Мой клинический опыт лечения пограничной личности
advertisement
Мой клинический опыт лечения пограничной личности*) К. Ревере доктор медицины, обучающий аналитик, супервизор и профессор психоаналитической психопатологии Аргентинской психоаналитической ассоциации В 1981 году я начал уделять особое внимание пограничным пациентам. Тогда меня интересовала моя аналитическая позиция в работе с такими пациентами, которая, как я обнаружил, совершенно отличалась от моего отношения к другим пациентам. Это заставило меня исследовать пограничных пациентов с большим вниманием. Первым шагом был сбор библиографии пограничных случаев. Мне требовалась дополнительная информация, так как я понимал, что эти пациенты требуют техники, отличной от той, которая использовалась с другими пациентами. Я коснусь подлинно пограничных пациентов, а также невротическипограничных личностей (согласно старой классификации Гринкера), основываясь на случаях из моей клинической практики. Один из случаев я рассмотрю подробно (случай Беатрис). Причина обращения за консультацией и начало лечения Как правило обращение пограничных пациентов за помощью вызвано определенными причинами, а их история всегда насыщена отчаянием и тревогой. Беатрис пришла ко мне потому что не знала, вернуться ли ей в свою страну после длительного проживания за границей. Внешним поводом послужило возращение демократии в Аргенитину. Она покинула страну с чувствами беспомощности и враждебности, и сейчас эти чувства вернулись. Мы смогли увидеть, что ее сомнения были основаны на фантазиях, которые не соответствовали объективной реальности. Чтобы вернуться и оставаться в Аргентине, ей был необходим аналитик, который помогал бы ей разобраться с тревогой и сдерживал бы ее отчаяние (в то время она не предполагала, что такие чувства можно изменить). Она прошла два анализа (один из которых продолжался четыре года) не добившись хороших результатов; ее симптомы были неизменны. Эти факторы позволяют понять, почему она не надеялась на изменение. Она пришла, ища поддержки и защиты. Несмотря на неудачный опыт лечения она искала поддержки (а не решений) Это характеризует не только Беатрис, это типично для всех пограничных пациентов. Их тревога имеет такие большие размеры и возникает так часто, что субъективно они чувствуют, что у них нет времени на понимание, их задача выжить. В психоаналитической практике неудачи в лечении пограничных случаев происходят из-за неверной диагностики, отсутствия специального лечения и трудностей в контроле и интерпретации переноса. Беатрис имела огромную тревогу, была алкоголичкой, имела навязчивые сомнения, была ипоходрична, имела навязчивые и осознаваемые фантазии о детоубийстве, фобии, торможения в социальной жизни и конверсионные симптомы (головокружение, боль в груди, тремор и т.д.). Она идеализировала, а затем агрессивно атаковала объекты своей идеализации. То есть, она испытывала постоянное чередование между порабощением ее объектами и освобождением от них. Беспорядочная сексуальность чередовалась с периодами ухода и сексуального воздержания. Приняв во внимание эти элементы, я поставил диагноз пограничной личности. В течение первых трех интервью, позволивших мне собрать эту информацию, возникли взаимные чувства сотрудничества. Мы решили начать терапию, совершенно осознавая, что предстоит трудная и долгая работа, которая может потребовать даже больше, чем пять сессий в неделю, о которых мы договорились. Во время предварительных интервью я не только пытался понять пациентку, но и пытался смягчить ее отчаяние и передать ей уверенность (я был уверен в этом), что, если она начнет терапию, это принесет облегчение от ее боли. Первое интервью было неструктурированным. Я вмешивался редко, только для того, чтобы что-то лучше понять. В контрпереносе я чувствовал замешательство, которое исходило от нее. Задачей второго интервью было проверить предварительный диагноз, в связи с чем я был более активным. Ближе к концу второго интервью фокус сместился на ее отчаяние, были даны короткие интерпретации, которые позволили ей почувствовать мой интерес к ней и понять мой способ работы. Давайте не забывать, что у пограничных пациентов аналитик-"пустой экран" может вызвать дезорганизующую регрессию, так как такие пациенты находятся в непрерывном поиске внешних референций, чтобы скомпенсировать недостаток внутренних. Третье интервью было посвящено заключению аналитического контракта. В нем я говорю своим пограничным пациентам, что в добавок ко всему, что присутствует в обычном контракте, они могут рассчитывать на меня не только во время их сессий. Принимая во внимание серьезность случая, я даю им телефонный номер, по которому со мной можно связаться даже во время выходных. Отыгрывание Большая часть симптомов пограничной личности возникает в поведении пациента по отношению к тем, кто окружает его, что порой затрудняет помощь им. У таких пациентов выражение симптомов посредством действия обычно усиливается в начале лечения, по-видимому, вследствие их слабой способности выносить этот процесс. Я считаю, что это ответственность аналитика - оценить способности пациента и контейнировать возникающую тревогу. Возникновение отреагирования может быть предотвращено, по крайней мере отчасти, если мы владеем этим знанием. В связи с этим встает необходимость внимательного изучения каждого пациента. Существует несколько характерных для пограничных пациентов способов отреагирования до начала анализа. В случае с Беатрис это был алкоголизм и сопутствующее поведение, сопровождаемое презрением к окружающим и саморазрушительным