РОЛЬ АСОЦИИРОВАНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
advertisement
РОЛЬ АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ В ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. НУЖНА ЛИ РЕВОЛЮЦИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ? « Імунологія та алергологія» №4 2003р. стр.17-23 Неймарк С.Л., Бакшеев С.Н. Проблема хронических воспалительных заболеваний в гинекологии остается одной из актуальных на протяжении многих десятков лет. Частота хронических сальпингоофоритов не имеет тенденции к снижению даже, несмотря на появление принципиально новых антибактериальных и противовоспалительных средств. Для участкового врача женской консультации категория больных с сальпингоофоритом, нарушениями соотношения влагалищной флоры (вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз), нарушениями менструального цикла составляют более 50% диспансерной группы участка[3,4,9]. Если добавить к данным пациентам женщин с диагностированной патологией шейки матки (эктопия эпителия, дисплазия шейки матки), ассоциированной с хроническими воспалительными процессами то можно констатировать высокий удельный вес данной патологии в структуре работы врача женской консультации. Больные, подлежащие постановке на диспансерный учет в женских консультациях, в большинстве случаев не могут пройти обследование для выявления специфических возбудителей и проходят лечение как больные с неспецифическими хроническими воспалительными заболеваниями. Согласно приказу МЗ Украины по 503 по амбулаторной службе наблюдение больных должно осуществляться в течении 2-х лет, или отсутствии клинических проявлений в течении 6 месяцев после проведения комплексного обследования и лечения[13]. Тем не менее, проблемой диагностики хронических воспалительных процессов является отсутствие четких критериев постановки диагноза. Каждый врач обладает набором клинических симптомов и владеет методами постановки диагноза хронического воспалительного процесса. Именно поэтому ошибочно поставленный диагноз хронического аднексита достаточно сложно исключить даже при обследовании больной консилиумом врачей. Так же следует учитывать то, что хронические воспалительные процессы репродуктивной системы являются междисциплинарной проблемой и взаимоотношения коллег из различных специальностей (гинеколог, венеролог, уролог, иммунолог, семейный врач) а также подходы к диагностике и лечению различных школ и направлений могут запутать даже опытных специалистов. Учитывая социальные изменения, происходящие в нашей стране и «экономические» подходы к лечению инфекций передаваемых преимущественно половым путем хронические инфекции становятся «модной» и благодатной почвой для исследования, лечения, выполнения научных работ. Поэтому нам бы хотелось высказать свое мнение по тактике обследования и лечения женщин. Проведенные нами обследования пациенток, обратившихся в женскую консультацию, позволяют говорить о преобладании в обнаруженных очагах воспаления ассоциированных инфекций разных групп. Под ассоциатом следует понимать симбиоз протозойно-микробно-вирусных инфекционных агентов, включающих условно патогенную и непатогенную микрофлору, конкурентно взаимодействующую между собой, вызывающую индивидуальный иммунный ответ в тканях микроорганизма и различную по интенсивности картину воспалительного процесса. В зависимости от состава ассоциата и индивидуальных реакций имунной системы, клиническое протекание заболевания, поражение органов и систем, сложности в диагностике и лечении, будут иметь свои индивидуальные особенности для каждой пациентки. Патологический процесс, вызываемый ассоциатами, не является суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов, входящих в их состав. Отдельные инфекции в ассоциате, способны приобретать новые, еще не изученные патогенные свойства [2,4,5]. Это потребует от врача выработки нового взгляда на диагностику и лечение гинекологических заболеваний, вызванных ассоциативной флорой. Годами существовавшие стереотипы в консервативной гинекологии на причины, методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний, должны быть пересмотрены и изменены. Понятия сальпингоофорит, цервицит, кольпит и т. д. приемлемы только при первичном осмотре пациентки как топический диагноз, который после обязательного обследования на ИПППП, должен быть закончен фразой, называющей обнаруженных возбудителей, т.е. прямую причину заболевания. В последней международной статистической классификации болезней МКБ-10 топический диагноз в гинекологии (N70-N77) во многих случаях дополнен этиологическим (В95 – В97, А54, А56).