1 ОГКУЗ особого типа «Областной центр медицинской

ОГКУЗ особого типа «Областной центр медицинской профилактики»
Немедикаментозное лечение
ожирения
Рекомендации
для медицинских работников
Адаптировано по материалам
клинических рекомендаций
«Диагностика, лечение и
профилактика ожирения
в общей врачебной
практике» 2013 г.
2
Немедикаментозное лечение ожирения
Ожирение — это
хроническое заболевание, характеризующееся избыточным
накоплением жировой ткани в организме, вследствие нарушения баланса между потреблением
энергии и ее использованием. Ожирение характеризуется относительным или абсолютным
избытком жира в организме, имеющем ряд отчетливых проявлений.
Факторы риска развития ожирения:
1. Генетические - наследственный фактор имеет место у 40% лиц с ожирением. В
настоящее время выделено более 20 генов, ответственных за развитие ожирения и некоторых
его осложнений.
2. Демографические – пол (преимущественно женский), возраст (уязвимые периоды –
полового созревания, угасания репродуктивной функции), национальность.
3. Особенности пищевого поведения - злоупотребление высококалорийными
продуктами, пропуск завтраков, вечернее или ночное переедание, «заедание» стресса и
депрессии, избыточное употребление алкоголя.
4. Гиподинамия.
5. Нейрогуморальные.
6. Ятрогенные – обусловленные приемом ряда лекарственных средств.
Скрининг. Проводят измерение роста и массы тела для расчёта индекса массы тела
(ИМТ). ИМТ = масса тела (кг) / рост (см2). ИМТ не является достоверным для беременных,
спортсменов, людей старше 65 лет и детей. Ожирение диагностируется при ИМТ ≥30.
Алгоритм обследования больного ожирением включает осмотр, сбор анамнеза, анализ
питания и уровня физической активности, лабораторные и инструментальные методы
диагностики.
Немедикаментозное лечение ожирения включает в себя диетотерапию, аэробные
физические нагрузки и поведенческую терапию.
Задачи лечения:
1. Предотвращение дальнейшего увеличения массы тела.
2. Уменьшение массы тела на 10-15% (от исходного значения).
3. Поддержка достигнутых значений веса на протяжении длительного времени.
4. Снижение риска развития других заболеваний и увеличение продолжительности
жизни.
Питание является одним из мощнейших факторов воздействия на организм человека,
который действует постоянно, на протяжении всей его жизни.
В настоящее время широкое распространение получила рекомендуемая ВОЗ система
питания со сниженной калорийностью и ограничением жира до 25-30% от общей калорийности
рациона. Расчёт калорийности для каждого пациента проводят индивидуально по специальным
формулам с учётом пола, возраста и уровня физической активности.
Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин:
18-30 лет: (0,0621 х масса тела в кг + 2,0357) х 240 / (0,0630 масса тела в кг + 2,8957) х
240;
31-60 лет: (0,0342 х масса тела в кг + 3,5377) х 240 / (0,0484 масса тела в кг + 3,6534) х
240;
>60 лет: (0,0377 х масса тела в кг + 2,7545) х 240 / (0,0491 масса тела в кг + 2,4587) х
240;
При низком уровне физической активности полученный результат умножают на
коэффициент 1, умеренном – на 1,3, высоком – 1,5. Для снижения массы тела полученную
величину рекомендуют уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным 3000
ккал и более в сутки проводят постепенное уменьшение калорийности суточного рациона на
3
300-500 ккал в неделю до достижения рассчитанной
индивидуальной
нормы
калорий. Не рекомендуют сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200
ккал, а у мужчин - ниже 1500 ккал в сутки.
Рекомендуют дробное питание – 3 основных и 2 дополнительных приёма пищи. Ужинать
следует не позднее 4 ч до отхода ко сну, причём «калорическая» стоимость ужина не должна
превышать 20 % от общей суточной нормы калорий.
Лечение ожирения голоданием неприемлемо, так как голодание более 3 дней нарушает
обменные процессы в организме, оказывает неблагоприятное психологическое воздействие
(еще более повышая для человека значимость пищи и возбуждая центры аппетита и голода),
увеличивает риск осложнений (аритмий, гиповитаминозов с явлениями полиневрита,
поражений кожи и волос и др.).
