Topic 9 Approach to Parenteral Nutrition
advertisement
Принципы применения парентального питания Тема 9 Модуль 9.4 Мониторинг и осложнения при применении парентального пиатния Алесандро Лавиано Алессио Молфино Цели обучения Понять, что максимальной эффективности и безопасности от применения парентального питания можно достичь, когда процедура проводится опытным и высоко квалифицированным персоналом; Понять, что мониторинг с использованием записи данных является необходимым инструментом для достижения оптимальных результатов; Понять, как осуществлять протокол мониторинга не только для оптимизирования методов питания и предписывания, но и для того, чтобы предупредить появление осложнений или, по меньшей мере, диагностировать их на ранней стадии; Оценить технические, механические, клинические и инфекционные осложнения при применении парентального питания (PN), также оценить, как мониторинг помогает в решении данных проблем. Содержание 1. Введение 2. Запись данных 3. Мониторинг клинических показателей 3.1 Больные с острыми заболеваниями и больные в критическом состоянии 3.2 Пациенты, перенесшие острые заболевания 3.3 Предоперационное питание 3.4 Хроническое недоедание 4. Мониторинг параметров 4.1 Клинические 4.2 Антропометрические 4.3 Нутриционный скрининг и способы оценки 4.4 Функция 4.5 Лабораторные 4.6 Практические рекомендации 5.Осложнения при применении PN 5.1 Метаболические осложнения 5.2 Технические осложнения 5.2.1 Технические сложности при применении периферийного PN 5.2.2 Технические осложнения при применении центрального PN 5.3 Инфекционное осложнение 5.3.1 Патогенез 5.3.2 Предупреждение 6.Краткое содержание 7.Клинический случай 8.Тест самооценки ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Эффективность применения PN зависит от наличия квалифицированного персонала для проведения процедуры; Клинический и лабораторный мониторинг являются необходимыми средствами для достижения оптимальных результатов персоналом; Данные необходимо записать в специальном дневнике для того, чтобы показать динамичную картину степени, направления и уровня изменений, для предупреждения проблем и раннего вмешательства; Соответствующий мониторинг не только позволяет на ранней стадии диагностировать осложнения и провести своевременное вмешательство, но также помогает адаптировать нутриционную поддержку к потребностям пациента; Соответствующее протоколирование мониторинга может варьироваться в соответствии с вышеупомянутыми клиническими состоянием; PN потенциально ассоциируется с техническими (например, механическими), метаболическими (например, гипергликемия) и инфекционными осложнениями, которые легко можно предотвратить; Соблюдение прямых протоколов и методических рекомендаций и их продуктов, при проведении данной процедуры высоко квалифицированным составом снижает риск появления осложнений, связанных с применением PN и улучшает конечный результат. 1. Введение В ходе многих исследований выяснилось, что риск возникновения осложнений при применении парентального питания (PN) можно снизить с 28% (и более) до 3% (и менее) путем участия в данном процессе опытных и высоко квалифицированных врачей, сестер, диетологов и фармацевтов (1). Механические проблемы при линейном введении обратно пропорциональны опыту и квалификации специалиста, при квалифицированной помощи, процедура радиологического скрининга может не понадобиться. Тромбических осложнений можно избежать путем: (а) прочного позиционирования кончика катетера в синапсе верхней полой вены и правого предсердия, (b) избегания пищи с высоким содержанием глюкозы, (c) предупреждения инфекции, и (c) использования современных катетеров. Т.к. более 90% всех линейных инфекций появляются из-за загрязнения поршня катетера, инфицирования можно избежать следующим путем: (a) после введения катетер необходимо отдавать медицинской сестре, которая имеет высокую квалификацию (необходимо не допускать передачу катетера из рук в руки или неправильное обращение с катетером), (b) необходимо обеспечить стерильность катетера. Необходимо вести мониторинг и записи согласно стандартной процедуре, а в случае с госпитализированными больными, необходимо делать отчет каждый день. 2. Запись данных Нельзя рассматривать тесты, чьи результаты фиксируются в случайном порядке, в качестве необходимого мониторинга. Данные должны фиксироваться систематически и изучаться в периодической форме как в медицинской карте пациента, так и в электронном виде. Важно не просто знать результаты текущих тестов, но также наблюдать (своими глазами) изменения по отношению к прошлым тестам, т.к. образом складывается динамическая картина, касающаяся доли, направления и степени изменений. Это позволяет предвидеть появление возможных осложнений и может стать своевременным предупреждением, на основании которого доктор будет принимать решение. Стандартизованные системы такого рода также позволяют легко отыскать необходимую информацию для проверки и для исследовательской работы. Данный метод может стать бесценным оружием для того, чтобы доказать эффективность работы медицинского персонала руководителям службы здравоохранения и финансирующим организациям. 3. Мониторинг клинических показателей Значение аспектов мониторинга и частоты проведения исследований зависит от клинической ситуации. Пациентов, нуждающихся в парентальном питании (PN) можно условно разделить на следующие категории. 