На правах рукописи МАШУКОВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА

На правах рукописи
МАШУКОВА ЮЛИЯ МИХАЙЛОВНА
РОЛЬ НЕФРОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В СТАНОВЛЕНИИ И РАЗВИТИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО
ВОЗРАСТА
14.00.06 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
МОСКВА - 2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки Российской Федерации
доктор медицинских наук, профессор Люсов В.А.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.Н. Бритов
доктор медицинских наук, профессор О.А. Кисляк
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Защита диссертации состоится «30» апреля 2006г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова,
д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ
Автореферат разослан «16» ноября 2006 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.К. Рылова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Синдром хронической артериальной гипертензии (АГ) имеет высокие
показатели
распространенности, как в России, так и в большинстве
экономически развитых стран мира (Benetos A., 1999; Шальнова С.А., 2001;
Шестерикова Н.В., 2003). Он является одним из самых значимых факторов
риска в развитии таких заболеваний и осложнений, как инсульт,
ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечная и почечная
недостаточность (Люсов В.А., 2000; Бритов А.Н., 2002; Оганов Р.Г., 2003).
По данным эпидемиологических исследований в различных регионах России
центра профилактической медицины и других исследовательских центров РФ
распространенность АГ среди мужского населения в возрасте 20 – 54 лет
составила 23,6 – 26,9% (Константинов В.В. с соавт., 2001).
Среди детей и подростков в России частота повышения артериального
давления составляет в зависимости от возраста от 3 до 18%. В дальнейшем у
каждого третьего ребенка с повышением АД формируется стойкая
артериальная гипертензия (Царегородцева Л.В., 2005).
Наследование синдрома хронической артериальной гипертензии у
человека в настоящее время не подвергается сомнению и считается
фактором, полностью доказанным данными популяционно-генетических,
семейно-генеалогических и клинических исследований (Williams R.R. et al.,
1993; Алмазов В.А. с соавт., 2000; Пузырев В.П. с соавт., 2005; Mein Ch. A.
et al., 2004). Предполагается, что в основе большого числа первичных АГ
могут лежать наследственные аномалии и заболевания почек, их сосудов и
других органов мочевыделительной системы, а также эндокринной и
сердечно-сосудистой системы (Балаболкин М.И. с соавт., 2000; Евсиков Е.М.
с соавт., 2001; Keller G. et al., 2003). Однако семиотика и значимость этих
нарушений в развитии синдрома АГ до настоящего времени остается мало
изученной,
что
послужило
основанием
для
проведения
настоящего
исследования.
Цель исследования: определить наличие нефрогенных факторов
становления и развития артериальной гипертензии у мужчин молодого
возраста (16 – 26 лет), имеющих наследственную отягощенность по
артериальной гипертензии и направленных в стационар для уточнения
природы гипертензии.
Задачи исследования:
1. Исследовать структуру и функцию почек у молодых мужчин в
возрасте 16 – 26 лет с артериальной гипертензией методами ультразвукового
сканирования,
статической
и
динамической
сцинтиграфии,
цветной
доплерографии почечных артерий, экскреторной урографии, с оценкой
уровня экскреции альбуминов в утренней моче и концентрации мочевой
кислоты в крови;
2. Оценить состояние почек у родителей обследуемых методами
ультразвукового сканирования, статической и динамической сцинтиграфии,
цветной доплерографии почечных артерий;
3. Изучить показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у
мужчин
молодого
возраста
с
артериальной
гипертензией
методами
эхокардиографии, суточного мониторирования АД;
4. Определить диагностическую ценность эритроцитарных антигенов
АВО как возможных маркеров развития более тяжелого течения АГ и
гипертрофии миокарда левого желудочка при наследственной отягощенности
у молодых мужчин с артериальной гипертензией.
Научная новизна исследования
В исследовании получен ряд новых данных, свидетельствующих о том,
что заболевания почек, их сосудов и других органов мочевыделительной
системы являются одним из самых частых факторов, связанных со
становлением и развитием артериальной гипертензии у молодых мужчин в
возрасте
16 – 26 лет с наследственной отягощенностью по АГ, с ранее
выявленной первичной гипертензией. Выявление сходной патологии почек и
их сосудов у родителей обследованных свидетельствует о большой ее роли в
развитии наследственной отягощенности по АГ.
Установлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка выявляется
существенно
чаще
у
мужчин
молодого
возраста
с
артериальной
гипертензией, имеющих группу крови А(II) по системе АВО, чем у молодых
мужчин с группой крови О(I).
Показано, что у молодых мужчин с артериальной гипертензией, у
которых оба родителя страдают этим заболеванием, нарушения циркадного
профиля систолического АД в виде его недостаточного снижения в ночные
часы выявляются с наибольшей частотой.
Практическая значимость
Работа имеет существенное практическое значение, так как полученные
в ней данные позволяют рекомендовать для использования в широкой
кардиологической и терапевтической практике при лечении мужчин в
возрасте 16 – 26 лет с артериальной гипертензией и наследственной
отягощенностью по этому заболеванию методы патогенетической коррекции
выявленных у них нарушений, связанных с заболеваниями почек, их сосудов
и других органов МВС. Такие формы патологии возможно диагностировать с
помощью
описанного
инструментальных
комплекса
клинико-биохимических
и
исследований, тем самым предупреждая развитие
грозных осложнений в более старшем возрасте.
Полученные в работе сведения позволяют рекомендовать проведение
кардиологического и нефрологического исследования родителей этих
больных с целью диагностики у них сходной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Аномалии строения и изменения топографии почек, метаболические и
воспалительные поражения почек, а также аномалии развития их сосудов
являются одним из самых частых факторов, связанных со становлением и
развитием артериальной гипертензии у мужчин в возрасте 16 – 26 лет,
имеющих наследственную отягощенность по данному заболеванию.
