актуальность проблемы острого панкреатита
advertisement
Жизнь невозможна без еды, еда без пищеварения, а пищеварение без поджелудочной железы. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год (C.H. Jonson, C.W. Imrie, 1999). В 1995, 1996, 1997 гг. смертность от острого панкреатита составила 1,94, 1,98, 2,08 на 1000 человек населения Российской Федерации соответственно. У 15 – 20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер (C.H. Jonson, C.W. Imrie, 1999). «Ранние токсемические» и «поздние септические» осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных (Ю.А. Нестеренко, 1998, С.А. Шалимов, 1990, H.G.Beger, 1998). Так, послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм составила в Российской Федерации в 1996 – 1997 гг. 22,9 – 23,6%, а по Москве за 1998 г. – 26,0% (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2001). Эти данные соответствуют зарубежной статистике – летальность при панкреонекрозе варьирует в пределах 20 – 45% (C.H. Jonson, C.W. Imrie, 2004, D.L. Wyncoll, 1999). Благодаря современным методам диагностики, лечения и профилактики летальность при остром панкреатите в последние годы снизилась до 6 – 21%, однако, при деструктивных формах острого панкреатита эта цифра стабильно составляет 50 – 85%, а среди выживших больных – у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лица активного трудоспособного возраста 30 – 50 лет. 3 За последние годы значительно возросла частота острого панкреатита вследствие алкогольной интоксикации (до 13,3%), что обязательно следует учитывать в диагностике и лечении этого заболевания. Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, высокий уровень летальности и большое число осложнений, нередко приводящих к тяжелым нарушениям функции органа вплоть до инвалидизации, а также существующие сложности диагностики и отсутствие единого подхода к лечению этого заболевания заставляют обращать особое внимание на изучение данной патологии. Смертность от острого панкреатита в общей популяции составляет 1,3 (на 100000 населения) в Швеции, 0,9-1,6 (на 100 000 населения) в Англии и 1,3 (на 100 000 населения) в Шотландии. У большинства пациентов острый панкреатит протекает в мягкой форме с последующим выздоровлением. Однако в 20-30% случаев острый панкреатит развивается в панкреонекроз. У 25% пациентов развиваются жизнеугрожающие осложнения. Эти 4 пациенты подвержены высокому риску смерти (летальность может составлять более 30%. Общая смертность у госпитализированных пациентов 10%, хотя сообщается о колебаниях от 2 до 22%. У пожилых пациентов смертность намного выше (15-25%), чем у молодых (10%). В многoцентровом контролируемом исследовании с участием 631 пациента в Великобритании установлен уровень смертности от острого панкреатита 9% (А.Р. Corfield et al., 1985). По данным нашей клиники за период с 1999 по 2009 гг. общее количество больных с острым панкреатитом составило 1654 человека, что составляет 8,9% всех хирургических больных. При этом легкое течение заболевания наблюдалось у 1268 (76,7%) пациентов, тяжелое течение острого панкреатита – 386 (23,3%) пациентов. Общая летальность у больных данной группы составила 10,5%, при тяжелом течении заболевания летальность составила 38,4%. 5 КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНАТОМИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Поджелудочная железа является второй по величине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции. Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит поперечно на уровне I – II поясничных позвонков забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой (Рис. 1). Длина поджелудочной железы 14 – 18 см, ширина 3 – 9 см, толщина 2 – 3 см. Масса ее у взрослого человека около 80 г. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительной капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое строение. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхность поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). В органе выделяют головку, тело и хвост. Рисунок 1. Эмбриональное формирование поджелудочной железы. а) формирование дорсального и вентрального зачатков поджелудочной железы; б) перемещение вентрального зачатка поджелудочной железы; в) слияние зачатков в единую поджелудочную железу. 1 – печень; 2 – желчный пузырь; 3 – вентральный панкреас; 4 – дорсальный панкреас; 5 – желудок; 6 – дорсальный панкреатический проток; 7 – общий желчный проток; 8 - главный панкреатический проток (Вирсунгов); 9 – добавочный панкреатический проток (Санториниев). 6 Головка поджелудочной железы расположена на уровне I – III поясничных позвонков в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью гоРисунок 2. Расположение поджелудочной железы. ловка лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка поджелудочной железы сзади уплощена, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы (Рис. 2). Тело поджелудочной железы, имеющее трехгранную форму, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть – хвост железы, достигающий ворот селезенки. Тело железы имеет три поверхности - переднюю, заднюю, нижнюю и три края - верхний, передний, нижний. Передняя поверхность направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость – сальниковый бугор, обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга соответствующими краями. Хвост поджелудочной железы уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной железы находятся левый надпочечник и верхний полюс левой почки. 7 Выводной проток поджелудочной железы начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы (Рис.3). В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке (2025%). Иногда добавочный проток анастомози-рует с главным протоком железы. Вещество долек поджелудочной железы по большей части Рисунок 3. Строение сфинктера Одди. образовано ацинусами - концевыми отделами, которые выполняют внешнесекре- торную функцию и составляют основную массу железы (Рис. 4). Между дольками находится внутриРисунок 4. Строение ацинуса поджелудочной железы. 1 – проток; 2 – полость ацинуса; 3 – базальная мембрана; 4 – центроацинарная клетка. 8 секреторная часть железы – панкреа- тические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующиеся в островковых клетках гормоны инсулин и глюкагон поступают непосредственно в кровь благодаря тому, что скопления клеток островков не имеют собственРисунок 5. Строение инсулоацинарной системы. ной капсулы, пронизаны хорошо развитой капиллярной сетью, а в самих островках соединительной ткани совсем немного (Рис. 5). К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии), нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы (Рис. 6). Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, прилежит которая к поверхности задней подже- лудочной железы, у ее Рисунок 6. Кровоснабжение поджелудочной железы. 9 верхнего края, в верхнюю брыжеечную ве- ну и в другие притоки воротной вены (нижняя брыжеечная, левая желудочная). Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в пакреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы. Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатическими нервами из чревного сплетения. ЭКЗОФЕРМЕНТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЛИПОЛИТИЧЕСКИЕ ГЛИКОЛИТИЧЕСКИЕ Липаза Фосфолипазы А,В Фолистеролэстераза Липопротеинлипаза Эстеразы - амилаза ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ЭНДОПЕПТИДАЗЫ ЭКЗОПЕПТИДАЗЫ НУКЛЕАЗЫ Трипсин Карбоксипептидаза А, В Рибонуклеаза Химотрипсин Аминопептидазы Дезоксирибонуклеаза Эластала (лейцинаминопептидаза) Коллагеназа Промежуточная эндопептидаза (активированная трипсином прокарбооксипептидаза А) 10 ЭКЗОКРИННЫЕ ФЕРМЕНТНЫЕ БЕЛКИ СЕКРЕТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Амилаза выделяется в активной форме и гидролизует крахмал и гликоген до мальтозы, глюкозы и моносахаридов Трипсин выделяется в неактивной форме (трипсиноген), активируется энтерокиназой в просвете 12 п. кишки разлагает белки Химотрипсин выделяется в неактивной форме (химотрипсиноген), активируется трипсином и также является активным протеолитическим ферментом Карбопепсидаза А,В выделяется в неактивной форме (прокарбоксидаза), активируется трипсином и является протеолитическим ферментом Лейцинаминопептидаза протеолитический энзим содержится в небольшом количестве в панкреатическом соке Ингибитор трипсина предотвращает самостоятельную активацию трипсина в протоках поджелудочной железы Липаза выделяется в активной форме, гидролизует жиры на жирные кислоты и глицерин в присутствии желчи Нуклеаза выделяется в активной форме (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) , разлагает аминокислоты Эластаза разрушает эластические ткани, гемоглобин, фибрин Коллагеназа разрушает коллагеновые волокна Лактиназа это фосфолипаза разрушает молочную кислоту и другие жирные кислоты Основные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой можно разделить на две основные группы: экзо- , и эндокринные. Экзокринные ферменты поджелудочной железы входят с состав панкреатического секрета (сока), который представляет светлую прозрачную жидкость, без запаха, состоящую на 98% из воды, сухая его часть не превышает 1 – 1,23% (Табл. 1). Физиологическая норма суточной секреции панкреатического сока составляет 1200 – 3000 мл (М.М. Богер, 1982). Белки панкреатического секрета в основном представляют панкреатические ферменты, обладающие различным воздействием на пищевые нутриенты. 11 Таблица 1 ЭЛЕКТРОЛИТЫ СОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Вещества Вода (%) Гидрокарбонаты Хлориды Натрий Калий Кальций Концентрация (ммоль/л) 98% 66,0 – 127,0 54,1 – 95,2 113,0 – 153,0 2,6 – 7,4 1,1 – 1,6 Вещества Магний Медь Фосфаты Сера Цинк Концентрация (ммоль/л) 0,0 – 0,15 следы 0,015 – 0,68 8,4 следы Эндокринная (внутрисекреторная) функция поджелудочной железы связана с выработкой инсулина островковым аппаратом. Островки Лангенгарса составляют у взрослого человека 2 – 3% объема поджелудочной железы. В каждом островке содержится от 80 до 200 клеток, которые функциональным, структурным и гистохимическим свойствам разделяются на 4 группы: альфа-клетки (11%) – образующие глюкагон, пептид YY; бета-клетки (85%) – продуцирующие инсулин, С-пептид; дельта-клетки (3%) – образующие соматостатин и гастрин РР-клетки (1%) – вырабатывают панкреатический пептид. Таким образом, поджелудочная железа является важнейшим многофункциональным органом, обеспечивающим переваривание пищи и снабжение организма энергетическими и метаболическими субстратами. 12 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА По статистическим данным, этиология острого панкреатита устанавливается у 75 – 80% больных, 20 – 25% наблюдений приходится на «идиопатический» панкреатит, что определяется демографическими особенностями и уровнем диагностического поиска. Острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита служат заболевания билиарной системы и алкоголь. В этиологии острого панкреатита выделяют две основные группы причин. Первая - факторы, вызывающие затруднение оттока панкреатического сока по протокам поджелудочной железы и приводящие вследствие этого к острому повышению давления в них. Это гипертензионно-протоковые факторы. Протоковая гипертензия возникает при спазме и дискинезии сфинктера Одди, желчно-каменной болезни, воспалительных и рубцовых сужениях внепеченочных желчных путей, патологии Фатерова соска. Прием алкоголя также приводит к повышению давления в мелких протоках поджелудочной железы. Вторая группа - факторы, приводящие к первичному поражению ацинозных клеток, первично ацинозные формы. Первичное поражение ацинозных клеток возникает при расстройствах кровообращения в железе, алиментарных нарушениях, аллергических состояниях, инфекциях, травмах, токсических влияниях (Табл. 2). В связи с этим различают панкреатит гипертензионно-протоковой и первично-ацинарной формы. Острая билиарно-панкреатическая протоковая гипертензия и рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы легко возникают при внезапной блокаде устья фатерова соска, развивающемся при спазме и дискинезии сфинктера Одди, холедохолитиазе, воспалительных и рубцовых 13 сужениях папиллы, попадании в протоки аскарид, папиллом большого дуоденального соска и другие. Таблица 2 ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, 2000) Этиологический фактор I. Билиарный Характеристика Холедохолитиаз, Кисты холедоха, Папиллит, Дивертикул большого дуоденального сосочка, Врожденные аномалии желчевыводящих путей II. Токсические Алкоголь, Фосфорорганические вещества, состояния Соли тетраборной кислоты III. Травма Абдоминальная, Послеоперационная, в том числе после ЭРХПГ, ЭПТ IV. Заболевания Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, желудочноОпухоли поджелудочной железы, кишечного тракта Дуоденальная непроходимость V. Лекарственные Амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гисредства стамин, индометацин, изониазид, метранидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин, салицилаты, тетрациклин VI. Системные Шок различной этиологии, Почечная недостаточность, нарушения Уремия, Болезнь Крона, Саркоидоз VII.Вирусные и Сепсис, бактериальные инВирусные заболевания (корь, паротит, вирусы Эпштейнафекции, глистные Барра, цитомегаловирусы, вирусы Коксаки, гепатита А и инвазии В, гриппа А), Микоплазменная пневмония, Лептоспироз, Аскаридоз VIII. Нарушения ме- Гиперлипидемия таболизма Дефицит -1-антитрипсина Сахарный диабет Гиперкальциемия, Гиперпаратиреоз IX. Васкулиты Пурпура Шейнлейна-Геноха, Болезнь Кавасаки Системная красная волчанка, Узелковый периартериит Х. Нарушение Булемия питания Дефицит питания ХI. Дополнительные Трансплантация почек, Беременность, факторы Наследственность, Идиопатический Примечание: ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия. 14 Спазм сфинктера Одди может быть следствием как различных нервно-рефлекторных влияний с рецепторов гепато-гастро-дуоденальной зоны, так и непосредственного раздражения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Возбуждение блуждающего нерва обуславливает гиперсекрецию панкреатического сока, спазм сфинктера Одди и стаз в системе панкреатических протоков. Особенно чувствительна зона большой дуоденальной папиллы. Травма этой зоны во время оперативных вмешательств на желчевыводящих путях, желудке, 12-типерстной кишке, головке поджелудочной железы нередко заканчивается возникновением острого послеоперационного панкреатита. Помимо билиарно-панкреатического рефлюкса причиной панкреатита может оказаться дуодено-панкреатический рефлюкс. Если в первом случае панкреатические ферменты активируются желчью, то во втором активатором является энтерокиназа. Затекание дуоденального содержимого в панкреатические протоки возможно при зиянии фатерова соска и повышении интрадуоденального давления. У человека повышенное давление в 12типерстной кишке может отмечаться при дуоденостазе, механической дуоденальной непроходимости, вызванной кольцевидной поджелудочной железой, рубцовым стенозом, опухолью, язвенной болезнью и дивертикулом, артерио-мезентериальной непроходимостью, синдромом приводящей петли и другие. Острая панкреатическая гипертензия как причина острого панкреатита в условиях гиперсекреции развивается при острой или хронической непроходимости панкреатических протоков. Эти виды непроходимости вызываются врожденными и приобретенными деформациями и сужениями, метаплазией эпителия, закупоркой протоков слизью, замазкой и камнями, а также сдавление их вне- и внутрипанкреатическими образованиями. В литературе встречается термин «холепанкреатит» (Л.И. Пальцев, 15 2000), который отражает первичную роль билиарной патологии в этиопатогенезе острого панкреатита. Согласно теории «общего канала» на фоне дискинетических явлений в желчном пузыре, заполненном конкрементами, внепеченочных желчных протоках и сфинктере Одди возникает желчнопанкреатическая протоковая гипертензия и рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы с внутрипротоковой активацией ферментов. Причинными факторам второй группы, действующими в условиях нормального внутрипротокового давления и приводящими к первичному поражению ацинарных клеток, являются: расстройство кровообращения в поджелудочной железе, аллергия, метаболические нарушения, гормональные сдвиги, различные токсические воздействия, инфекции и травма. Роль аллиментарного фактора в происхождении острого панкреатита может быть рассмотрена в нескольких аспектах. Белки, жиры, алкоголь вызывают выраженную секрецию панкреатического сока, богатого белком и бедного бикарбонатами, что при неадекватном оттоке может служить причиной развития аллиментарного панкреатита. Усиленная секреторная деятельность ацинарных клеток при чрезмерных пищевых раздражениях или белково-дефицитном питании сопровождается необратимыми повреждениями внутриклеточных органоидов и развитием метаболического панкреатита. Чрезмерное употребление преимущественно белковой и жирной пищи обуславливает сенсибилизацию организма белковыми метаболитами, что создает благоприятные условия для развития аллергического панкреатита. Особую форму представляет острый панкреатит, связанный с врожденным или приобретенным нарушением жирового обмена с резко выраженной гиперлипидемией. Большое значение имеет постоянная гиперлипидемия, сопутствующая хроническому алкоголизму, различным анемиям, 16 механической желтухе и другим патологическим состояниям. Острый панкреатит при гиперлипидемии может развиваться вследствие жировой эмболии сосудов поджелудочной железы. Неуклонно растет число алкогольных панкреатитов. Фактически указания на систематический прием алкоголя в анамнезе имеют место не менее чем у 1/3 пациентов с острым панкреатитом. По многим зарубежным источникам факт алкоголизации является ведущим в механизме развития острого панкреатита (G.Khoury, 2000). На клеточном уровне этанол способствует внутриклеточному накоплению протеолитических ферментов, их преждевременной активации и высвобождению. На протоковом уровне этанол повышает проницаемость протоков, что позволяет протеолитическим ферментам проникать в ткань поджелудочной железы, вызывая процессы аутолиза. Этанол повышает содержание белкового компонента панкреатического сока, снижая уровень бикарбонатов и концентрацию ингибиторов трипсина. Это приводит к формированию белковых комплексов, которые препятствуют оттоку панкреатического секрета. Высокая частота послеоперационных панкреатитов связана с интраоперационной травмой панкреатических протоков, дискинетическими явлениями в сфинктере Одди, обусловленными нарушением нейрорефлекторной регуляции вследствие оперативного вмешательства. В ряде случаев возникновение острого панкреатита можно рассматривать как проявление постхолецистэктомического синдрома. Высокая частота острых панкреатитов, возникающих после резекции желудка обусловлена наличием дуодено-панкреатического рефлюкса, где внутрипротоковым активатором ферментов поджелудочной железы является энтерокиназа. Попадание дуоденального содержимого в панкреатические протоки возможно при зиянии фатерова соска и повышении интрадуоденального давления, что может отмечаться при дуоденостазе, нередко имеющем место при синдроме приводящей петли. 17 В этиологии острого панкреатита определенную роль выполняют эндокринные нарушения. Известны случаи панкреатита, возникшие на почве гиперпаратиреоза, когда основным фактором, способствующим развитию заболевания, является повышение уровня Са++ в крови, так как он имеет большое значение в активации трипсина и липазы. В происхождении панкреонекрозов определенное значение играет глюкагон, влияющий на активность липазы, бикарбонатную и ферментную секрецию поджелудочной железы, а так же на функцию и кровоснабжение желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях острый панкреатит появляется у женщин во время беременности или в раннем послеродовом периоде. Это, помимо нарушения функций желчевыводящей системы, обусловлено еще и гормональной перестройкой организма в данном периоде, протекающей с явлениями токсикоза, и нарушением кровоснабжения в поджелудочной железе. Острый панкреатит может возникнуть при отравлении химическими (сальварсаном, фосфором, щелочами, кислотами и др.) либо лекарственными веществами (Табл. 3). В таких случаях острый токсический панкреатит является одним из компонентов распространенного патологического процесса в брюшной полости, вызванного эндогенной интоксикацией. Нельзя не отметить ангиогенный или ишемический фактор в патогенезе острого панкреатита (Т.Д. Цымпилова, В.М. Мавродий, 1995). С высокой степенью достоверности установлено, что среди больных острым панкреатитом превалируют пациенты в возрасте 40 – 64 лет, когда возрастает риск развития распространенного атеросклероза. Нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике деструктивного панкреатита, протекающего с явлениями панкреатогенного шока и инфаркта миокарда с кардиогенным шоком, нередко имеет место сочетание двух указанных патологий, являющихся конкурирующими при определении основной причины смерти больных панкреонекрозом. На фоне атеросклеротического 18 поражения сосудов поджелудочной железы возникают локальные тромбозы, которые при наличии изменений в системе гемостаза приводят к необратимым деструктивно-некротическим изменениям в паренхиме органа. Таблица 3 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИЕМ КОТОРЫХ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (И.В. Мамаев, 2003) Подтвержденные данные Спорные данные Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Азатиоприн Аминосалицилаты Цисплатин Аспарагиназа Кортикостероиды Антихолинэстеразы Циклоспорин Кальций Цитабарин Клозапин Эритромицин Диданозин Изониазид Пентамидин Меркаптопурин Стибоглюконат натрия Метронидазол Сулиндак Нитрофурантоин Тиазидные диуретики Парацетамол Вальпроевая кислота Рифампицин Алкалоиды барвинка Сульфониламиды Тетрациклин Рассматривая вопросы этиопатогенеза острого панкреатита необходимо выделить аллергический фактор возникновения указанной патологии. В настоящее время все более пристальное внимание ученых стали привлекать иммунологические процессы в поджелудочной железе. Пациенты с указанной патологией отмечают усиление болевого синдрома и усугубление степени выраженности процессов альтерации поджелудочной железы на фоне активного лечения препаратами различных фармакологи19 ческих групп, что заставляет подходить к лечению такой группы больных строго дифференцированно с учетом выраженности иммунологических реакций. Нередко такой вариант этиопатогенеза острого панкреатита сочетается с неврогенным (T.Д. Цымпилова, В.М. Мавродий, 1995), когда в анамнезе имеет место стрессовая ситуация, приводящая к дисбалансу процесса центральной регуляции панкреатической секреции по принципу обратной связи. Необходимо также подчеркнуть, что сам термин «панкреатит» весьма условен, так как патоморфологической основой данного заболевания является первичный ферментативный панкреонекроз с последующим асептическим воспалением и развитием вторичных патологических процессов, как в самой железе и окружающих ее тканях, так и в органах различных анатомо-физиологических систем (Ю. Г. Бойко, 1998). Следует особо отметить, что крайне тяжелое состояние больных при остром панкреатите уже в ранние сроки, определяемые часами с момента заболевания, обусловлены тяжелым панкреатогенным комбинированным (ферментативным, метаболическим, тканевым и аллергическим) эндототоксикозом в связи с протеазной и липазной аутоагрессией и панкреатогенной токсемией, которая сопровождается глубокими расстройствами центральной и периферической гемодинамики. Под влиянием трипсина активируются лизосомные ферменты, в частности эластаза, а также и другие протеазы. При этом происходит не только протеолитический некроз ацинозных клеток, но и лизис стенок венул, что приводит к обширным кровоизлияниям и способствует быстрому распространению геморрагического выпота с последующим развитием ферментативного перитонита. Внутриорганная активация протеолитических и липолитических ферментов приводит к каскадному высвобождению кининов и цитокинов, приводящих к резкому повышению сосудистой проницаемости. В зоне воспалительной реакции отмечается усиленное образование NO – оксида 20 азота, оказывающего альтерирующее действие и стимулирующий образование интерлейкинов (IL-1, 6, 8, 10) и фактора некроза опухоли (TNF-α). Именно через данные соединения опосредуются общие воспалительные реакции: лихорадка, лейкоцитоз, увеличение сосудистой проницаемости, индуцируется синтез острофазовых белков. Действуя как местные индикаторы воспаления, они способствуют выбросу гистамина, плазминогена, эйкозаноидо и свободных радикалов клетками воспалительного инфильтрата и поджелудочной железы. Местный эффект повышенной проницаемости вызывает отек стромы железы, сдавление сосудов, вторичную ишемию и некроз паренхимы, протекающий в условиях так называемого «окислительного стресса» (сочетание синдромов гипоксии и гиперпероксидации). Системное повышение сосудистой проницаемости приводит к массивной экссудации в ткани и в серозные полости. Потеря воды, белка и электролитов при этом ведет к увеличению вязкости крови и клинически выражается в синдроме эксикоза. Ишемизированная ткань железы и экссудат служат источниками токсикоза («медиаторно-цитокиновая буря»), приводящего к полиорганной недостаточности и шоку. В условиях высокой вязкости крови происходит активация процессов агрегации форменных элементов, прежде всего в поджелудочной железе, в микроциркуляторном русле которой отмечаются микротромбозы, что приводит к дальнейшему прогрессированию панкреонекроза. Налицо «порочный круг», не устранимый традиционной базисной терапией (А.Д.Толстой, Р.В.Гольцов, 2000). Исходя из этиологии и патогенеза острого панкреатита при его клинической диагностике, помимо известной симптоматики данного заболевания, необходимо также учитывать многообразную плюривисцеральную патологию, обусловленную панкреатогенным эндотоксикозом. Таким образом, острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание, но с едиными механизмами патогенеза. Факторы, взывающие гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока, заброс в прото21 ки активирующих его ферменты веществ могут вызвать развитие острого панкреатита. По мнению всех исследователей, изучающих проблему острого панкреатита, основными, наиболее значимыми этиологическими факторами в развитии заболевания являются: - желчно-каменная болезнь и опухоли протоков; - заболевания двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска, приводящие к рефлюксу желчи в панкреатический проток; - избыточная пищевая нагрузка с приемом жирной и жареной пищи; - прием алкоголя и его суррогатов, резко усиливающих активность ферментов поджелудочной железы и оказывающих токсическое действие на ацинарные клетки; - острые и хронические нарушения микроциркуляции в поджелудочной железе при гипертонической болезни, тромбозах и эмболии сосудов железы (В. И. Филин, 1982, B.C. Савельев с соавт., 1983). Все перечисленные этиологические факторы приводят к повреждению клеток поджелудочной железы - панкреацитов и внутритканевой активации ферментных систем поджелудочной железы. Основным активатором всех панкреатических ферментов является трипсин, приводящий к аутолизу самой железы, поступающий в окружающую ее клетчатку, брюшную полость, в печень, в лимфатическую и кровеносную системы (В.И. Филин, А.