договор - ЗИМАMED»,клиники Краснодара,медицинский центр

ДОГОВОР №
об оказании платных медицинских услуг
г. Краснодар
ООО «Импульс», именуемое далее Сторона-1, на основании лицензии № ЛО-23-01-003598 от 29 июля 2011г., выданная
Департаментом здравоохранения Краснодарского края, в лице медицинского регистратора ___________. доверенность № 5
от 03 ноября 2012 года, ООО "Здоровье Кубани" именуемое далее Сторона-2, на основании лицензии № ЛО-23-01-004295
от 28 февраля 2012 г., выданная Департаментом здравоохранения Краснодарского края, в лице медицинского регистратора
___________. доверенность №6 от 02 ноября 2012 года, ООО "Формула здоровья" именуемое далее Сторона-3 в лице
медицинского регистратора ___________ доверенность №4 от 01 октября 2012 года на основании лицензии № ЛО 23-01004294 от 29 февраля 2012 г., выданная Департаментом здравоохранения Краснодарского края, в лице , далее Исполнитель,
с одной стороны, и ______________________, года рождения именуемый далее Пациент, с другой стороны, а совместно
"Стороны" заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1.Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в МЦ
«ЗИМАMED».
1.2.Пациент добровольно берет на себя обязательство оплачивать Исполнителю затраты, связанные с оказанием платных
медицинских услуг.
1.3.Исполнитель организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем видов медицинской
деятельности, сертифицированных и разрешенных лицензией.
2. Основание и сроки получения медицинской помощи
2.1. Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента.
2.2. Исполнителем оказывается медицинская услуга в согласованное с Пациентом время.
2.3. Содержание, сроки и объем услуг согласовываются сторонами. ВАЖНО для Пациента: Описание исследований на КТ
и МРТ и выдача заключений пациентам производится в срок до 3-х часов с начала прохождения исследования. ВАЖНО
для Пациента: При поступлении в мед центр экстренных тяжелых пациентов мед центр оставляет за собой право
предоставления таким пациентам услуг вне очереди. В случае возникновения осложнений у получающих услуги
Пациентов мед центр оставляет за собой право на увеличение времени проведения услуги и перенос срока получения услуг
другими пациентами, записанными на прием позднее.
3. Права и обязанности сторон
3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1. Проведение услуг в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями.
3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики,
профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
3.1.3. Ознакомить пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах в соответствии со
ст.30,31,32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, планом и стоимостью лечения. При изменении плана
и стоимости лечения проинформировать Пациента и предоставить дополнительное обследование с его согласия.
3.2. Исполнитель имеет право:
3.2.1. По согласованию с пациентом изменять по медицинским показателям план , объем и обследование лечения.
3.2.2. ВАЖНО для пациента: Исполнитель в праве отказать Пациенту в проведении лечебно-диагностических мероприятий
в случае невыполнения Пациентом требований лечащего врача с вытекающими последствиями указанными в п. 5.2.
Договора.
3.3. Пациент обязан:
3.3.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинской помощи, включая назначения
лечащего врача, сообщать необходимые сведения и соблюдать режимы гигиены, питания и физической активности после
проведения медицинской процедуры.
3.3.2. После предоставления ему информации, указанной в п.3.1.3., подписать Приложение №1 к настоящему договору –
«Лист информационного согласия на оказание медицинских услуг».
3.3.3. ВАЖНО для пациента: Являться на прием к врачу в установленное время, согласованное с врачом. В случае
опоздания Пациента более чем на 15 (пятнадцать) минут по отношению к назначенному Пациенту времени получения
услуги, Медицинский Центр оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги. В данном случае
решение о возможности приема пациента, переносе времени приема или отказа в приеме пациента принимается врачом, на
прием к которому был записан данный пациент.
3.3.4. ВАЖНО для пациента: Без уведомления лечащего врача во время наблюдения и лечения (кроме жизненнонеобходимых) не использовать препараты, назначенные специалистами других лечебных учреждений.