поведением. Согласно Ринсли (Rinsley, 1989), в таких случаях необходимо установить внешний контроль, чтобы способствовать ранней идентификации пациента с "защищающей и дисциплинирующей ролью терапевта". Я поступаю так же, так как полагаю, что это - первый шаг в формировании терапевтического альянса. В этих ситуациях многие пограничные пациенты поступают как подростки. Им нужно нарушить, чтобы узнать, что находится по ту сторону запрета, и попытаться узнать о мастерстве и ограничениях терапевта. Если аналитик не устанавливает границы, пациенты будут чувствовать себя фрустрированными и злится, так как знают о своей саморазрушительной установке и неспособности к самоконтролю. Без установленных аналитиком границ, отношение контейнируемый-контейнирующий, необходимое для приобретения прочного чувства идентичности, не может развиться. Как и с подростками, мы должны знать, как и когда помогать, когда установить и удерживать границы, так как если ограничения чрезмерны, свобода пациента будет ущемлена. Они будут чувствовать себя крайне стесненными, и будут иметь предлог (так как они не могут соответствовать ожиданиям) для того, чтобы нападать на аналитика, проецируя на него собственное ощущение несостоятельности. С такими пациентами должен быть налажен тонкий баланс, который будет помогать им быть контейнируемыми, и ограничивать их с учетом их возможностей и темпа. Давайте вернемся к случаю Беатрис. На второй неделе она полупьяной позвонила мне и сказала: "Клаудио, я только что открыла газовые краны у себя дома. Мой сын находится там ... он спит. Что мне делать?" Моим ответом была инструкция: "Возвращайтесь назад, закройте все газовые краны, проветрите помещение. После чего Вы должны быть у меня в офисе через двадцать минут." Такие моменты - не время для классической интерпретации. Отметим, что у пограничных пациентов нарушено чувство интереса. В такие отчаянные моменты пациентам не нужно знать почему, они должны знать как. То есть, наш долг состоит в том, чтобы помочь им в такие моменты, обеспечивая их способностью думать - способностью, которую они смогли обрести в ходе своего развития. Вместе с тем не стоит забывать о том, что пограничные пациенты имеют врожденную гиперчувствительность к психическим переживаниям. Как было указано в 1991 Хагелином и Ривере (Hagelin and Revere): Нас можно сразу спросить, что мы понимаем под "врожденный"; если мы полагаем, что такая гиперчувствительность генетически детерминирована, то это предрасполагающий фактор огромной важности. Мы обнаружили, что хотя бы один родственник в первом поколении1) также имеет острую и гипераллергическую реакцию на эмоциональные переживания. Затем такая гиперчувствительность становится частью психической структуры, которая приводит к развитию пограничного состояния (рр. 70-71). Я уверен, что гиперчувствительность пограничных личностей к интра- и интерпсихическому опыту может быть вызвана врожденной неспособностью психики нейтрализовать инстинктивные импульсы в сфере объектных отношений, неспособностью переносить фрустрацию и смягчать отчаяние. Родители таких детей не только неспособны обеспечить особый уход, компенсирующий конституциональный дифицит новорожденного, но и минимальную необходимую заботу. Родители пограничной личности склонны к действию и крайне ограничены в способности думать, чтобы регулировать ощущения и эмоции. Их эмоции достигли относительного баланса, основанного на проекции, отрицании, диссоциации и расщеплении. Интенсивное использование этих защитных механизмов приводит к потери гибкости и синтетической способности, приводя к ограниченной способности иметь дело с ситуациями, которые они не могут контролировать. Отец Беатрис умер от заболевания сердца, когда ей было 20 лет. Он также проходил психиатрическое лечение в связи с меланхолией. Ее мать имеет диагноз пограничной личности, а сестра, которая на 2 года старше нее, проходит психоанализ по поводу серьезного невроза. Наша задача состоит в том, чтобы обеспечить пограничных пациентов во время кризиса нашей способностью ясно думать так, чтобы позже, благодаря аналитической работе, пациент мог развить свою систему, основанную на установлении отношений контейнер-контейнируемый между аналитиком и пациентом. Интерпретация предпочтительней других вмешательств, но мы должны учитывать особенности психического аппарата пациента, с которым мы работаем. Я хотел бы подчеркнуть необходимость проведения экстенсивной аналитической работы над происшествием2), прежде всего, чтобы предупредить его, а затем (если это возможно) работать с истоками этого, чтобы таких отреагирований больше не было. Важно проводить различие между тем, что является неотложным и тем, что не очень срочно. Мы должны позволить пациенту знать об этом, так как его проверка реальности нарушена. Мы так же должны предотвратить возможность использования текущих кризисов в качестве средства сопротивления пониманию. Если это уже произошло может потребоваться увеличение количества сессий в неделю. После эпизода с детоубийством Беатрис согласилась на дополнительную сессию в неделю. Мы подробно анализировали попытку детоубийства и того, какое значение это имеет для3). Мы связали это с ее алкоголизмом, который запустил ее отыгрывание. Мы вместе решили исключить употребления алкоголя. Но поскольку мы знали, что она не могла контролировать себя во время компульсивной атаки, мы договорились, что она позвонит мне в начале любой компульсивной атаки. В целом она сохраняла соглашение. Позже, на втором году лечения, когда все было намного тише, и ее алкоголизм почти исчез, она иногда не звонила мне, говоря, что ей было стыдно за такие эпизоды, несмотря на все, что она узнала. Я понимал эти эпизоды как аналог "стадии практики" развития, по Малер (Mahler, 1984), и таким образом интерпретировал их. Она никогда больше не напивалась. 