Панкова О.Ю., Бесплодие
реклама
Ольга Юрьевна Панкова Бесплодие – не приговор! Школа женского здоровья – Текст предоставлен правообладателем. http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=5816890 «Панкова О. Ю. Бесплодие – не приговор! »: Эксмо; Москва; 2013 ISBN 978-5-699-64370-7 Аннотация Для женщины невозможность родить малыша часто становится огромной психологической травмой. Чего только женщины не предпринимают для того, чтобы забеременеть. Эта книга поможет каждой женщине, планирующей стать мамой, исполнить свое заветное желание. Ольга Панкова, акушер-гинеколог, расскажет, как подготовиться к беременности, как рассчитать наиболее благоприятный день для зачатия и «поймать» овуляцию, чтобы выносить и родить здорового малыша. В книге представлена подробная информация о том, как устранить причины, препятствующие наступлению зачатия: поликистоз яичников, эндометриоз, миома матки, гипотиреоз, непроходимость маточных труб. Автор расскажет о современных вспомогательных репродуктивных технологиях и восточных рецептах естественного зачатия, которые, взаимно дополняя друг друга, помогут многим читательницам обрести радость материнства. Ольга Панкова Бесплодие – не приговор! От автора Эта книга посвящена самой актуальной проблеме современных женщин – бесплодию. Она сможет стать вашим руководством по преодолению препятствий на пути к одной из самых главных целей в жизни каждой женщины – стать мамой. Вы узнаете о том, как рассчитать наиболее благоприятный день для зачатия и «поймать» овуляцию, а также как подготовиться к беременности, чтобы зачать и выносить здорового малыша. В книге представлена информация о самых популярных женских болезнях, вызывающих бесплодие: поликистозе яичников, эндометриозе, миоме матки, гипотиреозе, непроходимости маточных труб. Даны самые современные схемы обследования и лечения этих патологий, вооружившись которыми вы сможете преодолеть все преграды на пути к материнству. Также вы ознакомитесь с причинами мужского бесплодия, узнаете, какое обследование необходимо пройти мужчине, если у пары имеются трудности с зачатием. Книга поможет женщинам, перенесшим операцию по поводу внематочной беременности, поверить в себя и в возможность повторного зачатия. В ней вы найдете практические советы, как вести себя после операции и какие рекомендации выполнять, чтобы последующая беременность была удачной. Особенно полезными будут данные о современных вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) – стимуляции, инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), криоконсервации яйцеклеток и сперматозоидов, которые помогут практически любой паре познать счастье родительства. В конце книги рассмотрены психологические аспекты бесплодия и те внутренние конфликты, которые нередко препятствуют зачатию. Вы узнаете, как психологически подготовиться к зачатию, чтобы избежать формирования установок, его блокирующих. Сегодня путь материнства лежит через традиционные методы лечения и применение психологических техник, устраняющих внутренние препоны в подсознании. Для того чтобы стать мамой, нужно верить в себя, современную медицину и не замечать препятствий! А я буду всегда с вами, Панкова Ольга Зачатие: как происходит? Рождение ребенка – это божественный акт природы. Чтобы он состоялся, должно максимально точно сработать множество механизмов в организме будущих родителей. Как же происходит это великое таинство – зачатие? Все начинается с овуляции Как известно, зачатие является результатом объединения двух половых клеток – женской (яйцеклетки) и мужской (сперматозоида). Чтобы оно стало возможным, женская половая клетка должна созреть в яичнике. Яичник – это женская половая железа. Он имеет овальную форму. Размеры нормального яичника в среднем составляют: длина – 2,5, ширина – 1,5, толщина – 1 см. Яичник – парный орган. Оба яичника связаны с маткой посредством собственной связки. Каждый яичник (рис. 1) содержит яичниковые фолликулы, в которых зреют женские половые клетки – ооциты, содержащие генетический материал женщины. Рисунок 1. Строение яичника: а – созревание фолликула (ооцита); б – овуляция; в – яйцеклетка; г – расцвет желтого тела; д – регресс желтого тела. Незрелая половая клетка называется фолликулом. Она невелика, всего 2–3 мм. После менструации под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который вырабатывается в самом главном регулирующем центре (гипофизе), фолликул начинает расти и к середине цикла (12–14-й день) достигает 18–20 мм в диаметре. В нем синтезируются женские половые гормоны – эстрогены (рис. 1, а). Далее под воздействием пиковых концентраций гормонов гипофиза происходит разрыв ткани яичника, и зрелая яйцеклетка (рис. 1, в) выходит в брюшную полость. Этот процесс называется овуляцией (рис. 1, б). После овуляции из фолликула образуется желтое тело (рис. 1, г), вырабатывающее прогестерон. Если яйцеклетка не была оплодотворена, желтое тело постепенно регрессирует (рис. 1, д), начинается менструация. Если же произошло оплодотворение, формируется желтое тело беременности, поддерживающее рост и развитие плода. У женщины в течение менструального цикла созревает и овулирует одна яйцеклетка. При этом яичники функционируют по очереди. Если имеется один яичник (второй, например, удален), то ему приходится работать «за двоих». Женщины рождаются с определенным числом яйцеклеток (около одного миллиона), которые либо каждый месяц выходят из яичника вплоть до менопаузы, либо разрушаются. За всю жизнь овулирует в среднем 300–400 яйцеклеток. Согласно распространенной точке зрения после рождения новые яйцеклетки не образуются. Понятие «биологические часы» у дам ассоциируется с остатком яйцеклеток. Климакс наступает после того, как все они израсходованы или погибли. Однако по последним данным американских ученых, в яичниках имеются так называемые клетки-предшественники (стволовые клетки), которые продолжают делиться в течение всего репродуктивного периода, производя новые яйцеклетки. Это открытие вселяет надежду дамам, желающим продлить свой репродуктивный возраст. Путешествие яйцеклетки по маточной трубе После овуляции яйцеклетка отправляется навстречу своему «принцу» – сперматозоиду. Это путешествие происходит по маточной трубе, строение которой нам нужно знать для понимания процесса подготовки к зачатию. Маточная (фаллопиева) труба, или яйцевод, – это парный орган, расположенный по обеим сторонам от матки. Названа она так по имени итальянского анатома XVI века Габриэля Фаллопия, впервые ее описавшего. Длина каждой трубы 10–12 см, ширина 0,5 см. Один ее конец открывается в брюшную полость, другой – в полость матки. Рисунок 2. Расположение и строение яйцевода: а – маточная часть трубы; б – перешеек; в – ампула; г – воронка; д – входное отверстие для прохождения яйцеклетки; е – бахромки. Различают несколько отделов маточной трубы (рис. 2, а – е): маточная часть (а), перешеек (б), ампулу (в) и воронку (г). Яйцеклетка проникает в маточную трубу через входное отверстие воронки (д), диаметр которого составляет около 2 мм. Оно окаймлено большим количеством остроконечных выростов – бахромок (е). Каждая бахромка по своему краю имеет мелкие вырезки. Маточная труба на всем своем протяжении изнутри выстлана складчатым эпителием с ресничками, мерцающими в сторону маточного конца трубы, что предотвращает опасность ее выпадения обратно в брюшную полость и способствует продвижению яйцеклетки к матке. Под эпителием залегает мышечный слой, сокращения которого обеспечивают перемещение яйцеклетки. а) б) в) г) Рисунок 3. Оплодотворение сперматозоидом (1) яйцеклетки (2) и образование эмбриона (3): а – овуляция и эякуляция; б – перемещение яйцеклетки в ампулу, сперматозоидов – в матку; в – оплодотворение; г – перемещение эмбриона в матку. После овуляции бахромки фаллопиевой трубы приближаются к яичнику, совершая захватывающие движения, улавливают яйцеклетку и направляют ее в маточную трубу (рис. 3, а, б). Реснички внутренней выстилки маточной трубы смещают ее в сторону матки. После овуляции яйцеклетка живет около 3 суток. При этом она находится в трубе, где также может быть оплодотворена сперматозоидом (рис. 3, в). Мужские половые клетки Сперматозоид – это мужская половая клетка, участвующая в оплодотворении. Это самая маленькая клетка человека. Общая длина сперматозоида равна 55 мкм. Малые размеры необходимы для быстрого перемещения. Сперматозоид имеет типичное строение и состоит из головки, средней части и хвоста (рис. 4). Рисунок 4. Сперматозоид: а – ядро; б – акросома; в – митохондрия жгутика В головке сперматозоида располагается ядро с одинарным набором хромосом (рис. 4, а). Покрывает сперматозоид «шапочка» – акросома (рис. 4, б). При контакте с яйцеклеткой она выбрасывает свои ферменты и растворяет небольшой участок оболочки яйцеклетки, благодаря чему сперматозоид может проникнуть в яйцеклетку. Хвост – орган движения сперматозоида. В средней части вокруг жгутика располагается митохондрия (рис. 4, в) – «двигатель», приводящий механизм в движение. В организме мужчины сперматозоиды находятся в неактивном состоянии. Перемещение сперматозоидов по половым путям мужчины (семенные канальцы, проток эпидидимиса, семявыносящий проток) происходит пассивно за счет сокращений мышц семявыводящих протоков. После эякуляции сперматозоиды становятся активными. Их движение по половым путям женщины происходит против тока жидкости. Для перемещения сперматозоид вращается вокруг своей оси. Его скорость может достигать 10–30 см в час. Для осуществления оплодотворения сперматозоидам необходимо преодолеть путь длиной около 20 см, проходящий от влагалища до ампулы маточной трубы. Через 1–2 ч. после эякуляции первые сперматозоиды достигают цели. Там и происходит оплодотворение. Перемещение сперматозоидов из влагалища по направлению к шейке матки сопряжено с определенными трудностями. Они связаны с кислой средой влагалища, которая является губительной для сперматозоидов. На помощь приходит семенная жидкость спермы. Она нейтрализует влагалищные кислоты и частично подавляет действие иммунной системы женщины, направленное против сперматозоидов. Несмотря на природную защиту, бо́льшая часть сперматозоидов все же погибает во влагалище. Следующим препятствием для сперматозоидов является канал шейки матки. Здесь находится цервикальная слизь, затрудняющая их дальнейшее продвижение. После прохождения этого уровня сперматозоиды оказываются в матке, среда которой благоприятна для них (рис. 3, б). Подвижность сперматозоидов значительно возрастает. Для успешного оплодотворения в матку должно проникнуть не менее 10 млн сперматозоидов. Далее сперматозоиды направляются в маточные трубы. При этом они вынуждены двигаться «против течения». Бо́льшая часть сперматозоидов не может достичь «воронки», или «ампулы», где происходит оплодотворение. Из нескольких миллионов сперматозоидов, вошедших в матку, лишь несколько тысяч достигают ампулярной части труб. В шейке матки, матке и маточных трубах сперматозоиды остаются живыми до 6 суток. Если овуляция происходит в этот период и яйцеклетка попадает в ампулу трубы, происходит долгожданная встреча. Встреча со сперматозоидом Встреча яйцеклетки со сперматозоидом может состояться либо сразу после овуляции, если сперматозоиды «поджидали», пока яйцеклетка созреет, либо спустя 1–3 дня, если, наоборот, яйцеклетка дождалась сперматозоида. Таким образом, для зачатия наиболее благоприятными считаются 9 дней в середине цикла. Оплодотворение происходит лишь с одним сперматозоидом. Победитель растворяет оболочку яйцеклетки специальными ферментами из акросомы («шапочки»). После проникновения одного сперматозоида доступ для других становится невозможным. Слияние сперматозоида и яйцеклетки знаменуется образованием зиготы – нового организма, несущего материнские и отцовские хромосомы. Сразу после оплодотворения начинается процесс клеточного деления. Сначала образуются две клетки, затем через десять часов их уже четыре, и так каждые десять часов. При этом эмбрион постепенно продвигается по трубе к матке (рис. 3, г). Реснички маточной трубы помогают ему передвигаться. Через 4 дня эмбрион достигает матки, через 7– 9 дней он имплантируется в слизистую оболочку матки. Так возникает беременность. Что попить, чтобы зачать? ВОПРОС: Здравствуйте, Ольга! Скажите, пожалуйста, планируем с мужем беременность – что бы нам попить, чтобы зачать малыша, может, витамины какие? Зачатие ребенка – это естественный процесс. Все должно происходить самопроизвольно, если нет факторов бесплодия. Не существует каких-либо уникальных препаратов, которые бы способствовали зачатию. Но следует учитывать, что за 1–3 месяца до зачатия будущей мамочке можно начинать прием комплексных поливитаминов для беременных. Для развития эмбриона уже с первых дней нужны такие элементы, как фолиевая кислота (витамин В9). При ее недостаточном количестве в организме мамы возможны пороки развития нервной системы будущего малыша. ВОПРОС: Недавно мы с мужем были у генетика, чтобы она нам расшифровала анализы и дала заключение (у меня полгода назад была вторая по счету неудачная беременность – плод замер). По кариотипу у нас все в норме. В заключении написано, что у меня нехватка витаминов группы В 6и В 12. Неужели это может быть причиной неудач? Витамины группы В влияют на рост и развитие плода. Поэтому перед зачатием можно начинать пить комплексные поливитамины, в состав которых они входят. Как подготовиться к зачатию? ВОПРОС: Мне 25 лет, мы решили с мужем заводить ребенка. Но я никак не могу заставить мужа бросить курить. Я слышала, что нужно бросать за 2 года до попыток забеременеть. Боюсь, что он вообще не бросит курить, да и 2 года – совсем уж долго… Можно ли от курящего беременеть или достаточно, что я не курю? Какие нужно сдавать анализы (мне, мужу)? И как еще нужно готовиться к данному мероприятию: не пить алкоголь, может, на диете какой посидеть, может еще каких врачей посетить? Если я забеременею, я буду пожилой первородящей? Перед зачатием никаких особых ограничений в плане еды не требуется. Питаться будущим родителям нужно полноценно. Обоим супругам необходимо вести здоровый образ жизни, исключить вредные привычки. Для здоровья плода особенно важно, чтобы курение, в том числе пассивное, исключила именно будущая мамочка. В том цикле, в котором вы планируете зачатие, алкоголь лучше не употреблять. Возраст 26 лет великолепно подходит для зачатия! Представляйте себя самой молодой и красивой мамочкой на свете!!! Хочу напомнить, что, планируя беременность, не стоит забывать о визите к гинекологу, терапевту и стоматологу, а также обследовании на половые, опасные и ТОРЧ-инфекции. ВОПРОС: А что включает в себя инфекционный скрининг на половые инфекции? На что надо сдавать мазки и на что – кровь? Объясните, пожалуйста. Инфекционный скрининг включает в себя обследование на самые «популярные» виды инфекций: уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, гонорею, вирус папилломы человека (ВПЧ), которые также могут угрожать беременности. Можно обследоваться методом полимеразной цепной реакции1 (ПЦР), при этом берут мазки. Также вы можете сдать кровь на антитела к перечисленным возбудителям. Данный анализ поможет определить давность заболевания. Не забудьте про ТОРЧ-инфекции: ● Т – токсоплазмоз (toxoplasmosis) ● О – другие инфекции (others) ● R – краснуха (rubella) ● С – цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus) ● H – герпес (herpes simplex virus) Для их выявления необходимо сдать кровь. ВОПРОС: Мне 37 лет. Первые роды были 9 лет назад. Я хочу родить второго ребенка. Здоровье, конечно, уже не без отклонений. Если вдруг наступит беременность, а я не успею пройти обследование, это опасно? Плюс ко всему – неустойчивый эмоциональный фон. Скажите, не поздно ли я задумалась о вторых родах? Сегодня женщина может беременеть и рожать в любом возрасте! Но к этому событию необходимо готовиться. Желательно обследоваться до наступления беременности, чтобы в случае обнаружения какой-либо инфекции была возможность пролечиться. На фоне беременности наши возможности в плане лечения крайне ограниченны. Также следует подправить эмоциональный фон, избегать стрессов, как и положено будущей мамочке. С этой целью рекомендую использовать медитативные техники. Они способствуют релаксации и наступлению зачатия. Если вас интересует восточная философия, то советую прочесть последний раздел этой книги, который посвящен осознанному даосскому зачатию. 1 Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это современный высокоточный метод диагностики различных инфекций. Позы для зачатия ВОПРОС: Здравствуйте! Скажите, пожалуйста! У нас с мужем никак не получается забеременеть. В какой бы позе я ни лежала, из меня все равно вся сперма вытекает. Скажите, какие позы хороши для зачатия ребенка? Существует ошибочное мнение, что на способность к зачатию влияет поза совокупления. Какой бы она ни была, сперматозоиды все равно проникнут внутрь и достигнут своей цели, если вы и ваш партнер абсолютно здоровы. В то же время можно сколь угодно долго лежать после секса на спине, согнув ноги в коленях или подтянув их к животу, можно даже встать на голову – все это не приведет к желаемому результату, если у пары есть патология, которая вызывает бесплодие. Несмотря на то что процесс зачатия является естественным, все же большинство пар хотят знать, что может ему способствовать и, самое главное, какие дни являются благоприятными для зачатия здорового малыша. Поговорим об этом в следующем разделе. Ловим овуляцию Очень многие женщины, мечтающие стать мамами, хотят знать о наиболее благоприятных днях для зачатия. Когда их ждать? Как узнать, что они наступили? Как «поймать» овуляцию? На эти и многие другие вопросы ответим в данном разделе. Можно ли почувствовать овуляцию? О приближающейся овуляции можно узнать по характеру вагинальных выделений. Если сразу после менструации они были скудными, то по мере приближения к середине цикла выделения становятся обильные, хорошо растягиваются, напоминая яичный белок. Изменение выделений происходит благодаря увеличению концентрации женских половых гормонов эстрогенов: так организм готовится к зачатию. После овуляции выделения вновь скуднеют и теряют тягучесть. Очень многие женщины чувствуют овуляцию. При этом в середине цикла они испытывают незначительные тянущие боли в нижних отделах живота, а также легкое давление на задний проход. Эти ощущения связаны с небольшим разрывом яичника во время овуляции и выходом незначительного количества крови в малый таз. Это состояние называют «овуляторным синдромом». Если боли невыраженные, то лечения не требуется. Также можно принимать спазмолитики. Они избавят от боли. Однако в некоторых случаях овуляция может сопровождаться серьезным разрывом яичника и значительной кровопотерей. Такое состояние называется апоплексией яичника. Апоплексия яичника Среди факторов, провоцирующих столь сильный разрыв, стоит отметить физическую нагрузку и половой акт, во время которых улучшается кровоснабжение яичников и создаются предпосылки для их повреждения. Очень часто данное заболевание возникает после отмены оральных контрацептивов или у женщин, проходящих лечение поликистоза яичников стимулирующими овуляцию препаратами. В то же время нередко апоплексия яичника происходит в состоянии полного покоя. Разрыв яичника в овуляцию может проявляться по-разному. Жалобы и состояние пациентки зависят от количества крови, которое вылилось из поврежденного яичника в малый таз. Если разрыв был небольшой, то женщина может ощутить незначительные и непродолжительные боли в нижних отделах живота. Иногда из поврежденного яичника вытекает большое количество крови (до 1 л). В этом случае боли становятся интенсивными, сопровождаются тошнотой, рвотой, отдают в прямую кишку. Это крайне тяжелая форма апоплексии яичника – анемическая. Она требует экстренной госпитализации в стационар и проведения операции. Делаем тест Не всегда, основываясь на своих собственных ощущениях, можно определить, произошла ли овуляция. Более точную информацию о благоприятных днях для зачатия позволяют получить специальные тесты. Принцип их действия основан на определении быстрого роста уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) за 24–36 часов до овуляции. День начала тестирования зависит от длительности вашего менструального цикла – периода между первыми днями двух менструаций. Если у вас постоянный цикл, то начать тестирования следует за 17 дней до следующей менструации. Например, если длительность вашего цикла равна 28 дням, то тестирование проводим с 11-го дня, если 35 – то с 18-го. Для проведения теста необходимо собрать мочу в чистую сухую посуду, поместить в нее тестовую полоску на 20 с., затем