А) собственно муколитические препараты

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов
Ставропольской государственной медицинской академии
Н.А. Федько, Ю.П. Копейкин, С.Н. Кашникова
КАШЕЛЬ У ДЕТЕЙ
Учебно – методическое пособие для студентов лечебного и стоматологического факультетов, врачей – интернов и врачей общей
практики
Ставрополь, 2005.
Н.А. Федько, Ю.П. Копейкин, С.Н. Кашникова. Кашель у детей (учебнометодическое пособие для студентов лечебного и стоматологического факультетов врачей – интернов и врачей общей практики.) – Ставрополь, СтГМА, 2005. –27 с.
В практике педиатра и семейного врача наиболее популярной причиной
обращения пациентов являются заболевания респираторной системы. Как
правило, воспалительные процессы дыхательных путей сопровождаются
кашлем. Представленный составителями обобщенный теоретический материал, клинический и педагогический опыт существенно расширяют и ориентируют диагностическое мышление педиатра и врача общей практики, облегчают назначение адекватных лечебных мероприятий у кашляющих пациентов при различных заболеваниях.
Рецензенты: Якушенко Михаил Никитович,
доктор медицинских наук, профессор
заведующий кафедрой детских болезней,
акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского
Государственного медицинского университета
Шашель Виктория Алексеевна,
доктор медицинских наук,
профессор кафедры педиатрии № 1
Кубанской государственной медицинской академии
Оглавление:
Введение
1. Физиология кашля
2. Патофизиология кашля
3. Клиническая оценка кашля:
3.1.
Общая семиология кашля
3.2.
Частная семиология кашля у детей
4. Лечение кашля у детей:
4.1.
Противокашлевые препараты
4.2.
Муколитические средства
4.3.
Отхаркивающие лекарственные средства
5. Список литературы
.
Кашель у детей.
Введение.
Одну из наиболее важных проблем в педиатрии представляют болезни органов дыхания. В структуре детской заболеваемости они уже на протяжении
нескольких десятилетий стабильно занимают ведущее место, и это обстоятельство, в числе прочих, создает предпосылки для более тщательного и целенаправленного обследования пациентов с этой группой заболеваний.
Наиболее частой жалобой пациентов и причиной обращения к врачу является
кашель. Несмотря на то, что этот симптом в большинстве клинических случаев ассоциируется с патологией бронхолегочной системы, он может встречаться при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и
локализации поражения.
Физиология кашля.
Кашель – весьма распространенный в человеческой жизни респираторный
рефлекс, представляющий второй уровень защиты дыхательных путей от попадающих или образующихся в них инородных частиц.
Первым уровнем, как известно, служат реснички мерцательного эпителия и
секреторный аппарат дыхательных путей, которые постоянно и незаметно эвакуируют из бронхов и трахеи большую часть ингалируемых с вдыхаемым воздухом инородных частиц.
Слизистая оболочка дыхательных путей постоянно подвергается высушивающему действию вдыхаемого воздуха, защиту от которого осуществляет
слой слизи. Ее вырабатывают бокаловидные клетки (более густую часть секрета, представленную гликопротеинами) и подслизистые железы (жидкую часть
секрета).
Слизистая оболочка бронхов состоит из покровного эпителия, базальной
мембраны, собственной пластинки, мышечного и подмышечного слоев. На
свободной поверхности эпителиального пласта преобладают реснитчатые
клетки. Каждая клетка несет на свободной поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек толщиной 0,3 мкм и длиной 6
мкм, которые свободно двигаются в жидком слое слизи. Реснички прикреплены к базальным тельцам, расположенным в апикальной части клеток. Согласованное движение ресничек происходит приблизительно 15 раз в 1 сек. В
выпрямленном ригидном состоянии реснички движутся в проксимальном
направлении, а в согнутом расслабленном – возвращаются назад. Слой густой слизи как бы скользит в бронхах и трахее по более жидкому слою в сторону гортани, благодаря ритмичному биению ресничек. Таким образом, осуществляется перемещение слизистой пленки, покрывающей эпителий, со
скоростью около 6 мм/мин (в бронхиолах с более редкими мерцательными
клетками она меньше), вынося, подобно конвейеру из дыхательных путей
частицы пыли, микроорганизмы, клеточные элементы.
Кашель – это сложный рефлекс, начинающийся в чувствительных окончаниях блуждающего нерва, которые имеются не только в дыхательных путях, но и в плевре, желудке, наружном слуховом проходе и других органах.
По афферентным путям блуждающего нерва раздражение передается в
«кашлевой центр», располагающийся в продолговатом мозгу вблизи дыхательного центра, а оттуда по эфферентным двигательным путям спускается к
респираторным мышцам грудной клетки, брюшного пресса, диафрагме и
мышцам гортани. В краниальной части моста находится высший центр кашля, благодаря которому мы можем произвольно кашлять и задерживать кашель.
В механике возникновения кашля различают 3 фазы. Во время первой инспираторной фазы, за счет глубокого вдоха при полностью открытой голосовой щели достигается максимальный объем легких (что можно сравнить с
растяжением пружины в ударном механизме ружья). Вторая - фаза компрессии, начинается с плотного смыкания голосовых складок благодаря сокращению мышц, приводящих черпаловидные хрящи. Одновременно начинается
активное сокращение экспираторных мышц, за счет чего резко возрастает
внутригрудное или внутриплевральное давление, уменьшается поперечное
сечение дыхательных путей и значительно увеличивается линейная скорость
воздуха, необходимая для эффективного кашля. Поперечное сечение трахеи в
этой фазе уменьшается на 40 % и более, что позволяет при этом же объеме
воздуха увеличить его линейную скорость, составляющую около 1/3 скорости звука (почти до 400 км/ч, для сравнения – скорость разрушительного урагана характеризуется 108 км/ч). Однако компрессии подвергаются главным
образом крупные дыхательные пути. Из-за добавочных сил эластичности легочной ткани, действующих на стенки альвеол, внутриальвеолярное давление
всегда выше, чем внутриплевральное. Поэтому эффективность кашля в мелких дыхательных путях не велика.