При таких видах патологии, как гипоплазия почки, поликистоз, удвоение
чашечно-лоханочной системы, нефроптоз, дистопия, фибромускулярная
дисплазия почечных артерий, нефропатия при гиперурикемии отмечаются
семейные случаи заболевания, что свидетельствует о существенной роли
наследственности в их развитии у молодых мужчин.
Более чем у половины молодых мужчин в возрасте 16 – 26 лет,
страдающих артериальной гипертензией и имеющих наследственную
отягощенность
по
этому
заболеванию,
выявляются
при
эхокардиографическом исследовании признаки гипертрофии миокарда
левого желудочка, тесно связанные с тяжестью течения гипертензии.
У больных с группой крови А(II) по системе АВО гипертрофия миокарда ЛЖ
выявляется существенно чаще, чем у больных с группой крови О(I).
Внедрение в практику
Теоретические и практические положения диссертации внедрены в
практическую деятельность кардиологических и терапевтических отделений
15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова г. Москвы,
использованы при преподавании основ кардиологии студентам 5 и 6 курсов
на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО
Российский
государственный
медицинский
университет
Росздрава,
используются в тематике семинаров, проводимых с ординаторами кафедры и
слушателями ФПК.
Апробация работы
Основные
результаты
исследования
доложены
на
совместной
конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников
15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова
г. Москвы
20 июня 2006 г., а также представлены на научной конференции
«Достижения отечественной кардиологии» (Москва, 2005г.), на Российском
национальном
конгрессе
кардиологов
(Москва,
2005г.).
Результаты
исследования опубликованы в 3 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 170 страницах текста и состоит
из введения, обзора литературы, глав материал и методы исследования,
результаты собственных исследований, обсуждение, выводов, практических
рекомендаций, иллюстрирована 31 таблицей, 13 рисунками, клиническими
примерами, список цитированной литературы содержит ссылки на работы 97
отечественных и 92 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование
направленных
было
проведено
медицинскими
у
60
комиссиями
мужчин
–
призывников,
РВК Восточного округа
г. Москвы для проведения экспертизы по диагнозу «Гипертоническая
болезнь», в возрасте от 16 до 26 лет, в среднем 20,2  0,7 года, страдающих
артериальной гипертензией неуточненного генеза и включенных нами в
I группу обследованных. Во II группу включены родители 40 призывников,
40 женщин и 39 мужчин, в возрасте от 38 до 61 года, в среднем 47,4  0,5
года. Отклик составил 66,7%.
В самой молодой группе призывников в возрасте от 16 до 18 лет
(8 человек) АГ диагностировали согласно Рекомендациям ВНОК и
Ассоциации детских кардиологов России (2003), как состояние, при котором
средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех
отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой
распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и
роста. АД измерялось стандартным аускультативным методом с помощью
ртутного (реже – пружинного) сфигмоманометра и фонендоскопа в
состоянии физического и психического покоя на правой руке, используя
стандартную манжету по размеру. К гипертензии I степени тяжести относили
больных
со
средними
уровнями
САД
и/или
ДАД,
равными
или
превышающими (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95-го процентиля,
установленные
для
данной
возрастной
группы.
АГ
II
степени
диагностировали у больных со средними уровнями САД и/или ДАД,
превышающими на 10 мм рт. ст. и более значения 95-го процентиля,
установленные для соответствующей возрастной группы.
В более старшей группе призывников свыше 18 лет (52
человека)
уровень АД оценивали, используя классификацию ВОЗ и МОАГ(1999),
ВНОК(2004). АГ I степени тяжести диагностировали при САД – 140-159,
ДАД – 90-99 мм рт. ст. К гипертензии II степени тяжести относили больных
с уровнем САД – 160-179, ДАД – 100-109 мм рт. ст. В целом, в группе
призывников с АГ I ст. было 29 (48,3%), с АГ II ст. 31 больной (51,6%).
Длительность артериальной гипертензии составляла от 2 до 18 лет, в
среднем 5,30,8 года.
Для
характеристики
ожирения
использовали
классификацию
ВОЗ(1998), в которой степень избытка или недостатка массы тела
оценивается по индексу Кетле (соотношение масса в кг/рост в м²). Принцип
оценки избытка массы тела у призывников в возрасте до 18 лет отличался от
такового у взрослых. Согласно Рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских
кардиологов России (2003) ожирение у них диагностировалось в том случае,
если ИМТ был равен или превышал 95-й процентиль, соответствующий полу
и возрасту.
Наследственная отягощенность по АГ, учитывая родственников I и II
степени родства, имела место у всех исследованных призывников. При этом
отягощенность по женской линии была отмечена нами у 53 больных (88,3%).
АГ по мужской линии выявлялась несколько реже – у 44 больных (73,3%).
Среди призывников с наследственной отягощенностью по АГ по женской
линии преобладали больные с АГ II ст., а среди призывников с
наследственной отягощенностью по мужской линии преобладали больные с
АГ I ст.
По заболеваниям почек и органов МВС наследственная отягощенность,
учитывая родственников I и II степени родства, по женской линии была
выявлена нами у 41 больного (68,3%). Наследственная отягощенность по
мужской линии выявлялась несколько реже – у 37 больных (61,6%).
Призывники с наследственной отягощенностью по заболеваниям почек и
органов МВС со стороны матери
чаще страдали АГ II ст., чем с
наследственной отягощенностью со стороны отца.
Из сопутствующих заболеваний самой частой выявляемой формой
патологии ССС у призывников был пролапс митрального клапана – 23
случая, добавочная хорда ЛЖ – 21 случай. Самой частой формой
эндокринной патологии были изменения щитовидной железы - узловой зоб,
эутиреоидной формы и изменения функции гипофиза в виде гипоталамогипофизарного синдрома пубертатного возраста у 3 больных соответственно.
