Вмешательства на мочевом пузыре Надлобковая цистостомия
реклама
Вмешательства на мочевом пузыре Надлобковая цистостомия Цистостомией называется операция, при которой на мочевой пузырь накладывается постоянное отверстие. Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала. Ее используют прежде всего после повреждения мочеиспускательного канала или для лечения аномалий мочеиспускательного канала, а также в том случае, если имеется препятствие оттоку мочи (аденома предстательной железы, паралич мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала) в мочеиспускательном канале, которое временно .не может быть устранено. Доступ осуществляется через небольшой срединный разрез в нижней части живота (см. стр. 319); брюшная полость не вскрывается, брюшина отодвигается с мочевого пузыря назад. Передняя стенка мочевого пузыря приподнимается двумя пинцетами; между ними п мочевой пузырь вводится троакар. После удаления мандрена через троакар в мочевой пузырь вводится катетер, после чего извлекается тубус троакара. Катетер может быть введен и непосредственно через небольшое отверстие, образованное между двумя пинцетами. Затем для укрепления отверстия в мочевом пузыре возле катетера накладывается 1—2 шва (рис. 6-23). Катетер вводится так, чтобы легко можно было его менять. Правда, его можно вывести и через рану, но лучше для этой цели наложить отдельное отверстие. После закрытия брюшной стенки, если применяется катетер Foley, то он прикрепляется при помощи швов к коже. Если цистосто-мическое отверстие сохраняется продолжительное время, приходится считаться с воспалительными осложнениями и камнеобразованием. Высокое сечение Под высоким сечением мочевого пузыря подразумевается вскрытие мочевого пузыря над симфизом в противоположность операции, проводимой со стороны промежности. Высокое сечение выбирается при операции, протекающей интра-везикально. Основными показаниями к этой операции являются повреждения мочевого пузыря, удаление камней или инородных тел из мочевого пузыря, закрытие свища, экстирпация опухоли мочевого пузыря и Рис. 6-23. Надлобковая цпстостомня. Катетер у вептраль- трансвезикальная резекция предстательной железы. HOli стенки мочевого пузыря при помощи троакара или через небольшое отверстие проводится в мочевой пузырь 749 Повреждения мочевого пузыря Доступ к мочевому пузырю осуществляется внебрюшинно, из срединного разреза в нижней части живота или разреза Pfannenstiel. Ьрюшина тупым путем сдвигается с верхушки мочевого пузыря и оттягивается в дорзальном направлении. Если не видно большого повреждения мочевого пузыпя, то ассистент заполняет пузырь 150 мл физиологического раствора, чтобы хорошо выделить пузырь от окружающих тканей. При помощи двух пинцетов или удерживающих ниток передняя стенка мочевого пузыря приподнимается, жидкость вытекает. Между двумя пинцетами производится продольный разрез, затем просвет мочевого пузыря расширяется при помощи крючков (рис. 6-24). Камень мочевого пузыря Камень мочевого пузыря удаляется щипцами довольно просто, то же самое производят и с инородным телом. Нужно однако учесть, что препятствие оттоку мочи играет очень важную роль в возникновении камней в мочевом пузыре. Поэтому в целях эффективного устранения причины, ведущей к камнеобразованию, следует производить диагностические исследования для обнаружения аденомы предстательной железы или стриктуры мочеиспускательного канала и т. д. Доброкачественная опухоль мочевого пузыря Камень у устья мочеточника Камень мочеточника, расположенный внутристеночно или под слизистой, удаляется высоким сечением только в редких случаях, если нет надежды на спонтанное его отхождение и если трансуретральное рассечение устья неосуществимо. В раскрытом мочевом пузыре у сильно выпячивающегося места впадения мочеточника производится продольный разрез, после чего извлекается камень. Рассеченная слизистая оболочка реконструируется узловатыми швами, чтобы после удаления камня не возник пузырный мочеточнико-вый рефлюкс. Уретероцеле Для устранения значительной (величиной с черешню или с орех) грыжи мочеточника показано проведение высокого сечения. В грыже мочеточника нередко находится камень. Устье мочеточника