Во время третьей – экспираторной фазы, на фоне продолжающегося сокращения грудных и брюшных мышц внезапно раскрывается голосовая щель,
и воздух с очень большой скоростью выталкивается наружу. Создаваемый
при этом поток способен удалить из дыхательных путей не только патологический секрет, но и довольно крупные инородные тела. Выход воздуха сопровождается характерным звуком, возникающим за счет вибрации голосовых складок и стенок гортани. Эта вибрация способствует отделению слизи
от стенок дыхательных путей и созданию взвеси секрета в выдыхаемом воздухе. Именно во второй половине экспираторной фазы кашель наиболее эффективно удаляет секрет из мелких дыхательных путей в крупные, откуда он
элиминируется в начале следующего кашлевого усилия.
Механизм раздражения кашлевого рецептора и передачи от него нервных
импульсов к афферентным проводящим путям еще выясняется. Полный
кашлевой рецептор до сих пор не обнаружен. Вместе с тем, с помощью электронной микроскопии обнаружено несколько видов рецепторов, очевидно
воспринимающие различные раздражители – механические, химические и
физические. Причем механорецепторы кашля располагаются преимущественно в проксимальных дыхательных путях – гортани, трахее, крупных
бронхах, а хеморецепторы – в более дистальных отделах бронхиальной системы. Полагают, что ингалированные механические раздражители воспринимаются расположенными поверхностно миелиновыми волокнами. Немиелиновые, так называемые С-волокна, расположенные в толще гладких мышц
бронхиальной стенки, также реагируют на кашлевые раздражители, но преимущественно на изменение тонуса бронха и химические гуморальные факторы. Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи
и слюны над входом в гортань. Дети 8-12 лет кашляют, в среднем, 11,3 раза
за день, что является нормой.
Патофизиология кашля.
Механизм действия кашлевых раздражителей и характер специфических
рецепторов, раздражение которых вызывает кашель, еще изучается. К химическим кашлевым ирритантам относят большую группу экзогенных газов и
растворов, повреждающая активность которых зависит от концентрации РН и
осмолярности раствора. Жидкий слой, покрывающий бронхиальную слизистую, обладает мощными буферными свойствами и частично нейтрализует
действие экзогенных поллютантов, однако изменение химического состава
внутренней среды бронхов может привести к развитию кашля Показано
например, что ингаляция изотонического раствора поваренной соли не обладает кашлевым эффектом. При уменьшении концентрации ионов хлора в ингалируемом растворе, частота кашля возрастает. В клинической практике
такая реакция в виде кашля наблюдается, например, при длительном пребывании человека в условиях сухого и жаркого климата или при вдыхании сухого и очень холодного воздуха, когда происходит испарение воды с поверхности бронхов и перестает действовать кондиционирующая функция носа,
согревающего и увлажняющего вдыхаемый воздух. Это ведет к уменьшению
концентрации анионов в покрывающей слизистую жидкости и вызывает кашель. Аналогичные явления могут наблюдаться и у лиц с нарушенным носовым дыханием при полипозе, аденоидах, аллергических ринитах, хрониче-
ских синуситах, вынужденных дышать ртом. Кашель у таких больных после
восстановления носового дыхания самостоятельно проходит.
К эндогенным факторам, способным раздражать кашлевые хеморецепторы относят, прежде всего, производные арахидоновой кислоты – простагландины F2 (вызывает бронхоконстрикцию) и Е2а (расслабляет бронхиальную
мускулатуру). Полагают, что такой механизм кашля может иметь место при
инфекциях респираторного тракта, ибо доказано, что при воспалении легочной ткани и мелких бронхов активно выделяются метаболиты арахидоновой
кислоты – простагландины и тромбоксан.
В происхождении навязчивого непродуктивного кашля при аллергическом
воспалении доказана роль гистамина в раздражении кашлевых хеморецепторов
Изменение реологических параметров секрета - вязкости и эластичности сказывается на мукоцилиарном транспорте. Вязкость и эластичность секрета
зависят от пропорции воды и входящих в его состав гликопротеинов, состоящих из гидрофильных кислых сиаломуцинов (55%) и гидрофобных
нейтральных фукомуцинов (40%) и сульфомуцинов (5%).
Повышение вязкости мокроты может быть обусловлено нарушениями
водно-электролитного тока через слизистую (например, при дегидратации
или муковисцидозе), а также воспалением, сопровождающимся гиперпродукцией бокаловидными клетками бедной сиаломуцинами густой слизи.
В патологических условиях, обусловленных накоплением избыточного
количества и изменением состава слизи вследствие воспаления и раздражения желез и клеток, функция мукоцилиарного аппарата становится недостаточной. Реснички покрываются избыточным количеством слизи, скопившийся секрет начинает раздражать кашлевые рецепторы дыхательных путей и
возникает дополнительный механизм очищения дыхательных путей – кашель.
Клиническая оценка кашля.
Помимо своей защитной функции, кашель может сопровождаться и отрицательными последствиями. Так, в фазу компрессии кашель сопровождается повышением внутригрудного давления, которое препятствует возврату венозной
крови, уменьшает сердечный выброс и обусловливает подъем спинномозгового давления. Повышение венозного давления в момент пароксизма кашля может явиться причиной субконъюнктивальных кровоизлияний, анального кровотечения, надрыва прямых мышц живота. Постоянный непродуктивный кашель раздражает гортань, вызывая развитие острого или хронического ларингита. После судорожного кашля с резким повышением внутригрудного, а, следовательно, и внутриальвеолярного давления, не исключаются случаи пневмоторакса, пневмомедиастинума, интерстициальной и подкожной легочной эмфиземы. В момент кашлевого пароксизма может наблюдаться рвота, неудержание мочи и другие системные реакции.
Общая семиология кашля.
Каждый из клиницистов хорошо знаком с кашлем и без труда различит так
называемый нормальный, физиологический кашель, от патологического, который либо длится необычно долго, либо имеет необычный характер, либо носит
характер беспричинности. В клинической оценке кашля чрезвычайно важно
установить его звуковую характеристику, наличие или отсутствие мокроты и
ее особенности, острый или хронический характер, время его появления или
усиления.