Из неврологической патологии у 10 больных(16,6%) была выявлена
посттравматическая
энцефалопатия,
в
5
случаях
–
перинатальная
энцефалопатия, у 2 больных – синдром позвоночной артерии. Заболевания
ЖКТ диагностировали у 14 больных, из них чаще всего – хронический
гастрит у 8 больных (13,3%), хроническую язву 12-перстной кишки и
желудка у 4 больных (6,6%) и ЖКБ у 2 больных. Патология органов дыхания
была выявлена у 13 больных. У 10 из них отмечались заболевания верхних
дыхательных путей, такие как хронический гайморит, вазомоторный ринит,
хронический тонзиллит, 3 больных страдали
хроническим бронхитом.
Наиболее частым вариантом патологии костно-мышечной системы была
дорсопатия шейного и грудного отделов позвоночника – 10 случаев(16,6%).
Реже всего встречались заболевания кожи – 1 случай хронической экземы.
Всем больным проводилась немедикаментозная терапия, направленная
на снижение избыточной массы тела, оптимизацию физической активности,
диетотерапию стола 6 и 10 по Певзнеру с ограничением поваренной соли,
рекомендовался отказ от курения. Гипотензивную терапию 1 препаратом
проводили у 42 больных, двумя препаратами – у 4 больных. Для
гипотензивной
престариум),
терапии
диуретики
использовали
(арифон),
ингибиторы
антагонисты
АПФ
Ca2+
(ренитек,
(амлодипин,
кордафлекс-ретард). У 14 больных проводили только немедикаментозную
терапию. Полной нормализации АД удалось добиться у 43 больных из
получавших медикаментозную терапию, неполной – у 3 больных, в том
числе у 2 из которых при обследовании была выявлена гипоплазия почки и у
1 – хронический гломерулонефрит.
В исследование не включали призывников с уточненным ранее
характером артериальной гипертензии, клинически выраженным сахарным
диабетом, с декомпенсированными заболеваниями печени в анамнезе, с
сердечной и дыхательной недостаточностью, страдающих ревматизмом и
пороками сердца, с системными заболеваниями соединительной ткани, а
также принимающих стероидные препараты.
Артериальная гипертензия I ст. была выявлена у 11 родителей (13,9%),
АГ II ст. у 52 родителей (65,8%), АГ III ст. диагностирована у 8 родителей
(10,1%). Всего доля больных АГ в группе родителей призывников составила
89,8% - 71 человек. Длительность АГ у них варьировала от 3 до 36 лет, в
среднем 19,22,1 года. Без АГ было 8 родителей.
Из сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, кроме
АГ в группе родителей диагностировались такие формы ИБС, как
постинфарктный кардиосклероз – 3 случая (3,8%), стенокардия напряжения
II-III функциональных классов – 4 случая (5%). Мерцательная аритмия,
пароксизмальная форма была выявлена у 1 больной, еще в одном случае был
выявлен CLC-синдром. Варикозная болезнь нижних конечностей была
отмечена у 3 больных, один из которых перенес ТЭЛА. Из заболеваний
органов МВС у родителей были выявлены в анамнезе: хронический
пиелонефрит – 15 случаев(18,8%); МКБ – 14 случаев(17,7%); полип
мочевого пузыря – 1 случай (1,3%); хронический гломерулонефрит – 2
случая (2,5%); хронический цистит – 7 случаев(8,7%). Из сопутствующих
эндокринных заболеваний выявлялись сахарный диабет II типа – в 2 случаях,
узловой зоб и хронический тиреоидит – по 1 случаю. Самыми частыми
неврологическими заболеваниями и симптомами у родителей были
цереброваскулярная болезнь (6 случаев), частые головные боли (10 случаев).
Инсульт
перенес
1
мужчина.
Признаки
вертебро-базилярной
недостаточности были выявлены у 9 родителей. Патология органов дыхания
диагностирована у 13 родителей, из них 9 случаев хронического бронхита, 4
случая хронического гайморита. Из заболеваний ЖКТ чаще других выявляли
хроническую язву желудка и 12-перстной кишки – у 8 больных (10,1%) и
хронический гастрит – у 6 больных (7,6%), реже ЖКБ, хронический
холецистит – у 5 больных (6,3%) и хронический панкреатит – у 1
больного(1,3%). Заболевания костно-мышечной системы в основном были
представлены остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника –
у 13 родителей (16,4%).
Исследование
призывников
центральной
проводили
и
внутрисердечной
методами
гемодинамики
эхокардиографии
и
у
суточного
мониторирования АД.
Эхокардиографию выполняли на аппарате «Acuson – 128XP» фирмы
«Acuson Corporation» (USA) в двухмерном и М-модальном режимах. Для
оценки выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка применяли
методику
расчета
массы
левого
желудочка
(LVmass)
по
формуле
Devereux R.B. (1984).
В качестве критерия гипертрофии ЛЖ у призывников старше 18 лет мы
использовали значения ИММЛЖ большие или равные 125 г/м², согласно
рекомендациям ВНОК (2004). У призывников до 18 лет патологическим
считали
значение
ИММЛЖ
большее
или
равное
116
г/м²
(Кисляк О.А., 2005). Исследование было выполнено у 60 призывников.
Для суточного мониторирования артериального давления использовали
монитор
«МД-110»
осциллометрическому
фирмы
«Медиком»
принципу
и
(Россия),
работающий
соответствующий
по
стандартам
«Association for the Advancement of Medical Instrumentation» (AAMI) и
«British Hypertensive Society»(BHS). При анализе результатов СМАД
оценивались средние значения АД (систолического, диастолического,
пульсового) за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения
АД в разные периоды суток; показатели «нагрузки давлением» (индекс
времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь;
суточный индекс (степень ночного снижения АД). Всего исследование
выполнено у 60 призывников.