4) Суммируя можно сказать, что необходима толерантность к отыгрываниям и бунту пациента, не теряя при этом авторитета, данного нам нашей способностью оказывать воздействие на пациента, а также понимание, что эти эпизоды отыгрывания являются неизбежной частью аналитического процесса, необходимой для обучения и роста пациента. Материал, возникающий в процессе отыгрывания очень важен. Он помогает в развитии способности пациента интроецировать болезненное осознавание. Интерпретация отыгрывания дает пациенту рамку, в которой он контейнирует и выражает себя. Так же полезно иметь доступ к бессознательным попыткам отыгрывания пациентом, чтобы представлять ситуации, которые не переносимы для его психического аппарата. После этого эпизода Беатрис стала видеть сны, латентным содержанием которых было детоубийство. Это были чувства о детоубийстве, которые она чувствовала в своих родителях будучи ребенком. Теперь она делала со своим сыном то же, что перенесла сама в детстве. Она сказала мне, что однажды ее мать попыталась утопить ее. Пограничные пациенты требуют госпитализации (Koenigsberg, 1984; Kernberg, 1984), когда отсутствует мотивация к изменению, нет сотрудничества в ходе лечения, или когда имеет место неконтролируемая импульсивность при слабой интроспекции. Я также полагаю, что пациентам с серьезными негативными терапевтическими реакциями необходима длительная госпитализация. Менее серьезные симптомы могут сняты однодневной госпитализацией. В попытке контролировать отыгрывание пациентов, которые не сильно нарушены, могут быть полезны тарапевтические "эскорты".5) Борьба между идеализацией и обесцениванием Примитивная идеализация создает "хорошие объекты", помогающие пациенту спастись от атакующих его внутренних объектов. Но примитивная идеализация так же является источником плохих объектов, так как идеализация неизбежно приводит к крушению иллюзий. В случае Беатрис идеализированным объектом был ее отец, а в переносе я. С другой стороны, расщепление порождает плохие и преследующие объекты, который беспокоят пациента. Возникшая в результате структура, имеющая крайне нестабильный характер, воспринимается не только терапевтом и пациентом, но и любым, кто контактирует с пациентом. Данная структура непостоянна главным образом изза неспособности сохранять идеализированный объект. Иногда атака на идеализированный объект может разрушить анализ. Существуют различные технические способы справиться с этой проблемой, главным образом, предлагая интерпретации, целью которых является интеграция хороших и плохих объектов, а также тщательно управляя идеализацией аналитика. В ходе анализа я должен был разрушать родительский миф и "создавать" через перенос ситуацию, которая не была прожита в детстве. Такое "создавание" дает ребенку (или пациенту-ребенку) идеализацию, необходимую для приобретения собственной идентичности. Идентификация пациента с идеализированным аналитиком была необходима для роста пациентки. Поэтому некоторая степень идеализации и неизбежна, и желательна. Если мы не позволяем этому случиться, мы не откликаемся на потребности пациента, что необходимо для преодоления его пограничного состояния. Если мы позволим идеализации стать очень сильной, рано или поздно мы станем следующим объектом, который будет уничтожен деидеализацией. Опыт и личная позиция терапевта позволят оценить баланс между необходимой и разрушительной идеализацией. В случае Беатрис идеализация, как у других пограничных пациентов, начала уменьшаться в ходе лечения. Она прожила опасные кризисы. После того, как эпизод с отыгрыванием был разрешен, она сказала: "Вы всегда спасаете меня." Эти слова включили в себя ее благодарность, ее бессилие, мое предполагаемое всемогущество (и ее тоже) и мою реальную способность, ставшую мишенью ее реактивной зависти. В терминах Винникотта это означает: неразрушимость использования меня, которое она могла сделать (that of the indestructibility of the use she could make of me). Анализ может продолжаться, только если имеется глубокое понимание этих факторов. Мой ответ на этот комментарий был направлен на то, чтобы признать ее потребность мифологизировать меня без увеличения ее потребности идеализировать меня. Я сказал: "Как я счастлив, что иногда меня считают великолепным". Этими словами я показал себя не таким совершенным, давая ей понять, что это только она видит меня таким. Идеализация аналитика предназначена не только для того, чтобы сохранить родительский миф, но и чтобы получить от идеализированного объекта такое же хорошее чувство о себе. Это - попытка вернуть себе через перенос то, чего недостает в Я. Позвольте теперь обсудить интеграцию в Я хороших и плохих частичных объектов. Мы пытаемся помочь пациенту изменять и интегрировать его нестабильные, преувеличенные, шаблонные и противоречивые взаимоотношения. В конечной итоге мы стремимся к тому, чтобы пациент достиг интегрированного образа других и себя. Таким образом, терапевту необходимо показывать пациенту фрагменированную сущность его самого и его объектов. Для успешного выполнения этой трудной задачи аналитик должен очень тонко прислушиваться к пограничному пациенту. Он должен дать возможность пациенту говорить свободно, не прерывая, чтобы тот мог свободно показать и "хорошую", и "плохую" сторону. Поскольку пограничный пациент