Набиева Тахмина Толибовна Рациональное соотношение консервативного и хирургического
реклама
На правах рукописи Набиева Тахмина Толибовна Рациональное соотношение консервативного и хирургического подходов в лечении хронического тонзиллита у детей. 14.01.03 -болезни уха, горла и носа Автореферат Диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Москва – 2013г. 1 Работа выполнена в ГБУЗ « Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук, профессор - Крюков Андрей Иванович Директор ГБУЗ « Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор - Карпова Елена Петровна заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО Доктор медицинских наук, профессор - Солдатский Юрий Львович руководитель оториноларингологии службы Морозовской ДГКБ ДЗМ Ведущее учреждение: ФГУ «Научно клинический центр оториноларингологии ФМБА России» Защита диссертации состоится « 19 » сентября 2013 в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно- практический Центр оториноларингологии им.Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно- практический Центр оториноларингологии им.Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы Автореферат разослан « » 2013 Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. 2 Общая характеристика работы Актуальность темы: Проблема хронического тонзиллита (ХТ) является одной из актуальных в современной клинической медицине. В настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что эта тема вышла за пределы оториноларингологии и имеет чрезвычайно важное значение в клинике детских болезней. Это объясняется значительной распространенностью заболевания, частота которого особенно высока у детей и лиц молодого возраста. Заболеваемость ХТ у детей в возрасте 3 года составляет 2–3 %, а к 12 годам достигает 12–15 %. Особенно часто ХТ наблюдается в группе часто и длительно болеющих детей: каждый второй из них страдает этим заболеванием. Тенденция к росту заболеваемости ХТ в различных возрастных группах населения сохраняется и сейчас. Установлено, что на долю ХТ приходится 24,8–35,0 % среди болезней ЛОР-органов как у взрослых, так и у детей (Крюков А.И. и соавт., 2007г.). Возникновение ХТ у детей обусловлено нарушениями биологических процессов в небных миндалинах, где имеются благоприятные анатомотопографические предпосылки к возникновению активного хронического воспаления: глубокие, узкие и густо ветвящиеся лакуны миндалин, щелевидные ходы, многократно пронизывающие всю толщу небной миндалины, затрудняющие дренаж из глубоких отделов лакун; рубцовые изменения после воспалительных процессов кровеносных и лимфатических сосудов, реактивность фолликулов, состояние рецепторного аппарата (Н.М.Хмельницкая и соавт., 1998; В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2007). Микроорганизмы и их токсины, всасываясь в системный кровоток, так же как и продукты обмена и разложения пораженных тканей, приобретают антигенные свойства и служат источником сенсибилизации организма. Хронический очаг инфекции в миндалинах рассматривается как постоянный фактор общей сенсибилизации организма, который может служить причиной 3 метатонзиллярных заболеваний и дополнительно нарушает и без того измененную реактивность организма (Brandzaeg P., 2003, В.Т.Пальчун и соавт., 2007). Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось разработка лечебно-диагностического алгоритма при хроническом тонзиллите у детей с учетом современных особенностей течения заболевания и диапазона лечебно-диагностических возможностей. Для достижения этой цели были определены следующие задачи: 1. Исследовать видовой состав и особенности патогенной микрофлоры при различных формах хронического тонзиллита у детей. 2. На основании данных клинических, иммунологических и цитологических методов исследования определить функциональную активность небных миндалин у детей с различными формами хронического тонзиллита. 3. Оценить необходимость и определить результативность системной антибактериальной терапии при хроническом тонзиллите у детей. 4. Провести сравнительную эффективность местных методов консервативного и хирургического лечения хронического тонзиллита у детей. 5. На основании полученных данных разработать лечебно-диагностический алгоритм при различных формах хронического тонзиллита у детей. Научная новизна: Впервые на современном уровне произведено изучение видового состава микрофлоры лакун небных миндалин и выявлен спектр наиболее значимых патогенов и их ассоциаций при различных формах хронического тонзиллита у детей. Впервые доказана необходимость и обоснована целесообразность применения антибактериальной терапии у детей с хроническим тонзиллитом, токсико-аллергической формой I степени. Впервые установлены характерные изменения основных показателей общего и местного иммунитета, являющиеся дополнительными 4 критериями для уточнения формы хронического тонзиллита с целью выбора оптимальной тактики лечения детей, страдающих патологией. Впервые предложен дифференциальный алгоритм лечения детей с различными формами хронического тонзиллита с учетом функционального состояния небных миндалин и системного ответа макроорганизма. Практическая значимость работы: Выявлены лабораторные и клинические показатели, позволяющие служить дополнительными диагностическими критериями в