Комплексное исследование функции и структуры органов МВС
включало исследование мочи и мочевого осадка, анализ по Нечипоренко,
Зимницкому, оценку скорости клубочковой фильтрации по клиренсу
эндогенного креатинина, экскреции альбуминов в утренней моче с
использованием иммунотурбидиметрического метода, определение уровня
мочевины, креатинина и мочевой кислоты в крови. В комплексе эти
исследования были выполнены у 60 призывников, у родителей данные
исследования выполнялись по показаниям.
Инструментальная диагностика включала УЗИ почек и органов МВС,
цветную допплерографию сосудов почек, динамическую сцинтиграфию
почек и радионуклидную ангиографию, статическую сцинтиграфию почек,
экскреторную урографию, по показаниям – ангиографию сосудов почек.
По данным динамической сцинтиграфии почек и радионуклидной
ангиографии с использованием индикатора ДТПА-технеций-99m оценивали
состояние
абдоминальной
внутрипочечным
артериям,
аорты,
симметричность
динамику
накопления
кровотока
и
по
выведения
радионуклида в ткани почек и скорость его выделения в чашечнолоханочную систему (Зубовский Г.А., 1992). Всего данным методом
исследовали 139 человек (60 призывников и 79 родителей).
Статическую сцинтиграфию с использованием радионуклида технеций99m-ТСК-12
применяли с целью оценки плотности капиллярного русла
почек, состояния их канальцевого аппарата, наличия диффузной и очаговой
неоднородности накопления, дефектов, изменения формы и положения
почек (Беличенко О.И., 1982). Всего данным методом были исследованы 139
человек (60 призывников и 79 родителей).
Топику и анатомию почек и органов МВС оценивали методом
сонографии на ультразвуковом сканере «Lojik – 400» фирмы «General
Electric»
в
(USA)
В-режиме
и
реальном
масштабе
времени,
транслюмбальным и трансабдоминальным доступами, применяя для оценки
нефроптоза ортостатическую пробу (Титов В.Н., 2004). Всего исследование
было проведено у 139 человек (у 60 призывников и у 79 родителей).
Для
оценки
пассажа
мочи
использовали
рентгеноконтрастную
экскреторную урографию с урографином по стандартной методике
(Карпенко В.С., 1977). Всего данным методом исследованы 10 призывников.
С помощью цветной доплерографии почечных артерий выполненной на
ультразвуковом аппарате «Esaote Technos MP» (Япония) в режиме цветного
доплеровского картирования оценивали тип кровоснабжения, сосудистую
архитектонику обеих почек, определяли такие показатели, как пиковая
скорость кровотока в систолу и в диастолу, резистивный индекс, время
ускорения,
ренально-аортальный
индекс,
диаметр
артерии
(Куликов В.П., 1997). Всего данным методом исследованы 20 призывников и
5 родителей.
По показаниям, для оценки состояния артериального русла почек
использовали
рентгеноконтрастную
аортографию
с
селективной
ангиографией почечных артерий по методике Сельдингера. Всего проведено
9 ангиографий.
Результаты исследования были обработаны статистически с помощью
пакета компьютерных программ «Excel». Для сравнения непрерывных
переменных использовали «t-критерий» Стьюдента. Достоверными считали
различия при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все страдавшие АГ молодые мужчины в нашей выборке имели
наследственную отягощенность по этому заболеванию. До настоящего
стационарного исследования у всех была выявлена первичная гипертензия.
Проведенное нами исследование позволило установить, что заболевания
почек и органов МВС являются одним из самых частых факторов, связанных
со становлением и развитием артериальной гипертензии у мужчин молодого
возраста, имеющих наследственную отягощенность по этому заболеванию.
У 80% исследованных нами призывников, направленных медицинскими
комиссиями РВК Восточного округа г. Москвы для проведения экспертного
исследования с целью подтверждения аномально высокого АД и выявления
возможных вторичных АГ, мы диагностировали те или иные заболевания
почек и органов МВС. Из них на долю аномалий строения и изменения
топографии почек приходилось более половины всех случаев – 64,8%, на
долю воспалительных и метаболических поражений – 24% случаев,
сосудистой патологии – 11,2% случаев.
Структура выявленной нами патологии МВС во многом напоминает
структуру причин нефрогенной артериальной гипертензии у детей и
подростков в популяции по результатам ряда исследований проблемы
(Игнатова М.С., 2004; Брязгунов И.П., 2003).
Аномалии строения были диагностированы нами у 53,3% призывников.
Подковообразная почка встречалась у 2 больных, поликистоз почек у 2
больных, гипоплазия правой почки у 3 больных, левой почки – у 5 больных.
Существенной связи между такими аномалиями и тяжестью АГ выявлено не
было. Удвоение и разветвление были самой частой из видов врожденной
патологии ЧЛС и выявлялись у 33,3% призывников, чаще слева и достоверно
и существенно чаще у больных с АГ II ст. (р<0,05). Изменения топики почек,
такие как нефроптоз, у 15% больных и дистопия у 8,2% больных,
диагностировались чаще справа, с преобладанием в 2,3 раза в группе
призывников с АГ II ст., однако это различие не было достоверным (р>0,2,
нд).
Поражения
метаболическими
почек
связанные
нарушениями
с
были
бактериальным
воспалением
диагностированы
у
и
26,6%
призывников. Доля больных с этими заболеваниями в группах с АГ I и II ст.
была сопоставимой. У 10(16,6%) больных была диагностирована нефропатия
на фоне гиперурикемии. Диагноз уратной нефропатии ставился при наличии
эритроцитурии, цилиндрурии, снижения удельного веса мочи, никтурии,
эпизодов «бурой мочи» в анамнезе при сочетании с гиперурикемией, что
согласуется с рекомендациями авторов изучающих эту проблему (Бугаева
Н.В., 1996; Мухин Н.А., 1999; Шоничев Д.Г., 2000). У одного больного была
диагностирована МКБ. Хронический пиелонефрит выявлен у 5(8,3%)
больных, у 2 в сочетании с аномалиями строения почек. Хронический
гломерулонефрит - у одного больного.