при этом заболевании обычно имеет врожденное сужение, и над ним внутрипузырный отрезок мочеточника в большей или меньшей мере расширен. Иногда это расширение столь значительно, что почти заполняет просвет мочевого пузыря. Грыжа всегда представляет значительное препятствие оттоку мочи. Лечение заключается в том, что вся передняя стенка выпячивающейся грыжи мочеточника резецируется ножницами, вблизи стенки мочевого пузыря оставляются воротникообразные валики Доброкачественная опухоль мочевого пузыря (например, папиллома) удаляется через разрез при помощи папилломных щипцов. Этими щипцами опухоль оттягивается от стенки, к которой она прикреплена. При этом приподнимается и соединенная с ножкой слизистая оболочка стенки мочевого пузыря. На расстоянии примерно 0,5— 1 см от ножки на слизистой оболочке проводится ножницами или диатермическим скальпелем круговой разрез. Затем опухоль отделяется от своего основания и удаляется. Дефект слизистой оболочки закрывается атравматическими узловатыми швами. Этот метод применяется, если опухоль расположена на боковой или на задней стенке или же на верхушке пузыря. Если папиллома расположена непосредственно возле места впадения мочеточника, перед проведением эксцизии в мочеточник вводится мочеточ-никовый катетер. Таким образом внутрипузыр-ный отрезок мочеточника можно резецировать, не нанося значительных повреждений, и реконструировать на мочеточниковом катетере. Иногда хирург бывает вынужден пересадить мочеточник в другое место пузыря. В этом случае пытаются пересадить мочеточник, по возможности, возле треугольника при помощи антирефлюксной пластики. Рис. 6-24. Высокое сечение. Вентральная стенка мочевого пузыря приподнимается двумя пинцетами, проводится срединный продольный разрез 750 Над пластмассовым катетером толщиной в 6 Ch, вводимым в мочеточник, края оставленной слизистой оболочки соединяются друг с другом при помощи узловатых швов. Этим вмешательством опять восстанавливается нормальное состояние внутрипузырного отрезка мочеточника, одновременно исключается и возможность рефлюкса. Рекомендуется избегать сложного пластического вмешательства, потому что такое вмешательство может только ухудшить взаимоотношения в области устья мочеточника. Удаление дивертикула мочевого пузыря Следует производить оперативное вмешательство при дивертикуле мочевого пузыря, если он содержит очень большой камень, вызывает рецидивирующую инфекцию или же если намечается трансвезикальное лечение аденомы предстательной железы или стриктуры мочеиспускательного канала. При этой операции брюшная стенка открывается срединным разрезом в нижней части живота или разрезом Pfannenstiel. Пузырь выделяется со стороны дивертикула. Операция может проводиться внутриили внепузырно. Если одновременно намечается также и лечение другого заболевания мочевого пузыря, то нужно применять внутрипузырный доступ. Внутрипузырный доступ После вскрытия мочевого пузыря следует найти отверстие дивертикула и отслаивать на введенном в его полость пальце или инструменте от окружающих тканей. Стенка мочевого пузыря освобождается от брюшины и от граничащей с пузырем жировой ткани и осторожно выделяется до верхнего края дивертикула. Когда доходят до этого края и прощупывают введенный в дивертикул инструмент или палец, то обходят дивертикул ножницами, отделяя его от окружающих тканей. Нужно считаться с тем, что дивертикул в результате воспалений местами сильно сращен. Резекция дивертикула производится при этом так, что мешок дивертикула выворачивается в просвет мочевого пузыря, а отверстие циркулярно обрезается. После удаления дивертикула отверстие закрывается со стороны просвета мочевого пузыря. Можно закончить вмешательство и так, как при внепузырном доступе. Рис. 6-25. Внепузырная дивертикулэктомия. Шейка дивертикула отжимается инструментом. Вслед за этим удаляется мешок дивертикула пятствие оттоку мочи уже до того было устранено (например, резекция предстательной железы). Пузырь вскрывается после внепузырной дивертикулэктомии при показаниях к другой операции. При удалении дивертикула мочевой пузырь наполняется для того, чтобы его контуры и контуры дивертикула лучше очерчивались. Затем брюшина