«Воспалительные заболевания челюстно

«Воспалительные заболевания челюстно-лицевого отдела»
Ушибы, раны, ссадины
Особенности повреждений тканей лица и челюстей обусловлены анатомофизиологическим строением и функциями.
*Ушибы
Ушибы возникают от воздействия на мягкие ткани тупого тяжёлого предмета
с небольшой силой.
Для ушиба мягких тканей челюстно-лицевой области типично сохранение
целостности кожных покровов или слизистых и выраженные повреждения
подлежащих тканей. Как правило, ушибы мягких тканей лица, благодаря
наличию рыхлой клетчатки и хорошему кровоснабжению, сопровождаются
быстро развивающимся отёком, и кровоизлиянием с распространением на
соседние области.
Для ушиба, сопровождающегося гематомой, характерны отек мягких тканей
и изменение цвета кожи на сине-красный. Со временем (через 3-5 дней) цвет
кожи изменяется на зелено-желтый, а затем постепенно нормализуется, отек
тканей уменьшается. Лечат ушиб в первые 2 суток, прикладывая холод, а
далее - тепловыми процедурами (компрессы с димексидом, лазеротерапия,
ультразвук). Если при травме повреждаются большие сосуды, то образуются
значительные по размеру гематомы. Сразу после травмы кровь можно
отсосать шприцем и наложить давящую повязку, а дальше лечить как ушиб.
При образовании больших гематом лечение их должно проводиться в
условиях челюстно-лицевого стационара, назначают медикаментозную
противовоспалительную терапию, если же гематома нагноилась, ссадинами
левой половины спинки и крыла носа проводят ее вскрытие, рану дренируют.
*Раны
По механизму и характеру травмирующего агента раны разделяют на
резаные (Vulnera incisa), рубленые (Vulnera caesa), колотые (Vulnera puncta),
ушибленные (Vulnera contusa), рваные (Vulnera lacerata), укушенные (Vulnera
morsua), огнестрельные (Vulnera sclopetaria) и смешанные (Vulnera mixta).
Жалобы зависят от вида и размера раны, сочетания с повреждением других
органов и систем, соматического состояния ребенка. Обычно дети или их
родители жалуются на кровоточивость или кровотечение из поврежденного
участка, дефект мягких тканей, боль и возможное нарушение функций.
Клиника
Вышеперечисленные виды ран характеризуются определенным нарушением
целостности мягких тканей: если раны резаные, то края их ровные, линейной
формы; рваные и ушибленные раны неправильной формы с рваными краями;
колотые имеют небольшое входное отверстие и длинный раневой канал,
огнестрельные чаще сопровождаются дефектом мягких тканей. Количество
больных с укушенными ранами лица в последнее время значительно
возросло. Они составляют 10% общего количества больных с
изолированными ранами. Кусают обычно домашние животные (собаки,
кошки), укусы иногда имеют множественный характер, в некоторых случаях
сопровождаются повреждением нервных стволов, больших сосудов, а также
(часто) дефектами мягких тканей с неровными краями, комбинациями
разных видов ран, длительным течением раневого процесса (на 3-5-е сутки
отек тканей может увеличиваться, возникают явления воспаления).
Все ранения мягких тканей сопровождаются болевой реакцией,
кровотечением (85% из них - внутренние, при проникновении в ротовую
полость, 15% - наружные). Постановка диагноза чаще не вызывает
трудностей
Лечение. После осмотра и определения вида раны проводят хирургическую
обработку ее (в зависимости от срока обращения за помощью).
Основные принципы хирургической обработки раны при травматическом
повреждении челюстно-лицевой области заключаются в том, что
вмешательство должно быть полным по объему, наиболее ранним и
щадящим. Хирургическая обработка раны может быть первичной (первичная
ранняя - до 36 ч, отсроченная - до 48 ч, поздняя - после 72 ч) и вторичной проведенной второй раз.
В связи с особенностями кровоснабжения, иннервации и применения средств
противовоспалительной терапии принято накладывать глухие швы на рану в
челюстно-лицевой области в период до 72 ч с момента травмы.
Проведение первичной ранней, отсроченной и поздней хирургической
обработки ран берет свои истоки из хирургии военных времен. Оказание
хирургической помощи подчинялось стратегии и тактике военных действий,
а также необходимости в короткие сроки, поэтапно, в особых условиях
осуществить медицинскую помощь. В мирное время такие положения не
являются безусловными. Хирургическая обработка раны должна проводиться
как можно раньше, в полном объеме и, при необходимости, с ликвидацией
дефекта местными тканями.
Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевой области:
1) асептическая и антисептическая обработка операционного поля;
2) обезболивание;
3) окончательная остановка кровотечения;
4) ревизия раны;
5) послойное ушивание раны из глубины.
Для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны
организационно решается вопрос относительно вида обезболивания, выбора
шовного материала, обеспечения неподвижности обработанного участка
лица, последующего питания ребенка (особенно при травме тканей
околоротовой области).
Выбор метода обезболивания для проведения ПХО раны зависит от вида,
распространенности, локализации ее, возраста ребенка.
При местном обезболивании преимущество нужно отдавать
инфильтрационному методу раствором анестетика малой концентрации.
Если есть возможность и необходимость, то хирургическую обработку
проводят под проводниковым обезболиванием (экстраоральным способом),
рану на верхней губе - под инфра-орбитальной анестезией, на нижней - под
ментальной.
Если анестезиолог и хирург-стоматолог пришли к выводу, что операцию
необходимо проводить под наркозом, то методом выбора должен быть
интубационный наркоз, если рана в ротовой полости, а при поверхностных
ранах - ингаляционный масочный, внутривенный или внутримышечный
наркоз.
*Ссадины
Ссадины - это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса).
Возникают от трения кожи с грубой твердой поверхностью, обычно при
падении (доска, асфальт). При ссадинах на поврежденной поверхности
наблюдается кровоточивость из капилляров в виде росы или капель.
При действии тупого предмета на мягкие ткани лица с относительно
небольшой силой происходит разможжение мелких сосудов
подкожножировой клетчатки, с последующим развитием фибринозного
воспаления и через некоторое время ссадина покрывается коркой (струпом).
Учитывая большое количество рыхлой подкожножировой клетчатки, в
области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек
(особенно в области щек и губ). Ссадины характеризуются нарушением
целостности поверхностных слоев кожи. Однако в таких ситуациях
наложение швов не показано. Достаточно обработать кожу антисептическим
средством
(3% раствором перекиси водорода, 0,5% раствором иодопирона, 0,1%
раствором иодинола, 0,5-1% раствором повидон-йода, 0,05-0,1% водным
раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденную поверхность
смазать раствором 1% бриллиантового зеленого или 5% настойкой йода.
Хороший эффект дает неоднократная обработка ссадины раствором калия
перманганата 1:10 с перерывом в 5-7 мин. Заживление ссадин происходит
под корочкой (струпом). Необходимо следить за тем, чтобы пациент не
снимал эту корочку, в противном случае раневая поверхность будет
мацерироваться вследствие выделения плазмы и лимфы с раневой
поверхности.
Переломы челюстно-лицевой области
челюсть перелом рак слонокаменный
Переломы костей лица делятся на:
1) травматические;
2) патологические (самопроизвольные, спонтанные при наличии опухоли,
воспалительных процессов). Переломы костей лица составляют 3,8% всем
переломов.
Переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистой
оболочки полости рта, носа, считаются открытыми (все переломы в пределах
зубного ряда). Переломы без повреждения мягких тканей принято считать
закрытыми. Проникающими называются повреждения, при которых рана
соединяется с полостью рта, носа, придаточными пазухами, глоткой, трахеей.
Этиология
Причины перелома челюстей мало чем отличается от общей этиологии
переломов костей.
- Травматические переломы: могут быть получены бытовым, спортивным,
огнестрельным или другим способом.
- Патологический перелом: возникает при минимальном внешнем
воздействии на патологически измененную костную ткань.
Патогенез
Неогнестрельные переломы происходят по «слабым линиям» челюстей.
Патологические переломы обусловлены наличием заболеваний хронического остеомиелита, злокачественной опухоли, фиброзного остита и
др. Переломы обычно открытые.
Клиника
Резкие боли, полуоткрытый рот, слюнотечение, невнятная речь, расстройства
жевания, глотания, изменение формы лица, нарушение прикуса,
патологическая подвижность отломков, нарушение функций черепномозговых нервов, гематома, болезненная припухлость, отек лица.
Огнестрельные переломы челюстей имеют более разнообразную
локализацию, обычно сочетаются с ранением глаз, носа, костей черепа,
сопровождаются обильным носовым и ротовым кровотечением. Возможны
аспирация крови, рвотных масс, зубов и другие осложнения (асфиксия,
менингит).
Диагностика
Нарушение целости костных структур необходимо определять на
рентгенограммах в двух проекциях. нарушение акта жевания и глотания.