Аномалии развития почечных сосудов, такие как добавочная почечная
артерия, гипоплазия, раннее деление сосудов почек, фибромускулярная
дисплазия почечных артерий были выявлены у 13,3% призывников,
страдавших АГ II ст.
Общая характеристика верифицированных почечных поражений у
мужчин молодого возраста с АГ различной тяжести приведена в таблице 1.
Таблица 1
Характер верифицированных почечных поражений у призывников с
артериальной гипертензией различной тяжести
(частота признаков и изменений в %)
Верифицированные
поражения
Число наблюдений:
Врожденная аномалия
развития почек:
подковообразная почка
Врожденная аномалия
развития почек: гипоплазия
- правой почки
- левой почки
Врожденная аномалия
развития ЧЛС почек:
1) удвоение
- правой почки
- левой почки
- обеих почек
2) разветвленная сеть
чашечных структур
Всего
призывников
n=60
Группы больных
Призывники с
АГ I ст.
n=29
Призывники с
АГ II ст.
n=31
2(3,3%)
1(3,4%)
1(3,2%)
3(5%)
5(8,3%)
3(10,3%)
2(6,9%)
0
3(9,7%)
20(33,3%)
6(20,6%)
14(45,2%)
3(5%)
9(15%)
6(10%)
2(3,3%)
0
4(13,8%)
1(3,4%)
1(3,4%)
3(9,7%)
5(16,1%)
5(16,1%)
1(3,2%)
Поликистоз
Нефроптоз:
- правой почки
- обеих почек
Дистопия:
- правой почки
- обеих почек
Добавочная почечная
артерия
Гипоплазия сосудистого
русла
Раннее деление сосудов
почек
Фибромускулярная
дисплазия почечных артерий
2(3,3%)
2(6,9%)
0
6(10%)
3(5%)
2(6,9%)
1(3,4%)
4(12,9%)
2(6,4%)
4(6,6%)
1(1,6%)
2(3,3%)
1(3,4%)
0
0
3(9,7%)
1(3,2%)
2(6,4%)
1(1,6%)
0
1(3,2%)
2(3,3%)
0
2(6,4%)
3(5%)
0
3(9,7%)
МКБ
1(1,6%)
0
1(3,2%)
Хронический пиелонефрит
5(8,3%)
2(6,9%)
3(9,7%)
Хронический
1(1,6%)
0
1(3,2%)
гломерулонефрит
Нефропатия на фоне
10(16,6%)
6(20,6%)
4(12,9%)
гиперурикемии
Без патологии
12(20%)
7(24,1%)
5(16,1%)
Сокращения: ЧЛС – чашечно-лоханочная система; МКБ – мочекаменная болезнь.
В исследовании оценивалась структура и функция почек, как у
призывников, так и у родителей 40 из них. Из всех видов выявленной
патологии почек и органов МВС у родителей на долю аномалий строения и
изменений топики почек пришлось 61,6% случаев, на воспалительные и
метаболические поражения почек – 35% случаев, на сосудистую патологию –
3,4% случаев.
Аномалии строения почек были обнаружены у 41(51,9%) родителей, этот
показатель сопоставим с группой призывников. Из них 81,8% родителей
страдали АГ II-III ст. и только 18,2% - АГ I ст. Гипоплазию почки выявили у
7(8,8%) родителей, у 3 матерей и у 4 отцов. Частота совпадения по
гипоплазии почек с группой детей составила 85,7%, несколько чаще
встречались совпадения между отцом и сыном. Аномалии развития ЧЛС
были, как и в группе призывников самой частой из форм врожденной
патологии и выявлялась у 45,6% родителей. Удвоение было диагностировано
у 21(26,6%) родителей, у 8 матерей и у 13 отцов. У тех и у других
преобладало удвоение ЧЛС слева. Частота совпадения удвоений с группой
детей составила 66,6%. Несколько чаще встречалось совпадение между
матерью и сыном. Аномально разветвленная сеть чашечных структур была
диагностирована у 15(19%) родителей, у 9 матерей и у 6 отцов, у призывников
данная аномалия встречалась лишь в 3,3%, различие существенное и
достоверное (р<0,01). Чаще наблюдалась аномально разветвленная сеть
чашечных структур обеих почек. Частота совпадения с детьми составила
только 13,3%. Поликистоз почек был выявлен у одного отца, передавшего эту
патологию сыну.
Такие изменения как нефроптоз были выявлены у 16(20,2%) родителей,
показатель сопоставим с группой призывников. Дистопия была выявлена у
14(17,7%) родителей, превышая в 2 раза этот показатель у призывников
(р>0,2, нд). Большинство родителей (83,3%) с изменениями топографии
почек страдали АГ II-III ст. и только 16,7% - АГ I ст. Нефроптоз
диагностирован у 7 матерей и у 9 отцов. У матерей чаще встречался
нефроптоз правой почки, у отцов, напротив – левой почки. Частота
совпадения по нефроптозу у родителей с детьми составила 43,7%, между
матерью и сыном встречалась в 1,7 раза чаще. Дистопия диагностировалась у
матерей в 1,8 раза чаще, чем у отцов, преимущественно правой почки.
Частота совпадения по дистопии с детьми составила 35,7%, в 2 раза чаще
встречались совпадения между матерью и сыном. Частота совпадений этого
вида патологии между родителями и детьми встречалась несколько реже по
сравнению с частотой совпадения по таким признакам, как аномалии
строения почки, что возможно связано с большим влиянием на их развитие
внешних, тератогенных или фенотипических факторов.