Л. Костюченко, 1994). Наряду с этим в патогенезе острого панкреатита существенную роль играет и такой фактор, как соотношение между инактивированными ферментами и их ингибиторами. Так, в некоторых случаях содержание ингибиторов оказывается значительно меньшим, чем количество трипсина, а иногда имеет место и полное его отсутствие. Таким образом, важным патогенетическим звеном в развязке «панкреатической драмы» оказывается недостаточность или отсутствие защитного механизма ферментной активации, осуществляемого с помощью специфических ингибиторов фермен22 тов ацинозных клеток (Ю. Г. Бойко, 1998). Определенное значение в патогенезе острого панкреатита отводится развитию кишечной недостаточности, которая способствует дальнейшему нарастанию дуоденостаза и замыканию «порочного круга». Большое значение имеет кишечная недостаточность и в возникновении эндотоксикоза, приводящего к полиорганной дисфункции. Основные аспекты патогенеза кишечной недостаточности и энтерогенной транслокации бактерий представлен на схеме 1. Схема 1 ПАТОГЕНЕЗ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Острый панкреатит Нарушение системной и спланхнической микроциркуляции Увеличение проницаемости слизистой кишечника Ишемия органов и тканей Реперфузия макрофагов Депрессия РЭС Нарушение моторики и эвакуации Гиперактивация интестинальных макрофагов Патологическая интестинальная колонизация Гиперпродукция цитокинов Морфологические изменения стенки кишечника Транслокация микроорганизмов На сегодняшний день все же не существует единого подхода к этиопатогенетическим механизмам развития аутолитических процессов в под23 желудочной железе, приводящих к функциональным и структурным изменениям в клетках органа, сопровождающихся феноменом «уклонения ферментов», вследствие этого возникновение гиперфементемии. Наряду с повышением сывороточной амилазы достоверно возрастает уровень амилазы мочи, обусловленный в ряде случаев увеличением клубочковой фильтрации и снижением канальцевой реабсорбции фермента, который при наличии эндотоксикоза, сопровождающего явления панкреонекроза, образует химические связи с биологически активными фракциями белков средней молекулярной массы, так называемыми «средними молекулами» сыворотки крови (Ж.И. Шепилов, С.О. Балякин, 1984). Отсутствие корреляции степени аутолиза поджелудочной железы и выраженности амилазурии зависит от многих факторов и не может быть оценена однозначно, соответственно требует проведения дальнейших исследований в этой области. Среди больных преобладают женщины: это, по-видимому, связано с более высокой частотой встречаемости у них желчнокаменной болезни и нарушений жирового обмена. Значительная часть больных - лица пожилого и старческого возраста. Наиболее тяжелые формы острого панкреатита 24 развиваются при сочетании нескольких факторов риска, что способствует более тяжелому течению заболевания и развитию деструктивных процессов в поджелудочной железе. 25 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Самые ранние наблюдения острого панкреатита описали S. Alberti (1578), J. Schenk (1600), N.Tulp (1641), а спустя еще полвека I.Diemerbroeck (1694) , сообщивший о смерти купца из Лейдена, страдавшего острым гнойным панкреатитом. Пионером изучения проблемы ОП считается хирург Массачузетского Госпиталя Reginald Fitz (1889), которому принадлежит первая признанная классификация этого заболевания, различал геморрагическую, гнойную и гангренозную формы. Несмотря на то, что предложенная Fitz классификация острого панкреатита игнорировала легкие случаи заболевания, она выдержала проверку временем. Примечательно, что уже в первой классификации подмечены важные «оттенки» инфекционных форм заболевания, различающиеся соотношением гнойного и некротического компонентов. Она позволила систематизировать более ранние клинические наблюдения, т.к. предшествовавшие Fitz попытки создания классификации были неудачными. Среди них достойна упоминания лишь работа N.Friedreich (1878), различавшего «первичные» и «вторичные» формы патологии, которую он называл «поджелудочной железой пьяницы», признавая значение алкоголизации в ее патогенезе. Вслед за Fitz классификации предложили H.Hale-White (1903) и A.Mayo-Robson (1904). Первый из них связывал причину развития острого панкреатита с наличием препятствий для оттока секрета поджелудочной железы, а второй считал панкреатит хроническим заболеванием, ведущим к междольковому фиброзу. Причинами «вторичной» формы этой болезни Mayo-Robson считал алкоголизм, сифилис, патологию артерий или холелитиаз. Ошибочное утверждение о связи хронического панкреатита с желчными камнями повторил F.Eve в 1915 году. Постепенное углубление представлений об остром панкреатите 26 можно проследить по последующим опубликованным классификациям , число которых в настоящее время приближается к 100. Рассмотрение 50 из них показывает, что они отражают этапы изучения острого панкреатита, многообразие его морфологии и этиопатогенеза, уровень развития диагностических методов, различие требований, предъявляемых к классификациям хирургами, морфологами и терапевтами, а также - изменения доминирующих концепций в хирургии и общей патологии. Авторы самых ранних классификаций стремились отобразить все многообразие морфологических проявлений заболевания, в связи с чем классификационные схемы становились все более запутанными. что особенно проявилось в работе В.Л. Боголюбова (1907). Это объяснялось отсутствием представлений о фазах развития острого панкреатита и трансформации морфологической картины патологического процесса. Предпринимались попытки сочетать морфологические, клинические и этиологические категории, но морфологический подход к классификации острого панкреатита до 80-90 гг ХХ века безусловно доминировал – он использован в 75% опубликованных классификаций. Определенный интерес представляет классификация русского хирурга Мартынова А.В. (1897), в которой впервые отражен забрюшинный компонент панкреатитогенной деструкции тканей. Термин «перипанкреатит» впервые включен в классификацию Кером в 1902 г. Заслуживает упоминания и клинико- морфологическая классификация Carnot P.(1908), в одном из многочисленных разделов которой представлены 10 вариантов парапанкреатита от «большого абсцесса» до «нагноения на расстоянии». Этот автор впервые выделил 3 клинических формы острого панкреатита (острую, подострую с кахексией и подострую с картиной опухоли живота). Определенную ценность имела и классификация Howat H.T. (1922). Этот автор выделил 3 фазы процесса (острую, фазу рецидивов и конечную – хронический панкреатит), обозначив направление развития воспалитель27 ного процесса поджелудочной железы. Он же впервые заметил различия в течении интерстициального панкреатита, которая может ограничиваться отеком поджелудочной железы или постепенно трансформироваться в некроз). В классификации Schmieden V. B и Sebening W. (1927) впервые упоминается «секвестрация поджелудочной железы». Интересна классификация Jones R.(1943), отразившая разнообразные этиопатогенетические формы острого панкреатита и включавшая острые панкреатиты, развившиеся вследствие поражения сосудов, желчных и панкреатических протоков, патологии большого дуоденального соска, парапапиллярного дивертикула, билио- и дуодено-панкреатического рефлюкса, а также вследствие травмы поджедудочной железы. Классификация Lagerlof H. (1942) примечательна тем, что четко выделяла формы легкого, умеренного и тяжелого течения. Edlund Y.(1950) впервые заметил различия в течении инфекционных форм, выделив “секвестрацию поджелудочной железы” и “некроз с размягчением”. Можно предполагать, что под последним термином подразумевалась форма, ныне определяемая как “инфицированный некроз”. Классификационная схема Clаvel C. (1956) сегодня интересна лишь тем, что в ней впервые разграничены «хирургические» и «терапевтические» формы острого панкреатита. Анализ классификаций острого панкреатита выявляет наиболее трудные и противоречивые проблемы. Одной из них является определение гнойных форм. Для их характеристики используются термины: «абсцесс ПЖ», «абсцедирующий ОП», «апостематозный ОП", «гангренозный», «гнойно-геморррагический», «гнойно-инфильтративный», 28 «гнойно-некротический», «гнойный», «диффузно-гнойный», «панкреатический сепсис» «сплошной нагноившийся некроз ПЖ», «флегмонозный». Путаница усугубляется добавлением терминов “первичный” и “вторичный”, попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, терминологический “калейдоскоп” обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания. Не меньшее число «синонимов» обнаруживается и при описании «геморрагического панкреатита». Обилие и противоречивость классификаций, нечеткость определения терминов на протяжении длительного времени были причиной недоразумений и споров, затрудняли формирование однородных групп при клинических испытаниях методов лечения. Например, в англоязычных публикациях понятие «абсцесс» используется для обозначения стерильного панкреатического некроза, инфицированного некроза, инфицированных ложных кист или нагноений. Под термином - «панкреатическая флегмона» может подразумеваться и «стерильная инфильтрация ПЖ», и «перипанкреатический отек», и «диффузная гнойная инфекция». Категория «панкреатический сепсис» в статье Vesentini S. et al. (1993) означает отнюдь не общую (генерализованную) инфекцию, осложняющую течение ОП, а местную или распространенную «инфекцию панкреатических или перипанкреатичеких скоплений жидкости». Отечественные авторы столь же произ29 вольно используют эти термины, описывая гнойно-некротический панкреатит под терминами «флегмона» или «панкреатический абсцесс» . Наиболее сложной проблемой в классификации панкреатита оказалось – четкое разграничение «острых» приступов этого заболевания, с учетом степени хронизации патологического процесса. Спорные вопросы определения форм, тяжести патологического процесса и его осложнений обсуждались на четырех интернациональных согласительных конференциях в Марселе, Кембридже и Атланте, разработавших международные классификации этого заболевания. Отсутствие классификации, пригодной для клинического применения стало причиной созыва первой международной конференции в Марселе (1963), инициатором которой был H.Sarles. Результатом работы интернациональной группы экспертов-панкреатологов стала первая международная классификация, включающая в основном клинические категории. Она отличалась простотой и получила широкое признание за рубежом. Лишь через 20 лет, ввиду дальнейшего углубления представлений об остром панкреатите, возникла необходимость ее пересмотра на международных конференциях в Кембридже в 1983 г. и вновь в Марселе - в 1984 . Международные классификации отличаются не только рубрикацией спектра форм панкреатита, но и их определениями. На Кембриджской конференции основное внимание участников было сфокусировано на характеристике анатомических структур поджелудочной железы при хроническом поражении этого органа, способах их выявления и объективной оценки, применения полученных данных для категоризации патологического состояния. Участники Кембриджской конференции не смогли сформулировать определение промежуточной – рецидивирующей формы, но отметили, что острый панкреатит может рецидивировать и что у больного хроническим панкреатитом могут возникать обострения. 30 В Кембридже и Марселе (1984) были сформулированы близкие по содержанию клинические описания острого панкреатита . В Кембридже в определение тяжелого ОП введено понятие «system failure» – «недостаточность систем органов». Ни одна из этих конференций не выработала определений осложнений острого панкреатита, соответствующих потребностям клинической практики. ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ФОРМ ПАНКРЕАТИТА В СООТВЕТСТВИИ С РЕШЕНИЯМИ МЕЖДУНАРОДНЫХ КОНФЕРЕНЦИЙ Марсель, 1963 Кембридж, 1984 Острый панкреатит Рецидивирующий панкреатит Хронический рецидивирующий панкреатит Хронический панкреатит Острый панкреатит легкий тяжелый флегмона ложная киста абсцесс Хронический панкреатит Марсель, 1984 Атланта, 1992 Острый панкреатит клинический морфологический Хронический панкреатит клинический морфологический Острый панкреатит легкий тяжелый стерильный некроз инфицированный некроз панкреатический абсцесс острая ложная киста В 1988 г. Glazer G. сформулировал основные проблемы, классификацию ОП: морфологические изменения, не всегда дают надежное указание о вероятном исходе; макроскопическая или радиологическая семиотика поражений пж не всегда соответствуют гистологическим изменениям и бактериологическим данным; 31 объективным критериям для разграничения «легкого» и «тяжело- го» оп, отражающим «системные нарушения», недостает точности и градации интенсивности указанных нарушений, как в целом, так и посистемно; в определениях местных осложнений используются недостаточно четко определенные термины «абсцесс» и «инфицированные скопления жидкости». Вместе с тем, Марсельские и Кембриджская конференции обозначили «смену вех» в панкреатологии и, прежде всего – в классификациях острого и хронического панкреатита. На смену многоцветному «калейдоскопу» терминов были предложены взвешенные, согласованные международными группами экспертов, критериально определенные категории, предопределяющие выбор подхода к лечению этих заболеваний. Следует признать, что эти классификации еще далеки от совершенства, недостаточно знакомы отечественным авторам, чему способствует недостаточная информация о них в панкреатологической литературе на русском языке. Попытка устранить эти недостатки предпринята Glazer G. в предложенной им в современной клинико-морфологической классификации, отвечающей принципам, используемых международными группами экспертов. Анализ классификаций острого панкреатита показывает, что наиболее противоречивым моментом в них является определение гнойных форм. Для их характеристики используются 12 терминов. Путаница усугубляется добавлением терминов “первичный” и “вторичный”, попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, 32 терминологический “калейдоскоп” обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФОРМ ПАНКРЕАТИТА В СООТВЕТСТВИИ С РЕШЕНИЯМИ МЕЖДУНАРОДНЫХ КОНФЕРЕНЦИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПАНКРЕАТИТА Марсель, 1963 При двух острых формах со стороны поджелудочной железы предполагается полное восстановление структуры и функции. Хронизация панкреатита после них маловероятна, хотя и не исключена. При двух хронических формах в структуре поджелудочной железы имеются стойкие изменения, но возможны обострения. Хронический панкреатит может развиться из хронической рецидивирующей формы, реже – из острой формы или первично. Главный недостаток этой классификации в необходимости сведений о гистологической структуре ПЖ, которые, как правило, отсутствуют. Кембридж, 1984 Острый панкреатит – острое состояние, типично проявляющееся болью в животе, обычно сопровождающееся увеличением активности ферментов ПЖ в крови и в моче. Легкий – без мультисистемных нарушений Тяжелый – мультисистемные нарушения и /или ранние или поздние местные или системные осложнения Флегмона- воспалительное объемное образования в\ или вокруг ПЖ Ложная киста-локализованное скопление жидкости с высокой концентрацией ферментов внутри, рядом или в отдалении от ПЖ. Абсцесс – гной внутри или вокруг ПЖ Хронический панкреатит – продолжающееся воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями и типично вызывающее боль и/или постоянное снижение функции. Марсель, 1984 Острый панкреатит Клинический - характеризуется острой болью в животе, сопровождающейся повышением активности панкреатических ферментов в крови, моче или в крови и моче. Хотя, обычно течение благоприятное, тяжелые приступы могут приводить к шоку с почечной и респираторной недоста33 точностью, которые могут привести к смерти. Острый панкреатит может быть единственным эпизодом или повторным эпизодом. Морфологический – имеется градация поражений. При легком - перипанкреатические жировые некрозы и отек, но некроз ПЖ, как правило, отсутствует. Легкая форма может развиваться в тяжелую с распространенным перипанкреатическим или интрапанкреатическим жировым некрозом, паренхиматозным некрозом или кровоизлияниями. Поражения могут быть локальными или диффузными. Корреляция между тяжестью клинических проявлений и морфологическими изменениями иногда может быть незначительной. Внутренняя и внешняя секреция ПЖ снижаются в различной степени и на разные сроки. В некоторых случаях остаются рубцы или ложные кисты, но острый панкреатит редко приводит к хроническому. Если первопричина или осложнение (например - ложная киста) устранены, структура и функция ПЖ, как правило, восстанавливаются. Хронический панкреатит Клинический –характеризуется постоянной или возобновляющейся болью в животе, но может быть и безболевым. Могут отмечаться признаки панкреатической недостаточности (стеаторрея, диабет). Морфологический – неравномерный склероз с разрушением и постоянной утратой массы экзокринной паренхимы – очаговый, сегментарный или диффузный. Изменения могут сопровождаться сегметарными расширениями протоковой системы различной степени выраженности. Описаны и другие (стриктуры протоков, внутрипротоковые отложения белка- протеиновые пробки, камни или кальцификаты. Могут обнаруживаться воспалительные клетки различных типов в разных количествах наряду с отеком, фокальным некрозом, кистами или псевдокистами (с инфекцией или без нее), которые могут сообщаться с протоками, а могут и не сообщаться с ними. Как правило, островки Лангерганса относительно хорошо сохранены. Опираясь на эти описания, предложены для использования следующие термины: Хронический панкреатит с фокальным некрозом Хронический панкреатит с сегментарным или диффузным фиброзом Хронический панкреатит калькулезный или бескаменный Четко очерченной морфологической формой хронического панкреатита является обструктивный хронический панкреатит, характеризующийся расширением протоковой системы выше окклюзии (опухолью, рубцами), диффузной атрофией ацинарной паренхимы и однотипным диффузным фиброзом. Конкременты нетипичны. При такой патологии функциональные изменения регрессируют с устранением обструкции, тогда как при других формах хронического панкреатита необратимые морфологические изменения ведут к прогрессирующему или постоянному снижению внешнеи внутрисекреторной функции поджелудочной железы. 34 Атланта, 1992 Острый панкреатит – острый воспалительный процесс в ПЖ с различным вовлечением других регионарных тканей и отдаленных систем органов. Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ. Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и/ или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс. Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП. Острые скопления жидкости – возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Панкреатический и инфицированный некроз – панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу, что сопровождается резким увеличением вероятности смерти. острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП. панкреатический абсцесс – ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП. Неточность нозологических определений форм и осложнений острого панкреатита, сдерживающая развитие методов их лечения, стала предметом рассмотрения международной конференции в Атланте (1992). Решением конференции рекомендовано различать две формы инфекционных осложнений при ОП: «Инфицированный некроз» (Infected necrosis) - подвергающий- ся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей». 35 «Панкреатический абсцесс» (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита ». Следует отметить, что по определению, и характеристикам, установленным в ходе последующих исследований, термин «инфицированный некроз» значительно ближе к термину «гнойно-некротический панкреатит», широко используемому в отечественной литературе с начала 70х гг., чем к более популярному на Западе термину «панкреатический абсцесс». Участники конференции в Атланте также утвердили определения «острого панкреатита», «тяжелого острого панкреатита», «легкого острого панкреатита», «острых скоплений жидкости», «панкреатического некроза» и «острой псевдокисты». Не рекомендовано употребление терминов, допускающие неоднозначное толкование, например, таких как «флегмона» и «геморрагический». В отечественной литературе мы не нашли публикаций, знакомящих с этими определениями, в связи с чем приводим их по материалам «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis», опубликованными Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от имени рабочей группы Британского общества гастроэнтерологов. «Острый панкреатит - острый воспалительный процесс подже- лудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов». «Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) - со- провождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями, такими как некроз (с инфекцией), ложной кистой или абсцессом. Чаще всего это является следствием развития некроза поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут иметь клинические признаки тяжелого заболевания». «Легкий острый панкреатит (Mild acute pancreatitis) - связан с 36 минимальными нарушениями функций органов и беспрепятственным выздоровлением. Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек (поджелудочной) железы». «Острые скопления жидкости ( Acute fluid collections) - возни- кают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани». «Панкреатический некроз (Pancreatic necrosis) - диффузная или очаговая зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые), как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки». «Острая ложная киста (Acute pseudocyst) - скопление панкреа- тического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирования ложной кисты продолжается 4 и более недель от начала острого панкреатита.» Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся «узловыми точками» лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. «Определения» включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики. Эта международная классификация позволяет формировать более однородные группы в контролируемых исследованиях, четче оценивать результаты применения лечебно-профилактических мер, разрабатывать методы прогнозирования, лечения и профилактики осложнений. В настоящее время не существует единой, признанной всеми хирургами, классификации острого панкреатита, отвечающей предъявляемым требованиям и способной со всей точностью отобразить сущность проис37 ходящих патологических процессов. Наибольшее распространение в России и странах СНГ получила классификация острого панкреатита предложенная B.C. Савельевым (1983). В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием фактора эндогенного и экзогенного инфицирования. Формы острого панкреатита. 1. Панкреатит отечный (интерстициалъный). 2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов поджелудочной железы. 3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. В клинической картине заболевания различают три периода: 1. Гемодинамические нарушения и панкреатогенный шок; 2. Функциональная недостаточность паренхиматозных органов вследствие ранней эндогенной интоксикации; 3. Постнекротические и гнойные осложнения. Длительность первого периода колеблется от нескольких часов до 2 – 3 суток; второго - от 3 до 7 суток; третьего - от 7 до 14 суток. В эти периоды клиническая картина заболевания различна, что имеет важное значение для распознавания патологического процесса. Осложнения острого панкреатита 1. Парапанкреатический инфильтрат. 38 2. Панкреатогенный абсцесс. 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный. 4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой. 5. Аррозивное кровотечение. 6. Механическая желтуха. 7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная. 8. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта. С.А. Шалимов с соавт. (1990) на основании значительного количества наблюдений больных с острым панкреатитом рекомендует следующую клиническую классификацию: 1. Отечный панкреатит. а) серозный; б) серозно-геморрагический. 2. Некротический панкреатит (панкреонекроз): а) геморрагический (мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный); б) жировой (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный); в) смешанный (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный), при возможности определить преобладание одного из видов геморрагического или жирового некроза указывается «с преобладанием геморрагического или липазного некроза». 3. Гнойный панкреатит: а) первично-гнойный; б) вторично-гнойный; в) обострение хронического панкреатита. Руководствуясь подходом о стадийности и фазности патологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите была предложена следующая классификация (Ю.В. Иванов с соавт., 2000). 39 Период начальных проявлений. I. 1. Фаза экссудации и плазморрагии (до 1 суток). 2. Фаза образования зон стеатонекроза и геморрагического имбибирования тканей забрюшинного пространства (1-3 суток). Период инфильтрации. II. 1. Фаза казеозных некрозов, расплавления и демаркации (от 3-5 суток до 2-3 недель). 2. Фаза секвестрации (от 2-3 до 6-8 недель). III. Период разрешения воспаления. 1. Фаза образования асептического ограниченного некроза (более 38 недель). 2. Фаза образования кисты или организации рубца (более 8-16 недель). Проект классификация острого панкреатита по фазе развития, варианту и клинической форме предложен А.Д. Толстым, А.Л. Костюченко, З.В. Недашковским (2001). 1. Ферментативная фаза (3 – 5 суток) Клинические формы: отечный (интерстициальный) панкреатит; некротический панкреатит (панкреонекроз). 2. Реактивная фаза (6 – 14 сутки) Клинические формы: инфилътративно-некротический панкреатит. 3. Фаза секвестрация (3 недели и более от начала заболевания). Асептический вариант Клинические формы: ферментативный оментобурсит и/или незрелая постнекротиче- ская киста (интрапанкреатическая, парапанкреатическая, сальниковой сумки); 40 наружный панкреатический свищ. Септический вариант Клинические формы; гнойно-некротический панкреатит; гнойно-некротический парапанкреатит: гнойный оментобурсит; гнойно-панкреатический свищ, 4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания): полное выздоровление (только при отечном панкреатите); хронический панкреатит; зрелая постнекротическая киста; стойкий панкреатический свищ. Основной клинико-морфологической формой острого панкреатита является отечный панкреатит, который встречается по данным различных авторов в 60 – 85%, среди деструктивных форм в ранние сроки заболевания чаще стерильный панкреонекроз. Инфицированные формы панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных на 1-й неделе, у 30% - на 2-й и у 70% - на 3-й неделе заболевания. По нашему мнению оптимальная классификация острого панкреатита должна отражать не только клинико-морфологическую форму заболевания с учетом этиологического фактора, но и содержать указания на стадию патологического процесса, имеющиеся осложнения, степень выраженности эндогенной интоксикации, состояние компенсации систем жизнеобеспечения. Согласно отечественных методических рекомендаций Санкт- Петербургсого научно-исследовательскгог института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (2004) и Протокола обследования и лечения больных острым панкреатитом (2008) выделяют: 41 Острый панкреатит характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма. I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП. Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, леталь- ность - 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально- субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени. Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, ле- тальность - 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени. II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат. 42 III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы: асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкрео- некроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей; септические расплавление и секвестрация - инфицированный пан- креонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.). 43 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Клиническая картина острого панкреатита зависит от морфологических изменений в поджелудочной железе. Наибольшие трудности в диагностике острого панкреатита возникают на догоспитальном этапе, так как у врача имеется небольшой арсенал диагностических средств и ограниченный срок для наблюдения за больным. За последние годы диагностика острого панкреатита улучшилась, но ошибочные диагнозы все-таки достигают 36% (В.И. Филин, 1982). В диагностике острого панкреатита важнейшее значение имеет тщательно собранный анамнез больного. Обращает на себя внимание указание больными на употребление обильной жирной пищи, больших количеств алкоголя, маринованных овощей, свинины. Обильный прием пищи как непосредственная причина заболевания выявляется у 70 – 80% больных, прием алкоголя - у 15 – 20% пациентов. Боль является самым частым и основным симптомом острого панкреатита, она выявляется у 96% больных (А.