Сухой кашель (непродуктивный) не ведет к отхождению мокроты и
субъективно ощущается как навязчивый. Возникает он в начале воспаления
слизистых, когда еще нет мокроты, а также при фибринозных наложениях в
трахее и бронхах. Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств.
Лающий кашель с металлическим обертоном возникает при ларингите и
трахеите и связан с изменениями голосовых связок. Его удается «смягчить»
щелочным питьем, ингаляцией или пастилками. Такой тип также характерен
для психогенного кашля.
Влажный кашель возникает при образовании мокроты, с отхождением
которой он прекращается, возникая вновь при ее накоплении. Он обычно
наблюдается при бронхитах и, как правило, лечения (часто используемыми
отхаркивающими средствами) не требует. При вязкой мокроте (например,
при муковисцидозе) требуется использовать муколитики.
Коклюшный кашель - в начале сухой, навязчивый, упорный, прогрессирующий в частоте и интенсивности, невзирая на лечение, а затем приобретает
спастический характер, когда кашлевые толчки следуют один за другим, прерываемые репризами – свистящими вдохами из-за спазма голосовой щели.
Приступ, как правило, заканчивается выделением вязкой стекловидной мокроты или рвотой
Коклюшеподобный кашель столь же навязчив, как истинный коклюшный, но не сопровождается репризами. Помимо муковисцидоза, он возникает
при трахеите и инородных телах бронхов. Для его купирования показаны
аэрозольные формы стероидов.
Кашель стокато характерен для респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни: сухой, отрывистый, звонкий, следует приступами, но без
реприз. Быстро проходит при лечении основного процесса.
Спастический кашель возникает на фоне бронхиальной обструкции, он
мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон. Противокашлевые средства в данном случае бесполезны, необходимо использовать
спазмолитики
Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, туберкулезном туморозном бронхоадените, иногда - при инородных телах крупных бронхов.
Является показанием для рентгенографии бронхоскопии.
Кашель при глубоком вдохе возникает при раздражении или воспалении
плевры и сопровождается болью; в тяжелых случаях показаны обезболиваю-
щие (кодеин, промедол). Такой же кашель возникает при повышении ригидности легких (аллергический альвеолит), а также бронхиальной гиперреактивности (приступ бронхиальной астмы). Он требует лечения основного процесса.
Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии, желудочнопищеводном рефлюксе или бронхо-пищеводном свище; в последнем случае
он сопровождается обильной пенистой мокротой. Показано контрастное исследование пищевода.
Внезапно возникший кашель чаще всего является следствием острых
респираторных вирусных инфекций и становится наиболее частой причиной
обращений к врачу, особенной в период повышенной заболеваемости ОРВИ.
Как правило, этот кашель непродолжителен, в первые двое суток он чаще
всего сухой, мучительный с появлением неприятных, вплоть до болевых,
ощущений за грудиной, а с 3-4-х суток от начала заболевания кашель становится влажным и исчезает по мере стихания острого воспаления в дыхательных путях
Затяжной кашель (более 2 недель) после ОРЗ наблюдается достаточно
часто (более 50% детей с аденовирусной инфекцией кашляют дольше 20
дней). Он связан не столько с затихающим воспалительным процессом,
сколько с постинфекционной гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи обусловливает влажный кашель продолжительностью до 4
недель.
Ночной кашель возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой оболочки при дыхании ртом. Его следует дифференцировать с кашлем при желудочнопищеводном рефлюксе вследствие попадания желудочного содержимого в
гортань. Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы (или как ее эквивалент), он возникает обычно в ранние утренние часы вследствие усиления
бронхоспазма.
Кашель при физической нагрузке - признак гиперреактивности бронхов
наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой; он встречается и у детей, страдающих врожденными пороками сердца.
Кашель с синкопами - кратковременная потеря сознания при приступах
кашля из-за снижения венозного притока и уменьшения сердечного выброса.
Лечения, кроме противокашлевых средств, не требует.
Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как реакция на
стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным. Его особенности: регулярность, высокая частота (несколько раз в минуту), металлический оттенок, появление только в дневное время и исчезновение во сне.
Как правило, он возникает у детей с рецидивирующим кашлем той или иной
природы (рецидивирующий бронхит, хронический аденоидит и др.), период
кашля у которых затягивается непомерно долго.
Снижение кашлевого рефлекса отмечается у детей со слабостью дыхательных мышц (миопатии), но чаще наблюдается у грудных детей, перенесших обструктивный бронхит. У них кашель вызывается лишь при скоплении
в трахее значительного количества мокроты, которая эвакуируется редкими
кашлевыми толчками, когда просвет трахеи почти полностью перекрывается.
Родителей пугает клокочущее, «булькающее» дыхание, слышимое на расстоянии. Стимуляция кашля давлением на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом, но на время прекращает клокочущие звуки. Для
уменьшения гиперсекреции можно назначить антигистаминный препарат,
обладающий подсушивающим действием.
Частная семиология кашля у детей.
Следует подчеркнуть, что характер кашля может быть лишь грубо ориентировочным признаком локализации поражения, и не может служить целям
дифференциальной диагностики, ибо слишком многие нозологические формы сопровождаются однотипным кашлем и, наоборот, на протяжении одного
и того же заболевания кашель может менять свой характер.
Вместе с тем, характер и динамика кашля при определенных заболеваниях
имеет свои особенности.
Среди заболеваний, сопровождающихся острым или затяжным кашлем на
первое место ставят патологию верхних дыхательных путей и придаточных
пазух носа.
При гриппе воспалительное состояние верхних дыхательных путей манифестируется вначале покашливанием, характерным для назофарингита, а
затем развивается клиническая картина ларинготрахеита. Чем меньше возраст ребенка (преимущественно - от 6 месяцев до 3 лет), тем значительнее
превалируют проявления ларингита в виде крупа над трахеитом.
При парагриппе начало заболевания, как и при гриппе, проявляется сухим коротким кашлем. Чаще, чем при гриппе, развиваются ларингит и круп.
Аденовирусная инфекция начинается с навязчивого покашливания, на
смену которому приходит кашель, характерный для бронхита.