3.1 Больные с острыми заболеваниями и больные в критическом состоянии В данном случае мы говорим о больных с острыми заболеваниями и тяжелобольные, например, обширные травмы, ожоги, сепсис и т.д. Приоритет здесь отдается мониторингу функции органов, показателям жизнедеятельности и жидкости. Когда нутриционная поддержка проводится осторожно и консервативно, соблюдая баланс между попытками, на сколько это возможно в данных обстоятельствах, сохранить небольшую массу тела и избежать побочного эффекта от чрезмерного потребления питательных смесей, например, гипергликемии, чрезмерного содержания соли и воды, повышения уровня метаболизма и т.д., в безуспешной попытке полностью изменить катаболизм. Некоторые аппараты могут измерять уровень метаболизма путем непрямой калориметрии и данный показатель, несомненно, оказывает важное влияние, когда необходимо прописать подходящий для данного пациента объем потребления энергии, например для нестабильных больных или больных, находящихся в критическом состоянии, например при ожогах. Несмотря на это, представляется возможным проводить курс парентального питания (PN) для большинства больных при использовании уже известных смесей. 3.2 Пациенты, перенесшие острые заболевания Пациентам, перенесшим острую боль >7-10 дней после травмы или операции с постоянной гастроэнтерологий дисфункцией необходимо уделять особое внимание. Данные пациенты обычно страдают отечностью с большим содержанием в организме соли и воды, что препятствует восстановлению гастроэнтерологической функции и подвижности, также у данных пациентов наблюдается гипоальбуминемия из-за разжижения после применения кристаллоидов и перераспределения после воспалительного процесса. Первоначальное лечение и мониторинг будут направлены на диурез. У пациентов, которые страдают синдромом короткой кишки, фистулой или испытывают другие проблемы, вызванные чрезмерной потерей жидкости, последующее лечение определяется потребностью в адекватном восстановлении потерь жидкости и электролитов; а также в обеспечении пациента адекватным питанием, до тех пор, пока данная проблема не разрешится и пациент не сможет удовлетворять свои потребности в пище путем перорального приёма внутрь. Необходимо проводить ежедневное взвешивание для мониторинга водного баланса. Данные о водном балансе и регулярное измерение биохимических показателей сыворотки являются важными параметрами мониторинга. Парадоксально, но изначальные клинические изменения можно вычислить исходя из потери веса, что рассматривается как рассасывание отека. Можно очень легко набрать вес из-за задержки жидкости или накопления жира, оба пути не желательны в клинической практике. Одной из главных проблем парентального питания (PN), как противопоставление энтеральному питанию (EN), где потребление пищи зависит от переносимости желудочно-кишечного тракта, является тот факт, что этот метод очень легко может привести к избыточному содержанию соли и воды, а также питательных веществ. Необходимо уделять пристальное внимание всем нюансам, связанным с применением парентального питания (PN), для того, чтобы быть уверенным в том, что он подходит для каждого пациента. 3.3 Предоперационное питание Предоперационное питание – при восприимчивости к пероральному или энтеральному питанию может быть фактором риска. Цель улучшение функций, например, мышц, иммунитета, респираторной функции и т.д., для повышения выживаемости и выздоровления после проведения операции. Этого эффекта от питания можно достичь за 7-10 дней. Небольшая прибавка в весе может возникнуть из-за восполнения дефицита жидкости, но необходимо избегать дальнейшей прибавки в весе т.к. данный факт свидетельствует о нежелательной чрезмерной задержке жидкости, что негативно сказывается на здоровье пациента. 3.4 Хроническое недоедание Пациенты с хроническим недоеданием, например, болезнь Крона (Crohn’s) и другими гастроэнтерологическими заболеваниями, постоянно находятся в зоне риска. Данным пациентам зачастую необходимо применение парентального питания (PN) в течение долгого времени или даже его постоянное применение в домашних условиях. Понятно, что улучшение функционирования и рост живой массы тела являются приоритетными задачами. При этом не требуется проводить мониторинг так часто и тщательно . 4. Мониторинг параметров Парентальное питание предназначено для пациентов, имеющих неполноценное питание или для пациентов, у которых существует риск развития недоедания, у которых неправильно работает желудочно-кишечный тракт (2). Целью применения PN является нутриционная поддержка пациентов с признаками недоедания, а также предупреждение его развития. Следовательно, эффективность PN достигается путем регулярного мониторинга за нутриционным статусом пациента при использовании установленных параметров и индексов (3, 4). 4.1 Клинические параметры Самым важным моментом является ежедневное клиническое исследование пациентов, с целью обнаружения признаков отёка, гипогидратации, сепсиса. Важным фактором является заживление ран. Место катетеризации должно регулярно осматриваться для того, чтобы во время обнаружить воспаление и инфекцию. В некоторых случаях смена одежды медсестрой один или два раза в неделю связана с низкими затратами. При частой смене униформы риск появления инфекций снижается. Очень важным пунктом является составление диаграммы основных показателей жизнедеятельности (например, температура, частота пульса, респирация, артериальное давление и т.д.) дополненной, в случае необходимости, другими измерениями (например, центральное венозное давление, объём сердца и т.