[12] Мы не поддерживаем точку зрения авторов, которые для принятия решения о начале терапии используют так называемый «низкий диагностический порог», т. е. при обнаружении любого воспалительного очага назначают терапию антибиотиками без детекции возбудителя. Следует doctor_neymark@ukr.net 1 принять за аксиому, что пациентка не может быть подвергнута терапии антибиотиками по топическому диагнозу. Исключением являются случаи острых заболеваний, угрожающих ей удалением органа или развитием септических осложнений. Но и в этом случае, прежде чем применить антибиотик, желательно произвести забор материала для детекции возбудителя. По ходу развития коммерческой медицины, в гинекологии, урологии, дерматовенерологии возникли мифы о патогенности и опасности таких инфекционных агентов как мико-уреаплазмы, хламидия трахоматис, гарднерелла. Почему выгодно существование этого мифа? Эти инфекции не требуют больших усилий по их выявлению, весьма распространены, пациенты слышали о них и опасаются ними заболеть, хорошо поддаются антибиотикотерапии и не представляют серьезной опасности для организма. Все это в совокупности, идеально подходит для коммерческого лечения. Во множестве выпускаются методички и руководства по лечению этих инфекций, спонсированные представительствами фармакологических фирм, для которых, существование этих мифов поддерживает высокие уровни продаж их препаратов. На самом деле вне зоны внимания оказываются действительно опасные возбудители – трихомонадная, гонорейная, папиломавирусная, цитомегаловирусная, герпетическая и другие инфекции. Во многих случаях врачам неизвестны общепринятые критерии установления этиологического диагноза. Зачастую он основывается на «мазках» и «характерных включениях» в клетках, якобы свидетельствующих о наличии той, или иной инфекции в организме, и служит основанием для назначения антибиотикотерапии. Незнание современных аспектов иммунологии приводит к тому, что по единственному «положительному» анализу на IgG, к примеру, на хламидии, пациентку подвергают массированной антибиотикотерапии несколькими препаратами, не утруждая себя проведением более подробных исследований. Это противоречит элементарным принципам доказательной медицины, которые приняты большинством медицинских ассоциаций. Отсутствие материальной базы для современной лабораторной диагностики в роддомах и поликлиниках приводит к тому, что лечение гинекологических пациенток сводится к «слепому» назначению антибиотических средств широкого спектра действия. Это уже привело к развитию устойчивости возбудителей к антибиотикам, хроническому течению воспалительных процессов, резкому возрастанию бессимптомных носителей ИППП. Фармацевтический рынок наводнен вагинальными формами препаратов, комбинирующих в себе антибиотики различных групп, охватывающих полный спектр чувствительности и предназначенных для быстрого снятия острых симптомов. Однако следует помнить, что такая практика отнюдь не избавляет организм от возбудителя, вызвавшего заболевание, а может стать опасной, являясь фактором формирования резистентности микроорганизмов к антибиотикам и приводя к хронизации процесса. Прежняя тактика, так называемой «санации влагалища», при лейкоцитах в мазке более 25 или при типе 2 и более цитологии, путем применения местных антибактериальных лекарственных форм, без определения возбудителя, должна быть отменена по своей несостоятельности. Такую пациентку вначале необходимо детально обследовать на ИППП. Мы подвергли подробному обследованию на трихомонады 120 пациенток с типом 2 цитологии, выявив у 60% из них атипичные формы трихомонад в различных комбинациях с другими ИПППП. Эти пациентки и их половые партнеры нуждались в индивидуальном, специальном лечении по достаточно сложным методикам[2]. Следует также развеять легенду о существовании неспецифического кольпита, цервицита или аднексита в гинекологии. К «неспецифике», безусловно, относятся все случаи лабораторных «проколов», неумения или незнания специалиста, в плане подготовки пациентки к лабораторному обследованию. СОСТАВ АССОЦИАТОВ. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЛИ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ ПЕРВОГО ЭШЕЛОНА. РОЛЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ОЧАГЕ. Инфекции, которые самостоятельно способны вызвать стойкий первичный очаг поражения в здоровом органе, это специфические возбудители первого эшелона. Им свойственно, преодолевать физиологические барьеры в организме, вызывая воспаление, иметь тропность к определенным видам эпителия, нарушать процесс апоптоза или вызывать гибель клеток. Перечисленные возбудители второго эшелона активно участвуют в патологическом очаге в роли вторичной флоры, иногда маскируя специфических возбудителей. Проанализировав свои собственные наблюдения, а также многочисленные исследования и мнения авторов, мы составили таблицу возбудителей первого и второго эшелонов поражения женских половых органов. Не бесспорно, принимая то, что перечисленные возбудители второго эшелона не могут самостоятельно вызывать стойкий патологический процесс без первичного поражения первым. Кроме того, специфические возбудители попадают в среду микроорганизмов, которые уже существуют на слизистой половых органов, взаимодействуя с ними в конкурентных или синергических связях. А лактобактерии, бифидобактерии, пептострептококи и пропионобактерии служат биологическим барьером для внедрения и развития специфических возбудителей [7,9,10,11]. doctor_neymark@ukr.net 2 