Необходимо:
 сбалансировать питание по содержанию макронутриентов: белков (15 %); жиров (2530%) и углеводов (55-60%);
 увеличить потребление низкокалорийных продуктов: все виды зелени и овощей (кроме
картофеля и бобовых), нежирная рыба, минеральная вода, кофе и чай (без сахара);
 уменьшить потребление продуктов средней калорийности: нежирного мяса, вареной
колбасы, картофеля, всех сортов хлеба, макаронных изделий, бобовых, фруктов и ягод (кроме
сухофруктов); предпочтительно потребление
обезжиренного молока, творога, кефира,
нежирных сортов сыра, а также снижение количества растительного масла;
 исключить высококалорийные продукты: сливочное масло, маргарин, майонез, орехи,
семечки, жирную рыбу, птицу, мясо и колбасу, копчености, консервы (особенно в масле),
сливки, сметану, жирные сорта сыра (>30% жира), сахар и сахаросодержащие сладости,
алкогольные напитки.
Самоконтроль пациента. Важным подспорьем в соблюдении диеты служит Дневник
питания пациента, в который он в течение недели, предшествующей визиту к врачу, записывает
все, что съедает и выпивает. Это позволяет как пациенту, так и врачу проанализировать
пищевой рацион (количество съеденной пищи, периодичность питания, ситуации,
провоцирующие лишние приемы пищи), выявить нарушения в питании, причину неудач,
объем и
характер необходимой коррекции, а также увеличивает конструктивное
взаимодействие врач-пациент.
Оценка эффективности. Снижение калорийности питания на 500-1000 ккал в сутки от
расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5-1,0 кг в неделю. Необходимо добиваться
снижения массы тела на 5–15 % от исходных величин (в зависимости от ИМТ) на протяжении
3–6 месяцев, а в дальнейшем стабилизации массы тела. Повторные курсы можно проводить
через полгода, 1 раз в 1–2 года с постепенным поэтапным или плавным медленным снижением
массы тела. Необходимо осознание того, что диета – это не одномоментная акция, и эффект ее
сохранится только при переходе на принципы здорового питания с постоянным ограничением
части рациона.
Психотерапия и поведенческие вмешательства, направленные на коррекцию пищевого
поведения пациентов, повышают эффективность диетотерапии и увеличения физической
активности.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Рекомендации больным ожирением
Вставать из-за стола с легким желанием есть.
Уметь быть голодным и получать от этого удовольствие.
Помнить, что «сытый желудок не может ни думать, ни работать».
Запастись великим терпением.
Уметь уклоняться от «завидных» предложений, находясь в гостях.
Уметь достойно отступить перед прекрасно сервированным столом.
Не подчиняться обстоятельствам, а управлять ими.
4
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Физическая активность является неотъемлемой частью лечения ожирения.
Использование физических тренировок в комплексе с низкокалорийной диетой обеспечивает
большее снижение массы тела и препятствует увеличению веса после окончания
низкокалорийной диеты.
Регулярная физическая активность способствует:
 Обеспечению большего снижения веса;
 Увеличению потери жировой массы, особенно в абдоминальной области, и
сохранению безжировой массы;
 Улучшению состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимости
физической нагрузки;
 Увеличению скорости метаболизма;
 Позитивным сдвигам в липидном профиле;
 Помогает длительно поддерживать достигнутый результат.
Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является
постепенное повышение физической нагрузки.
Физическая нагрузка состоит из трёх этапов:
1-й этап: дозированная лечебная ходьба. Количество шагов – от 500 до 6000, время
лечебной ходьбы на начальных этапах не ограничивают. Ходить необходимо после еды и
контролировать: длину шага (70-80 см), скорость (4 км/ч); дыхание должно быть равномерное,
нефорсированное.
Интенсивность нагрузки:
 начальная – 60-70 шагов в минуту;
 для привыкания к нагрузке – 80-90 шагов в минуту;
 для снижения веса – 100-110 шагов в минуту;
 для устойчивого снижения веса – 120 шагов в минуту.
2-й этап: расширение физических нагрузок – плавание. Нагрузка увеличивается за счёт
сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать постепенно и осторожно.
Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и переутомления.
3-й этап: увеличение физической нагрузки – гимнастические упражнения. Вводится
дополнительно, после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания.
Гимнастические упражнения направлены на улучшение мышечного тонуса, восстановления
гибкости позвоночника и растяжения связок.
При любой степени ожирения гимнастические упражнения необходимо выполнять:
 Из положения лёжа – 2 месяца;
 Из положения сидя – 2 месяца;
 Из положения стоя – 2 месяца.
Исключить: наклоны, глубокие приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей,
очень интенсивные упражнения.
Включить: гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного отдела
позвоночника и брюшного пресса. Минимальное количество повторов – 10 раз.
