14 - eSSUIR

УДК 616.127-004-092:611-018.74
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
В.Г. Псарева, врач
СГКБ №5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы сердечной недостаточности (СН), механизмов её развития, прогрессирования и
лечения остается одной из наиболее, актуальных клинических проблем в современной медицинской практике.
Она зависит от относительно высокой частоты СН среди населения составляющей 1-2 %, и прогрессирующего
ее увеличения. Причем к 2010 году количество больных данной патологией может достичь 7 %. Несмотря на
совершенствование принципов лечения СН, результаты лечения остаются более чем скромные и даже при
использовании самых современных кардиотонических средств на протяжении первого года после развития СН
умирают до 15% больных, а к 5-6-му году летальность достигает 67-80 % [1].
Сердечная недостаточность прямо связана с нарушением метаболизма миокарда, внутрисердечными и
периферическими гемодинамическими расстройствами, что очень важно, ремоделированием миокарда,
дилатацией и гипертрофией, нейроэндокринными нарушениями, имеющими первоначально адаптационный
характер [2]. Прогрессирующий характер этих изменений находит свое отражение в течении сердечной
недостаточности, оцениваемой прежде всего клинически. Нейрогуморальные механизмы сердечной
недостаточности охватывают широкий круг систем влияющих на уровень периферического сосудистого
сопротивления ремоделирования сердечно-сосудистой системы. К ним относятся повышение активности
симпатической нервной системы (СНС), рен ангиотензинальдостероновой системы (РААС), формирование
эндотелиальной дисфункции и уровня вазоконстрикторных и вазодилататорных субстанций и индукторов
воспаления [3].
Выступая в качестве адаптационных механизмов, активация этих систем в сочетании с хронической
клеточной гипоксией и индукцией воспалительных нарушений может быть причиной развития системной и
кардиальной провоспалительной реакции и апоптоза и способствовать развитию сердечной недостаточности
[3].
С этой точки зрения изучение содержания эндотелина-1 (Э-1) и других гуморальных факторов регуляции
сосудистого тонуса и медикаментозная коррекция выявленных нарушений представляют важное направление в
изучении проблемы сердечной недостаточности. Все вышеизложенное и легло в основу целей и задач
целенаправленного поиска роли дисфункции эндотелия, составляющей основу ее развития. В настоящее время
такой подход к проблеме патогенеза сердечной недостаточности привлекает большое число сторонников и
может стать основанием для разработки новых концептуальных направлений лечения [2,4].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение хронической недостаточности кровообращения на основании изучения содержания факторов,
характеризующих эндотелиальную функцию: эндотелина-1 (ЭТ-1), метаболита простациклина (6-кетоПГФ1,), циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), в
зависимости от выраженности хронической недостаточности кровообращения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования явились больные хронической недостаточностью кровообращения, обусловленной
ишемической болезнью сердца.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и функциональный класс хронической
недостаточности кровообращения определяли по Нью-Йоркской клинической классификации (МУНА).
Обследование проведено у 67 больных хронической ишемической болезнью сердца, из которых ХНК
установлена у 50 больных и у 17 хроническая недостаточность кровообращения отсутствовала. Мужчин было
43 и женщин - 24 в возрасте от 42 до 68 лет (средний возраст 52 ± 6,7 лет).
Контрольная группа состояла из 21 здорового лица без сопутствующей недостаточности кровообращения
соответствующей возрастной группы. Из общего количества больных с ХНК в соответствии с классификацией
КУМА I функциональный класс установлен у 22, II ФК – у 14, Ш ФК - у 9 больных и IV ФК - у 5 больных.
Исследование эндотелиальной функции проводилось путем определения содержания в крови эндотелина-1
иммунологическим методом (фирма ВКО, США), циклического
гуанозинмонофосфата, циклического
аденозинмонофасфата и метаболита простациклина, 6-кето- ПГФ1 иммуноферментньм методом.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и
непараметрической статистики на персональном компьютере IВМ с использованием стандартного пакета
«Statistica 2000».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ содержания эндотелина-1 и других эндотелиальных факторов в плазме крови больных ИБС,
осложненной хронической недостаточностью кровообращения, показал (таблица 1), что у больных ИБС без
наличия ХНК имело место усиление эндотелиальной дисфункции в виде увеличения содержания эндотелина-1
на 33,4%, а при наличии ХНК в 2,6 раза и снижение содержания цГМФ на 20,5% у больных с ХНК-0 и на 6 % с
наличием ХНК.