Острый ларингит — заболевание, которое чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста. Клиническая картина острого ларингита, независимо от характера возбудителя, вызвавшего основное заболевание, довольно однотипна и заключается в появлении охриплости голоса, сухого грубого,
"лающего" кашля при одновременном першении, "жжении" или ощущении
инородного тела в горле. Через несколько дней кашель учащается, но одновременно ребенок начинает отхаркивать слизисто-гнойную мокроту. В некоторых случаях на фоне основного (иногда малосимптомного) заболевания,
чаще ночью, у ребенка начинается приступ удушья, сопровождающийся
шумным дыханием, инспираторной одышкой, цианозом, "лающим" кашлем.
Все симптомы указывают на стенозирование гортани. Такой острый подскладочный ларингит (старое название ложный круп) может длиться от нескольких минут до часов и склонен к рецидивированию стенотических пароксизмов.
Несмотря на однотипность клинической картины ларингита при респираторных вирусных инфекциях последняя может отличаться некоторыми особенностями в зависимости от характера возбудителя.
При кори в ранней стадии может возникнуть спазм гортани, симулирующий подскладочный ларингит.
При ветряной оспе явления ларингита могут возникать в случае высыпания пузырьков на слизистой оболочке гортани.
Нередко в медицинской литературе встречается термин "круп", используемый в качестве синонима острого ларингита. Этот термин (не вошедший в международную классификацию болезней) происходит от шотландского слова «сгоyр» – каркать, обозначающего пленчатый налет на языке
у кур. Следовательно, применение его будет оправдано лишь в случаях
острого ларингита, сопровождающегося образованием фибринозных пленок
в гортани (в случаях ларинготрахеобронхита) и в нижележащих отделах (трахее и бронхах).
Классическим примером является дифтерийный круп, возникающий при
дифтерии гортани. Процесс проходит 3 стадии:
В I стадии, начинающейся с легкого недомогания, насморка и кашля, отмечается повышение температуры тела до 38—39 °С. На протяжении 2—8
суток кашель становится лающим, постепенно теряя звучность (как и голос).
Вскоре голос пропадает совершенно, а вслед за ним беззвучным становится и
кашель. Возникают первые признаки затрудненного дыхания, что знаменует
развитие II, а в дальнейшем и III, асфиктической стадии.
Кашель может появляться при синуситах (как острых, так и хронических),
аденоидных вегетациях. При синуситах кашель не столь интенсивный, как
надоедливый, чаще по утрам, когда ребенок встает после сна. При этом избыточная секреция из придаточных полостей носа стекает по задней стенке
носоглотки в гортань, раздражает слизистую оболочку глотки и гортани и
вызывает кашель, что характеризуется термином « постназальная секреция».
При фарингите сухой изнуряющий кашель возникает вследствие першения в горле; при трахеите кашель частый и болезненный, при отсутствии
бронхита — сухой; при ларингите — грубый, иногда лающий.
Более глубокий, с откашливанием мокроты, т. е. влажный, кашель отмечается у детей с бронхитом. К этой нозологической форме относятся острый
бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит и бронхит рецидивирующий.
Клиническая картина острого бронхита (лихорадка, интоксикация) зависит от возбудителя заболевания. Поскольку бронхит возникает на фоне воспаления и других отделов верхних дыхательных путей, то кашель при начинающемся бронхите вначале сухой короткий (назофарингит), сухой "царапающий" за грудиной (трахеит), сухой продолжительный (непродуктивное воспаление бронхов), и лишь затем появляется глубокий влажный кашель с отделением мокроты, заглатываемой детьми до пятилетнего возраста. Кашель
усиливается в лежачем положении больного и провоцируется перепадом
внешней температуры; он возникает при выходе на улицу, при входе с улицы
в помещение, при укладывании в холодную постель, выходе из теплой постели.
Острый обструктивный брохит и бронхиолит. Клиническая картина
острого обструктивного бронхита вирусной этиологии достаточно наглядна и
характеризуется покашливанием в течение нескольких дней до манифестации синдрома бронхиальной обструкции и
появлением экспираторной
одышки после 4-го дня заболевания.
У детей довольно постоянным симптомом является кашель при пневмонии. При бронхопневмонии кашель влажный, глубокий. При крупозной
(плевропневмонии) кашель вначале сухой, короткий, "охающий", нередко
болезненный, в дальнейшем становится влажным. Болезненность объясняется поражением плевры. Обычно при пневмонии кашель сочетается с одышкой и другими симптомами этого заболевания.
Пневмоцистная пневмония новорожденных и детей раннего возраста на
фоне незначительного субфебрилитета сопровождается кашлем, который
вначале сухой и короткий, а к 10-12-му дню приобретает характер коклюшеподобного.
При микоплазменной пневмонии, при которой физикальные симптомы
скудны (коробочный оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с участками ослабления, сухие и звучные мелкопузырчатые хрипы, обычно двусторонние), кашель длительное время сохраняет первоначальный сухой характер
и становится влажным к 1 ½ ~ 2 неделе.
Для пневмонии, осложненной легочной деструкцией, характерно бурное начало с высокой лихорадкой неправильного типа, частым мучительным
кашлем, одышкой, цианозом. Деструктивный процесс в легком чаще всего
развивается на 5—6-й день болезни, при этом нарастает одышка, появляется
акроцианоз, усиливающийся при беспокойстве, устанавливается мучительный, болезненный кашель. Температура тела повышается до высоких фебрильных цифр, сопровождаясь ознобом, профузным потом.
Кашель всегда появляется и при пневмониях, осложненных плевритом.
Вследствие болезненности кашля больные плевритом стараются подавить
его, занимая положение на боку (на стороне патологического процесса).
Весьма характерным является кашель при коклюше - сухой, навязчивый,
упорный, прогрессирующий в частоте и интенсивности, невзирая на лечение.
К 10-14-му дню приобретает спастический характер, когда кашлевые толчки
следуют один за другим, прерываемые репризами — свистящими вдохами
из-за спазма голосовой щели. Приступ заканчивается выделением вязкой
стекловидной мокроты или рвотой. Такой судорожный период продолжается
от 1 до 8 недель. Иногда кашлевому пароксизму предшествует аура в виде
"першения" в горле, чиханья. В периоде разрешения, продолжающемся 1—2
недели, кашель становится реже и слабее.