Воспалительные
и
метаболические
поражения
почек
были
диагностированы у 29(36,7%) родителей, что превышало в 1,4 раза
показатель призывников (р>0,2, нд). Из них 80,9% родителей страдали АГ II
ст., 11,9% родителей – АГ III ст. и только 2,4% - АГ I ст. У 2(4,8%) родителей
с хроническим пиелонефритом подъемов АД не выявлено. Признаки МКБ
были выявлены у 14(17,7%) родителей, у 7 отцов и у 7 матерей, у
призывников она встречалась лишь в 1,6% случаев, различие существенное и
достоверное
(р<0,01).
Совпадений
между
группами
не
выявлено.
Хронический пиелонефрит был диагностирован у 19(24%) родителей (9
матерей и 10 отцов), у 73,7% из них – в сочетании с аномальным строением и
расположением почек, встречаясь достоверно чаще по сравнению с
призывниками (р<0,05).
Совпадения по наличию признаков хронического пиелонефрита с детьми
были выявлены только в 21% случаев, с одинаковой частотой как между
матерью и сыном, так и между отцом и сыном. Небольшая частота попарного
совпадения выявленного у родителей хронического пиелонефрита с детьми
объясняется, очевидно, приобретенным характером заболевания.
Нефропатия на фоне гиперурикемии была диагностирована у 7(8,8%)
родителей, преимущественно у матерей. Все случаи совпадали с аналогичной
патологией
у
детей,
тем
самым,
подтверждая
большую
роль
наследственности в развитии нарушений пуринового обмена в исследуемой
нами выборке призывников.
Изменения сосудов почек у родителей были выявлены в 4 случаях(5%):
фибромускулярная дисплазия и извитость - у 2 матерей с АГ II ст.,
атеросклеротический стеноз почечной артерии - у 1 отца и у 1 матери с АГ III
ст. Совпадение было выявлено в одном случае между матерью и сыном с
фибромускулярной дисплазией. В целом патологические изменения почек и
их сосудов были выявлены у 79,7% родителей, встречаясь с одинаковой
частотой,
как
у
отцов,
так
и
у
матерей.
Общая
характеристика
верифицированных почечных поражений у родителей и частота их
совпадения с детьми приведена в таблице 2.
Из 40 призывников, у которых были обследованы родители, у 6(15%)
призывников патологические изменения были выявлены только у отца, в
7(17,5%) случаях - патологические изменения были выявлены только у
матерей, в 25(62,5%) случаях – патологические изменения почек были
выявлены и у матери и у отца, и только у 2 призывников патологических
изменений со стороны почек и органов МВС у родителей выявлено не было.
При
этом чаще
выявлялись
у
всего
тех
структурно-функциональные изменения
призывников,
которые
имели
почек
отягощенную
наследственность по заболеваниям почек и органов МВС по линии матери
(в 100% случаев) или со стороны и матери и отца (в 84% случаев), чем у
призывников с наследственной отягощенностью только по линии отца
(в 66,6% случаев). В целом частота наследования патологии почек и органов
МВС детьми по материнской линии несколько превышала (в 1,2 раза) частоту
наследования по линии отца, однако данное различие не было достоверным
(р>0,3, нд).
Таблица 2
Характеристика верифицированных почечных поражений у
родителей призывников (n=79)
Верифицированная
патология
Врожденная аномалия
развития почек:
гипоплазия почки
Врожденная аномалия
развития ЧЛС почек:
- удвоение ЧЛС
- разветвленная сеть
чашечных структур
Врожденная аномалия
развития почек: поликистоз
Аномалия расположения
почек:
- нефроптоз
- дистопия
Простые кисты
Аномалия почечных артерий:
- фибромускулярная
дисплазия
- извитость
Атеросклеротический стеноз
почечной артерии
МКБ
Хронический пиелонефрит
Хронический
гломерулонефрит
Частота выявления
Частота совпадения с
детьми
7(8,8%)
6(85,7%)
21(26,6%)
15(19%)
14(66,6%)
2(13,3%)
1(1,2%)
1(100%)
16(20,2%)
14(17,7%)
6(7,6%)
7(43,7%)
5(35,7%)
0
1(1,2%)
1(100%)
1(1,2%)
2(2,5%)
0
0
14(17,7%)
19(24%)
2(2,5%)
0
4(21%)
0
Нефропатия на фоне
7(8,8%)
7(100%)
гиперурикемии
Сокращения: ЧЛС – чашечно-лоханочная система; МКБ – мочекаменная болезнь.
При оценке содержания мочевой кислоты в сыворотке крови у
призывников с различной тяжестью АГ мы выявили превышения уровней ее
нормальной концентрации - более 420 мкмоль/л - у 30 больных(50%).
Индивидуальные значения урикемии колебались в пределах от 220 до 630
мкмоль/л, составив в среднем 410 ± 9,3 мкмоль/л. Доля больных с
гиперурикемией
в группе призывников с I ст. АГ была чуть меньше,
составляя 41,4%, а при II ст. АГ – 58,1%. Среднее значение содержания
мочевой кислоты в плазме у призывников с АГ II ст. было 419,4±9,1
мкмоль/л, что на 4,3% выше, чем у призывников с АГ I ст. – 401,4±17
мкмоль/л. Различие по средним уровням концентрации мочевой кислоты и
частоте диагностики повышенных ее значений было в сравниваемых группах
больных статистически недостоверным (р>0,3).
Частое сочетание артериальной гипертензии и нарушений обмена
мочевой кислоты было отмечено и другими исследователями (Johnson R. et
al., 1999; Кобалава Ж.Д., 2003).Учитывая тесную взаимосвязь нарушения
пуринового обмена с ожирением (Донсков А.С., 1999), нами был проведен
сравнительный анализ выраженности и частоты повышения уровня мочевой
кислоты в крови у призывников имеющих нормальную массу тела и ее
избыток. Средние значения урикемии в группе призывников с ожирением I-II
ст. составили 460 ± 15,8 мкмоль/л, что превышало верхнюю границу нормы и
существенно и достоверно отличалось от среднего значения урикемии - 390 ±
13,4 мкмоль/л - в группе призывников с нормальной массой тела (р<0,01).