Уровень 6-кето- ПГФ1 у больных ИБС с ХНК-0 был практически равен контрольной группе, а при наличии
недостаточности кровообращения был повышен на 31%, в то время как содержание цАМФ было повышено как
у больных с недостаточностью кровообращения, так и без нее.
Таблица 1 - Содержание эндотелина-1,цАМФ, цГМФ и 6-кето- ПГФ1 у больных с ХНК, обусловленной ИБС
(М ± 8В)
Показатель
ЦАМФ, нмоль/л
ЦГМФ, пмоль/л
Эндотелин-1 ,пг/мл
6-кето-ПГФ1а, пг/мл
Контрольная
группа, n=21
11,3 ± 2,6
7,4 ± 1,3
5,7 ± 1,4
85,4 ± 21,6
ИБС без ХСН,
n=17
28,4 ± 4,65*
6,14 ± 1,24*
7,61 ± 0,62 *
846 ± 17,8
ИБС с ХСН, n=50
24,6 ± 6,4*
6,97 ± 2,32**
14,8 ± 3,42**
142,2 ± 47,6**
Примечание.* - с достоверностью р < 0,05 к контрольной группе.
** - с достоверностью р < 0,01 к содержанию в группе больных
Изменение маркеров функции эндотелия в зависимости от функционального класса недостаточности
кровообращения (таблица2) характеризовалось следующим. Содержание Э-1 у больных ХНК-1 и ХНК-П было
незначительно повышенным и составляло 6,7 ± 1,57 пг/мл и 6,9 ± 1,59 пг/мл и существенно повышалось у
больных ХНК-Ш, достоверно отличаясь от уровня контрольной группы и больных с меньшим
функциональным классом. Наибольший уровень - 24,0 ± 6,73 пг/мл, содержание Э-1 имело место у больных
ХНК-1У, что свидетельствует об активации вазопрессорных механизмов эндотелиальной дисфункции. Уровень
цАМФ был повышен у всех больных ИБС как с недостаточностью кровообращения, так и без таковой.
Содержание вазодилататорных маркеров функции эндотелия в крови больных ХНК, цГМФ и 6-кето- ПГФ1
отличалось от характера изменений вазопрессорных показателей. Уровень цГМФ был снижен как у больных
без ХНК, так и почти при всех функциональных классах ХНК. Только у больных с ХНК-Ш содержание цГМФ
несколько, хотя и недостоверно, превышало уровень контрольной группы. В отличие от этого повышение
содержания 6-кето- ПГФ1, было отмечено при всех функциональных классах ХНК и особенно у больных ХНК
–II (р < 0,05).
Таблица 2 - Маркеры функции эндотелия у больных с хронической недостаточностью кровообращения при
ИБС (М ± 5Р)
ХНК-0
ХНК-1
ХНК-П
ХНК-Ш
ХНК-1У
Контрольная группа
ЦАМФ,
нмоль/л
28,4±4,65*
27,1 ± 7,13*
21,7 ± 4,18*
31,4±6,11*
18,2 ± 4,12*
11,3 ± 2,6
ЦГМФ,
нмоль/л
6,4±1,17
5,1 ± 1,37*
7,9 ± 1,78
6,6 ± 1,96
6,1 ± 1,75*
7,4±1,3
Э-1,
пг/мл
7,1 ± 1,65
6,7 ± 1,57
6,9 ± 1,59
9,8 ± 1,84**
24,0 ± 6,73**
5,6 ± 1,5
6-кетоПГФк,
85,7 ± 21,3
100,8 ± 24,7
118,5 ± 32,6
101,8 ± 29,8
100,6 ± 22,14
85,4 ± 11,6
Примечание.* р< 0,05 по сравнению с контролем.