А. Шалимов, 1964). Боль возникает внезапно и носит очень жестокий характер, локализуется в эпигастральной области, распространяется в левое или правое подреберье, часто приобретает опоясывающий характер в связи с иррадиацией в спину. Локализация боли зависит от того, какая часть железы поражена: при процессе в головке боли возникают в правом подреберье, при поражении тела - в эпигастральной области, хвоста - в левом подреберье. Опоясывающий характер боли возникает при поражении всей поджелудочной железы. Сила болей зависит от вида панкреатита - наиболее сильные боли при отечной форме. В 10,5% случаев очень резкие боли сопровождаются коллапсом. Вторым по частоте симптомом острого панкреатита является рвота, которая наблюдается у 80% больных и нередко носит «неукротимый» ха44 рактер. Из-за резких болей и повторной мучительной рвоты поведение больных очень беспокойно: они мечутся, стонут (Табл. 4). Таблица 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОТЕЧНОГО И ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА И ЧАСТОТА ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ (%) (В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, 2000) Клинические симптомы 1. Боль 2. Тошнота/рвота 3. Метеоризм 4. Ригидность мышц 5. Парез кишечника 6. Гипергликемия 7. Гипокальциемия 8. Желтуха 9. Легочная недостаточность 10. Почечная недостаточность 11. Шок 12. Сепсис 13. Энцефалопатия 14. Желудочно-кишечное кровотечение Отечный панкреатит 96 70 84 78 66 28 6 38 10 16 4 4 0 0 Панкреонекроз 94 77 89 80 74 71 50 43 68 50 38 31 11 9 В отличие от выраженных субъективных признаков заболевания в первые часы его развития объективное исследование выявляет скудную симптоматику, что обусловлено забрюшинным расположением железы. В первом периоде заболевания (стадия панкреатогенного шока) обращает на себя внимание бледность кожных покровов или их цианоз, цианоз конечностей, иктеричность кожи. Описано появление цианотических пятен на коже живота, фиолетовых пятен на коже лица и туловища (симптом Мондора, Mondor), что объясняется нарушением микроциркуляции за счет токсемии и панкреатогенного шока. В фазе шока отмечается падение 45 артериального давления, тахикардия, реже - брадикардия. Нарушения микроциркуляции обусловлены поступлением в кровоток из поджелудочной железы биогенных аминов, протеаз, кининов и других агентов, действующих на микроциркуляторную систему, фибринолиз и реологические свойства крови (B.C. Савельев с соавт., 1983). Фаза шока обычно наблюдается и наиболее выражена при панкреонекрозе, при отечной форме панкреатита она может отсутствовать. Язык пациентов обычно обложен, сухой. Сухость языка при остром панкреатите, как и при других острых хирургических заболеваниях живота, отражает степень дегидратации организма. Живот вздут вначале только в эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде), а позже – на всем протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом Керта). Брюшная стенка остается мягкой до тех пор, пока экссудат не начнет поступать из сальниковой сумки в свободную брюшную полость. Симптом Щеткина-Блюмберга на ранних стадиях панкреатита отрицателен. Участие в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором одновременно находят положительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в патологическом процессе и бывает положительным примерно у 32% больных. В.М. Воскресенский (1942) описал симптом исчезновения или ослабления пульсации брюшной аорты у больных с острым панкреатитом, объясняя это отеком железы и забрюшинной клетчатки, возникающим при остром панкреатите. Диагностическая ценность этого симптома многими оспаривается, так как у тучных пациентов пульсация аорты не прощупывается и в норме. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу при ощупывании 46 задней брюшной стенки, как признак острого панкреатита, описана МэйоРобсоном. Этот симптом выявляется, в основном, при поражении хвоста поджелудочной железы. При поступлении экссудата из сальниковой сумки в брюшную полость удается выявить притупление перкуторного тона в латеральных отделах брюшной полости. В первые часы заболевания температура тела остается нормальной, в последующем - носит субфебрильный характер. Высокая лихорадка наблюдается лишь при развитии гнойных осложнений острого панкреатита и генерализации патологического процесса. Для деструктивных форм панкреатита характерно исчезновение кишечной перистальтики, что выявляется при аускультации живота. В дальнейшем происходит развитие пареза кишечника вплоть до кишечной непроходимости, что значительно усугубляет тяжесть состояния больных и способствует нарастанию интоксикационных проявлений. При поражении головки поджелудочной железы у больных появляется механическая желтуха. Диагностика острого панкреатита значительно затрудняется, если больные обращаются за врачебной помощью в поздние сроки - через 2 – 3 суток от начала заболевания. На второй стадии развития панкреатита (3 – 7 сутки) в связи с эндогенной ферментной интоксикацией происходит нарушение функции органов жизнеобеспечения – сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной систем. В клинической картине могут преобладать те или иные синдромы, свидетельствующие о выраженных изменениях в организме больного. Углубленное изучение нарушений функции сердечно-сосудистой системы, проведенное B.C. Савельевым и соавт. (1983), показало, что к третьим суткам от начала заболевания происходит генерализованное расстройство микроциркуляции с нарушением насыщения миокарда кислородом, появляется ишемический тип ЭКГ, особенно у больных панкреонекрозом, что приводит к трудности дифферен47 цировки этих изменений от ишемической болезни сердца. У 1/3 больных с острым панкреатитом к 3 – 7 суткам наблюдается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой, акроцианозом, изменениями в КЩР. Причинами дыхательной недостаточности являются ателектазы, плевральный выпот в связи с воздействием на диафрагмальную плевру ферментов поджелудочной железы, респираторный дистресссиндром. К 3 – 7 дню развития острого панкреатита возникают и клинические признаки печеночно-почечной недостаточности (билирубинемия, олигурия). При обследовании больных с острым панкреатитом необходимо обращать внимание на расстройства психики пациентов. Почти у 30% больных наблюдается беспокойство, возбуждение, эйфория или заторможенность, неадекватность поведения. Они обусловлены эндогенной интоксикацией, которая особенно быстро прогрессирует при панкреонекрозе. 48 ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ Согласно протоколам диагностики, тактики и интенсивного лечения острого панкреатита, выделяют следующие наиболее значимые критерии диагностики острого панкреатита. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи. 1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия); г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе; д) лапароскопические признаки острого панкреатита. Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а лапароскопия и лапароцентез - выполняются по показаниям. 2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные 49 для тяжёлого ОП, следующие: а) клинические: - перитонеальный синдром; - нестабильная гемодинамика - тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.; - олигурия (менее 250мл за последние 12 часов); - энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); - наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.); б) общий анализ крови: - гемоглобин выше 150г/л; - лейкоцитоз выше 14х109/л; в) биохимический анализ крови: - глюкоза выше 10 ммоль/л; - мочевина выше 12 ммоль/л; г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения. 3) Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение. 4) Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХРГ. 50 1. Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных признаков: • типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); 51 • УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); • лабораторные показатели (гииерамилаземия, гиперамилазурия); • высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе; • лапароскопические признаки острого панкреатита. 2. Диагностика острого панкреатита должна обязательно включать определение тяжести и прогноза заболевания, степени эндогенной интоксикации и оценку общего состояния пациента в динамике. Определение тяжести и прогноза заболевания Клинические признаки Госпитализация в срок до 6 часов Распирающие боли в спине Для снятия боли требуются наркотические препараты Многократная рвота без облегчения Эпизоды слабости и головокружения Бледная и серая кожа Мраморность кожи и цианоз Психическая заторможенность Возбуждение, делирий Оли гурия менее 200 мл/сутки Холодные кисти и стопы Парез кишечника в первые 12 часов Лейкоцитоз 1 6000/л и выше Глюкоза крови более 1 0 ммоль/л Креатинин крови выше 200 мкмоль/л Билирубин крови выше 40 мкмоль/л, без признаков холедохолитиаза Температура в подмышечной области < 36,0 52 Оценка в баллах 0.5 балла 0.5 балла 0.5 балла 0.5 балла 1 балл 0.5 балла 1 балл 0.5 балла 1 балл 1 балл 0.5 балла 1 балл 1 балл 1 балл 1 балл 1 балл 0.5 балла 1. Сумма баллов 0 - панкреатит отсутствует или «потенциально легкий». 2. Сумма баллов менее 1 - панкреатит «потенциально легкий» (состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре. 3. Сумма баллов 1 - 2 - «потенциально тяжелый» (состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться - подлежит переводу в ОРИТ). 4. Сумма баллов 2 - 6 - тяжелый ОП с плохим прогнозом (перевод в ОРИТ). 5. Сумма баллов более 6 - летальный вариант панкреонекроза (перевод в ОРИТ). 53 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Особое диагностическое значение при остром панкреатите имеют биохимические исследования, и прежде всего – определение активности ферментов поджелудочной железы. Поскольку не все больные поступают в стационар в первые часы заболевания, то повышенная активность этих ферментов обнаруживается в 82,5 – 97,2% случаев. Поэтому нормальные показатели ферментов крови и мочи не исключают наличия острого панкреатита. С увеличением времени заболевания частота гиперферментемии уменьшается. Определенное значение имеет определение количественных и качественных показателей билирубина в крови. При исследовании периферической крови у большинства больных острым панкреатитом отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения. Отмечается ядерный сдвиг влево в нейтрофильном ряду - увеличение количества молодых форм нейтрофилов в крови: метамиэлоцитов и палочкоядерных лейкоцитов, свидетельствующее об усилении регенеративной активности костного мозга (увеличение индекса ядерного сдвига). В норме: метамиэлоциты - 0-0,5%, палочкоядерные лейкоциты - 2-6%, ядерный индекс 0,06-0,08. Со 2 – 3 дня болезни ускоряется СОЭ, становятся положительными острофазовые реакции. Тяжесть течения заболевания коррелирует с измененными показателями водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена. На наличие выраженной интоксикации достоверно указывает предложенный Я.Я. Кальф-Калифом (1941) лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитываемый по формуле: (4МИ + 3Ю + 2П + С) * (ПЛ +1) ЛИИ = ; (Л + МОН) * (Э + 1) 54 где: МИ - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные нейтрофилы, ПЛ - плазматические клетки, Л - лимфоциты, МОН - моноциты, Э – эозинофилы, Нормальные показатели ЛИИ составляют 0,14 – 1,4. К индикаторным тестам, указывающим на воспалительный процесс в поджелудочной железе, относятся методы определения в сыворотке крови ферментов поджелудочной железы – амилазы, липазы и трипсина. У больных острым панкреатитом на высоте воспаления активность этих ферментов возрастает в связи с «уклонением» их в кровь. Повышение активности обычно бывает кратковременным. Амилаза – фермент поджелудочной железы, принимающий активное участие в пищеварительном процессе и расщеплении гликопептидов. Диагностически значимым является трех – четырехкратное увеличение содержания амилазы в сыворотке. Определение амилазы в моче с помощью тест-полоски используется как метод быстрого скрининга. 1.Активность амилазы в сыворотке крови: значительное повышение фактически определяет диагноз, если исключены заболевание слюнной железы, перфорация или инфаркт кишечника (Табл. 6). Однако нормальная активность амилазы в сыворотке крови не исключает диагноз острого панкреатита, а степень увеличения не говорит о его тяжести. Активность амилазы в типичных случаях возвращается к норме в течение 48 – 72 часов. Нормальное содержание амилазы 16 – 32 г/(ч*л) в системе СИ (нормальные показатели активности амилазы также составляют: по Стриту 633 Ед/100 мл сыворотки; 60 – 180 МЕ/л, 1 – 3 мккат/л). 55 Таблица 6 ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГИПЕРАМИЛАЗЕМИИ При положительном результате теста Перфорация стенки желудка, 12-типерстной кишки или желчного пузыря Инфаркт тонкого кишечника Разрыв аневризмы аорты Сальпингит Прерывание эктопической беременности Доброкачественная макроамилаземия При отрицательном результате теста Паротит Поздняя манифестация Тотальный некроз поджелудочной железы 2.Отношение клиренсов амилазы и креатинина в моче используют в дифференциальной диагностике между панкреатитом и другими причинами гиперамилаземии (макроамилаземия), тест неэффективен при почечной недостаточности. Исследуют одновременные значения активности амилазы мочи и сыворотки крови. Сam/Csr = (amurine x crserun/amserum x crurine), Cam - клиренс амилазы, Csr - клиренс креатинина, amurine — активность амилазы в моче, crserun — уровень креатинина в сыворотке крови, amserum — активность амилазы в сыворотке крови, crurine — уровень креатинина в моче. Нормальная величина составляет менее 4 %, при остром панкреатите отмечается ее увеличение. Липаза – (триацилглицеролацилгидролаза) относится к группе эстераз, гидролизует глицериновые эфиры высокомолекулярных жирных кислот. Фермент и его кофактор колипаза продуцируются в поджелудочной 56 железе, липаза также выделяется в небольших количествах слюнными железами, также как и слизистыми оболочками желудка, легких и кишечника. Желчные кислоты и колипаза образуют с липидами мицелярные комплексы и привязывают липазу к границе раздела фаз субстрат/вода. Определение липазы используется для исследования расстройств поджелудочной железы. При острых панкреатитах концентрация липазы возрастает в 2 – 50 раз выше верхнего предела нормы в течение 4 – 8 часов после болей в животе, достигая пика через 24 часа и снижается от 8 до 14 дней. Повышенные значения липазы могут также наблюдаться при хронических панкреатитах и закупоривании протока поджелудочной железы. Активность липазы в сыворотке крови повышается при остром панкреатите, при желчной колике, перитоните, при некоторых случаях карциномы поджелудочной железы, при хронической почечной недостаточности. Липаза в сыворотке и моче понижена при таких заболеваниях как: симптоматическая недостаточность поджелудочной железы, панкреолитиаз, гнойный панкреатит. Нормальное содержание липазы – 0,4 – 30,1 мкмоль/(ч*л). Ингибирующая способность крови по отношению к липазе (активность ингибитора липазы, ИС) - определяется следующим образом: 0,1 мл раствора кристаллической очищенной липазы из поджелудочной железы свиньи (mr ~ 50000, Bio Chemike, Швеция) смешивают с 0,1 мл сыворотки крови больного и инкубируют в течение 5 минут при 37 оС, затем добавляют 3 мл рабочей эмульсии оливкового масла и определяют остаточную активность липазы (ОА). Предварительно определяют активность кристаллической липазы и липазы сыворотки крови больного и их суммарную активность (СА). Активность ингибитора липазы определяют как отношение остаточной активности к суммарной активности в процентах. 57 Нормальный показатель составляет 58 - 64%, при остром панкреатите отмечается его снижение до 25 – 35%. Трипсин – эндогенный протеолитический фермент, разрывающий пептидные связи в молекуле белка. Расщепляет также высокомолекулярные продукты распада белков, полипептиды типа пептонов, а также некоторые низкомолекулярные пептиды, содержащие определенные аминокислоты (аргинин, лизин). Трипсин представляет собой белок с относительной молекулярной массой 21000Д. Образуется в поджелудочной железе, где содержится в виде неактивного трипсиногена; переход последнего в трипсин происходит под влиянием другого фермента - энтерокиназы, а также под воздействием самого образовавшегося трипсина. Нормальные величины трипсина – 60 – 240 ммоль/(ч*л).. Исследование антитрипсиновой активности крови – производится путем определения общей антитрипсиновой активности сыворотки и тирпсинсвязывающей активности 2-макроглобулина. При остром панкреатите отмечается увеличение общей антитрипсиновой активности сыворотки до 253518,9 мкг/мл (нормальное значение 135823 мкг/мл) и снижение тирпсинсвязывающей активности 2-макроглобулина до 1101,3 мкг/мл (норма - 1585 мкг/мл). В последнее время большое внимание уделяется разработке новых биохимических тестов для определения активности ферментов поджелудочной железы. При остром воспалении поджелудочной железы, протеазы активируются из проферментов анормально уже в поджелудочной железе и, разрушая мембраны ацинарных клеток и эндотелий сосудов, поступают в кровоток. Таким образом, гиперферментемия является достоверным признаком острого воспаления поджелудочной железы. Одним из таких тестов является теста «ШеБоТБиотек» Эластаза 1- Сывороточный тест. Данный 58 тест позволяет определить факт появления ферментов поджелудочной железы в кровотоке, где их в норме никогда не бывает, так называемое «уклонение ферментов». Преимуществом данного теста является его высокая специфичность и чувствительность (Табл. 7). Таблица 7 ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АМИЛАЗЫ И ЭЛАСТАЗЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ Амилаза сыворотки Эластаза сыворотки Специфичность Кроме острого панкреатита повышена при болезнях почек и печени Специфична, определяется только при остром панкреатите Чувствительность Регистрируется у 35% больных острым панкреатитом Регистрируется у 100% больных острым панкреатитом Диагностический тест Эластаза-1 «ШеБоТБиотек-ИФА» с использованием моноклональных антител прошел регистрационные клинические испытания в России и рекомендован в качестве рутинного исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Настоящий тест включен в перечень обязательных исследований при заболеваниях поджелудочной железы в новом руководстве для врачей «Клиническая гастроэнтерология» (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко, 2001). Определение концентрации прокальцитонина - для определения концентрации прокальцитонина в плазме крови используют иммунолюминометрический метод, в основе метода лежит реакция двух высокоспецифичных моноклональных антител с двумя позициями молекулы прокальцитонина. (кальцитонином и катакальцином), при этом исключается перекрестное взаимодействие. Одно из антител имеет акридиновую люминесцентную метку (трейсер) и связывается с кальцитониновым фрагментом прокальцитонина, другое антитело фиксировано на стенке пробирки и реа59 гирует с прокальцитонином в области катакальцина. В результате образуются надежно фиксированные к стенке пробирки комлексы антигенантитело («сэндвич-комплексы»). После вымывания излишнего количества реактива (антитела к прокальцитонину находятся в избытке) пробирки помещают в люминометр и добавляют раствор перекиси водорода и гидрохлорида натрия, которые, реагируя с меткой, вызывают ее свечение. Количество световых единиц прямо пропорционально концентрации прокальцитонина плазмы. Для проведения исследования необходимо 20 мкл плазмы, тест выполняется в течение 2 часов. Аналитическая чувствительность метода составляет 0,1 нг/мл, функциональная чувствительность примерно 0,3 нг/мл (внутренняя погрешность метода). Эффект высоких доз может влиять на точность измерения при концентрации прокальцитонина более 900 нг/мл. Прокальцитонин обладает рядом свойств, делающих его удобным для рутинного использования. Применение антимикробных химиопрепаратов, анальгетиков, антикоагулянтов, диуретиков, вазоактивных средств не влияет на концентрацию прокальцитонина. Измерение концентрации прокальцитонина может проводиться в обычной лаборатории, оборудованной люминометром, так как прокальцитонин длительное время остается стабильным in vitro и не требует немедленного замораживания образцов плазмы. Концентрация прокальцитонина в венозной крови на 4% меньше, чем в артериальной, поэтому для исследования можно использовать как артериальную, так и венозную кровь. Для экспресс-диагностики разработан полуколичественный иммунохроматографический метод определения концентрации прокальцитонина в плазме или сыворотке крови. В тесте используются мышиные моноклональные антитела к катакальцину, конъюгированные с коллоидным золотом (трейсер) и поликлональные бараньи антикальцитониновые антитела (твердая фаза). 200 мкл сыворотки или плазмы крови помещают в лунку 60 полоски (стрипа) при комнатной температуре. Антитела к катакальцину связываются с прокальцинонином, образуя комплекс антиген - антителотрейсер. В силу капиллярности этот комплекс распространяется по стрипу и в зоне опытной полоски реагирует с твердой фазой - образуется «сэндвич-комплекс». Избыточный трейсер перемещается в зону контрольной полоски, где он связывается с образованием интенсивно окрашенной контрольной полоски - так проверяется работоспособность системы. Интенсивность окрашивания опытной полоски прямо пропорциональна концентрации прокальцитонина в образце. Сравнение окраски опытной полоски с референсным рядом эталонных полос позволяет установить приблизительную концентрацию прокальцитонина (в пределах <0.5 нг/мл; от 0.5 до 2 нг/мл; от 2 до 10 нг/мл; > 10 нг/мл) и сравнить ее со справочными значениями. Как показывают клинические и лабораторные наблюдения, деструктивный панкреатит сопровождается развитием системной воспалительной реакции даже при отсутствии инфекции, а традиционно используемые по61 казатели воспаления недостаточно чувствительны и специфичны для диагностики панкреатогенной инфекции. Ранняя диагностика инфекционных осложнений деструктивного панкреатита часто бывает затруднена и вместе с тем наличие инфицированного панкреонекроза является абсолютным показанием к оперативному лечению независимо от степени выраженности полиорганной недостаточности. Именно эти причины делают актуальным поиск чувствительного и специфичного маркера генерализованной инфекции. Рядом авторов выявлены значительные изменения концентрации прокальцитонина у больных с инфицированным панкреонекрозом. Средний уровень прокальцитонина у этих наиболее тяжелых больных существенно выше, чем при стерильном панкреонекрозе. Чувствительность теста считается максимальной, если дважды в течение суток выявляли высокие уровни прокальцитонина – более 2,0 нгмл при норме менее 0,5 нгмл. Пороговым уровнем, подтверждающим факт инфицирования некроза ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с чувствительностью 84,7% и специфичностью 94%, была концентрация прокальцитонина более 2,0 нг/мл. Таким образом, прокальцитониновый тест не только не уступает в точности методу диагностических пункций, но отличается скоростью, малой инвазивностью, безопасностью, простотой в выполнении и не требует участия специального персонала и сложного оборудования (Б.Р. Гельфанд, 2003). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Для повышения качества диагностики и точного прогноза при остром панкреатите необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее данные рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию, ангиографию, а также различные виды компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса. 62 Рентгенография органов грудной и брюшной полости помогает исключить ряд хирургических заболеваний органов живота и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Часто обнаруживается вздутие поперчно-ободочной кишки – симптом Бонде – и других отделов кишечника, увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой (симптомом «дежурной петли»» ГербихаГобье). Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяет уловить косвенные признаки панкреатита: развертывание подковы и сдавление нисходящей части 12-типерстной кишки, сдавления и смещения желудка и 12типерстной кишки, и значительной нарушение их эвакуации (12,6%). Селективная ангиография (мезентерико- и цилиакография) дает возможность выявить прямые признаки острого панкреатита даже при поступлении больных в поздние сроки заболевания, когда показатели активности ферментов крови и мочи становятся нормальными. Кроме того, при помощи ангиографии обнаруживаются такие осложнения, как тромбоз крупных артериальных и венозных стволов и др. Фиброгастродуоденоскопия играет вспомогательную роль в диагностике острого панкреатита. Наиболее характерными эндоскопическими признаками являются выбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита. При тяжелом панкреатите чаще выявляется эррозивный и геморрагический гастродуоденит, папиллит и признаки рефлюкспилорита. Ультрасонография остается быстрым и общедоступным методом оценки состояния поджелудочной железы, билиарной системы и брюшной полости при остром панкреатите (Табл. 8). Ультразвуковая картина острого панкреатита характеризуется диффузным и очаговым увеличением поджелудочной железы с нарушением и неоднородностью ее структуры, что коррелирует с глубиной поражения тканей железы. Отличительными признаками панкреонекроза считают снижение эхогенности паренхимы 63 железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счет скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы. Однако точная верификация форм острого панкреатита по данным ультрасонографии порой затруднена. Эхолокация (ультразвуковое исследование) поджелудочной железы позволяет установить правильный диагноз в 75% случаев. Таблица 8 НОРМАЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВИРСУНГОВА ПРОТОКА Поджелудочная железа Размеры Расположение поджелудочной железы на 5-6 см ниже мечевидного отростка Расстояние от передней брюшной стенки: - у нормостеников 3,7 ± 0,72 см (2,6 – 5,3 см) - у астеников 2,6 см - у гиперстеников до 9,5 см Передне-задний размер головки до 2,0 – 2,5 см Толщина шейки от 0,7 до 1,2 см Толщина тела от 0,8 до 2,1 см Краниокаудальный размер тела в сагиттальной плоскости Передне-задний размер хвоста 3,0 ± 0,6 см от 1,5 до 2,0 см Краниокаудальный размер хвоста 3,6 ± 1,2 см Вирсунгов проток Визуализация вирсунгова протока у здоровых лиц Передне-задний размер протока 50 – 86 % от 0,8 до 2,0 мм Диаметр протока: в области хвоста 1,0 – 1,7 мм в области тела 2,4 – 2,6 мм в области головки 2,6 – 3,3 мм Термографии также может рассматриваться как индикаторный тест для суждения об активности воспалительного процесса в поджелудочной 64 железе. Применение термографии области поджелудочной железы позволяет диагностировать острый панкреатит в 70% случаев. На термограммах выявляются участки повышенной яркости различных размеров, форм, структуры и интенсивности. Компьютерная томография (КТ), является «золотым стандартом» в топической диагностике и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающим точную информацию о состоянии поджелудочной железы и забрюшинного пространства, позволяет диагностировать жидкостные образования раннего периода заболевания, панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и желудочно-кишечного тракта. Показанием к КТ при остром панкреатите являются: уточнение диагноза острого панкреатита при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным данным; при панкреонекрозе для оценки масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в течение 3 – 10 сут от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в поджелудочной железе); при развитии осложнений острого панкреатита; при ухудшении тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм острого панкреатита; для планирования транскутанных пункций и/или дренирования жидкостных образований, для определения оперативного доступа и объема хирургического вмешательства. Степень тяжести острого панкреатита, установленная на основании результатов компьютерной томографии, может быть использована в качестве прогностического фактора. 