Паракоклюш — заболевание, протекающее аналогично коклюшу, но в
более легком проявлении. Дифференциальная диагностика возможна лишь на
основании лабораторных данных.
Длительный кашель с признаками интоксикации, в сочетании с микрополиаденитом, длительным субфебрилитетом может быть довольно ранним
симптомом туберкулезного поражения легких.
Туберкулез, вопреки установившемуся мнению, далеко не всегда проявляется кашлем. Последний наблюдается при бронхоадените и при гематогеннодиссеминированной форме, протекающей с сухим, мучительным кашлем, на
фоне высокой лихорадки, свойственной септическим заболеваниям. Для диагностики необходимо собрать анамнез, провести биопробы, бактериологическое и рентгенологическое исследование.
Кашель при аллергических поражениях верхних дыхательных путей
сухой, навязчивый, приступообразный, чаще развивается в ночное время суток или после прямого контакта с аллергеном. Температура при отсутствии
ОРВИ нормальная. При бронхиальной астме кашель чаще развивается на
фоне экспираторной одышки и носит те же характеристики, при разрешении
приступа отделяется стекловидная мокрота. Подтверждением аллергической
природы
кашля
могут
служить
следующие
дифференциально-
диагностические признаки:
 преимущественно бестемпературное течение,
 наличие атопических заболеваний у родственников,
 повторные эпизоды бронхообструкции, наличие пищевой или лекарственной аллергии в виде кожного аллергического синдрома на момент
осмотра или в анамнезе,
 наличие сезонного или круглогодичного ринита,
 отрицательный или «нулевой» эффект от антибиотикотерпии,
 постоянный контакт с потенциальными бытовыми и
эпидермальными аллергенами
Механическая обструкция воздухоносных путей также сопровождается
кашлем. К такой обструкции приводят инородные тела дыхательных путей. При первичной реакции на попадание инородного тела в дыхательные
пути появляются приступообразный, мучительный кашель, беспокойство ребенка. Спустя некоторое время эти симптомы стихают, с тем, чтобы вновь
повториться. В дальнейшем клиническая картина зависит от степени обтурации просвета бронха (при полной - возникает ателектаз, при неполной —
вздутие участка легкого по клапанному механизму), но всегда сопровождается кашлем. Указание на вдыхание инородного тела ребенком всегда является
показанием к бронхоскопии.
При наличии изолированного трахеопищеводного свища проглатываемая ребенком пища может через свищ попадать в дыхательные пути и раздражать слизистую оболочку или вызывать закупорку бронха, обусловливая
сильный кашель и удушье, которые выявляются, как правило, во время кормления. При проглатывании пищи, особенно жидкой, внезапно появляются
цианоз кожи и слизистых оболочек и резкий кашель.
Своеобразный характер (приступообразный, коклюшеподобный) имеет
кашель при бронхоэктатической болезни, муковисцидозе - заболеваниях,
для которых характерны образование в дыхательных путях вследствие небольшой силы кашлевых толчков большого количества слизистых или слизисто-гнойных пробок.
Предположение о наличии легочной формы муковисцидоза (МВ) (моногенного заболевания с тяжелым течением и прогнозом, обусловленного мутацией гена - трансмембранного регулятора муковисцидоза, который локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих
выводные протоки экзокринных желез и регулирует электролитный, преимущественно хлоридный транспорт между этими клетками и межклеточной
жидкостью), которая доминирует у 95 % больных, должно возникнуть при
рецидивирующих острых пневмониях, протекающих с повышением температуры тела до 37,5-390С, сопровождающихся навязчивым до рвоты (коклю-
шеподобным) кашлем, вначале сухим, затем с гнойной вязкой мокротой в виде комочков, иногда с прожилками крови и принимающих затяжное (свыше 6
недель) течение. У большинства таких пациентов уже в первые недели жизни
наблюдается кашель, усиливающийся ночью. Своеобразен фенотип таких
больных (кукольное лицо, расширенная деформированная грудная клетка
бочкообразной формы с выбуханием грудины, большой вздутый «лягушачий
живот», худые конечности с пальцами в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол», сухая кожа серовато-землистого цвета с цианозом, одышка,
сухие свистящие и влажные разнокалиберные хрипы, тахикардия, увеличение печени и селезенки). Диагноз МВ базируется на типичной клинической
картине, а также положительном результате потового теста (проводится не
менее 3 раз методом пилокарпинового электрофореза и считается положительным при содержании в навеске с потом весом не менее 100 мг хлоридов
не менее 60 ммоль/л; при пограничных значениях – 40 – 60 ммоль/л – необходим ДНК-анализ).
Сухой рефлекторный кашель вызывается и раздражением рефлексогенных зон вне дыхательных путей, например при заболеваниях наружного слухового прохода («ушной» кашель») при массивных серных пробках, инородных телах наружного слухового прохода, наружном отите, а также при
заболеваниях пищевода. При этих состояниях кашель обусловлен раздражением ушной ветви блуждающего нерва. Что касается заболеваний пищевода
то кашель сопровождает иногда гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста или врожденную аномалию развития пищевода (удвоение его).
Среди редких заболеванй легких у детей, сопровождающихся затяжным и
хроническим кашлем, следует отметить различные аномалии развития
трахеобронхиального
дерева.
Например,
при
цилиарной
дискинезии,
являющейся генетически обусловленной патологией, (синдром Картагенера),
хронический
кашель
самоочищения бронхов.
связан
с
нарушением
нормального
механизма
Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется с патологией
бронхолегочной системы, он может встречаться
при целом ряде
заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения.