Доля случаев гиперурикемии у больных с ожирением I-II степени
составляла в группе 76,2% и также достоверно отличалась от
частоты
выявления случаев гиперурикемии у больных с нормальной массой тела 38,1% (р<0,01).
Показатель экскреции альбумина в утренней моче был изучен у 24
призывников с АГ I ст. и у 25 - с АГ II ст. Индивидуальные значения
альбуминурии колебались от 0,7 до 254 мл/мин, составив в среднем 16,3 ± 5,5
мл/мин. Аномально высокие показатели – выше 20 мл/мин – были выявлены у
7 больных (14,3%), все они страдали АГ II ст., у 5 из них при обследовании
были выявлены аномалии строения и положения почек и их сосудов. Средние
уровни альбуминурии у больных с АГ II ст. - 26,8 ± 10,6 мл/мин - были выше,
чем у больных с АГ I ст. - 5,3 ± 1,1 мл/мин. Статистическое различие было
существенным и достоверным (р<0,05).
По результатам эхокардиографического исследования гипертрофия
левого желудочка (ГЛЖ) была выявлена нами у 35(58,3%) исследованных
призывников. Начальная степень гипертрофии ЛЖ была выявлена у 24
призывников (40%); умеренная - с
ИММЛЖ от 152 до 172 г/м² - у 9
призывников (15%); выраженная - с ИММЛЖ от 173 г/м² и более - у 2
призывников (3,3%). У 25 больных (41,6%) признаки гипертрофии миокарда
ЛЖ отсутствовали.
В группе призывников, страдающих АГ II ст., доля больных с
гипертрофией левого желудочка составила 67,7%, что на 28,6% больше, чем в
группе призывников с АГ I ст. – 48,3%, различие не было достоверным (р>0,2,
нд). При этом отмечалась отчетливая, выраженная взаимосвязь
между
степенью гипертрофии ЛЖ и тяжестью АГ. Так, количество случаев
начальной гипертрофии ЛЖ было примерно сходным в группах больных с
АГ I и II ст. (44,8% и 35,4%) и существенно не отличалось (р>0,3, нд), наряду
с этим случаев умеренной гипертрофии было достоверно больше у
призывников с АГ II ст. чем с АГ I ст. (25,9% и 3,5%), (р<0,05), а выраженная
гипертрофия выявлялась только у призывников из этой группы (у 3,3%).
Возможная связь гипертрофии миокарда ЛЖ у призывников с АГ была
проанализирована нами и с видами эритроцитарных антигенов группы крови
системы АВО. В выделенных группах у призывников с АГ было отмечено
существенное и достоверное различие в частоте случаев гипертрофии ЛЖ при
II группе крови по сравнению с группой больных призывников имеющих I
группу крови (р<0,01). Результаты исследования подтверждают участие
данных генетических детерминант в развитии гипертрофии ЛЖ.
Наиболее доступным для клиницистов при оценке ремоделирования
сосудов у больных с АГ является сосудистый бассейн глазного дна. Нами
была отмечена некоторая тенденция к увеличению частоты выраженных
изменений тонуса сосудов глазного дна у призывников с более тяжелым
течением артериальной гипертензии. Изменение глазных артерий типа Salus III было выявлено нами у 38 исследованных призывников (63,3%), из них у 17
больных была АГ I ст. (58,6%), а у 21 больного АГ II ст. (67,7%). Различие в
группах составило 13,4%, но не было статистически достоверным (р>0,3, нд).
При анализе данных суточного мониторирования АД в исследуемой
выборке больных мы выявили, что средние значения систолического и
диастолического АД, как за сутки, так и за дневное и ночное время у
призывников с АГ II ст. достоверно и существенно превышали аналогичные
показатели у призывников с АГ I ст. Таким образом, тяжесть АГ по данным
одномоментных измерений АД у призывников хорошо совпадала с
определяемой при использовании СМАД.
Среди призывников, у которых АГ страдали оба родителя, суточный
индекс для САД оказался достоверно ниже(10,4 ± 0,9), а число «нондипперов»
было достоверно и существенно выше (45,5%) по сравнению с призывниками,
у которых АГ страдал только один из родителей (12,9 ± 0,8 и 18,5%
соответственно),
неблагоприятным
(р<0,05).
Таким
вариантом
образом,
у
наследственной
призывников
отягощенности
с
по
более
АГ
достоверно чаще выявлялось нарушение циркадного профиля САД в виде
недостаточного его снижения в ночные часы, рис. 1.
Случаи
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Нондипперы
*
Призывники с АГ у одного
из родителей
Призывники с АГ у
обоих родителей
Группы больных
* - достоверное отличие (р<0,05)
Рис. 1 Доля нондипперов в группах призывников с различной
тяжестью наследственной отягощенности
Доля больных с недостаточной степенью ночного снижения САД
(«нондипперов») в группе призывников со структурно-функциональными
изменениями почек составила 41,7%, из них было 2 случая поликистоза
почек, 4 случая гипоплазии почки, 5 случаев удвоения ЧЛС, 3 случая
нефроптоза и дистопии, 2 случая ФМД почечных артерий, 2 случая
хронического пиелонефрита, 4 случая нефропатии на фоне гиперурикемии.
В группе призывников без структурно-функциональных изменений почек
«нондипперов» не было.
Доля больных с недостаточной степенью ночного снижения ДАД в
группе призывников со структурно-функциональными изменениями почек
составила 25%. Такими изменениями были: поликистоз почек – 1 случай,
гипоплазия почки – 1 случай, удвоение ЧЛС – 3 случая, нефроптоз и дистопия
– 2 случая, ФМД почечных артерий - 2 случая, 1 больной с хроническим
пиелонефритом и 2 с нефропатией на фоне гиперурикемии. В группе
призывников
без
структурно-функциональных
«нондипперов» было
изменений
почек
значительно меньше – 8,3%, различие не было
достоверным (р>0,2).