65 Степень А — нормальный вид поджелудочной железы (О баллов); Степень В — локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока (1 балл); Степень С — изменения ткани поджелудочной железы аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапанкреатической клетчатке (2 балла); Степень D — изменения С + единичные жидкостные образования вне поджелудочной железы (3 балла); Степень Е — изменения D + два или более жидкостных образований вне поджелудочной железы или наличие абсцесса - газообразование (4 балла). Степени А, В и С соответствуют легкому течению острого панкреатита, сопровождающемуся незначительной летальностью. При степени D и Е соответствуют тяжелому течению панкреатита сопровождаются значительно более высокой летальностью (до 25%). Наличие гнойных осложне66 ний также наиболее вероятно у тех пациентов, у которых при компьютерной томографии с введением рентгеноконтрастных веществ болюсом выявляются признаки некроза ткани поджелудочной железы. Стандартная КТ и ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяют отличить жидкостные образования от твердых воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают дифференциальную диагностику стерильного и инфицированного образований. В этой связи методом ранней дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с последующими немедленной окраской биосубстрата по Граму и бактериологическим исследованием для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Дифференцировать инфекционный и стерильный панкреонекрозы сложно. Все имеющиеся методы обладают определенными недостатками, но в последнее время появился новый достаточно чувствительный и специфичный тест с прокальцитонином. С его помощью врачи имеют возможность определить тот момент, когда необходимо начинать хирургическое лечение. Лапароскопия является простым и все более доступным лечебнодиагностическим методом. Высокая диагностическая информативность лапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита. У больных с отечной формой острого панкреатита выявляется умеренный отек и гиперемия печеночно-двенадцатиперстной связки, единичные очаги стеатонекроза. Экссудата в брюшной полости либо нет, либо определялся скудный серозный выпот. Для деструктивной формы острого панкреатита характерна инфильтрация печеночно-двенадцатиперстной, круглой и желудочно-ободочной связок, брыжейки поперечной ободочной кишки, которые определяются 67 при визуальной ревизии. В отличие от единичных бляшек при отечной форме острого панкреатита при деструктивном процессе определяются множественные очаги стеатонекрозов на сальниках, связках, брыжейках, висцеральной и париетальной брюшине. Проявление острого деструктивного панкреатита отличается множеством симптомов. Панкреатогенный перитонит характеризуется либо серозным, либо геморрагическим экссудатом. Геморрагический экссудат свидетельствует о ферментативной аутолитической деструкции поджелудочной железы и окружающих тканей. Панкреатогенное происхождение экссудата подтверждается высоким содержанием амилазы в перитонеальной жидкости. Примесь желчи к перитеальному экссудату, так же как и пропитывание желчью печеночно-двенадцатиперстной и круглой связок объясняется ферментативной агрессией, нарушающей барьерные свойства протоков и обусловливающей просачивание желчи путем диапедеза. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при лапароскопии полностью подтверждает диагноз острого панкреатита. Косвенные признаки острого панкреатита достаточно информативны для лапароскопической диагностики заболевания поджелудочной железы, забрюшинная локализация которой часто затрудняет возможность прямой визуальной ревизии органа (Ю.П. Атанов, 1981). Несомненным достоинством метода является возможность быстрого перехода от диагностической лапароскопии к лечебной, которая позволяет выполнить необходимые хирургические процедуры с меньшим риском, чем при лапаротомии. Показания к лечебно-диагностической лапароскопии: 1. Дифференциальный диагноз перитонита различной этиологии. 2. Клинически диагностированный папкреонекроз для верификаиии его 68 формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните. 3. Выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии в билиарном тракте. Ранняя лапароскопическая санация брюшной полости, сальниковой сумки, вскрытие брюшины над отечным забрюшинным пространством, секвестрнекрэктомия, адекватные показания к лапаротомным доступам при поздних гнойных осложнениях способны занять достойное место в комплексном лечении острого панкреатита. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 ч. Кроме того в последнее время широко разрабатываются методики лечения острого панкреатита с использованием введения препаратов в общий проток поджелудочной железы. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ Для облегчения выбора тактики лечения, объема инфузионной терапии и правильной интерпретации формы панкреатита выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени интоксикации. Легкая степень (встречающаяся обычно при серозном отеке поджелудочной железы) характеризуется удовлетворительным общим состоянием больного, умеренными болями в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой, отсутствием симптомов раздражения брюшины, неизмененным цветом кожных покровов, частотой пульса в пределах 88 – 90 ударов в ми69 нуту, нормальным или слегка повышенным АД, высокими цифрами уроамилазы, небольшой активностью трипсина и липазы, сохраненным или слегка сниженным ОЦК (дефицит 7 – 15%), умеренным лейкоцитозом, субфебрильной температурой. Средняя степень интоксикации (наблюдается при мелкоочаговом некрозе железы) проявляется упорными болями в эпигастрии, которые не исчезают при применении спазмолитиков и анальгетиков, бледностью и цианотичностью кожных покровов, повторными рвотами, напряжением мышц в эпигастральной области, частотой пульса до 100 – 110 уд/мин, падением АД ниже исходного уровня, повышением периферического и снижением центрального венозного давления (ЦВД), высокими цифрами амилазы, ранней высокой активностью трипсина и липазы, снижением уровня Са++ и повышенным содержанием сиаловых кислот, уменьшением ОЦК (дефицит 16 – 35%), снижением диуреза, подъемом температуры тела до 38оС. Тяжелая степень интоксикации (возникает при распространенном некрозе поджелудочной железы) отличается тяжелым общим состоянием больного, жестокими болями в эпигастральной области, мучительной рвотой, резко бледными или цианотичными кожными покровами, нередко желтухой, появлением симптомов перитонита, частотой пульса свыше 120 уд/мин, падением уровня АД и ЦВД, снижением амилазы, активности трипсина и липазы, уровня Са++, низким диурезом, вплоть до полной анурии, резким снижением ОЦК (дефицит 36 – 50%), высокой температурой, значительным нарушением функции сердца, печени, легких, почек. Тяжесть состояния больных и прогноз лечения острого панкреатита зависят от глубины и характера поражения поджелудочной железы, окружающих тканей, степени компенсации функции различных органов и систем. Для объективной оценки тяжести острого панкреатита J.Ranson (1984) разработал перечень прогностических критериев, фиксируемых при 70 поступлении больного в стационар и спустя 48 ч (Табл. 9). Таблица 9 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ПО ШКАЛЕ RANSON (J. Ranson, 1984) При поступлении Через 48 ч госпитализации Возраст старше 55 лет Снижение гематокрита более чем на 10% Глюкоза крови > 11 ммоль/л Снижение кальций плазмы < 2 ммоль/л Лейкоцитоз > 16 *109/л Дефицит оснований более 4 мэкв/л Активность ЛДГ > 350 МЕ/л Повышение уровня азота мочевины > 1,8 ммоль/л Содержание AСТ > 250 МЕ/л РаО2 < 60 мм рт. ст. Вычисленный дефицит жидкости > 6 л При выявлении не более двух прогностических признаков вероятность летального исхода не превышает 1 – 2%, при наличии 5 – 6 признаков достигает 40%, а у больных, имеющих 7 – 8 признаков и более, приближается к 100% (Табл. 10). Таблица 10 ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ ШКАЛЫ RANSON Число баллов 0–2 3–4 5–6 >6 Прогнозируемая летальность, % <1 15 40 100 Для оценки степени тяжести и прогноза исходов острого панкреатита разработаны и применяются другие интегральные (B.C.Савельева и соавт. (1981), В.И.Филина и соавт. (2000), Glasgow (1985), APACHE II (1985), ТФС и оригинальные (ИБП) шкалы. Для диагностики тяжелого течения острого панкреатита и прогнозирование его исхода А.Д. Толстым, А.Л. Костюченко, З.В. Недашковским 71 (2001), разработаны следующие критерии. Основные признаки тяжести острого панкреатита: Кожные симптомы (гиперемия лица мраморность, цианоз, экхимозы брюшной стенки). Частота пульса > 120 или < 70 ударов/мин. Артериальная гипотензия (снижение обычного для больного артериального давления на 25 – 30% и более). Антидиурез (снижение темпа мочеотделения ниже 300 мл/12 ч). Гипокальцемия (менее 1,9 ммоль/л плазмы крови). Гемолиз сыворотки крови или фибринолиз нестабилизированной крови выше 20%. Абсолютная лимфопения (менее 600/мкл). Геморрагический перитонеальный экссудат с высокой активностью амилазы (более 1500-2000 Ед.) и липазы (более 500 Ед.). Дополнительные признаки тяжести острого панкреатита: Первый по счету приступ панкреатита. Вторая половина беременности или недавние (до 6 месяцев назад) роды. Немедленное обращение за медицинской помощью и госпитализация в первые 6 часов заболевания. Тревожный диагноз направления (перитонит, острый живот, острый инфаркт миокарда, алкогольный делирий с болям в животе и т.п.). Холодные, влажные кожные покровы (холодный пот). Беспокойство и возбуждение. Распирающие боли в спине. Тяжелый панкреатит развивается с 95% вероятностью при наличии у пациента минимум 2-х признаков из основного списка признаков тяжести или 1-го основного и 2-х дополнительных признаков. 72 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Для проведения адекватного и эффективного лечения острого панкреатита необходимо учитывать элементы этиопатогенеза заболевания, что позволяет в большинстве случаев спрогнозировать течение и исход заболевания, наметить адекватные меры профилактики осложнений, обострений и рецидивов, а также, воздействуя на определенное звено этиопатогенеза, снизить степень деструктивных изменений в поджелудочной железе. В лечении острого панкреатита с самого начала превалировал оперативный метод, предложенный немецким хирургом Korbe в 1894 г. Однако высокая летальность (90 – 100 %) даже в то время заставила сдержанно относиться к этому методу. На 5-м Всероссийском съезде хирургов академик В.С. Савельев (1978) подчеркнул, что в настоящее время общепризнан преимущественно консервативный метод лечения острого панкреатита. Однако лечебная тактика диктуется главным образом формой заболевания. Если при интерстициальном и некротическом панкреатите решающее значение имеет своевременное проведение консервативной терапии и, в меньшей степени, операции, а при инфильтративно-некротическом - только консервативное лечение, то гнойно-некротическая форма требует обязательного оперативного вмешательства. Ниже приводятся основные направления консервативной терапии острого панкреатита. 1. Общие лечебные мероприятия. Голод в течение 3 – 5 суток. При постановке диагноза острый панкреатит больному прекращают энтеральное питание и прием жидкости. Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация желудочного содержимого. Проводят постановку назогастрального зонда и промывание желудка холодной водой или 5% аминокапроновой кислотой 2 – 3 раза в сутки. 73 Местная гипотермия зоны поджелудочной железы (возможно применение чрезжелудочной гипотермии). Установлено, что применение холода приводит к снижению температуры в области поджелудочной железы и к уменьшению панкреатической секреции, снижение активности ферментов препятствует развитию отека и воспаления в железе. Очистительная клизма или клизма с гипертоническим раствором хлорида натрия способствует стимуляции перистальтики кишечника, эвакуации застойного кишечного содержимого. 2. Адекватное обезболивание. Первоначально, при постановке диагнозапроводят местные новокаиновые блокады (сакроспинальная, закрытая блокада круглой связки печени, поясничная блокада по Роману). Применение блокад способствует снятию спазма сфинктера Одди, улучшает отток панкреатических ферментов, купирует болевой синдром, улучшает перистальтику кишечника, улучшают микроциркуляцию в зоне поджелудочной железы. В дальнейшем предпочтение для купирования болевого синдрома при остром панкреатите следует отдавать ненаркотическим анальгетикам и ангибрадикиновыми препаратами (бензофурокаин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам), которые не вызывают побочных реакций в виде спазма сфинктера Оди, повышения давления в желчных путях. Обезболивающий эффект ненаркотических анальгетиков хорошо потенцирует внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (дротаверин, нитроглицерин), спазмоанальгетиков (баралгин и его аналоги) и холинолитиков (атропина). При выраженном болевом синдроме хорошо зарекомендовала себя продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, маркаин, ропивикаин), однако при ее применении следует помнить о возможности снижения артериального давления, что ограничивает ее применение в период панкреатогенного шока. 74 Использование наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, промедол, просидол) у больных с острым панкреатитом следует рассматривать как крайний вариант купирования болевого синдрома и допустимо при отсутствии эффекта других методов купирования боли. 3. Мероприятия, направленные на снятие спазма и ликвидацию непроходимости в области р.Vateri и восстановление свободного панкреатического оттока в двенадцатиперстную кишку. Снятие спазма сфинктера Одди достигается не только путем проведения новокаиновых блокад и адекватного обезболивания, но и путем направленного медикаментозного воздействия. С этой целью широко применяются спазмолитические средства (папаверин, но-шпа, эуфиллин, диафиллин, нитроглицерин и др.), спазмоанальгетики (баралгин, спазган, спазмалгон и др.), холинолитики (атропин). Эти препараты не только способствуют ликвидации болевого синдрома, но и снимают спазм артериол и тем самым улучшают микроциркуляцию в поджелудочной железе, которой сейчас придается большое значение в патогенезе острого панкреатита. 4. Лечебные мероприятия, направленные на создание условий полного функционального покоя поджелудочной железы. Кроме мероприятий указанных в пункте один для создания функционального покоя поджелудочной железы используются препараты, снижающие ее функциональную активность. Из специфических препаратов наибольший эффект оказывает 5фторурацил в дозе 10 мг/кг массы тела в виде в/венной инфузии на 200 – 400 мл физиологического раствора однократно. Использование 5фторурацила позволяет добиться стойкого снижения секреции панкреатических ферментов на длительный срок (до 30 – 35 суток). ФТОРУРАЦИЛ фторурацил. (Рhthoruracilum). 2, 4-Диоксо-5-фторпиримидин, или 5- 75 Синонимы: Efodis, Efundex, Efurix, Fluoroplex, Fluorouracil, Fluorouracilum, Fluracilum, Fluril, Queroplex, Timazin. Белый или белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок. Мало растворим в воде, очень мало - в спирте. Выпускается в виде 5 % раствора натриевой соли в ампулах по 5 мл. Фторурацил является структурным аналогом пиримидина. Противоопухолевая активность препарата определяется его превращением в раковых клетках в 5- фтор - 2дезоксиуридин-5 - монофосфат, являющийся конкурентным ингибитором фермента тимидинсинтетазы, принимающего участие в синтезе нуклеиновых кислот. Фторурацил подавляет развитие некоторых новообразований у человека. Препарат угнетает функцию костного мозга. Применяют фторурацил при иноперабельном и рецидивном раке желудка, толстой и прямой кишки, раке молочной железы, яичников, а также при раке поджелудочной железы. Вводят фторурацил внутривенно (медленно) по 10 - 15 мг/кг в день ежедневно, до возникновения первых побочных явлений (см. далее), которые обычно развиваются между 8-м и 15-м днем лечения. Иногда препарат вводят в тех же дозах ежедневно в течение 4 дней, затем через день по 5, 0 - 7, 5 мг/кг. Курс лечения обычно продолжается не более 12 дней. При достижении лечебного эффекта и хорошей переносимости проводят повторные курсы с интервалами 4 - 6 нед. Возможны внутривенные инъекции фторурацила один раз в неделю в дозе 1 г в течение длительного времени. Фторурацил обладает высокой токсичностью. При его применении могут возникнуть угнетение кроветворения, диарея, язвенный стоматит, снижение аппетита, рвота, реже дерматиты, алопеция. Влияние на кроветворение может наблюдаться во время лечения или спустя 8 - 14 дней после окончания курса лечения. Введение препарата прекращают при первых токсических признаках (диарея, рвота, язвенный стоматит) и при количестве лейкоцитов менее 3 х 10 9 /л, а тромбоцитов менее 100 х 10 9 /л. При лечении фторурацилом кровь исследуют не реже 3 раз в неделю, а при первых признаках угнетения кроветворения ежедневно. При резком угнетении кроветворения переливают свежую кровь, лейкоцитную массу, применяют стимуляторы кроветворения. Во время лечения назначают витамины (тиамин и др.); необходим тщательный уход за полостью рта. Фторурацил противопоказан при общем тяжелом состоянии больного, кахексии, лейко- и тромбоцитопении, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, выраженной функциональной недостаточности печени. После лучевой терапии или применения других противораковых химиотерапевтических средств назначение фторурацила допустимо через 1 - 1, 5 мес при условии полного восстановления картины крови. Не следует также назначать препарат ранее чем через 3 - 4 нед после сложных оперативных вмешательств. Не рекомендуется вводить препарат при обширных метастазах в костный мозг. Форма выпуска: 5 % раствор в ампулах по 5 мл (250 мг) в упаковке по 10 ампул. Хранение: список А. В прохладном, защищенном от света месте. В последнее время в лечении и, особенно в профилактике острого панкреатита широко используется сандостатин - международное непатентованное название: октреотид. 76 САНДОСТАТИН - лекарственная форма: раствор для инъекций Состав: 1 мл раствора для инъекций содержит 50, 100 или 500 мкг октреотида в форме свободного пептида (активное вещество), а также неактивные ингредиенты: молочная кислота, маннитол, натрия гидрокарбонат, вода для инъекций. Фармакологические свойства: Сандостатин - синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина и обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия. Препарат подавляет патологически повышенную секрецию гормона роста (ГР), а также пептидов и серотонина, продуцируемых в гастро-энтеро-панкреатической эндокринной системе. У здоровых лиц Сандостатин подавляет: секрецию гормона роста, вызываемую аргинином, физической нагрузкой и инсулиновой гипогликемией; секрецию инсулина, глюкагона, гастрина и других пептидов гастро-энтеро- панкреатической эндокринной системы, вызываемую приемом пищи, а также секрецию инсулина и глюкагона, стимулируемую аргинином; секрецию тиреотропина, вызываемую тиреолиберином. У больных акромегалией (включая тех, у которых были неэффективными оперативное вмешательство, лучевая терапия и лечение антагонистами допамина) Сандостатин снижает концентрацию ГР и/или соматомедина С в плазме крови. Клинически значимое снижение концентрации ГР (на 50% и более) отмечается почти у всех больных; нормализация же уровня гормона роста в плазме (менее 5 нг/мл) достигается примерно у половины больных. У большинства больных акромегалией Сандостатин заметно снижает выраженность таких симптомов, как головная боль, отечность кожи и мягких тканей, повышенное потоотделение, боль в суставах и парестезии. У больных с большими аденомами гипофиза лечение Сандостатином может привести к некоторому уменьшению размеров опухоли. При карциноидных опухолях применение Сандостатина может приводить к уменьшению выраженности таких симптомов как ощущения приливов крови и диарея, что во многих случаях сопровождается снижением концентрации серотонина в плазме и экскреции 5- гидроксииндолуксусной кислоты с мочой. Если желаемого эффекта лечения не наблюдается, то длительность применения Сандостатина не должна превышать 1 неделю. При глюкагономах применение Сандостатина в большинстве случаев приводит к заметному уменьшению некротизирующей мигрирующей сыпи, которая характерна для данного состояния. Сандостатин не оказывает сколько-нибудь существенного влияния на выраженность сахарного диабета, часто наблюдающегося при глюкагономах, и обычно не приводит к снижению потребности в инсулине или пероральных сахароснижающих препаратах. У больных, страдающих диареей, Сандостатин вызывает ее уменьшение, что сопровождается повышением массы тела. При применении Сандостатина часто отмечается быстрое снижение концентрации глюкагона в плазме, однако при длительном лечении этот эффект не сохраняется. В то же время симптоматическое улучшение остается стабильным длительное время. При гастриномах/синдроме Золлингера-Эллисона Сандостатин, применяемый в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами H2-рецепторов, может снизить кислотопродукцию в желудке и привести к клиническому улучшению, в том числе и в отношении диареи. Возможно также уменьшение выраженности и других симптомов, вероятно связанных с синтезом пептидов опухолью, в том числе приливов. В некоторых случаях отмечается снижение концентрации гастрина в плазме. 77 У больных с инсулиномами Сандостатин уменьшает уровень иммунореактивного инсулина в крови (этот эффект, однако, может быть кратковременным - около 2 ч). У больных с операбельными опухолями Сандостатин может обеспечить восстановление и поддержание нормогликемии в предоперационном периоде. У больных с неоперабельными доброкачественными и злокачественными опухолями контроль гликемии может улучшаться и без одновременного продолжительного снижения уровня инсулина в крови. При рефрактерной диарее у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) применение Сандостатина приводит к полной или частичной нормализации стула примерно у 1/3 больных, страдающих диареей, не контролируемой адекватной терапией противомикробными и/или противодиарейными средствами. У больных, которым проводятся операции на поджелудочной железе, применение Сандостатина во время операции и после нее снижает частоту типичных послеоперационных осложнений (например, панкреатических свищей, абсцессов, сепсиса, послеоперационного острого панкреатита). При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени применение Сандостатина в комбинации со специфическим лечением (например, склерозирующей терапией) приводило к более эффективной остановке кровотечения и раннего повторного кровотечения, уменьшению объема трансфузий и улучшению 5-дневной выживаемости. Хотя механизм действия Сандостатина точно не установлен, считается, что препарат уменьшает органный кровоток посредством подавления таких вазоактивных гормонов как ВИП и глюкагон. Фармакокинетика: После подкожного введения Сандостатин быстро и полностью всасывается. Максимальная концентрация препарата в плазме достигается в пределах 30 мин. Связывание с белками плазмы составляет 65%. Связывание Сандостатина с форменными элементами крови незначительно. Объем распределения составляет 0.27 л/кг. Период полувыведения после п/к инъекции препарата составляет 100 мин. После в/в введения выведение препарата осуществляется в две фазы, с периодами полувыведения 10 и 90 мин, соответственно. Показания к применению: Акромегалия - для контроля основных проявлений заболевания и снижения уровней ГР и соматомедина С в плазме в тех случаях, когда отсутствует достаточный эффект от хирургического лечения, лучевой терапии и лечения агонистами допамина. Сандостатин показан также для лечения больных акромегалией, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания к ней, а также для краткосрочного лечения в промежутках между курсами лучевой терапии до тех пор, пока полностью не разовьется ее эффект. Облегчение симптомов эндокринных опухолей ЖКТ и поджелудочной железы: карциноидные опухоли с наличием карциноидного синдрома; ВИПомы; глюкагономы; гастриномы/синдром Золлингера-Эллисона - обычно в комбинации с блокаторами гистаминовых H2-рецепторов и антацидами, или без антацидов; инсулиномы (для контроля гипогликемии в предоперационном периоде, а также для поддерживающей терапии); соматолибериномы (опухоли, характеризующиеся гиперпродукцией рилизингфактора гормона роста); рефрактерная диарея у больных СПИДом; профилактика осложнений после операций на поджелудочной железе; остановка кровотечения и профилактика рецидивов кровотечения из варикозно78 расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. Сандостатин применяют в комбинации со специфическими лечебными мероприятиями, например, эндоскопической склерозирующей терапией. Противопоказания: Повышенная чувствительность к октреотиду или другим компонентам препарата. У больных с инсулиномами на фоне лечения Сандостатином может отмечаться увеличение выраженности и продолжительности гипогликемии (это связано с более выраженным подавляющим влиянием на секрецию ГР и глюкагона, чем на секрецию инсулина, а также с меньшей длительностью ингибирующего воздействия на секрецию инсулина). За такими больными следует внимательно наблюдать в начале лечения Сандостатином, а также при каждом изменении дозы препарата. Во время кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени повышен риск развития инсулинзависимого сахарного диабета, а также возможны изменения потребности в инсулине у больных, страдающих сахарным диабетом; поэтому в этих случаях необходим систематический контроль концентрации глюкозы в крови. Взаимодействия: Сандостатин уменьшает всасывание циклоспорина и замедляет всасывание циметидина. У больных с сахарным диабетом, получающих инсулин, Сандостатин может снижать потребность в инсулине. Способ применения и дозы: При эндокринных опухолях ЖКТ и поджелудочной железы препарат вводят п/к в начальной дозе по 0.05 – 0,01 мг 1-2 раза/сут. В дальнейшем в зависимости от достигнутого клинического эффекта, влияния на уровни гормонов, продуцируемых опухолью (в случае карциноидных опухолей - влияния на выделение 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой) и переносимости, дозу препарата можно постепенно увеличить до 0.1-0.2 мг 3 раза/сут. В исключительных случаях могут потребоваться более высокие дозы. Поддерживающие дозы препарата следует подбирать индивидуально. Для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе вводят п/к по 0.1 мг 3 раза/сут на протяжении 7 последовательных дней, начиная со дня операции (по крайней мере, за 1 час до лапаротомии). При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка вводят препарат в дозе 25 мкг/ч путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней. Сандостатин можно разводить изотоническим раствором хлорида натрия. Побочные эффекты. Местные реакции в случае подкожной инъекции Сандостатина включают боль, ощущение зуда или жжения, красноту и припухлость (обычно проходят в течение 15 мин). Выраженность местных реакций можно уменьшить, если использовать раствор комнатной температуры, или если вводить меньший объем более концентрированного раствора. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: анорексия, тошнота, рвота, спастические боли в животе, вздутие живота, избыточное газообразование, жидкий стул, диарея и стеаторея. Хотя выделение жира с калом может возрастать, нет указаний на то, что длительное лечение Сандостатином может приводить к развитию дефицита питания вследствие нарушений всасывания (мальабсорбция). В редких случаях могут отмечаться явления, напоминающие острую кишечную непроходимость: прогрессирующее вздутие живота, выраженная боль в эпигастральной области, напряжение брюшной стенки, мышечная «защита». Частоту возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ можно уменьшить, увеличивая промежутки времени между приемами пищи и введением Сандостатина. Длительное использование Сандостатина может приводить к образованию камней в желчном пузыре. 