д.). Конечно же, повышение температуры является первым симптомом возможного появления линейного сепсиса, его необходимо отличать от других видов сепсиса. Гомокультура должна забираться периферически через канал, если температура не спадает, то канал необходимо закрыть. Если это приводит к снижению температуры, то причиной данного процесса является канал, который можно стерилизовать при помощи антибиотиков или путем удаления. Данные всех центральных катетеров должны храниться с указанием даты введения, даты удаления, причины удаления, с образцом культуры (с сепсисом или без него). Карты водного баланса дают важную информацию относительно поступления жидкости и изменений в составе мочевины или фистулы. Однако, в них могут содержаться некоторые неточности и с их помощью невозможно измерить потери. Увеличивается суммарная погрешность при расчете водного баланса, который можно вычислить точнее путем ежедневного взвешивания согласно применяющейся практике. Если изменения водного баланса можно измерить путем взвешивания, то натриевый баланс можно рассчитать исходя из изменений в натриевой плазме, т.к. этот показатель отражает соотношение натрия и воды во внеклеточном пространстве. 4.2 Антропометрические показатели Вес Получить подтверждение увеличения или снижения ткани важно при начальной оценке и при продолжительном мониторинге пациента, долгое время находящегося в зоне риска развития недоедания, или получающего PN продолжительный период времени. При непродолжительном приеме PN, т.е. < 3-х недель, или в случае с пациентами, страдающими острыми заболеваниями или перенесшими острые заболевания. Тем не менее, как уже отмечалось ранее, основная польза достигается при мониторинге водного баланса, т.к. значительный при данном условии значительный набор массы тела невозможен. Взвешивание также может принести пользу пациентам, получающим лечение в домашних условиях и теряющих большое количество влаги из желудочно-кишечного тракта, например, короткая кишка, что позволяет регулировать их собственный солевой и водный баланс путем внутривенного введения или подкожного введения микролитов (Искусственная гидратация). В случае с пожилыми людьми и нетрудоспособными пациентами данная процедура должна осуществляться лицом, осуществляющим уход за инвалидом. Окружность плеча Применение мерительной ленты вокруг плеча между акромионом и локтевым отростком. Данный показатель отражает общую массу кожи, жира, мышц и костей. Это полезный заместитель процедуры взвешивания, для пациентов, которые не в состоянии взвеситься и также для вычитания толщины трёхглавой мышцы кожной складки, можно измерить изменения в мышечной массе. Кожная складка трехглавой мышцы К сожалению, в данном методе очень многое зависит от наблюдателя, т.к. при неквалифицированном наблюдении может быть допущено множество ошибок. Данный метод полезен в научно-исследовательской работе, которая проводится высококвалифицированным исследователем, но в клинической практике данный метод не может принести такую же пользу (5). 4.3 Нутриционный скрининг и способы оценки Из названия следует, что данные методы применяются при начальной оценке и при проведении продолжительного мониторинга пациентов, находящихся в зоне риска. Методы включают в себя SGA (субъективная глобальная оценка) и новейшие технологии, разработанные ESPEN (NRS 2002) (6). Устаревшие, так называемые, индексы оценки нутриционного риска уже не применяются. Индекс оценки нутриционного риска состоит из показателей крови и сывороточного альбумина, что в свою очередь полно рассказывает о серьезности заболевания (7). Поэтому индексы используются в качестве предупреждающих факторов, а не нутриционных индексов. Метод подсчета общего количества лимфоцитов, набора дополнительных элементов и кожная проба также больше не применяется, это происходит из-за того, что они имеют низкую чувствительность (для более подробного исследования вопроса относительно доступных методов для оценки нутриционного статуса, пожалуйста, см. раздел 3. Нутриционная оценка и способы оценки). 4.4 Функция В случае с недоедающим пациентами, нутриционная поддержка при использовании любого метода приводит к быстрому и значительному улучшению физической и психической функции уже спустя несколько дней после ее применения, и задолго до того, как появятся изменения в тканевой массе. Простые измерения для того, чтобы зафиксировать эти изменения можно проводить, находясь у постели больного. В качестве средства исследования, можно измерить силу непроизвольно сокращающейся мышцы путем прямой стимуляции аддуктора. Однако в клинической практике, используется метод ручной динамометрии, использование одного из новейших цифровых устройств, позволяет отражать перемены в мышечной силе. Силу дыхательных мышц можно измерить при помощи измерения пикового расхода. В повседневной практике мы не используем кожные пробы иммунной функции, хотя периодический подсчет лейкоцитов и лимфоцитов дает представление об иммунной функции. Изменение психического состояния может обнаружить лишь опытный специалист и формально оно измеряется при помощи системы управления и мониторинга (POMS) или других систем, оценивающих симптомы. Данные измерения функции являются самыми верными показателями, свидетельствующими об изменении нутриционного статуса. Ухудшение показателей становится очевидным только при 5% потере веса у здоровых людей, и является очень важным моментом при потере более 10% массы у больных людей. Как уже говорилось ранее, первым признаком ответной реакции на повторное кормление является улучшение функции, что, вероятно, является полезным при периоперационном кормлении. Кратковременный латентный период эффекта может объяснить больший эффект дооперационной иммунонутриции, в сравнении с постоперационным питанием . 