2. Когда появилась проблема? Что в это время происходило в жизни ребенка?
Чем, на ваш взгляд, может быть вызвана проблема?
3. Что усиливает ОЖ (определенное время суток, перемена погоды, положение
тела, определенные продукты питания, пребывание на холоде, ветру, в душном
помещении и т. д.)?
4. Какие симптомы сопровождают ОЖ, например во время головной боли
всегда болит желудок или насморк сопровождается слезотечением и т. д.?
5. Какие еще жалобы? Пожалуйста, для каждой укажите время возникновения и
возможные причины, от чего лучше/хуже и сопутствующие симптомы.
На I году жизни ребенка:
10. В каком возрасте произошли следующие события: закрылся родничок,
появились первые молочные зубы, начал ходить, говорить? Были какие-либо
проблемы, например, с прорезыванием зубов (температура, понос, сильное
слюнотечение, сильное желание кусать все подряд)?
11.Сколько раз ребенок проходил курс лечения а/биотиками и каковы были
причины?
12. Были какие-либо высыпания (диатез), и на каких местах? Использовались
ли для лечения гормональные мази, болтушки с цинком?
13. Какие-либо страхи (когда берут из кроватки, взрослых, темноты,
одиночества и т. д.)?
14.Как ребенок реагировал на следующие события (умственно, эмоционально
или физическими симптомами):
- прививки;
- рождение младшего брата или сестры;
- регулярное посещение детского сада;
- первый день в школе?
15. Есть ли у вас домашние животные, и как ребенок к ним относится?
16. Переносил ли какие-либо детские заболевания и насколько тяжело (корь,
ветрянку, краснуху, скарлатину и т. д.)? В каком возрасте?
17. Когда ребенок болен или расстроен, как выражает себя? Хочет, чтобы его
жалели, или наоборот, чтобы оставили в покое?
18. Как ведет себя с другими детьми? Имеет ли значение возраст детей (старше
или младше его)?
19. Что говорят учителя, воспитатели о поведении ребенка в школе (детском
саду)?
20. Есть ли у него страхи (темноты, собак, одиночества, молнии, грома и т. д.)?
Снятся ли ему кошмары?
21. Как выражает свой гнев?
22. Может ли давить, ломать игрушки? Рвать книжки?
23. Как реагирует ребенок на критику, упреки?
24. Насколько разборчив и привередлив ребенок?
25. Насколько упрям, и как это выражается?
26. Как относится к музыке? Любит ли танцевать?
Что хуже переносит жару или холод?
22.Потливый или нет? А в детстве? На каких участках больше всего (голова,
руки, ноги, подмышки, спина, ступни)? Имеет ли пот запах, какой?
Пищевые пристрастия:
27. Есть какие-то продукты или блюда, которые ребенок очень любит (мясо,
рыба, молоко, солености, копчености, фрукты, яйца и т. д.)?
28. На какие продукты плохо реагирует физически (вздутие живота, понос,
высыпания)?
29. Сколько пьет жидкости? Что предпочитает воду, компоты, соки? Теплые или
прохладные? Часто и по-многу или редко и небольшими глоточками?
Беременность
6. Как проходила беременность?
7. Не довелось ли Вам перенести шок, травму или потерю близкого человека во
время беременности? Или какие-то другие эмоциональные стрессы (ссоры с
мужем, проблемы на работе и т. д.)?
8. Как менялись Ваши пищевые желания (отвращения) во время беременности?
9. Были ли осложнения во время родов?