Специфические возбудители первого эшелона Neisseria gonorrhoeae + Neisseria spp. Trichomonas vaginalis HSV 1 и 2 Хламидийная урогенитальная инфекция*: иммунотипы D,E,F,G,H,I,J,K и иммунотипы L1,L2,L3 для венерической лимфогранулемы. HPV высоко- и низкоонкогенная группы: 6,11,16,18,26,31,33,35,39,40, 42,45,52,53,54,56,58,59,66. Мнение спорно у различных авторов токсоплазма Возбудители второго эшелона стрептококки Trichomonas elongata, Trichomonas intestinalis Chlamydia trachomatis* CMV стафилококки вейлонеллы энтеробактерии порфиромонасы U.urealiticum (биовар Parvo). M. hominis фузобактерии коринебактерии Mobiluncus клостридии превотеллы Дрожжеподобные грибы: Candida(albicans, parapsilosi, lisitaniae, tropicalis, torulopsis glabrata, krusei). бактероиды U.urealiticum (биовар Т960). M.genetalium, M.fermentans Gardnerella vaginalis *В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер « Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий». Изд. 5-е 2000г. Весьма распространенный в акушерско-гинекологичеких стационарах и женских консультациях метод посева выделений на стандартную среду, является тупиковым по информативности исследованием, из-за того, что и трихомонаданая инфекция и группа нейсерий давно изменили свои свойства. Практически на 2000 посевов проведенных в нашей консультации в 2002-2003г., обнаружен только один случай гонореи. Назрело время поиска, официальной регистрации и применения новых сред. Так, некоторые лаборатории для обнаружения скрытой формы гонореи в питательную среду добавляют человеческий белок, без которого «капризный» гонококк не хочет расти, что значительно повышает степень выявления гонококка. Распространенность гонорейной и трихомонадной инфекции не уменьшилась в популяции. Эти возбудители приняли другие формы в ассоциатах, зачастую полностью изменив свою характерную в прошлом клинику. Что же происходит с конкретной пациенткой, которую подвергли традиционному посеву по поводу воспалительного заболевания гениталий? Этот метод выявит вторичную флору, господствующую в очаге поражения и маскирующую его истинную причину. После такого «обследования» и соответственного «лечения» (чаще всего цефалоспориновым антибиотиком), которое успешно санирует вторичную флору, пациентка, ощутив определенное улучшение, будет выписана. Она останется носителем специфических возбудителей с измененной клинической картиной и способна заражать потенциальных половых партнеров, будучи уверенной, что здорова после курса лечения. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ИНФИЦИРОВАНИЕ, КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОТЕКАНИЕ ИНФЕКЦИИ, ТЯЖЕСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И ПРОГНОЗ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ. Пути, давность и последовательность инфицирования отдельным агентом или их группой. Одни из наиболее частых вопросов, интересующих пациенток: Как эта инфекция попала в организм? Возможно ли заражение не половым путем? Ответ на этот вопрос должен быть индивидуальным для пары по конкретному возбудителю. Мы считаем, что врачи разных специальностей должны учитывать тот факт, что лечение сексуальной пары или нескольких сексуальных партнеров не всегда должно приводить к разрыву взаимоотношений между мужчиной и женщиной. Именно поэтому «раставление акцентов» в doctor_neymark@ukr.net 3 разговоре о передаче инфекции должно быть индивидуальным и «сохранить семью», что не всегда укладывается в коммерческий подход к пациенту. Результат анализа большого количества случаев с учетом мнения других исследователей таков: Возбудитель Наиболее распространенный путь инфицирования Допустимый путь отдельных случаях передачи в Trichomonas vaginalis незащищенный половой акт Neisseria gonorrhoeae, Neisseria spp. незащищенный: половой акт, анальный акт, оральногенитальный акт Хламидийная микоуреаплазменная инфекция незащищенный: половой акт, орально генитальный акт HPV незащищенный: половой акт, анальный акт, петтинг орально генитальный акт CMV незащищенный: половой акт, орально генитальный акт, воздушно-капельный HSV 1 и 2 незащищенный: половой акт, орально генитальный акт транспартальный, орально генитальный акт, анальный, петтинг, пользование предметами личной и общественной гигиены. транспартальный, анальный, петтинг, пользование предметами личной и общественной гигиены. транспартальный, петтинг, пользование предметами личной и общественной гигиены. половой акт с презервативом, транспартальный, пользование предметами личной и общественной гигиены. трансамниальный, анальный акт, транспартальный, пользование предметами личной и общественной гигиены. трансамниальный, анальный акт, транспартальный, пользование предметами личной и общественной гигиены. Среди предметов общественной гигиены следует обратить особое внимание на крышку унитаза, на поверхности которой, в месте вероятного контакта с половыми органами, могут оставаться капли мочи или выделений. Влажное полотенце и мочалка так же, в отдельных случаях, служат переносчиками инфекционных факторов. Трихомонадная