Примером может служить гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), который является довольно распространенной патологией, частота встречаемости увеличивается с возрастом. Считается, что более чем у 20% больных хроническим кашлем причиной последнего является гастроэзофагеальный рефлюкс, который занимает третье место
среди причин хронического непродуктивного кашля после drip syndrome и
бронхиальной астмы. Наиболее типичной симптоматикой являются боли и
чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога, особенно
ночью. Приблизительно у половины больных гастроэзофагеальный рефлюкс
не сопровождается пищеводно-желудочными симптомами и выявляется случайно при проведении гастроскопии. Особенностью данной патологии является возникновение у больных внепищеводных проявлений и, прежде всего
респираторной симптоматики. Для диагностики респираторных проявлений
гастроэзофагеального рефлюкса (кашля)
в периоде новорожденности и
раннего детского возраста весьма важным является наличие
 частых срыгиваний и рвоты после кормления, усиливающихся в горизонтальном положении
 частого поперхивания при кормлении
 частой отрыжки воздухом
 симтома «мокрой подушки» и «гиперемированной полоски в углу рта»
 частого ночного покашливания, не связанного с ОРЗ
 эпизодов апноэ во время сна.
В периоде старшего детского возраста:
 ночного покашливания, не связанного с ОРЗ
 боли в эпигастрии, за грудиной сразу после или во время
приема пищи (симптом «второго блюда» с иррадиацией
в область сердца, шеи, левого подреберья
 боли в эпигастрии и левом подреберье при ходьбе, беге,
прыжках, усиление боли в горизонтальном положении
 изжоги, усиливающейся в горизонтальном положении
 отрыжки воздухом и пищей после еды, отрыжки кислым, горьким, не
связанной с едой
 дисфагии при глотании
 чувства тяжести после приема пищи
 эпизоды апноэ.
Следует иметь в виду, что симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса
может усиливаться на фоне назначения некоторых лекарственных препаратов
(теофиллины, антагонисты кальция, нитраты, трициклические антидепрессанты).
Таким образом, кашель — это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функцию
кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах
мокроты.
Лечение кашля у детей.
Рациональный выбор отхаркивающих и противокашлевых препаратов
требует знания как их свойств и фармакокинетики, так и патогенетических
механизмов, лежащих в основе кашля и выделения мокроты.
В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется множество препаратов, так или иначе оказывающих влияние на кашель.
Противокашлевые препараты.
Поскольку кашель представляет собой рефлекс, то у него, как и во всяком
рефлексе, есть рефлекторная дуга: рецепторное звено, кашлевой центр, нервные волокна, обеспечивающие передачу информации и исполнительное звено – дыхательная мускулатура. Наиболее эффективно кашель подавляется на
двух уровнях – рецепторном и уровне кашлевого центра продолговатого мозга. В связи с этим противокашлевые средства подразделяются на две
группы – центрального (морфиноподобные соединения - наркотические и
ненаркотические противокашлевые средства) и периферического действия
(препараты, обладающие местноанестезирующей активностью, обвалакивающие, некоторые эфирные масла и комбинированные препараты).
Противокашлевые лекарственные средства показаны только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна, аппетита и общему истощению
ребенка. Эти препараты могут применяться у детей любого возраста при ларингите, в начальном периоде острого простого бронхита и в других ситуациях, сопровождающихся навязчивым сухим кашлем. Предпочтительно использование ненаркотических противокашлевых препаратов
Эти средства противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой,
легочных кровотечениях, нарушении функции мерцательного эпителия. Ряд
препаратов имеют дополнительные противопоказания.
Из наркотических препаратов у детей используют кодеин, который, однако, даже в терапевтических дозах (0,5 мг/кг 4-6 раз в день), может вызывать
зависимость, в связи с чем он отпускается по специальному рецепту. В небольшой дозе он может применяться в составе комбинированных препаратов
у детей старшего возраста, например кодипронт (кодеин + фенилтолоксамин). К этой группе препаратов относятся также этилморфин и морфин.
Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия
также влияют на кашлевой центр, но не вызывают привыкания и лекарственной зависимости, поэтому широко используются у детей.
К ним относятся:
Синекод (бутамират). По выраженности подавления кашля синекод близок к кодеину. Вызывает также некоторое бронхоспазмолитическое действие,
улучшает показатели функции внешнего дыхания и нормализует газовый состав крови.
Побочные явления: редко - дерматит, тошнота, диарея, головокружение.
Дозировка: Капли для детей: 4 раза в день детям в возрасте от 2 мес. до 1
года - по 10 капель; 1-3 лет - по 15 капель; старше 3 лет - по 25 капель. Сироп: 3 раза в день детям в возрасте от 3 до 6 лет - по 5 мл; от 6 до 12 лет - по
10 мл; старше 12 лет - по 15 мл. Депо-таблетки 50 мг (проглатывать целиком): детям старше 12 лет - по 1 таблетке 1-2 раза в день.
Глаувент (глауцина гидрохлорид) - алкалоид растительного происхождения, оказывает противокашлевое действие (превосходит кодеин); обладает
противосудорожной активностью. Не угнетает дыхания, не влияет на моторику кишечника, на артериальное давление, на частоту сердечных сокращений.
Побочные явления: головокружение, тошнота.
Дозировка: драже 0,01-0,04; детям старше 4 лет по 1 драже 3 раза в день
после еды.
Тусупрекс, Пакселадин (окселадина цитрат) не оказывает снотворного
эффекта, не влияет на дыхательный центр.
Дозировка: капсулы 40 мг; сироп 10 мг/5 мл - 30 мг/кг.
Седотуссин (пентоксиверин) оказывает противокашлевой эффект, слабо
выраженное бронхолитическое действие, местноанестозирующее действие,
антихолинергический эффект (при приеме больших доз).
Дозировка: детям в возрасте старше 1 года свечи - 8 мг 1 раз в сутки, в
возрасте 2-6 лет свечи - 20 мг 1-2 раза в сутки; старше 6 лет - в виде раствора
для приема внутрь - 20 мг не более 3 раз в сутки (в 1 мл -1,5 мг).
Фервекс от сухого кашля (15 мг декстрометорфана + 300мг парацетамола + 150мг аскорбиновой кислоты) оказывает противокашлевой эффект, сопоставимый с таковым кодеина.
Дозировка: детям 6-12 лет 1 табл. 3-4 раза в день); детям 2-6 лет (по рецепту) дают по 1/2 таблетки 3-4 раза в день.
Противокашлевые препараты периферического действия вызывают торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов
трахеобронхиального дерева. По силе и продолжительности они уступают
препаратам центрального действия.