4.5 Лабораторные Сюда входят биохимические, гематологические и микробиологические данные. В случае с тяжело больными пациентами биохимические измерения можно проводить ежедневно, для больных перенесших острое заболевание данную процедуру можно проводить приблизительно два или три раза в неделю, и еще реже ее нужно проводить для выздоравливающих или проходящих долгий курс лечения. Концентрация самого плазменного натрия лучше отражает состав из-за изменений в водном балансе, а не в соленом, но если водный баланс можно вычислить путем взвешивания, то натриевый баланс можно рассчитать исходя из изменений в концентрации плазменного натрия. Данное исследование является неоценимым для пациентов с чрезмерной гастроинтестинальной водоотдачей, оно позволяет достигнуть оптимального водного и соляного баланса на продолжительный период времени. Сывороточный калий является хорошим показателем адекватного всасывания калия и также предупреждает развитие синдрома возобновлённого кормления (см. часть 5.1), такие же действие оказывает сывороточный фосфат. Хлорид и кислотно-основные измерения имеют практическую ценность при лечении тяжелобольных пациентов и пациентов, перенесших острое заболевание. Измерение Ca, Mg, Zn и Se имеют частное значение для пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями и помогают проводить замену. На сегодняшний день микронутриентный скрининг возможно проводить лишь в нескольких лабораториях, но он может помочь пациентам, проходящим длительный курс лечения. Данные о содержании глюкозы в крови заняли выжное место, когда было продемонстрировано, что нормогликемия играет важную роль в определении исхода опасных заболеваний. Сегодня считается, что белок плазмы крови дает менее полезную информацию относительно нутриционного статуса. С-реактивный белок приносит больше всего пользы при наблюдении за изменениями в стадии воспаления. По мере его роста с началом воспалительного процесса, сывороточный альбумин падает. Гипоальбуминемия обостряется дальше путем разбавления микролитного вливания. Это является доминирующим фактором белка плазмы крови для больных с острыми заболеваниями, больных, перенесших острое заболевание или для периоперационных больных. С другой стороны, при питании выздоравливающих пациентов и при продолжительном питании репарация сывороточного альбумина может произойти быстрее при применении правильного вида питания, не наблюдается постоянных воспалений или энтеропатии с белковой дистрофией. Заболевания печени также могут способствовать гипоальбуминемии. Также стоит постоянно проводить гематологический скрининг. Анемия может быть вызвана питанием или потерей крови, но чаще нормохромная анемия может быть вызвана воспалительным заболеванием, в данном случае анемия может пройти самопроизвольно по мере улучшения состояния здоровья пациента. Взятие регулярных мазков микробиологической культуры позволяет вести мониторинг появляющихся колоний микроорганизмов и может помочь при проведении лечения. При повышении температуры необходимо брать гемокультуру на анализ. 4.6 Практические рекомендации Хотя мониторинг эффективности PN является обязательной процедурой для того, чтобы адаптировать его для меняющихся потребностей пациента. В некоторых клинических состояниях и, особенно в отношении тяжело больных пациентов, добиться объективных показателей питательных добавок бывает очень сложно. Азотистый баланс является быстродействующим средством для того, чтобы достичь эффективности PN, но в клинической практике очень трудно его вычислить правильно и обычно данный метод не применяется. Кроме того, нужно помнить, что у пациентов с травмами и ожогами развивается гиперкатаболизм, который не возможно устранить только лишь с помощью питания, хотя питание приносит свою пользу, не давая организму голодать, тем самым оно помогает замедлить процесс потери тощей массы тела. Цель лечения снизить риск серьезности катаболического стимула при помощи современных технологий, например, контроль за (предупреждение) инфекцией, содержание теплом помещении, хорошая анестезия, совершенствование хирургической техники и т.д. Данные измерения в сочетании с нутриционной поддержкой способствуют у таких больных снижению потери тощей массы тела и улучшают исход болезни. Гораздо проще проводить мониторинг эффективности PN в стационарном режиме, это позволяет отслеживать нутриционные и метаболические потребности пациентов, принимающих PN. При правильном определении потребностей пациента значительно улучшается эффективность PN и снижается риск появления осложнений. 5. Осложнения при применении PN Применение PN может быть связано с развитием осложнений, которые могут носить метаболический, технический или инфекционный характер. По этой причине, PN следует использовать на протяжении как можно более короткого периода времени, и как только возможно в клинических условия, необходимо применять пероральное и энтеральное питание. Все же гастроинтестинальный путь остается самым подходящим с физиологической точки зрения и экономически выгодным способом проведения нутриционной поддержки. Как уже упоминалось ранее, уровень осложнений значительно снижается в тех больницах, где a была создана многоплановая специализированная бригада, проводящая нутриционную поддержку пациентов. В эту бригаду входят: врачи, фармацевты, мед. сестры и диетологи. Данная группа должна проводить наблюдение за пациентом, готовить контейнеры с парентальным питанием (PN), следить за квалифицированным введением препарата и фиксировать ранние признаки и симптомы появления осложнений. 