и нейсерийная инфекции способны персистировать в организме человека пожизненно, не смотря на применявшееся ранее лечение, являясь причиной периодического обострения аднекситов, цервицитов, кольпитов, бартолинитов, циститов и т. д. Практически во всех случаях замершей беременности, в сроке до двенадцати недель и внематочной беременности, мы находили трихомонадную инфекцию в ассоциате. Такие вирусные агенты как CMV и HSV1и2, однажды попав в организм, по мнению большинства исследователей, персистируют пожизненно и, по сути, не могут быть уничтожены при помощи медикаментов или иммунной системой организма. Частота острых проявлений этих заболеваний индивидуальны и зависят от состояния иммунной системы конкретной пациентки, или реинфицирования из активного очага ее полового партнера [9]. Пациентки с антенатальной гибелью плода часто были носителями CMV в материале из цервикального канала, а в случаях обнаружения внутриутробных пороков развития плода, CMV встречался в половине случаев. Группа HPV, по данным ВОЗ, может быть полностью уничтожена в организме иммунной системой условно в течение трех лет при отсутствии сопутствующих инфекций [1]. По данным американских исследователей папиломавирус весьма контактный, способен проникать через микропоры презерватива, некоторые типы могут представлять потенциальную опасность для плода, вызывая папиломатозные поражения носоглотки новорожденного. Но основная опасность высокоонкогенной группы этих вирусов заключается в том, что они, длительно персистируя в эпителиальной ткани половых органов, при определенных условиях вызывают рак. Влияние последовательности инфицирования микроорганизма различными группами или отдельными возбудителями на протекание патологического процесса мало изучено. Давность инфицирования и количество агентов первого эшелона в ассоциате часто прямо пропорциональны усилиям врача по избавлению пациентки от заболевания. doctor_neymark@ukr.net 4 Качественный состав группы. Вирусная, грибковая, микробная группы, простейшие и их всевозможные комбинации. Наиболее опасным представляется ассоциат, в котором присутствует трихомонада. Она обладает уникальным свойством поглощать микробные, вирусные агенты и содержать их в себе длительное время в жизнеспособном состоянии, цистируясь, защищать их от иммунных факторов и антибиотиков. Так же трихомонада служит для них транспортным средством, способным переносить возбудителей в глубь эпителия, а возможно в кровяное и лимфатическое русло [3,5,8]. Предстоит еще изучить роль трихомонад в препятствовании формированию иммунного ответа организма на другие инфекции, и в том числе на ВИЧ. Предварительный анализ начатого нами нового исследования позволяет утверждать, что ассоциат, состоящий из трихомонад и онкогенных папиломавирусов, наиболее агрессивен в отношении возникновения предрака и рака шейки матки и приводит к этому заболеванию куда быстрее, чем HPV изоляты. При таком составе, уже спустя 8-9 месяцев после первичного инфицирования, наблюдается дисплазия эпителия шейки матки, выявляемая при кольпоскопии или цитологически. Трихомонадно-хламидийный или трихомонадно-микоплазменный ассоциат поддерживает вяло текущие воспалительные процессы органов малого таза, часто являясь причиной малосимптомных гидросальпингсов, обнаруживаемых только при УЗИ. В консервативной гинекологии до сих пор идут споры о хронических сальпингоофоритах, вялая симптоматика которых связана не с наличием инфекции в очаге, а с «остаточными явлениями острого процесса», «спайками», гистаминной реакцией тканей. На самом деле, практически в каждом случае, подробно исследуя пациентку, мы находили у нее специфическую инфекцию первого эшелона. Не диагностированные трихомонады часто приводят к «необъяснимым» неудачам в лечении других ИППП и трактуются как реинфекция с последующим обвинением пациентки в том, что она не соблюдала рекомендаций по половому воздержанию на период лечения и контроля, или как резистентность возбудителя к антибиотику. Проблему следует рассматривать так – трихомониаз и другие ИППП (2,8,9). Грибковая инфекция, которая может присутствовать в ассоциате, является маскировкой для других ИППП и требует санации, прежде чем взять материал для диагностики [10]. Типичный пример ассоциата – бактериальный вагиноз, который ныне рассматривают как самостоятельную нозологическую форму заболевания, принимая за основу его характерную клиническую картину и микробный состав. По нашим наблюдениям большое количество рецидивов при БВ обусловлено тем, что в основе этого патологического равновесия в организме лежит не диагностированная специфическая инфекция первого эшелона, чаще всего трихомонадная. При клинически выраженном БВ мы обнаруживали скрытую трихомонадную инфекцию в 87% случаев. Для обследования применяли двойной культуральный метод после провокации (посев на нестандартную среду и среду Добелла-Лейдлоу), цитоморфологический, ПЦР. Трихомонады обнаруживались в указанном проценте, хотя бы одним из методов. Ниже, в таблицах приведены наши данные по частоте обнаружения инфекций различными методами, в независимых лабораториях, у одних и тех же пациенток. Методы обследования Культуральный метод среда Dobell and Laidlaw 30,5% Культуральный метод на не стандартной среде 32% Метод ПЦР Цитоморфология Общий % обнаружения среди обследованых 41,1% Трихомонадная 18,0% 5,3% инфекция Культуральные методы обследования не всегда корелировали с ПЦР. В отдельных случаях агент удавалось обнаружить только одним из четырех методов. Нам кажется это может быть обусловлено носительством разных видов трихомонадной инфекции( Tr.elongata, Tr.Foetus и т.