Осложнения
Непосредственные осложнения - острая дыхательная недостаточность,
асфиксия, кровотечение, шок, коллапс, воздушная эмболия, первичное
обезображивание лица, нарушение акта жевания и глотания.
Ранние осложнения - на этапах эвакуации пли в лечебном учреждении ранние кровотечения, гематомы, кровоизлияния, нарастающая дыхательная
недостаточность при проходимости дыхательных путей; подкожная
эмфизема лица, острые воспалительные осложнения (нагноение гематомы,
абсцессы, флегмоны).
Поздние - вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения,
травматические остеомиелиты, синуситы, рожистое воспаление, газовая и
гнилостная инфекция, столбняк, менингит, сепсис, травматические кисты,
аневризмы, контрактуры, неправильное сращение костных отломков,
анкилоз, ложные суставы, нарушение прикуса, избыточное образование
костной мозоли, повреждения нервов, слюнные свищи и кисты, рубцы,
вторичное обезображивание, эмоционально психические расстройства.
Переломы нижней челюсти
Переломы нижней челюсти составляют около 70% всех переломов костей
лица. Переломы в области тела нижней челюсти, включая центральные и
боковые отделы, область угла, наблюдаются почти у 80% больных.
Переломы ветви челюсти разделяют на переломы собственно ветви,
венечного и мыщелкового отростка. Следует различать одиночные, двойные
(односторонние и двусторонние), тройные и множественные переломы
нижней челюсти, без смещения и со смещением отломков, линейные,
оскольчатые, с наличием или отсутствием зубов в линии перелома.
Переломы в области зубного ряда считаются открытыми. Чаще всего линии
переломов проходят в местах наименьшего сопротивления кости нижней
челюсти («линии слабости»): шейка мыщелкового отростка, угол челюсти,
лунка 8 зуба, область клыка, область подбородочного отверствия, средняя
линия.
Клиника
Резкие боли при жевании и разговоре, отечность мягких тканей в области
перелома. Рот полуоткрыт, слюна окрашена кровью. Пальпация нижней
челюсти выявляет патологическую подвижность отломков и локальную
болезненность.
Рентгенологически перелом нижней челюсти характеризуется наличием
линии просветления, являющейся отображением плоскости перелома,
имеющей линейный характер.
Лечение
Первая помощь пострадавшему заключается в профилактике кровотечения
или борьбе с ним, а также асфиксией, шоком, в введении
противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ).
Транспортная (временная) иммобилизация требует использования повязок,
фиксирующих нижнюю челюсть к верхней. На зубы можно наложить
лигатурные повязки. Необходимо шинирование челюстей.
Оперативные методы лечения проводятся при недостаточном количестве или
полном отсутствии зубов, при подвижности зубов; при переломах за
пределами зубного ряда (угол, ветвь, мышелковый отросток); большом
смещении отломков и интерпозиции мягких тканей; при дефектах кости
челюсти; множественных переломах; комбинированных поражениях.
Методы прямого остеосинтеза:
1) внутрикостные - штифты, стержни, спицы, винты;
2) накостные - клей, круговые лигатуры, полумуфты, желобки;
3) внутрикостно-накостные - костный шов производится различными
материалами, химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих
пластмасс;
Методы непрямого остеосинтеза:
1) внутрикостные - спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты без
компрессии и с компрессионным устройством;
2) накостные - подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры
с налесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты
(зажимы), клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.
Сиалолитиаз (слюнокаменная болезнь)
Сиалолитиаз (sialolithiasis; греч. sialon слюна + lithos камень; син. слюннокаменная болезнь) - заболевание, характеризующееся образованием камней в
выводных протоках и паренхиме слюнной железы и ее хроническим
воспалением.
Этиология
Причинами образования слюнных камней являются инфекция, инородные
тела протоков железы, сужение протоков различной этиологии, нарушение
минерального обмена, обмена кальция и фосфора. Преимущественно
поражается подчелюстная слюнная железа, реже - околоушная, еще реже подъязычная. С. наиболее часто встречается в возрасте от 20 до 45 лет,
мужчины болеют чаще, чем женщины, дети заболевают редко. Камни одиночные, очень редко обнаруживаются одновременно в обеих парных
железах. Слюнные камни имеют разную форму, масса камня составляет от
долей грамма до нескольких десятков граммов.