5.1 Метаболические осложнения Неправильная оценка калорических потребностей пациентов может привести к росту развития риска, что приводит к появлению синдрома возобновлённого кормления, серьезные осложнения и осложнения, которые могут привести к летальному исходу, при применении искусственного питания. Синдром возобновлённого кормления проявляется лишь у нескольких недоедающих пациентов, чей энергетический метаболизм в основном держится на использовании жирных кислот или кетоновых тел (8). Когда эти пациенты внезапно получают высокоэнергетическую пищу, особенно это касается глюкозы, рост секреции инсулина вызывает попадание в клетки калия и фосфата, снижая тем самым их внеклеточную концентрацию. В частности, снижение фосфата может вызвать серьезные расстройства сердечной функции. Для того, чтобы предупредить синдром возобновлённого кормления, в частности, для пациентов страдающих от острого недоедания, необходимо получать лишь от 20 до 30% от их потребностей в энергии и затем увеличивать количество потребляемой пищи на протяжении нескольких дней. Данную процедуру необходимо совмещать с повышением уровня потребления фосфата и калия, при этом часто должен проводиться мониторинг уровня в крови. Также необходимо проводить болюсное вливание 100 мг тиамина. Гипергликемия может развиться у пациентов, получающих PN, если гипергликемия является острой и постоянной, то она может взывать осмотический диурез и гипогидратацию (9, 10). Доказано, что хороший гликемический контроль снижает смертность среди больных, находящихся в реанимации, тем самым еще острее ставится вопрос о необходимости предупреждения гипергликемии. Для того, чтобы предотвратить данные осложнения, важно чтобы в PN содержалось столько глюкозы, сколько сможет переработать организм пациента (< 5 мг/кг для больного в критическом состоянии). Также частый мониторинг гликемии и гликозурии в течение первых дней после применения PN имеет важное значение при оценке и лечении гипергликемии, особенно это касается больных диабетом. Гипогликемия может появиться и после окончания применения PN, особенно если скорость введения PN в последние несколько часов его применения не снижается (10). Гипертриглицеридемия может развиться у пациентов, получающих PN, содержащее липиды, и может привести к появлению панкреатита (11). Также необходимо помнить, что некоторые клинические состояния, включая цирроз печени, связаны со снижением очищения внешнего триглицерида. Мониторинг может быть полезен при предупреждении развития осложнений. Гепато-билиарные осложнения при применении PN варьируются от печеночного сепсиса до холестатической болезни печени, которая может привести к циррозу печени и к печеночной недостаточности, измеряются в большинстве случаев у пациентов, получающих PN на протяжении продолжительного времени (для более подробной информации об осложнениях, пожалуйста, см. тему 19 – Парентальное питание в домашних условиях). Патогенез полифакториален, но болезнь в энтерогепатичной циркуляции жёлчных кислот, связанная с чрезмерным развитием микрофлоры, играет важную роль. Для того, чтобы предупредить эти осложнения при применении PN можно воспользоваться методом циклической подачи и свести к минимуму потребление энергии (обычно углеводы), постоянный мониторинг работы печени также является необходимостью. Еще более важным методом является стимулирование перорального приёма внутрь/энтерального питания. Данный метод используется для стимулирования билиарной секреции и во избежание застоя, также он занимает важное место в работе, проводимой по снижению риска развития гепатобилиарных осложнений (12). Примерно у 30% пациентов, получающих PN продолжительное время, развиваются заболевания костей (для более подробной информации о данных осложнениях, пожалуйста, см. тему 19 – Парентальное питание в домашних условиях). У данных пациентов необходимо регулярно проверять плотность костей (13). Неправильная подача микроэлементов и витаминов может привести к дефициту этих веществ, а затем к появлению неврологических или мускульных симптомов и признаков, продолжительному заживлению раны и к появлению других осложнений. Среди вышеупомянутых метаболических осложнений, есть такие, которые необходимо расценивать как клинически важные, значимые и заслуживающие необходимого вмешательства (см. таблицу 1). Таблица 1 Определение клинически важных метаболических осложнений Осложнения Признаки Гипергликемия > 12 ммол/л (может быть этого даже слишком много) Гипогликемия < 3 ммол/л Кетоацидоз Артериальный pH ≤ 7,30 + > 2 для кетонов мочи и сыворотки Гиперосмолярные безкетозные гипергликемические Высокий уровень глюкозы в крови + сывороточная осмолярность > 305 мосм/л + отсутствие кетонов мочи, рост сывороточной осмолярности > 295 мосм Нехватка Na, K, Cl, Ca, Mg, P Сыворотка оценивается вне нормированной области значений Гипертриглицеридемия > 150% измеренного лимита > 8ч. после липидной эмульсии Гиперазотемия Мочевина крови > в два раза выше (также может показывать чрезмерное потребление пиши) Гиперхлоремный ацидос Сыворотка Cl > 115 ммол/л + артериальный pH ≤ 7,30 Дисфункция печени (AST, ALT, щелочная