д). Определение видовой специфичности трихомонад при хроническом трихомониазе и трихомонадоносительстве требует своего изучения. Так же интересен факт обследования иммунной системы Ig A, M, G при трихомониазе. Часто нами обнаруживались положительные Ig G к хламидийной инфекции, хотя другими методами хламидиоз не подтверждался. Данный феномен перекрестной иммунологической реакции хламидийной и трихомонадной инфекций так же требует изучения и может быть обусловлен адсорбцией на поверхности трихомонад различных иммунных комплексов. Клинически это подтверждается отсутсвием эффекта при лечении хламидийной инфекции в случае диагностики контроля излечения только путем исследования Ig G. Методы Посев на Метод ПЦР Цитоморфологически Общий % обследования нестандартную среду обнаруженные обнаружения содержащую внутриклеточные среди человеческий белок диплококки обследованых Гонорейная инфекция 10,7% 3,8% 4,2% 11,8% doctor_neymark@ukr.net 5 Метод ПЦР чаще дополнял культуральный, но в нескольких случаях он был единственным доказательством наличия гонококковой инфекции в очаге. Так же стоит обратить внимание, что современный патологический биоценоз претерпел существенные изменения и по отношению к группе нейсерий. Так в некоторых случаях нам удалось обнаружить Neiseria spp. Роль этих возбудителей, традиционно считающихся непатогенами так же требует более детального изучения. Методы обследования ИФА (соскоб) Метод ПЦР Общий % обнаружения обследованных Хламидийная инфек. 4% 13,6% 14,5% ИФА (соскоб) является малоинформативным методом обнаружения хламидий. среди Методы обследования Метод DUO Метод ПЦР Общий % обнаружения среди обследованных 64,2% Мико-уреаплазменная 63,2% 42,0% инфекция Метод DUO оказался несколько более информативным по сравнению с ПЦР. Метод обследования Метод ПЦР % обнаружения среди обследованных HPV(16,18,31,33,35,39,45,52,56, 56,9% 58,59,66) При типировании папиломавирусов из данного праймера наиболее встречаемый 56 тип-50%, 16 тип28%, 18тип-19%, 39тип-8%, 33тип-6% по остальным типам процент встречаемости прогрессивно уменьшается. Проблему папиломавирусной инфекции ряд авторов, по сей день, связывают с бородавками, папиломами или остроконечными кондиломами. Наличие этих образований в области половых органов следует рассматривать как достоверный маркер HPV-инфицирования, а состав вирусного ассоциата обязательно определять путем типирования отдельных вирусов. Роль 16 и 18 типов определена ВОЗ – они являются этиологическими факторами рака шейки матки. По нашим наблюдениям, тип HPV 56 подозрителен на этиологический фактор развития фибромиомы матки, но это предположение требует дальнейшего исследования. Кольпоскопическая картина дисплазии эпителия шейки матки в подавляющем большинстве случаев коррелировала с HPV(16,18,31,33,35,39,45,52,56,58,59,66) и трихомонадной инфекцией[4]. Метод обследования HCV из цервикального канала Метод ПЦР % обнаружения среди обследованных 21,5% Факт обнаружения HCV в цервикальном канале пациенток с антенатальной гибелью плода или при ВПР плода, так же нуждается в подробном исследовании. Состояние естественных барьеров на пути проникновения инфекции и феномен локального поражения. Влагалищный гуморальный буфер. Влияние состава ассоциата на иммунную систему. Рассмотрим влагалище как полый орган, куда, как правило, первично попадает инфекция. У здоровых женщин весьма стабильный состав влагалищной биологической жидкости. Она имеет многокомпонентную и многосекторную функцию, содержит электролиты, ферменты, микроорганизмы, иммунную клеточную и гуморальную составляющую – является буфером, «полем боя», где начинается сражение микроорганизма с инфекцией [7] Существует прямая зависимость между сохранностью структуры шейки матки, состоянием ее наружного и внутреннего зева, а также способностью удерживать в зеве слизистую пробку и вероятностью проникновения и персистенции половых инфекций в полость матки и далее. В противовес бытуемому мнению, следует отметить, что эрозия шейки матки, по своей сути не является заболеванием, но представляет собой благоприятный фон для внедрения и персистенции половых инфекций. Термин «эрозия» не отражает сути поверхностного состояния эпителия влагалищной части шейки матки и должен бить изменен на термин «эктопия цилиндрического эпителия». Все девочки рождаются с эктопированным цилиндрическим эпителием, но при благоприятном гормональном фоне, к моменту начала половой жизни он покрывается многослойным