выявлении различных форм хронического тонзиллита у детей. На основании иммунологических, полученных бактериологических результатов и клинических, цитологических методов исследований, разработан комплексный лечебно-диагностический алгоритм лечения детей с различными формами хронического тонзиллита, включающий в себя рекомендации по антибактериальной терапии, местному применению иммунных препаратов, использованию антисептиков и методам хирургического лечения. Данный алгоритм может быть использован в работе врача оториноларинголога как в стационарной, так и амбулаторной практике. Внедрение результатов в практику: Разработанные диссертации внедрены практические в работу рекомендации на ЛОР-отделений основании Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан, в Центре голоса и речи Республики Таджикистан, а также ЛОР-отделений МНПЦО. Результаты исследований использованы врачей-интернов, в учебной программе подготовки студентов, ординаторов, слушателей ФПК и кафедры оториноларингологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Основные положения, выносимые на защиту: 1. β-гемолитический стрептококк серологической группы А (S.pyogenes) остается ведущим этиологическим фактором развития хронического тонзиллита у детей. Наиболее высокая частота его 5 встречаемости характерна для детей, страдающих хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формой II степени. 2. Хроническая персистенция лимфотропных вирусов характерна для детей, страдающих простой формой хронического тонзиллита, а гипертрофия НМ коррелирует с присутствием активных лимфотропных вирусов в организме. 3. Пациентам, страдающих аллергической формой хроническим степени, I тонзиллитом необходимо токсиконазначение антибактериальных препаратов в составе комплексной терапии. 4. Высокочувствительный СРБ-тест (hs-CRP) является маркером выраженности токсико-аллергических проявлений и вероятности развития тонзиллярных осложнений. 5. Для детей, страдающих хроническим тонзиллитом токсико- аллергической формой II степени, характерна функциональная несостоятельность небных миндалин. В то время как для простой формы и токсико-аллергической формы I степени, характерно сохранение функциональной активности небных миндалин. Апробация диссертации. Основные положения диссертации и доложены на научно-практическом полученные обществе результаты оториноларингологов Таджикистана (Душанбе 2011, 2012); на ежегодной научно – практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009, 2010, 2011, 2012гг.); на VII Съезде Аллергологов и Иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); на международном симпозиуме оториноларингологов посвященному 80-летию член-корр. РАМН, профессору Ю.Б. Исхаки (Душанбе 2012). Апробация диссертации прошла 7 июня 2013 года на научнопрактической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» ДЗМ, протокол заседания №13 6 Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Структура и объем работы: Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 142 источника, в том числе 76 работ отечественных и 66 зарубежных авторов. Содержание работы: Материалы и методы исследования. Нами было проведено обследование и лечение 157 – детей (мальчиков и девочек) в возрасте от 3 до 14 лет с различными формами ХТ (табл.1). Все больные находились на лечении в ЛОР-стационаре и амбулаторном отделении клиники Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан. Таблица №1. Распределение больных по полу, возрасту, (n = 157). 3-6 лет 7-10 лет 11-14 лет Абс.число 23 24 18 мальчики % 14,7 15,3 11,5 Абс.число 27 34 31 девочки % 17,2 21,7 19,7 Абс.число 51 57 49 Всего % 32,5 36,3 31,2 По результатам анализа анамнеза заболевания, полученных нами данных клинических и лабораторных методов исследования и в соответствии с классификацией Б.С. Преображенского – В.Т. Пальчуна, все указанные пациенты были распределены на 3 группы: I группа – дети, с простой формой ХТ (n=61). II группа –дети, страдающие ХТ, токсико-аллергической формой (ТАФ) I степени (n=66). 7 III группа – дети, страдающие ХТ, ТАФ II. (n=30). Установлено, что большинство пациентов (67,0%) страдали ХТ более 3-х лет, и только у трети пациентов (31,9%) заболевание имело давность анамнеза не более года. Методы исследования. 1. Общее клинико-лабораторное исследование. Пациентам всех исследованных групп проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, иссследование общего соматического статуса больного, осмотр ЛОРорганов, аудиологическое и вестибулологическое исследования, клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, RW, HBS- и HCV-антиген, определение группы крови и резус-фактора, R-графия грудной клетки, ЭКГ. При выполнении мезофарингоскопии обращали особое внимание на наличие и характер патологического отделяемого из лакун небных миндалин. Оценивали величину небных миндалин, окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов небных миндалин (НМ) с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии НМ оценивали по классификации Б.С. Преображенского (1970). При наличии сопутствующих заболеваний больным проводили соответствующие дополнительные клинико-лабораторные исследования и консультации профильных специалистов. В ходе нашей работы проводили исследование сравнительной терапевтической эффективности промывания лакун НМ при помощи шприца с тонзиллярной насадкой и аппаратом «Тонзиллор-ММ» (фирма МЕТРОМЕД, Россия) с непосредственным воздействием низкочастотной ультразвуковой энергии на НМ через раствор антисептика. 