Таким
образом,
у
призывников
со
структурно-функциональными
изменениями почек, преимущественно у больных с аномалиями строения и
изменениями топики почек и их сосудов, чаще диагностировались нарушения
циркадного ритма как систолического, так и диастолического АД в виде
недостаточного его ночного снижения.
ВЫВОДЫ
1. У 48 из 60 молодых мужчин в возрасте 16 - 26 лет, страдающих
артериальной гипертензией и имеющих наследственную отягощенность по
этому
заболеванию,
при
комплексном
клинико-биохимическом
и
инструментальном исследовании были выявлены аномалии строения и
изменения топографии почек, метаболические и воспалительные поражения
почек, а также аномалии их сосудов.
2. У половины мужчин молодого возраста, страдающих артериальной
гипертензией
и имеющих
наследственную отягощенность по
этому
заболеванию, выявляется значимое повышение уровня мочевой кислоты в
плазме крови, у трети из них диагностируются признаки нефропатии на фоне
гиперурикемии. Нарушения обмена мочевой кислоты достоверно чаще
встречаются у больных с ожирением I-II степени. Уровень экскреции
альбуминов с утренней мочой у молодых мужчин находится в прямой связи с
тяжестью артериальной гипертензии.
3. При сопоставлении характера патологии органов мочевыводящей
системы
у
мужчин
молодого
возраста,
страдающих
артериальной
гипертензией, и их родителей имеется совпадение по выявлению такой
патологии, как гипоплазия почки, поликистоз, удвоение чашечно-лоханочной
системы, нефроптоз, дистопия, фибромускулярная дисплазия почечных
артерий,
нефропатия
на
фоне
гиперурикемии,
что
отражает
роль
отягощенной наследственности в развитии данных заболеваний у этой
категории больных.
4. Патологические значения массы миокарда левого желудочка
выявляются при эхокардиографическом исследовании более чем у половины
молодых мужчин, страдающих артериальной гипертензией и имеющих
наследственную отягощенность по этому заболеванию, и связаны с тяжестью
течения
гипертензии.
Гипертрофия
миокарда
ЛЖ
достоверно
чаще
выявляется у мужчин молодого возраста с группой крови А(II) по системе
АВО, чем у молодых мужчин с антигенным составом крови О(I).
5. У мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией, у которых
оба родителя страдают этим заболеванием, наиболее часто выявляются
нарушения циркадного профиля систолического АД в виде недостаточного
его снижения в ночные часы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При
клиническом
исследовании
мужчин
молодого
возраста
(16 – 26 лет), страдающих артериальной гипертензией, имеющих семейную
отягощенность по данному заболеванию и направленных
в стационар с
предварительным
целесообразно
диагнозом
первичная
гипертензия,
исключать как причину гипертензии в первую очередь поражения почек и
органов
МВС.
Эти
формы
патологии
выявляются
при
клинико-
биохимическом и инструментальном исследовании не менее чем у 2/3
исследуемых.
2. Учитывая высокую частоту выявления у молодых мужчин с
артериальной
гипертензией
протекающих
клинически
малосимптомно
аномалий развития почек, их сосудов и изменений топики почек, для их
диагностики рекомендуется
сцинтиграфии
почек
в
проведение динамической и статической
двух
проекциях,
экскреторной
урографии,
ультразвукового сканирования почек в двух положениях - лежа и стоя, а
также дуплексное сканирование почечных артерий.
3. Высокая частота сочетания наследуемых форм артериальной
гипертензии у мужчин молодого возраста с гиперурикемией и нефропатией
на фоне гиперурикемии требует обязательного проведения в ходе их
биохимического исследования одно - двукратного определения уровня
мочевой кислоты в плазме крови, а при аномально высоком уровне кислоты
рекомендуется
выполнение
комплекса
методов
оценки
состояния
канальцевой функции почек.
4. При выявлении у мужчин молодого возраста, страдающих АГ с
семейным отягощением, тех или иных почечных поражений рекомендуется
проведение кардиологического и нефрологического исследования родителей
этих больных с целью диагностики у них аналогичных поражений.
Рекомендуемый комплекс: динамическая и статическая сцинтиграфия,
ультразвуковое сканирование почек, дуплексное сканирование почечных
сосудов, исследование микроальбуминурии и концентрации в крови мочевой
кислоты.
5. Проведение суточного мониторирования артериального давления,
оценка массы миокарда ЛЖ и состояния сосудов глазного дна у мужчин
молодого
возраста
с
артериальной
гипертензией
и
наследственной
отягощенностью по этому заболеванию рекомендуется как с экспертной
целью, так и для верификации у них процессов ремоделирования структур
сердечно-сосудистой системы, что целесообразно как для оценки прогноза
заболевания, так и для выбора метода гипотензивной терапии.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Машукова Ю.М. Нефрогенные факторы становления и развития
артериальной гипертензии у мужчин призывного возраста.//Материалы
научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции
молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии».М.-2005.-С.20.
2. Люсов В.А., Евсиков Е.М., Машукова Ю.М. Роль почечных факторов
в
развитии
артериальной
гипертензии
у
мужчин
призывного
возраста//Материалы Российского национального конгресса кардиологов
«Перспективы российской кардиологии». – М. – 2005. – с.211-212.
3. Люсов В.А., Евсиков Е.М., Машукова Ю.М., Николаева Э.И.,
Смирнова Н.А., Богданова Л.С., Шарипов Р.А. Основные факторы патогенеза
артериальной
гипертензии
у
больных
с
наследственной
отягощенностью.//Российский кардиологический журнал. 2007, №1, с.57-61.