плоским эпителием. У тех пациенток, которые начали жить половой жизнью в процессе замещения, определяется цилиндрический эпителий, что расценивается как наличие «эрозии». doctor_neymark@ukr.net 6 Обследуя женщин с локальным поражением одного из звеньев мочеполовой системы специфическим возбудителем, мы, неоднократно исследуя, не находили этого агента ни одним из современных методов на соседних синтопических поверхностях слизистых. Вероятнее всего, феномен локального поражения органа связан не только с состоянием местного иммунитета, но и с другими, еще не изученными процессами. Каждый член ассоциата, обладая своими уникальными свойствами, влияет на общую картину протекания заболевания, активируя или наоборот, угнетая иммунные процессы. Это напоминает жизнь различных по характеру и темпераменту людей в одной коммунальной квартире, собственниками которой мы с Вами и являемся. Теперь попытаемся некоторым из них дать положительные или отрицательные характеристики по отношению к нашей иммунной системе. Примеры положительного влияния [7,10]: - лактобактерии и бифидобактерии, населяющие влагалище, препятствуют адгезии патогенных микробов к слизистой и вырабатывают бактериоцины, а их мурамилдипептид является иммуностимулятором; - Staf. аureus – вырабатывая TSST-1 токсин, служит суперантигеном, для стимуляции Тлимфоцитов. Примеры отрицательного влияния [1,7,8,9,10]: - бактероиды и Ur. urealyticum продуцируют протеазы, способные разрушать Ig A. Таким образом, они беспрепятственно колонизируют влагалище сами и создают благоприятные условия для других инфекций; -B. fragilis и Mobiluncus вырабатывают янтарную кислоту, ингибирующую миграцию нейтрофилов и каталазу, разрушающую Н2 О2; - отрицательное синергическое действие G. vaginalis и бактероидов состоит в том, что они своими ферментами блокируют лейкотаксис, вызывают набухание и гибель лейкоцитов. Этим во многом объясняется отсутствие лейкоцитарной инфильтрации у пациенток с бактериальным вагинозом; - грибы рода Candida вырабатывают глиотоксин, нарушающий процесс поглощения и переваривания лейкоцитом бактериальной клетки, а также фактор антинейсерия, подавляющий развитие Neisseria gonorrhoeae; - вся вирусная группа действует иммуносупрессивно; - трихомонада приспособилась обманывать иммунную систему, применяя, так называемый «бактериальный стриптиз», реализуя его несколько в иной форме, чем другие микробы. Она вырабатывает на своей поверхности растворимые антигены, которые, соединившись с антителами, свободно отделяются от мембраны, спасая паразита от гибели; - гонококк инактивирует лизоцим, а выделяемая им каталаза способствует устойчивости к фагоцитозу. Гормональный фактор. Сложные вопросы взаимодействия женских половых гормонов в макроорганизме сопряжены с их несомненным влиянием на биологическую активность микроорганизмов. Общеизвестным в гинекологической практике является то, что после заражения специфическим возбудителем яркая клиническая картина заболевания обычно развивается во время, или сразу после месячных, на фоне эстрогенной насыщенности. Проявления заболевания также могут самостоятельно затихать во вторую фазу менструального цикла и при применении прогестинов. Существует так же доказанная зависимость частоты выявления ИППП, от дня менструального цикла для ПЦР обследования[6].Забор материала для ПЦР оптимально производить с 12 по 18й день менструального цикла. Влияние прогестерона как правило угнетает активность микроорганизмов бактериального звена, а умеренное эстрогенное влияние активирует в них метаболические процессы и способствует их размножению. Это позволяет нам говорить о гормончувствительных и гормонзависимых инфекциях. Однако, собственная гипоэстрогения, или искусственно созданная, в результате приема гормональных средств также имеет угнетающее влияние на простейших и бактерий. Этим объясняется улучшение самочувствия пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, которые принимают оральные контрацептивы. Для трихомонадной инфекции умеренное эстрогенное влияние дает сигнал к образованию преимущественно метаболически активных особей, способных обмениваться веществами с внешней средой обитания. Эстрогены также нивелируют действие фибронектина, таким образом, снижая адгезивную способность трихомонад и, возможно, тем самым, изменяя их гетеротрофный тип питания на аутотрофный. Эстрогенное влияние стимулирует размножение кокковой флоры и активирует транскрипцию герпетических вирусов, а папиломавирусная группа преимущественно активна при прогестероновом влиянии. Эти важные факторы используются нами в лечении. Мы рекомендуем отменять прием оральных контрацептивов или ЗГТ на период лечения ИППП и контроля за излеченностью, но использовать их в ходе реабилитации после окончания лечения и подтверждения 3 х кратного контроля. doctor_neymark@ukr.net 7 В свою очередь, инфекционный процесс изменяет рецепторное поле органов мишеней, формируя неправильный ответ для гормональной регуляции по типу обратной связи, приводя к развитию патологического равновесия. Не исключено, что