8 В ходе нашего исследования проводился также сравнительный анализ эффективности двусторонней тонзилэктомии с использованием проволочной петли Бохона и ротационного шейвера ШР-01 "ЭЛЕПС" (Россия). Патологический материал, полученный интраоперационно, подвергался биопсийному исследованию. 2. Микробиологические исследования. Материал из ротоглотки забирали стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором, а также при аспирации стерильного физиологического раствора, вводимого при помощи стерильной канюли тонзиллярного шприца для промывания лакун НМ, непосредственно в полость лакуны. Сразу после забора патологический материал из пазух или ватный тампон погружали в 5 мл стерильного сердечно-мозгового бульона (BHI, BBL USA), в котором происходила транспортировка в лабораторию. Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 минут, далее производили предварительную инкубацию в термостате при температуре 37˚ С в течение 3 часов и затем рассев на плотные питательные среды: BHI-агар (BBL USA) с 5% крови, среду Endo (BBL USA), Staphylococcus agar (BBL USA), Columbia agar base (OXOID England) с 5% крови, налидиксовой кислотой (15 мг/л), колистином (10 мг/л), Cetrimid agar (BBL USA), Enterococcus agar (bio Merieux France), Sabouraud Dextrose agar (bio Merieux France) с добавлением хлорамфеникола. Посевы инкубировали в термостате при 37˚ С в течение 2448 часов. Чашки со средой Sabouraud Dextrose agar инкубировали до 3 суток. Выросшие колонии микроорганизмов изучали макро- и микроскопически, подсчитывали количество колоний каждого типа. Идентификация грамотрицательных палочек производили при помощи API-20 E системы (bio Merieux France), системы ENTERO-test (LA CHEMA Чехия). Идентификация грамположительных кокков производили на основании определения каталазной активности, стафилококков при помощи системы API-20 STAPH (bio Merieux France). Пиогенные стрептококки 9 идентифицировали при помощи системы API-20 STREPT (bio Merieux France), характеру гемолиза на среде Columbia agar base, чувствительности к бацитрацину (5 мкг). Наличие БГСА определяли также после суточного культивирования при 37ºС с помощью коагуляционного набора для экспрессдиагностики стрептококка группы А (НПО АКВАПАСТ). Для идентификации серогрупп А, B, C и G гемолитических стрептококков использовали набор антигрупповых сывороток А, B, C, F и G для постановки реакции кольцепреципитации с групповым полисахаридом, выделенным из исследуемых стрептококков по методу Fuller. Дрожжевые и филаментозные грибы идентифицировали по характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHI-агар с кровью, на основании морфологических свойств в нативном препарате, а также при помощи системы API-Cand (bio Merieux Франция). Чистые культуры микроорганизмов изучали на антибиотикочувствительность к различным антимикробным препаратам диско-диффузионным методом со стандартными концентрациями на среде на среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson USA). Чувствительность определяли к следующим антибиотикам: бензилпенициллину (6 мкг), оксациллину (1 мкг), амоксициллину-клавуланату (10/10 мкг), цефазолину (30 мкг), цефуроксиму (30 мкг), цефтибутену (75 мкг), кларитромицину (15 мкг), линкомицину (15 мкг). Учет результатов производили с помощью измерения диаметра зоны задержки роста вокруг диска. Выявление β-гемолитического стрептококка (БГСА) в патологическом материале из НМ подтверждали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в амплификаторе Mastercycler pro 384 (Eppendorf, Германия) в режиме real-time с использованием типовых праймеров. Вирусологическое исследование проводили методом непрямого трехэтапного ИФА со стандартными вирусными диагностикумами фирмы «ДИАлаб - Центр». 10 Оценку эффективности тестируемых антисептиков проводили в условиях эксперимента in vitro путем смешивания 8,0 мл тестируемого раствора с 1,0 мл микробной тест-суспензии плотностью 108 КОЕ/мл (стандарт мутности - 0,5 по McFarland) и 1,0 мл дистиллированной воды. Активность препарата определяли в условиях экспозиции 5 мин. Непосредственно перед окончанием экспозиции композитный раствор перемешивали, отбирали 1,0 мл микста и переносили в пробирку, содержащую 8,0 мл нейтрализатора и 1,0 мл воды. После чего выполняли десятикратное разведение и производили посев 1,0 мл на чашки с элективными питательными средами методом смешивания с расплавленным агаром или методом распределения по твердой среде. Инкубировали при 37oС в течение 48 ч, подсчитывали колонии на чашках и определяли количество микроорганизмов, выживших после воздействия антисептика; при этом КОЕ менее 300 считали результатом удовлетворяющим эффективности антисептика. 