Ненаркотические противокашлевые препараты периферического действия:
Либексин (преноксиндиазина гидрохлорид)
Побочные явления: сухость во рту, тошнота, диарея, дерматиты, крапивница, отек Квинке.
Дозировка: 25-50 мг 3-4 раза в день.
Левопронт (леводропропизин) оказывает выраженное периферическое
противокашлевое действие, в том числе при раздражении С-рецепторов гистамином и другими медиаторами. Превосходит действие Либексина.
Побочные явления: редко - тошнота, понос, изжога, утомляемость, головная боль, сонливость.
Дозировка: сироп 30 мг/5 мл, капли 60 мг/мл; вводят 1-3 раза в день детям
2-12 лет сироп по 1 мг/кг, старше 12 лет - по 10 мл сиропа или по 20 капель.
Гелицидин является мукопротеином, полученным из Helix pomatia L.
Дозировка: 3 раза в день детям с массой тела до 12 кг - по 0,5 ч.л.; 12-15 кг
- по 1 ч.л.; 15-25 кг-по 1 ч..л; 25-50 кг - по 1 ч.л.
Противокашлевые комбинированные препараты:
Туссин плюс (декстрометорфан + гвайфенезин) обладает противокашлевым эффектом, а также снижает вязкость мокроты, повышает активность
реснитчатого эпителия, оказывают отхаркивающее действие.
Побочные явления: редко- тошнота, рвота, боли в животе, диарея, сонливость.
Противопоказания: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония, дыхательная недостаточность, заболевания
щитовидной железы, сахарный диабет.
Дозировка: детям в возрасте от 2 до 6 лет - по 0,5 ч.л 3-4 раза в сутки; от 6
до 12 лет - по 1 ч.л. 3-4 раза день; старше 12 лет - по 2 ч.л. сиропа 3-4 раза в
день Препарат назначается после еды.
Стоптуссин (бутамират + гвайфенезин) угнетает кашлевой рефлекс, а
также обладает периферическим местноанестезирующим действием, что
обеспечивает противокашлевой эффект. Препарат оказывает некоторое бронхолитическое действие. Входящий в него гвайфенезин снижает вязкость мокроты и улучшает ее отхождение. При приеме препарата кашель становится
менее частым.
Побочные явления: при приеме в предусмотренных дозировках побочных
явлений не выявлено.
Дозировка: детям с массой тела до 7 кг - по 8 капель 3-4 раза в сутки; 7-12
кг - по 9 капель 3-4 раза; 12-20 кг - 14 капель 3-4 раза; 30-40 кг - 16 капель 3-4
раза в день; 40-50 кг - по 25 капель 3 раза в день. Капли предварительно растворяют в жидкости (вода, чай, фруктовый сок).
Бронхолитин (глауцин, эфедрин, лимонная кислота, масло базилика) комбинированный препарат, который оказывает противокашлевой, бронхолитический и противомикробный эффекты.
Побочные явления: связаны с наличием в препарате эфедрина - быстропреходящие тремор, возбуждение и сердцебиение.
Противопоказания: гипертония, органические заболевания сердца, сердечная недостаточность, нарушения сна, тиреотоксикоз, феохромоцитома;
противопоказан детям в возрасте до 3-х лет.
Дозировка: 3 раза в день детям 3-10 лет - 5 мл, старше 10 лет-10 мл.
Муколитические средства.
Муколитические препараты (муколитики) - средства, разжижающие мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению
ее вязкости и облегчению эвакуации. Средства на основе протеолитических
ферментов (трипсин, химотрипсин и др.) в настоящее время не применяются,
так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, фиброз легких.
Из этой группы используют лишь рекомбинантную альфа-ДНКазу (Пульмозим) у больных муковисцидозом с целью улучшения реологических свойств
гнойной мокроты.
Препараты этой группы показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудно отделяющейся мокротой. Для улучшения ее эвакуации при острых бронхитах лучше
использовать мукорегуляторы – производные карбоцистеина или муколитические препараты с отхаркивающим эффектом. Муколитические препараты
нельзя комбинировать с противокашлевыми.
Муколитические препараты разделяют на:
А) собственно муколитические препараты
• Протеолитический фермент - дорназа альфа (Пульмозим)
• Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Мукомист, Экзомюк)
• Месна (Мистарбон)
• Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт, Флювик)
Б) муколитические- препараты с отхаркивающим эффектом.
• Бромгексин (Бизолвон, Броксин, Сольвин, Флегамин, Фулпен)
•Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Амбролан, Амбросан,
Лазолван)
Муколитический эффект N-ацетилцистеина (в виде ингаляций или
внутрь) связан с разрывом дисульфидных связей гликопротеинов мокроты,
что ведет к ее разжижению.
Противопоказания: язвенная болезнь, легочные кровотечения; при одновременном назначении ацетилцистеина и тетрациклинов (за исключением
доксициклина) следует соблюдать 2-часовой интервал между приемами-
Побочные эффекты: диспепсия, рвота, понос, аллергические реакции, при
ингаляциях - бронхоспазм, рефлекторный кашель.
Дозировка: внутрь после еды: детям до 2 лет 100 мг 2 раза в день, 2-6 лет 100 мг 3 раза в день или 200 мг 2 раза в день, старше 6 лет - 200 мг 2-3 раза в
день; в ингаляциях -150-300 мг на процедуру.
Сходный, но еще более выраженный эффект дает Месна, которая применяется исключительно для ингаляционного или интратрахеального введения,
а также для улучшения дренажа при синусите или отите.
Побочные эффекты: боли за грудиной, рвота, понос, гематурия, аллергические реакции, раздражение слизистых оболочек.
Противопоказания: бронхиальная астма, нарушения функции печени,
сердца и легких.
Дозировка: индивидуальная.
Эти препараты применяются при хронических процессах, сопровождающихся образованием вязкой мокроты. При острых бронхитах их применение
не оправдано, тем более что они способны снижать продукцию лизоцима и
IgA, а также способствовать повышению бронхиальной поверхностной активности. Сильное разжижение мокроты может вест к «заболачиванию» легких, поэтому при приеме препаратов этой группы должен быть обеспечен хороший дренаж для мокроты (постуральный дренаж, вибромассаж грудной
клетки). В случае выраженного муколитического эффекта частоту ингаляций
и суточную дозу препаратов уменьшают.