извлечь и через 3 мин. оценить результат. Если полоска вашего результата бледнее, чем контрольная, значит, выброс ЛГ еще не произошел, тест считается отрицательным. Тестирование нужно продолжать ежедневно. Желательно это делать в одно и то же время. ВОПРОС: Я делаю тесты на овуляцию. У меня сегодня проявилась вторая полоска. Скажите, что это обозначает? Не поздно ли мне приступать к зачатию? Если линия результата такая же или темнее, чем контрольная, тест расценивается как положительный. Это означает, что выброс гормона уже произошел и в течение 24–36 часов у вас наступит овуляция. Наиболее благоприятными для зачатия являются ближайшие 4 дня. Если половой контакт состоится в этот период, ваш шанс забеременеть будет максимальным. ВОПРОС: У меня нерегулярный менструальный цикл – от 30 до 50 дней. Как мне определить наиболее благоприятные дни для зачатия, ведь тестов в коробке мне не хватает на один месяц? Если у вас нерегулярный менструальный цикл, то необходимо выбрать самый короткий цикл за последние полгода и использовать в расчетах его продолжительность. При редких менструациях (1 раз в 2–3 месяца) использование тестов нецелесообразно в связи с их высокой стоимостью и, соответственно, большими денежными затратами в случае длительного периода тестирования. Женщинам с редкими менструациями можно порекомендовать измерение базальной температуры. Измеряем базальную температуру Базальная температура (БТ) отражает колебания в зависимости от выработки тех или иных гормонов. Она измеряется в заднем проходе и отличается от той температуры, которую определяют в подмышечной впадине или во рту. БТ необходимо измерять каждый день приблизительно в одно и то же время. Заранее следует приготовить медицинский термометр, положить его в непосредственной близости от постели. Утром, не вставая с кровати, следует ввести его в задний проход. Проводят измерения в течение 5 минут, затем извлекают термометр и записывают результат в таблицу, по которой затем строят график (рис. 5). Рисунок 5. График базальной температуры (норма) График (рис. 5) лучше строить на листе обычной бумаги в клеточку. По вертикали цена деления должна соответствовать 0,1 °C, по горизонтали – одному дню. В норме БТ имеет две фазы (рис. 5). В первой половине цикла она ниже 37,0 °C, а во второй половине – выше этого уровня: ● с первого дня цикла и до окончания менструации БТ последовательно снижается от 37,0 до 36,3–36,5 °C; ● перед овуляцией БТ может дополнительно снижаться на 0,1–0,2 °C в течение 1–2 дней; ● во время овуляции БТ поднимается резко вверх и на протяжении II фазы держится в пределах 37,0–37,4 °C, длительность этого периода должна быть не менее 12–14 дней. ● за 2–3 дня до начала менструации БТ начинает вновь опускаться до 37,0 °C. ВОПРОС: Я измеряю базальную температуру. Как определить, есть ли у меня овуляция? Есть небольшой подъем на 15-й день цикла на 0,3 °C. Разница между уровнем БТ первой и второй фаз должна быть не менее 0,4–0,5 °C. Именно наличие такого подъема говорит о произошедшей овуляции. Если овуляция не произошла, график БТ будет монотонным. ВОПРОС: Я начала измерять базальную температуру вот уже неделю. Но ничего здесь не понимаю. Как узнать, все ли у меня в порядке? Для интерпретации графика базальной температуры необходимо проводить измерения на протяжении 1–3 менструальных циклов. Лишь получив эти данные, можно судить о наличии или отсутствии патологии по графику базальной температуры. Фолликулометрия Одним из наиболее точных методов определения овуляции и наиболее благоприятных для зачатия дней является ультразвуковое исследование. За зреющей яйцеклеткой наблюдают, проводя УЗИ в динамике. По достижении определенного размера (16–20 мм) судят о готовящейся овуляции. К ультразвуковым признакам произошедшей овуляции относятся: ● исчезновение крупного фолликула; ● выявление желтого тела; ● наличие свободной жидкости в малом тазу. Если по данным УЗИ выявлен хотя бы один из этих признаков, значит, овуляция произошла и у вас есть 3 наиболее благоприятных дня для зачатия – торопитесь! ВОПРОС: Я обследуюсь по бесплодию, вчера сделала УЗИ. Мне сказали, что у меня в яичнике какое-то «желтое тело». Скажите, это нормально? Смогу я забеременеть? Желтое тело – это структура в яичнике, которая формируется после овуляции и вырабатывает важный гормон – прогестерон. Наличие желтого тела говорит о том, что яичники функционируют нормально, овуляция есть, значит, забеременеть возможно при отсутствии других факторов бесплодия. Следует заметить, что даже у абсолютно здоровой женщины не всегда происходит овуляция. Особое внимание необходимо обращать на обследование тем женщинам, у которых большинство циклов являются неовуляторными либо овуляции нет вообще (ановуляция). Овуляция исчезла навсегда? Женская половая система – это достаточно сложный механизм, который находится под влиянием множества как внутренних, так и внешних факторов. Овуляция как результат этой работы может отсутствовать, если тонкие связи нарушаются по каким-либо причинам. Овуляцию могут подавлять: 1. Жесткие диеты и голодание вызывают снижение уровня женских половых гормонов (эстрогенов), которые вырабатываются в том числе и в жировой ткани. Менструации становятся нерегулярными или прекращаются вовсе – наступает аменорея. 2. Стрессы губительно воздействует на резерв яичников, вызывая преждевременный климакс. 3. Прием некоторых гормональных препаратов , например оральных контрацептивов. 4. Химио– или лучевая терапия, хронические интоксикации (курение, алкоголизм, употребление наркотических средств) «убивают» яйцеклетки. Если овуляция исчезла под воздействием какого-либо из перечисленных внешних факторов, то не исключено, что после его исчезновения функция яичников восстановится и овуляция вернется. ВОПРОС: У меня на фоне сильного стресса исчезли менструации. Скажите, можно ли их вернуть? Может, чем-то вызвать менструации? Гинекологи очень часто вызывают менструации назначением чистых гестагенов – так называемый гормональный кюретаж. Лично я против таких жестких методов. Если у женщины нарушается менструальный цикл на фоне стресса, то назначение гормонов – не самое лучшее решение проблемы, стресс они не уберут. Все мы живые люди и находимся под воздействием стрессов. Если вы еще не научились избегать их влияния, то надо научиться хотя бы грамотно преодолевать вызванные ими последствия. Наиболее эффективными при стрессовом торможении яичников являются седативная терапия, физическая активность и медитативные практики. Главное – терпение и релакс! Я абсолютно уверена, вернутся и овуляции, и менструации! Однако не всегда удается наладить функцию женской половой системы одними медитациями. Исчезновение овуляции вызывают некоторые женские болезни. Когда бить тревогу? ВОПРОС: У меня нерегулярный менструальный цикл. Очень часто бывают задержки. Мерила базальную температуру – овуляции нет. Стрессам я не подвержена. Скажите, что делать? Как забеременеть? Если все ваши циклы проходят без овуляции, возможно, это вызвано более серьезной патологией. ● «Синдром поликистозных яичников» (СПКЯ) – это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию плотной оболочки вокруг яичников, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Для СПКЯ характерно отсутствие менструации (аменорея) или наличие редких либо нерегулярных месячных, избыточный рост волос на теле, ожирение. При данном заболевании повышается уровень мужских половых гормонов, атимюллерова гормона. ● Повышенный уровень пролактина (гиперпролактинемия) отмечается при опухолях гипофиза (макро– или микроаденоме), а также функциональных его нарушениях. ● Эндометриоз является гормонально зависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах. Наиболее распространенным является эндометриоз половых органов: матки (внутренний эндометриоз – аденомиоз), влагалища, шейки матки, яичников, маточных труб, брюшины (наружный эндометриоз), клетчатки позади матки (ретроцервикальный эндометриоз). При эндометриозе нарушается функция яичников и страдает качество зреющих фолликулов. ● Гипотиреоз – это заболевание, проявляющееся снижением функции щитовидной железы и уменьшением содержания в сыворотке крови гормонов, которые она вырабатывает. При гипотиреозе нарушается процесс овуляции. ● Синдром «истощенных» яичников часто развивается при аутоиммунных процессах. При этом собственные защитные антитела атакуют клетки своего собственного организма, в том числе яичников, нарушается созревание фолликулов и, как результат, прекращается менструация. Все перечисленные заболевания вызывают нарушение овуляции и бесплодие у женщины. Поэтому о каждом из них мы будем говорить отдельно. ВОПРОС: Я не могу забеременеть 1,5 года. Сегодня была у врача. Она сказала, что это бесплодие. Но ведь у меня уже есть один ребенок! Это разве бесплодие? Ну, подумаешь, не получается забеременеть. Может, мало времени прошло? Брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной половой жизни (не реже 4 раз в месяц) в течение года без использования контрацепции. Бесплодие может быть: 1) первичным, если беременность ни разу не наступала; 2) вторичным, если беременности ранее были. Бесплодие является одной из самых актуальных проблем современной медицины. Невозможность зачатия отмечается у 15–20 % супружеских пар. И как бы вам ни был неприятен этот термин, главное заключается не в названии, а в том, что если у вас не получается зачать ребенка больше года, значит, есть проблемы, которые надо выявлять и устранять. Также это означает, что не стоит подобно страусу «прятать голову в песок» – терять драгоценное время, а следует предпринимать все попытки, чтобы установить причины бесплодия. Лишь в этом случае у вас будут все шансы встретиться с вашим малышом! Итак, что препятствует зачатию? Как обследоваться, чтобы установить эти причины? Начнем с самого популярного заболевания. Синдром поликистозных яичников Несмотря на почти вековую историю изучения проблемы, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) до сих пор остается самым загадочным и сложным заболеванием среди тех, с которыми приходится сталкиваться гинекологу. Сегодня эта патология встречается достаточно часто, составляя 11 % от общего количества женских недугов. Самым неприятным последствием поликистоза является бесплодие (около 94 % случаев). В связи с этим СПКЯ становится социально значимым явлением. Диагноз «синдром поликистозных яичников» устанавливают в настоящее время почти всем женщинам, которые не могут зачать ребенка. Давайте разбираться, так ли часто встречается это заболевание? Как его обнаружить и как лечить, чтобы потом забеременеть? Почему возникает? СПКЯ – это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию вокруг яичников плотной оболочки, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Впервые клиническую картину заболевания описали Штейн и Левенталь в прошлом веке. В связи с этим СПКЯ также называют синдромом Штейна – Левенталя. ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, поликистоз – это врожденное состояние? У меня уже есть двое детей. Проблем забеременеть не было. А со вторым мужем не могу никак. Врач говорит, что и не смогу, потому что у меня поликистоз. Механизмы развития до конца не изучены. В настоящее время доказана роль наследственных факторов в возникновении СПКЯ. Он передается через комбинацию нескольких генов. При СПКЯ нарушается синтез женских половых гормонов из мужских, в крови появляется избыток андрогенов, который оказывает негативное влияние на организм. В основе этих нарушений лежит повышенная активность инсулина, который призван во время полового созревания девочки активировать процессы роста. При этом имеется низкая восприимчивость тканей к инсулину. Воздействие повышенного уровня инсулина на яичники опосредуется через главный регулирующий центр – гипофиз и его гормоны: ФСГ и ЛГ. Имеющийся при поликистозе повышенный уровень ЛГ стимулирует образование андрогенов в фолликулах яичника (рис. 6). Под действием андрогенов рост фолликулов быстро прекращается. При этом заметно повышается активность их внутренней выстилки и клеток стромы, что и приводит к возникновению множества кист, утолщению белочной оболочки и склерозированию стромы яичников. Рисунок 6. Формирование поликистозных яичников Андрогены, активно синтезирующиеся под воздействием ЛГ в незрелых фолликулах, не могут превратиться в эстрогены, так как имеется недостаток ФСГ, отвечающего за этот процесс. Нарушение продукции половых гормонов в яичниках ведет к уменьшению содержания эстрогенов и увеличению содержания андрогенов. Вследствие этого нарушаются менструальный цикл и овуляция. Яичники постепенно увеличиваются в размерах. Так как эстрогенов вырабатывается очень мало, матка отстает в развитии и остается маленькой. Избыток тестостерона в организме ведет к развитию гирсутизма2. Важно: поликистозные изменения в яичниках могут возникать вторично, например, при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, у больных с болезнью Иценко – Кушинга3, врожденной дисфункцией коры надпочечников и ряде других состояний. Эти 2 Гирсутизм (от лат. hirsutus – мохнатый, волосатый) – мужской тип оволосения у женщин 3 Болезнь Ице́нко – Ку́шинга – это тяжелое первичное поражение подкорковых и стволовых структур (таламус, гипоталамус, ретикулярная формация, гипофиз), сопровождающееся повышенной функцией коры надпочечников. заболевания следует отличать от истинного синдрома Штейна – Левенталя. Как проявляется? ВОПРОС: Мне поставили диагноз «поликистоз яичников». Но у меня нет никаких жалоб, кроме нерегулярных месячных и бесплодия первичного. Еще я полная, но не знаю, это из-за поликистоза? Может, мне неправильно поставили диагноз? Как уточнить? Одной из основных причин обращения к врачу пациенток с СПКЯ является бесплодие. Для данного заболевания характерно отсутствие менструации или наличие редких и/или скудных нерегулярных месячных. В ряде других случаев, наоборот, могут появляться маточные кровотечения из-за сформировавшегося гиперпластического процесса эндометрия. При СПКЯ отмечается нарушение функции не только яичников, но и других органов: надпочечников, гипоталамуса, щитовидной железы, гипофиза. Поэтому клиническая картина и выраженность проявлений могут быть разнообразными. Главным симптомом поликистоза яичников является ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости. В результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса на коже живота, бедер, ягодиц возникают полосы растяжения – стрии. Оценить выраженность нарушений жирового обмена поможет расчет индекса массы тела (ИМТ). Для этого вес в килограммах делят на возведенный в квадрат рост в метрах. ИМТ до 25 считается нормой, от 25 до 30 говорит об избыточном весе, более 30 – о наличии ожирения. В связи с повышенным уровнем мужских половых гормонов при СПКЯ нередко отмечается гирсутизм или, наоборот, облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба и на макушке. У многих появляется угревая сыпь, себорея, кожа становится жирной. Пациенткам с СПКЯ свойственны депрессии, снижение либидо, раздражительность, нервозность, агрессивность, нередко – сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове». Консультируя на форумах, я очень часто сталкиваюсь с тем, что врачи выявляют поликистоз яичников «на глазок», не прибегая к помощи каких-либо анализов. ВОПРОС: Я не могу забеременеть. Мне врач поставила диагноз «поликистоз яичников». Сказала, что она его «видит» на расстоянии – без всяких анализов. Но я очень сомневаюсь, что так можно поставить диагноз. Для установления диагноза СПКЯ одного лишь внешнего осмотра недостаточно. Если у вас имеются какие-либо жалобы, то необходимо пройти комплексное обследование для установления диагноза и подбора лечения. Что покажет УЗИ? В первую очередь необходимо проведение УЗИ. У пациенток с СПКЯ оно поможет выявить двустороннее увеличение яичников в 1,5–3 раза (более 9 см 3 в объеме) по сравнению с нормой за счет возникновения множества мелких кист (более 10), которые могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белесых пузырьков или «косточки фрукта», расположенные под капсулой по периферии яичника. При поликистозе утолщается капсула яичника (до 5 мм и более), которая препятствует выходу из него яйцеклетки. Утолщение хорошо различимо при УЗИ. Возможно уменьшение размера матки. ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, что это значит: кистозная трансформация левого яичника. Как это лечится? Врач ничего не назначил, сказал приходить на прием через три месяца. Иногда у здоровых женщин детородного возраста в яичниках формируется множество кист. Это состояние не является патологией, и очень важно отличать его от поликистоза. При мультифолликулярных яичниках (МФЯ) фолликулы размером 4–10 мм расположены по всему яичнику, а не только по периферии, как при СПКЯ. Строма и объем яичников при МФЯ неизменны в отличие от поликистоза, при котором яичники резко увеличены в размерах и склерозированы. Увеличение стромы (более 25 % от объема яичника) помогает дифференцировать поликистозные яичники от нормальных или мультифолликулярных. УЗИ является высокоинформативным методом выявления СПКЯ. Однако на основании данных одного лишь УЗИ диагноз будет установить сложно. Обследование должно быть комплексным. Нарушения гормонального профиля ВОПРОС: Я прохожу обследование по поводу бесплодия. По данным УЗИ, у меня выявили большие поликистозные яичники. Направили на анализы на гормоны. Скажите, пожалуйста, какие гормоны нужно сдавать и когда? Что поможет выявить это исследование? Важным этапом является изучение гормонального профиля, который проводится на 2– 4-й день менструального цикла. В крови при СПКЯ отмечается повышение ЛГ, нормальный или пониженный ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ (более 2,5), повышение уровня андрогенов. Практически у всех пациенток отмечается пониженное содержание прогестерона. Верхняя граница нормы либо повышение уровня пролактина характерно для трети пациенток. Возможен дефицит эстрадиола. Также не стоит забывать о возможном нарушении функции щитовидной железы при СПКЯ. Поэтому следует обращать внимание на концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т 4), которая может быть изменена. Самым важным критерием СПКЯ является гиперандрогения – повышение количества мужских половых гормонов. Об этом я расскажу подробнее. Повышение мужских половых гормонов ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста, у моей дочери стали выпадать и быстро жирнеть волосы и появились прыщи на лице. Ей 20 лет. Врач рекомендовал сдать анализы на гормоны и в случае НЕ нормы обратиться к врачу гинекологу-эндокринологу. Так как быстро попасть на прием к врачу нет возможности, не могли бы проконсультировать нас по гормональным показателям (ФГС – 6,6, ЛГ – 5,9, пролактин – 557, ТТГ – 10,300, эстрадиол – 12, тестостерон – 5, ДГЭФ – 7,820, 17-ОП прогестерон – 6,50). Я так понимаю, что у нее повышены показатели мужских гормонов? Не могли бы подсказать, чем это грозит и насколько это серьезно. И самое главное: поддается ли это лечению? Надеюсь на вашу помощь!!! С большим уважением. В данном случае действительно несколько повышен уровень мужских половых гормонов. Это может быть проявлением поликистоза яичников, характерным признаком которого являются редкие менструации, избыточная масса тела, гирсутизм. Кроме того, имеется повышенный уровень ТТГ. Это говорит о наличии проблем со щитовидной железой, часто сопутствующих поликистозу. Однако следует помнить, что повышенный уровень мужских половых гормонов (гиперандрогения) и гирсутизм могут присутствовать не только при СПКЯ, но и при ряде других заболеваний, например при гиперплазии коры надпочечников4. Для того чтобы выявить источник гиперандрогении, необходимо дообследоваться, сдав анализы на: ● 17-кетостероиды (17-КС) – продукты метаболизма андрогенов (мужских половых гормонов), выводящихся с мочой; ● 17-ОП (гидроксипрогестерон) – промежуточный продукт синтеза кортизола в надпочечниках. Если при гиперплазии коры надпочечников содержание 17-КС в суточном количестве мочи будет увеличенным, то при СПКЯ оно должно быть нормальным или слегка повышенным. В последнем случае для уточнения диагноза может потребоваться проведение функциональной пробы с дексаметазоном. При синдроме Штейна – Левенталя она не выявит значительного снижения 17-КС (менее 25 % от исходного уровня). Для того чтобы отличить СПКЯ от патологии надпочечников, используют кортизоновую или преднизолоновую пробы. В течение 8 дней больной дают от 50 до 100 мг кортизона в сутки (или по 20 мг преднизолона в течение 5 дней). До и после пробы (блокады экскреции кортикотропина) определяют количество 17-КС. Если