фосфатаза, билирубин) > в два раза больше Избыток жидкости Сердечная недостаточность, отек или прибавка в весе > 0,45 кг/день для 3 и в последующие дни Коагулопатия Протромбиновое время и тромбопластиновое время > 150% Риск возникновения осложнений зависит не только от квалификации группы нутриционной поддержки, но также и от клинического состояния пациента. Чем более серьезно заболевание, тем выше риск возникновения осложнений. К тому же, клиническое состояние пациента оказывает влияние тип осложнений, например, синдром возобновлённого кормления может проявиться у нескольких недоедающих пациентов. Поэтому, время проведения мониторинга должно быть привязано к состоянию пациента. Обычно, в течение первой фазы (3-5 дней), макроэлементы должны вводиться пошагово в сторону увеличения, введение должно быть медленным до тех пор, пока не будет проведена оценка и пока не будет достигнут допустимый потребления питательных веществ. Необходимо каждый день проверять глюкозу крови, мочевину, натрий, калий, магний, фосфор, ионизированный кальций (по крайней мере первоначально) (10). Также необходимо каждый день следить за газами артериальной крови у больных, находящихся в критическом состоянии. Впоследствии, у госпитализированных больных необходимо проверять все лабораторные параметры 2-3 раза в неделю. При применении PN в домашних условиях интервал между измерениями можно значительно увеличить. 5.2 Технические сложности Ввод катетера и канюли связан с риском появления технических сложностей, отличных от тех, которые применяются при центральном или периферийном PN. 5.2.1 Технические сложности при применении периферийного PN Канюли и катетеры средней длины применяются для введения периферического парентального питания (PN). Для того, чтобы избежать механических осложнений (перегиба катетера), при выборе места проведения процедуры необходимо избегать чрезмерного прогиба катетера (14). Самое часто встречающееся осложнение при периферическом питании (PN) это флебит (3 до 31%). В некоторых случаях, последствия флебита могут быть очень серьезными, включая образование гноя, некроз тканей, бактериемия и сепсис. В связи с этим, необходимо ежедневно вести мониторинг инсерционного сайта для того, чтобы предупредить ранние признаки проявления флебита. Терапия не подходит для периферийческого устройства, включая продолжительную химиотерапию, жидкость для парентального питания с более чем 10% декстрозы и 5% белка, смеси и препараты, pH которых менее 5 или более девяти и, смеси и препараты с осмолярностью выше 500момс/л. Канюлю необходимо менять каждый день, т.к. в случае, когда канюля применяется более >72 часов возникает риск развития флебита. Катетеры средней длины ассоциируются с меньшим риском развития флебита, нежели чем короткие периферические катетеры. Силастиковые педиатрические катетеры также применяются при периферическом введении PN для взрослых пациентов, их можно без лишнего риска использовать на протяжении нескольких дней. Снижения эндотелиальной реакции на введенные препараты и травму можно добиться путем добавления гепарина (1000 ие/л) и гидрокортизона (5-10 мг/л), снижая уровень тромбоза до 8%. 5.2.2 Технические осложнения при применении центрального PN Центральные венозные катетеры (CVC) и центральные катетеры с периферическим доступом (PICC) применяются для введения центрального парентального пиатния (PN). Введение центрального катетера связано с осложнениями как на ранней, так и на завершающей стадии. Ранее наблюдались лишь осложнения технического характера и включали в себя: неправильный ввод, гематомы и нарывы, дистопию и перемещение, эмболию катетера, аритмию, гемоторакс, пневмоторакс, тромбоз центральных вен и тромбоэмболия. Риск появления технический осложнений при введении катетера снижается, если процедуру проводит высококвалифицированный и опытный персонал. Также, использование ультразвуковой сканограммы (Доплера) для исследования вен значительно снижает риск возникновения осложнений (Рис. 1). Рисунок 1 Ультразвуковая сканограмма при исследовании вен перед введением катетера Поздние механические осложнения при введении центрального катетера включают в себя: блокирование катетера (урокиназа, гидроокись натрия, соляная кислота или 70% этанол могут использоваться для разблокирования канала). Иногда катетеры ломаются во внутрипросветной части и вызывать эмболию. Очень часто тромбоз центральных вен (до 50%) происходит во время ультразвукового исследования, но редко случается более обширный тромбоз, который приводит к клиническим проявлениям. Однако, в нескольких случаях осложнения могут быть опасны, могут приводить к росту числа заболевших и смертности. Риск развития тромбоза можно снизить путем правильного выбора места введения, точного размещения наконечника катетера, т.е. соединения правого предсердия и полой верхней вены, и тщательного и аккуратного введения. Использование современных менее жестких катетеров и отказ от применения высокой концентрации глюкозы также способствовали снижению случаев появления тромбоза. Но неизвестно во всех ли случаях это происходит, необходимо провести исследования для того, чтобы распознать тромб при помощи активатора плазминогена, урокиназы или стрептокиназы. 