нуждается в одобрении, они могут легко показать только одну сторону. Пока мы не поймем этого, мы не можем помочь ему. Регрессия Все пограничные личности имеет тенденцию к спонтанной регрессии. Аналитическая ситуация способствует регрессии, так как он необходим для лечения. Однако, мы должны иметь в виду, что такие регрессии ятрогенны, и что порой они могут стать дезорганизующими для слабого Эго. Необходимая и полезная регрессия - это та, которая способствует инсайту, вызывает воспоминания и позволяет пациенту обрести свое реальное Я. Когда мы говорим о регрессии в психоанализе, мы обращаемся к наличию организации Эго и к угрозе хаоса. Винникотт (Winnicott, 1954) указывал, что регрессия - это механизм, через который мы можем получить доступ к "ситуации неудачи, замороженной во времени". Если регресс используется внутри терапевтической рамки, такая ситуация может быть "разморожена" и вновь пережита. Таким образом, регрессия - это часть терапевтического процесса исцеления, когда она предлагает средства для адекватного, хотя и запоздавшего, решения. Регрессия также может стать отправной точкой, путем развития реального Я, что является единственным способом преодолеть чувства пустоты, характерные для пограничных личностей. Компонент Эго также важен в этом процессе, так как каждая регрессия болезненна. Пациенты, переносящие регрессию, могут идентифицироваться с наблюдающим Эго аналитика, и выходить из регрессии прежде, чем сессия завершится. Я полагаю, что мы должны использовать параметры, чтобы поощрять положительный опыт регресса, полезного для аналитического процесса. Чтобы такой опыт стал возможным, необходимо создать положительный перенос, чувство доверия и зависимости от аналитика. Бесполезная же регрессия происходит за границами офиса аналитика, и поэтому с трудом анализируется. Регрессия также бесполезна, если пациент не может выйти из этого состояния. На протяжении сессий, где Беатрис испытывала глубокую регрессию, лежа, свернувшись на диване, обнимая подушку, она рассказывала мне о случае, когда она была оговорена своей матерью. Она рисовала обезьянку, и ее мать сказала ей: "Это твой портрет; ты черная, волосатая, косматая и глупая, как это животное". Ее мать была белой и блондинкой. Через этот материал мы смогли подойти к разработке ее отношений с матерью. Она была некомпетентной, уродливой и плохой. Ее мать атаковала ее и была враждебной к ней потому, что она была другой (мать отказывалась позволить сепарацию). Важно помнить, что реальные воспоминание во время лечения - это явные знаки улучшения пограничных пациентов. Во время регрессии часто возникают ситуации насилия или агрессии, которые являются новой версией первоначальной ненависти в примитивных отношениях. Агрессия может быть также признаком сопротивления регрессии, а также депрессии. Возвращаясь к параметрам, необходимо подчеркнуть важность сохранения аналитиком контроля над сессией (пациентом). Что означает сохранять контроль? Это означает способность слушать, контейнировать, интерпретировать, понимать перенос и способность переносить его, основанием чего является проработка наших собственных конфликтов. Момент в ходе сессии, когда происходит регрессия, очень важен. Очевидно, мы не можем способствовать этому, когда сессия подходит к концу, потому что пациенту необходимо время, и необходимо провести некоторую работу, чтобы интегрировать то, что он сказал. Регрессия допустима только тогда, когда имеется достаточно времени, чтобы пациент мог вернуться к прежнему состоянию и был готов выйти на улицу, не подвергаясь опасности. Осознание реальности Вскоре после начала лечения пограничных пациентов мы осознаем их неспособности дифференцировать (Searles, 1990) дневные грезы (или сны) и восприятия внешней реальности; эмоции и физические ощущения; мысли и действия (всемогущество идей); манифестное и явное содержание; себя и других людей, живое и неодушевленное. Конфузии между отчаянием и сердечными приступами; ею и ее сестрой; между ее клиентами и ее матерью, была обычной для Беатрис. В течении некоторого времени она обращалась со своим сыном так, как если бы он был одновременно и сыном ее сестры: у ребенка была кровать в каждом доме, он проводил каникулы то с ней, то с сестрой, и она требовала, чтобы сестра заботилась о нем так, как сама Беатрис не могла. Из-за такого разделения моя пациентка стала плохой матерью, а ее сестра - идеальной матерью. Она не могла быть хорошей, ее сестра не могла быть плохой, это был шизопараноидный взгляд на мир. У пограничных пациентов чувство личной идентичности плохо дифференцировано от тех, кто их окружает. Географические перемены вызывает конфузию и потерю личной идентичности, что связано с их слабым ощущением реальности. Так как проверка реальности развита недостаточно у этих личностей, им легко утратить ощущение реальности на короткие периоды. Сохранение принципа реальности абсолютно необходимо для лечения. Его приобретение - цель, которой необходимо достигнуть. Трудность этих пациентов в прохождении процесса сепарации-индивидуации перекликается с их способом обращения с реальностью, потому что их прошлое упорно вторгается в их настоящее. Так как их Эго недостаточно интегрировано, они воспринимают терапевта как другой и отделенный объект, принятие ими его интерпретаций проблематично. Как следствие, они путают перенос с реальностью в терапевтической ситауции. Другими словами, если мы делаем интерпретацию типа "Поступая так я - ваша мать" или "Поступая так - я как ваша мать", пограничный пациент, вследствие своей недифференцированности от