3. Иммунологические иммунологического статуса исследования. Для исследования у пациентов с паратонзиллитом и ХТ производили забор крови из локтевой вены, в количестве 15 мл, с соблюдением правил асептики. Осуществляли также забор слюны (3-5 мл) натощак, после предварительного полоскания рта водой в чистые сухие пробирки. Субпопуляции лимфоцитов, активационные маркеры и степень зрелости определяли с помощью моноклональных антител фирмы «Бэктон Дикинсон», используя методику окраски цельной крови трехцветным набором антител. Определение CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, NK-клеток, циркулирующих иммунных комплексов ex vivo проводили методом проточной цитофлуорометрии на аппарате FACSCalibur (Becton Dickinson, USA). Определение иммуноглобулинов сыворотки и слюны производили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини на анализаторе Immage 800 (Beckman Coulter, USA). Бактерицидность слюны и сыворотки, 11 а также фагоцитарные индекс и число определяли методом проточной цитофлуориметрии c помощью лазерного проточного цитофлуориметра FACSCalibur (Becton Dickinson , USA) с аргоновым лазером (длина волны эмиссии 488 нм). Активность лизоцима определяли при помощи спектрофотометра DU 730 (Beckman Coulter, USA). Определение показателей C-реактивного протеина в сыворотке крови проводили на автоматическом анализаторе SYNCHRON CX 4 PRO, фирмы Beckman coulter Определение (USA). в сыворотке содержания антистрептолизина-О (АСЛ-О) производили с помощью быстрого слайдтеста (ASO slide), основанного на принципе иммуноагглютинации с использованием распознавания латексных антигена частиц. ГСА. АСЛ-О Содержание являются АСЛ-О ≥ антителами 150 МЕ/мл свидетельствуют об активной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. 4.Цитологическое проводили по исследование. следующей методике. Цитологическое Материал исследование для проведения цитологического исследования забирали при помощи стерильных резиновых аппликаторов, которые прислоняли к поверхности миндалины и далее отпечатывали на стерильном, обезжиренном предметном стекле в виде мазка-отпечатка. У каждого больного брали 2 пробы материала. Стекла маркировали. После высушивания на воздухе мазки-отпечатки фиксировали в метиловом спирте. Окрашивали азур II-эозином и метиленовым синим (методика Романовского-Гимзе). Далее выполняли микроскопическое исследование. Предварительно просмотр препарата осуществляли под малым увеличением с целью обнаружения клеточных скоплений, подлежащих детальному изучению. В десяти полях зрения подсчитывали абсолютное количество имеющихся клеточных элементов. В мазках-отпечатках подсчитывали количество лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и клеточного детрита. Выявляли внукриклеточно расположенные 12 микроорганизмы, оценивали также общую бактериальную обсемененность мазков-отпечатков. 5.Статистическая обработку обработка полученных и результатов оформление. Статистическую проводили общепринятыми статистическими методами. Непосредственные вычисления проводились при помощи компьютерной программы BIOSTAT. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05. Набор текста диссертации, оформление осуществляли с помощью текстового редактора Microsoft Word в оперативной системе Windows 7. Анкетирование больных, обработка результатов осуществлялись с использованием базы данных Microsoft Access. Результаты исследований и их обсуждение. 1.Результаты клинического исследования. Согласно полученным нами данным, минимальное количество обострений ХТ (1-2 раза в год) было наиболее характерно для детей из I исследуемой группы (72,1%), в то время как максимальная частота обострений (5 и более раз в год) была наиболее присуща пациентам III группы с ХТ ТАФ II (30%). Причем у 11 детей (37%) отдельные обострения ХТ протекали с развитием паратонзиллярного абсцесса. При анализе полученных данных, было установлено, что такие симптомы как: длительный субфебрилитет, боль и дискомфортные ощущения в ротоглотке достоверно чаще встречались в III группе пациентов (p<0,005). При выполнении мезофарингоскопии у большинства детей с разными формами ХТ обнаружены признаки Гизе, Зака, Преображенского, патологическое содержимое в лакунах НМ (жидкий гной, детрит и казеозногнойные пробки). У подавляющего большинства пациентов имелся также регионарный лимфаденит. Помимо этого, в ряде случаев (77 детей - 49,4%) 13 нами выявлена гипертрофия небных миндалин II - III степеней. В то время как у остальных 80 больных (50,6%), НМ имели нормальные размеры. Анализируя полученные данные, необходимо обратить внимание на достоверно более высокую частоту встречаемости спаечного процесса (73,3%), жидкого детрита в лакунах НМ (86,7%), а также гранулезного фарингита (76,7%) в III исследуемой группе пациентов. (p<0,005). Помимо этого, несомненный интерес представляет также достоверно более высокая частота встречаемости гипертрофии НМ у пациентов I группы (80,3%, p<0,005). В тоже время у пациентов III группы гипертрофические изменения небных миндалин встречались крайне редко. 2.Результаты микробиологического исследования. Во всех случаях перед выполнением классического бактериологического исследования содержимого лакун НМ, проводили также серологическое исследование сыворотки крови пациентов с ХТ на наличие специфических антител (Ig классов M и G) к респираторным вирусам, в том числе, обладающих лимфотропными свойствами. Спектр исследования включал антитела к следующим вирусам: Аденовирус, Коксаки вирусы А и В, Эпштейн-Барр вирус, а также другие Герпесвирусы (HSV-1, HSV-2, HCMV). Анализируя полученные данные результатов серологического исследования на антитела к вирусным патогенам, можно с уверенностью констатировать, что максимальные титры антител наблюдались у детей I исследуемой группы. Повышенные титры иммуноглобулинов класса G (в 24,4% случаев) к лимфотропным вирусам существенно превышали аналогичные значения иммуноглобулинов класса M (6,6% случаев), что свидетельствует о хронической персистенции лимфотропных вирусов в лимфоидной ткани данных пациентов. При этом в большинстве случаев, повышение титра антител коррелировало с величиной НМ, что, повидимому, обусловливает, таким образом, участие вирусов в механизмах развития их гипертрофии. 