При острых бронхитах более приемлем карбоцистеин, который называют
мукорегулятором, подчеркивая этим не только его способность разжижать
мокроту без нарушения ее слоистого строения, но и восстанавливать активность бокаловидных клеток и мукоцилиарного транспорта.
Побочные эффекты: диспептические расстройства (редко).
Противопоказания: язвенная болезнь, гломерулонефрит.
Дозировка: сироп 100 мг/5 мл и 250 мг/5 мл, капсулы 375 мг, таблетки 750
мг - внутрь детям от 1 мес до 2,5 лет - по 50 мг 2 раза в день, 2,5-5 лет - по
100 мг 2 раза в день, старше 5 лет 200-250 мг 3 раза в день.
Флуифорт (карбоцистеина лизиновая соль) - в 4 раза более растворим в
воде, чем карбоцистеин, действует дольше (до 8 дней после отмены препарата) при меньшей частоте побочных эффектов.
Дозировка: сироп 450 мг/5 мл: внутрь 2-3 раза в сутки детям в возрасте 1-5
лет - по 2,5 мл (225 мг), 5-12 лет - по 5 мл (450 мг), старше 12 лет -15 мл.
Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом - бромгексин и
его метаболит амброксол - также более приемлемы при острых бронхитах,
сопровождающихся затруднением отхождения мокроты. В основе их действия лежит деполимеризация молекул муцина и стимуляция альвеолярной
секреции сурфактанта, что не только сохраняет слоистость мокроты, но и
стимулирует движение ресничек. Максимальный эффект препаратов наступает на 4-6 день.
Бромгексин:
Побочные эффекты: диспептические расстройства (редко).
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.
Дозировка: таблетки 4 - 8 мг, сироп 4 мг/5 мл, 8 мг/5 мл, 10 мг/5 мл.
Внутрь 3 раза в день: детям до 2 лет - по 2 мг, 2-6 лет: - по 4 мг, 6-10 лет - по
6-8 мг, старше 10 лет - по 8 мг.
Амброксол - активный метаболит бромгексина с более выраженным муколитическим и отхаркивающим эффектами.
Побочные эффекты: аллергические реакции, редко диспептические растройства.
Противопоказания: язвенная болезнь, судороги любой природы, повышенная чувствительность к препарату.
Дозировка: таблетки, капсулы 30 мг, 75 мг, раствор для приема внутрь 7,5
мг/мл, сироп 3 мг/5 мл, 15 мг/5 мл. Принимают после еды, запивая небольшим количеством жидкости; детям до 2 лет: 7,5 мг 2 раза в день, 2-5 лет - 7,5
мг 2-3 раза в день, 5-12 лет - 15 мг 2-3 раза в день, старше 12 лет - 30 мг 2-3
раза в день.
Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми
средствами из-за опасности «заболачивания» дыхательных путей при угнетении кашлевого рефлекса.
Отхаркивающие лекарственные средства.
Отхаркивающие лекарственные средства показаны если кашель не сопровождается наличием густой, вязкой мокроты, но отделение ее затруднено.
К этой группе относят препараты, содержащие алкалоиды или сапонины и
усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, являющегося аналогом рвотного рефлекса. Это способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации. Ряд препаратов способствует некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий нижний слой слизи и,
тем самым, активность мерцательного эпителия. Препараты этой группы,
преимущественно, комбинированные, основные средства представлены в
таблице 1.
Таблица 1. Отхаркивающие средства
Готовые формы
Действующие начала
Бронхикум
Травы Гренландии, квебрахо, тимьян,
эликсир
Первоцвет
Бронхолитин
Глауцин, эфедрин, лимонная кислота,
Бронхосан
масло базилика
Ментол, масло фенхеля, аниса, душицы,
мяты, эвкалипта, бром
Гексапневмин
Эвкалипт, фолкодин, парацетамол
Глицерам
Солодка
Грудной сбор №1
ГРУДНОЙ сбор №2
Алтей, душица, мать-и-мачеха
Мать-и-мачеха, подорожник, солодка
Грудной сбор №3
Шалфей, анис, сосновые почки, алтей,
Грудной эликсир
солодка, фенхель
Экстракт солодки, анисовое масло, аммиак
Доктор Мом
Экстракты солодки, базилика, девясила,
Колдрекс
алоэ и др.
Терпингидрат, парацетамол, аскорбиновая
Ликорин
Мукалтин
Кислота
Солодка
Алтейный корень
Пектуссин
Пертуссин
Термопсис
Туссин
Мята, эвкалипт
Багульник, чабрец
Листья термопсиса
Гвайфеназин
Большинство средств растительного происхождения имеются как в галеновой (готовой) форме, так и в виде сборов лекарственных трав, которым
многие родители отдают предпочтение. Следует разъяснить родителям удобство и безопасность готовых форм, поскольку домашнее приготовление
настоев чревато потерей активных ингредиентов или передозировкой.
Отхаркивающие средства применяются очень широко, многие педиатры и
родители убеждены в том, что без этих средств острый бронхит будет длиться намного дольше, хотя строгих клинических исследований этих средств
практически не проводилось.
Список литературы:
1. Белоусов Ю.Б., Омелъяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. М, 1996; 176 с.
2. Коровина Н.А., и др. Противокашлевые и отхаркивающие лекарствен
ные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и так
тика применения. Пособие для врачей. М., 2002; 40 с.
3. Ревнова М.О., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. Руководство
для врачей. С.-Пб. 2002; 351 c.
4. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и
муколитическая терапия. Пособие для врачей. М, 1999; 36 с.
5. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных
вирусных заболеваний у детей. Пособие для врачей. М., 2001.
6. Баранов А.А. и др. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и
профилактика. Научно-практическая программа. М., 2002; 70 с.
7. Carredu P., Zavattini G. Asthma, Bronchitis, Emphysema 1984; 4: 23-6.
8. Bianchi et al. Agents and Actions, 1990; 31 (3/4): 275-9.