и соседняя жировая ткань отодвигаются до боковой стенки мочевого пузыря, в результате чего обеспечивается доступ к дивертикулу. После этого содержимому мочевого пузыря дают стечь, захватывают дивертикул зажимом, приподнимают его для того, ч^обы можно было его циркулярно отпрепарировать. Стенка дивертикула по сравнению со стенкой мочевого пузыря очень тонкая и легко разрывается, поэтому нужно быть достаточно осторожным. Внепузырный доступ Имеется возможность повреждения мочеточника, Внепузырно доступ к дивертикулу осуществляется если отверстие дивертикула расположено близко к без вскрытия мочевого пузыря. Этот метод показан месту впадения мочеточника и если дивертикул прежде всего в том случае, если прерасположен по ходу мочеточника. Дивертикул обычно соединяется с мочевым пузырем короткой шейкой, поэтому легче всего подходить к мочевому пузырю вдоль шейки дивертикула. Приблизительно на расстоянии в 0,5 см от стенки мочевого пузыря шейка дивертикула перевязывается и пересекается над зажимом, дивертикул удаляется. Над зажимом оставляют кайму в несколько миллиметров для наложения 751 непрерывного шва. После этого зажим удаляется, и культя погружается кисетным швом (рас. 6-25), над этим швом накладывается следующий ряд швов. Если при контрольном заполнении мочевого пузыря просачивания нет, то после введения дренажа брюшная стенка закрывается. Эти методы могут быть комбинированы в зависимости от того, какой из них более показан. Резекция стенки мочевого пузыря (частичная цистэктомия) Обычная резекция мочевого пузыря служит для удаления злокачественных опухолей. Если опухоль имеет лишь небольшое распространение, не метастазирует и локализует на задней или на боковой стенке мочевого пузыря, достаточно частичное удаление стенки пузыря. Кроме того, частичная цистэктомия применяется при значительной атонии мочевого пузыря и при его язвах. При оценке характера опухоли мочевого пузыря большую помощь оказывает характеристика окружающих его тканей. Если вокруг опухоли не виден отрк и если отек не инфильтрировал мускулатуру, то распространенной резекции не требуется. Если же опухоль окружена отеком, мускулатура пузыря инфильтрована, но опухоль не вышла за ее пределы, показано проведение более распространенной резекции. Наличие отека указывает на нарушение оттока лимфы в окружении опухоли. Доступ к мочевому пузырю осуществляется внебрюшинно через срединный разрез нижней части живота или из разреза по Pfannenstiel. Брюшина отделяется соответственно локализации опухоли, мочевой пузырь выделяется из окружающих его тканей и вскрывается вблизи опухоли небольшим продольным разрезом. Идя от этого отверстия, ножницами резецируют опухоль, жертвуя при этом каймой здоровой слизистой оболочки шириной в 1 см. Операция при опухолях задней и боковой стенок не представляет трудностей, при этих вмешательствах приходится в основном только останавливать кровотечение из стенки пузыря небольшим обкалыванием. После резекции отверстие на мочевом пузыре закрывается, по возможности, парамукозными кетгутовыми узловатыми швами. Над этим рядом швов на адвентицию накладывается еще один ряд швов. При операциях по поводу язвы мочевого пузыря принцип оперативного вмешательства подобен описанному в предыдущем разделе. Для лечения значительной атонии мочевого пузыря удаляется верхушка пузыря. Между двумя пинцетами на передней стенке мочевого пузыря проводится разрез в боковую сторону, затем через заднюю стенку к противоположной боковой стенке, после чего возвращаются к исходной части разреза. В результате этой резекции удаля- Рис. 6-26. Резекция стенки мочевого пузыря. Исходя от вентральной стенки мочевого пузыря, купол шапкообразно обрезают и удаляют (а), края раны соединяются узловатыми швами (б) ется участок пузыря, напоминающий по форме тюбетейку. Края раны соединяются в продольном направлении парамукозными кетгутовыми узловатыми швами. Вторым рядом швов, накла-ываемых на адвентицию, усиливается линия швов раны (рис. 6-26). Если опухоль злокачественная, расположена в области впадения мочеточника и, возможно, распросраняется и на треугольник, то для предупреждения рецидивов нужно удалить, по крайней мере, половину