** р < 0,01 по сравнению между группами больных
Характер этих изменений показателей нейроэндотелиальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой
системы в зависимости от недостаточности кровообращения свидетельствует, прежде всего, о ранней
активации эндотелиальных и метаболических звеньев ее функционирования, что подтверждается высоким
уровнем содержания в крови Э-1 и цАМФ. Дальнейший характер изменений содержания Э-1 и цАМФ и
свидетельствует о том, что максимально активации эндотелиального регуляторного звеньев достигает у
больных с III и IV классами ХНК. Усиление функционирования этих систем имеет значение как для
формирования вазоспастической реакции сосудистой системы, так и для индукции промитогенных,
проагрегантных и провоспалительных влияний. Это имеет значение в первую очередь для развития
ремоделирования сердечно-сосудистой системы.
Следовательно, хроническая недостаточность кровообращения характеризуется преимущественной
активацией вазопрессорных систем регуляции кровообращения, достигающих максимального уровня у
больных III-IV стадий. Существующие механизмы регуляции кровообращения включают как
вазоконстрикторные, так и вазодилататорные влияния. Среди последних важное значение занимают
простаноиды, в частности, образование простациклина и оксида азота. Механизм влияния этих субстанций не
ограничивается вазодилататорными эффектами местного и общего значения, оказывают влияние на инотропизм
миокарда процессы дифференциации и клеточной гипертрофии, а также адгезии форменных элементов крови и
интенсивность воспалительных реакций [5].
Наши данные свидетельствуют о повышении синтеза и инкреции простациклина в крови больных с
недостаточностью кровообращения в условиях активации вазопрессорных механизмов, что было подтверждено
наличием на фоне
повышенного уровня эндотелина-1 и показателей, характеризующих
состояние
симпатоадреналовой системы, цАМФ, достоверного повышения содержания 6-кето- ПГФ1. Важными
факторами стабилизации гемодинамического состояния при заболеваниях сердечнососудистой системы
являются образование и фармакодинамические эффекты оксида азота. Базальная секреция оксида азота
клетками эндотелия необходима для сохранения стабильного тонуса резистивных сосудов, в то время как
индуцируемые изменения уровня оксида азота обеспечивают пластичность и приспособляемость сосудистого
тонуса к различным гемодинамическим ситуациям [6,7]. По нашим данным можно утверждать, что нарушение
вазодилататорной дисфункции эндотелия характеризуется в первую очередь нарушением базального
образования оксида азота и, как следствием, компенсаторным повышением синтеза и секреции простациклина в
кровоток. В сочетании с увеличенным синтезом эндотелина-1 и активностью симпатической нервной системы
это приводит к эндотелиальной дисфункции, главным образом, за счет преобладания вазоконстрикторных,
промитогенных, прокоагулянтных механизмов.
SUMMARY
The paper deals with endothelial dysfunction in heart failure. The recent interpretation of the syndrome is given as result of excessive
neurohumoral systems responsible for systemic vasoconstriction.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al. Incidence and aethilogy of heart failure. A population-based study // Eur. heart J. – 1999. – V. 20. –
P. 421-428.
Лопатин Ю.М. Состояние нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных с хронической сердечной недостаточностью при
лечении различными группами лекарственных препаратов. Автореф.дис...д-ра мед. наук. - Москва, 1995. - С. 28-33.
Визир В.А., Березин А.Е. Применение коверекса (периндоприла) в целях .восстановления функции эндотелия у больных сердечной
недостаточностью // Укр.кардіол.журнал. - 1999. - №4.- C. 53-56.
Томазков О.А. Ангиотензинпревращающий фермент в кардиологии // Кардиология. – 1997. - № 11. - C. 58-63.
Bataineh A.,Raig L. Angiotensin II, nitric oxide end organ damage in hipertension // Kidney Int. – 1998. – V.68. – S.14–19.
Gibbons G.H. Endothelial function as a determanant of fascular function and structure: a new therapeutic // Am. J. Cardiol. – 1997. – V.79(5A). –
P. 3-8.
Haynes W.G., Webb D.J. Endothelin as a regulator of cardiovascular function in health and diseas // J.Hypertension. – 1998. – V.16(8). – P.10811098.
Поступила в редакцию 30 октября 2003 г.