Комплексное лечение постабстинентных расстройств

Министерство здравоохранения Республики
Узбекистан
Ташкентская Медицинская Академия.
Возможности использования сералина при лечении
больных героиновой зависимостью.
(Методические рекомендации)
Авторы: профессор
кафедры психиатрии с мед. психологией
Ходжаева Н.И.
Аспиранты кафедры
Шамсиев А.Т.
Султанов Ш.Х.
Ташкент – 2006 г.
1
Методические рекомендации составлены на кафедре психиатрии и
мед. психологии Ташкентской Медицинской Академии.
Авторы: профессор кафедры психиатрии с мед. психологией
Ходжаева Н.И. аспиранты Шамсиев А.Т., Султанов Ш.Х.
Резиденты:
1) заведующий кафедрой психиатрии ТашИУВ,
профессор Алимов У.Х.
2) Профессор кафедры психиатрии с мед. психологией
Гафуров Ф.З.
2
Эффективная терапия наркологических заболеваний до сегодняшнего дня
остается одной из самых трудных проблем в медицинской науке и практике.
Наблюдаемое в последнее время ограничение собственно мед. помощи
наркоманам, только периодом купирования острого абстинентного синдрома, с
последующим попытками применения психотерапевтических или социо терапевтических технологий, в существенной степени снижает возможность
благоприятного терапевтического результата. Представления о состоянии
зависимости от психоактивного вещества, как о хронических психическом
заболевании
динамикой,
со
своей
течением,
специфической
психозами
синдромологией,
оказываются,
с
позиций
клинической
разработки
эффективных моделей лечебно-профилактической помощи, существенно более
продуктивными, чем психологические или социологические направления в
изучении наркологических заболеваний.
В настоящего время героиновая наркомания является распространенным
заболеванием на территории Центральной Азии. Очевидным является факт, что
в клинической картине раннего постабстинентного периода основным
патогенетическим звеном является синдром патологического влечения к
наркотику.успешность курации заболевания находится в прямой зависимости
от того, насколько эффективно будет нивелировано патологическое влечение к
наркотику и пациент окажется подготовленным к участию в последующих
комплексных реабилитационных мероприятиях.
Как известно, клиника ранних постабстинентных состояний очень часто
сопряжена с наличием соматической патологии больных героиновой
наркоманией. Значительное количество пациентов страдают гепатитами В и С,
имеют в анализе передозировки, помимо этого СПИД инфекция,
сифилитическая патология в настоящее время не редкое осложнение
наркомании.
Период после купирования острых абстинентных расстройств изучен
значительно меньше, отсутствует даже его общепринятое наименование. В
литературе
последних
лет
его
называют
периодом
протрагированных
3
абстинентных расстройств, постабстинентным периодом, отставленными
проявлениями
абстинентного
периода
и
даже
началом
формирования
терапевтической ремиссии. ( 3 )
Тем не менее, он имеет определенную структуру, в его течении
наблюдается закономерная смена отдельных синдромов и симптомов, прежде
всего психопатологических нарушений, таких как депрессии различной
глубины и структуры, патологическое влечение к наркотику, астенические
состояния и инсомнические расстройства, нередко служащие причиной
рецидивов. ( 7 )
Патологическое влечение к героину неблагоприятно сказывается на
эмоциональном фоне пациентов ( 2 ), а с другой стороны наличие аффективной
патологии служит фактором, ускоряющим формирование и отягощающим
течение зависимости от наркотика ( 10 )
В настоящее время нет единства во взглядах на природу соотношения
аффективных расстройств и синдрома зависимости.
Одни исследователи говорят о коморбидности, предусматривающей
некоторую патогенетическую обособленность рассматриваемых состояний ( 5 ),
другие о том, что аффективные расстройства являются неотъемлемой частью
синдрома зависимости как такового ( 6 ).
Если
считать
аффективные
расстройства
и
синдром
зависимости
коморбидными состояниями, то для успешного их лечения представляется
целесообразным
их
хронологическая
дифференциация
с
выделением
«первичного» звена и звена «вторичного» ( 8 ).
Так, если зависимость от наркотика формируется на фоне затяжного
депрессивного или субдепрессивного состояния, целесообразно купировать,
прежде всего, это аффективное расстройство.
В данном случае можно рассчитывать на то, что сформировавшаяся
«симптоматическая» зависимость от психоактивного вещества, в случае успеха
лечения «первично» аффективной патологии исчезнет сама собой ( 9 ).
4
Если же аффективные расстройства и синдром зависимости, с которым они
сочетаются, с патогенетической точки зрения едины, то редукция одной