аналитика, услышит это как "У меня действительно терапевт, похожий на мою мать". Он не может ни понять слов аналитика, как идущих со стороны, ни отделить своего собственного мышления от мышления аналитика. Утверждения аналитика - реальность. Хорошим моментом для интерпретации такого рода является ситуация, когда пациент отделяет аналитика от себя. В этом случае пациент достигает реального отношения к объекту, которое позволяет ему почувствовать, что он все еще имеет мать внутри себя, и что терапевт - это другая личность. Другими словами, он понимает ложную связь переноса. Очевидно, что это достижимо не сразу. Необходим долгий период проработки, чтобы достигнуть хорошего ощущения реальности. Мы должны использовать периоды ясного сознания пациента, чтобы иметь возможность интерпретировать таким образом. Прояснения полезны, но никогда их не бывает достаточно. Правильной формой интерпретации была бы такая: "Теперь я понимаю ваше поведение. Вы полагаете, что поскольку ваша мать обращалась с вами таким образом, я обращаюсь с вами так же. Но я не ваша мать." Позже перенос можно проанализировать глубже. Тогда сообщение может быть таким: "Я не ваша мать, даже несмотря на то, что вы делаете меня ею". В более глубоком анализе подобие терапевта матери может быть исследовано таким образом, чтобы часть не воспринималась за целое. Мы будем таким образом развивать или сохранять восприятие реальности и интегрировать разные части терапевта, что абсолютно необходимо для позитивной интроекции пациента. Такая модель позже будет служить для функционирования во внешнем мире. Родительство Перенос, развиваемый такими пациентами в аналитическом процессе, а также в другом окружении, (поскольку это не есть их естественный путь установления связей), по существу родительский. Терапевтическая работа состоит в том, чтобы помочь переносу возникнуть и обеспечить такую интвестицию нас пациентами, чтобы перенос мог быть проинтерпретирован. Например, в эпизоде с детоубийством, Беатрис позвонила мне и спросила, что делать. Она была моей тревожной дочерью, которая не могла положиться на собственные суждения, и поэтому спрашивала меня что делать. Бывают моменты, как я показал выше, когда мы должны отказаться от нейтральности и должны действовать в соответствии с переносом (например, попытка детоубийства). Контейнирование и терпеливое слушание крайне важно на начальной фазе лечения. Аналитик должен развивать родительскую функцию, чтобы сместить искаженные образы, которые были инкорпорированы, тем самым помогая процесс сепарации-индивидуации. Необходимо попробовать (Revere, 1987) заставить пациента сделать в ситуации здесь-и-сейчас с нами то, что он не мог осуществить со своими родителями. Пациент не оставит своих плохих объектов до тех пор, пока аналитик не станет для него достаточно хорошим объектом. От этого зависит успех и неудача лечения. Когда мы начали терапию, Беатрис отказывалась доверять мне и зависеть от меня. Слишком много боли принесли ей другие взаимоотношения и это была ее защита. Но когда мы проработали эти чувства, она резко изменилась. Она стала нуждаться во мне, ей стало не хватать сессий. В то время у нас были телефонные сессии (даже по воскресеньям). Тем самым, я полагаю, мы добрались до ядерной проблемы. Беатрис давала мне понять, что она была недифференцирована от меня. В такой момент аналитик выступает не только как аналитик, но и служит новой и позитивной моделью родителей, которую пациентка будет интернализовать, и с чем она будет идентифицироваться. Последний аспект (идентификация с аналитиком) очень важен в аналитическом процессе. Необходимо учитывать, что пограничный пациент по определению личность, которая нуждается в одобрении; он несет в себе чувство неадекватности и полагает, что единственный выход - это скрыть свое реальное Я и развить псевдо-Я, подобное личности,которая достойна одобрения. Вот способ, которым пограничный пациент добивается одобрения от другого: "Ты будешь любить меня, потому что я такой же, как ты, которого ты любишь". (т.е. Беатрис начала читать Фрейда). Мы знаем, что такой маневр обречен на неудачу, потому что пациенты не получат одобрения ни от себя, ни от других. На протяжении лечения они будут пытаться определить наши намерения, желания и стиль жизни с двойной целью - чтобы иметь модель, и чтобы их одобрили и полюбили, чтобы восстановить их слабую самооценку. Мы должны помочь им обрести подлинное неразвитое Я, разрушенное их родителями в детстве. Чтобы привести из недифференцированного состояния к индивидуации необходима тщательная техника. Наш язык, и манера должны соответствовать потребностям пациента. Эта патология развивается из довербального периода, предваряющего период, когда ребенок начинает использовать речь, поэтому невербальная коммуникация очень важна. Пограничные пациенты (из-за их фиксации) сохраняют склонность к невербальной коммуникации. Эта особенность отмечается в их способе коммуникации (отыгрывание) и в их понимании другого человека. Вспомните эпизод, когда Беатрис скручивалась на диване. Другим примером этого является то, что на протяжении процесса дедифференциации она не узнавала меня, когда приходила на сессию и уходила с нее. Сирлз (Searles, 1990) говорит, что конечно же интерпретации важны, но намного важнее эмоциональный климат сессий день ото дня, год от года. По сравнению с невротиками, моменты молчания, тон голоса аналитика, а также то, каким образом воспринимается реальность аналитика обретают необыкновенную важность для этих пациентов. Перенос - контрперенос Чтобы провести лечение, подобное