5.3 Инфекционное осложнение Инфекция до сих пор остается самым серьезным осложнением при применении PN, и в особенности центрального PN. Инфекция кровотока, связанная с применением катетера (CRBSI) является предпочтительным термином для определения септических осложнений при применении сосудистого катетера. С чисто практической точки зрения, когда речь идет об осложнениях, применяется несколько определений: местная инфекция - Колонизация, когда увеличенное число микробных патогенов находится пробе без общих или местных симптомов инфекции; - Участок колонизации, инфекции трубки или ячейки имплантированного прибора; инвазивная инфекция - CRBSI, что является самым опасным осложнением и может появиться в любой момент, когда центральный венозный катетер находится на месте . 5.3.1 Патогенез Катетер может быть колонизирован на наружной поверхности, в канале или в обоих местах. Самыми частыми причинами эндолюмбальной колонизации являются: колонизация поршня катетера (далеко не самый часто встречающийся); перелом или течь из-за плохого соединения; зараженная нутриционная смесь (во время приготовления, введения; присоединения, введения добавок в палате, редко при соответствующей фармацевтической поддержке); использование центрального венозного катетера для других целей неопытными сотрудниками (например, забор крови). Согласно асептическому протоколу использование канала опытным сотрудником, например, минимален риск при его использовании опытной сестрой, для забора крови или применения лекарств. Универсальные каналы в блоке интенсивной терапии, необходимо заменять, по крайней мере через неделю, т.к. они имеют высокий уровень контаминации после нескольких дней. Самыми частыми причинами экстролюминальной контаминации являются: перемещение микроорганизмов по катетеру; прямое заражение во время введения катетера («послеоперационная лихорадка третьего дня»); кроветворная диссеминация, особенно в палате интенсивной терапии и реанимации. Клиника инфекции кровотока, связанной с применением катетера (CRBSI) имеет местные и общие проявления, чье присутствие должно отслеживаться постоянно. Местные симптомы включают: покраснение, боль, припухлость или серозный отток или гнойной жидкости. Общие признаки могут быть неспецифическими и покрывают широкий спектр от субфебрального статуса до признаков септического шока. Жар часто сопровождается лихорадкой (ознобом), часто симптомы появляются через 1-3 часа после начала нового введения. Также проявляются такие неспецифические признаки как тошнота, рвота, сонливость, психические расстройства и нарушения зрения. Максимальная норма 0,45 - 1 инфекционных случаев/год при применении центрального венозного катетера для PN в больничных условиях, и 0,1 – 0,5 инфекционных случаев/год от применения центрального венозного катетера в домашних условиях для PN. Считаются допустимыми т.к. они могут быть незаметными даже при оптимальных условиях. Важным является своевременное диагностирование и лечение. 5.3.2 Предупреждение Ниже представлен список самых важных профилактических мер (15, 16, 17): Высокая квалификация персонала, ответственного за введение и поддержание работы катетера; Избежание попадания катетера или трубки в руки неопытного сотрудника, врача или медсестры; Проверка качества и дальнейшее обучение; Правильный выбор места введения катетера (низкое место введения ассоциируется с повышенным риском появления инфекции); Тип материала для катетеризации (применение полиуретановых катетеров связано с меньшим количеством появления инфекционных осложнений, по сравнению с поливинилхлоридными или полиэтиленовыми катетерами); Гигиеническая обработка рук и асептические средства; Обработка кожи (подготовка места введения катетера при помощи 2% водного хлоргексидинового глюконата снижает количество инфицирования кровотока, в отличие от 10% повидон-йода или 70% спирта); Порядок приготовления места проведения катетеризации (прозрачные, полупроницаемые полиуретановые пеленки получили широкое применение при подготовке места для проведения процедуры, они позволяют хорошо изучить выбранное место для катетеризации). Наборы, применяющиеся для введения PN необходимо менять каждые 24 часа или незамедлительно при малейшем подозрении на заражение или в случае, когда нет уверенности в чистоте продукта или системы. Наборы для введения PN необходимо менять, используя асептическое средство и соблюдая принятые меры предосторожности. Наполнение катетеров бактерицидным средством или антисептиком дало противоречивые результаты, но данный способ может применяться при лечении пациентов, у которых есть высокий риск развития инфекционных осложнений (например, больные в критическом состоянии). Не было показано высоких результатов, как при использовании системной антибиотикопрофилактики, так и при использовании антибиотических /антисептических мазей. Для того чтобы предупредить инфекции кровотока, связанные с применением катетера (CRBSI) были использованы антибиотические предупреждающие клапаны. Проводилось вливание и наполнение канала катетера антибиотическим раствором, затем раствор задерживался внутри катетера на некоторое время. Клинические исследования продемонстрировали пользу подобных профилактических мероприятий в случае с нейтропеническими пациентами, когда катетер применяется продолжительное время. Важно отметить, что точное время введения катетера не понижает уровень заражения CRBSI. 6. Краткое содержание Рентабельность и результат от применения PN зависит от того, проводится ли процедура опытной группой врачей, которые могут работать согласно принятому протоколу, вести необходимый мониторинг с систематическим измерением. Данные необходимо записывать на доступных носителях для того, чтобы создать динамичную картину процесса выздоровления пациента. Такая программа помогает контролировать рекомендации по питанию и предупредить осложнения или предупредить об их проявлениях на ранней стадии, позволяя проводить раннее вмешательство. 