АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА
advertisement
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА Дата приема: « ____» ____________20____г Ф.И.О. _____________________________________________________ ___________________________________________________________ Возраст ___________ Контактный телефон ______________________ Место работы/ род занятий ___________________________________ Адрес _____________________________________________________ Жалобы на момент обращения:________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Anamnesis morbi: ___________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Anamnesis vitae: ____________________________________________ Беременность по счету ____, протекала _________________________ Исходы предыдущих беременностей ___________________________ Роды ___ на сроке ______ нед., протекали _______________________ воды__________, пособия в родах_______, положение плода_______ Масса ________ г, окр. гол._______. Оценка по Апгар ______ баллов. Закричал___________________, обвитие пуповины _______________ К груди приложен ______________. Выписан домой на ______ сутки. Психомоторное развитие соответствует возрасту / не соответствует ___________________________________________________________ Вскармливание _____________________________________________ В периоде новорожденности не болел/ болел _____________________ На диспансерном учете не состоит / состоит с Ds: ______________ ___________________________________________________________ Перенес (в т.ч. детские инфекции) _____________________________ Травмы/операции ___________________________________________ Вакцинация (негативные реакции) _____________________________ Постоянно принимаемые препараты ___________________________ Аллергологический анамнез __________________________________ Наследственные заболевания _________________________________ Данные лабораторных и инструментальных методов обследования: смотри копии обследований___________________________________ ___________________________________________________________ Противопоказания к остеопатическому лечению____не выявлены___ СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести,__________ Телосложения правильного. Нарушение осанки _________________ Питания: удовлетворительного, пониженного, избыточного__________ Кожные покровы: физиолог. окраски и влажности, чистые__________ Зубы _________ Видимые слизистые оболочки _________________ Периферические лимфоузлы интактные _______________________ Носовое дыхание: свободное _________________ ЧД _____ в мин.___ ЧСС ______ в мин. Живот: правильной формы, мягкий, пальпация не вызывает беспокойства ребенка. Печень: по краю реберной дуги,__________________________ селезенка: не пальпируется____________________________________ Стул: _______раз в сутки____. Мочеиспускание не нарушено, дизурических явлений нет_____. Остеопатический статус («*» отмечены тесты для детей 1-го года жизни) Тесты Общий осмотр (лежа на спине / лежа на животе)* Поза*: Форма головы*: Положение головы относительно тела*: Активные тесты Общее прослушивание Тест флексии* Тест на подвижность в поясничном отделе (F, Lf, Rot)* Тесты Флексионный тест Справа Стоя Сидя Таза Тест трансляции Поясничного отдела позвоночника Грудного отдела позвоночника Шейного отдела позвоночника Слева Длина ног лежа на спине (с какой стороны длиннее) Тесты ригидности (указываются ригидные суставы) АКС, ГКС и суставы верхних конечностей КПС Суставы нижних конечностей Тест трёх объемов (сагиттально) Смещаемость висцеральных масс (фронтально) Торакальный / Голова, шейный регион* Поддиафрагмальный / Грудной регион* Нижнеабдоминальный / Поясничный, тазовый регионы* Висцеральные массы шеи Грудная полость Брюшная полость верхний этаж Брюшная полость средний и нижний этажи Ограничена: вправо/ влево Ограничена: вправо/ влево Ограничена: вправо / влево Ограничена: вправо / влево Торакальный и абдоминальный рег-ны на спокойном дыхании Краниальный ритмически имп. Кардиальный ритмический имп. Торакальный ритмический имп. Ритм Амплитуда Сила Ритм Амплитуда Сила Ритм Амплитуда Сила Асинхронизм КСС Да / Нет Пульс на лучевых артериях Симметричность Ритмичность Пульс на задних б/б артериях Симметричность Ритмичность Уровень фиксации ТМО: Дополнительно:________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Уровень\Нарушение Глобальный Региональный Биомеханическое 1бл /2 бл / 3бл 123 Регион: Головы Шеи Верх. конеч . Грудной Поясничный Таза Нижн. конечн. ТМО Ритмогенное 1 бл / 2бл /3бл Краниал. 123 Кардиал. 123 Дыхательн. 1 2 3 сома 123 123 123 123 123 123 123 висцера 123 123 123 123 123 123 Нейродинамическое 1 бл / 2бл /3бл ПВС: Постурал. 123 123 ВС Cr C1 - C3 C4 - C6 C7 - Th1 Th2 - Th5 Th6 - Th9 Th10 – L1 L2 – L5 СВ 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 Указываются отдельные соматические дисфункции (острые или хронические) Локальный Доминирующая соматическая дисфункция: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Диагноз (по МКБ-10):_______________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Лечение:___________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Рекомендации: Необходимые консультации специалистов: _____________________ ___________________________________________________________ Необходимые обследования (лабораторные и инструментальные): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Повторный прием через ________________ Врач: ______________ (____________________)