14 Несомненным остается факт доминирования S.pyogenes в генезе хронической тонзиллярной патологии у детей. Наиболее высокая частота встречаемости данного микроорганизма (64,3%) характерна для детей, страдающих ХТ, ТАФ II. Для данной категории пациентов характерна также высокая частота высеваемости облигатно-анаэробных микроорганизмов родов Bacteroides и Fusobacterium (4,4%). Факт резкого увеличения удельного веса облигатно-анаэробной микрофлоры существенным образом повышает вероятность развития поражения глубоких клетчаточных пространств шеи, в частности, паратонзиллярного. Микробные ассоциации более характерны для простой формы ХТ (12,4%), в то время как при развитии токсико-аллергических форм, их частота существенно снижается, достигая своего минимума в ТАФ II (3,6%). Таким образом, для течения ТАФ II более характерно наличие моноинфекции. Исследуя антибиотикорезистентность выделенных штаммов микроорганизмов, мы наблюдали ее постепенное нарастание у пациентов с ХТ ТАФ II, что ставит под сомнение возможность успеха антибактериальной терапии у данных пациентов. 3.Результаты иммунологического исследования. Анализируя полученные данные результатов иммунологического исследования необходимо отметить прогрессивное снижение сывороточных иммуноглобулинов при развитии хронического тонзиллярного процесса от простой формы к токсико-аллергическим. При этом максимально выраженное снижение количества сывороточного IgM у пациентов с ХТ ТАФ II, определенно свидетельствуют о несостоятельности в таких условиях острых иммунологических реакций (табл.2) . Аналогичные результаты демонстрируют результаты исследования местных гуморальных факторов. Выраженное их снижение (ниже границ референтных значений) у детей с ХТ ТАФ II также доказывает факт несостоятельности данного звена иммунитета. 15 Таблица №2 Результаты исследования гуморальных факторов иммунитета у пациентов трех групп, средние значения (n=157). Исследуемые группы Исследуемый показатель I группа n=61 II группа n=66 III группа n=30 Ig A 224±18 196±11 53±4 Норма: 45-350 мг/дл Ig G 1432±25 622±11 584±16 Норма: 540-1510 мг/дл Ig M 146±17 53±6 39±18 Норма: 45-150 мг/дл Sig A слюны 0,18±0,04 0,13±0,05 0,06±0,02 Норма: 0,1±0,02 г/л Бактерицидность слюны 21±4,3 14±2,6 12±4,6 15-33% Содержание лизоцима 24±3,1 21±4,7 17±4,1 20-35% Повышение титра стрептококковых антител (фактор P p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 P<0,05 p>0,05 АСЛ-О) у пациентов с ХТ ТАФ II свидетельствует о наличии в организме данных детей активной стрептококковой инфекции, обусловливающей не только развитие местных и общих сопряженных с ХТ заболеваний, но и возможность развития грозных, в том числе, и генерализованных осложнений (табл.3). Таблица № 3. Результаты исследования содержания АСЛ-О и СРБ у пациентов трех групп (n=157). Исследуемые группы Исследуемый показатель I группа n=61 II группа n=66 III группа n=30 P АСЛ-О 112±21 146±14 332±12 p<0,05 Норма: до 150 МЕ/мл СРБ в мг/л 0,23±0,12 1,83±0,15 5,36±0,21 p<0,05 Норма: abs Вероятность развития стрептококковых осложнений можно прогнозировать и по содержанию С-реактивного белка (СРБ) в периферической крови. В настоящее время установлено, что по результатам высокочувствительного СРБ-теста (hs-CRP) можно судить о возможности 16 развития осложнений при различных реактивных состояниях. Так, если значения данного теста менее 1,0 мг/л, то вероятность осложнений низкая. В случае повышения СРБ до значений 1,0-2,9 мг/л, вероятность осложнения – средняя. И, наконец, в случае значений СРБ >3 мг/л, вероятность развития осложнений высокая. По результатам исследования у пациентов с ХТ ТАФ I данный показатель составил 1,83±0,15 мг/л, что свидетельствует о средней степени риска развития осложнений. В то время как у детей с ХТ ТАФ II значения СРБ составили 5,36±0,21 мг/л, что свидетельствует о высокой вероятности развития осложнений у данных пациентов. Анализируя результаты исследования клеточного звена иммунитета, необходимо обратить внимание на прогрессивную активацию фагоцитов при развитии хронического тонзиллярного процесса от простой формы к токсикоаллергическим. Об этом свидетельствует увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, достигающее своих максимальных значений у пациентов с ХТ ТАФ II. (табл.4). Однако при этом активация фагоцитирующих клеток сопровождалась снижением их способности к фагоцитозу, о чем свидетельствует прогрессивное снижение показателей ФЧ и ФИ. Данные результаты подтверждают факт выраженной декомпенсации этого звена иммунной защиты у пациентов с ХТ ТАФ II Помимо угнетения фагоцитарной активности, сходные изменения наблюдались и со стороны NK клеток. Процессы естественного пониженного киллинга