корковое вещество надпочечных желез гиперплазировано, то проведение пробы уменьшает как минимум вдвое выделение 17-КС. В этом случае проба считается положительной. При СПКЯ кортизоновая проба, наоборот, не меняет экскрецию 17-КС (отрицательная). ВОПРОС: У меня увеличен 17-ОП: в первую фазу – 8 (при норме 1) и во вторую фазу – 17 (при норме 2). Все остальные гормоны в норме. Месячные в норме. По данным УЗИ, мультифолликулярные яичники. Ничего пока не принимаю. Может ли это являться причиной бесплодия? Нужно ли мне лечиться дексаметазоном? При повышенном 17-ОП необходимо в первую очередь исключать врожденную гиперплазию коры надпочечников. Для уточнения диагноза проводят дополнительные исследования: ● генотипирование мутации гена 21-гидроксилазы (CYP21A2), позволяющее выявить дефицит этого фермента, приводящий к развитию врожденной патологии надпочечников; ● тест с синактеном; повышение уровня 17-ОП и кортизола в ходе данного теста свидетельствует о патологии коры надпочечников; при СПКЯ он отрицательный. При выявлении у пациентки гиперплазии коры надпочечников, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилаза, назначаются глюкокортикоиды (дексаметазон) с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной секреции андрогенов. Беременность у таких пациенток возможна! Важно: дексаметазон при СПКЯ не назначают! Определяем резерв фолликулов в яичнике 4 Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) – генетически обусловленное заболевание, которое развивается в большинстве случаев вследствие дефицита 21-гидроксилазы и других ферментов, участвующих в синтезе половых гормонов. Важную роль в выявлении СПКЯ играет анализ на антимюллеров гормон (АМГ). У женщин он вырабатывается гранулёзными клетками фолликулов с самого момента рождения и до наступления менопаузы. ВОПРОС: Какой анализ нужно сделать, чтобы проверить яичники? Мой врач твердит, что у меня может быть ранний климакс. Но в районной больнице мне сказали, что у меня не будет раннего климакса. Кому верить, не знаю. Спасибо. Особенностью АМГ является то, что он не контролируется гонадотропинами, не зависит от фазы менструального цикла, отражает лишь резерв фолликулов в яичнике. В норме уровень этого гормона составляет 1–2,5 нг/мл. Если АМГ ниже нормы, значит, в яичниках запас фолликулов истощен и может «нагрянуть» климакс. При поликистозе он повышен. Овуляция при поликистозе возможна? При СПКЯ процесс первоначального роста фолликулов не нарушен. Но дальнейшее их развитие останавливается из-за повышенного уровня андрогенов. Начинается обратное развитие фолликулов (атрезия). Формируется плотная капсула, препятствующая выходу яйцеклетки из яичника. Поэтому при измерении базальной температуры на фоне поликистоза яичников график имеет монотонный характер, нет типичной двухфазности и перепада между первой и второй фазами, характерного для овуляции. Выход яйцеклетки из яичника также невозможно «поймать» по тестам. Тем более эта задача усложняется тем фактом, что у женщин с СПКЯ редкие менструации. ВОПРОС: У меня выявлен поликистоз яичников. Я пока не лечилась. Мне сказали, что при этом заболевании невозможно зачать ребенка. Как же я забеременела в первый раз? Крайне редко, но спонтанная овуляция все же возможна. Так что небольшой шанс на естественную беременность имеется. Оцениваем толерантность к глюкозе Отличительной особенностью СПКЯ является инсулинрезистентность – нарушение восприимчивости инсулина тканями (устойчивость к инсулину) аналогично тому, как это бывает при сахарном диабете II типа. Инсулин – это гормон, образующийся в бета-клетках поджелудочной железы. Он оказывает многогранное влияние на обмен практически во всех тканях. Основное действие инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы в крови. Инсулин подходит к клетке, взаимодействует с ее рецепторами, как «ключ», и открывает «замок». Глюкоза поступает внутрь клетки и участвует в синтезе необходимых веществ (рис. 7, А). А Б Рисунок 7. Обмен глюкозы: А – норма, Б – инсулинрезистентность Почти все ткани и органы (печень, мышцы, жировая ткань и др.) способны получать свое питание (глюкозу) только при помощи инсулина. Эти органы называются инсулинзависимыми. Другие ткани, например мозговая, не нуждаются в инсулине для переработки глюкозы и поэтому называются инсулиннезависимыми. Клетки организма при инсулинрезистентности не способны усваивать инсулин (рис. 7, Б). Они испытывают дефицит инсулина, в то время как в крови его уровень повышается. При этом организм не может в полной мере использовать глюкозу, поступающую с пищей, ее уровень увеличивается, что неблагоприятно влияет на все органы и ткани. Все эти процессы могут привести к возникновению сахарного диабета. Избыток глюкозы частично выводится с мочой. Поэтому пациенткам с СПКЯ необходим контроль уровня глюкозы. Для этого целесообразно сдавать анализ утром перед завтраком после предварительного голодания не менее 8 часов (рис. 8). А Б В Рисунок 8. Диагностические критерии сахарного диабета. Уровень глюкозы (ммоль/л): А – натощак из пальца; Б – натощак из вены; В – через 2 часа после еды В норме через 2 часа после еды уровень глюкозы должен быть не выше 7,8 ммоль/л (рис. 8, В). Если натощак сахар крови нормальный, а через 2 часа – высокий, то устанавливается диагноз «нарушение толерантности к глюкозе». В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится тест на глюкозотолерантность (ГТТ). При этом гликемия определяется до и через 2 ч. после приема 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды. Результат оценивается аналогично тесту после еды (рис. 8, В). Диагноз СД должен быть подтвержден повторным обнаружением гипергликемии в другие дни. При СПКЯ может также отмечаться изменение липидного спектра крови с преобладанием атерогенных компонентов: холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). Современный подход в лечении ВОПРОС: У меня поликистоз яичников. Я долго лечилась, делала операцию. И так каждый раз, чтобы родить ребенка. У меня двое детей. Сейчас хочу третьего. Неужели нельзя избавиться от этой болячки раз и навсегда? Как представлю, опять ходить по кругу! На сегодняшний день не существует метода лечения, который бы избавил от СПКЯ навсегда. Любая терапия обладает лишь временным эффектом. Спустя какое-то время симптомы возвращаются. Тем не менее СПКЯ лечить нужно, и чем раньше это сделать, тем больше шансов на сохранение репродуктивного здоровья. Женщинам с поликистозом и избыточным весом рекомендуется изменить образ жизни и питания. Необходимо соблюдать диету, заниматься фитнесом и спортом. Нормализация веса и физическая активность способствуют снижению уровня андрогенов, восстановлению овуляции. При снижении веса не менее чем на 10 % менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки. Также необходимо медикаментозное лечение. При этом назначают лекарственные препараты, способствующие росту фолликулов и запускающие механизм овуляции. Медикаментозное лечение бесплодия оптимально в течение 6 месяцев. Своевременно начатое лечение предупреждает возникновение гиперпластических процессов эндометрия, а также сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Осведомлен – значит вооружен! ИСТОРИЯ ИЗ ПРАКТИКИ. Ко мне на консультацию в «Школу женского здоровья…» обратилась Светлана. Вот ее вопрос: «Здравствуйте, Ольга! Помогите мне, пожалуйста!!! У меня СПКЯ, нарушение МЦ, повышенный тестостерон. Гинеколог-эндокринолог, у которого лечилась почти два года, назначала эутирокс, дексаметазон, дюфастон, прогинова, клостилбегит и йодофол. Пока это все пью, вроде бы месячные более или менее идут, но толстею страшно, а если хоть месяц не пропью дюфастон, месячных уже нет. Мне кажется, вредно пить все эти таблетки без перерыва, но я очень хочу ребеночка. Может, есть другой, более эффективный, метод лечения? У меня даже при стимуляции нет овуляции! ЧТО МНЕ ДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ?????» Я рассказала девушке, что СПКЯ сегодня лечится и беременность при такой патологии возможна. Но нужно подобрать адекватное лечение, чтобы оно оказалось эффективным. Я объяснила Светлане, что в отношении назначенного ей лечения нужно разбираться, ведь ни дюфастон, ни дексаметазон НЕ применяют при СПКЯ. Эутирокс используют при гипотиреозе. Мне каждый день пишут десятки женщин. Спрашивая, как лечить то или иное заболевание. Поликистоз является «лидером» форумов. И я не перестаю удивляться, насколько велик дефицит информации не только у самих пациенток, но и у их врачей. Поэтому я организовала виртуальную «Школу женского здоровья Ольги Панковой» (www.olga-pankova.ru), в которой каждая женщина может получить достоверную информацию о той патологии, которая у нее имеется. Особенной популярностью пользуются вебинары – онлайн-семинары, во время проведения которых я подробно рассказываю о самых популярных женских болезнях, их выявлении и лечении. Участники могут задавать мне вопросы в чате непосредственно во время проведения вебинара. Посетительницы вебинаров оставляют самые положительные отзывы. Как сказала одна из участниц такого виртуального семинара: «Информирован – значит вооружен!» Светлана посетила один из моих вебинаров, на котором узнала, как необходимо обследоваться при подозрении на поликистоз яичников. Непосредственно во время вебинара мы подробно обсудили лечебную тактику. Я рассказала о том, как нормализовать свой вес, какие препараты использовать с этой целью. После вебинара Светлана изменила свой образ жизни. Она начала ходить в тренажерный зал и за 3 месяца сбросила 6 кг. Сейчас она планирует стимуляцию овуляции. Настроена она очень позитивно. Светлана абсолютно уверена, что у нее получится достигнуть своей заветной цели – стать мамочкой, ведь теперь она точно знает, что все делает правильно! А теперь я хотела бы подробно рассказать о том, как сегодня лечится поликистоз яичников, чтобы и у вас была полная информация об этом заболевании. Нормализуем углеводный обмен Учитывая, что при СПКЯ снижается чувствительность тканей к инсулину, как при сахарном диабете II типа, в последнее время гинекологи-эндокринологи начали назначать при данной патологии своим пациенткам метформин (МФ). Он применяется у больных с увеличением толерантности к углеводам и сахарным диабетом (при наличии избыточной массы тела) и повышает чувствительность тканей к инсулину. В настоящее время МФ стали использовать и при поликистозе. На фоне приема этого препарата в организме происходит восстановление нормальной работы яичников, снижается количество мужских половых гормонов в крови, нормализуется углеводный обмен. Результатом лечения МФ может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляторных менструальных циклов, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении. МФ надо принимать не менее 6–8 месяцев. Он является основным препаратом, воздействующим на механизм развития СПКЯ. Однако следует учитывать, что метформин, как любой медикамент, имеет ряд побочных эффектов. В первую очередь он может спровоцировать нарушения функции желудочно-кишечного тракта и почек. Поэтому без предварительной консультации с врачом его применять не следует. ВОПРОС: Мне поставлен диагноз «СПКЯ, ановуляция и первичное бесплодие». На текущий момент своего естественного менструального цикла нет. Пыталась снижать вес. Обычная картина: задержка по три и более месяца, потом непрекращающаяся мазня. Подтверждена инсулиновая резистенция. Назначили метформин. Максимальную дозировку выдерживала в 1500 ме в сутки, но даже по прошествии 4 месяцев была дикая тошнота и большие проблемы со стулом. На его фоне похудела. Но задержки от 3 до 6 месяцев сохраняются. Возможна ли в моей ситуации корректировка гормонального фона для дальнейшего планирования беременности? Несмотря на положительный эффект, в некоторых случаях назначения МФ недостаточно для нормализации менструального цикла и зачатия. В таких случаях требуется проведение гормональной терапии, направленной на стимуляцию овуляции. Стимулируем овуляцию ВОПРОС: Доктор, а стимуляцию можно делать в любое время? У меня поликистоз, повышен тестостерон, остальные гормоны в норме. Пью диане 35 уже 4 месяца. Вчера УЗИ показало здоровые яичники. Знаю, что это за счет диане. Посоветуйте, пожалуйста, как мне добиться овуляции? Доминантного фолликула не бывает. А я малыша так хочу. Три года планируем. Стимуляцию надо делать? Лечение СПКЯ подбирается индивидуально. Начинают с проведения гормональной терапии. При этом чаще применяют оральные контрацептивы (ОК), в состав которых входят антиандрогены, которые блокируют воздействие мужских половых гормонов, а также ципротеронацетат (андрокур) и спиронолактон (верошпирон), обладающие тем же эффектом. Они уменьшают выраженность внешних проявлений избытка мужских половых гормонов. На фоне их приема снижается сальность кожи, исчезает угревидная сыпь, улучшается рост волос. Применение ОК с антиандрогенным компонентом позволяет нормализовать менструальный цикл у женщин с СПКЯ. Прием этих препаратов предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания. После отмены ОК есть шанс получить овуляцию. Если овуляция не восстанавливается после курса ОК, а женщина заинтересована в беременности, необходимо проведение стимуляции специальными гормональными препаратами (клостилбегит), которые повышают шансы зачать малыша. Схемы индукции (стимуляции) овуляции бывают разные. Обычно начинают с низкой дозы и в случае неэффективности ее увеличивают. У пациенток с СПКЯ в ответ на стимуляцию возможен плохой или, наоборот, очень избыточный ответ. В первом случае лечение оказывается неэффективным, во втором – возникает так называемый «синдром гиперстимуляции яичников», для которого характерно появление резких болей внизу живота. Клиника аналогична апоплексии яичника, о которой мы говорили ранее. Хирургическое лечение ВОПРОС: Здравствуйте, Ольга! Прошу у вас совета. Бесплодие 7 лет первичное – нарушение менструального цикла. Обследовалась уже не один раз – ПОЛИКИСТОЗ. Все это время принимала гормоны, последние 1,5 года с перерывами. Пока принимаю препараты, менструальный цикл в норме, как перестаю – начинаются задержки до 2 месяцев. Можно ли с таким диагнозом надеяться на «ЧУДО»? Так хочется малыша. Насколько долго можно принимать гормоны? Не навредят ли они? Заранее ВАМ СПАСИБО!!! При неэффективности гормональной терапии, проводимой в течение 3–6 месяцев, выполняется оперативное вмешательство. Методы хирургического лечения, применявшиеся еще в прошлом веке Штейном и Левенталем, актуальны и по сей день. Во время операции в плотной оболочке яичников делают либо небольшие надсечки (клиновидная резекция), либо дырочки (каутеризация), через которые яйцеклетка может выйти из яичника и оплодотвориться. После вмешательства овуляция сохраняется до года. ВОПРОС: Мне поставили диагноз «поликистоз яичников». Врач направляет на операцию – делать надсечки. Без операции это не лечится? Отрицательным последствием клиновидной резекции яичников может стать повреждение фолликулярного запаса яичников и их истощение с развитием преждевременной менопаузы. Поэтому к хирургическому лечению следует прибегать лишь в тех случаях, когда сначала проводилось гормональное лечение и оно оказалось неэффективным. Лечение СПКЯ занимает много времени – от 6 до 12 месяцев. Но если оно подобрано грамотно, эффект отмечается хороший и беременность возникает у большинства пациентов. СПКЯ – это не трагедия, не приговор, а всего лишь барьер, который временно не позволяет достичь важной цели в жизни. Однако благодаря современным достижениям медицины и вспомогательным репродуктивным технологиям вам удастся преодолеть это препятствие. Надо лишь запастись терпением, и встреча с малышом состоится! Причина бесплодия – в матке? Нередко причина бесплодия кроется не в яичниках женщины, а в ее матке. Зачатие может оказаться невозможным при миоме матки, аденомиозе, патологии эндометрия. Каждой из этих патологий посвящена отдельная книга в серии «Школа женского здоровья». В данном разделе остановимся на перечисленных заболеваниях коротко. Как зачать ребенка при опухоли матки? Многие женщины не планируют беременность заранее и обращаются к врачу после того, как она наступила. Как показывает практика, после постановки на учет и прохождения первичного обследования у многих будущих мамочек выявляется патология, которая была у них и до беременности и еще тогда требовала лечения. Если у будущей мамочки на этапе планирования беременности выявляется миома матки, целесообразно детальное обследование и определение тактики лечения. Миома может быть причиной бесплодия. И врача, и будущую мамочку также должны насторожить следующие факторы, способные навредить беременности: ● наличие крупных узлов, ● множественная миома матки, ● субмукозная миома матки, ● быстрый рост узлов, ● шеечное расположение миомы матки. Если эти факторы выявлены до беременности, необходимо их устранить, а потом приступать к зачатию. В настоящее время имеется целый арсенал технологий, позволяющих избавиться от опухоли, сохранив при этом матку: ● консервативная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом; ● гистерорезекция; ● эмболизация маточных артерий (ЭМА); ● выпаривание миомы матки (ФУЗ-аблация). При интерстициальном расположении (в толще стенки) узла небольшого размера лечения не проводится. Его можно просто наблюдать. Течение беременности при миоме матки В последние годы все больше женщин с опухолью матки пытаются зачать и выносить малыша. Однако не все из них знают, что течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности. Провоцирует рост опухоли в этот период повышенное образование половых гормонов, как эстрогенов, так и прогестерона. Кроме того, рост узлов вызывает увеличение и растяжение мышечной оболочки матки, а также усиление кровотока в стенке матки при беременности. Однако у будущих мам узлы могут не только расти. В них также может нарушаться кровообращение и возникать некроз опухоли. Подобная ситуация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовом периоде. Причинами разрушения опухоли являются как гормональные изменения на фоне беременности (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов). Ситуация усугубляется также тем, что у беременных при миоме матки повышается свертываемость крови, легче образуются тромбы. Это приводит к нарушению питания не только опухоли, но и плода. К особенностям течения беременности при миоме матки, помимо роста узлов и нарушения питания в них, относятся: ● угроза прерывания в различные сроки гестации; ● фетоплацентарная недостаточность; ● синдром задержки роста плода; ● отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла; ● неправильное положение плода. В течение беременности женщине с выявленной миомой матки необходимо проводить комплексное клиническое и лабораторное обследование, в которое входят: ● УЗИ на 10–12-й, 21–24-й, 32–34-й неделях беременности; при этом необходимо оценить тонус и возбудимость миометрия, положение и предлежание плода, проводить фетометрию (измерение размеров плода), определять состояние плаценты, взаиморасположение с миоматозными узлами, количество околоплодных вод; при расположении плаценты в проекции миоматозных узлов осуществлять динамическое наблюдение за миграцией плаценты; ● допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока; ● коагулограмма крови. У будущих мамочек с миомой матки, входящих в группу повышенного риска по развитию осложнений во время беременности, необходимо проводить терапию, направленную на улучшение маточно-плодового кровотока, а также профилактику внутриутробной гипоксии плода. Однако в редких случаях может потребоваться проведение операции и удаление узла во время беременности, если дальнейшее ее прогрессирование практически невозможно. Такая необходимость возникает при наличии шеечного или большого интерстициальносубсерозного узла, а также гигантской миомы матки, препятствующей развитию плода и сдавливающей соседние органы. Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии при наличии показаний считается 16–19 недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой «протектора» беременности – прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Под его воздействием сократимость матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, усиливается запирательная функция шейки матки. После миомэктомии, выполненной на фоне беременности, роды проводят оперативным путем. Дети рождаются здоровыми! Роды при миоме матки Будущих мамочек с миомой матки необходимо госпитализировать заранее – в 37–38 недель для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения. В стационаре проводят дополнительное углубленное обследование. Как правило, у женщин, имеющих низкий риск осложнений, роды ведут через естественные родовые пути. Это возможно, если позволяют размеры опухоли и ее расположение по отношению к предлежащей части малыша. Через 3–6 месяцев после родов можно обследоваться, и при наличии показаний к удалению миомы матки пройти лечение, в том числе органосохраняющее. У пациенток с факторами высокого риска возникновения осложнений предпочтительно оперативное родоразрешение. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Планируйте беременность заранее! И миома матки вам не страшна! Эндометриоз и беременность По данным большинства статистических исследований, одним из наиболее частых заболеваний, приводящих к бесплодию, является эндометриоз. Он определяется у половины пациенток, страдающих бесплодием. Эндометриоз – гормонально зависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах. Эндометриоз связан с повышенным риском развития аутоиммунных заболеваний. «Атаки» собственных антител на яичники приводят к их дисфункции и истощению, возникновению бесплодия. Эндометриоз затрагивает всю репродуктивную систему женщины: ● изменяется функция яичников и качество ооцитов – неовулировавших яйцеклеток, ● уменьшается подвижность сперматозоидов в матке, ● нарушается взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида, ● снижается перистальтика маточных труб, ● нарушается имплантация эмбриона в матке и его развитие. Эти процессы способствуют развитию бесплодия, а также спонтанной потере беременности. Выявляем аденомиоз Аденомиозом называют внутренний эндометриоз, то есть эндометриоз тела матки. При этом патологические разрастания эндометрия затрагивают мышечный слой матки – миометрий. Для аденомиоза характерными являются нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Подобные нарушения приводят к снижению гемоглобина и появлению симптомов анемии: ломкости ногтей, сухости волос, слабости, головокружения, сердцебиения, стенокардии. Частым симптомом аденомиоза являются мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации или после нее. Их появление связано с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению уровня гормонов, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позднее нормального эндометрия. Для выявления аденомиоза используют УЗИ. Это высокоинформативный метод для выявления патологии всей матки: не только эндометрия, но и миометрия, в котором могут «прятаться» очаги эндометриоза. При подозрении на аденомиоз (эндометриоз матки) УЗИ следует выполнять НАКАНУНЕ менструации, так как именно в этот период хорошо видны в миометрии увеличенные очаги нетипично расположенного эндометрия. Если по данным УЗИ выявлены признаки аденомиоза, то для уточнения диагноза, а также с целью выбора метода лечения данного заболевания проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Гистероскопия – это эндоскопический метод диагностики, который позволяет осуществить осмотр полости матки и увидеть эндометриоз через специальную трубочку, присоединенную к видеомонитору. По данным гистероскопии можно выявить степень распространения аденомиоза, определить его форму: диффузный или узловой. Данная оценка важна для выбора метода лечения: на начальных стадиях проводится гормональная терапия не менее 3–6 месяцев. Очень часто аденомиоз и обильные кровотечения являются причиной анемии, которая иногда может быть значительной – уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. При выявлении анемии дополнительно к лечению основного заболевания проводят антианемическую терапию. Ее можно начинать сразу с момента диагностики анемии. Лечение бесплодия, обусловленного эндометриозом При наличии бесплодия, вызванного эндометриозом, следует исключать и другие его виды: наружный эндометриоз яичников, тазовой брюшины, маточных труб, которые препятствуют наступлению беременности. Основным методом лечения наружного эндометриоза при бесплодии является лапароскопия. Во время ее проведения можно не только выявить патологические очаги эндометриоза с содержимым шоколадного цвета, расположенные по брюшине малого таза, или эндометриодную опухоль яичника, но и коагулировать их, а также резецировать эндометриому и разъединить спайки. Необходимость выполнения лапароскопии при наличии тазовых болей и бесплодии неясного генеза доказана в последних исследованиях, которые выявили, что у 60 % оперированных по поводу подозрения на наружный эндометриоз имеется спаечный процесс в малом тазу и непроходимость маточных труб, препятствующие зачатию. Лапароскопия – это малоинвазивное вмешательство. Сами пациенты ее иногда называют «три прокола», так как все вмешательство производится через небольшие отверстия в брюшной стенке. Осложнения при лапароскопии отмечаются крайне редко. Сразу после операции пациентке рекомендуется ходить. Выписка из стационара возможна через 2–3 дня после вмешательства. ВОПРОС: Подскажите, действительно надо принимать после лапароскопии гормоны, или можно без этого обойтись? Мне тоже назначили гормоны после лапароскопии, не знаю, пить или нет? После операции для профилактики рецидива заболевания обязательно назначается гормональная терапия или используются так называемые аналоги и агонисты гонадотропинрилизинг-гормона (а-ГнРГ). Эти препараты блокируют выработку женских половых гормонов, вызывая тем самым искусственный климакс. На фоне снижения функции яичников подавляется развитие эндометриоидных очагов. После отмены гормональной терапии рекомендуется приступать к зачатию малыша. Сочетанное использование лапароскопии и последующей гормональной терапии повышает шанс забеременеть до 80 %. При неэффективности лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Учеными доказано, что предварительно проведенная гормональная терапия повышает шанс забеременеть и в этом случае. Эндометриоз – это заболевание, которое является испытанием на прочность для женщины, идущей по нелегкому пути материнства. Главное, не отчаиваться, верить в себя и в современную медицину! Если хочешь малыша, родишь его обязательно, главное – желание! Патология эндометрия Нередко причиной бесплодия является патология эндометрия: полипы или гиперплазия. Для выявления этих заболеваний нужно обследоваться. Лечение подбирается после получения результатов обследования. Наиболее часто патология эндометрия проявляется маточными кровотечениями. Пациенткам с кровотечением проводят диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, после которого кровяные выделения прекращаются. Гистероскопия – это обследование полости матки при помощи оптической системы. Во время гистероскопии в полость матки вводят специальную трубочку толщиной 5 мм, в которой содержится оптическое волокно (гистероскоп). Затем матку заполняют стерильным раствором, чтобы расправить ее стенки, и осматривают полость матки изнутри. При гистероскопии видна вся внутриматочная патология: полипы, гиперплазия эндометрия, субмукозные узлы, аденомиоз. Без такого обследования разобраться в ситуации и выявить причину кровотечений невозможно. Во время гистероскопии после осмотра полости матки обязательно проводят диагностическое выскабливание, если обнаружены полип или гиперплазия эндометрия, их удаляют. Делать выскабливание без гистероскопии «вслепую» нецелесообразно. ВОПРОС: Расскажите, пожалуйста, обезболиванием? Как долго идет эта операция? гистероскопию делают с Гистероскопию делают под внутривенным обезболиванием. Женщина в этот момент спит и ничего не чувствует. Вмешательство чаще всего длится не более 10–15 минут. Переносится хорошо. Бояться его не стоит. Чтобы не было рецидива Причина патологии эндометрия кроется в гормональных нарушениях. Поэтому ее лечение – гормональное . В зависимости от вида заболевания, возраста больной, наличия у нее сопутствующей патологии врач подбирает нужный препарат. В репродуктивном возрасте чаще назначают оральные контрацептивы, в состав которых входят и эстрогены, и гестагены. В пре– и постменопаузе рекомендуют так называемые «чистые» гестагены, не содержащие эстрогенов. Курс лечения обычно длится 3– 6 месяцев. Гормональная контрацепция противопоказана при наличии (на момент обращения и/или в прошлом): ● опухолевых заболеваний, в том числе при раке молочной железы и половых органов; ● венозных тромбозов; ● печеночной недостаточности и тяжелых заболеваниях печени; ● панкреатита с повышенным уровнем триглицеридов; ● мигрени с очаговыми неврологическими; ● варикозного расширения вен нижних конечностей; ● тромбозов (венозных и артериальных); ● тромбоэмболии (в том числе тромбозах глубоких вен); ● тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта; ● состояний, предшествующих тромбозу (в том числе преходящих ишемических атак, стенокардии); ● длительной иммобилизации после травм и операций; ● сахарного диабета с сосудистыми осложнениями; ● кровяных выделений из влагалища неизвестного происхождения, а также во время беременности или грудного вскармливания. Эффективность гормональной терапии, назначенной после проведенного выскабливания или удаления полипа, составляет 85–96 % в зависимости от возраста. Без гормональной терапии рецидив заболевания наступает у каждой второй пациентки. ВОПРОС: Мне 34 года. Я планирую беременность. Но у меня обнаружили гиперплазию эндометрия. Говорят, что надо делать выскабливание и пить гормоны. Смогу ли я забеременеть после всего этого? Женщинам, планирующим беременность, лечение имеющейся патологии эндометрия проводить нужно после выполнения диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и установления окончательного диагноза. Это не снижает шанс на зачатие, а, наоборот, его повышает, так же как и назначенная после обследования гормональная терапия оральными контрацептивами. На фоне ее применения яичники «отдыхают», после отмены – увеличивается вероятность наступления овуляции и зачатия. В последнее время для лечения патологии эндометрия применяется мирена. Это современная внутриматочная система, содержащая гормон прогестерон. Она предназначена для длительного применения (3–5 лет), что следует учитывать женщинам, планирующим беременность. Мирена применяется для лечения патологии эндометрия и профилактики рецидивов. Использование мирены противопоказано при тех же заболеваниях, что и гормональная терапия. При неэффективности и гормональной терапии, а также при наличии к ней противопоказаний, в качестве альтернативы операции по удалению матки применяют аблацию эндометрия . Лечебный эффект метода основан на глубоком удалении эндометрия путем крио-, электро-, термо-, лазерного, микроволнового воздействий. К наиболее популярным методам аблации в настоящее время относятся: ● монополярная и биполярная гистерорезекция , во время проведения которой эндометрий резецируется электропетлей; выполняется под контролем гистероскопии; ● баллонная термоаблация , применение которой основано на циркуляции горячей жидкости внутри баллона, расположенного в полости матки; его наполняют 5 %-ным раствором декстрозы, физиологическим раствором или глицерином; температуру циркулирующей жидкости поддерживают на уровне 85–87 °C; продолжительность процедуры составляет 7–15 минут; ● лазерная аблация (ELITT), при которой используют одноразовый внутриматочный аппликатор с диффузорами света; поглощенный свет преобразуется в тепло, нагревает эндометрий и вызывает его коагуляцию; во время сеанса лазерная энергия регулируется автоматически; длительность операции составляет 7 минут и не требует прямого контакта с эндометрием. Эффективность аблации эндометрия достаточно высока: 85–98 %. Лучшие результаты отмечают у женщин в постменопаузе. Следует отметить, что аблация эндометрия снижает шанс на зачатие и вынашивание беременности. Поэтому женщинам, планирующим беременность, для лечения патологии эндометрия предпочтение следует отдавать гормональной терапии. Недостаточность лютеиновой фазы Фаза «желтого тела», или лютеиновая, – это период между началом овуляции и менструации. Длительность этой фазы в среднем составляет 13–14 дней. После выхода зрелой яйцеклетки в брюшную полость на ее месте формируется так называемое желтое тело. Оно вырабатывает женские половые гормоны; превалирующим в этот период является прогестерон. Его норма в лютеиновую фазу составляет от 6,99 до 56,63 нмоль/л. Матка во время лютеиновой фазы готовится к имплантации: утолщается эндометрий. Если беременность не наступила, он отторгается и выходит наружу вместе с кровью. В норме толщина эндометрия, достаточная для наступления беременности, в лютеиновой фазе цикла составляет 6 мм. Нередко женщины, страдающие бесплодием, сталкиваются с так называемой «недостаточностью лютеиновой фазы» (НЛФ). Это состояние проявляется снижением функции желтого тела, дефицитом прогестерона, снижением секреции эндометрия. Все перечисленные процессы являются основой бесплодия и раннего выкидыша. На долю НЛФ приходится от 9 до 38 % среди других причин бесплодия. Механизм формирования данной патологии до конца не изучен. Однако имеются указания на то, что важную роль в ее возникновении играет воспаление половых органов. Клинически НЛФ может никак не проявляться. В связи с этим, чтобы исключить из числа причин бесплодия данную патологию, необходимо комплексное обследование пациенток, включающее: ● УЗИ половых органов для визуализации желтого тела и оценки толщины эндометрия; ведущими ультразвуковыми признаками НЛФ являются отсутствие у желтого тела характерной гетерогенной внутренней эхоструктуры и истончение его стенок; ● допплерографию и допплерометрию (оценку кровотока), что позволит выявить обеднение сосудистого рисунка вокруг стенок патологически измененного желтого тела и снижение скорости кровотока по сравнению с нормой; ● биопсию эндометрия (за 2–3 дня до менструации с последующим гистологическим исследованием биоптата), которая может продемонстрировать выраженное отставание секреторной реакции эндометрия; ● измерение базальной температуры; при недостаточности продолжительность лютеиновой фазы будет менее 10 дней; ● изучение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон. Для гормональной стимуляции овуляции и восстановления полноценной секреторной фазы эндометрия рекомендуется проводить циклическую гормональную терапию в течение 2–3 циклов по следующей схеме: ● 28 дней – препараты эстрадиола (микрофоллин по 0,02 или 0,05 мг либо микронизированный эстрадиол-17р 2 мг); ● с 16-го по 26-й день цикла чистые гестагены (утрожестан по 3 капсулы в день либо дюфастон по 10 мг); не рекомендуется применять норстероиды (норколут, премолют). Дополнительно можно использовать циклическую витаминотерапию: ● с 1 по 14-й день цикла (10 дней) – витамин А по 1 капсуле (2000 МЕ), витамин В1 и В6 (чередовать); ● с 15 по 28-й день цикла: витамин Е по 1–2 капсуле, аскорбиновая кислота (С) по 0,05–0,1 г в сутки (1–2 таблетки по 0,05 г). Для усиления активности механизмов саморегуляции половой системы и повышения резервных возможностей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой области пациенткам с НЛФ я рекомендую заниматься медитативными практиками, о которых расскажу в конце книги. У женщин, использующих медитации, в ходе лечения отмечается увеличение уровня прогестерона и толщины эндометрия. Повышенный пролактин: чем грозит будущей мамочке? Нередко зачатие становится невозможным из-за гормональных нарушений в организме женщины. Достаточно частой причиной бесплодия является повышение особого гормона – пролактина. В этом разделе поговорим о тех причинах, которые приводят к увеличению синтеза уровня пролактина (гиперпролактинемии), а также о методах лечения этой патологии. Основные функции пролактина Основной функцией пролактина является секреция молока у кормящих женщин. Он начинает вырабатываться в передней доле гипофиза еще во время беременности. В результате высокий уровень пролактина у будущей мамочки способствует созреванию и увеличению молочных желез. Но лактация не возникает, так как этот процесс тормозится прогестероном, синтезирующимся плацентой. После рождения ребенка и плаценты уровень прогестерона падает, и лактация становится возможной. Уровень пролактина в крови достигает наибольшей величины на 3–4-й день послеродового периода. Он повышает секрецию молозива; способствует превращению молозива в зрелое молоко; стимулирует рост и развитие молочных желез, увеличение числа долек и протоков в них. Возможное отсутствие менструации и снижение вероятности забеременеть на фоне грудного вскармливания обеспечивается действием пролактина: он блокирует синтез половых гормонов, отвечающих за овуляцию. Выбросы пролактина отмечаются при стрессовых ситуациях и эмоциональных нагрузках у всех людей. Его роль в такие моменты – смягчить стресс и уменьшить его негативное влияние на организм. Пролактин призван защитить кормящую мамочку от стрессов и внешних воздействий: она должна быть спокойна, чтобы в молоко не попадал адреналин, который к тому же вызывает остановку лактации. Пролактин выделяется в нашем организме для того, чтобы снизить возбудимость. Он тормозит действие дофамина, который отвечает за половое возбуждение. Именно пролактин обеспечивает период расслабления и отдыха после оргазма. Поэтому во время лактации половое влечение у женщин зачастую отсутствует, также имеются проблемы с достижением сексуальной разрядки. Природой все предусмотрено во благо: кормящая женщина должна думать лишь о ребенке! При патологическом повышении уровня пролактина снижение либидо и аноргазмия являются важными симптомами проявления различных заболеваний, о которых мы поговорим ниже. Галакторея: кто в группе риска? Нередко пролактин может оставаться повышенным даже после завершения лактации. При этом женщину беспокоит продолжающееся длительное время выделение молока или молозива из молочных желез – галакторея. ВОПРОС: У меня такая проблема: из груди вытекает жидкость мутнобелого цвета. Делала маммограмму, сказали, что все нормально. Делала УЗИ, там мне сказали, что увеличены млечные протоки. Обращалась с результатами УЗИ к гинекологу. Она сказала: это все пустяки и все нормально. Маммолога у нас нет. Скажите, можно ли верить словам этого гинеколога? Может, нужно какое-то дополнительное обследование и лечение? Заранее спасибо! У кормящих женщин галакторея является нормой. Вне лактации выделение 1–2 капель из груди при надавливании к галакторее не причисляется и также считается нормой. Галакторею расценивают как патологическое состояние, если она возникает у некормящих и небеременных женщин, а также в том случае, если продолжается более 5 месяцев после прекращения кормления ребенка. Галакторея может иметь различную степень выраженности. По классификации ВОЗ различают три степени галактореи: I. Выделение молозива из сосков при пальпации молочных желез. II. Струйное выделение молока при пальпации молочных желез. III. Спонтанное выделение молока. Галакторея может быть односторонней. Одной из наиболее частых причин галактореи является повышенное производство пролактина в передней доле гипофиза – гиперпролактинемия. Помимо основной жалобы пациентки с галактореей и гиперпролактинемией могут отмечаться нарушения менструального цикла, редкие менструации вплоть до их отсутствия, снижение полового влечения, аноргазмия. На фоне увеличенной продукции пролактина отмечается повышенный риск развития остеопороза и инсулинрезистентности. Актуальной проблемой является бесплодие. К увеличению синтеза пролактина и патологическому выделению молозива из молочных желез приводят различные причины. В соответствии с видом воздействующего фактора выделяют 2 формы гиперпролактинемии: 1. Первичная (органическая) – опухоли гипофиза. 