Если произошёл перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение
уровня физической нагрузки с первой недели.
Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 25 до 29,9
Первая неделя – 2000 шагов в день. Каждую неделю увеличивать количество шагов на
500, к восьмой неделе должно быть до 6000 шагов в день (четыре километра). Дистанцию
четыре километра необходимо проходить ежедневно в течение двух или трёх месяцев до тех
пор, пока не получится её легко преодолевать за 60 минут. Затем снижать время прохождения
5
4-х километров на 5 минут. Достигнув хорошей переносимости этой нагрузки,
необходимо проходить четыре километра за 45 минут три раза в день или 8-12 километров один
раз в день.
Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два
дня отдыха в неделю.
Через 6 месяцев занятий лечебной ходьбой и плаванием необходимо расширить
активность, добавив комплекс гимнастических упражнений под контролем врача лечебной
физкультуры.
Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 30 до 34,9
Первый уровень физической нагрузки – лечебная ходьба от 1000 шагов в день,
постепенно увеличивая количество шагов до 6000 (четыре километра) к 10-ой неделе.
Далее ежемесячно необходимо повышать интенсивность физической нагрузки:
проходить четыре километра за 60 минут в первый месяц и за 45 минут к четвёртому месяцу.
Второй уровень физической нагрузки – плавание. Первое занятие – 5 минут, затем
увеличивать время каждого занятия на 3-5 минут до 30 минут к восьмому занятию.
После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему
уровню – гимнастическим упражнениям.
Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 35 до 39,9
Лечебную ходьбу начинать с 300 шагов в день, постепенно увеличивая до 6000 (четыре
километра) шагов к 15 неделе. Четыре километра необходимо ходить в течение 6 месяцев,
постепенно повышая интенсивность (4 километра за 60 минут, 4 километра за 55 минут, 4
километра за 50 минут). Четыре километра за 50 минут необходимо ходить не менее 12
месяцев.
Второй уровень физических занятий – плавание. Первое занятие – 5 минут, постепенно
увеличивая время до 20 минут к десятому занятию.
Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два
дня отдыха в неделю. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к
третьему уровню - физическим упражнениям.
Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ более 40.
Первая неделя 100 шагов в минуту 3 раза в день после еды, к шестой неделе постепенно
увеличивать количество шагов до 500 за 5 минут 3 раза в день. С седьмой недели – 600 шагов в
день без учёта времени и далее постепенно увеличивать количество шагов примерно по 100
каждый день до 6000 шагов к девятому месяцу. Постепенно снижать время прохождения 4-х
километров с 60 до 55 минут.
После выполнения предложенного уровня ходьбы, можно добавить плавание. Первое
занятие 5 минут. Каждое занятие увеличивать продолжительность на 1 минуту. Плавать 20
минут за одно занятие в течение 6 месяцев.
После одного года занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню –
гимнастическим упражнениям.
Регулярную физическую активность можно также представить в виде пирамиды:
 Основание пирамиды – ежедневные пешие прогулки;
 Следующий уровень – занятия, которые помогают улучшить физическую
тренированность (3-5 раз в неделю рекомендуется один из видов аэробных упражнений);
 Вершина пирамиды – неактивный отдых (рекомендуется проводить за просмотром
телепередач не более 30 минут в день).
6
ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА
Первичная профилактика ожирения
Предупреждение ожирения относят к мероприятиям первичной профилактики, которые
проводят среди здоровых людей. Первичную профилактику ожирения необходимо проводить
при генетической и семейной предрасположенности, при предрасположенности к развитию
заболеваний, сопутствующих ожирению (сахарного диабета 2-го типа, артериальной
гипертензии, ишемической болезни сердца), при наличии факторов риска метаболического
синдрома, при ИМТ > 25 кг/м2, особенно у женщин.
Вторичная профилактика ожирения
Вторичная профилактика требует активного участия участковых терапевтов и семейных
врачей. Привлечение ими диетологов, нутрициологов, эндокринологов должно способствовать
раннему выявлению ожирения и предупреждению его последствий и осложнений. При
снижении массы тела у лиц с избыточной массой и ожирением уменьшается одышка при
физической нагрузке, повышается физическая работоспособность, наблюдается гипотензивный
эффект, улучшается настроение, трудоспособность, сон, что в целом повышает качество жизни.
Одновременно уменьшается выраженность дислипидемии, а при наличии сахарного диабета
снижается уровень сахара крови. Таким образом, в результате снижения массы тела происходит
улучшение прогноза жизни и снижение риска развития сердечно-сосудистых заболевании.