6. 6

7.6. Осложнения
К числу наиболее значимых осложнений ГБ относятся гипертонические кризы, нарушения мозгового кровообращения
(геморрагические или ишемические инсульты), ИМ, нефросклероз (первично сморщенная почка), сердечная недостаточность,
расслаивающая аневризма аорты и др.
« 7.5.5. Офтальмоскопия глазного дна
7.6.1. Гипертонический криз
7.6.1. Гипертонический криз
Гипертонический криз — это внезапное повышение АД, нередко сопровождающееся значительным ухудшением
церебрального, коронарного, почечного кровообращения, что существенно повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых
осложнений: инсульта, ИМ, субарахноидального кровоизлияния, расслоения стенки аорты, отека легких, острой почечной
недостаточности (осложненный гипертонический криз). А.Л. Мясников называл гипертонические кризы “квинтэссенцией”,
“сгустком” ГБ.
Гипертонические кризы могут развиваться на любой стадии заболевания. Они возникают под действием известных
неблагоприятных факторов, описанных выше, например в результате выраженного психоэмоционального напряжения,
алкогольных эксцессов, неадекватного лечения АГ, прекращения приема антигипертензивных лекарственных препаратов,
избыточного потребления соли, влияния метеорологических факторов и т.д. В основе гипертонического криза лежит не только
необычно высокий подъем АД, но и срыв местной саморегуляции мозгового, коронарного или почечного кровообращения
с развитием гипоперфузии или гиперперфузии органов-мишеней, нарушением проницаемости сосудистой стенки,
кровоизлияниями и отеком ткани органа и снижением его функции.
Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ гипертонический криз диагностируется при повышении диастолического АД > 120 мм рт.
ст. В то же время клиническая практика показывает, что симптоматика криза и острые нарушения функции органов-мишеней
могут развиваться и при менее значительном повышении АД.
Запомните
Между уровнем повышения АД и клиническими проявлениями гипертонического криза отсутствует четкая зависимость. У части больных признаки
гипертонического криза могут возникнуть даже при умеренном повышении АД, тогда как у других больных очень высокие цифры АД иногда не
сопровождаются характерными клиническими симптомами криза.
Общепринятой классификации гипертонических кризов не существует. В последние годы наметилась тенденция делить все
случаи гипертонических кризов на две группы:


неосложненный гипертонический криз;
осложненный гипертонический криз.
Неосложненный гипертонический криз
Неосложненный гипертонический криз чаще возникает на ранних стадиях заболевания (ГБ I–II стадии) и, несмотря на
внезапное и часто значительное повышение АД, характеризуется отсутствием сколько-нибудь выраженного поражения
органов-мишеней, например острой гипертонической энцефалопатии или ишемии миокарда. В клинической картине таких
кризов преобладают вегетативные расстройства, в частности признаки симпатикотонии, а также симптомы, связанные
собственно с внезапным повышением АД. В отечественной литературе такие кризы нередко обозначались как “симпатоадреналовые кризы”, “гипертонические кризы I типа” (по классификации А.Л. Мясникова и Н.А. Ратнер, 1968) или
“гиперкинетические кризы” (А.П. Голиков с соавт., 1976). Они связаны, в основном, со значительной активацией САС
и выбросом в кровь катехоламинов, преимущественно адреналина. Неосложненные кризы обычно развиваются очень бурно,
но относительно непродолжительны (не более 2–3 ч) и довольно легко купируются антигипертензивными средствами.
В клинической картине, помимо повышения АД, преобладают возбуждение, беспокойство, страх, тахикардия, одышка. Весьма
характерно чувство “внутренней дрожи”, холодный пот, “гусиная” кожа, тремор рук, гиперемия лица. Возможен небольшой
субфебрилитет.
Нарушение местного мозгового кровотока проявляется головной болью, иногда головокружением, тошнотой, однократной
рвотой. Во многих случаях наблюдается преимущественное повышение систолического АД. В анализах крови в течение
короткого времени может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, гипергликемия. После купирования такого
гипертонического криза нередко появляется полиурия.
Осложненный гипертонический криз
Осложненный гипертонический криз, как правило, развивается в поздние стадии болезни (ГБ II–III стадии) и характеризуется,
помимо значительного повышения АД, развитием гипертонической энцефалопатии или других сердечно-сосудистых
осложнений.
Осложненный гипертонический криз диагностируется в тех случаях, когда на фоне внезапного повышения АД развиваются
следующие патологические состояния:











гипертоническая энцефалопатия;
геморрагический или ишемический инсульт;
субарахноидальное кровоизлияние;
отек мозга;
расслаивающая аневризма аорты;
острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);
инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;
эклампсия;
острая почечная недостаточность;
гематурия;
тяжелая ретинопатия.
Чаще встречаются гипертонические кризы, осложненные гипертонической энцефалопией. Они соответствуют кризам,
традиционно обозначаемым в отечественной литературе как “гипертонические кризы II типа” (по А.Л. Мясникову и Н.А.
Ратнер) или “гипокинетические кризы” (А.П. Голиков с соавт.).
Осложненные кризы обычно развиваются постепенно, симптоматика сохраняется в течение нескольких дней (даже после
снижения АД). В клинической картине преобладают интенсивные головные боли, головокружение, тошнота и рвота,
нарушения сознания (заторможенность, оглушенность, потеря сознания и др.). Нередко к общемозговым симптомам
присоединяются признаки очаговой неврологической симптоматики: слабость и гипостезия в конечностях, онемение губ
и языка, нарушение речи и т.п. Нередко отмечается брадикардия. В тяжелых случаях к этим симптомам присоединяются
признаки левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, положение ортопноэ, влажные хрипы в легких), нестабильной
стенокардии (загрудинные боли, изменения ЭКГ) или других сосудистых осложнений, перечисленных выше.
Исследование глазного дна, как правило, выявляет признаки тяжелой гипертонической ретинопатии II–III степени (отек
сетчатки, “хлопьевидные” экссудаты, отек диска зрительного нерва и др.).
Следует помнить, что развитие повторных гипертонических кризов у больного ГБ часто свидетельствует о неадекватности
проводимой антигипертензивной терапии.
« 7.6. Осложнения
7.6.2. Синдром злокачественной гипертензии »
7.6.2. Синдром злокачественной гипертензии
Злокачественная АГ — это синдром, характеризующийся значительным повышением АД, быстрым прогрессированием
органических изменений в органах-мишенях (сердце, головной мозг, почки, аорта) и рефрактерностью к антигипертензивной
терапии. Синдром злокачественной АГ развивается примерно у 0,5–1,0% больных эссенциальной АГ, чаще у мужчин
в возрасте 40–50 лет. Патогенез синдрома злокачественной АГ остается неясным. Предполагают, что в основе его
возникновения лежит быстро прогрессирующий некротизирующий артериолит в органах-мишенях, который проявляется
значительным и стойким повышением АД и развитием артериолонекроза вследствие усиленного пропитывания сосудистой
стенки белками плазмы. В результате ухудшается кровоснабжение почек, головного мозга, сердца и быстро снижается их
функция.
Непосредственной причиной развития синдрома злокачественной АГ является, вероятно, выраженная активация почечнонадпочечниковой РААС, развивающаяся на фоне артериолонефросклероза (первично сморщенной почки). В крови больных
с синдромом злокачественной АГ обычно обнаруживают повышенную концентрацию альдостерона.
Клинические проявления синдрома злокачественной АГ обусловлены значительным повышением АД, нарушением перфузии
и функционального состояния головного мозга, сердца, почек, органа зрения и других внутренних органов. Наиболее
характерны следующие клинические симптомы.
1. АД значительно повышено (диастолическое АД выше 130–140 мм рт. ст.) и плохо поддается медикаментозной коррекции.
2. Отмечаются почти постоянные интенсивные головные боли, головокружение, тошнота, рвота и др. признаки
гипертонической энцефалопатии (см. выше).
3. Быстро прогрессируют нарушения зрения вплоть до полной слепоты (при офтальмоскопии определяется гипертоническая
ретинопатия III–IV степени с микротромбозами, кровоизлияниями в сетчатку, отеком диска зрительного нерва, отслойкой
сетчатки).
4. Выявляются признаки выраженной эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ с увеличением массы миокарда
и дилатацией ЛЖ (по данным ЭхоКГ).
5. Прогрессируют признаки левожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности.
6. Быстро нарастают клинические симптомы ХПН с азотемией сыворотки выше 200 ммоль/л.
Прогноз синдрома злокачественной АГ чрезвычайно серьезен. При отсутствии адекватного лечения в течение 1 года умирает
около 70–80% больных. Наиболее частой причиной смерти является геморрагический инсульт, ХПН, ХСН и расслаивающая
аневризма аорты. Активное современное лечение позволяет снизить в несколько раз летальность больных злокачественной
АГ. В результате около половины больных выживают в течение 5 лет.
Запомните
Диагноз синдрома злокачественной АГ ставится на основании следующих клинических признаков:
1. Стойкое и неподдающееся медикаментозной коррекции повышение диастолического АД выше 130–140 мм рт. ст.
2. Признаки выраженной энцефалопатии с интенсивными головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой и другими общемозговыми
симптомами.
3. Признаки гипертонической ретинопатии III–IV степени.
4. Выраженная эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ и клинические признаки
левожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности.
5. Клинические и лабораторные признаки ХПН.
Клиническая картина других осложнений ГБ описана в соответствующих главах руководства.
« 7.6.1. Гипертонический криз
7.7. Формулирование диагноза »
7.7. Формулирование диагноза
При формулировании диагноза эссенциальной АГ (гипертонической болезни) следует наиболее полно охарактеризовать все
индивидуальные особенности течения заболевания, влияющие на прогноз и определяющие тактику лечения больного. При
этом желательно придерживаться следующих рекомендаций (В.И. Маколкин).
1. Хотя оба термина — “эссенциальная АГ” и “гипертоническая болезнь” — равнозначны, в отечественной литературе чаще
употребляют традиционный термин “гипертоническая болезнь”, который и следует использовать в практической деятельности.
2. Стадия заболевания (I, II, III) указывается в соответствии с современной классификацией ВОЗ, которая хорошо согласуется
с классификацией ГБ, предложенной А.Л. Мясниковым.
3. В диагнозе обязательно указание конкретного поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ, ангиопатия глазного дна,
гипертоническая энцефалопатия, поражение аорты, почек и т.п.).
4. В диагнозе обязательно следует отразить степень повышения АД, согласно классификации JNC-V1 (1996) и ВОЗ/МОГ (1999).
5. Следует также перечислить основные факторы риска ГБ, имеющиеся у больного (ожирение, гиперлипидемия,
гиперинсулинемия и др.).
6. В заключение необходимо привести диагноз сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет и др.).
Несмотря на то что такая формулировка диагноза ГБ выглядит громоздкой, только такой подход позволяет составить
достаточно точное и объективное представление о степени риска возникновения осложнений ГБ и соответственно объективно
обосновать необходимость того или иного лечения больных.
« 7.6.2. Синдром злокачественной гипертензии
7.8. Лечение »