3.3.5. Пациент обязан соблюсти все особенности подготовки к исследованиям (лабораторным, диагностическим) и правила
сбора биоматериала. После взятия крови из вены рекомендуется прижать место прокола стерильной салфеткой на 3-5
минут для профилактики подкожного кровоизлияния. Вероятность гематомы увеличивается у лиц со сниженной
свертываемостью крови и повышенной ломкостью сосудов. В ближайшее после процедуры время рекомендуется избегать
физических нагрузок.
3.4. Пациент имеет право:
3.4.1. Получать информацию о результатах проводимого лечения, о состоянии своего здоровья.
3.4.2. При необходимости получать копии своей медицинской документации.
3.4.3. Пациент
3.4.4. Отказаться от получения медицинских услуг Исполнителя, за исключением сумм за фактически оказанной услуги.
4. Порядок оплаты
4.1. Стоимость медицинских услуг устанавливается действующим Прейскурантом цен Исполнителя на день оплаты услуг.
4.2. Оплата услуг осуществляется Пациентом в порядке 100%-ной предоплаты до получения услуг путем внесения
наличных денежных средств в кассу исполнителя, либо по банковским картам.
5. Ответственность сторон
5.1. В случае не оплаты Пациентом стоимости услуг на условиях, указанных в разделе 4 настоящего договора Исполнитель
имеет право отказать Пациенту в оказании услуг до оплаты ее стоимости.
5.2. Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания медицинской услуги в случаях несоблюдения
Пациентом рекомендаций по лечению, диагностическим и лабораторным исследованиям. ВАЖНО для Пациента:
Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания медицинской услуги в случаях несоблюдения Пациентом
рекомендаций по лечению, диагностическим и лабораторным исследованиям. В случае несоблюдения Пациентом
рекомендаций для подготовки по лечению, диагностическому и\или к лабораторным исследованиям. Исполнитель не
возвращает Пациенту внёсённую плату. В этом случае риск и ответственность не проведения выше указанных
исследований ложится полностью на Пациента. ВАЖНО для Пациента: В случае, если Пациент после заключения
Договора в процессе проведении обследования по любым причинам сам отказывается от его дальнейшего проведения
Договор расторгается. При этом с пациента удерживается 50% стоимости самого исследования и 100% стоимости
использованного для исследования контрастного или иного вещества, что составляет фактически понесенные
Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
6. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
6.1. Ни одна из сторон не будет нести ответственность за полное или частичное неисполнение любой из своих
обязанностей, если докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие действия непреодолимой
силы, т.е. чрезвычайных обстоятельств.
7. Порядок разрешения споров
7.1. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором, стороны примут все меры к
разрешению их путем переговоров. При невозможности устранения разногласий споры рассматриваются клиникоэкспертной комиссией и/или экспертами в установленном порядке.
7.2. При не достижении согласия сторон споры разрешаются в соответствии с законодательством РФ.
8. Конфиденциальность
8.1 Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению конфиденциальности информации, полученной при
исполнении условий настоящего Договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации,
признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой
Стороны.
8.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация:
- о заболеваниях Пациентов;
- о финансовых взаимоотношениях Сторон.
8.3 Передача информации третьим лицам или иное разрешение информации признанной по настоящему договору
конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой стороны. Стороны берут на себя
взаимные обязательства по соблюдению конфиденциальности информации, полученной при исполнении условий
настоящего Договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по
настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой Стороны.
8.4 Подписывая данный договор, пациент выражает свое безусловное согласие на обработку и в случае необходимости
передачу третьим лицам его персональных данных, указанных в настоящем договоре, а также на их обработку и в случае
необходимости передачу третьим лицам моих биометрических и персональных данных, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование и
уничтожение информации о них, а также в целях сбора и обработки статистической информации и проведения
маркетинговых исследований. Пациент соглашается, что в случае необходимости для получения расшифровок
проводимых исследований и диагностики пациент даёт своё согласие на передачу своих персональных и биометрических
данных третьим лицам.