79 Поскольку Сандостатин оказывает подавляющее влияние на ГР, глюкагон и инсулин, он может влиять на обмен глюкозы. Возможно снижение толерантности к глюкозе после приема пищи. В некоторых случаях при длительном применении препарата может развиться стойкая гипергликемия. Наблюдались также состояния гипогликемии. Имеются сообщения о редких случаях выпадения волос. Передозировка: При острой передозировке не было отмечено каких-либо опасных для жизни реакций. При передозировке возможны следующие симптомы: уменьшение частоты сердечных сокращений, приливы крови к лицу, спастические боли в животе, диарея, тошнота, ощущение пустоты в желудке. Лечение симптоматическое. Форма выпуска Ампулы 50 мкг/мл, 100 мкг/мл, 500 мкг/мл по 5 шт. в упаковке. Условия хранения: Предохранять от воздействия света. Хранить в холодильнике при температуре 2-80С. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности 3 года. Производство НОВАРТИС ФАРМА, Базель, Швейцария. Важное значение в лечении острого панкреатита и профилактики его осложнений имеет состояние желудочной секреции. Для ее подавления, снижения кислотности используют фамотидин, ранитидин, омепразол. ФАМОТИДИН (Синонимы: Антодин, Апо-Фамотидин, Аципеп, Блокацид, Гaстероген, Квамател, Лецедил, Невофам, Пепсидин, Топцид, Ульфамид, Ульцеран, Фамоград, Фамодар, Фамонит, Фамопсин, Фамосан, Фамотидин, Фамоцид, Фудон) Фармакотерапевтическая группа: блокатор гистаминовых Н2-рецепторов. Состав: таблетка, покрытая оболочкой, содержит 20 мг фамотидина, ампула по 20 мг в 2-х мл растворителя. Фармакологическое действие: блокатор гистаминовых Н2-рецепторов III поколения. Подавляет продукцию как базальной, так и стимулированной (гистамином, гастрином и, в меньшей степени, ацетилхолином) соляной кислоты. Одновременно со снижением продукции соляной кислоты и увеличением рН, снижает активность пепсина. Продолжительность действия препарата при однократном приеме зависит от дозы и составляет от 12 до 24 ч. Фармакокинетика: фамотидин хорошо абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через 2 ч после перорального приема. Связывание с белками плазмы крови составляет около 20%. Незначительное количество препарата метаболизируется в печени. Большая часть препарата выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения от 2,5 до 4 ч. Показания к применению: язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; профилактика язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки; симптоматические язвы; синдром Золлингера-Эллисона. Режим дозирования: при лечении обострения язвенной болезни назначают однократно в дозе 40 мг/сут на ночь в течение 4 - 8 недель. Для профилактики язвенной болезни - однократно 20 мг/сут на ночь. Длительность лечения определяется клинической картиной течения заболевания. Противопоказания: беременность; лактация (грудное вскармливание); повышен80 ная чувствительность к препарату Особые указания: пациентам с выраженными нарушениями функции почек необходимо уменьшение дозы. Лекарственное взаимодействие: при одновременном применении антациды замедляют всасывание фамотидина, поэтому интервал между приемом антацидов и фамотидина должен составлять не менее 1 - 2 ч. Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой по 20 мг, ампулы по 20 мг в 2-х мл растворителя. ОМЕПРАЗОЛ (Синонимы: Биопразол, Веро-омепразол, Гастрозол, Демепразол, Зероцид, Золсер, Ломак, Лосек, Лосек МАПС, Омегаст, Омез, Омепар, Омепразол-Н.С., Омепрол, Омепрус, Омизак, Оцид, Пептикум, Промез, Рисек, Ромесек, Сопрал, Хелицид) Фармакотерапевтическая группа: противоязвенное средство, ингибитор протонного насоса. Фармакологическое действие: Омепразол - представитель нового направления лекарственных средств для лечения пептической язвы, создающий условия, при которых конечная стадия секреции ингибируется независимо от раздражителя. Капсулы омепразола содержат микрогранулы, покрытые оболочкой, постепенное освобождение омепразола начинается через 1 час, максимум достигается через 2 часа, а контроль выделения желудочного сока при однократном ежедневном приеме обеспечивается в течение 24-х часов. Омепразол действует специфически, ингибируя Н+/К+ АТФазу ферментной системы секреторной поверхности париетальных клеток желудка, тем самым, блокируя заключительный перенос ионов водорода в желудочную полость, и таким образом, эффективно ингибируя базальную и вызванную раздражителем желудочную секрецию. Омепразол не воздействует на ацетилхолиновые и гистаминовые рецепторы. Омепразол не стабилен в кислой среде. В желудке капсула быстро распадается, освобождая микрогранулы, покрытые специальной оболочкой. Оболочка микрогранул растворяется в щелочной среде, попадая в двенадцатиперстную кишку. Это обеспечивает лучшее и постепенное всасывание препарата. Биодоступность препарата увеличивается у людей пожилого возраста и у больных с нарушениями функций печени, недостаточность почечной функции влияния не оказывает. После всасывания омепразол почти полностью метаболизируется в печени и выводится из организма с мочой. Показания к применению: омепразол является препаратом выбора для лечения таких заболеваний, при которых необходима ингибиция секреции желудочного сока: язва двенадцатиперстной кишки; доброкачественная язва желудка; гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся тяжелым эрозивным эзофагитом; патологическая гиперсекреция желудка при синдроме Золлингера-Эллисона Режим дозирования: капсулы принимают целиком, запивая жидкостью. При язве желудка, двенадцатиперстной кишки омепразола по 20 мг (1 капсула) принимают во время или перед едой один раз в день. При необходимости дозу увеличивают до 2 капсул (40 мг) один раз в день. Курс лечения язвы двенадцатиперстной кишки не менее 4-х недель, язвы желудка – 6 - 8 недель. Краткий (1-2 недели) курс омепразола по 20 мг излечивает гастрит, устраняет гиперацидность, симптоматику раздраженного желудка. Больным с недостаточностью печеночной функции рекомендованная доза в день - 20 мг. Побочные действия: омепразол обычно хорошо переносится. Наиболее часто 81 встречающиеся побочные действия - понос, головная боль, кожные высыпания. Эти побочные действия могут быть такими тяжелыми, что необходимо прервать лечение. Иногда у тяжелых больных наблюдалось действие ЦНС (кратковременное помрачение сознания). Артралгия, миалгия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушение печеночных функций и другие побочные действия наблюдаются крайне редко. Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность. Других известных противопоказаний к применению омепразола нет, но необходимо соблюдать меры предосторожности. Меры предосторожности: при длительном лечении омепразолом следует проводить наблюдения за больными для исключения возможности развития тумора. Симптоматическое улучшение после начала лечения омепразолом не исключает возможности наличия злокачественного образования, поэтому принято исключение возможности малигнитета до начала лечения. Все отклонения восстановились к норме в течение 3-х дней после прекращения лечения. Следует, учитывать, что при понижении кислотности желудка повышается риск заболевания перорально передающейся инфекцией (сальмонеллез), так как соляная кислота желудка основной потребитель этих бактерий и, возможно, вирусов. Поэтому меры предосторожности следует соблюдать для больных с патологией иммунной системы (AIDS или применяющих иммунодепрессанты и др.). Лекарственное взаимодействие: омепразол может задержать выделение диазепама, варфарина, фенитоина, лекарств, которые метаболизируются в печени путем окисления. У здоровых лиц нет взаимодействия с тефилменом и пропранололом, может быть необходимо снижение этих лекарств. Так как омепразол сильно и продолжительно угнетает секрецию соляной кислоты желудка, теоретически возможно снижение всасывания тех медикаментов, для абсорбции которых важное значение имеет кислотность желудка (например, кетоконазол, мапициллин - эфир, соли железа). В период лечения омепразолом следует воздержаться от курения и приема алкоголя, т.к. происходит раздражение слизистой оболочки желудка, нарушается всасывание препарата и задерживается лечение. Повышает (взаимно) концентрацию в крови кларитромицина. Передозировка: у человека хорошо переносимые дозы до 360 мг в день. Нет специфического антидота. Омепразол сильно связан с белками и поэтому плохо поддается диализу. В случае передозировки лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим жизненные функции. Форма выпуска: 30 капсул по 20 мг Применение атропина позволяет также незначительно снижать секреторную активность желудка и поджелудочной железы, однако эффект его кратковременный и требует использования его в высоких доза, что при наличии выраженной интоксикации крайне нежелательно. 5. Борьба с энзимной интоксикацией и продуктами тканевого распада. В настоящее время ведущая роль отводится форсированному диурезу. Этот метод позволяет добиться резкого снижения в крови агрессивных 82 ферментов, продуктов распада белка, кининов и билирубина, быстрой ликвидации отека забрюшинной клетчатки, выведения экссудата из брюшной полости, предупреждения и снижения печеночно-почечной недостаточности. Форсированный диурез проводят с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг/ч на протяжении первых 12 ч, в дальнейшем поддерживают на уровне не ниже 1 – 1,5 мл/кг/ч. Важно своевременно применять, по возможности, антиферментные препараты (контрикал – 100 – 150 тыс. АтКЕ в сутки в течение 3 – 5 дней, пантрипин, гордокс и др.). Хотя некоторые авторы и отмечают их низкую эффективность и патогенетическую необоснованность в лечении острого панкреатита, однако их своевременное использование помогает предотвратить целый ряд патологических реакций и оказывает существенное влияние на частоту и характер развития осложнений. Системные осложнения острого панкреатита развиваются в результате «уклонения» активированных панкреатических ферментов и медиаторов воспаления, обладающих протеазной активностью, в кровоток. Последствием гиперферментемии является лавинообразное освобождение кининов, эластазы лейкоцитов, протеиназ нейтрофилов, провоспалительных цитокинов в системном кровотоке и отдельных органах. Перечисленные биологически активные вещества способствуют развитию вазодилатации и секвестрации жидкости во внеклеточное пространство, углубляют повреждение тканей, нарушают равновесие в системе гемостаза. Высвобождение тканевого активатора плазминогена и развитие гиперплазминемии в этих условиях способствует появлению геморрагического синдрома. КОНТРИКАЛ (Сontrykal) - Антиферментный (антипротеазный) препарат, близкий по действию к пантрипину. Аналогичен препаратам "Трасилол" (Тrasylol), "Тзалол" (Тsalol). Ингибирует активность трипсина, калликреина, плазмина. Активность выражается в антитрипсиновых единицах действия (ЕД). Применяют при остром панкреатите и панкреанекрозе, хроническом рецидивирующем панкреатите, для профилактики послеоперационного панкреатита и др. При83 меняют также при послеоперационном паротите. Имеются данные о применении контрикала для уменьшения активности протеолитических ферментов при тиреотоксическом кризе, в комплексной терапии ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда. Вводят препарат внутривенно одномоментно (медленно!) или капельно в 300 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Дозы определяют в зависимости от тяжести заболевания. Обычные разовые дозы 10 000 - 20 000 ЕД. При острых состояниях дозы могут составлять в первые дни 40 000 - 60 000 ЕД, затем, по мере улучшения клинической картины и данных лабораторных исследований (содержания амилазы в крови и моче, определения уровня трипсинемии), дозу постепенно понижают. При обострении хронического панкреатита применяют, начиная с 20 000 ЕД в сутки; дальнейшее изменение дозы определяют по уровню трипсинемии. Препарат обычно хорошо переносится, могут, однако, иметь место аллергические реакции, для предупреждения которых рекомендуется применять противогистаминные препараты. Форма выпуска: во флаконах, содержащих по 10 000; 30 000 и 50 000 ЕД в сухом виде, с приложением ампул с растворителем (изотонический раствор натрия хлорида). Хранение: в защищенном от света месте при температуре не выше +15 0С. Препарат производится в Германии. Экспериментально и клинически установлено, что для инактивации протеолитических ферментов требуется большое количество ингибиторов, чем прежде полагали. Уровень ингибиторов должен быть выше уровня протеолитических ферментов. Основное количество препарата должно быть введено в 1-е сутки. Суточная доза определяется с учетом полувыведения его из крови который составляет около 3 ч. Поэтому для под- держания высокой концентрации ингибитора в крови необходимы частые (через 3 – 4 часа) введения препарата, в том числе переливание крови и плазмы, в которых содержатся естественные ингибиторы, – аминокапроновая кислота до 200 – 400 мл в сутки внутривенно. Ингибиторы не могут ликвидировать имеющийся уже очаг некроза, но предохраняют от дальнейшего распространения деструкции в железе. Известно, что ингибиторы протеаз являются биологически активными веществами и в настоящее время применяются почти при всех тяжелых деструктивных процессах с явлениями общей интоксикации. Применение ингибиторов протеаз позволяет добиться уменьшения ранней смерти от энзематической токсемии, не изменив существенно ре84 зультатов лечения панкреонекроза, так как зона некроза выключена из кровообращения. Необходимо шире пользоваться пиримидиновыми производными, которые обладают свойствами угнетать развитие воспалительной инфильтрации в тканях и в некоторой степени предупреждать развитие некроза, стимулировать регенеративные процессы, повышать иммунологическую реактивность, проявляют ингибиторные свойства. 6. Коррекция нарушений гемодинамики, белкового и водноэлектролитного обменов. Коррекция этих нарушений должна проводиться согласно принципам современной реаниматологии с динамическим контролем показателей гемодинамики (артериальное давление, частота пульса, гематокрит, венозное давление) и метаболизма (кислотно-щелочное состояние, содержание электролитов, белка сыворотки и др.). Имеющее место при остром панкреатите снижение ОЦК обусловлено дефицитом плазмы, гипопротеинемией. Поэтому очень важно включение в программу инфузионной терапии достаточных объемов альбумина и свежезамороженной плазмы, которая не только способствует профилактике ДВС-синдрома, но и обладает антитрипсиновой активностью. Для устранения гемоконцентрации и улучшения микроциркуляции применяются низкомолекулярные соединения декстрана – реополиглюкин, реомакродекс, полиоксидин и полиоксифумарин, производные гидроксиэтилкрахмала – волювен (Fresenius Kabi), инфукол (Serum-Werk Bernburg), рефортан (Вегlin Chemie) в сочетании с дезагрегантами – пентоксифиллин (трентал), курантил. Положительно отличается 6% инфузионный препарат рефортан (Вегlin Chemie) (крове- и плазмозаменитель на основе ГЭК). Во время его использования отмечается не только изначально присущие препарату выраженные волемические и реологические свойства, но и детоксикацион85 ный эффект, на фоне которого наблюдается существенное снижение количества гнойных осложнений (А.Д. Толстой, Р.В.Гольцов, 2000). Дефицит жидкости и коррекция кислотно-основного состояния осуществляется внутривенным вливанием 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, Рингер-лактата, гидрокарбоната натрия по общепризнанным правилам. Электролитные нарушения — введением растворов калия, натрия, магния и кальция. Показано введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты не менее 1 гр. в сутки, инсулина из расчета 1 Ед. на 3 – 4 г сухого вещества глюкозы с учетом имеющей место исходной гипергликемии, сердечных гликозидов, анаболитиков. У больных острым панкреатитом происходят значительные нарушения многих ферментативных функций организма, в том числе и патологические сдвиги в системе свертывания крови. Установлено, что одним из видов морфологических проявлений острого панкреатита являются тромбозы сосудов поджелудочной железы. В связи с этим в комплексную терапию прямые включают антикоагулянты – гепарин, основываясь на его свойстве не только как антикоагулянта, а в основном как неспецифического ингибитора ферментов, тормозящего рост бактерий, обладающего антитоксическими свойствами, эффективного при гипоксии и воспалительных процессах. Полагаем, что применение гепарина в суточной дозе 15 – 20 тыс.Ед. при остром панкреатите обосновано. Парентеральное питание, желательно проводить с включением жировых эмульсий. Установлено, что при остром панкреатите основное повреждающее действие на такни окружающие поджелудочную железу оказывают липаза и эластаза, специфических ингибиторов которых в настоящее время не получено. Поэтому, некоторые авторы рекомендуют использовать жировые эмульсии для парентерального питания в качестве субстрата для активированных липаз, тем самым, пытаясь уменьшить их по86 вреждающее действие на парапанкреатические ткани. Клинические и экспериментальные данные об эффективности стероидной терапии пока противоречивы. Глюкокортикоиды следует назначать при тяжелых гемодинамических нарушениях, артериальной гипотонии, сосудистом коллапсе, панкреатогенном шоке (50 – 150 мг гидрокортизона, 120 – 240 мг преднизолона) в течение 3 – 4 дней. 7. Купирование оксидантного стресса и антигипоксантная терапия. Целый ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что в возникновении и развитии функциональных и структурных нарушений клеток поджелудочной железы и организма в целом при остром панкреатите основную роль играет активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Увеличение количества продуктов ПОЛ приводит к развитию необратимых изменений, являющихся основой фрагментации и разрушения мембран, гибели клеток. Поэтому активация или непосредственное использование антиокислительных систем в комплексе лечебных мероприятий при остром панкреатите, приобретает принципиальное значение, тем более что уровень антиоксидантной активности ткани поджелудочной железы один из самых низких в организме (Ю.В. Иванов, С.М. Чудных, М.П. Ерохин, Е.П. Тувина, 2000). Для лечения острого панкреатита используют в/венное введение антиоксидантов унитиол - по 5 мл 20% внутривенно через 8 ч, олифен - по 140 мг через 12 ч, или внутриаортально. Витамины А, Е, С, К относятся к группе антиоксидантов чье применение основано на их способности связывать свободные радикалы. Как правило, они применяются в комбинациях с органическим селеном и метионином. В последнее время проводится интенсивный поиск синтетических антиоксидантов, способных компенсировать, недостаток природных анти87 оксидантов. Наибольший интерес в представляют производные янтарной кислоты. ЦИТОФЛАВИН - лекарственная форма: раствор для инъекций. Состав: 1 мл раствора содержит 0,1 г янтарной кислоты, 0,02 г инозина (рибоксина), 0,01 г никотинамида, 0,002 г рибофлавина мононуклеотида натрия, 0,17 г N-метилглюкамина, 0,03 г натрия гидроксида, вода для инъекций, прозрачная жидкость желтого цвета. Фармакотерапевтическая группа: метаболическое средство. Фармакологические свойства. Фармакологические эффекты обусловлены комплексным воздействием входящих в состав препарата Цитофлавин компонентов. Цитофлавин стимулирует дыхание и энергообразование в клетках, улучшает процессы утилизации кислорода тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах гамма- аминомасляной кислоты (ГАМК) через шунт Робертса. Цитофлавин улучшает коронарный и мозговой кровоток, активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, восстанавливает сознание, рефлекторные нарушения, расстройства чувствительности и интеллектуально-мнестические функции мозга. Обладает быстрым пробуждающим действием при посленаркозном угнетении сознания. Фармакокинетика. Янтарная кислота: полностью метаболизируется до воды и углекислого газа, не кумулирует. Инозин: метаболизнруется в печени с образованием глюкуроновой кислоты и последующим её окислением. В незначительном количестве выделяется почками. Никотинамид: быстро распределяется во всех тканях, проникает через плаценту и в грудное молоко, метаболизируется в печени с образованием N-метилникотинамида, выводится почками. Рибофлавин: распределение неравномерное - наибольшее количество в миокарде, печени, почках. Проникает через плаценту и в молоко матери. Связь с белками плазмы 60%. Выводится почками, частично в форме метаболита, в высоких дозах, преимущественно, в неизменном виде. Показания к применению - Цитофлавин применяют у взрослых для лечения: 1. Дисциркуляторной (сосудистой» энцефалопатии 1-2 стадии и последствиях нарушения мозгового кровообращения (хроническая ишемия мозга). 2. Токсической и гипоксической энцефалопатии, при острых и хронических отравлениях, эндотоксикозах, посленаркозного угнетения сознания. Противопоказания - индивидуальная непереносимость компонентов препарата, беременность, период грудного вскармливания. Больным, находящимся на искусственной вентиляции лёгких, не рекомендуется введение препарата при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст. С осторожностью: нефролитиаз, подагра, гиперурикемия. Способ применения и дозы. Цитофлавин применяется только внутривенно капельно в разведении на 200-400 мл 5-10% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида или очень медленно струйно в разведении с 10 мл воды для инъекций. 1. При дисциркуляторной энцефалопатии и последствиях нарушения мозгового кровообращения препарат вводится в объёме 10 мл на введение один раз в сутки в течение 10 дней. 2. При токсической и гипоксической энцефалопатии препарат вводится в объёме 10 мл на введение два раза в сутки через 8-12 часов в течение 5 дней. При посленаркозном угнетении сознания вводится однократно струйно. 88 Побочное действие. Возможно снижение уровня глюкозы в крови. При быстром струйном введении возможно появление чувства жара и быстро проходящего чувства сухости во рту. Гиперурикемия, обострение подагры (при длительном приёме высоких доз), аллергические реакции: кожный зуд, гиперемия кожи. Лекарственное взаимодействие. Янтарная кислота, инозин, никотинамид совместимы с другими лекарственными средствами. Рибофлавин уменьшает активность доксициклина, тетрациклина, окситетрациклина, эритромицина и линкомицина. Не совместим со стрептомицином. Хлорпромазин, имизин, амитриптилин за счёт блокады флавинокиназы, нарушают включение рибофлавина в флавинаденинмононуклеотид и флавинадениндинуклеотид и увеличивают его выведение с мочой. Тиреоидные гормоны ускоряют метаболизм. Уменьшает и предупреждает побочные эффекты хлорамфеникола (нарушение гемопоэза, неврит зрительного нерва). Совместим с препаратами, стимулирующими гемопоэз, антигипоксантами, анаболическими стероидами. Особые указания. Применение препарата должно проводиться под контролем уровня глюкозы в крови. Возможно окрашивание мочи в светло-жёлтый цвет. Форма выпуска. Раствор в ампулах по 5 и 10 мл или во флаконах по 5 мл. По 10 флаконов в картонную пачку. По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку. С целью комплексного воздействия на систему агрегатного состояния крови, купирования оксидантного стресса и усиления антиоксидантной защиты организма рекомендуется использование озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4 – 6 мг/л. Инфузию озонированного физиологического раствора в количестве 400 мл проводят 1 раз в три дня в общем количестве 2 – 4 сеанса. Антиоксидантное воздействие озонотерапии обусловлено первичным прооксидантным сдвигом и реализуется благодаря активации плазменных факторов антиоксидантной защиты в ответ на окислительную стимуляцию. Развитие панкреонекроза является показанием к ранней антигипоксантной терапии с применением реамберина (Д.В. Черданцев, 2002). Введение препарата осуществляют внутривенно со скоростью 50 – 60 капель в мин. в расчетной дозе 10 мг/кг в сутки. В послеоперационном периоде более эффективным оказывается внутрипортальное или внутриаортальное введение препарата в той же дозировке. Курс антигипоксантной терапии проводят в среднем 8 – 10 дней. 89 РЕАМБЕРИН – сбалансированный изотонический детоксицирующий инфузионный раствор. Содержит 1-(1-дезокси-d-глюцитол-1-ил)-N- метиламмония, натрия сукцинат (1.5%), калия хлорид (0.015% ), магния хлорид (0.006 %). Фармакологические свойства. Реамберин обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на аэробные биохимические процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Препарат активирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Показания к применению. Реамберин применяют у взрослых в качестве антигипоксического и детоксицирующего средства при острых интоксикациях различной этиологии. Способ применения и дозы. Реамберин вводится взрослым до 800 мл/сутки только внутривенно капельно со скоростью не более 90 кап/мин (4 – 4,5 мл/мин). В зависимости от степени тяжести заболевания курс введения препарата 7-11 дней. Побочное действие. Возможны аллергические реакции Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, черепно-мозговая травма с отёком головного мозга. Особые указания. Ввиду активации препаратом аэробных процессов в организме возможно защелачивание мочи и крови. Форма выпуска. Раствор во флаконах по 200 и 400 мл. Условия хранения. Препарат следует хранить в сухом, защищенном от света месте, при обычных условиях. Срок хранения 2 года. Допускается замораживание. Производитель: НТФФ «ПОЛИСАН», 197022, Россия, Санкт-Петербург, а/я 156 8. Детоксикационная терапия. Основой детоксикационной терапии при остром панкреатите является инфузионная поддержка в сочетании с форсированным диурезом, которая позволяет добиться значительного снижения общей интоксикации. Известно, что молекулярный вес главных фракций белков плазмы крови – альбуминов и глобулинов – составляет соответственно 70000Д и 160000Д. Тем не менее, эти белки при различных заболеваниях почек в довольно значительных кличествах обнаруживаются в моче. Согласно данным молекулярный вес основных ферментов поджелудочной железы, являющихся веществами белковой природы, составляет значительно меньшие величины. Так, молекулярная масса трипсина равна 23000Д, химотрипсина В – 22500Д, химотрипсина – 23000Д, карбоксипептидазы – 34300Д, амилазы – 45000Д. Исследования с использованием меченным радиоактивным I131 трипсина убедительно показали, что этот фермент довольно легко выво90 дится из организма с мочой. С учетом вышеизложенного, широкое практическое применение получил метод форсированного диуреза, как способ дезинтоксикационной терапии при остром панкреатите (С.М. Чудных, Н.А. Соловьев, Ю.В. Иванов, 2000 г.). Каждый сеанс форсированного диуреза состоит из 4 последовательно выполняемых инфузионных этапов: 1. Предварительное в/в введение 3% раствора бикарбоната натрия в объеме 500 мл или Рингер-лактата (лактасол) в количестве 1000 – 1500 мл. 2. Введение 15% раствора маннитола в количестве 1 – 1,5 г/кг веса больного. Для усиления диуретического эффекта маннитола он вводится в сочетании с 20 мл 2,4% раствора эуфиллина (10 мл с первыми порциями маннитола и 10 мл с последними). 3. Введение растворов электролитов: на 1000 мл 5% раствора глюкозы вводится 30 мл 10% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия и 30 мл 10% раствора хлорида кальция. Одновременно вводится инсулин – 1 Ед. на 4 г глюкозы. 