компоненты «большого наркоманического синдрома» с неизбежностью влечет
за собой обратное развитие всех других его составляющих. ( 1 )
Для фармакотерапии аффективных расстройств, проявляющихся при
синдроме зависимости, используются те же классы препаратов, что и для
коррекции аффективных расстройств различного генеза. Это, прежде всего,
антидепрессанты различных фармакологических классов.
Трициклические
антидепрессанты
являются
наиболее
известными,
испытанными на практике для лечения аффективных расстройств. Самое
широкое применение нашел амитриптиллин
( 4 ). По механизму действия
представляет собой ингибитор обратного захвата моноаминов (норадреналина,
дофамина, серотонина), что приводит к накоплению в синаптической щели и
усилению физической активности этих нейромедиаторов. Препарат проявляет
также холинолитическую и антигистаминовую активность. Амитриптиллин
оказывает тимолептическое, анксиолитическое, и выраженное седативное
действие.
При лечении опийного абстинентного синдрома (ОАС) амитриптиллин
используется преимущественно для купирования депрессивных состояний. У
ряда больных при этом улучшается сон и исчезают алгидные проявления.
Наряду с положительными свойствами, амитриптиллин имеет массу побочных
эффектов, ограничивающих применение его в широкой наркологической
практике.
Так, в острой стадии развития ОАС применение амитриптиллина может
вызвать делириозные психозы, очевидно связанные с атропиноподобным
действием препарата. Для коррекции делириозного состояния требуется
применение ряда нейролептиков (галоперидола, трифтазина), в свою очередь,
обладающих побочными эффектами.
Характерными побочными эффектами амитриптиллина являются также
тремор рук, сонливость (иногда бессонница), галлюцинаторно-параноидные
5
состояния (при сопутствующих энцефелопатиях), расстройства аккомодации.
При этом возможны головокружение, ортостатический коллапс, а также
судорожные припадки.
К этим отрицательным эффектам амитриптиллина можно присоединить
нарушения сердечного ритма, задержку мочеиспускания, запоры, парестезии,
всевозможные аллергические реакции на фоне сухости кожных покровов и
слизистых оболочек.
Противопоказанием к применению амитриптиллина является тревожновозбудимый синдром при депрессии (суицидальные попытки), лечение
ингибиторами моноаминооксидазы, хроническая сердечная недостаточность,
артериальные гипертензии, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, а
также беременность и лактация.
Вот почему сейчас все большее внимание наркологов привлекает
относительно новый класс антидепрессантов – селективные блокаторы
обратного захвата серотонина (СИОЗС). Селективность биохимического
механизма их действия (как явствует из названия, препараты этого класса
влияют
преимущественно
на
серотонинэнергическую
медиацию)
на
клиническом уровне проявляет себя высокой степенью избирательности
психотропных эффектов. СИОЗС обеспечивают антидепрессивный эффект без
седации.
Сералин (сертралин) – препарат бициклической структуры, производное
нафтиламина – мощный селективный ингибитор обратного захвата серотонина,
он не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и
ГАМК – энергических рецепторов. Поэтому препарат практически не обладает
холинолитическим,
Фармакокинетические
кардиотоксическим
характеристики
и
сералина
седативным
как
бы
свойствами.
аккумулируют
позитивные свойства всей группы антидепрессантов. Концентрация препарата в
крови достигается через 6-8 часов после его приема. Сералин активно
метаболизируется в печени, но не имеет активных метаболитов.
6
Были сформированы 3 группы пациентов, находившихся на амбулаторном
лечении. Первая группа пациентов, состоящая из 10 мужчин и 4 женщин в
возрасте от 26 до 31 года со сроком употребления героина от 1,5 до 6,5 лет.
Табл.1 Клинико-анамнестические показатели обследованиях больных.
Обследованные группа
больных
Колво
бол
ьны
х
Возрас Начало
т
употр.на
больн ркот.
ых
Сроки
употр
.В
годах
Iгруппа(Сералин+сибазон+неу
лептил)
IIгруппа(сибазон+неулептил)
14
21.5±1.5
4±2.5
14
28.5±2.
5
24±5.0
21.5±3.5
3±2.0
IIIгруппа(плацебо+сибазон+не
улептил)
15
21±3.0
20±3.0
4.5±2.
5
Колво
упот
р. В
года
х
геро
ина
2.5±0
.5
2.0±1
.0
3±1.5
Все больные этой группы получали сералин в дозе 50 мг в сутки на фоне
комбинированной терапии, включавшей седативную терапию на ночь,
корректоры поведения (сонапакс, неулептил)
Во второй группе (9 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 19-29 лет пациенты
со сроком заболевания от 1 года до 5 лет получали только сонапакс и
неулептил.
3-я группа больных в возрасте от 18 до 24 лет (12 мужчин и 3 женщины) со