это является одной из составляющих в развитии синдрома поликистозных яичников, возникновения доброкачественных гормонозависимых опухолей гениталий. КЛИНИКА, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Одним из важнейших выводов нашего исследования, стало утверждение о том, что поражение мочеполовых органов асоциатом, почти никогда не имеет специфической клинической картины, указывающей врачу на возможный количественный и качественный состав инфекций в очаге. Яркая клиника гонореи или трихомониаза описанная в руководствах и учебниках прошлых лет, практически не встречается. Характерным для ассоциатов является безсимптомное или малосимптомное носительство, которое при длительном существовании не менее опасно по последствиям для макроорганизма, чем острый процесс. На этом фоне врачу бывает сложно убедить пациентку или ее полового партнера в необходимости лечения носительства или малосимптомных форм заболеваний. Для успешного лечения, необходимо знать полный состав ассоциата, подвергнув пациентку сложным, иногда неоднократным обследованиям на другие ИПППП. К сожалению, такое подробное обследование часто бывает финансово недоступным для массового скрининга. Определив состав ассоциата можно назначать лечение, придерживаясь строгой очередности в лечении возбудителей, а половой партнер обязательно направляется к урологу, который специализируется на лечении ИПППП. Если рассмотреть ассоциат, где условно присутствует полный спектр инфекционных агентов, то очередность лечения будет такой: -- санация от трихомонадной инфекции с последующим строжайшим контролем излеченности различными методами (цитоморфологическим, двойным культуральным, отдаленный ПЦР контроль ) ; -- при наличии гонококковой инфекции, ее лечение начинают после убедительных отрицательных контролей по трихомониазу; -- в последующем подвергается лечению хламидийная и мико-уреаплазменная инфекция; -- завершает санацию противовирусная терапия. Это длинный и сложный путь, который в большинстве случаев достигает поставленной цели, т. е. санации макроорганизма от половых инфекций. Для того чтобы принять принципы лечения и убедиться в необходимости его очередности, рассмотрим, некоторые свойства трихомонад [3,8]: - «tank» - функция, т. е. способность трихомонад поглощать, защищать и транспортировать в ткани в жизнеспособном состоянии другие микробные и вирусные инфекционные агенты; -меняющаяся биологическая активность и способ питания, адгезивная способность и размножение, в зависимости от преобладания гормонов в организме; -быстрое превращение вегетативной формы трихомонад в цистную при действии фармакологического или химического фактора. -способность вырабатывать и временно фиксировать на своей поверхности растворимый антиген, предупреждающий от повреждения антителами; - наличие антихимотрипсинной оболочки и протеолитических ферментов, влияющих на защищенность и способность преодолевать тканевые барьеры; - усиление вирулентных свойств возбудителя активируется нуклеиновыми кислотами, выделяющимися из погибших клеток организма и прямо пропорциональна β-гемолитической активности трихомонад. Необъяснимая, с точки зрения многих авторов, изменяющаяся патогенность и клинические проявления одного и того же штамма трихомонад в организме во многом объясняется естественным или патологическим колебанием гормонов в женском организме в разные фазы менструального цикла. Здесь играют роль и другие, выше перечисленные свойства, но «дирижером» процесса будут половые гормоны. Принципы лечения трихомонадной инфекции - обнаруженная в ассоциате трихомонадная инфекция подлежит лечению первой; - преимущественное применение антибиотиков в месячные или после слабого эстрогенного влияния; в период диагностики, лечения и контроля не применять оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию; - на весь период лечения и контролей неприменимо любое использование местных антибактериальных средств. На разработанном нами оригинальном методе циклической антибиотикотерапии следует остановиться отдельно. Она заключается в том, что цикл применения антибиотика, чередуется doctor_neymark@ukr.net 8 с циклом стимуляции вегетации трихомонады перед последующим циклом антибиотика. Количество таких циклов на период лечения индивидуально, но не менее трех. Это необходимо, чтобы каждый раз после применения антибиотика, превращать оставшиеся ее атипические формы в метаболически активные, поглощающие из внешней среды вещества, в том числе антибиотики, которые будут применяться в последующем цикле. Если эта задача не будет выполнена, то бесполезно применять самые высокие дозы антибиотиков или чрезмерно удлинять лечение, так как многие цистные формы практически не обмениваются веществами со средой обитания. Первичным контролем является двойной культуральный метод с параллельным цитоморфологическим обследованием, проводимый не ранее, чем через две недели, после применения последнего антибиотика. После первых трех циклов терапии у женщин трихомонады не обнаруживаются в 65-70% случаев. У мужчин этот