описанному, от аналитика требуется много усилий, терпения и толерантности. Реакции контрпереноса являются для аналитика лучшим руководством для понимания пограничных пациентов. Чувства вины, беспокойства или нерешительности являются результатом использования пациентом таких защит как расщепление и проекция. Понимая эти феномены, мы сможем формулировать адекватные интерпретации материала переноса. Сирлз указывает на беспокойство как на основное чувство аналитиков, работающих с пограничными пациентами. Беспокойство связано с опасением, не станет ли пациент явно психотичным, совершит самоубийство или внезапно прервет лечение. Это беспокойство вызвано быстро сменяющейся самопрезентацией пациента. Необходимо указать, что во время лечения в переносе возникают чрезмерные и магические требования. Иногда Беатрис, желая знать, что она должна делать, требовала предсказать будущее. Я упомянул об этом ранее, когда говорил (1989): "На этом этапе важно тщательно отследтвать контрперенос, поскольку можно впасть в спираль разрушения, где пациент становится более требовательным, а аналитик имеет тенденцию впадать в отчаяние в ответ на чрезмерные требования. Таким образом развивается риск контрпереносного отыгрывания". (рр. 604). Необходимо помнить, что мы имеем дело с пациентами, которые отходят от симбиоза и начинают относиться к нам, как будто бы мы были их родителями. Это может быть с пользой использовано. В течении длительного периода мы будем частью родительского мифа, поэтому требования неизбежны. Пациент будет требовать понимания, защиты, знаний и мудрости. Такая родительская функции, дающая пациенту чувство защищенности, может измениться во что-то магическое с чрезмерной идеализацией. Мы должны учиться ограничивать эту идеализацию, не погружая снова пациента в болезненное чувство брошенности и осуждения. Крайне важное значение приобретает интроспекция аналитика, которая помогает обнаружить любую невротическую реакцию, направленную на пациента, лечение или перенос. Я хотел бы предостеречь от удовольствия, вызванного принятием аналитиком на себя родительской роли. Не стоит забывать об опасности, представленную универсальным для симбиоза желанием "создавать". Это только продлило бы болезнь пациента и привело к повторному отыгрыванию губительного опыта в терапевтических отношениях. Родительское отношение должно сохраняться только с одной целью - поощрять развитие Эго пациента. "Иногда мы должны действовать как консультанты и педагоги. Но в этом случае мы всегда будем поступать с благоразумием и с тенденцией укрепить характер пациента, вместо наложения на него наших собственных директив" (Freud, 1919). Такая образовательная родительская функция, как и слова Фрейда, могут быть неправильно поняты. Чтобы избежать этого, необходимо опустить слово "консультант". Образование, о котором я говорил, относится к открытию бессознательного и побуждению к свободному развитию. Побуждение достигается через поддерживающие отношения, которых пациенты не имели, и через интерпретацию. Такой тип связи и знание пациента, что он может рассчитывать на помощь аналитика, стимулирует появление конфликтов в аналитических отношениях и их сравнение с примитивными отношениями. Иначе говоря, создается возможность для психоаналитического вмешательства. Существуют моменты, когда мы должны управлять переносом, и другие, когда нужно интерпретировать его. Управление переносом означает распознавание моментов, когда более важно обеспечить пациента молчаливым вниманием и контейнированием, - основой для понимания пациентом самого себя. Эти пациенты нуждаются в переживании отсутствующих элементов в себе для того, чтобы быть способным распознавать их в последующем. Они остро ощущают пустоту, которую необходимо заполнить. Способность же интерпретировать базируется на чем-то известном, иметь что-то лучшее, знать, что это существует и интроецировать это. Зависимость - необходимый фактор в таком лечении. Крайне важно иметь максимальное количество сессий для установления такой связи. Идеально - пять раз в неделю, хотя возможно и четыре, менее трех невозможно для лечения. Я использую слово "родительство" (parentage), потому что, хотя недостающая функция является прежде всего материнской, она также и отцовская. Поскольку мать будущей пограничной личности (Revere, 1989, Revere and Hagelin, 1990) нежелает устанавливать процесс сепарации-индивидуации, она имеет обыкновение использовать ребенка как расширение своего Я и носитель догенетального удовлетворения ценой генитальных удовольствий, отец с другой стороны имеет тенденцию отсутствовать или быть союзником матери в этой функции. Первоначальная психологическая вовлеченность отца в ребенка имеет характеристики, аналогичные материнским. Отец, не занимающий активного участия, создает альянс детоубийственной природы (Rascovsky, 1974). Детоубийственной потому, что в таких отношениях ребенку наносится вред. Такое использование ребенка может состоять из первичной выгоды (неразрешенные проблемы сепарации-индивидуации) или вторичной выгоды (сохранение пары). Отец может осуществлять материнскую функцию (первоначально игнорированную), а в последствие отцовскую. Недостаток родительства двойной: материнский и отцовский. Отцовство необходимо, потому что пациенту нужно получить обе родительские функции, чтобы интроецировать их. Все пациенты сообщали о наличии сходного недостатка в их отношениях с родителями. Поэтому перенос должен интерпретироваться, когда он отыгрывается, а не сначала, как имеющий непосредственное отношение к аналитику. Мы должны позволить развиваться