2. Вторичная: ● функциональные нарушения (нейроинфекции, травмы, нарушения обменных процессов при почечной и печеночной недостаточности); ● эндокринные нарушения (гипотиреоз; болезнь Аддисона, опухоли надпочечников, выделяющие эстрогены); ● ятрогенные – прием некоторых медикаментов (психотропных препаратов, антагонистов дофамина, оральных контрацептивов, эстрогенов). Обследование при повышенном пролактине Для выявления причин, приведших к галакторее и гиперпролактинемии, проводится комплексное обследование. Его необходимо начинать с оценки уровня общего пролактина (анализ сдается трижды). Она может помочь в установке диагноза: при идиопатической гиперпролактинемии имеется незначительное повышение пролактина – до 1500 единиц, при микроаденоме гипофиза – до 4000, при макроаденоме – гораздо выше. Нередко у женщины повышен пролактин, однако симптомов заболевания не наблюдается. ВОПРОС: У меня высокий пролактин. Все анализы и обследования в норме. Почему пролактин высокий и как его лечить? Определение общего уровня пролактина не всегда отражает истинную картину его влияния на организм. В настоящее время есть данные, что пролактин (мономерный) может связываться с белками крови, образуя крупные комплексы Big-big-пролактина (макропролактин). Молекула большого пролактина из-за своего размера не может проникать через стенки капилляров в органы и оказывать на них воздействие. Циркуляция в крови преимущественно макропролактина может приводить к стертому либо бессимптомному течению гиперпролактинемии. Поэтому в спорных случаях, когда у пациентки отсутствуют жалобы, характерные для гиперпролактинемии, а уровень этого гормона повышен, следует определять отдельно уровень того пролактина, который оказывает биологическое воздействие на организм – мономерного . Его концентрацию также целесообразно оценивать для подбора лечения больных с гиперпролактинемией. В этом случае доза будет подобрана более адекватно. Дополнительное обследование пациенток с гиперпролактинемией включает в себя следующие методы: ● изучение гормонального профиля: эстрогенов, ЛГ и ФСГ, прогестерона, тестостерона, надпочечниковых андрогенов; тиреоидных гормонов; ● рентгенологическое исследование черепа (информативно лишь при макроаденоме); ● компьютерную или магнитно-резонансную томографию (выявление микроаденомы); ● УЗИ молочных желез и органов малого таза; ● УЗИ внутренних органов (печени, почек); ● офтальмологическое обследование; ● пробу с парлоделом; ● осмотр гинекологом и невропатологом. После полного обследования и установления причин гиперпролактинемии назначается специфическое лечение. Лечим повышение пролактина При функциональной гиперпролактинемии на фоне различных эндокринных, а также гинекологических заболеваний у женщин с бесплодием первоочередной задачей является лечение основного заболевания. С этой целью применяются специальные препараты, снижающие синтез пролактина – агонисты дофамина: бромкрептин, каберголин (1 раз в неделю). Лечение проводят под контролем уровня пролактина в крови. ВОПРОС: Ольга, я пью каберголин. Иногда у меня бывает головная боль и головокружение. Скажите, пожалуйста, это побочное действие или что-то другое? Побочные действия каберголина – слабость, головокружение, обмороки, запоры, заложенность носа, тошнота. ВОПРОС: У меня повышен пролактин, мне назначили каберголин. Стоит ли мне его пить? Он не повлияет на менструальный цикл? А это не помешает мне в будущем забеременеть и родить? Лечение может помочь восстановить репродуктивную функцию. После окончания курса возможно планирование беременности. У женщин с СПКЯ терапию можно сочетать с гормональной стимуляцией овуляции и отменять после зачатия. ВОПРОС: прописали до предохраняться предохраняться не хочется. Я сейчас принимаю каберголин для снижения пролактина – июля. Потом планирую беременность. Гинеколог сказала до июля, но оральные контрацептивы отменила. Можно ли прерыванием полового акта, т. к. презервативами пользоваться Женщинам детородного возраста, не заинтересованным в беременности, необходимо применять надежный метод контрацепции. Однако в этом вопросе имеются определенные трудности, так как наиболее популярные эстрогенсодержащие комбинированные оральные контрацептивы повышают пролактин и в данном случае противопоказаны. Исходя из этого, следует выбрать чистые гестагены в виде таблеток или инъекций. ВОПРОС: У меня небольшая микроаденома. Динамики в росте не наблюдалось. Принимаю каберголин. Скажите, какие прогнозы на будущее? Смогу ли я забеременеть и выносить здорового малыша? При выявлении микроаденомы гипофиза также назначают терапию агонистами дофамина (каберголин), направленную на подавление синтеза пролактина, на фоне проведения которой отмечаются дистрофические изменения опухоли, ее некроз и уменьшение в размерах вплоть до полного исчезновения. Эффективность терапии зависит от степени дифференцировки клеток опухоли. Лечение длительное, проводится до нормализации уровня пролактина в крови и восстановления репродуктивной функции. Терапию желательно осуществлять за 1 год до планируемого зачатия, при любой задержке целесообразно делать тест. После подтверждения беременности терапию следует отменить, так как пролактин во время беременности необходим для созревания легких ребенка. Затем нужно проводить тщательное наблюдение на протяжении всего срока беременности, определять поля зрения. В течение первого месяца беременности можно использовать терапию гестагенами. При микроаденоме на фоне беременности риск резкого увеличения отсутствует. После родов женщина может кормить грудью ребенка, через 1 месяц она должна сделать МРТ. Если микроаденома перерастает в макроаденому, могут быть обнаружены нарушения зрительного анализатора (двоение в глазах и пр.). В этом случае необходимо детальное обследование и при необходимости (даже во время беременности) – удаление опухоли. В случае появления признаков выраженного увеличения пролактиномы, например, головных болей или сужения полей зрения, лечение может быть возобновлено или проведено оперативное вмешательство. Отрицательное влияние лечения, проводимого во время беременности, на ее течение и исход не подтверждено. При макроаденомах гипофиза на первом этапе возможно проведение консервативной терапии, особенно при хорошей чувствительности опухоли к препаратам. При ее неэффективности предпочтение отдают нейрохирургическому вмешательству. Желаемый результат – формирующееся или имеющееся «пустое» турецкое седло. Гипотиреоз: у кого возникает? Нередко повышенный уровень пролактина отмечается при патологии щитовидной железы – гипотиреозе. Это – заболевание, проявляющееся снижением функции щитовидной железы и уменьшением содержания в сыворотке крови гормонов, которые она вырабатывает. Гипотиреоз является одной из самых распространенных эндокринных патологий. Чаще он встречается у женщин, чем у мужчин. Каждая десятая представительница прекрасного пола страдает данным заболеванием. Подробно о нем я рассказывала в книге «Материнство. От зачатия до родов». Здесь остановлюсь лишь на основных моментах, касающихся причастности гипотиреоза к бесплодию. У большинства больных развитие гипотиреоза вызвано поражением само́й щитовидной железы повреждающими факторами различного характера (первичный гипотиреоз ): аутоиммунными атаками; врожденными дефектами; воспалительными процессами; терапией радиоактивным йодом; оперативными вмешательствами на щитовидной железе. Наиболее часто встречается аутоиммунный тиреоидит Хашимото (АИТ). Это заболевание вызывается аутоиммунными атаками собственных антител, необходимых для защиты от внедрившихся чужеродных агентов: вирусов, бактерий и пр. При аутоиммунных состояниях по неизвестным причинам антитела начинают безудержно вырабатываться и убивать свои «родные» клетки. В результате этого страдает функция того органа, на который направлена аутоиммунная атака. При АИТ – это щитовидная железа. Как проявляется? В основе развития гипотиреоза лежит дефицит специфического воздействия гормонов щитовидной железы на организм. На начальных стадиях заболевание может фактически не проявляться. Это так называемая субклиническая форма гипотиреоза . В дальнейшем при более длительном дефиците гормонов щитовидной железы отмечается развернутая клиника манифестного гипотиреоза . Проявлениями гипотиреоза могут стать: 1. Нарушения обменных процессов : ожирение, понижение температуры тела, зябкость, непереносимость холода, желтушность кожных покровов. 2. Отеки : одутловатость лица, отпечатки зубов на языке, отеки ног и рук, затруднение носового дыхания (связано с набуханием слизистой оболочки носа), нарушение слуха (отек слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (отек и утолщение голосовых связок). 3. Поражения нервной системы : сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов. 4. Поражения пищеварительной системы : увеличение печени, дискинезия желчевыводящих протоков, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка, тошнота, иногда рвота. 5. Проявления анемии : ломкость ногтей и волос, сухость кожи. 6. Сердечно-сосудистые нарушения : нарушения ритма сердца, брадикардия, стенокардия, недостаточность кровообращения, гипотония. 7. Нарушения половой сферы : кровотечения (меноррагия) или, наоборот, редкие скудные менструации (олигоменорея) либо их отсутствие (аменорея); бесплодие. 8. Повышение уровня пролактина , что способствует выделению из сосков молока или молозива . Если гипотиреоз долго не диагностировать и не лечить, то в тяжелых случаях может наступить крайне опасное состояние – гипотиреоидная (микседематозная) кома . Она характеризуется прогрессирующим нарастанием всех вышеописанных симптомов гипотиреоза. Гипотиреоз и бесплодие: как связаны? Проблема нарушений функции щитовидной железы у женщин, страдающих бесплодием, в последние годы вызывает большой интерес гинекологов-эндокринологов. Гипотиреоз – это патология, довольно распространенная у женщин, страдающих бесплодием. Данное заболевание выявляется у 20–40 % пациенток, которые не могут зачать ребенка. Причина бесплодия при гипотиреозе – нарушения процесса овуляции из-за дефицита тиреоидных гормонов. Этот дефицит приводит к нарушению процессов синтеза, транспорта и метаболизма женских половых гормонов. Последние исследования показали, что бесплодие отмечается лишь при выраженном гипотиреозе со снижением содержания гормонов щитовидной железы. При субклиническом гипотиреозе (без снижения синтеза гормонов) овуляция и оплодотворение могут быть не нарушены. Однако при субклиническом течении гипотиреоза велик риск невынашивания беременности, особенно у женщин с антитиреоидными антителами. Как мы уже говорили ранее, наиболее частая причина гипотиреоза – аутоиммунное поражение щитовидной железы (АИТ). В настоящее время установлена связь между наличием антитиреоидных антител и бесплодием. Антитиреоидные антитела могут быть самостоятельным фактором бесплодия. Существует точка зрения, что они могут напрямую атаковать клетки половой системы, в первую очередь яичников. Наиболее часто высокий уровень антитиреоидных антител выявляется у женщин с бесплодием, эндометриозом, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), преждевременной яичниковой недостаточностью. В связи с этим в последнее время ученые выделяют аутоиммунное бесплодие. Оно отмечается у женщин с проблемами зачатия неясного генеза, эндометриозом и повышенным уровнем антитиреоидных антител. Обследование щитовидной железы Несмотря на широкую распространенность гипотиреоза, нередко пациентки очень поздно обращаются за квалифицированной помощью. Клинически гипотиреоз проявляется не всегда, поэтому необходимо пройти углубленное обследование, которое позволит уточнить диагноз. Начинать надо с УЗИ щитовидной железы . ВОПРОС: А если у меня при УЗИ все нормально в щитовидке, гормоны у нас не делают. Можно не сдавать? Одного лишь УЗИ для исключения гипотиреоза недостаточно. Оно не позволяет оценить функцию щитовидной железы. Вне зависимости от того, выявлена ли какая-либо патология по данным УЗИ, на втором этапе нужно пройти лабораторное обследование : определение уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т 4), а также антитиреоидных антител. В норме концентрация ТТГ в крови составляет 0,4–4,0 мМЕ/л; при ТТГ>10 мМЕ/л диагностируют первичный гипотиреоз. При пограничном повышении уровня ТТГ (4–10 мМЕ/л) можно думать о субклиническом гипотиреозе. В этом случае исследование дополняют определением уровня свободного Т 4. Определение уровня трийодтиронина (Т 3) с целью диагностики гипотиреоза не показано, так как обычно этот показатель изменяется однонаправленно с Т 4 или остается нормальным при уже сниженном Т 4. В соответствии с последними клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов «большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются: первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); наличие антител в ткани щитовидной железы; ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани железы). При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер. Оценивать функцию щитовидной железы необходимо всем женщинам, обращающимся в клинику по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия и невынашивания беременности. Пациенток с выявленными лабораторными и ультразвуковыми маркерами гипотиреоза следует направить на консультацию эндокринолога, который в случае необходимости проводит дообследование и определяет объем необходимой терапии. Лечение гипотиреоза При гипотиреозе любой этиологии показана заместительная терапия синтетическими тиреоидными гормонами в индивидуально подобранной дозе. Наиболее часто применяются препараты L-тироксина. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза – поддержать уровень ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л. L-тироксин следует принимать натощак в одно и то же время суток. Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза остается нерешенным до настоящего времени. Если во время беременности подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза не отличаются, то вне беременности решение принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Однозначно требует гормонального лечения субклинический гипотиреоз у женщин, планирующих в ближайшее время беременность, а также у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности, особенно при высоком уровне антител и увеличении объема щитовидной железы. Исходная доза L-тироксина при субклиническом гипотиреозе вне беременности составляет обычно около 1 мкг на 1 кг массы тела. Гипотиреоз во время беременности Беременность и роды у женщин с патологией щитовидной железы характеризуются высокой частотой возникновения ряда осложнений: ранних токсикозов, гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода, дискоординации родовой деятельности, угрозы невынашивания беременности. ВОПРОС: У меня УЗИ во время второй беременности показало вторую степень увеличения щитовидной железы и узелок 0,75 на левой части. Сказали, как дорастет до 1 см, будут делать пункцию. Анализы все сдавала, в них всё в норме. После родов через полгода сделала УЗИ, узелка нет и щитовидка в норме. Как такое может быть? Гормональная перестройка, которая происходит во время беременности, приводит к увеличению нагрузки на щитовидную железу будущей мамочки. Практически всю первую половину беременности щитовидная железа плода еще не функционирует, и его развитие в полной мере зависит от тиреоидных гормонов женщины. Адекватный уровень для нормального эмбриогенеза. Гормоны щитовидной железы регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей плода и имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания костного скелета, половой системы, оказывают влияние на половое развитие, менструальную функцию и фертильность еще не родившегося малыша. Поэтому потребность в тиреоидных гормонах во время беременности увеличивается на 40–50 %. Если у будущей мамочки исходно была снижена функция щитовидной железы, то на фоне беременности дефицит гормонов будет усугубляться. В результате плод недополучит необходимые для своего развития и роста вещества, что неизбежно приведет к необратимой патологии у малыша. В первую очередь это отразится на развитии его ЦНС – может возникнуть кретинизм. ВОПРОС: Я беременная, срок – 4 недели. Пью тироксин по 100 мг. Доктор сказала, что надо пить эту же дозировку и дальше, а через месяц сдать анализы. Может, придется увеличить дозу. Не повредит это ребенку? У женщин с компенсированным гипотиреозом дозу L-тироксина следует увеличить сразу (обычно на 50 мкг/сут), как только констатирована беременность. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина из расчета 2,3 мкг на 1 кг массы тела как при манифестном, так и при субклиническом гипотиреозе. Адекватной заместительной терапии гипотиреоза на фоне беременности соответствует поддержание низконормального (менее 2 мМЕ/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т 4. Контроль уровня ТТГ и свободного Т 4 проводят каждые 8–10 недель. После родов доза L-тироксина снижается до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела). В последнее время появились данные об увеличении частоты невынашивания беременности у женщин с высоким уровнем антитиреоидных антител. В этих случаях риск спонтанного прерывания беременности превышает таковой у женщин без антител в 2–4 раза. Он повышается в I триместре беременности. В дальнейшем у женщин, имеющих в анамнезе привычное невынашивание (3 самопроизвольных выкидыша и более), этот риск возрастает с увеличением срока беременности. У женщин с антитиреоидными антителами также отмечено большее количество неудачных ЭКО, чем у дам без них. Поэтому носительницы антитиреоидных антител составляют группу риска ранних репродуктивных потерь, что требует специального наблюдения за этой категорией женщин еще на этапе планирования беременности. Проходимость маточных труб: как восстановить? Одной из частых причин бесплодия является непроходимость маточных труб, при которой есть препятствия на пути прохождения яйцеклетки и сперматозоида навстречу друг другу. Какие же заболевания вызывают изменения маточных труб? Как их выявить и устранить? Об этом поговорим в данном разделе. Спаечный процесс после операций: почему возникает? Нередко бесплодие является следствием возникшего спаечного процесса после перенесенной операции на органах брюшной полости и малого таза. Спайки формируются у 60–90 % пациенток после аппендэктомии, холецистэктомии, вмешательства по поводу внематочной беременности, резекции яичника, разъединения спаек, кесарева сечения и пр. К факторам риска образования спаек после операции относятся: ● внутрибрюшное кровотечение; кровь является средой для присоединения инфекции, поэтому часто на месте скопления кровяных сгустков образуются спайки; ● воспаление брюшины (перитонит) и полости малого таза (пельвиоперитонит); ● длительная послеоперационная лихорадка, что может свидетельствовать о наличии воспаления в малом тазу; ● нагноение и частичное расхождение краев послеоперационной раны; ● неоднократные оперативные вмешательства; ● чревосечение; ● экстренная операция. Следовательно, вероятность развития спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия выше у женщин, перенесших несколько чревосечений, особенно экстренных. После одного планового лапароскопического вмешательства шанс формирования спаек минимальный. Трубное бесплодие также может возникнуть после различных внутриматочных манипуляций: аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии и прочих, если проведение процедуры осложнилось присоединением воспалительного процесса половых органов. Подробно о бесплодии после аборта я расскажу в соответствующей главе. Воспалительные процессы половых органов: какие бывают? Воспалительные процессы составляют 60–65 % от всех гинекологических заболеваний. В зависимости от вида возбудителей различают: 1) неспецифические , вызванные микрофлорой, которая и в норме живет в нашем организме (стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, и пр.); при снижении иммунитета эти микроорганизмы начинают избыточно размножаться, вызывая воспалительный процесс; 2) специфические , обусловленные внедрением возбудителей извне (гонококки, вирусы, уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, туберкулезная палочка); передаются половым путем. Также воспалительные процессы разделяют в зависимости от их локализации на поражения верхних и нижних отделов. Границей (пунктирная линия на рис. 9) является внутренний зев шейки матки. Рисунок 9. Воспалительные процессы половых органов: а – влагалища, б – шейки матки; в – матки; г – яичника; д – маточных труб Воспалительные процессы нижнего отдела половых органов, к которым относятся: кольпит – воспаление влагалища (рис. 9, а) и цервицит – воспаление шейки матки (рис. 9, б), не вызывают бесплодия у женщин. К возникновению трубно-перитонеального фактора бесплодия непосредственное отношение имеют воспалительные процессы в верхнем отделе половых органов, как специфические, так и неспецифические: ● эндомиометрит – воспаление матки (рис. 9, в); ● сальпингоофорит (аднексит) – воспаление придатков матки: трубы и яичника (рис. 9, д и г); ● пиосальпинкс – гной в маточной трубе; ● пиовар – гной в яичнике; ● тубовариальное образование – гнойное сплавление яичника и маточной трубы в единый конгломерат; ● гидросальпинкс – маточная труба в виде мешочка с жидкостью; ● параметрит – воспаление околоматочной клетчатки; ● пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза. По срокам возникновения воспалительные процессы подразделяются на: ● острые – процесс возник недавно; отмечаются боли внизу живота, повышение температуры тела, гноевидные выделения из половых путей; ● хронические – воспалительный процесс как таковой отсутствует, но существуют остаточные явления