4. Введение до 1000 – 1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, вамин и др.). Последний этап настоящей методики является обязательным условием проведения форсированного диуреза, после которого всегда наблюдается снижение общего количества и концентрации белка в сыворотке крови. Введение белковых препаратов необходимо еще и потому, что при остром панкреатите наблюдается выраженная гипопротеинемия с большими изменениями в составе белковых фракций. Однако основное значение белковых препаратов состоит в стабилизации объема плазмы. Клиническая картина тяжелой эндогенной интоксикации обычно развивается на фоне той или иной степени гиповолемии. При тяжелой форме острого панкреатита за несколько часов заболевания больной может 91 потерять до 30% объема циркулирующей плазмы. Лабораторные исследования обычно одновременно с состоянием гиповолемии выявляют и метаболический ацидоз. Именно в связи с этим весьма важно введение щелочных растворов на первом этапе форсированного диуреза. Состояние гиповолемии всегда сопровождается сгущением крови и, следовательно, ухудшением ее реологических свойств. При этом происходит значительное нарушение гемодинамики, особенно на микроциркуляторном уровне. Поэтому для предварительной водной нагрузки более обосновано использование водных растворов кристаллоидов (раствор Рингера, лактасол, Рингер-ацетат, ацесол, реже изотонический хлорид натрия). Только в случаях резко выраженной гиповолемии и циркуляторной недостаточности со значительным снижением артериального давления целесообразно вначале вводить белковые препараты, либо проводить инфузию кристаллоидных растворов и белковых препаратов одновременно в две вены. Для стимуляции диуреза, помимо маннитола, применяются и диуретические средства, в частности лазикс, а также высокоактивные детоксикационные инфузионные препараты – гемодез, полидез. При этом необходимо иметь ввиду, что лазикс, являясь активным салуретиком, может быстро вызывать состояние гипонатриемии и гипокалиемии. Особенно значительные потери электролитов возможны при повторном введении указанных препаратов. В связи с этим проведение форсированного диуреза с помощью салуретиков требует чрезвычайно тщательного контроля и своевременной коррекции электролитного баланса. Учитывая, что у больных с интоксикационным психозом имеется реальная угроза развития отека головного мозга, с целью профилактики последнего форсированный диуреза у них желательно проводить с помощью осмодиуретиков, способных обезвожить ткани осмотическим путем. В случаях же развивающегося отека головного мозга применение маннитола из-за резкого повышения осмолярности внеклеточной жидкости опасно, в 92 связи, с чем показано применение исключительно салуретиков (лазикс, фуросемид). Особенно выраженный профилактический эффект был отмечен при проведении форсированного диуреза в ранние сроки развития острого панкреатита, то есть при поступлении больных в стационар в первые сутки от начала заболевания. Применение форсированного диуреза в эти сроки способствует быстрому и значительному улучшению состояния больных. Параллельно с улучшением клинического состояния больных отмечается нормализация биохимических показателей крови и мочи. Необходимо указать также на возможные осложнения при проведении форсированного диуреза и меры по их профилактике: 1. Одним из наиболее вероятных осложнений при проведении форсированного диуреза может быть развитие отека легких. Он может наступить вследствие чрезмерно быстрого темпа введения жидкости. Для профилактики этого осложнения необходимо: а) Контроль за диурезом в течение 30 мин после применения диуретика. Диурез к этому времени должен достигнуть 1,5 – 2,0 мл в 1 мин (минутный диурез). В дальнейшем производится учет введенной жидкости и выделенной мочи за каждый час (почасовой диурез). б) Наблюдение в процессе форсированного диуреза за ЦВД. в) Поскольку ранние стадии развития отека легких хорошо выявляются при рентгенографии грудной клетки, то необходим своевременный рентгенологический контроль при подозрении на возникновение этого осложнения. 2. В случае неадекватности возмещения выведенных с мочой электролитов могут возникнуть осложнения, связанные с нарушением электролитного баланса. Профилактика этого осложнения сводится к проведению форсированного диуреза только при возможности определения основных (калий, натрий, хлор, кальций) электролитов в сыворотке и своевременно93 го их восполнения. При соблюдении необходимых условий проведения форсированного диуреза этот метод практически лишен каких-либо специфических осложнений, является чрезвычайно простым в проведении и не требующий сколько-нибудь сложного оснащения и может применяться в условиях любого стационара. В последние годы особенно широкое применение при остром панкреатите, находят экстракорпоральные методы детоксикации, которые применяют только в комплексе с традиционными методами лечения. Плазмаферез. Механизм плазмафереза складывается из двух основных факторов: механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов; возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы. В настоящее время существует несколько методик проведения плазмафереза. Прерывистый (дискретный) плазмаферез с использованием центрофугирования. Непрерывный плазмаферез с центрофугированием. В 60-е годы была создана модель фракционатора клеток, в котором путем центрифугирования кровь разделяется на плазму и клеточные элементы. Процесс разделения крови осуществляется в специальном роторе, из которого фракции крови удаляются с помощью роликовых насосов. Мембранная сепарация плазмы или плазмофильтрация, при котором разделение крови происходит в процессе фильтрации через специальные мембраны или волокнистые фильтры. При проведении дискретного плазмафереза за 1 сеанс удаляют до 94 500 – 600 мл плазмы. Курс лечения состоит из 4 – 6 сеансов, во время которых суммарно удаляют до 2000 – 3600 мл плазмы. Первоначально сеансы плазмафереза проводят ежедневно (2 – 4 дня), в дальнейшем возможно проведение эксфузии через день в зависимости от динамики заболевания, состояния больного и переносимости сеансов. Плазмозамещение осуществляют свежезамороженной плазмой или альбумином в эквивалентном объеме, белковыми кровезаменителями, кристаллоидными растворами, реже – реополиглюкином. В процессе лечения осуществляют клинико-лабораторный контроль за основами биохимическими показателями, содержанием общего белка и его фракций. Специфическая детоксикация при высоком уровне трипсина плазмы крови; Гемосорбция - метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. Под сорбцией имеется ввиду процесс поглощения молекул газов, паров и растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Таким образом, в процессе сорбции задействовано два компонента – адсорбент, т.е. поглощающее вещество, и адсорбтив (адсорбат), т.е. поглощаемое вещество. Метод основан на двух свойствах сорбента: адсорбции (фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя); абсорбции (фиксация вещества в объеме поглотителя). Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя. Для гемосорбции используются сорбенты двух классов: неселективные, поглощающие из крови несколько веществ, и селективные, извлекающие вещества определенной структуры. К первой группе относятся акти95 вированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, жирные кислоты, билирубин, органические кислоты и т.д. К селективным сорбентам относятся ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин. Разработаны гемосорбенты избирательного действия для удаления липопротеидов, протеолитических ферментов и др. УФО крови. Основным элементом аппарата является прозрачная кювета (плавленый кварц или полимерная), в процессе прохождения которой происходит ультафиолетовое облучение крови. Источник ультрафиолетового облучения - бактерицидная лампа ДРБ-8-1, основное излучение которой приходится на длину волны 254 нм. В современных аппаратах используется одноразовый контур облучения, имеется свой перистальтический насос, возможно применение блока магнитной обработки крови. Разработаны аппараты для внутрисосудистой модификации крови, с подводом излучения при помощи волоконных световодов одноразового и многоразового использования. УФО повышает устойчивость к гемолизу и осмотическую резистентность эритроцитов, изменяя их поверхностное натяжение и заряд, оказывает стимулирующий эффект на активность фагоцитов, не изменяет газового состава крови. Кроме того, данный метод позволяет бороться с такими микробами, как кишечная палочка, золотистый стафилококк, но не влияет на анаэробную флору. Улучшает кислородно-транспортную функцию крови, окислительно-восстановительные процессы и микроциркуляцию, а также местные регенеративные процессы. Используются аппараты «Изольда», «Дельта-Ультрамед», «ЛК-5И», «Гелиос». Фракционный перитонеальный диализ (при установке лапаростомы и введедении перитонеального катетера-дренажа – лучше стандартного катетера Тенкоффа) с сеансовым промыванием не менее 4 – 8 сеансов в первые сутки и наличии ферментативного перитонита с уровнем амилазы 96 более 2000 Ед и/или липазы 500 Ед; разовый объем вливания соответствует заполнению полости брюшины – 1,5 – 2 л; перитонеальный диализат стандартный; как вынужденная альтернатива может быть использован изотонический солевой раствор для инфузий с добавлением глюкозы до 1,5 г/л; контроль длительности диализа по уровню активности амилазы и клеточному составу оттекающей по катетеру-дренажу жидкости. 9. Антибактериальная терапия. Основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рациональный эмпирический режим антимикробной профилактики и терапии при остром панкреатите. Второй детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани поджелудочной железы через гематопанкреатический барьер. В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов. Группа I - аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорины I поколения, концентрация которых после внутривенного введения не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) в ткани поджелудочной железы для большинства бактерий. Группа II представлена антибактериальными препаратами, тканевая концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК в отношении многих микроорганизмов, встречающихся при панкреатической инфекции - защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколе97 ния: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим). III группу составляют фторхинолоны (ципрофлоксацин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем), которые создают в панкреатических тканях концентрации, значительно превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в тканях поджелудочной железы для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин III-IV поколения + метронидазол). Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите. При отечном панкреатите антибактериальная терапия не показана, в тоже время Б.Р.Гельфанда большое значению отводит антибактериальной профилактике осложнений, которая должна проводиться независимо от того, стерильный или инфицированный процесс идет у больного. Антибиотики нужно назначать сразу после постановки диагноза, причем это должны быть высокоэффективные препараты: цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны (Табл. 11). Кроме них необходимо применять эффективные противогрибковые средства (Дифлюкан). Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической поджелудочной железы и трудности его определения клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени. Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения. Развитие фатального сепсиса при панкреонекрозе требует немедленного назначения антибактериальных препаратов с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. Фактор эффективности должен 98 доминировать по отношению к фактору стоимости. Первым и наиболее изученным препаратом из группы КБП, появившимся в лечебной практике в 1985 г., является имипенем/циластатин (Тиенам, MSD). Результаты одного из последних исследований Nordback I.H., Sand J.A. и соавт. достоверно демонстрируют, что раннее назначение Тиенама при панкреонекрозе позволяет снизить необходимость последующих хирургических вмешательств, общее число органных и инфекционных осложнений, а также показатели смертности. Основываясь на данных доказательной медицины и многолетнем опыте применения, именно Тиенам рекомендован The Sanford Guide to Antimicroial Therapy как препарат выбора для антибактериальной химиотерапии панкреонекрозов. Препаратами выбора, как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе являются: карбапенемы, фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол, цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол, защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат). Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Таблица 11. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРВООЧЕРЕДНОГО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ РЕЗЕРВА (цефалоспорины IV поколения + метронидазол, карбапенемы, фторхинолоны)* Показания по шкале Ranson APACHE II Тяжесть состояния, баллы >4 >13 *Независимо от получения микробиологических данных, подтверждающих факт возможности инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки Принимая во внимание важную роль интестиногенной транслокации 99 бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника, в частности пероральное введение аминогликозидов (гентами- цин/тобрамицин 320 мг/сут + полимиксин М 400 мг/сут) или фторхинолонов (пефлоксацин 800 мг/сут). Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных данной патологией. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть смену ее режимов по клинико-лабораторным, а не временным признакам. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И АНТИМИКОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТАХ 1. Применение с профилактической целью антибиотиков широкого спектра действия при панкреонекрозе уменьшает вероятность инфицирования, но не влияет на выживаемость больных (степень А). 2. У больных с некрозом поджелудочной железы, превышающем более чем 30% ее ткани, рекомендовано назначение имипенема/циластатина (Тиенама) (степень А). 3. Внутривенная антибиотикотерапия должна быть начата в первый час после распознавания тяжелого сепсиса после взятия образцов для бактериологического исследования (степень Е). 4. Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра действия должна включать одно или более средств с высокой активностью против вероятных патогенов — бактерий или грибов, и проникать в предполагаемый очаг инфекции. Выбор препаратов для АБТ должен опираться 100 на предполагаемый паттерн микроорганизмов, преобладающих в данном регионе или лечебном учреждении (степень D). 5. Через 48—72 ч после начала стартовой эмпирической АБТ необходимо оценить ее эффективность на основе клинических и микробиологических данных с целью дальнейшей де-эскалации режима специфической терапии. Если причинный возбудитель установлен, монотерапия антибиотиком целенаправленного действия предпочтительнее, чем комбинированная АБТ (степень Е). 6. Если имеющийся клинический синдром системного воспалительного ответа после уточнения его генеза определен как неинфекционный — антибиотикотерапия должна быть приостановлена для минимализации риска формирования резистентных микробов и суперинфекции другими патогенами (степень Е). 7. Грибковые инвазии более часты у больных, колонизированных до болезни; при развитии сепсиса мазки из подозрительных участков должны быть направлены для диагностики микозной инфекции и проведения сенситивных тестов (степень Е). В последнее время важное значение в лечении острого панкреатита уделяется нормализации микрофлоры кишечника путем введения в лечебный комплекс пробиотических препаратов. Споробактерин - является отечественным пробиотиком изготовленном на основе штамма Bacillus subtilis 534. Была показана его высокая лечебно-профилактическая эффективность при инфекциях желудочно-кишечного тракта, свежих и гнойных раневых процессах, воспалительных явлениях различной локализации. Споробактерин был рекомендован для широкого применения в медицинской практике (В.И.Никитенко, 1985; В.И.Никитенко и соавт., 1996). Применяют споробактерин внутрь (per os или через зонд) по 1 мл (5 тыс. микробных тел) 3 раза в день. 10. Нутритивная поддержка. 101 Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного с острым панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE II >9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза. При выявлении отечной формы панкреатита и наличии положительного ответа на его комплексное лечение в течение 48-72 ч, через 3 – 5 дней показан переход на естественное питание в соответствии с диетой 1а и 5. При панкреонекрозе показан отказ от естественного питания и переход на искусственное питание. Эффективность длительного (2 – 3 недели) полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется его следующими отрицательными эффектами: атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогенной инфекции и холестаза, имунносупрессия и высокая стоимость этого метода питания. В этой связи более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считают переход на энтеральное искусственное питание в ранние сроки заболевания. Нутритивную поддержку осуществляют через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим способом или во время операции. Для энтерального питания используют стандартные питательные смеси: берламин, нутризон, нутрилан и др. Режим энтерального питания – стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозосолевых растворов и химусоподобных смесей к олигомерным питательным смесям в возрастающих концентрациях 5 – 10 – 20%. В случае развития непереносимости энтерального питания (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея) у больных панкреонекрозом показан переход на полное парентеральное питание с возвратом к энтеральному питанию по мере восстановления функции желудочнокишечного тракта. Энтеральное зондовое питание через назоинтестинальный зонд по102 лисубстратными смесями осуществляют из расчета не менее 30 ккал/кг. Длительность зондового питания 10 – 14 дней. Желательно сочетание энтерального искусственного питания с энтеропротекторами (препараты янтарной кислоты, димефосфон), антиоксидантами (аллопуриинол, коэнзим Q, олифен до 1 г/cутки) и с биологически активными добавками, имеющими иммунотропное значение (глютамин, аргинин, W-3 жирные кислоты). 11. Иммунотропная терапия. Коррекция иммунных нарушений при остром панкреатите осуществляется путем использования препаратов обладающих иммуностимулирующим действием: Т-активин, тимоген по 10 мг 1 р/сутки начиная с 3-го дня заболевания или 2 внутривенных вливания препарата ронколейкин (Биотех) на 5 – 6 и 7 – 8 сутки от начала острого панкреатита. Доза ронколейкина: 250000 – 500000 Ед. Разведение препарата: на 400 – 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5 – 10 мл 10% альбумина. Скорость инфузии: 80 – 100 мл/ч. РОНКОЛЕЙКИН - lействующее вещество: Интерлейкин-2 человека рекомбинантный (Interleukin-2 human recombinant). Фармакологическая группа: Иммуномодуляторы. Нозологическая классификация (МКБ-10): A41 Другая септицемия. C64 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки. D84.9 Иммунодефицит неуточненный. O85 Послеродовой сепсис. Состав и форма выпуска: 1 ампула с лиофилизированным порошком для приготовления инфузионного раствора содержат рекомбинантного интерлейкина-2 человека 0,25, 0,5 или 1 мг (250000, 500000 или 1000000 МЕ соответственно); в картонной пачке 5 ампул (в комплекте с ножом ампульным). Характеристика: Структурный и функциональный аналог эндогенного человеческого интерлейкина-2. Фармакологическое действие: Иммуномодулирующее. Восполняет дефицит эндогенного интерлейкина-2 и воспроизводит его эффекты. Взаимодействуя с рецепторами, индуцирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса. Вызывает образование лимфокинактивированных киллеров, активирует опухольинфильтрирующие клетки. Стимулирует цитолитическую активность натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, повышает устойчивость клеток к программированной клеточной гибели - апоптозу. Обеспечивает иммунную защиту: антибактериальную, противовирусную и противогрибковую, противоопухолевую. 103 Показания: Септические состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией (сепсис посттравматический, хирургический, акушерско-гинекологический, ожоговый, раневой и др.), злокачественные новообразования, в т.ч. рак почки. Противопоказания: Гиперчувствительность к любому компоненту препарата, аллергия к дрожжам, аутоиммунные и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, беременность. Противопоказано при беременности. Побочные действия: Гриппоподобный синдром (кратковременный озноб, гипертермия). Способ применения и дозы: В/в, капельно со скоростью 1-2 мл/мин (в течение 46 ч), п/к, внутриполостно, местно. При сепсисе, инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях: 1-3 введения по 0,5-1 мг с перерывами 1-3 дня. При раке почки и др. злокачественных новообразованиях: по 1 мг 3 раза в неделю в/в капельно на 1-й и 4-й неделях и по 0,5 мг 3 раза в неделю в/в капельно на 2-й и 3-й неделях лечения. Меры предосторожности: Лечение проводится под врачебным контролем. Особые указания: Для приготовления раствора содержимое ампулы медленно растворяют в 1,5-2 мл раствора натрия хлорида для инъекций и полученный раствор переносят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для предотвращения потери биологической активности к раствору в зависимости от исходной дозы в ампуле (1 мг, 0,5 мг или 0,25 мг) добавляют 10% раствор человеческого сывороточного альбумина (8, 6 или 4 мл соответственно). Во время приготовления раствора следует избегать пенообразования. Срок годности: 2 г. Условия хранения: Список Б. В защищенном от света месте при температуре от -4 до -20°C. 12. Регионарная инфузионная терапия. Регионарную инфузию осуществляют после катетеризация аорты и чревного ствола препаратами, оказывающими вазоактивное действие, снижающими секреторную активность поджелудочной железы, оказывающими антигипоксическое воздействие. В период развития осложнений острого панкреатита внуриартериально осуществляют так же введение антибактериальных препаратов, что позволяет значительно повысить их концентрацию в тканях поджелудочной железы. Кроме внуриартериальной инфузии, учитывая высокую вероятность распространения инфекции гематогенным путем по системе брыжеечных вен используют регионарную антибиотикотерапию системы воротной вены через разбужированную пупочную вену. 104 В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе с 1997 г. серьезное внимание уделяется разработке так называемой «обрывающей терапии» тяжелого панкреатита. Элементы «обрывающего» комплекса воздействуют на основные звенья патогенеза ранней фазы острого панкреатита и включают в себя: 1. Реологически активные препараты: рефортан. 2. Антисекреторные средства: сандостатин. 3.Детоксикационные процедуры: плазмаферез, перитонеальная перфузия. 4. Цитокиновая блокада: антипротеазы. 5. Устранение гипоксии и гиперпероксидации: олифен. Этот комплекс был применен у 56 пациентов с тяжелым острым деструктивным панкреатитом, поступившим в ранние сроки от начала заболевания; средний срок начала терапии составил 7 часов. Результатом лечения явилось: успешный «обрыв» панкреонекроза с редуцированием симптоматики и купированием токсикоза с последующим выздоровлением в течение 2 недель – у 48 (85% пациентов). Развитие гнойных осложнений отмечено у 8 (15,4%), умерло 9 больных (16,1%), причем 4 – в раннюю фазу от тяжелого шока, 5 – в стадии гнойных осложнений, от сепсиса (А.Д.Толстой, Р.В.Гольцов, 2001). Данные исследования еще раз подтверждают фазовое течение острого панкреатита и существование «терапевтического окна», когда полноценная своевременная терапия способствует купированию патологического процесса. Следует еще раз подчеркнуть, что результат консервативной терапии больных острым панкреатитом зависит от времени ее начала, адекватного объема и эффективности профилактики различных системных осложнений. Ранняя, комплексная, интенсивная терапия, проведенная в полном объеме, в большинстве случаев купирует острые явления. 105 КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАНКРЕАТОГЕНННОГО СЕПСИСА A. Первоначальная ресусцитация. 1. Ресусцитация у пациентов с тяжелым сепсисом или сепсисиндуцированной тканевой гипоперфузией должна начинаться немедленно после распознавания синдрома и ни в коем случае не может быть отложена до поступления пациента в ОИТ (Early Goal-directed Therapy — EGDT) (степень В). 2. Если в первые 6 ч интенсивной терапии при тяжелом сепсисе и септическом шоке сатурация смешанной венозной крови не достигает 70% при уровне ЦВД 8 - 12 см вод. ст., прибегают к переливанию эритроцитной массы до достижения уровня гематокрита > 0,3л/л и/или назначают инфузию добутамина (не более 20 мкг/кг/мин) для достижения этой цели (степень В). B. Диагностика инфекции. 1. Для идентификации причинных микроорганизмов соответствующие культуры должны быть получены до назначения антимикробной терапии. Культуры крови, не менее 2 посевов, должны быть взяты чрескожно из пери-грерической вены и через каждый из установленных сосудистых катетеров. Посевы других биологических жидкостей — мочи, цереброспинальной жидкости, раневого отделяемого, трахеобронхиального секрета, раневого отделяемого и других субстратов должны также производиться до начала антибактериальной терапии (степень D). 2. Диагностические исследования должны быть выполнены немедленно для определения очага инфекции и причинного возбудителя. Исследования с визуализацией предполагаемого патологического очага и взятие материала для бактериологического исследования у нестабильных больных должны выполняться у постели пациента в условиях ОИТ (степень Е). 106 C. Антибактериальная терапия. 1. Внутривенная антибиотикотерапия должна быть начата в первый час после распознавания тяжелого сепсиса после взятия образцов материала для бактериологического исследования (степень Е). 2. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия должна включать одно или более средств с высокой активностью против вероятных патогенов — бактерий или грибов, и проникать в предполагаемый очаг инфекции. Выбор препаратов для антибактериальной терапии должен опираться на предполагаемый паттерн микроорганизмов, преобладающих в данном регионе или лечебном учреждении (степень D). 3. Через 48—72 ч от начала стартовой эмпирической антибиотикотерапии необходимо оценить ее эффективность на основе клинических и микробиологических данных с целью дальнейшей деэскалации режима специфической терапии с переходом на препараты узкого спектра действия для предупреждения развития микробной резистентности, снижения токсичности и стоимости лечения. Если причинный возбудитель установлен, монотерапия антибиотиком целенаправленного действия предпочтительнее, чем комбинированная антибиотикотерапия. Продолжительность лечения должна составлять 7—14 дней и основываться на клиническом ответе (степень Е). 4. Если имеющийся клинический синдром системного воспалительного ответа после уточнения его генеза определен как неинфекционный, антибиотикотерапия должна быть немедленно приостановлена для минимизации риска формирования резистентных микробов и суперинфекции другими патогенами (степень Е). D. Контроль состояния септического очага (диагностика и санация). 1. Каждый больной с сепсисом и септическим шоком должен быть незамедлительно обследован, с целью выявления очага инфекции, с применением всех доступных методов клинического и инструментального об107 следования для визуализации возможных инфектов с последующим дренированием локальных очагов инфекции, удалением инфицированных некротизированных тканей или радикальным удалением инфицированных очагов или их фрагментов с применением соответствующей инвазивной техники. 2. Выбор оптимального метода дренирования септического очага должен быть взвешенным с оценкой предполагаемой пользы от вмешательства и риска опасных осложнений: кровотечений, образования свищей или необратимого повреждения органов. При наличии соответствующего оборудования и обученного персонала предпочтение следует отдавать малым инвазивным вмешательствам с чрескожным дренированием гнойных очагов (степень Е). 3. Если установлено, что причиной тяжелого сепсиса или септического шока являются забрюшинный абсцесс, перфорация полого органа, холангит или интестинальная ишемия, мероприятия по санации очага инфекции должны быть предприняты как можно раньше, тотчас после начальной интенсивной терапии (степень Е). 4. Если предполагается, что источником сепсиса является центральный венозный катетер, последующий должен быть немедленно удален после обеспечения другого сосудистого доступа (степень Е). E. Инфузионная терапия. 1. Инфузионная терапия может проводиться с использованием натуральных или искусственных коллоидных растворов или растворов кристаллоидов. Нет доказательств в пользу того или иного типа инфузионных сред (степень С). 2. У больных с вероятной гиповолемией, что предполагает неадекватную артериальную циркуляцию и гипотензию, инициальная скорость введения в течение первых 30 мин для коллоидных растворов составляет 300500 мл, для кристаллоидов от 500 до 1000 мл, При отсутствии адекватного 108 клинического ответа начальная нагрузочная проба может повторяться до достижения заданных конечных точек (повышение артериального давления и ЦВД, восстановление диуреза). В последующем темп введения определяется титрованно, ориентируясь на конечные точки (степень Е). F. Применение вазопрессоров. 