содержания существенно дифференцированных тормозились из-за цитолитических перфоринсодержащих клеток, что также наиболее ярко выражалось у пациентов с ХТ ТАФ II. На этом фоне происходило увеличение CD4+ и СВ8+ Т-лимфоцитов. Нарастание их количества по мере развития хронического процесса в структурах НМ свидетельствует об активном участии этих клеток в попытках компенсации хронической инфекции. Однако, результаты клинических исследований, рассмотренных выше, свидетельствуют о несостоятельности этих процессов у детей с ХТ ТАФ II. 17 Таблица №4. Результаты исследования клеточных факторов иммунитета у пациентов трех групп, средние значения (n=157). Исследуемые группы Исследуемый показатель Лейкоциты Норма: 4,5-9,5 109/литр п/я + с/я нейтрофилы Σ норма: 30-70 % Моноциты Норма: 2-10% I группа n=61 II группа n=66 III группа n=30 P I-III 6,8±1,3 9,8±2,1 11,7±2,4 p<0,05 62,3±13,2 74,1±18,6 87,6±16,3 p<0,05 11,2±1,4 9,4±2,4 11,4±2,5 p>0,05 10,3±1,4 8,7±3,1 6,6±2,2 P<0,05 41,4±8,2 49,3±2,6 52,3±8,7 p>0,05 24,2±6,3 28,2±5,4 32,4±4,8 p>0,05 7,6±1,3 6,8±1,7 4,2±1,8 P<0,05 88,3±9,1 79,8±11,3 56±14,2 P<0,05 Цитолитические NK клетки Норма:9-20% от лимфоцитов CD4+ Т лим норма:30-45% от лимфоцитов CD8+ Т лим норма:17-30% от лимфоцитов ФЧ норма:7-10% ФИ норма:85-95% 4.Результаты цитологического исследования. Анализируя результаты цитологического исследования, можно констатировать существенные отличия в цитологических параметрах у исследуемых пациентов в разных группах (табл.5). Так, у детей, страдавших ХТ ТАФ II, в клеточном составе существенно преобладали полиморфноядерные лейкоциты (62,3±5,3%), в то время как у пациентов с простой формой лейкоцитарно/лимфоцитарный индекс ХТ – был лимфоциты равен >1. (44,6±4,3), По данным цитологического исследования спектр изменений клеточного состава НМ при простой форме ХТ носит минимальный характер и может быть скорректирован местными методиками терапии. 18 Таблица №5. Результаты цитологического исследования (%) у пациентов трех групп (n=157). Исследуемые группы Исследуемый I группа II группа III группа P показатель I-III n=61 n=66 n=30 Полиморфн. лейкоциты 11,2±2,8 24,3±6,8 62,3±5,3 P<0,05 Лимфоциты 44,6±4,3 41,2±2,2 18,3±4,1 P<0,05 Эпителиоциты 68,2±9,4 72,3±4,3 124,2±13,2 P<0,05 Детрит 4,2±1,6 5,1±1,3 8,3±2,6 P<0,05 Микроорганизмы 3,6±1,3 5,2±1,7 12,3±3,7 p<0,05 Анализируя результаты проведенных нами исследований, необходимо отметить, что функциональная активность НМ у пациентов I группы не претерпела существенных изменений. При этом отсутствуют сколь бы то ни было важные системные реакции в организме ребенка, что свидетельствует о возможности использования местных методов терапии ХТ у данной категории детей У пациентов II группы функциональная активность НМ снижена, однако, выраженного угнетения иммунологической активности не наблюдается. Признаки системных изменений в организме указанных детей также отсутствуют. В тоже время, безусловно, настораживает высокий удельный вес S.pyogenes, а также повышение титров АСЛ-О, свидетельствующие об активации инфекционного процесса стрептококковой природы в организме ребенка и диктует необходимость применения системных антибактериальных препаратов на фоне местной терапии ХТ. По результатам нашего исследования приходится констатировать полную функциональную несостоятельность НМ, а также высокую вероятность развития осложнений у пациентов III группы. Данные микробиологического исследования (самая высокая степень бактериального присутствия пиогенного стрептококка), иммунологического исследования (низкое содержание IgM, sIgA, лизоцима, снижение ФЧ и ФИ на фоне 19 общего лейкоцитоза и, наконец, снижение цитолитических перфоринсодержащих NK клеток), подтвержденные далее цитологическим методом, позволяют говорить о необходимости выполнения единственно возможного метода лечения в данной ситуации – тонзиллэктомии. Исходя из вышеизложенного, следующим этапом нашей работы явилось исследование сравнительной эффективности различных методов лечения пациентов. 5.Экспериментальное исследование сравнительной эффективности различных антисептиков в условиях in vitro. Первым этапом в условиях лабораторного эксперимента in vitro мы провели изучение сравнительной эффективности растворов антисетиков: диоксидина 1%, мирамистина 0,01%, хлоргексидина 0,05% в отношении чистых культур наиболее значимых патогенов (S.pyogenes, S.aureus, S.pneumoniae, Neisseria spp, C.albicans). По результатам исследования нами отмечена максимальная эффективность в отношении тестируемых штаммов микроорганизмов раствора Мирамистина 0,01%. В то время как растворы Диоксидина 1% и Хлоргексидина 0,05% показали существенно меньшую эффективность (рис.1). Рисунок №1. Сравнительное исследование эффективности различных антисептиков в отношении наиболее значимых в этиологии ХТ м/о. 20 6. Результаты сравнительного изучения эффективности различных методик лечения ХТ. Вторым этапом мы провели сравнительное изучение результативности методик промывания лакун небных миндалин с использованием шприца с тонзиллярной насадкой по Белоголовому и аппаратом «Тонзиллор-ММ» с непосредственным воздействием низкочастотной ультразвуковой энергии на небные миндалины через раствор Мирамистина 0,01%, а также эффективность применения препарата Имудон в комплексной терапии