родительской связи с аналитиком. Интерпретация переноса должна прояснять искажения этой функции, произрастающее из первичных связей пограничного пациента, в противном случае разовьется негативный перенос. Позже это будет искажать интерпретации и мешать попыткам обуздать отыгрывание. Крайне важно дать пациенту рамку для контейнирования и подтверждения (Winnicott), но в редких случаях оказывалась полезной конфронтация диссоциированных частей, даже без сопутствующей интерпретации непосредственно отыгрываемых с аналитиком переносов. Очень ценны были моменты сильной регрессии и деструктуризации, к которым пограничные пациенты склонны ввиду сложностей в обращении с сигналами тревоги. Реконструкции могут быть осуществлены только в длительном лечении, поскольку они могут вызвать психоз переноса. Я согласен с Кернбергом (Kernberg et al., 1989), который считает, что полная генетическая реконструкция, поэтому, должна быть отложена до более продвинутых стадий терапии. Преждевременная генетическая интерпретация, например: "Вы реагируете на меня таким образом, потому что считаете, что я отношусь к вам также как ваша мать в прошлом", может вызвать конденсацию прошлого и настоящего ("Вы правы, и ужасно, что я, имевший мать с такими чертами, должен иметь терапевта точно такого же, как она"). Эта техника имеет также другую сторону, состоящую в интерпретации только эго-дистонных искажений реальности. Пациент и терапевт должны договориться о реальности их взаимодействия. Общее правило, данное Фенихелем и Фрейдом, согласно которому необходимо двигаться от поверхности в глубину, также уместно при работе с пограничными пациентами. Каждый раз, когда мы интерпретируем неосознаваемые пациентом аспекты ситуации переноса, нам необходимо включать причины такого неосознания. Это - сопротивление. В идеале, прояснение реальности должно быть интегрировано в интерпретацию. Пациент может воспринимать интерпретацию аналитика как попытку повлиять на него. Искажения пациента стоит интерпретировать. Например, Беатрис была в болезненной ситуации. Она была без работы в течении нескольких месяцев, а в ближайшие дни должна была провернуть некий проект. Если это получилось бы, она получила бы чистую прибыль в размере 175000$. Тема жизни (богатство) или смерти (лучше чем бедность) возвращалась в течении нескольких сессий наряду с возможностью не искать работу и болезненными фантазиями о необходимости финансово зависеть от родственников, пусть даже временно. Она пришла на сессию со своим проектом в руках и показала его мне (примитивная идеализация). Она была напугана тем, насколько Она чувствовала себя заблокированной. Она должна была отдать проект в предыдущий день (вчера), но не сделала этого, прося об отсрочке. Я пролистал его (родительская ситуация), пока она говорила мне о чем-то еще. Я сказал ей, что если она справляется с работой легко, то целесообразно взяться за следующий проект, а если нет, нужно закончить этот проект, чтобы продемонстрировать исполнительность. Цель состояла в том, чтобы воспрепятствовать проецированию ее тревоги на меня, не поддерживая ее веру, что мое одобрение было необходимо. Она отреагировала, сердито сказав: "Я не далеко уйду, если не смогу делать два дела одновременно". Вследствие ее проекции она осуждала меня также, как себя. Поэтому она считала, что ее презентация будет отклонена. После проработки этого материала она смогла сдать свой проект, и он был одобрен. Как мы можем видеть, все обычные защиты (идеализация, обесценивание, расщепление и т.д.) появляются в переносе наряду с плохой дифференциацией между собой и другими объектами. Пограничные пациенты вначале могут приходить или уходить из офиса без приветствия или прощания с аналитиком, лгать на кушетке или начинать говорить до того, как аналитик достигал своего кресла. Они могут начинать говорить, потому что несут аналитика с собой. Перемены возможны с развитием дифференциации Эго-неЭго. Еще один важный момент. Терапевт, испытавший опыт вторжения, имеет тенденцию становиться ригидным в своей роли и прибегать к стратегиям типа не отвечать, или использовать стереотипных выражений как "расскажите мне немного больше об этом", резко заканчивать сессию и т.д. Такое поведение возникает как защита от дифференциации. Это патологическая защита, потому что вместо интерпретации аспектов переноса, или переживания того, что пациент заставляет нас чувствовать, пока мы не найдем подходящий момент для интервенции, аналитик принимает псевдоаналитическую позу (обман). Такой аналитик сам начинает напоминать пограничного пациента. В этом случае мы имеем дело с аналитиком, отыгрывающим роль в переносе. С другой стороны, мы не должны допускать, чтобы техника родительства (поддержка, прояснение, интерпретация, регрессия и т.