Обработка персональных данных осуществляется следующими способами: обработка персональных данных с
использованием средств автоматизации, обработка персональных данных без использования средств автоматизации
(неавтоматизированная обработка).
Указанное согласие на обработку персональных данных, а также биометрических персональных данных предоставлено
мною на 5 лет.
Пациент уведомлён, что согласие на обработку его персональных данных, а также его биометрических персональных
данных, может быть отозвано Пациентом посредством направления письменного заявления заказным почтовым
отправлением с описью вложения по юридическому адресу организации.
9. Прочие условия
9.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и действует бессрочно.
9.2. Прекращение настоящего договора освобождает стороны от исполнения обязательств только после того, как они
выполнят свои обязательства, возникшие у них до момента прекращения настоящего договора в полном объеме.
9.3. Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и оба экземпляра имеют равную
юридическую силу. Приложение №1 и иные приложения(при их наличии) являются неотъемлемой частью настоящего
договора.
10. Реквизиты сторон
ИСПОЛНИТЕЛЬ
ООО "Импульс"
ОГРН 1022301987828
ИНН 2312021105 КПП 231201001
Юридический адрес: 350000 г. Краснодар, ул.
Старокубанская, 118
Почтовый адрес:350072 г. Краснодар ул. Московская 40
_____________ (_______________)
ООО "Здоровье Кубани"
ОГРН 1112311001703
ИНН КПП 2311132839/231101001
Юридический адрес: 350072, г.Краснодар, ул.Московская,40
Почтовый адрес: г. Краснодар ул. Московская 40
_____________ (_______________)
ООО "Формула здоровья"
ОГРН 1112311001692
ИНН 311132846 КПП 231101001
Юридический адрес: 350072 г. Краснодар ул. Московская 40
Почтовый адрес: 350072 г. Краснодар ул. Московская 40
_____________ (_______________)
ПАЦИЕНТ
Адрес:
Паспорт:
выдан:.
Телефон:
Адрес:
Паспорт:
выдан:.
Телефон:
Адрес:
Паспорт:
выдан:.
Телефон:
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
Я _______________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ____________, паспорт:______, выдан:
___________________. предоставлена в понятном для меня виде информация относительно моего заболевания
(представляемого), его диагнозе и прогнозе, методах лечения, возможных осложнениях. Я получил (а) информацию о моем
состоянии здоровья и особенностях течения моей болезни. Мне была предоставлена возможность задавать интересующие
меня вопросы по поводу предстоящего оперативного вмешательства, получать на них ответы в доступной для понимания
форме. Мне разъяснены ценны на оказываемые медицинские услуги.
Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных
осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в
данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача,
диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса
иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии,
проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием
таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций,
физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена
дополнительно;
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных
процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне
(представляемому) делать во время их проведения;
Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные
препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с
врачом прием любых, не прописанных лекарств;
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного
режима, рекомендаций медицинских работников, режима препаратов, самовольное использование медицинского
инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться
на состоянии здоровья;
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об
аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных
мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных
факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время
жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками с учетом сохранения врачебной тайны;
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого
мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
Я согласен (согласна), что подписывая данный договор, я выражаю свое безусловное согласие на обработку и в случае
необходимости передачу третьим лицам моих персональных данных, указанных в настоящем договоре, а также на их
обработку и в случае необходимости передачу третьим лицам моих биометрических и персональных данных, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу,
обезличивание, блокирование и уничтожение информации о них, а также в целях сбора и обработки статистической
информации и проведения маркетинговых исследований. Я соглашаюсь, что в случае необходимости для получения
расшифровок проводимых исследований и диагностики Я даю своё согласие на передачу своих персональных и
биометрических данных третьим лицам. Обработка персональных данных осуществляется следующими способами:
обработка персональных данных с использованием средств автоматизации, обработка персональных данных без
использования средств автоматизации (неавтоматизированная обработка).
Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________(фамилия, имя, отчество родителя (иного
законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет.
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с ___________, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)