пациентов с ХТ. По результатом проведенных исследований установлена эффективность местной комбинированной терапии ХТ, включающую одновременное использование аппарата «Тонзиллор-ММ» для промывания лакун небных миндалин и препарата «Имудон». Основываясь на полученных данных проведенного нами комплексного исследования пациентов II исследуемой группы (результаты которого приведены выше), мы пришли к выводу о необходимости назначения в комплексной терапии системных антибактериальных препаратов у пациентов с ХТ ТАФ I Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения препарата кларитромицин в дозе 0,25 г – 2 раза в сутки (Детям до 7-летнего возраста назначают препарат в виде суспензии для приема внутрь) в комплексной терапии пациентов с ХТ ТАФ I. Следующим эффективности этапом нашего хирургического исследования лечения явилось пациентов с ХТ сравнении ТАФ II традиционным методом с использованием проволочной петли Бохона и использования шейвера, снабженного полой трубкой, которая оканчивается лезвием, вращающимся в защитном кожухе с небольшим отверстием на конце для захвата и срезания тканей с постоянным отсосом жидкости из операционного По результатам исследования нами установлено, что наиболее эффективной методикой явилось использование шейверной технологии, при использовании которой удалось достоверно (р<0,05) 21 уменьшить интенсивность интраоперационной геморрагии, болевого синдрома, сократить сроки заживления операционной раны, а также предотвратить послеоперационные кровотечения в отличие от пациентов I подгруппы. На основании анализа всех полученных данных, нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения детей при хронической тонзиллярной патологии (рис.2). Рисунок №2. Лечебно-диагностический алгоритм различных форм ХТ у детей. Ребенок с ХТ -Местные признаки ХТ -↑СОЭ - N Ig - N ФЧ - N ФИ - лейк/лимф <1 -Местные признаки ХТ - Функцион. нарушения проводимост и на ЭКГ - ↑СРБ - ↓общей бактерицидности слюны - N NK - лейк/лимф <1 -Местные признаки ХТ - Стойкие изменения ЭКГ - ↑↑ лейкоцитов - ↑↑СОЭ - ↑↑СРБ - ↑ АСЛ-О - «+» ревмопробы - ↓↓общей бактерицидности слюны -↓sIg A -↓ Ig M -↓ NK -↓ ФЧ -↓ ФИ - лейк/лимф >1 ХТ, ТАФ I ХТ, простая форма -Промывание лакун НМ р-ром Мирамистина 0,01% аппаратом «Тонзиллор»N10 -таб. Имудон по 1 таб. – 6 раз в сут с интерв. В 2 часа, рассасывая. Курс10 дней -динамич. наблюдение -Промывание лакун НМ р-ром Мирамистина 0,01% аппаратом «Тонзиллор»N10 -таб. Имудон по 1 таб. – 6 раз в день с интерв. В 2 часа, рассасывая. Курс-10 дней - таб Кларитромицин 0,25 – 2 раза в сут. 10 дней. Для детей <7 лет – суспензия для приема вовнутрь -динамич. наблюдение -при отсутствии эффекта – шейверная тонзиллэктомия ХТ, ТАФ II -Тонзиллэктомия шейверным способом - наблюдение 22 Выводы 1. β-гемолитический стрептококк серогруппы А (S.pyogenes) в современных условиях остается ведущим бактериальным патогеном у детей с хроническим тонзиллитом, при этом наиболее высокая частота встречаемости данного микроорганизма (64,3%) характерна для детей, страдающих хроническим тонзиллитом, токсико-аллергической формой II степени, для данной категории пациентов характерна также высокая частота высеваемости облигатно-анаэробных микроорганизмов (4,4%). 2. Персистенция лимфотропных вирусов наиболее характерна для детей, страдающих простой формой хронического тонзиллита, (Ig G к ВЭБ - 24,6%), при этом величина небных миндалин коррелирует с наличием и характером жизнедеятельности лимфотропных вирусов в организме. 3. По данным клинических, иммунологических и цитологических исследований для детей, страдающих хроническим тонзиллитом, токсикоаллергической формой степени, II характерна функциональная несостоятельность небных миндалин. В то время для детей, страдающих простой и токсико-аллергической формой I степени, характерно сохранение функциональной активности небных миндалин. 4. Сравнительная оценка эффективности местных методов консервативного лечения хронического тонзиллита у детей показала эффективность применения Мирамистина 0,01% в качестве антисептика, а также методики промывания лакун небных миндалин аппаратом «Тонзиллор-ММ» в комбинации с местным применением препарата Имудон. 5. Проведенные использования нами исследования антибактериальной терапии доказали у необходимость детей, страдающих хроническим тонзиллитом, токсико-аллергической формой I степени и показали клиническую эффективность применения препарата кларитромицин. 23 6. Полученные нами результаты клинического, иммунологического и цитологического методов исследования, доказали необходимость выполнения тонзилэктомии как единственного рационального метода лечения детей с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формой II степени. Сравнение результативности методов хирургического лечения хронического тонзиллита у детей показало клиническую эффективность шейверной методики тонзиллэктомии, выражающиеся в отсутствии ранних и поздних послеоперационных кровотечений, уменьшении болевого синдрома, реактивных явлений и более быстром заживлении операционной раны. Практические рекомендации. 