1. Если соответствующее введение жидкости не приводит к восстановлению адекватного артериального давления и органной перфузии, следует прибегнуть к терапии вазопрессорами. Вазопрессорная терапия может также потребоваться временно для поддержания тканевой перфузии при наличии жизнеугрожающей артериальной гипотензии, когда продолжается объемная экспансия и гиповолемия окончательно не устранена (степень Е). 2. Норадреналин (НА) или допамин (Д) являются вазопрессорными агентами первого выбора для коррекции артериальной гипотензии при септическом шоке (степень D). 3. Низкие дозы допамина не должны применяться для почечной протекции, как составная часть лечения тяжелого сепсиса (степень С). 4. У всех больных, требующих проведения вазопрессорной терапии, должен быть установлен артериальный катетер для прямого измерения артериального давления, если это практически доступно в реальных условиях (степень Е). 5. Применение вазопрессина может быть рассмотрено у больных с рефрактерным септическим шоком после адекватной инфузионной терапии на фоне высоких доз вазопрессоров. Вазопрессин не рекомендован в качестве альтернативы норадреналину или допамину. У взрослых темп инфузии вазопрессина составляет 0,01—0,04 Ед/мин. Препарат снижает ударный объем (степень Е). G. Инотропная терапия. 1. У больных с низким сердечным выбросом, несмотря на адекватную инфузионную терапию, для повышения ударного объема сердца может 109 быть назначен добутамин. При низких уровнях САД препарат может назначаться в комбинации с вазопрессорной терапией (степень Е). 2. Стратегия с повышением сердечного выброса до супранормального уровня не рекомендуется (степень А). H. Стероиды. 1. Кортикостероиды для внутривенного введения (гидрокортизон 200—300 мг/сут в течение 7 дней путем болюсных введений 3 - 4 раза в сутки или непрерывной инфузии) рекомендован у больных с септическим шоком, если после адекватной инфузионной терапии сохраняется потребность в применении вазопрессоров для поддержания должного уровня АД (степень С). 2. Для лечения септического шока дозы гидрокортизона более 300 мг/сут применяться не должны (степень А). 3. При отсутствии признаков шока кортикостероиды не должны назначаться при лечении сепсиса. В то же время, нет противопоказаний для продленного применения стероидной терапии или применения стрессдоз гидрокортизона у больных, получавших кортикостероиды до заболевания сепсисом по эндокринологическим показаниям (степень Е). I. Рекомбинантный человеческий активированный протеин С. 1. Рекомбинантный человеческий активированный протеин С — drotrecogin alpha (activated) рекомендован у пациентов с высоким риском смерти (APACHE II>25 баллов, сепсис-индуцированная органная недостаточность, септический шок или ОРДС) при отсутствии абсолютных противопоказаний по возникновению риска кровотечений, превышающих потенциальную пользу от назначения rhAPC (степень В). J. Назначение препаратов крови. 1. Если тканевая гипоперфузия носит стойкий характер, при отсутствии коронарной болезни, острого кровотечения, лактат-ацидоза, эритроцитная масса должна назначаться при уровне гемоглобина <70 г/л до достижения 110 уровня 70—90 г/л (степень В). 2. Эритропоэтин не рекомендован для специфического лечения анемии, ассоциированной с тяжелым сепсисом, но может быть применен, когда септические больные имеют другие причины для его назначения: почечная недостаточность, индуцирующая нарушение эритропоэза (степень В). 3. Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции лабораторных нарушений свертывающей системы при отсутствии кровотечения или проведения инва-зивных процедур не рекомендовано (степень Е). 4. Применение антитромбина HI (AT III) не рекомендовано для лечения тяжелого сепсиса и септического шока (степень В). 5. У пациентов с тяжелым сепсисом трансфузия тромбоцитов должна назначаться, если их содержание <5000 /мм3 (5-109/л) для предупреждения кровотечения. Трансфузия тромбоцитов может быть рассмотрена при содержании тромбоцитов 5-30-109/л и наличии высокого риска кровотечения. При уровне тромбоцитов >50-109/л потребность в трансфузии тромбоцитов обычно возникает перед хирургическим вмешательством или инвазивной процедурой (степень Е). К. Искусственная вентиляция (ИВЛ) сепсис-индуцированного острого легочного повреждения/ОРДС 1. Высокие дыхательные объемы в сочетании с высоким плато давления должны быть исключены при СОЛП/ ОРДС. Целесообразно снижение дыхательного объема каждые 1-2 ч до 6 мл/кг, предусмотренной массы тела в сочетании с поддержанием конечно-инспираторного плато давления <30 см вод. ст. (степень В). 2. Гиперкапния может быть полезной у пациентов с ОРДС, если требуется минимизация плато давления и дыхательного объема (степень С). 3. Минимальное позитивное давление в конце выдоха должно применяться для профилактики легочного коллапса. Установление положитель111 ного давления в конце выдоха основано на тяжести дефицита оксигенации и зависит от Fi02, требующей поддержания адекватной оксигенации. Необходимо подбирать (титровать) ПДКВ в зависимости от измеряемого легочного комплайнса; достижение высокого комплайнса отражает восстановление функции легких (степень Е). 4. Кинетическая терапия с положением больного на животе (Prone position) должна рассматриваться при ОРДС у пациентов, требующих потенциально вредных уровней Fi02, при давлении плато, не представляющем высокого риска для негативных последствий позиционных перемен (степень Е). 5. Пациент, которому проводится ИВЛ, при отсутствии противопоказаний, должен быть в полусидячем положении, с приподнятым головным концом до 45°, с целью предупреждения развития вентилятор- ассоциированной пневмонии (степень С). L. Седация, анальгезия и нейромышечная блокада при сепсисе. 1. У критических пациентов, которым проводится седация или ИВЛ, должны применяться протоколы. Протокол должен включать цель седации, измеряемую стандартными шкалами эффективности седации (степень В). 2. При применении седации рекомендуются следующие методы: а) болюсная прерывистая седация; б) продленная инфузия препаратов под контролем конечных то- чек (например, шкал седации) с ежедневным прерыванием/снижением доз непрерывного введения седативных средств с повторной титрацией (степень В). 3. У септических больных из-за риска развития продленной нейромышечной блокады целесообразно избегать введения мышечных релаксантов. Если нейромышечная блокада необходима дольше, чем в первый час ИВЛ, необходимо вводить мышечные релаксанты либо прерыви112 сто болюсно по потребности, либо путем длительной инфузии с мониторингом глубины нейромышечного блока (степень Е). М. Контроль уровня глюкозы. 1. Исследования подтверждают роль гликемического контроля в поддержании глюкозы крови <8,3 ммоль/л путем длительной инфузии инсулина и глюкозы. Причем, до стабилизации уровня глюкозы мониторирование должно осуществляться каждые 30—60 мин, после стабилизации уровня глюкозы крови — каждые 4 ч (степень D). 2. У пациентов с тяжелым сепсисом стратегия гликемического контроля должна сочетаться с протоколом нутритивной поддержки с предпочтительным применением энтерального пути (степень Е). N. Заместительная терапия почечной недостаточности. 1. При острой почечной недостаточности и отсутствии гемодинамической нестабильности, длительная веновенозная гемофильтрация и прерывистый гемодиализ считаются эквивалентными. Длительная гемофильтрация предлагается как более мягкий вариант с управлением балансом жидкости у гемодинамически нестабильных пациентов с сепсисом (степень В). 2. Нет доказательств в пользу применения длительной веновенозной гемофилырации для лечения сепсиса без необходимости замещения почечной функции, то есть у пациентов без признаков острой почечной недостаточности. O. Терапия гидрокарбонатом натрия. 1. Не рекомендована бикарбонатная терапия с целью улучшения гемодинамических показателей или снижения режима вазопрессорной поддержки для лечения гипоперфузионно-обусловленной лактат-ацидемии с рН>7,15. Эффект влияния бикарбоната на режимы гемодинамики и вазопрессорной терапии, клинические исходы при других показателях рН не изучены (степень С). 113 Р. Профилактика тромбозов глубоких вен. 1. Пациентам с тяжелым сепсисом в комплекс интенсивной терапии необходимо включать низкие дозы нефракционированного гепарина или низкомолекулярные гепарины с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО). 2. При наличии противопоказаний к применению гепаринов (тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, активное кровотечение, внутричерепные геморрагии) следует применять также механические варианты профилактики ТЭО, как перемежающую механическую компрессию (при отсутствии противопоказаний в виде периферических сосудистых заболеваний). 3. У септических больных с очень высоким риском развития ТЭО, наличием ТЭО в анамнезе, рекомендована комбинация фармакологических и механических методов (степень А). Q. Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта. 1. Профилактика стресс-язв должна проводиться у всех пациентов с тяжелым сепсисом. 2. Ингибиторы Н2-рецепторов являются предпочтительными агентами. Ингибиторы протонной помпы не оценивались в прямом сравнении с Н2блокаторами, а их истинный эффект не изучен. Они показывают эквивалентность в способности повышать интрамукозный рН (степень А). R. Заключение об ограничении поддерживающей терапии. 1. Реальные цели интенсивной терапии, совершенствование терапевтических подходов, возможные исходы лечения должны обсуждаться с пациентами или членами их семей. Решение об уменьшении агрессивной поддержки или ее исключении может быть принято только с учетом интересов пациента (степень Е). 114 ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДА И ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Как уже указывалось выше – острый панкреатит это динамический патологический процесс и у одного пациента в различных фазах заболевания могут наблюдаться различные клинические формы. Например, диагноз на первой неделе заболевания звучит как некротический панкреатит, на второй - инфильтративно-некротический панкреатит, на третьей - гнойнонекротический панкреатит. Основные варианты распространенности отека и некроза: 1. Острый отек поджелудочной железы. Очаговый перипанкреонекроз. Достаточно частая клиническая ситуация, когда спадающий отек перипанкреатической клетчатки оставляет за собой проявление мелких очагов стеатонекроза, хорошо видимых при лапаротомии или бурсооментоскопии. При этом в самой железе очагов некроза нет. 2. Очаговый панкреонекроз, перипанкреатит или перипанкреонекроз. От предыдущего этот вариант отличается наличием некроза паренхимы, более высоким уровнем ферментной токсемией и большей массой некротизированных тканей. Зона поражения ограничена поджелудочной железой и прилегающей клетчаткой. 3. Распространенный панкреонекроз, перипанкреонекроз. Довольно Рисунок 3. Пути распространения воспалительных процессов. редкий вариант локальных изменений при распространенном панкреонекрозе. Имеется очаг некроза паренхимы на месте прорыва секрета. Некротизирована поверхность поджелудочной железы. При этом зона некроза в окру115 жающих тканях невелика и ограничена перипанкреатической клетчаткой. Примером может служить ситуация, когда панкреатический секрет, некротизировав локальный участок паренхимы и поверхностные слои железы, прорвался, например, в сальниковую сумку. Развился оментобурсит, но дальнейшее поражения забрюшинной клетчатки прекратилось. Контактные изменения в органах и тканях. 1. Забрюшинная клетчатка. а) Острые изменения. Локальные формы - перипанкреатит, перипанкреонекроз, инфильтрат и флегмона, абсцесс перипанкреатической клетчатки. Распространные формы - ретроперитонит, ретроперитонеонекроз, инфильтраты, флегмоны и абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств D1, D2, S1, S2 (Рис. 3). б) Исходы - кисты, наружные и внутренние свищи. 2. Забрюшинные сосуды (пилетромбоз, пилефлебит, портальная гипертензия, аррозия сосудов). Контактные пристеночные тромбозы селезеночной и воротной вен встречаются достаточно часто, что требует назначения дезагрегантов при всех формах панкреонекроза и перипанкрекреонекроза. Тромбы, окклюзирующие просвет, а также сдавление указанных вен увеличенной поджелудочной железой, перипанкреатическими инфильтратами и кистами приводит к печеночной недостаточности и паренхиматозной желтухе, а в последующем - к портальной гипертензии. Кровеносные сосуды достаточно устойчивы к аррозии. Разрушение их стенок чаще всего обусловлены длительным существованием не дренированного гнойного очага, контактирующего со стенкой сосуда, выраженным раневым истощением, а также грубым или неумелым манипулированием (разрывы сосудов при ревизии, отрывы не полностью секвестрированных тканей). 116 3. Билиарный тракт (сдавление дистального отдела холедоха, механическая желтуха). Сдавление дистального отдела холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленноая этим механическая желтуха - одно из типичных осложнений панкреатита. 4. Желудок и двенадцатиперстная кишка (гастростаз, дуоденостаз, эрозии, острые язвы, гастродуоденальные кровотечения, внутренние свищи). Характерными признаками не дренированных гнойных очагов, контактирующих со стенкой двенадцатиперстной кишки или желудка, являются дуоденостаз (гастростаз) и острые язвы, в том числе осложненные кровотечением. Увеличение размеров головки поджелудочной железы нередко приводит к сдавливанию просвета двенадцатиперстной кишки в виде щели и нарушению пассажу дуоденального содержимого. Нарушение желудочнодуоденального пассажа может быть обусловлено наличием очагов некроза и гнойников, контактирующих со стенками двенадцатиперстной кишки или желудка. Эта же причина приводит к появлению на слизистых оболочках эрозий и острых язв, в том числе осложненных гастродуоденальным кровотечением. Кровотечение также может возникнуть в момент спонтанного образования внутреннего панкреатического свища, когда формирующаяся киста или гнойник прорывается в просвет желудочно-кишечного тракта. 5. Брюшная полость (оментобурсит, перитонит). Первым отделом брюшиной полости, вовлекаемым в патологический процесс при некротизирующем панкреатите, является сальниковая сумка. Брюшину задней стенки сальниковой сумки отделяет от передней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы лишь тонкая прослойка клетчатки. При поражении левых отделов перипанкреатической клетчатки, 117 панкреатогенный выпот вскоре начинает поступать в сальниковую сумку. Его судьба может быть различной. Сначала часть его через винслово отверстие стекает в брюшную полость. Позднее это отверстие склеивается и выпот осумковывается между желудком и поджелудочной железой. Это создает предпосылки для формирования типичных кист, в том числе в случаях, когда поступление панкреатогенного выпота в сальниковую сумку прекращается. Распространенные формы перитонита чаще обусловлены распространенными некрозами нижних квадрантов забрюшинной клетчатки. Первое время панкреатогенный перитонеальный выпот стерилен. Его токсичность и агрессивность обусловлена активированными ферментами. При адекватном и своевременном дренировании, например лапароскопическом, перитонит дальше не прогрессирует. Исключение составляют случаи прорыва гнойного содержимого из забрюшинной клетчатки в брюшную полость в результате неадекватного дренирования или ошибочных действий хирурга. 6. Прочие органы (кишечник, печень и селезенка, надпочечники, средостение и органы грудной клетки, т.п.). Варианты течения и исходы реактивной фазы острого панкреатита: медленная редукция инфильтрата с нормализацией температурной кривой и показателей воспаления – рассасывание. редукция токсического синдрома при отсутствии уменьшения размеров инфильтрата и длительной гиперамилаземией – исход в постпанкреатическую кисту. прогрессирование токсикоза при увеличении размеров инфильтрата и при его распространении на отдаленные от поджелудочной железы области: исход в нагноение с переходом в фазу секвестрации с реальной возможностью развития панкреатогенного сепсиса. 118 ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ Около 10 – 15% больных острым панкреатитом подвергаются оперативному лечению. Для наилучшего решения основных вопросов хирургического лечения операции у больных с острым панкреатитом (в зависимости от фазы развития и периода течения болезни) делят на 3 группы: 1. Ранние, выполняемые в первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека или некроза железы. Показания к ранним операциям: затруднение в постановке диагноза; разлитой ферментативный перитонит с явлениями выраженной интоксикации; сочетание панкреатита с деструктивным холецеститом; обтурационная желтуха. После внедрения в практику ургентной хирургии лапароскопии, позволяющей определить форму панкреатита и определить состояние билиарной системы, число ранних операций уменьшилось. Кроме того, лапароскопический лаваж может быть использован в качестве предоперационной подготовки больного. При определенных показаниях ранние операции заканчиваются резекцией поджелудочной железы и санацией билиарной системы и брюшной полости. 2. Операции в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки производят обычно на 2 – 3-й неделе от начала заболевания. При лечении больных в этой фазе возможно удаление мертвых тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, то есть выполнение некрэктомии (после 10-го дня заболевания) или секвестрэктомии (на 3- 4-й неделе от начала заболевания). 119 3. Поздние (отсроченные) операции, проводимые в плановом порядке в период стихания или полной ликвидации патологических изменений поджелудочной железы. Эти операции показаны при тех заболеваниях органов живота, которые могут быть причиной панкреатита или способствуют его развитию (желчно-каменная болезнь, холецистит, гастродуоденальная непроходимость, дуоденостаз, дивертикул 12-типерстной кишки, непроходимость панкреатического протока и др.). Они направлены на предупреждение рецидива острого панкреатита путем оперативной санации желчных путей и других органов пищеварения, а также самой поджелудочной железы. Большинство хирургов, считют операцию показанной при клинической картине явно выраженного перитонита, панкреонекрозе с прогрессированием коллапса, гнойном панкреатите и холецистопанкреатите. РЕЗЮМЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПАНКРЕАТОЛОГИИ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТОВ Международная Ассоциация панкреатологии в 2002 г. выработала и обосновала общие принципы хирургического лечения ОП: 1. ОП средней степени тяжести не является показанием для хирургического лечения; Степень В. 2. При панкреонекрозе, подтвержденном КТ-исследованием, профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия уменьшает степень инфицирования, но не улучшает исход заболевания; Степень А. 3. ТИБА должна быть выполнена с целью дифференциации между стерильным и инфицированным панкреонекрозом у пациентов с проявлениями сепсиса; Степень В. 4. Инфицированный панкреонекроз с клиническими проявлениями сеп120 сиса является показанием для санационных оперативных вмешательств; Степень В. 5.Пациенты со стерильным панкреонекрозом должны получать консервативную терапию и подвергаться оперативному вмешательству только в особых случаях; Степень В. 6. При отсутствии определенных показаний, раннее хирургическое вмешательство (в пределах 14 дней после начала заболевания) не рекомендуется; Степень В. 7. Хирургическое лечение и другие формы лечебных вмешательств должны проводится с соблюдением органосохраняющего принципа, который включает удаление некротизированных участков, дренирование очагов с активной послеоперационной эвакуацией экссудации; Степень В. 8. Во избежание рецидивов ОБП, целесообразно выполнить холецистэктомию; Степень В. 9. При ОБП средней степени тяжести холецистэктомия должна быть выполнена при улучшении состояния больного во время той же госпитализации; Степень В. 10. При тяжелом ОБП холецистэктомия должна быть отсрочена до снижения воспалительной активности и улучшения клинического состояния; Степень В. 11. Эндоскопическая сфинктеротомия — это альтернативное решение для пациентов, которым не показано хирургическое вмешательство с целью снижения риска рецидива ОБП. (Uhl W. et al., 2002) 121 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА В дополнение к лечению острого отека поджелудочной железы, панкреонекроз требует интенсивного лечения, профилактики и лечения нагноения, декомпрессии билиарного тракта и во многих случаях - лапароскопического дренирования брюшной полости. Для определения объема необходимой помощи целесообразно применение диагностической лапароскопии под общим обезболиванием. Ее выполняют после кратковременной предоперационной подготовки. Наличие некротизирующего панкреатита подтверждают по традиционным критериям, в том числе по наличию прозрачного или геморрагического выпота в брюшной полости с высокой активностью амилазы и характерных очагов стеанонекроза. Для уточнения диагноза и необходимого объема оперативного пособия очень важна детализация патологического процесса. Поражение перипанкреатической клетчатки сопровождается появлением умеренного отека в области гепато-дуоденальной и желудочноободочной связок. В то же время, при отсутствии более обширных поражений брюшина и просвечивающая сквозь нее клетчатка в других областях не должны быть изменены. Наличие панкреатогенного выпота в брюшной полости или серозного панкреатогенного перитонита, требует лапароскопического дренирования. В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его гнойно-септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на поджелудочной железе, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости. Показанием к операции при панкреонекрозе является: 122 инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания; стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1 – 3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции. Для объективизации показаний к операции необходимо использовать интегральные шкалы оценки тяжести состояния больного (Ranson, Glasgow, APACHE II), распространенности и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (шкала КТ); оперативное лечение показано больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и развития фатальных системных осложнений. Панкреатогенный (ферментативный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Ключевой задачей хирургического лечения гнойных осложнений панкреонекроза является радикальное удаление некротизированных и инфицированных тканей, секвестров железы, эффективное дренирование регионов их локализации. Методы хирургического лечения варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих струк123 тур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в зависимости от распространенности поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинного пространства. Избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики. В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба (распространенности) и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств: программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»); неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости. Методы дренирующих операций сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируются следующим образом: «Закрытые». «Полуоткрытые». 124 «Открытые». «Закрытые» методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки или брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости. Это достигается имплантацией 2 и/или 3 просветных силиконовых sump-дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или постоянно капельно в очаг деструкции (инфекции) с последующей активной аспирацией жидких сред. «Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предполагает выведение трубчатых «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Penrose, который в отечественной литературе чаще именуется резиново-марлевым тампоном. В этих условиях лапаротомная рана ушивается послойно, а комбинированную конструкцию «твердого» и «мягкого» дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота. Е.Г. Григорьев считает, что дренирования парапанкреальной зоны марлевыми дренажами (тампонами), создающими препятствие для полноценной эвакуации гноя и секвестров, недопустимо. Исключение составляют случаи с сомнительным гемостазом, когда использование дренажа в виде перчаточно-марлевой композиции (дренаж Penrose) обеспечивает минимальный гемостатический эффект. Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажных конструкций отсрочена на 5 – 7 суток. В такой ситуации релапаротомия наиболее часто выполняется «по требованию». Потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», т.е. не реже чем через 48 – 72 ч, пропитывать дренаж антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь). Основным показанием к «открытому» методу дренирования забрю125 шинного пространства являются распространенные формы стерильного и инфицированного панкреонекроза в сочетании с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки. «Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает: 1) комбинированную (динамическую) оментопанкреатобурсостомию; 2) лапаростомию. Дренирование панкреатических гнойников — исключительно важный элемент хирургического лечения. Вместе с тем, очевидно, нет другой патологии, при которой эта процедура отличалась бы такой вариабельностью, разнообразием предложенных и до сих пор разрабатываемых дренажных конструкций. Обусловливается это несомненной спецификой панкреатогенных нагноений: секвестрированием инфицированных некротизированных тканей, полифокальностью и объемом поражаемых структур, анатомической сложностью зоны нагноения. Ретроперитонеальная деструкция при панкреонекрозе является следствием уклонения активированных панкреатических энзимов. При этом фасциальные барьеры предопределяют направление их забрюшинного распространения, а следовательно, локализацию и концентрацию в соответствующих клетчаточных отделах. Некротические изменения в забрюшинной клетчатке определенно зависят от того, какой сегмент поджелудочной железы и в какой степени подвергся некрозу. В этой связи Е.Г.Григорьев с соавт. (2001) предложил следующую схему дренирования (Рис. 4). Дренажи 1 - 4 устанавливаются при центральном типе локализации гнойников. При левом типе к ним добавляются дренажи 5 и 6, при правом 126 – дренажи 7 – 10, при смешанном – полная схема размещения дренажей. Дренаж 1 располагается дистальным концом на головке поджелудочной железы. Дренаж 2 вводится при ретропанкреатических гнойниках и после корпоро-каудальной резекции поджелудочной железы, дренаж 3 устанавливается позади поджелудочной железы при локализации некрозов в области хвоста по верхнему краю Рисунок 4. Размещение дренажных конструкций при дренировании панкреатических гнойников (описание в тексте). после ее абдоминизации или впереди, если абдоминизация не выполнялась. Дренажи 4, 9 устанавливаются в под- диафрагмальные пространства, 6 – в малый таз, 8 – под правую долю печени, 7 – позади головки поджелудочной железы. Дренажи 5 и 10 устанавливаются при распространении гнойно-некротического процесса ниже дренирующей раны. Размещение трубчатых дренажей предполагает исключение контакта их дистальных концов с брыжеечными сосудами и нижней полой веной (Е.