д.) стала препятствием для интерпретации переноса. Перенос всегда должен быть прояснен, появляются ли на сцене "плохие родители прошлого" или "плохие родители настоящего". Это - негативный перенос. Однако нет необходимости интерпретировать появление хорошего родительского переноса, на котором должна строиться реконструкция. Однако, крайняя идеализация должна быть проинтерпретирована. Обязательной целью лечения является помощь пациенту отделиться от объектов прошлого. Трудности в совладании с реальностью могут сделать невозможным формулировку генетических (родительских) реконструкций. Преждевременная реконструкция несет с собой риск того, что пациент почувствует, как если бы он снова встретился со своими родителями, что чревато сильной тревогой. Наконец, я хотел бы закончить этот раздел, процитировав слова Винникотта (1947) из статьи "Ненависть в контрпереносе": Нельзя ожидать признания, потому что вследствие своей примитивной природы пациент не способен идентифицироваться с аналитиком, и конечно же пациент не может увидеть, что ненависть аналитика часто порождается вещами, которые пациент делает своим грубым способом любить. В анализе (исследовательском анализе) или в обычном случае с более психотичным пациентом, образ аналитика (психиатра, медсестры) сильно искажается, и важно исследовать способы, которыми тревога психотического качества, а так же ненависть, продуцируется в тех, кто работает с серьезно больными психиатрическими пациентами. Только таким образом можно надеяться избежать терапии, которая скорее приспособлена к потребностям врача, нежели пациента. Освобождение от обязательств Мастерсон (Masterson, 1985) также как и Стоун (Stone, 1986) и Кернберг (Kernberg, 1989), согласны, что два признака, которые нужно помнить при прогнозировании пограничных личностей - зто антисоциальное поведение и качество объектных отношений. Другая важная особенность - это развитие негативных терапевтических отношений. Чем лучше развиты объектные отношения у пограничной личности, тем быстрее и более полным будет терапевтический процесс. По мере развития терапевтического процесса организация личности пациента меняется от более примитивной к интегрированной. В переносе вначале доминирует механизм расщепления и лишь вступают невротические механизмы. Это развитие описано Волканом (Volkan, 1989) и Кернбергом (Kernberg, 1984); последний ссылается на нарциссическое расстройство, а Волкан обращается к пограничным пациентам. Один из наиболее критичных моментов лечения наступает, когда чувство глубокого восхищения и любви к матери и ненависти к опасной матери приходят вместе. Наступает депрессия, и она может привести к суицидальные мыслям у пациента. Пациент чувствует, что он разрушил того, кого любил или должен был любить. Но, если интеграция однажды достигнута, дорога к здоровой индивидуации открыта. Хотя в целом курс работы с пограничными пациентами обычно окрашен ранним эдиповым комплексом, как нам известно, в симбиозе и диадных отношениях нет никакого эдипова комплекса. Когда лкчение успешно эдипов комплекс проявляется через несколько лет, но в другой, нежели у невротика, форме. Пограничный пациент входит в эдипов комплекс с вновь развитыми (восстановленными) внутренними структурами. Эдипов опыт свеж и нов, и поэтому он похож на опыт ребенка, впервые столкнувшегося с эдиповой ситуацией. Это не случается сразу, но шаг за шагом, через барьер вытеснения. Теперь мы имеем дело с невротической проблематикой и необходимо поменять технику. Другие параметры, которые необходимо учитывать в ходе этого периода изменений, это: (1) сексуальность, (2) перенос, (3) качество жизни (сублимация). Сексуальность Перемены должны быть значительными, от нарциссической сексуальности (беспорядочность или деградация) к более стабильной и лучше понимаемой (оцениваемой) сексуальности, где другой признан. Перенос Он должен развиваться от индифферентности к индивидуальности, от проекции к интеграции, ведущей к единству, к Эго, и позже к "Я есть", к чувству существования. Пациент сможет устанавливать связи с внешним миром, попрежнему оставаясь собой. Качество жизни Пациент, будучи реальным, имеющим свои собственные желания, в то же время имеющий лучшие защиты Эго, может научиться наслаждаться вещами, которые до сих пор были необычными для него. Винникотт утверждает, что организованная защита против распада лишает индивидуума условий, необходимых для того, чтобы иметь творческий импульс. После того, как личность изменится, становится возможным иметь более развитую сублимацию и заставить ее работать на устранение элементов, зафиксированных на предгенетальной стадии. Описанные выше изменения происходят постепенно. И так же постепенно должна изменяться техника работы с пограничными пациентами, сообразно изменяющимся потребностям пациента. Примечания Перевод осуществлен по: Claudio J. Revere (1996). My clinical Experience Treating the Borderline Personality. Journal of Clinical Psychoanalysis. Vol. 5, No. 4. Эта статья была представлена на конференции Аргентинской психоаналитической ассоциации 1 декабря 1992 года. Она была признана лучшей статьей, представленной для получения полного членства в Аргентинской психоаналитической ассоциации. *) По мнению Вендер (Wender) 44 процента близких родственников пограничных пациентов также подвержены пограничной или психотической 1) патологии. По данным Андрулонис (Andrulonis) - 35 процентов, Стоуна (Stone) 32 процента (см. Grotstein, Solomon, and Lang, 1987). Согласно Кернбергу (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, and Appelbaum, 1989) такие эпизоды отыгрывания представляют собой "сверхконденсации" 2) Попытка детоубийства являлась способом (языком) выражения чувств: а) что она является плохой матерью (убийство сына служит доказательством ее несостоятельности); б) что она прикована к своему сыну, как раб; в) что иногда она становилась порабощенной своим сыном (что было для нее даже хуже, чем убить его); (г) суицидальной природы, когда она была моложе, и большой потребности в свободе, а так же о том, что она была безобразной и плохой. 3) Я думаю, "напиваться" было для нее выражением ее плохих отношений с матерью. В ее бессознательном ее мать была как паук, который отравлял ее, когда кормил грудью. 4) Терапевтические "эскорты" - это психологи, которые работают с пациентами много часов в день после сессии с терапевтом. 5)