показатель приближается к 50%. Методика лечения гонококковой инфекции традиционна. Претерпели изменения в сторону увеличения дозы антибиотиков и длительность терапии. При обнаружении группы Neisseria spp., интенсивность терапии как при гонококковой инфекции. Лечение хламидий и микоуреаплазм не потребует от врача больших усилий и будет зачастую успешным, если удалось санировать организм от трихомонад. Повторное обнаружение этих инфекций после проведенного лечения подозрительно на не диагностированную или не долеченную трихомонадную инфекцию. Лечение папиломавирусной инфекции с преимущественным поражением шейки матки должно проводится под обязательным цитологическим и кольпоскопическим контролем. Контроль излеченности методом ПЦР проводят не ранее, чем через десять недель после применения последнего препарата. Ми не брали во внимание мнение авторов многочисленных заангажированных фарм.фирмами работ, в которых указывались коммерческие названия препаратов и фирм, считая их конъюнктурным материалом, не всегда соответсвующим, а иногда и противоречащим принципам доказательной медицины. ВЫВОДЫ: 1. Причиной воспалительных заболеваний женских гениталий являются не отдельные возбудители, а микробно-протозойно-вирусные ассоциаты. Они характеризуются особенностями клинического течения и не являются суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов. 2. Топический диагноз в гинекологии обязательно должен быть дополнен этиологическим. Пациентка не должна подвергаться антибиотикотерапии без обязательной детекции возбудителей, за исключением острых процессов. 3. Необходимо выработать современные лабораторные стандарты и критерии обнаружения для каждого возбудителя, с большой вероятностью подтверждающие или отвергающие наличие его в макроорганизме. 4. Гонорейная и трихомонадная инфекции все также значительно распространены в популяции, но изменили свои свойства в условиях ассоциатов, редко обнаруживаются рутинными методами и требуют особых подходов в диагностике и лечении. 5. Суммарный процент обнаружения отдельных инфекционных агентов у пациенток, обратившихся в женскую консультацию по трихомонадной инфекции составил 41,1%, гоноррейной-11,8%, хламидийной-14,5%, микоуреаплазменной-64,2%, папиломавирусной(только высокоонкогенной группы)-56,9%, цитомегаловирусной(из цервикального канала)-21,5%. Эти данные позволяют говорить о тотальном инфицировании женского населения половыми инфекциями. 6. Бактериальный вагиноз является типичным ассоциатом, часто с не диагностированным специфическим возбудителем в своем составе. 7. Трихомонадно-папиломавирусный ассоциат наиболее опасен по развитию дисплазии эпителия и раку шейки матки. 8. Лечение возбудителей из ассоциата раздельное, имеет строгую очередность и всегда начинается с лечения трихомонадной инфекции при ее наличии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. «Папиломавирусная инфекция и патология шейки матки». 2001г., г. Москва. 2. Венцковский Б.М., Бакшеев С.Н., Неймарк С.Л. «Трихомониаз. Возрождение агрессии?». III международный конгресс.Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. Украинская секция ESIDOG. 2000г., г. Одесса. doctor_neymark@ukr.net 9 3. Венцковский Б.М., Неймарк С.Л., Бакшеев С. Н. Стендовый доклад на V международной конференции МАКМАХ: «Антимикробная терапия» г. Москва. «Трихомонадоносительство и микробные ассоциаты в гинекологии. Сложности диагностики и лечения. Принципы антибиотикотерапии трихомониаза по циклической методике». 2002г. 4. Воробьева Л. И., Неймарк С. Л., Бакшеев С. Н. «Отдельные аспекты распространенности папиломавирусной инфекции среди пациенток обратившихся в женскую консультацию. Состав высокоонкогенной группы. Сочетание с другими инфекционными агентами в ассоциате». 2003г. Материалы конференции в г.Тернополь. 5. Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Джалилов Д.Х. «Смешанные трихомонадномикоплазменные инфекции у женщин». 1985г. Вестник дерм. и венерол. № 8. 6. Ивашков Е.А. Материалы научно- практического симпозиума генодиагностики в практическом здравоохранении» 2002г. Москва. 7. Кира Е.Ф., Молчанов О.Л. «Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости». 2000г., г. С-Петербург. 8. Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б., Степанова М.С. «Трихомониаз мужчин, женщин и детей». 2001г., г. С-Петербург. 9. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. «Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий». 2000г., С-Петербург. Изд.5-е. «Технологии 10.Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Саркисов С.Е., Макаров О.В., Коршунова О.В., Крымшокалова З.С., Уртаева З.А., Пикина А.П., Кафарская Л.И., Тютюнник В.Л., Смеянов В.В. «Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах».1999г., г. Москва. 11.Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., Минаев В.И., Зайцева С.В., Липова Е.В., Баткаев Э.А. «Бактериальный вагиноз». 2002г., г. Москва. 12.Международная классификация болезней МКБ 10. 13.Приказ № 503 по амбулаторной службе МЗ Украины doctor_neymark@ukr.net 10