сроком заболевания от 2 лет до 7 лет получали плацебо на фоне сонапакса и
неулептила. Общий курс терапии составил 30 дней. Все 3 группы пациентов
получали также общеукрепляющие средства, витамины, дезинтоксикацию.
7
Лечение начиналось на 7-10 сутки абстинентного синдрома, когда больные
предъявляли жалобы на подавленное настроение с выраженной астенией;
расстройства сна в виде поздних засыпаний, кратковременного, беспокойного
сна
с
частыми
возникающее
пробуждениями;
компульсивное
отсутствие
влечение
к
аппетита;
наркотику
и
периодически
возникающие
немотивированные вспышки раздражительности. Для уточнения степени
эффективности
действия
сералина
при
эмоциональных
расстройствах
использовались шкалы Гамильтона и Цунга, оценивающие депрессивный
статус и тревогу.
В группе, где использовалась
комбинированная терапия сералина,
сонапакса и неулептила у пациентов значительно улучшался фон настроения,
отмечалось полное
динамика
в
исчезновение тревоги, беспокойства, положительная
отношении
основных
психопатологических
проявлений:
сниженного настроения, беспокойства, тревоги. Улучшение достигалось не
высокими дозами сонапакса и неулептила, благодаря положительному влиянию
сералина. При этом отсутствовала чрезмерная седация, оглушение, что
улучшало психотерапевтический контакт с пациентом. Однократный или
эпизодический прием сералина при оценке результатов не вызывал снижения
дистимической симптоматику и характерологических девиаций.
Улучшение в состоянии появлялось обычно на первый неделе после
регулярного приема препарата, но максимум относительного освобождения от
болезненной симптоматики происходил чаще всего на 9-12 день лечения.
При приеме сералина у 2-х пациентов наблюдались нежелательные
реакции: сухость во рту, выраженная потливость, головокружение, тремор,
тошнота. При уменьшении дозировки сералина до 25 мг эти явления полностью
исчезали.
8
Табл. 2. Динамика психопатологических показателей в процесс
лечения.
Симптомы Сералин+сибазон сибазон+неу
сибазон+неулептил+п
+неулептил(I
лептил(II
лацебо(III группа)
группа)
группа)
Сниженное 10
20
30
10
20
30 10
20
30
настроение 2.8 1.6
0.3
2.7 1.5 0.5 2.9
1.3
0.9
Влечение к 2.9 2.1
1.1
3.0 2.5 2.1 2.7
2.3
1.9
наркотику
Нарушения
сна
Алгические
проявлени
я
Тревога
дисфория
2.6
1.5
0.0
2.8
1.9
1.9 2.9
2.1
1.8
1.2
0.5
0.0
1.1
0.9
0.0 1.5
0.8
0.2
1.9
2.8
1.2
2.5
0.5
0.5
2.1
2.7
1.3
2.1
1.0 1.8
0.6 2.9
1.3
2.9
1.1
1.1
Степень выраженности симптомов оценивалась в баллах от 0
до 3 (0- симптом отсутствует, 1-слабо выражен, 2-выражен, 3сильно выражен).
Отказы от терапии и эпизодические срывы (табл 3) наблюдались во всех
трех группах обследованных больных, но если у больных 1-группы это были
единичные случаи, (2) то во 2 и 3 группах это были 7 и 6 больных
соответственно.
Табл.3 Отказы от терапии и эпизодические срывы.
Эпизодические
нарушения
режима(алкоголь,
анаша, опий)
Отказ от терапии без
употребления
наркотиков
Отказ от терапии с
употреблением
наркотиков
I
1
II
4
III
3
1
1
2
0
2
1
9
Во второй и третьей группах в результате окончательного обследования
выявилась незначительная редукция тревожно-депрессивной симптоматики,
что нашло проявление в смягчении жалоб на плохое настроение и внутреннюю
напряженность. Уменьшение тревоги и дистимических расстройств сделало
больных более уравновешенными сдержанными и восприимчивыми к
психотерапевтическим методам воздействия, а также привело к относительной
нормализации во взаимоотношениях с близкими. Однако, одновременно с этим
появлялись побочные эффекты в виде моторной и идеаторной заторможенности
гиподинамии, что свойственно для неулептила и сонапакса, и вызывало
негативное отношение к терапии со стороны больных.
Дополнительное подтверждение эффективности препарата сералин было
получено
с
помощью
психологических
методов
обследования
шкалы
Гамильтона и Цунга.
Таким образом, возможности широкого применения препарата сералин в
лечении
постабстинентных
расстройств
при
героиновой
наркомании
обусловлены:

Высокой эффективностью (антидепрессивное действие сопоставимо с
эффективностью классических антидепрессантов);

Хорошей переносимостью в сочетании с незначительным числом
побочных эффектов;

Мягким, сбалансированным характером действия, равномерным
влиянием на все составляющие депрессивного аффекта (тревога,
тоска, апатия);

Удобством применения (один раз в день, нет необходимости подбора
оптимальной дозы);

Отсутствием
выраженной
седации,
что
позволяет
сохранять
привычный ритм жизни и социальную активность;

Препарат сералин имеет способность купировать диссомнические
расстройства.
10