Патогенез
Камни бывают разной величины (от песчинок до 2 см в диаметре), формы
(овальной или продолговатой), цвета (серого, желтоватого), консистенции
(мягкие, плотные). При обтурации протока в нем возникает или обостряется
воспаление - сиалодохит. Развивается гнойный сиалоаденит. Со временем
сиалоаденит становится хроническим с периодическими обострениями.
Чаще камень бывает одиночным, но встречаются и множественные
конкременты. Редко поражаются одновременно несколько желез. Вес (масса)
слюнного камня может колебаться от долей грамма до нескольких десятков
граммов. В состав слюнных камней входят в основном неорганические соли фосфаты и карбонаты кальция. В строме железы при сиалолитиазе
наблюдаются явления хронического воспаления, атрофические изменения
паренхимы сопровождаются разрастанием соединительной ткани,
окружающей дольки железы и ее протоки, нередко значительно.
Клиника
В начальной стадии С. протекает бессимптомно. При локализации камня в
протоке железы (что препятствует слюноотделению) ранним симптомом
является так наз. слюнная колика - колющая боль, особенно при приеме
пищи, в области пораженной железы. Железа при этом увеличена, плотная и
болезненная при пальпации. После еды боль утихает и припухлость железы
постепенно исчезает. При обследовании двумя руками удается определить
наличие камня в протоке. Нарушение оттока слюны и присоединяющаяся
инфекция ведут к развитию хронического сиаладенита.
Осложнения
Осложнением может быть абсцесс или флегмона в окружающих камень
мягких тканях, при этом появляется боль при глотании, движении языком.
Хроническое течение воспалительного процесса чаще наблюдается при
локализации камня не в протоке, а в паренхиме железы. При этом слюнная
железа постепенно уплотняется, оставаясь подвижной и безболезненной. Из
протока железы выделяется вязкий секрет с примесью хлопьев слизи, иногда
гноя. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных
сиалографии.
Лечение
Лечение оперативное на фоне противовоспалительной терапии. После
операции в целях предупреждения возникновения слюнного свища в течение
нескольких дней на околоушную область накладывают давящую повязку;
больному дают только жидкую пищу, за полчаса до еды назначают по 8-10
капель настойки белладонны или 0,1% р-ра атропина (настойку белладонны
для уменьшения болей можно назначать и до операции).
Прогноз благоприятный. После удаления камня повторное его образование
наблюдается редко.
челюсть перелом рак слонокаменный
Опухоли челюстно-лицевой области
При большом разнообразии опухолевых процессов, поражающих челюстнолицевую область, целесообразно выделить две группы: доброкачественные
и злокачественные. Такое деление условно, учитывая нередкое
перерождение, когда опухоль «добрая» под влиянием характерных для ее
локализации особенностей, приобретает качества «злого» роста. Поэтому
каждое новообразование, возникшее на лице, шее, в полости рта, должно
быть причиной обязательного обращения к врачу-стоматологу и онкологу.
Доброкачественные процессы
Могут локализоваться на коже лица, на слизистой оболочке полости рта, губ,
в толще мягких тканей и челюстей. При поверхностном расположении легко
выявляются. Внутритканевое положение создает участок выбухания,
асимметрии. Среди доброкачественных наиболее частыми являются
папиллома, фиброма, атерома, киста, наддесневик. Опухоль в полости рта
подвергается постоянной травме пищевым комком при жевании, зубами, при
разговоре. Ее систематическое раздражение может дать стимул к
перерождению в злокачественную. Само по себе образование, выступающее
в полость рта, создает неудобства как функционального, так и
косметического порядка, но какого-либо нарушения в самочувствии не
вызывает. В редких случаях увеличение его размера может травмировать
какую-то нервную веточку с умеренными болевыми ощущениями. Опухоли,
располагающиеся в толще челюстных костей, могут истончать их,
деформировать, а иногда и вызывать перелом челюсти.
Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области составляют
около 20% общего числа рака и саркомы, поражающих человека. 90%
кожного рака падает на кожу лица. До настоящего времени нет четкого
причинного представления. Однако, совершенно очевидно, что целый ряд
факторов, воздействуя на ткани, побуждают их клетки к злокачественному
росту.
К ним относится привычка к чрезмерно горячей или холодной пище, острой
или грубой, курение - активное или пассивное (вдыхание табачного дыма),
длительное механическое раздражение слизистой оболочки полости рта,
языка острым краем разрушенного зуба или плохо подогнанного протеза,
воздействие кислоты или щелочи на производстве, жевание табака и пр. В
отдельных случаях - длительное хроническое воспаление (периодонтит,
гайморит, киста), генетические предпосылки. Наиболее частой локализацией
злокачественного новообразования является губа, слизистая оболочка
полости рта, языка.