мочевого пузыря. Мочевой пузырь выделяется на данной стороне до мочеточника и даже за его пределами и изолируется от своего окружения. Мочеточник перевязывается вблизи пузыря. Над местом перевязки он пере- Рис. 6-27. Пункция мочевого пузыря. При помощи длинной иглы по средней линии над симфизом проводится перпендикулярный прокол мочевого пузыря 752 секается, и его свободный конец мобилизуется на протяжении 5—6 см. При помощи сагиттального разреза через середину мочевого пузыря последний разделяется пополам. Накладывается лигатура на нижнюю артерию мочевого пузыря, и опухолевая половина пузыря полностью удаляется. Нужно следить за тем, чтобы оставалась такая часть треугольника, которой достаточно для предотвращения попадания в шов интактного окончания мочеточника после зашивания здоровой половины пузыря. Направленный в сторону шейки мочевого пузыря разрез должен, по мере возможности, затрагивать только его краниальную часть и не проходить так глубоко, чтобы повредить наружную запирательную мышцу. После экстирпации опухолевой половины мочевого Рис. 6-28. Вмешательство при повреждениях мочевого пузыря производится реимплантация перерезанного пузыря. Через мочеиспускательный канал проводится перед этим мочеточника в здоровую половину пузыря катетер; при множественных повреждениях, в мочевой (см. стр. 745). пузырь вводится катетер и через брюшную стенку В оставшуюся половину мочевого пузыря вводят катетер, который выводится через мочеиспускательный канал наружу. Края мочевого вмешательством, огнестрельным пузыря соединяются парамукозными кетгуто-выми тальным ранением или проколом и обычно сопряжены с узловатыми швами. Для укрепления швов повреждением других органов. накладывается еще второй, охватывающий адПри полном повреждении мочевого пузыря, — вентицию, ряд узловатых швов. Пункция мочевого пузыря т. е. если имеется разрыв передней или боковой стенки, — наступает внебрюшинная инфильтрация мочой', при разрыве задней стенки моча попадает в брюшную полость. Возникновение гематурии вызывает уже подозрение на разрыв мочевого пузыря. Диагностика осуществляется с помощью цистографии. Детали повреждения часто могут быть выяснены только при операции, для которой выбирается срединный разрез в нижней части живота. Для исключения внутрибрюшинного кровотечения приходится вскрывать брюшину. Если не поврежден брюшной орган, можно сразу же закрыть брюшину. После того, как брюшина оттягивается в дорзальном напрап лении, появляется кроваво инфильтрированная околопузырная жировая ткань, возможно, также кровь или моча. Пункция наполненного мочевого пузыря необходима в том случае, если больной не может самостоятельно мочиться и если моча не может быть отведена через мочеиспускательный канал. Пункция показана чаще всего по поводу стриктуры мочеиспускательного канала, реже — по поводу его повреждения или доброкачественной или злокачественной опухоли шейки мочевого пузыря. Для пункции применяется канюля длиной в 1214 см. После обработки кожи над симфизом перпендикулярно по средней линии в мочевой пузырь вводится игла (рис. 6-27). Не следует опасаться повреждения брюшины, так как в результате значительного наполнения пузыря брюшина находится выше. Содержимое пузыря выпускается не сразу, а фракциями, иначе Пузырь заполняют стерильной жидкостью, чтобы из-за резкого понижения давления иногда легче установить место его повреждения. Если это начинается кровотечение из сосудов слизистой повреждение находится на передней стенке, то через оболочки мочевого пузыря (ex vacuo). разрыв пузыря осматривается и внутренняя его часть. В случае повреждения боковой стенки или дна для установления размера разрыва приходится вскрывать переднюю стенку. Мочевой пузырь затем отделяется Лечение снаружи у места повреждения, и разрыв закрывается единичными узловатыми швами в два ряда. Мочевой повреждений пузырь закрывается над трансуретрально введенным мочевого пузыря катетером Foley. При множественном повреждении Повреждения мочевого пузыря встречаются нужно дополнительно вводить надлобковый катетер чаще всего при переломах костей таза. Более (рис. 6-28). Область раны дренируется. редко эти повреждения вызываются инструмен- 753