7. Клинический случай 75-летний пациент с инфарктом тонкой кишки перенес резекцию тонкой кишки. После операции пациент был доставлен в палату интенсивной терапии, был введен центральный венозный катетер, проведенный под кожей (туннельного типа) и началось введение PN. В течение первых 2х недель применения PN, наблюдающие врачи вычислили безопасность PN путем измерения раз в неделю гликемии, гликозурии, креатинина и азота мочевины крови. Спустя 18 дней после операции, пациент был переведен из реанимации в палату общей терапии. В это время пациент весил на 10 кг. больше, чем при поступлении в реанимацию. Для того, чтобы снизить риск развития инфекционных осложнений, наблюдающие врачи извлекли центральный венозный катетер, который был введен в реанимации и заменили его центральным катетером покрытым антибиотиком. Было принято решение менять наборы для вливания два раза в неделю, т.к. катетер каждый день смазывался антибиотической мазью. Спустя 10 дней после перевода пациента в палату общей терапии, у него начался сепсис, катетер был заблокирован антибиотическим раствором, но безуспешно. Поэтому, после извлечения этого катетера был введен новый катетер туннельного типа. В конечном счете, пациент был выписан из больницы, и в программу мониторинга были включены: регулярная гепатобилиарная оценка и показатели костного метаболизма. 1. 2. 3. Во время пребывания в реанимации применилась правильная программа? Во время пребывания в реанимации вес пациента увеличился на 10 кг. Является ли это показателем того, что применение PN было эффективной мерой при повышении нутриционного статуса пациента? Смогли ли во время пребывания в палате общей терапии профилактические меры минимизировать инфекционное осложнение? 4. Является ли ведение мониторинга гепатобилиарного и костного метаболизма применения PN в домашних условиях нужной мерой? во время Ответы 8. Тест самооценки Ссылки 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS. Does a multidisciplinary total parenteral nutrition team improve patient outcome? A systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004; 28:251-258. Pertkiewicz M, Dudrick SJ. Ways of delivering parenteral nutrition. In: Sobotka L., Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters P (eds.), "Basics in Clinical Nutrition (3rd edition)"; Publishing House Galen, Prague, Czech Republic; pp. 233-246, 2004. Bernstein LH. Utilizing laboratory parameters to monitor effectiveness of nutritional support. Nutrition 1994; 10:58-60. Carpentier YA, Barthel J, Bruyns J. Plasma protein concentration in nutritional assessment. Proc Nutr Soc 1982; 41:405-417. Barendregt K, Soeters PB, Allison SP, Kondrup J. Diagnosis of malnutrition - Screening and assessment. In: Sobotka L., Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters P (eds.), "Basics in Clinical Nutrition (3rd edition)"; Publishing House Galen, Prague, Czech Republic; pp. 11-18, 2004. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:415-421. Muscaritoli M, Conversano L, Cangiano C, Capria S, Laviano A, Arcese W, Rossi Fanelli F. Biochemical indices may not accurately reflect changes in nutritional status after allogeneic bone marrow transplantation. Nutrition 1995; 11:433-436. Sobotka L. Refeeding syndrome. In: Sobotka L., Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters P (eds.), "Basics in Clinical Nutrition (3rd edition)"; Publishing House Galen, Prague, Czech Republic; pp. 288-291, 2004. Rosmarin DK, Wardlaw GM, Mirtallo J. Hyperglycemia associated with high, continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr Clin Pract 1996; 11:151-156. Sobotka L, Camilo ME. Metabolic complications of parenteral nutrition. In: Sobotka L., Allison SP, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters P (eds.), "Basics in Clinical Nutrition (3rd edition)"; Publishing House Galen, Prague, Czech Republic; pp. 275-280, 2004. Sacks GS. Is lipid emulsions safe in patients with hypertrigliceridemia? Adult patients. Nutr Clin Pract 1997; 12:120-123. Hwang TL, Lue MC, Chen LL. Early use of cyclic TPN prevents further deterioration of liver functions for the TPN patients with impaired liver function. Hepato-Gastroenterol 2000; 47:13471350. Jeejeebhoy KN. Metabolic bone disease and total parenteral nutrition: a progress report. Am J Clin Nutr 1998; 67:186-187. Dougherty L, et al. Vascular access devices. In Dougherty, L & Lister S (eds). The Royal Marsden Hospital Manual of clinical nursing procedures. 6th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2004, chapter 44. Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters. J Hosp Infect 2001; 47:S47-S67. Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. Morbidity Mortality Weekly Report 2002; 51:1-32. Royal College of Nursing. Standards for infusion therapy (November 2005). Полезные ссылки Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (www.cdc.gov) European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (www.espen.org) European Vascular Access Network (www.evanetwork.org) Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine (www.gavecelt.org) (Italian website good source of guidelines) National Institute of Clinical Evidence (www.nice.org.uk) Royal College of Nursing (www.rcn.org.uk)