Г. Григорьев, 2001). Принципиальной считаем установку дренажа в левое поддиафрагмальное пространство. Необходимость такой меры обусловлена высокой частотой развития поддиафрагмальных абсцессов при поражении корпорокаудального сегмента железы. Вместе с тем после обширных некрэктомий нет препятствий свободному поступлению раневого отделяемого под диафрагму. Дренирование этой области оригинальными аспирационноирригационными композициями позволяет исключить развитие поддиафрагмального абсцесса у всех оперированных пациентов. Наиболее рационально выведение дренажных композиций в пояснично-боковой области через отдельную рану в брюшной стенке до 4 – 5 127 см (Рис. 5). Рана должна располагаться проекции в деления забрюшинной фасции на пред- и позадипочечные Рисунок 5. Схема выведения дренажных композиций в пояснично-боковой области живота. листки. В этом случае дренаж разме- щается на предпочечном ее фрагменте, дренируя paracolon из низшей (при положении больного на спине) точки – основное требование гравитационного дренирования. Если же рана ближе кпереди, то при дренировании paracolon после мобилизации ободочной кишки дренажная трубка покидает живот не в низшей точке бокового канала, а «зависает» над ним, не эвакуируя скапливающееся в канале раневое отделяемое (Рис. 6). Выведение дренажей указанным образом создает оптимальные условия для оттока раневого отделяемого из любой области пораженного некротическим брюшинного Рисунок 6. Схема неправильного (а) и правильного (б) расположения дренажей по отношению к перенальному листку забрюшинной фасции. гнойно- процессом за- пространства от диафрагмы до терминальной линии таза и позволяет разместить в ней достаточное количество дренажей крупного диаметра. Вместе с тем область расположения дрени128 рующей раны такова, что выведенные дренажные конструкции не обременительны для больного, находящегося в положении на спине. Принципиальное значение для адекватного дренирования парапанкреальной зоны имеет мобилизация селезеночного изгиба и нисходящего сегмента ободочной кишки. Эта процедура открывает расположенную в области хвоста поджелудочной железы околотолстокишечную клетчатку, разрушает в ней соединительнотканные перемычки и, создавая единую раневую полость, облегчает эвакуацию гноя. Кроме того, дренаж, помещенный позади селезеночного изгиба ободочной кишки, проходит через наиболее часто поражаемую гнойно-некротическим процессом зону paracolon и располагаясь на преренальной фасции, трубчатая конструкция минимизирует риск развития пролежневых толстокишечных фистул. С.А. Шалимов предлагает несколько другую схему дренирования брюшной полости и ложа поджелудочной железы (Рис. 7). Выбор метода проведения и укладки дренажей производят в зависимости от локализации и распространенности некроза в поджелудочной железе, налиРисунок 7. Дренирование брюшной полости и ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите. чия и характера экссудата в брюшной полости, степени распространения некроза забрю- шинной клетчатки, характера поражения сосудов и органов, окружающих железу. Количество вводимых дренажей определяляется целями дренирования. При дренировании ложа поджелудочной железы создают условия 129 для промывания его в раннем послеоперационном периоде. После левосторонней панкреатэктомии и спленэктомии один дренаж из разреза в правом подреберье по средней подмышечной линии подводят через винслово отверстие к головке поджелудочной железы, а другой – через разрез в левой поясничной области по задней подмышечной линии укладывали вдоль ложа поджелудочной железы. Зону ложа поджелудочной железы с проведенными дренажами отграничивают от свободной брюшной полости при помощи большого сальника. При распространении некроза на забрюшинную клетчатку по правому флангу дополнительно мобилизируют восходящую толстую кишку, некротизированную клетчатку удаляют и еще один дренаж проводят к нижнему полюсу образованной полости через поясничный разрез. Левое поддиафрагмальное пространство дренируют отдельным дренажем при наличии поддиафрагмального абсцесса, а также после левосторонней панкреатэктомии. Дренаж проводят под диафрагму поверх большого сальника, ограничивающего ложе поджелудочной железы. Подпеченочное пространство дренируют отдельным дренажем после хирургического вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях. Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите следует сочетать с дренированием холедоха и желудочно-кишечного тракта. Отведение желчи в раннем послеоперационном периоде является одним из патогенетических механизмов лечения острого панкреатита. Наложение холецистостомы не всегда обеспечивает свободный отток желчи изза плохой проходимости пузырного протока. Удаление конкрементов из желчного пузыря во время холецистостомии может быть неполным. Выполнение холецистостомии не позволяет провести адекватную ревизию холедоха и оценить его проходимость, поэтому только прямое дренирова130 ние холедоха может обеспечить свободный отток желчи (С.А. Шалимов с соавт., 1997). Промывание ложа поджелудочной железы проводят струйным введением 2 – 3 л антисептиков – раствора фурацилина 1: 5000, 0,02% раствора хлоргексидина. К указанным растворам добавляют 0,1% раствор молочной кислоты для доведения рН вводимых жидкостей до 4. При указанной кислотности растворов активность ферментов поджелудочной железы минимальна. Промывание проводят 2 раза в сутки. Анализ причин возникновения осложнений выявляет следующие недостатки дренирования острого панкреатита: дренирование ложа поджелудочной железы через лапаротомный разрез не обеспечивает своевременного и полного оттока тканевого детрита и гноя. введение через лапаротомный разрез двух и больше дренажей и марлевых тампонов приводит к развитию больших вентральных грыж в послеоперационном периоде. при проведении дренажей в поясничной области по лопаточной линии последние пережимаются под массой тела больного и не выполняют дренажной функции. Необходимо отметить, что представленные методы хирургического лечения не являются конкурирующими, так как имеют строгие показания и призваны обеспечить наиболее адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с установленным диагнозом. Это подтверждают равноценные цифры летальности при применении как «закрытых» (19,8%), так и «открытых/полуоткрытых» (21,2%) методов дренирующих операций при гнойно-некротических формах панкреонекроза (В.С.Савельев, 2002). В последние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный и внеб131 рюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. Наложение холецистостомы оправдывает себя при наличии подтвержденного панкреонекроза даже при отсутствии увеличенного желчного пузыря и механической желтухи. Техника выполнения наиболее простого и надежного варианта вмешательства в свое время была разработана И.Д. Прудковым. Основная идея предложенной им методики заключалась в определении точного положения органа с помощью лапароскопии, выполнении там прокола или мини-разреза, извлечении участка оперируемого органа в рану и выполнении основного оперативного приема открытым способом. Такую операцию необходимо завершать контрольным лапароскопическим осмотром. В процессе лапароскопии намечают точку проекции дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. Пневмоперитонеум ликвидируют. В этом месте производят послойный вертикальный разрез длиной 3 - 4 см. Затем в ране зажимом захватывают стенку желчного пузыря и извлекают ее наружу. Просвет пузыря вскрывают между двумя держалками, отсасывают желчь и удаляют конкременты. Желчный пузырь спадается, что еще больше увеличивает его длину и мобильность дна. Затем в просвет желчного пузыря устанавливают 3-4 см дренажной трубки с боковыми отверстиями и фиксируют ее прошивной лигатурой к дну желчного пузыря. Герметизируют холецистостому одной - двумя лигатурами, которые завязывают поверх пузырной стенки. Для того чтобы лигатуры не сосколь132 знули в нескольких местах их прихватывают прошиванием к серозной оболочке. В случае если желчный пузырь не дотягивается до уровня кожи, в рану следует установить ранорасширитель «Мини-Ассистент» и продолжить наложение той же холецистостомы в глубине брюшной полости. В конце вмешательства дренажную трубку выводят через отдельный прокол, ушивают рану брюшной стенки и фиксируют его к коже двумя прошивными лигатурами. В конце производят контрольную ревизию брюшной полости и зоны операции с помощью лапароскопии. Рисунок 8. Бурсооментоскопия из мини-доступа. Сформированная таким способом холецистостома герметична в любые сроки после операции, создает свободный отток желчи, позволяет выполнять холецистоскопию и извлечь оставшиеся камни. Кроме того, после извлечения дренажа такая холецистостома редко приводит к образованию стойкого губовидного свища. Выраженный и напряженный оментобурсит, особенно при наличии бурого прокрашивания тканей в области сальниковой сумки, свидетельствующей о наличии явной деструкции, может служит показанием к бурсооментоскопии и марсупиализации из мини-доступа (Рис. 8). Техника вмешательства заключается в следующем: в процессе лапа133 роскопии определяют проекцию желудочно-ободочной связки на переднюю брюшную стенку (В.А. Козлов, М.И. Прудков, И.В. Козлов, С.А. Чернядьев, Н.А. Яценко). Пневмоперитонеум ликвидируют. В намеченном месте производят вертикальный трансректальный разрез длиной 4 - 5 см. Захватывают участок большой кривизны желудка и извлекают его наружу. Ориентируясь на стенку желудка, в ране вскрывают полость сальниковой сумки и отсасывают выпот. Затем в рану устанавливают ранорасширитель «Мини-Ассистент» и расправляют сальниковую сумку изнутри с по мощью фиксируемых зеркал, меняющих свое положение в 2-х плоскостях. Осматривают переднюю поверхность железы и перипанкреатическук клетчатку. При наличии перипанкреонекроза брюшину выше и ниже железы рассекают. В целях лучшего наружного дренирования перипанкреатическую клетчатку разделяют, формируя единую полость с сальниковой сумкой. Диагностическую бурсооментоскопию завершают дренированием сальниковой сумки трубкой. В случае подтверждения выраженного перипанкреонекроза и распространения некроза за пределы сальниковой сумки выполняют марсупиализацию. Для этого края рассеченной желудочноободочной связки подшивают к передней брюшной стенке по периметру раны. В дальнейшем могут потребоваться программные санации перипанкреатической клетчатки через бурсооментостому. В случаях неэффективности дезинтоксикационных мероприятий тяжесть эндогенной ферментной интоксикации может быть снижена с помощью эндовидеохирургического дренирования пораженных клетчаточных пространств. При неэффективности перечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показано стандартное оперативное лечение. Учитывая многокомпонентный характер лечебных мероприятий при 134 остром панкреатите, на сегодняшний день важна достоверная оценка эффективности каждого из используемых методов лечения, основанная на критериях доказательных исследований в медицинской практике. 135 ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Комплексная профилактика панкреатита – один из важнейших факторов, способствующих улучшению непосредственных результатов лечения различных заболеваний. Важное место в профилактике острого панкреатита отводится блокаде панкреатической секреции, как основному ведущему фактору развития патологического процесса в послеоперационном периоде. Существуют различные способы профилактики острого панкреатита. По ранее общепринятой методике профилактика панкреатита проводилась с использованием 5-фторурацила, контрикала и спамолитических препаратов, однако данная комбинация оказывалась не всегда достаточно эффективной. С появлением нового препарата сандостатина его стали широко применять для профилактики острого панкреатита, в том числе и при различных оперативных вмешательствах на поджелудочной железе. Сандостатин стал обязательным компонентом протокола панкреатической резекции и панкреатодуоденоанастомоза, при которых риск развития острого панкреатита очень высок. Успех широкого использования препарата обусловлен выраженным угнетением экзокринной функции поджелудочной железы, доказанным в эксперименте эффектом стабилизации мембран ацинарных клеток и воздействием на некоторые цитокины, например, фактор некроза опухоли. Показано также, что ингибирующий эффект октреотида на панкреатическую секрецию обусловлен снижением захвата ацинарными клетками поджелудочной железы аминокислот, что приводит к снижению синтеза панкреатических ферментов, подавлению активности ацинарных клеток и снижению аккумуляции ферментов в них. Эффективность профилактического воздействия сандостатина показано в следующих исследованиях. 136 ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ САНДОСТАТИН СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Частота послеоперационных осложнений, % Частота послеоперационных осложнений, % Мета–анализ 4 рандомизированных двойных слепых плацебо контролируемых исследований (n=963) Friess et al. Arch Chir, 1996, 113 (suppl. 2): 255–8 Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследований (n=230) Fourtanier et al. Hepatogastroenterol, 1998, 45 (suppl.): A429 Предложена новая комбинированная схема профилактики послеоперационного панкреатита (Рац.предложение № 2424 от 22.10.99) с использованием сандостатина и верапамила. Сандостатин вводится по 0,1 мг подкожно по следующей схеме: первая инъекция - во время операции в момент пересечения поджелудочной железы и далее через каждые 8 часов 3-5 суток. Верапамил используют в дозировке 0,3 - 0,5 мг/кг массы в сутки внутривенно с помощью инфузомата. В качестве профилактики панкреатита считаем необходимым придерживаться следующих принципов: 1.Обязательное назобилиарное дренирование при вмешательстве на БДС, при невозможности – назогастральный зонд для декомпресии. 2.Профилактическое применение антибактериальной терапии. 3.Назначение короткой (1 – 2 дня), но мощной антиферментной терапии. 137 4.Тщательная лабораторная диагностика острого панкреатита в до- и послеоперационном периоде. 5.Детоксикационная и спазмолитическая терапия. Тщательное соблюдение этих принципов позволит снизить количество острых панкреатитов после РПХГ и операций на БДС и поджелудочной железе. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭРХПГ САНДОСТАТИН СНИЖАЕТ СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ Относительный риск смерти Смертность больных, % Мета–анализ 8 исследований Andriulli et al. Aliment Pharmacol Ther., 1998, 12: 237–45 Открытое исследование (n=96) Fourtanier et al. Hepatogastroenterol, 1998, 45 (suppl.): A429 САНДОСТАТИН СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭРХПГ Частота гиперплаземии после ЭРХПГ, % Многоцентровое рандомизированное проспективное исследование у больных хроническим обструктивным панкреатитом (n=197) из при одновременном выполнении эндоскопической паппилосфинктеротомии (n=350) 138 Приложение 1. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ. Клинико-диагностические критерии тяжести панкреатита Легкое течение УЗИ, КТ, лапароскопия. Тяжелое течение Положительная динамика от базисной консервативной терапии. Базисная консервативная терапия. (Симптоматическое лечение). Нарастание перитонеальных симптомов, СВР,ПОН. Проведение динамического контроля. УЗИ, КТ, лапароскопия, чрескожная пункция под контролем УЗИ / КТ Стерильный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз Лапароскопическое дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, декомпрессия желчных путей, чрескожная пункция под контролем УЗИ / КТ Базисная консервативная терапия. (Симптоматическое лечение). Нарастание СВР, ПОН. Пункция и аспирация тканей поджелудочной железы под контролем КТ. Гнойный перитонит, парапанкреатит, оментобурсит, флегмоны, абсцессы забрюшинного пространства, нарастание СВР, ПОН. Исход заболевания. - полное выздоровление (только при отечном панкреатите); - хронический панкреатит; - зрелая постнекротическая киста; - стойкий панкреатический свищ. Оперативное лечение панкреонекроза и его осложнений. 139 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Абоян И.А., Неделько А.И., Куницына И.М., Ханамирова Е.Н., Сапов А.В. // Профилактика панкреатита после эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке. Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний", Ейск, 2001. 2. Агафонов Н.П., Данилов В.П. // Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита. “Кремлёвская медицина. Клинический вестник” № 2, 2000. 3. Бабичев С. И., Смаков Г. М. // Хирургия. 1980. № 1. - С. 82-85. 4. Басинскии В. А., Жук И. Г. // Острый и хронический панкреатиты. — Гродно, 1990. - С. 24—27. 5. Белый И.С., Десятерик В.И.// Вахтангишвили Р.Ш. // Деструктивный панкреатит. Хирургия. Киев. “Здоровье”, 1986. – 128 с. 6. Богер М.М.// Методы исследования поджелудочной железы. Новосибирск, Наука, 1982. 7. Бойко Ю. Г. // О роли сосудистых расстройств в патологии поджелудочной железы. Автореф. докт. дис. Л., 1964. 8. Бойко Ю. Г. // Клин. мед. - 1983. - № 11. - С. 84-87. 9. Бойко Ю. Г. // Острый и хронический панкреатиты. Гродно, 1990. - С. 8-11. 10. Бойко Ю. Г. // Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита. — Минск, 1970. 11. Бойко Ю. Г., Прокопчик Н. И. // Послеоперационный панкреатит. — Минск, 1992. 12. Бойко Ю.Г.// Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита, “Архив патологии” № 1, 1998 13. Буянов В. М., Жадкевич М. М. // Вестн. хир. — 1979. - № 3. - С. 101-108. 14. Волков В. Е. // Клин. мед. – 1965. - № 9. - С. 26-28. 15. Глускина В. М. // Острый панкреатит. М., 1972. 16. Гомзяков Г. А. // Трудности и ошибки диагностики острых заболеваний органов брюшной полости. — Л., 1962. - С. 55-77. 17. Горбушина 3. Г. // Острые панкреатиты. — Кишинев, 1971. 18. Гуревич Н. И. // Острые хирургические заболевания брюшной полости. — М., 1951. — С. 113—115. 19. Данилов М.В. // Хирургия поджелудочной железы М., «Медицина», 1995. 20. Данилов М.В. // Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. РМЖ, Том 9 № 13-14, 2001. 21. Демидов В.М., Спирин Ю.С., Левицкий А.В. // Сандостатин для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе // Вісник морської медицини, №2 (14) , 2001. 140 22. Дроздова А.С. Применение Сандостатина при болезнях органов пищеварения. Российский гастроэнтерологический журнал, 1995, 1, 46–49. 23. Елецкая О. И. // Значение свертывающей системы крови при диагностике острого панкреатита.—Вести, хир., 1961, № 1, с. 80—85. 24. Елецкая О. И. // Острый панкреатит. — Л., 1971. 25. Журавлев А. Г., Владимиров В. Г., Черкасова Т. А. // Всероссийский съезд хирургов, 5-й: Тезисы. — Свердловск, 1978. — С. 175—176. 26. Земское В. С. // Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Киев,1980. 27. Иванов Ю.В., Чудных С.М., Ерохин М.П., Тувина Е.П. // Новые подходы к фармакотерапии острого панкреатита. “Лечащий врач” № 1, 2000. 28. Камаев М. Ф. // Лечение острых панкреатитов пентоксилом.— Клин. мед., 1964, № 10, с. 23—27.29. Ковальчук В. И. // Методика проведения форсированного диуреза и показания к его применению. Форсированный диурез в хирургической клинике. Л., 1976, с. 45—50. 30. Королев Б. А., Ротков И. Л., Гагушин В. А. и др. //Острый панкреатит. — Л., 1974. — С. 72—73. 31. Костюченко А.Л., Филин В.И. // Неотложная панкреатология.// "Деан". СПб, 2000. 32. Кубышкин В. А., Жадкевич М. М., Болдин Б. В. и др.// Вестн. хир. - 1989. № 4. - С. 28-32. 33. Лазарев Н. В. // Лекарственное воздействие на воспалительные процессы.— Вестн. хир., 1956, № 2, с. 5—13. 34. Лащевкер В. М. // Острые панкреатиты. — Киев, 1978. 35. Лепорский Н. И. // Болезни поджелудочной железы.- М., 1951. 36. Лийгант А. Г., Тальвик Р. М. // Учен. записки Тартуского ун-та. - 1979. - № 514. - С. 72-75. 37. Лупальцев В.И., Дехтярук И.А., Лупальцев И.В // Клинико-иммунологические параллели при остром панкреатите.. «Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости» Харьков, 1990, с. 40-43. 38. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. и др. Ключевые рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока с вариантом клиникостатистической модели PIRO. Практическое руководство. — Днепропетровск, 2004. — 58 с. 39. Мальцева Л.А. Острые панкреатиты: эпидемиология, патогенез, диагностика, организация лечения, хирургическое лечение, интенсивная терапия / Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Люлько И.В. и др. — К.: Четверта хвиля, 2005. — 256 с. 40. Мануйлов А.М., Лищенко А.Н., Бочкарева И.В., Лахталаев О.О. // Тактика в лечении панкреонекрозов. Материалы Всероссийской научнопрактической конференции "Органосохраняющие принципы в хирургии 141 неотложных состояний", 2001. 41. Молитвословов А.Б. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травмы поджелудочной железы, трансплантация поджелудочной железы. Русский медицинский журнал, 1996, 4, 3, 151–153. 42. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. // Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). М., 1998. 43. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. // Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). М., 1994. 44. Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. // Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом. Consilium medicum., том 2 № 7, 2000 г 45. Павловский Д. П. // Клиническое значение свертывающей системы крови при остром панкреатите.—Клин. мед., 1964, № 10, с. 29—34. 46. Пальцев Л.И. // Болевой синдром в клинике хронического панкреатита, изд. Новосибирского мединститута, 2000. 47. Пермяков Н. К., Подольский А. Е. // Хирургия. — 1973. - № 9. - С. 28-29. 48. Петрушина М.В. // К вопросу об этиопатогенезе острого панкреатита., ВГМУ, г. Владивосток, 1999 г. 49. Попов В. А. // Ферментные расстройства при перитоните и их коррекция в комплексном лечении. Автореф. докт. дис. Л., 1975. 50. Потдшов Л.В., Фигурина Т.Д. // Современные принципы диагностики и оказания неотложной помощи при остром панкреатите. Новые СанктПетербургские врачебные ведомости. № 2 – 1997. 51. Протокол обследования и лечения больных острым панкреатитом. Методические рекомендации/ Под редакцией президента НМЦХ им. Н.И. Пирогова, академика РАМН ЮАШевченко - М.: 2008. 22с 52. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. //Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. - 238 с. 53. Савельев В.С; Огнев Ю. В., Колодий С. М. // Современные принципы применения ингибиторов при лечении острого панкреатита.—Вестн. хир., 1977, № 12, с. 7—11. 54. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. // Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. - Анналы хирургии. 1999; 5: 26-9. 55. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. // Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе//. Анестезиол. и реаниматол. 1999; 6: 28-33. 56. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. // Комплексное лечение больных панкреонекрозом. Анналы хирургии. 1999; 1: 18-22. 57. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. // Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе. Анналы хирургии. 1999; 4: 34-8. 142 58. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. // Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза. Анналы хирургии. 1998; 1: 34-9. 59. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Соболев П.А. // Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита.// Анналы хирургической гепатологии. 1996; 1: 58-61. 60. Санжаровский Г. Я. // Патогенетическое лечение острых панкреатитов. Метод, рекомендации. — Ворошиловград, 1978. 61. Серга В. И. // Субтотальная резекция поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите (анатомо-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Харьков, 1964. 62. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. // Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. // Новый мед. журн. 1997; 3: 103. 63. Филин В. И. // Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы.// Л.: Медицина, 1982. - 240 с. 64. Филин В. И., Костюченко А. Л. // Принципы форсированного диуреза как метода активной детоксикации. Форсированный диурез в хирургической клинике. Л., 1976, с. 34—44. 65. Филин В.И., Костюченко А.Л. // Неотложная панкреатология.// "Питер". СПб, 1994; 410. 66. Цымпилова Т.Д., Мавродий В.М., Олейник Н.Н., Годлевский Л.С., // К патогенезу острого экспериментального панкреатита. «Вестник научных исследований», № 5,1995. 67. Чаплинский В.В., Гнатышак А.А. // Острый панкреатит. — М., Медицина,1972. 68. Черданцев Д.В. // Коррекция синдрома системной воспалительной реакции при остром панкреатите. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Красноярск, 2002. 69. Шалимов А. А. // Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. — М., Медицина,1970. 70. Шалимов А.А. // Хирургия поджелудочной железы. // М.: Медицина, 1964. 226 с. 71. Шалимов С.А. // Острый панкреатит и его осложнения. Киев, «Наука», 1990. 72. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Земское В.С., Подпрятов С.Е., Литвиненко Г.И. // Принципы дренирования ложа железы и желчного протока при остром панкреатите. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, № 2 - 1997. 73. Шарафеев А. Г. // Материалы к изучению морфологии, клиники и патогенеза острого панкреатита. Автореф. канд. дис. Казань, 1962. 74. Шелагуров А. А. // Болезни поджелудочной железы. — М., 1970. 143 75. Шепилов Ж.И., Балякин С.О. // Диагностическое значение определения средних молекул при некоторых деструктивных патологических процессах.. « Лабораторное дело» 1984, № 9, с. 546-548. 76. Шотт А.В., Бойко Ю.Г., Кухта В. К. // Острый панкреатит. Патогенез, диагностика и лечение. — Минск, 1981. 77. Шуркалин Б. К., Горский В. А., Линденберг А. А. // Клин. мед. - 1986. - № 8. - С. 15-18. 78. Якименко С.В.// Лечение острого панкреатита методом озонотерапии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Красноярск, 2002. 79. Banks H.A. Pancreatitis. N.Y., London, Plenum Med Book Comp.,1979; 236. 80. Banks P. A. Pancreatitis. — New York, 1979. 81. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Sunnary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, Ga, september 11-13, 1992. 82. Corfield А.Р., Cooper M.J., Williamson RC. Acute pancreatitis: а letha1 disease ofincreasing incidence // Gut. 1985. N2 26. Р. 724729. 83. Friess H., Buchler M. Efficacy of somatostatin and its analogues in pancreatic surgery and pancreatic disorders. Digestion, 1996, 57 (suppl. 1), 97–102 84. Glasbrenner B. et al. Pathophysiology of acute pancreatitis. Hepatogastroenterol., 1993, 40, 517–521. 85. Gerlach H. Risk management in patient with severe acute pancreatitis // Crit. Care. Med. - 2004. — № 8. — P. 430-432. 86. Gilbert D.N., Moellering R.C. Jr., Eliopoulos G.M., Merle A Sande. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004, Thirty-fourth Edition -2004. - P. 30. 87. Mergener K, Baillie J. Acute pancreatitis. BMJ 1998;316:44-8. 88. Nordback I., Sand J., Searisto R., Paajanen H. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis — A single-center randomized study//J. Gastrointest. Surg. — 2001. — Vol. 5. — P. 113-120. 89. Pancreatitis. Authored by Ghattas Khoury, MD, President of Lebanes Order of Physicians, Clinical Profess Pancreatic Diseases. Jonson C.H., Imrie C.W. Springer. 1999; 1-253. 90. Ranson J.H.S. Acute pancreatitis Current Surgical Therapy. J.L. Cameron Ed., St.Louis, Mosby, 1995; 408-18. 91. Rau B., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.J. Surgical treatment of infected necrosis. // World J Surg 1997; 21: 155-61. 92. Uhl W., Warshaw A., Imrie С. et al. IAP Guidelines for the management of acute pancreatitis // Pancreatology. — 2002. — Vol. 2. — P.565-573. 93. Sarles Н. Pancreatitis. Arnette, Paris, 1991; 424. 94. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature. // Intensive Care Med 1999; 25(2): 146-56. 144 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. 1 Актуальность проблемы острого панкреатита на современном этапе………… 3 2 Краткие сведения об анатомии поджелудочной железы……………………….. 6 3 Этиология и патогенез острого панкреатита. …………………………………… 13 4 Классификация острого панкреатита…………………………………………….. 26 5 Клиническая картина и диагностика острого панкреатита. …………………... 44 6 Диагностика различных форм заболевания……………………………………... 49 7 Острый панкреатит – данные лабораторных и инструментальных методов исследования……………………………………………………………………… 54 Лабораторная диагностика. …………………………………………………… 54 Инструментальные методы исследований……………………………………. 62 Оценка степени тяжести и прогноза заболевания……………………………. 69 8 Основные принципы консервативной терапии острого панкреатита…………. 73 9 Варианты течения, исхода и осложнений острого панкреатита……………….. 115 10 Тактика хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений……. 119 11 Профилактика острого панкреатита……………………………………………… 136 12 Приложение 1. Алгоритм лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите……………………………………………………… 139 13 Список литературы………………………………………………………………... 140 14 Оглавление……….………………………………………………………………... 145 145