1. С целью уточнения клинической формы хронического тонзиллита необходимо ориентироваться на ключевые клинические и лабораторные показатели. В случае наличия местных признаков хронического тонзиллита, нормальных значениях фагоцитарной числа иммуноглобулинов, и нормального фагоцитарного индекса, показателя а также лейкоцитарно/лимфоцитарном индексе <1 по данным цитологического исследования, пациентам выставляется диагноз простой формы хронического тонзиллита. В случае повышения СОЭ, наличия функциональных нарушений проводимости сердечной мышцы по данным ЭКГ, а также умеренном повышении СРБ до 3 мг/л, при наличии снижения общей бактерицидности слюны и нормальном содержании цитотоксических NK, а также лейкоцитарно/лимфоцитарном индексе <1 по данным цитологического исследования на фоне наличия местных признаков хронического тонзиллита, пациентам выставляется диагноз хронического тонзиллита токсико- аллергической формы I степени. И, наконец, в случае стойких изменений проводимости сердечной мышцы, выраженного лейкоцитоза, СОЭ, уровне СРБ выше 3,0 мг/л, повышении титра АСЛ-О выше 150, положительных ревмопробах, и при этом выраженном снижении общей бактерицидной активности слюны, снижении уровня секреторного Ig A и сывороточного Ig 24 M, снижении показателей фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, уменьшении количества цитотоксических NK клеток на фоне имеющихся выраженных местных признаков хронического тонзиллита, выставляется диагноз хронического тонзиллита токсико-аллергической формы II степени. 2. Прогнозировать вероятность развития тонзиллярных осложнений можно по результатам высокочувствительного СРБ-теста (hs-CRP). Так, если значения данного теста менее 1,0 мг/л, то вероятность осложнений низкая. В случае повышения СРБ до значений 1,0-2,9 мг/л, вероятность осложнения – средняя. И, наконец, в случае значений СРБ >3 мг/л, вероятность развития осложнений высокая. 3. В качестве антисептика для промывания лакун небных миндалин в детской практике целесообразно использовать раствор Мирамистина 0,01%, результативность применения которого, доказана результатами нашего исследования. 4. В качетстве местной комбинированной терапии хронического тонзиллита у детей целесообразно применение 10-дневной методики, включающую одновременное использование аппарата «Тонзиллор-ММ» для промывания лакун небных миндалин и препарата «Имудон». 5. Пациентам с хроническим тонзиллитом, токсико-аллергической формы в составе комплексной консервативной терапии показано применение кларитромицина в дозе 0,25 г – 2 раза в сутки (Детям до 7-летнего возраста назначают препарат в виде суспензии для приема внутрь). Срок терапии должен составлять 10 дней. 6. В качестве методики хирургического лечения пациентов с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы II степени целесообразно использование шейверной технологии, эффективность применения которой доказана нашими исследованиями. 25 Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Т.Т.Набиева, С.Г.Мехмондустов, М.А.Гаффарова «Эффективность использования иммунных препаратов при лечении хронического тонзиллита». Материалы научно- практической конференции «Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения». Душанбе, - 2009 . С.291292. 2. М.А.Гаффарова, Т.Т.Набиева, З.Х.Холиков «Сочетанное лечение хронического тонзиллита с применением мирамистина и магнитной терапии». Материалы VII Съезд Аллергологов и Иммунологов СНГ. СанктПетербург,- 2009. С-183. 3. Т.Т.Набиева, Ш.Ш.Туйдиев, Г.М.Бекназаров. «Эффективность препарата имунорикс в комплексном лечении тонзиллитов». Материалы научнопрактической конференции « Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения». Душанбе, -2009 С.290-291. 4. Т.Т.Набиева, С.Г.Мехмондустов, М.Д.Мухамедова «Пименение иммунокоррегирующей терапии у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей». Материалы научно- практической конференции «Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения». Душанбе,2009.С.284-286. 5. Т.Т.Набиева, С.Г.Мехмондустов, С.Д.Амиршоев. «Распространённость патологии ЛОР-органов у школьников города Душанбе». Материалы научнопрактической конференции молодых ученых ТГМУ «Проблемы и достижения современной медицины». Душанбе,- 2011. С.113-115. 6. Т.Т.Набиева, С.Г.Мехмондустов, С.Д.Амиршоев. “Эффективность препарата граммидина в комлексном лечении тонзиллитов” Материалы научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ «Проблемы и достижения современной медицины». Душанбе,- 2011. С.198-200. 7. Т.Т.Набиева, С.Г.Махмондустов, М.И.Махмудназаров. “Применение имудона при хроническом тонзиллите у детей” Годичная научнопрактическая конференция учёных ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе, -2011 С.132-133. 8. А.В.Гуров, А.В.Мужичкова, Т.Т. Набиева. «Клинико-иммунологичесское обоснавание применения бактериальных лизатов в оториноларингологии» Вестник оториноларингологии 2012г, №2Москва, С.102-107. 9. А.И.Крюков, А.В.Гуров, Т.Т.Набиева. «Особенности микрофлоры и показателей местного иммунитета у детей с различными формами хронического тонзиллита». Материалы международного симпозиума оториноларингологов посвященную 80-летию член-корр. РАМН, профессору Ю.Б.Исхаки, Душанбе,- 2012. С.235-238. 10.Т.Т.Набиева, М.О.Бустонов «Применение топических бактериальных лизатов при хроническом тонзиллите». Материалы международного симпозиума оториноларингологов посвященную 80-летию член-корр.РАМН, профессору Ю.Б.Исхаки, г. Душанбе 2012. С.241-243. 26