Рак губы - злокачественная опухоль зоны между кожей и слизистой
оболочкой полости рта
Верхняя губа поражается относительно редко. Заболеваемость раком губы от
общего количества заболеваний раком в России составляет примерно 1.5%.
Заболевание раком губы у мужчин встречается примерно в 10 раз чаще чем у
женщин. Наиболее часто данное заболевание встречается у пожилых людей.
Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 70 лет.
Наибольшую роль в образовании рака губы играют факторы нарушающие
процесс ороговения. Причинами часто являются курение, алкоголь, вирусные
инфекции, несоблюдение гигиены рта.
К предраку губы обычно относят папилломы губы и дискератозы губы. Такая
диструктивная форма дискератоза как эритроплакия выглядит часто как
трещины и язвы на красной кайме губы. Часто злокачественно
трансформируются кератоакантома и диффузный дискератоз. Иногда к
предракам относят и хронические язвы губы, трещины, хейлит, эрозивные
формы плоского лишая.
Клиника
На красной кайме губы (обычно нижней) возникает небольшой участок
уплотнения, который выступает над поверхностью. В центре уплотнения
обычно формируется язва с краями в форме валика. Рак губы на ощупь
плотный. Плотное образование при раке губы постепенно увеличивается и
приобретает неровные очертания. Часто опухоль имеет вид трещины и
кровоточит.
Различают 2 разновидности роста рака губы:
1. экзофитный рост.
2. эндофитный рост.
При экзофитном росте опухоли, она имеет плотную консистенцию и часто
покрыта чешуйками, при эндофитном росте опухоль имеет язву с плотными
неровными краями. Такая форма роста часто появляется на фоне
деструктивного дискератоза. Рак губы при эндофитном росте склонен к
метастазированию, быстро прорастает в мягкие ткани губы.
При подозрении на рак губы необходимо исключить возможность других
заболеваний, таких как: венерические заболевания, кожный рог, паракератоз,
акантоз, лейкоплакия, ограниченный гиперкератоз, хейлит Манганотти,
папиллома, кератоакантома, постлучевой хейлит, язвенная форма системной
красной волчанки и красного плоского лишая.
Лечение
В случае выявления раннего рака губы небольшого размера применяют
криогенное воздействие, рентгенотерапию, фотодинамическую терапию.
Обычно лечение рака губы начинается с лучевой терапии губы в дозе 40 - 50
Гр с последующим удалением губы и шейных лимфатических узлов.
Необходимо учитывать что, как правило, опухолевый рост распространяется
значительно дальше, чем это может быть оценено зрительно.
Однако, при небольших поверхностных опухолях размером до 4 см без
признаков метастаз в региональных лимфоузлах, а также без признаков
отдалённых метастаз (T1N0M0 и T2N0M0) возможно прменение лучевой
терапии как единственного метода лечения до очаговой дозы в 70 Гр иногда
даже без удаления губы и регионарных лимфоузлов. При раке губы
категории Т3 и Т4 (инфильтративно растущая форма) используют лучевую
терапию + химеотерапию + хирургическое лечение. При раке губы категории
Т4 опухоль может прорастать в нижнюю челюсть, язык, ткани дна ротовой
полости, кожу, гайморово пазуху, боковую стенку глотки, основание черепа
или может затрагивать внутреннюю сонную артерию. В таких случаях
проводят частичное или полное удаление губы, удаление тканей нижней
стенки полости рта и частичное удаление нижней челюсти. При наличии
шейных метастаз ощущаемых при пальпации после лучевой терапии
необходимо производить радикальную шейную диссекцию с обязательным
удалением клетчатки помбородочной и подчелюстной области.
Прогноз
Результаты лечения зависят в основном от стадии заболевания. При 1 - 2
стадии заболевания 90% больных живут более 5 лет (многие доживают до
глубокой старости). В случае если стадия заболевания 3 - 4 когда было
проведено комбинированное лечение, этот показатель составляет около 50%.
Профилактика рака губы
Отказ от курения, отказ от крепких спиртных напитков, защита лица от
постоянного воздействия прямых солнечных лучей шляпой с широкими
полями, соблюдение гигиены полости рта. Ежегодная диспансеризация.
Особое внимание следует уделять лицам склонным к дискеротозам губ и
хейлиту. Регулярное лечение зубов у стоматолога. Лечение дискератозов губ
и хейлитов, в том числе и оперативное, так как данные заболевания могут
привести к раку губы.