в виде спаечного процесса. И острые, и хронические воспалительные процессы верхнего отдела половых органов причастны к женскому бесплодию. Чем же они опасны? Как экстренные операции приводят к краху материнства? Нередко заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), могут привести женщину в операционную. При этом, в связи с наличием угрозы для ее жизни, вмешательство производится экстренно, без предварительного обследования и подготовки. Наиболее часто экстренные операции приходится выполнять при остром течении ряда ЗППП, например при восходящей гонорее. Это заболевание передается половым путем. Его возбудителями являются гонококки. Они попадают во влагалище женщины со спермой больного партнера, поднимаются через шейку матки вверх, а затем в матке ждут «своего часа». Он наступает во время менструации, которая способствует внедрению и продвижению возбудителей выше – через маточные трубы они проникают в полость малого таза. Гонококки очень быстро занимают господствующее положение во всем верхнем отделе половых органов, вызывая гонорейный эндомиометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. Острая гонорея начинается «на хвосте» менструации с резкого подъема температуры до 38–39 °C и болей внизу живота. Этим отличается клиническое течение острой гонореи у женщин и мужчин. У сильной половины человечества внедрение гонококков не дает столь бурной реакции. У них проявление заболевания в острой фазе ограничивается гноевидными выделениями. У женщин все происходит совсем по-другому. Гной распространяется везде: он может вытечь из маточных труб и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), что нередко сопровождается гнойным расплавлением придатков матки и объединением их в конгломераты – тубовар, пиовар. При пельвиоперитоните существует угроза развития сепсиса. Это состояние чрезвычайно опасно для жизни! Поэтому при острой гонорее в большинстве случаев приходится проводить экстренную операцию, во время которой промывают малый таз, удаляют гной и выводят наружу специальную трубочку – дренаж, через который в течение последующих 3–4 дней выходит остаточный выпот. При гнойном расплавлении придатков матки приходится их удалять. ИСТОРИЯ ИЗ ПРАКТИКИ. Я училась в ординатуре. В наше дежурство привезли молодую женщину восточной внешности. Она поступила в тяжелом состоянии с резкими болями внизу живота и высокой температурой. При осмотре у пациентки определялись все признаки пельвиоперитонита: резкая болезненность нижних отделов живота, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз. Ее начали активно лечить: делали внутривенные вливания, инъекции с антибиотиком. Но усилия не увенчались успехом: больной становилось все хуже. Было решено провести операцию, во время которой мы увидели причины, приведшие к такому тяжелому состоянию: малый таз был заполнен гноем, в него были погружены придатки. Маточных труб как таковых уже не существовало – они представляли собой мешки, наполненные гноем. Операция проходила очень тяжело. Нам пришлось удалить этой молодой девушке придатки с обеих сторон: сохранить их не было никакой возможности! Последствия ужасали: она никогда не сможет иметь детей! Через несколько дней после операции пришли анализы, в которых был обнаружен целый букет возбудителей половой инфекции. На меня – двадцатилетнюю девчонку – эта история произвела неизгладимое впечатление. Особенно после того, как выяснилось, что половой жизнью эта молодая женщина, почти мне ровесница, начала жить лишь недавно – неделю назад вышла замуж! Учитывая необходимость сохранения и поддержания репродуктивного здоровья, каждой женщине рекомендуется сегодня использовать безопасный секс. Увеличение частоты заболеваемости различными половыми инфекциями заставляет задуматься о необходимости защитить свою интимную жизнь и здоровье. Как же сделать секс безопасным? Безопасный секс – основа женского здоровья Секс является важнейшей составляющей отношений между мужчиной и женщиной. Он не только приятен, но еще и полезен, так как снимает стресс и помогает улучшить здоровье. Сексуальный контакт (вагинальный, оральный, анальный) безопасным делает использование следующих барьерных средств: ● традиционного мужского презерватива ; ● женского презерватива – изделия из мягкого полиуретана, повторяющего форму влагалища, с двумя фиксирующими кольцами; ● влагалищной диафрагмы – купола из латекса со специальной удерживающей пружинкой. ВОПРОС: Мне доктор посоветовал свечи гексикон как защиту от инфекции. Они правда защитят от инфекции, если мужчина против презерватива? Никакие средства, кроме перечисленных выше, в том числе и свечи, полной защиты от инфекции не дают. Поэтому женщине, не имеющей постоянного полового партнера или полной уверенности в нем, лучше использовать указанные средства во избежание возможных проблем с половыми инфекциями. Одновременно они защитят от нежелательной беременности. Сегодня понятие «незащищенный секс» нередко ассоциируется: ● со свободными отношениями, ● частой сменой половых партнеров, ● большим их количеством. Я хотела бы особо отметить, что наличие одной постоянной связи НЕ ЯВЛЯЕТСЯ гарантией безопасности секса. «Свободный» брак, в котором партнеры имеют сексуальные отношения на стороне, защищенным также не является. Об этом стоит помнить дамам, искренне доверяющим своим мужьям. Милые дамы, старайтесь выстраивать свои сексуальные отношения таким образом, чтобы максимально защитить себя от половых инфекций. Безопасный секс – это основа вашего женского здоровья и плацдарм для удачного материнства. «Пожарные» методы профилактики ЗППП: какие возможности? ВОПРОС: А что же делать, если незащищенный контакт произошел? Есть какие-то пожарные меры? А то опасностей много, а как их предотвратить, если все же случилось, – ни слова! Единого «пожарного» метода профилактики одновременно всех известных ЗППП не существует. Однако хорошо зарекомендовала себя медикаментозная профилактика большинства возбудителей по отдельности в том случае, если известно, чем болеет партнер. Например, предупредительное лечение сифилиса проводится в течение 21 дня после полового контакта с зараженным. При этом используются антибиотики. Эффективность – 100 %. Превентивная терапия разработана для всей бактериальной инфекции (гонорея, трихомониаз и пр.). Подбирается она врачом в зависимости от вида возбудителя. Эффективной профилактики вирусных инфекций, передающихся половым путем, не существует. Снизить риск заражения ЗППП можно путем спринцевания различными антисептиками (мирамистин, октенисепт) сразу после незащищенного контакта. Однако гарантии этот метод не дает. Хочу еще раз предупредить об актуальности защищенной половой жизни в связи с возрастающим уровнем половых инфекций, которые могут на корню зарубить заветную мечту стать мамочкой. Пожалуйста, помните об этом, используйте только безопасный секс! Внутриматочная спираль и риск возникновения воспалительного процесса Коли мы заговорили о методах контрацепции, мне хотелось бы упомянуть о внутриматочной спирали (ВМС), которую почему-то предпочитает использовать большинство наших женщин. ВОПРОС: Я хочу поставить спираль. Нужно ли как-то обследоваться предварительно? Обычные внутриматочные спирали повышают риск возникновения воспаления. Поэтому, прежде чем ее поставить, следует обследоваться: сдать мазки на флору и пройти обследование на все виды инфекции. По той же причине не следует оставлять ВМС в матке более чем на 2–3 года. По истечении этого срока контрацептив следует удалить во избежание осложнений. ВОПРОС: Сегодня поясницу ломит и низ живота болит, выделения поменялись – чуть больше стало! До этого три месяца назад лечила воспаление шейки матки. И еще спираль стоит!!! Что это может быть? Спираль – это инородное тело в матке. Она может вызывать воспалительный процесс верхних отделов половых органов: матки, маточных труб, яичников, брюшины малого таза. Если лечение начато несвоевременно, женщина может лишиться матки с придатками. ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ. Однажды, когда я работала в скоропомощной больнице, во время моего дежурства поступила женщина с болями в нижних отделах живота и температурой 38,8 °C. При опросе выяснилось, что боли у нее возникли 3 дня назад, а в день поступления в стационар усилились и стали резкими и нестерпимыми. Пациентка не могла сидеть на одном месте – она ерзала на стуле как ванька-встанька. Из ее рассказа я узнала, что предохраняется она спиралью, которую ей поставили 5 лет назад. Анализ крови показал резкое повышение лейкоцитов, что указывало на воспалительный процесс. Во время гинекологического осмотра я заметила обильные гноевидные выделения. Из цервикального канала торчали усики спирали. Я потянула за них нежно специальным инструментом. Спираль должна была выйти целиком. Но этого не произошло – усики отвалились. Это подтвердило мои худшие предположения – в матке сильный воспалительный процесс. Женщине тотчас была начата активная инфузионная, противовоспалительная, антибактериальная терапия, которая проводилась в гинекологическом отделении. Я постоянно находилась рядом с ней. Но лечение оказалось неэффективным: больной становилось все хуже, лейкоцитоз увеличивался. Было решено провести экстренное оперативное вмешательство. Пациентку подняли в операционную. Во время операции были обнаружены гнойные конгломераты в области придатков с двух сторон и гной в малом тазу. Нам пришлось произвести экстирпацию матки с придатками: удалили матку, шейку матки, яичники и маточные трубы. После операции женщина быстро восстановилась и выписалась домой. Я наблюдала за ней все время, пока она лежала в стационаре. Впоследствии ко мне не раз поступали дамы со спиралями, вызвавшими воспалительный процесс матки и придатков, и практически всегда это заканчивалось радикальной операцией. После этих случаев я часто размышляла: почему банальная спираль доводит женщин до такого состояния? То ли женщины у нас такие терпеливые, то ли спирали такие «опасные»? Поэтому сегодня, когда меня спрашивают: «Ольга, а как вы относитесь к спиралям?», я честно отвечаю, что с большой настороженностью. Спирали можно применять, если мазки идеальные и женщина не терпеливая, а крайне внимательная к себе. Но лично мне все же больше нравятся оральные контрацептивы. Их применение абсолютно точно снижает риск развития воспалительных процессов половых органов! Выявляем половые инфекции под микроскопом При подозрении на наличие половых инфекций следует пройти специальное обследование (так называемый инфекционный скрининг). На первом этапе необходимо сдать мазок на флору. Перед визитом к врачу-гинекологу для сдачи анализов следует на 1–2 суток воздержаться от половых контактов, не применять вагинальные препараты и не делать спринцевания в течение двух суток. Желательно сдавать мазок на флору сразу после месячных, на 4–5-й день цикла. Забор материала для мазков осуществляет врач-гинеколог одноразовым шпателем из трех точек: уретры, шейки матки и влагалища. Процедура взятия мазка безболезненна. Мазок наносят на стекло и окрашивают специальными красителями, позволяющими под микроскопом подробно рассмотреть и определить его состав. При этом оценивают следующие показатели: ● количество лейкоцитов; ● наличие эпителия; ● состав флоры: наличие трихомонад, гонококков, грибка, лактобацилл. Лабораторное исследование мазка, как правило, занимает 1 день. Принято различать четыре степени чистоты влагалища: I. В мазке содержится большое количество полезных палочек Додерлейна, небольшое количество плоского эпителия и единичные лейкоциты. Первая степень чистоты влагалища говорит о хорошем состоянии его микрофлоры и характерна для полностью здоровых женщин. II. Определяется небольшое количество кокков (мелких округлых бактерий), однако преобладают полезные палочки Додерлейна (смешанная флора). Число лейкоцитов не превышает 20–30 в поле зрения. Вторая степень чистоты влагалища не является признаком болезни и наблюдается у многих здоровых женщин. III. Содержится небольшое количество «влагалищных» палочек, однако преобладают кокки, а также содержится повышенное количество лейкоцитов – более 30–40 в поле зрения. Эта степень чистоты влагалища является неблагоприятной и указывает на наличие воспалительного заболевания (кольпита). IV. В мазке практически отсутствуют полезные палочки Додерлейна, содержится большое число кокков и лейкоцитов (до 80–100 в поле зрения) или обнаруживаются возбудители специфической инфекции: трихомонады, гонококки. Четвертая степень чистоты влагалища указывает на наличие воспалительного процесса во влагалище или в шейке матки. ВОПРОС: Я два года не могу забеременеть. Скажите, пожалуйста, может ли наличие инфекции гарднереллы являться причиной бесплодия? По данным УЗИ, у меня выявлен выраженный спаечный процесс малого таза. Проконсультируйте, пожалуйста, мою ситуацию, в чем причина вторичного бесплодия? Я так жду вашего, профессионального ответа. Заранее благодарна. Гарднерелла не вызывает бесплодия. Она обитает в нижнем отделе половых органов (влагалище и вульва) и в этом плане безобидна. Тем не менее гарднереллез лечить нужно. Важно это сделать до зачатия, чтобы избежать осложнений во время беременности. Бесплодие возникает при наличии возбудителей, которые поражают маточные трубы – хламидий, микоплазм, уреаплазм, ЦМВ, гонореи. Именно они запускают образование спаечного процесса в малом тазу и образование непроходимости маточных труб. Эти возбудители живут внутриклеточно, поэтому в обычном мазке их не видно. Для их выявления необходимо проведение более совершенных диагностических методов. Если наличие половой инфекции будет подтверждено, необходимо подобрать адекватное лечение. После окончания курса терапии спайки можно разделить оперативно. Определяем ДНК возбудителя Для диагностики возбудителей, имеющих маленькие размеры, используют метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР), при котором в исследуемом материале выявляется уникальный фрагмент ДНК или РНК, характерный только для данного возбудителя (вируса, хламидий, микоплазм, уреаплазм и пр.), что прямо говорит о присутствии его в организме. Для исследования методом ПЦР производят соскоб эпителия уретры или канала шейки матки. ВОПРОС: У меня анализы показали целый букет инфекций: хламидия, уреаплазма, гарднерелла, микоплазма. Врач выписала мне кучу антибиотиков на 3 курса лечения. Соответственно через 1 неделю после лечения сдать повторно мазки. И вот у меня такой вопрос: что станет с моим организмом после всех этих таблеток??? Не придется ли мне лечить потом все остальное?? Не факт, что весь «букет» инфекций, обнаруженных лабораторно, проявляется у вас клинически. Многие из них, например уреаплазмы, гарднереллы, и в норме живут в нашем организме. Их лечат лишь в том случае, если они вызывают воспаление. Чтобы определиться, нужно ли лечить выявленную инфекцию, следует сдать мазки на флору и по количеству лейкоцитов оценить, имеется ли воспаление. Если у вас мазки 1–2-й степени чистоты, вас ничего не беспокоит, то, возможно, вы перенесли эти инфекции давно. Хронические воспалительные процессы вне обострения (то есть при отсутствии лейкоцитов в мазках) антибиотиками не лечат. Итак, метод ПЦР позволяет определить, была ли инфекция в организме. Но определить точно, острый это процесс или хронический, этим методом невозможно. Следовательно, на основании данных ПЦР сложно ответить на вопрос: нужно ли лечить выявленную половую инфекцию. Для выбора дальнейшей тактики необходимы дополнительные исследования. Обнаруживаем антитела Для того чтобы определить давность процесса, целесообразно применять иммуноферментный анализ (ИФА) – метод, при помощи которого в крови пациента определяется наличие или отсутствие антител к различным возбудителям половой инфекции (вируса папилломы человека, цитомегаловируса, вируса герпеса, хламидий, микоплазм, уреаплазм и пр.), на основании чего и устанавливается диагноз. Этот анализ может не только дать ценную информацию относительно присутствия инфекции в организме, но и установить, когда произошло инфицирование в зависимости от вида антител, которые обнаружены. Антитела (иммуноглобулины) – это наши белковые защитники. Они вырабатываются иммунной системой в ответ на внедрение инфекционных агентов. Международное обозначение иммуноглобулинов – Ig. Заглавная латинская буква после Ig обозначает класс иммуноглобулинов. Выделяются 5 классов антител. Для диагностики половых инфекций значимыми являются Ig M, Ig А и Ig G. О давности заболевания можно судить по видам иммуноглобулинов, которые определяются в крови (табл.) Таблица Интерпретация анализа крови на антитела к различным возбудителям инфекции Ig M и Ig А – это самые расторопные защитники . Их уровень повышается сразу после встречи с инфекцией, достигает пика к 1–4-й неделе, затем снижается в течение нескольких месяцев. Выявление антител класса Ig M и А позволяет диагностировать острую форму заболевания. Однако для уточнения диагноза и оценки динамики титра антител следует выполнить повторный анализ в той же лаборатории. Если в анализе крови выявлены Ig M или Ig А к какой-либо из половых инфекций, значит, вы инфицированы недавно. Необходимо пролечиться, после окончания курса терапии сдать контрольные анализы. ВОПРОС: Скажите, пожалуйста! Я пролечилась от хламидиоза. Когда нужно сдать повторный анализ крови, чтобы узнать о результатах лечения? Анализ крови имеет смысл сдавать не ранее чем через месяц после лечения. За этот период Ig M и Ig А должны исчезнуть, а появиться другие – Ig G. Ig G – это наша длительная защита . Они определяются в крови позже, не ранее чем через 2 недели после начала заболевания. Уровень Ig G повышается медленно, но и сохраняется дольше: для некоторых инфекций – в течение всей жизни. ВОПРОС: Я сдала анализы на хламидии и вышли титры Ig G 1:20. Я слышала, что от них вылечиться невозможно. Назначили курс лечения антибиотиками. Меня интересует, возможно ли от них избавиться раз и на всю жизнь? Почему титры 1:20 означают хроническую форму? Заранее спасибо. При выявлении половых инфекций важно учитывать титр (количество) антител в крови к данному возбудителю. Для хламидий (Chlamydia trachomatis) диагностически значимым считается уровень в крови Ig M равный 1:200 и выше, Ig G – 1:10 и выше. Наличие Ig G в количестве 1:20 говорит о хроническом процессе, который при отсутствии Ig М в лечении не нуждается. Очень часто в своей практике мне приходится сталкиваться с вопросами женщин, у которых половые инфекции выявлены во время беременности. Определяющим фактором в выборе времени лечения здесь является давность инфицирования. Если женщина заразилась еще до беременности и у нее обнаружены лишь Ig G, то плацента и антитела будут предохранять ребенка от инфекции. Половые инфекции, впервые возникшие во время беременности, когда плацента еще не сформирована, могут привести к выкидышу в первом триместре вследствие формирования серьезных пороков развития нервной, сердечно-сосудистой и других систем плода. ВОПРОС: У меня на 35-й неделе умер ребенок; причиной смерти указали «ЗППП во время беременности (уреаплазмоз)». У меня его первый раз обнаружили в 2003 году, пролечилась, вылечить не удалось, после этого я родила сына в 2004 году, потом лечилась еще 3 раза, все равно анализ положительный. Симптомов никаких нет, во время второй беременности лечилась 2 раза, никаких результатов. Неужели правда, что эта болячка убила моего ребенка?! Заболевание, появившееся во втором и третьем триместре беременности, может стать причиной фетоплацентарной недостаточности – состояния, при котором малышу не хватает кислорода и питательных веществ. В любом случае обнаружение половых инфекций во время беременности не является поводом для ее прерывания. Правильное и своевременное лечение поможет женщине выносить и родить здорового малыша. ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, у меня на сроке 9–10 недель беременности обнаружили уреаплазму. Насколько это страшно и нужно ли лечить? ВОПРОС: А можно у вас узнать: хламидии при беременности когда лучше лечить: до 12-й или после 12-й недели? Если половая инфекция выявлена на фоне беременности, то в первом триместре ее лечить не будем, так как это опасно для плода. Однако при этом сохраняется вероятность заражения ребенка во время родов при прохождении по инфицированным родовым путям матери. Для того чтобы избежать неприятных последствий и понизить риск преждевременных родов, при наличии половой инфекции назначают лечение (антибактериальные, противовоспалительные, иммуностимулирующие препараты) после 22-й недели беременности. При своевременном обращении к врачу и грамотно подобранном лечении вероятность нормального течения беременности и родов довольно высока. Считаем возбудителей ВОПРОС: Год назад решила родить ребенка… С этого все началось. Пошла к гинекологу – обнаружили микоплазмоз, уреаплазмоз, молочницу, гарднереллез и эрозию. С энтузиазмом взялась за лечение, после первого курса остался «только» уреаплазмоз! Потом второй курс лечения и третий… Я съела за год все новейшие антибиотики, иммуностимулирующие средства, от уколов уже все болит, а РЕЗУЛЬТАТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (показывает уреаплазму в форме носительства). Получается замкнутый круг: пока не вылечится уреаплазмоз, не могу забеременеть, потому что при этой инфекции невынашивание и т. д. Что делать? Как мы уже говорили, некоторые возбудители, к числу которых относится уреаплазма, и в норме живут в нашем организме. Поэтому лечат ее не всегда. А лишь в тех случаях, когда уреаплазм много и они вызывают воспаление. Определить количество уреаплазм, а также микоплазм можно при помощи посева с определением чувствительности к антибиотикам . Метод помогает выявить эти микроорганизмы в мазках и подобрать антибактериальные препараты, воздействующие на них. Диагностическое значение посева заключается не только в выявлении микоплазмы хоминис или уреаплазмы уреалитикум, но и в определении количества возбудителей. Если по данным лабораторного обследования выявлено носительство уреаплазмоза, то лечения не требуется, беременеть можно. После зачатия следует повторить посев на уреаплазмы. При их высоком титре (более 10 000 КОЕ/мл) надо пролечиться после 20-й недели беременности. Для терапии данных инфекций во время беременности рекомендуются эритромицин или джозамицин (вильпрафен). Также могут быть использованы азитромицин и ровамицин. Эти препараты не оказывают негативного влияния на развитие плода и в значительной степени снижают риск развития осложнений, связанных с этими инфекциями. Выявляем спайки в трубах Как мы уже убедились, большинство известных заболеваний, передающихся половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гонококки и пр.), могут принимать хроническое течение. При этом в малом тазу в результате перенесенного воспаления образуются спайки как между органами (маткой и придатками, мочевым пузырем и маткой и т. д.), так и внутри маточных труб. Даже в том случае, если самой инфекции уже нет, ее последствие в виде непроходимости маточных труб может вызывать бесплодие. Как узнать, вызвал ли перенесенный воспалительный процесс образование спаек в малом тазу и маточных трубах? Именно этот вопрос волнует большинство женщин, планирующих беременность. ВОПРОС: После воспаления яичников, точнее после успешного его лечения, УЗИ показало, что образовались спайки. Скажите, пожалуйста, насколько это нормально и как это лечить? Читала, что спайки являются барьером для беременности. А планируем через несколько месяцев второго ребенка. После перенесенного воспалительного процесса, действительно, могут образовываться спайки в малом тазу и препятствовать наступлению беременности. Но это происходит не всегда. Уточнить состояние органов малого таза можно при помощи УЗИ. Однако при стандартном УЗИ сами спайки видны крайне редко. Для установления диагноза и оценки проходимости маточных труб лучше использовать либо современные модификации УЗИ, либо другие методы. ВОПРОС: Можно ли по каким-либо косвенным признакам при УЗИ поставить диагноз спайки и непроходимость труб? Я читала, что можно. Это правда? После перенесенного воспалительного процесса спайки могут формироваться внутри маточных труб и/или снаружи , вызывая, соответственно, их непроходимость или спаечный процесс в малом тазу. По данным стандартного УЗИ можно увидеть косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу. К ним относится изменение места расположения органов (например, яичник «подпаян» к матке) или их формы (например, деформация мочевого пузыря). Также о наличии спаечного процесса можно судить по данным специальных проб, которые проводятся во время УЗИ: ● с форсированным дыханием – серией глубоких вдохов с участием передней брюшной стенки; ● компрессионной – с глубоким надавливанием датчиком или рукой на переднюю брюшную стенку пациентки с последующим быстрым уменьшением силы давления; ● тракционной – с быстрым попеременным увеличением и уменьшением силы давления датчика на переднюю брюшную стенку (при сканировании через живот) или на влагалище (при вагинальном исследовании). Перечисленные пробы позволяют оценить наличие смещения или фиксации органов друг относительно друга. Но, к сожалению, их умеет проводить не каждый врач УЗИ. В любом случае следует заметить, что стандартное УЗИ даже в опытных руках является малоинформативным методом выявления спаечного процесса в малом тазу. Что же касается визуализации пространства и спаек внутри трубы, то могу сказать однозначно: стандартное УЗИ там вообще ничего не «видит». Поэтому его НЕ используют для определения непроходимости маточных труб. Для установления диагноза в последнее время широкое применение находит современная модификация УЗИ – ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС). Во время процедуры через тоненькую трубку-катетер в матку вводят контрастный стерильный раствор, который поступает в маточные трубы, а затем в брюшную полость. Если этого не происходит, можно предполагать наличие непроходимости труб. Исследование позволяет оценить контур, форму и толщину труб, локализацию спаек, все деформации и аномалии, особенности их расположения по отношению к яичникам и другим органам. На УЗГСС прекрасно диагностируются и аномалии развития матки: особенности ее формы, наличие перегородки или сращений внутри (синехии), которые также могут быть причастны к бесплодию. УЗГСС практически безболезненна. Достоверность метода чрезвычайно высока и достигает 90 %. После процедуры не надо предохраняться и дожидаться нового цикла: беременеть можно сразу. И это выгодно отличает УЗГСС от другого метода, который применяется для оценки проходимости маточных труб – рентгенологического, проводимого на фоне контрастного вещества. Речь идет о гистеросальпингографии (ГСГ). Перед ГСГ необходимо пройти стандартное обследование и сдать анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, а также общий мазок на флору. ГСГ противопоказана при наличии острых воспалительных процессов половых органов. ГСГ общего обезболивания не требует. Проведение обследования возможно в любой день цикла, кроме менструации. Во время процедуры через шейку матки обследуемой вводят рентгеноконтрастное вещество – урографин, верографин, уротраст и т. д. Оно заполняет полость матки и поступает в трубы, из них вытекает в брюшную полость. При этом делается рентгеновский снимок, который показывает состояние полости матки и маточных труб. Метод помогает не только оценить проходимость маточных труб, но и обнаружить наличие деформации трубы: расширения, извитости, перетяжек и пр. Среди недостатков ГСГ следует особо выделить: болезненность во время выполнения процедуры; высокий риск возникновения воспалительных осложнений; облучение яичников. В связи с этим данный метод применяется в последнее время значительно реже, чем УЗГСС. Как восстановить проходимость маточных труб? Самым популярным среди женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, является вопрос: «Как удалить спайки и восстановить проходимость маточных труб?» Основным методом, позволяющим не только выявить, но и разделить их, считается лапароскопия. Она позволяет оценить состояние маточных труб, их проходимость (с помощью введения красящего раствора), а также выполнить осмотр близлежащих органов. Во время лапароскопии могут быть выявлены не только органические поражения маточных труб (спайки), но и функциональные, которые не меньше первых создают препятствия на пути передвижения сперматозоидов и яйцеклетки. К функциональным расстройствам относятся: ● нарушения сократительной способности маточных труб, ● повышение или снижение тонуса их мускулатуры, ● дискоординация сокращений. Причинами функциональных нарушений маточных труб могут быть: ● воспалительные заболевания, ● яичниковая недостаточность, ● хронический стресс, ● внутриматочные вмешательства (аборты), ● послеродовые осложнения, ● перенесенные воспалительные процессы органов брюшной полости и малого таза (аппендицит, перитонит). Современная микрохирургическая техника дает возможность манипулировать с легкоранимыми тканями маточных труб. Во время лапароскопической операции специальными инструментами можно разделить спайки и восстановить проходимость труб. В случае трубного бесплодия посредством лапароскопии производят различные пластические операции на маточных трубах для восстановления их проходимости и нормального функционирования. Сальпингостомия — операция по восстановлению проходимости маточной трубы в фимбриальном отделе при полной ее непроходимости. Сальпинготомия – рассечение маточной трубы с последующим ее восстановлением. Производится с целью ревизии ее просвета. Сальпинголизис – разъединение спаек, которыми окутана маточная труба снаружи. Фимбриопластика – операция по восстановлению суженного фимбриального отдела маточной трубы. Прогноз после операции зависит от степени выраженности спаечного процесса в малом тазу, наличия и размеров гидросальпинкса, состояния фимбрий, слизистой маточных труб. Восстановление репродуктивной функции отмечается в 25–45 % случаев после операции по восстановлению проходимости маточных труб. Стоит отметить, что при длительном существовании таких заболеваний, как гидросальпинкс и пиосальпинкс, происходят необратимые изменения: эпителий трубы утрачивает ворсинки, стенки склерозируются, что ухудшает прогноз. Шанс забеременеть резко снижается также при врожденной патологии маточных труб, например, при синдроме Мак-Кьюсика – Кауфмана, характерными признаками которого является наличие коротких широких маточных труб, отсутствие фимбрий, а также пороки развития матки, влагалища и мочевыделительной системы. Причина синдрома – мутация участка хромосомы 20p12 между D20S162 и D20S894. Что устарело в лечении? ВОПРОС: Ольга, ваше отношение к травам при спайках? Консервативных методов лечения спаечного процесса в малом тазу не существует! Нет таких трав, которые бы смогли рассосать спайки. Не тратьте время зря! Используйте самое новое, что есть в медицине! ВОПРОС: У меня правосторонний хронический аднексит. Сейчас воспаления нет, а боли есть. Меня врач посмотрела и сказала, что есть спаечный процесс, и назначила колоть лонгидазу и делать физиотерапию. Скажите, пожалуйста, что эффективнее при спаечном процессе: свечи с лонгидазой или уколы с лонгидазой и новокаином? И как их лучше применять? Ни физиотерапия, ни препараты лонгидазы при спаечном процессе сейчас не применяются в связи с неэффективностью – спаек они не рассасывают. Спайки – это фиброзные пленки, аналогичные тем, которые вы снимаете с мяса, прежде чем его приготовить. Пленки с мяса ведь вы же ножом снимаете. Спайки ничем не растворяются. Их можно разъединить лишь оперативно. ВОПРОС: Странно, но мне врач говорила совсем другое, да и похожие случаи я читала в Интернете, что лонгидаза очень хорошо помогает при спайках. Думаю, в таких случаях следует проконсультироваться у другого врача, который владеет знаниями в отношении современных методов лечения в гинекологии. В Интернете информация бывает очень разноплановая. Обычному человеку, не имеющему медицинского образования, сложно разобраться, что – правда, а что – ложь. Я вас прекрасно понимаю! Сегодня не все женщины имеют доступ к достоверной информации. Поэтому для всех желающих я на своем сайте (www.olga-pankova.ru) провожу вебинары женского здоровья. На них я рассказываю о самых современных технологиях, которые сейчас применяются в гинекологии. Приходите, и вы узнаете всю правду! Гель для профилактики спаечного процесса Очень многие женщины, решившиеся на операцию по восстановлению проходимости маточных труб, переживают из-за повторного возникновения спаек после операции. ВОПРОС: У меня бесплодие и трубы непроходимы. Врач говорит, что надо делать операцию, чтобы разделять спайки. А разве после операции новые спайки не образуются? Во-первых, чтобы избежать образования новых спаек после операции по восстановлению маточных труб, ее лучше выполнять лапароскопическим доступом. Выполненное в плановом порядке, эндоскопическое вмешательство характеризуется минимальным риском образования спаек. Во-вторых, в настоящее время широко применяется специальный противоспаечный гель, который сразу после операции выдавливается из шприца или полимерного контейнера и наносится на участки тканей, где возможно образование спаек. Гель распределяется тонким слоем, создавая надежное покрытие на время заживления, и предотвращает склеивание близлежащих органов. После операций, проведенных с использованием противоспаечного геля, спаек не бывает! Поэтому, если вам предстоит операция, поинтересуйтесь у своего гинеколога, будет ли он использовать подобный гель, который позволит снизить риск образования послеоперационных спаек, уменьшить болевой синдром после операции и улучшить восстановительные процессы в полости малого таза. Владейте достоверной информацией, поделитесь ею со своим врачом, и вы защитите себя от спаечного процесса. Внематочная беременность В норме зрелая яйцеклетка во время овуляции покидает яичник и двигается навстречу сперматозоидам, которые, проникая через цервикальный канал шейки матки, перемещаются вверх – к трубе. Оплодотворение женской половой клетки мужской происходит в маточной трубе. Оттуда эмбрион перемещается в матку, где имплантируется. При непроходимости маточных труб эмбрион не может «пробраться» в матку и прикрепляется непосредственно к маточной трубе – развивается внематочная беременность. Следует заметить, что труба не предусмотрена для роста плода: она не эластична и в отличие от матки не имеет специфического тканевого слоя, необходимого для развития зародыша. Неблагоприятные условия способствуют прерыванию трубной беременности. Чаще всего это отмечается на 6–8-й неделе гестации. Растущее плодное яйцо истончает и растягивает стенки маточной трубы, неспособной вместить активно растущий эмбрион. Плодное яйцо, имплантируясь в трубе, разрушает ее ткани, что в трети случаев приводит к разрыву трубы. Трубная беременность может закончиться не разрывом трубы, а трубным абортом. При этом плодное яйцо частично отслаивается от стенки трубы и ее сокращениями изгоняется в брюшную полость. Оба варианта прерывания трубной беременности (и разрыв трубы, и трубный аборт) представляют значительную опасность для здоровья женщины, так как сопровождаются внутренним кровотечением. Наиболее сильным оно бывает при разрыве маточной трубы. Лечение внематочной беременности только хирургическое: удалению подлежит труба и прикрепившийся к ней плод. ВОПРОС: У меня в 2001 году была внематочная беременность, через год – вторая, но трубу сохранили. Правда, что, если не родишь в год после операции, больше никогда не родишь? С мужем живем 5 лет, не предохраняясь, результат нулевой. И лечились, и проверялись – без толку. Крайне редко трубу удается сохранить, если своевременно поставлен диагноз. В этом случае производят лишь ее вскрытие – туботомию. Однако в подобной ситуации имеется риск возникновения повторной внематочной беременности в той же трубе, так как она может стать полностью непроходимой. Для того чтобы иметь шанс родить, необходимо после операции по поводу внематочной беременности проводить специальные реабилитационные мероприятия, позволяющие сохранить репродуктивную функцию. Планирование новой беременности после внематочной Внематочная беременность составляет примерно 2 % от всех беременностей. За последние 20 лет отмечается увеличение частоты данного заболевания, особенно среди подростков и женщин в возрасте от 30 до 39 лет. В России внематочная беременность встречается в 7,4–19,7 случая на 1000 беременностей. Помимо того что это заболевание может угрожать жизни женщины, оно разрушает надежду женщины стать мамой. ВОПРОС: Мне 38 лет, шесть лет назад была удалена маточная труба. Лечащий врач сказал тогда, что сложно будет забеременеть. Скажите, пожалуйста, через какой промежуток времени после внематочной беременности можно снова пытаться забеременеть и есть ли шанс? После внематочной беременности женщина может родить. Ведь вторая труба у нее осталась! Очень важно, проводились ли после операции реабилитационные мероприятия. Они призваны восстановить репродуктивную функцию женщины. К таковым относятся предупреждение спаечного процесса (физиотерапия), контрацепция, нормализация гормональных изменений в организме. Гормональная контрацепция в настоящий момент является самым надежным методом предохранения от нежелательной беременности, в том числе внематочной. Оральные контрацептивы снижают риск развития воспалительных процессов в придатках, а следовательно, и возникновения внематочной беременности. В связи с этим рекомендуется их назначать после операции на 3–6 месяцев женщинам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу внематочной беременности. ВОПРОС: В апреле мне сделали операцию по поводу внематочной беременности. Сказали при выписке, что трубы оставили – сделали сечение трубы и удалили плод. Прошло уже 8 месяцев, и я хочу забеременеть, то есть можно уже пробовать. Буквально вчера была у гинеколога, и она мне сказала, что никакие анализы назначать не будет. Можно спокойно беременеть. Скажите, так ли это? Может, нужно какое-либо обследование? После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то планировать беременность можно в следующий менструальный цикл. Если при проведении операции обнаружены спайки в области единственной трубы, то они могут быть разъединены, проходимость трубы восстановлена. Женщинам с резус-отрицательной кровью следует помнить, что после операции по поводу внематочной беременности может возникнуть резус-сенсибилизация, которая в последующей беременности закончится резус-конфликтом, и разовьется гемолитическая болезнь плода. Чтобы этого не произошло, пациенткам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации в течение 48 ч. после операции по поводу внематочной беременности необходимо ввести антирезус Rh0(D) – иммуноглобулин. Дамы с непроходимостью маточных труб вынуждены долгое время обследоваться и лечиться по поводу бесплодия. Нередко для разъединения спаек им приходится прибегать к помощи хирургов. Операции по поводу непроходимости труб бывают не всегда успешными. В крайних случаях желающие забеременеть решаются на последний шаг – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), попытки осуществления которого могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Подробно об ЭКО и особенностях его проведения при непроходимости маточных труб мы поговорим в следующем разделе. Экстракорпоральное оплодотворение В последнее время все чаще стали применять ВРТ, которые призваны помочь бесплодной паре зачать и выносить ребенка. К их числу относится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Этот термин происходит от латинских слов «extra» и «corpus», обозначающих «вне тела». Синонимами ЭКО являются: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение». В английском языке ЭКО обозначается как IVF (in vitro fertilisation). Первые опыты по искусственному осеменению женщин, страдающих бесплодием, были предприняты в Великобритании в конце XVII века. Там же в 1978 году родился первый человек «из пробирки». Это была девочка Луиза Браун. В России (СССР) первая успешная процедура ЭКО была выполнена в Москве в 1985 году в Центре охраны здоровья матери и ребенка. Кому показано? ЭКО показано в первую очередь женщинам с трубноперитонеальным фактором бесплодия: ● после удаления обеих маточных труб; ● при неэффективности предшествующих пластических операций на маточных трубах; ● при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб. Согласно приказу № 67 Минздрава РФ показанием к ЭКО является бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого методом ЭКО выше, чем другими способами. При отсутствии противопоказаний ЭКО (по желанию супружеской пары или женщины, не состоящей в браке) может проводиться при любой форме бесплодия. Противопоказаниями для проведения ЭКО являются состояния женщины, при которых беременность и роды угрожают здоровью матери или ребенка, а именно: ● соматические и психические заболевания, противопоказанные для вынашивания беременности и родов; ● врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; ● опухоли яичников; ● доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; ● острые воспалительные заболевания любой локализации; ● злокачественные новообразования любой локализации. Как обследоваться перед процедурой? Перед тем как записаться в протокол по ЭКО, следует пройти полное обследование. Для женщины обязательным является: ● ультразвуковое исследование органов малого таза; ● определение группы крови и резус-фактора; ● клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц); ● анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца); ● исследование на флору из уретры и цервикального канала, а также степень чистоты влагалища; ● заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности. При необходимости проводят дополнительные обследования: ● оценку состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография, гистеросальпингоскопия или лапароскопия); ● биопсию эндометрия; ● бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; ● цитологическое исследование мазков шейки матки; ● анализы крови на фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, эстрадиол, прогестерон, пролактин, кортизол, Т 3, Т 4, тиреотропный гормон (ТТГ), антитиреоидные антитела; ● исследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител; ● инфекционный скрининг на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуху; ● медико-генетическое консультирование, если женщине более 35 лет; ● обследования другими специалистами. Партнер перед ЭКО должен в обязательном порядке сдать анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца) и спермограмму. При необходимости может потребоваться дообследование: ● определение группы крови и резус-фактора; ● консультация андролога; ● инфекционный скрининг на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Кому удаляют маточные трубы? ВОПРОС: Добрый день! Мы с мужем пытаемся зачать ребенка естественным путем, но я не исключаю, что придется воспользоваться ЭКО, очень страшно. Мне мой врач сказала, что необходимо будет удалять трубы. Правда ли это? Выраженные изменения маточных труб, особенно наличие гидросальпинкса, являются фактором неэффективности ЭКО. Жидкость, содержащаяся в полости маточной трубы, содержит микроорганизмы, лимфоциты и другие токсичные для эмбриона агенты. Удаление маточных труб с гидросальпинксами перед ЭКО способствует повышению частоты наступления беременности. Восстановление их проходимости без удаления не улучшает прогноз в отношении наступления беременности. ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, возможна ли при ЭКО внематочная беременность? Ведь эмбрионы подсаживают непосредственно в матку… Наличие гидросальпинксов также является риском возникновения трубной беременности при проведении ЭКО, в связи с чем их удаление перед процедурой обязательно. Осложнением при ЭКО может стать и комбинированная беременность, при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое – в маточной трубе. При такой внематочной беременности можно, сделав операцию по удалению трубы, сохранить маточную беременность. Основные этапы оплодотворения в «пробирке» Суть методики ЭКО состоит в следующем: яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно «в пробирке». Полученный эмбрион развивается в течение 2–5 дней в условиях инкубатора, после чего его переносят в полость матки для дальнейшего развития. Для выполнения ЭКО следует обратиться в специализированную клинику. Выполнение процедуры проходит в несколько этапов. 1-й этап. «Стимуляция суперовуляции». В норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает одна яйцеклетка. Для получения надежного результата необходимо несколько яйцеклеток. Для их одновременного созревания и выхода из яичника («суперовуляция») проводят гормональную стимуляцию. Существует несколько схем стимуляции суперовуляции. Количество, типы и длительность введения препаратов подбирают индивидуально. 2-й этап. Получение яйцеклеток. За зреющими яйцеклетками наблюдают, проводя динамическое ультразвуковое исследование. Когда они достигают определенного размера (16–20 мм), проводят пункцию фолликулов яичника. Показателями завершенности индукции суперовуляции являются диаметр лидирующего фолликула или нескольких фолликулов более 17 мм и толщина эндометрия 8 мм и более. О степени зрелости фолликулов судят по концентрации эстрадиола в плазме крови. В день пункции фолликулов женщине категорически запрещается принимать любую пищу и пить жидкость с определенного времени, которое точно вам скажет только врач. Пункция выполняется либо под внутривенным, либо под местным обезболиванием. Иглу вводят через влагалище. Манипуляция осуществляется под контролем УЗИ. Во время пункции аспирируют содержимое фолликулов и ищут под микроскопом яйцеклетки. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости и «переселяют» в лабораторную посуду со специальной средой. Чашку, в свою очередь, помещают в инкубатор, где яйцеклетки ждут своего «звездного часа» – оплодотворения. При невозможности получить яйцеклетки у пациентки (в случае отсутствия у нее яичников или по причине менопаузы и пр.) используют донорские яйцеклетки. 3-й этап. Получение спермы. Мужчине за 3–4 дня до процедуры рекомендуется воздержание от половой жизни и алкоголя. Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции используют хирургические методы. Предпочтительнее получать сперму в день пункции фолликулов супруги. Если она получена накануне, ее следует заморозить и хранить в жидком азоте. Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости с помощью центрифугирования. При невозможности использования спермы мужа по медицинским показаниям или при отсутствии у пациентки полового партнера, возможно применение спермы донора. После забора ее хранят в замороженном состоянии не менее 6 месяцев, за этот период уточняя данные об отсутствии инфекционных заболеваний у донора. 4-й этап. Собственно оплодотворение «в пробирке» проводят врачи-эмбриологи в условиях эмбриологической лаборатории. Если сперматозоиды «здоровы» и обладают достаточной подвижностью, то их просто добавляют к яйцеклеткам в чашку из расчета 100– 200 тысяч на одну яйцеклетку. В течение 2–3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и оплодотворяет ее. Вероятность успешного результата составляет 60–70 %. После проникновения сперматозоидов в яйцеклетки они становятся эмбрионами. Их содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней. За время инкубации эмбрионы практически не увеличиваются: в 1-й день их размер равен 0,1 мм, на 5-й день – 0,15–0,2 мм. 5-й этап. Перенос эмбриона в матку. Через 2–5 дней после оплодотворения яйцеклетки эмбрионы переносят на «постоянное место жительства» – в матку. В день переноса эмбрионов для женщины ограничений по приему пищи и воды нет. Процедуру проводят специальным эластичным катетером на гинекологическом кресле в течение нескольких минут без обезболивания. Обычно подсаживают от 2 до 4 эмбрионов. Игла с мандреном может быть введена в полость матки через влагалище или живот. В редких случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки. 6-й этап. Гормональная поддержка. В дальнейшем лютеиновую фазу стимулированного менструального цикла поддерживают препаратами прогестерона или его аналогами. Беременность ранних сроков диагностируют по содержанию ХГ (хорионического гонадотропина) в крови или в моче через 12–14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21-го дня после переноса эмбрионов. Успешность ЭКО составляет 35–50 %, то есть каждая третья, а то и вторая женщина с бесплодием МОЖЕТ стать мамочкой! Успех ЭКО после 38 лет: как повысить? Ученые из университета штата Мичиган (Michigan State University), проанализировав истории болезни почти 250 тысяч женщин, которые благодаря ЭКО смогли зачать и родить ребенка, установили, что с возрастом вероятность успешной беременности снижается. Однако использование донорских яйцеклеток компенсирует данный фактор. Кроме возраста реципиента, на успешность исхода влияет качество эмбриона. По их данным, возрастная граница, после которой переход к донорским яйцеклеткам гарантирует существенное увеличение шансов на успешное рождение ребенка – 38 лет. Ученые напоминают: использовать или нет донорские яйцеклетки – это личный выбор каждой женщины. Однако они надеются, что полученные ими статистические данные помогут страдающим бесплодием лучше понимать риски и эффективность подобной операции. Как отобрать для ЭКО «правильную» яйцеклетку? Не все яйцеклетки способны гарантировать беременность, так как многие из них имеют генетические дефекты. Как мы уже сказали, с возрастом количество «дефективных» яйцеклеток увеличивается. Для ЭКО врачи отбирают яйцеклетки для оплодотворения наугад, не оценивая их качество. Поэтому достаточно часто попытка женщины забеременеть с использованием ЭКО оканчивается неудачей. Каждый ооцит окружен клетками эпителия, которые регулируют процесс его созревания. Американские и британские ученые (Pasquale Patrizioи, Dagan Wells) изучали гены, отвечающие за синтез этих эпителиальных клеток. Им удалось выделить 2 особых гена – SPSB2 и TP5313. Их активность была снижена у клеток с «дефективными» ооцитами и оставалась высокой у тех, которые окружали нормальные яйцеклетки. Ученые сделали вывод, что, оценивая активность этих двух генов в клетках эпителия, врачи смогут с высокой точностью отбирать «правильные» яйцеклетки, что существенно повысит процент успешных попыток ЭКО. Это также значительно снизит риск рождения детей с синдромом Дауна, поскольку можно будет выбрать яйцеклетки, содержащие «правильное» число хромосом. Неудачное ЭКО: почему? В последнее время специалисты активно обсуждают значение восстановления функции щитовидной железы для повышения эффективности лечения бесплодия в программе ЭКО и переноса эмбриона в полость матки. У женщин с неудачными попытками ЭКО отмечена высокая частота носительства антитиреоидных антител. Уровень ТТГ – один из наиболее значимых показателей прогноза эффективности программ ВРТ и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов. Результаты недавних исследований показали: чем выше уровень ТТГ, тем ниже качество ооцитов и больше неудачных попыток ЭКО. Поэтому необходимо регулярно контролировать ТТГ во время беременности, начиная с 8–12 недель. Внедрение и бурное развитие в последние годы ВРТ привело к значительному повышению доли индуцированных беременностей. Под этим термином подразумевают беременность, наступившую в результате применения стимуляторов овуляции – гормональных препаратов, способствующих ее наступлению и широко используемых для восстановления способности зачать ребенка при ановуляторной форме бесплодия, а также в программах ЭКО. Как известно, стимуляция суперовуляции, которая проводится в программах ЭКО с целью получения максимального количества ооцитов, сопровождается резким повышением уровня эстрогенов в крови. Гиперэстрогения за счет ряда компенсаторных механизмов приводит к повышению уровня ТТГ. Это способствует повышенной стимуляции щитовидной железы, которая вынуждена задействовать свои резервные возможности. Поэтому у женщин с антитиреоидными антителами, даже без исходного нарушения функции щитовидной железы, есть риск развития гипотиреоза в ранние сроки индуцированной беременности. Таким образом, стимуляция суперовуляции во время ЭКО может привести к нарушению функции щитовидной железы и развитию гипотиреоза. В связи с этим пациентки с антитиреоидными антителами, подвергшиеся ЭКО, требуют тщательного динамического наблюдения и контроля гормонального статуса в течение всей беременности. Следовательно, очень важно выявлять нарушения функции щитовидной железы еще на этапе планирования беременности вообще, а женщинам, предполагающим воспользоваться ЭКО, – в первую очередь. Прогноз эффективности ЭКО по антимюллеровому гормону Исследования, проведенные учеными, указывают на корреляцию между плазменными уровнями антимюллерового гормона (АМГ) и запасом яйцеклеток, содержащихся в яичниках женщины (подробно об этом гормоне я рассказывала в разделе «Определяем резерв фолликулов в яичнике»). Доказано также, что уровни гормона влияют на исходы ЭКО. Анализ полученных данных с поправкой на запас яйцеклеток и возраст пациенток показал, что увеличение плазменных уровней антимюллерового гормона приводит к росту вероятности успешного деторождения. Наиболее высокие показатели рождаемости были зарегистрированы у женщин, уровень гормона в крови которых превышал 2,94 нг/мл. Среди пациенток, содержание гормона в крови которых не превышало 0,2 нг/мл, шанс на зачатие резко снижался. Оценка уровня антимюллерового гормона в крови позволит клиницистам предварительно оценить вероятность эффективности процедуры ЭКО у каждой пациентки. Кроме того, результаты исследования указывают на возможность высокой эффективности ЭКО среди пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, поскольку у женщин с данной патологией обычно высок уровень антимюллерового гормона. ЭКО при поликистозе яичников ВОПРОС: Я уже несколько лет лечу поликистоз яичников. Мне ничего не помогает. Даже после операции мне не удалось забеременеть! Врач предлагает делать ЭКО. Каков у меня шанс зачать малыша искусственно? Какие особенности проведения ЭКО при поликистозе? СПКЯ не является показанием к ЭКО. Тем не менее при неэффективности медикаментозного (более 6 проведенных безуспешных стимуляций) и хирургического лечения (отсутствие беременности в течение 12 месяцев после операции), а также при наличии других факторов бесплодия (мужского или трубно-перитонеального) у больных с СПКЯ проведение ЭКО считают целесообразным. Из-за плохого качества яйцеклеток и высокого уровня ЛГ вероятность оплодотворения и успешного исхода ЭКО при поликистозе ниже, чем при других формах бесплодия. К особенностям ЭКО при СПКЯ следует отнести, в первую очередь, необходимость проведения подготовительного этапа, суть которого заключается в борьбе с лишним весом. При ожирении вероятность наступления беременности посредством ЭКО снижается в 1,5–2 раза. Поэтому всем пациенткам с избыточной массой тела, нарушением толерантности к глюкозе и гиперинсулинемии проводят коррекцию метаболических и эндокринных нарушений при помощи метформина. В результате его применения снижается уровень андрогенов, менструальный цикл нормализуется, овуляторная функция иногда восстанавливается самостоятельно. Курс метформина перед стимуляцией овуляции положительно сказывается и на вынашивании беременности, наступившей после ЭКО, снижая вероятность раннего выкидыша. Кроме того, подобная терапия способствует понижению уровня инсулина, благотворно влияет на состояние эндометрия. Эффективность применения метформина у пациенток с лишним весом ниже, чем у женщин с нормальным весом. При СПКЯ с умеренной гиперандрогенией, высоким уровнем ЛГ и повышенной концентрацией эстрогенов при подготовке к ЭКО назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормонов (а-ГнРГ). Эти препараты можно использовать и при двустороннем увеличении яичников с множеством кист. Их применение в течение 1–3 месяцев способствует нормализации гормонального фона и размеров яичников. Для стимуляции овуляции используют гонадотропины – гормоны гипофиза: ФСГ и ЛГ. Под их воздействием происходит созревание фолликула и овуляция. Во время стимуляции очень важно своевременно проводить фолликулометрию – УЗконтроль за созреванием фолликула. Это позволяет вносить коррективы в схему лечения. Во время каждого осмотра подсчитывают количество растущих фолликулов, измеряют их диаметр и определяют толщину слизистой оболочки матки. Обычно УЗИ выполняют 2–3 раза до момента достижения лидирующим фолликулом диаметра 17 мм. После этого назначают лекарственный препарат – хорионический гонадотропин (ХГЧ), который завершает окончательный процесс созревания яйцеклетки и вызывает овуляцию (непосредственно выход яйцеклетки из фолликула). Овуляция после введения ХГЧ происходит в течение 24–36 часов. Условиями для проведения стимуляции овуляции в программе ЭКО являются: 1. Отсутствие половых и опасных инфекций у супружеской пары. 2. Проходимые маточные трубы, что выявлено по данным лапароскопии, гидросонографии или метросальпингографии. 3. Отсутствие внутриматочной патологии по данным УЗИ или гистероскопии. 4. Удовлетворительное качество спермы. 5. Отсутствие острого воспалительного процесса половых органов. Стимуляция суперовуляции у пациенток с СПКЯ имеет свои особенности. Таким женщинам сложнее подобрать схему. В некоторых случаях она может вызвать неадекватную реакцию в виде увеличения размеров яичников более 10 см и роста фолликулов, большинство из которых остаются незрелыми, не достигая необходимых для овуляции размеров. Оплодотворение яйцеклеток происходит далеко не всегда по причине их низкого качества. В ответ на стимуляцию суперовуляции в организме женщины может возникнуть так называемый «синдром гиперстимуляции яичников» (СГЯ). Его возникновение связано с резким повышением уровня эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландина фолликулярной жидкости из-за роста одновременно нескольких фолликулов. Симптомы СГЯ чаще проявляются через 5–8 дней после введения препаратов ХГ (например, прегнила). При этом происходит значительное увеличение размеров яичников с возможным разрывом кист, в малом тазу накапливается выпот, что проявляется возникновением болей в нижних отделах живота, тошноты, рвоты. При тяжелых формах СГЯ возможны: тромбоэмболия, накопление жидкости в брюшной полости и легких, почечная недостаточность, электролитный дисбаланс, проявляющиеся одышкой, тахикардией, снижением артериального давления. Эти явления могут оказывать отрицательное воздействие на течение беременности и привести к ее прерыванию или таким осложнениям, как гестоз, плацентарная недостаточность, преэклампсия и эклампсия. Риск развития СГЯ резко увеличивается при стимуляции поликистозных яичников в связи с имеющимися при данной патологии гормональными нарушениями. Течение беременности после ЭКО Наиболее характерная особенность течения беременности после ЭКО – многоплодие. С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодием, может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся эмбрионов (плодов) – их редукция. Подобное вмешательство возможно только с письменного информированного согласия беременной. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяет сама женщина по согласованию с врачом. ВОПРОС: При редукции во время ЭКО безопасно ли это для других эмбрионов, которых оставят? Редукция эмбрионов достаточно безопасна. Как правило, оставшиеся эмбрионы не страдают. Если женщина приняла решение вынашивать многоплодную беременность, то она может столкнуться с определенными трудностями, о которых ей стоит знать. С момента выявления многоплодия необходимо находиться под тщательным врачебным наблюдением, так как при этом повышается риск невынашивания беременности. За рубежом нередко до проведения ЭКО или сразу после него с целью предупреждения выкидыша или преждевременных родов на шейку матки накладывают швы (серкляж). В нашей стране профилактический серкляж не применяется. ВОПРОС: Меня мучает один вопрос: я была на УЗИ в начале беременности. Мне говорили, что у меня двойня, слышали 2 сердцебиения. Это было в 3 недели, а потом я пошла уже в 12 недель. Сказали, что почему-то один не развивается. Такое может быть? Заранее спасибо. Уже на ранних стадиях беременности, начиная с 3–4-й недели, с помощью УЗИ можно обнаружить многоплодную беременность. Однако не всегда удается сохранить оба плода: один из них может погибнуть. Зато тому плоду, который остался в живых, будет легче расти и развиваться. Погибший зародыш может выйти из матки в течение беременности или во время родов. КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: У меня было кровотечение на 11-й неделе, один малыш сорвался – тот, что недоразвитый был, а со вторым все хорошо. Толкается вовсю, нам уже почти 23 недели, и по УЗИ всё соответствует сроку. Однако возможен и такой вариант, когда до родов доживают оба малыша. Роды при многоплодной беременности начинаются, как правило, раньше, чем при одноплодной – в 36– 37 недель. К счастью, природа защищает детей-близнецов: у них способность к адаптации в эти сроки значительно выше, чем у одного ребенка. При многоплодной беременности чаще предлагают сделать кесарево сечение, особенно если этому предшествовало длительное бесплодие. Такой способ родов считается более безопасным и для матери, и для детей. Дети, зачатые «в пробирке», ничем не отличаются от остальных. Квоты на проведение ЭКО По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, число пар с диагнозом бесплодие превысило 15 %. Согласно исследованиям Всемирной организации здравоохранения это количество является критическим. Ежегодно Минздравсоцразвития РФ выделяет квоты на проведение ЭКО. В сложившейся демографической ситуации необходимо дальнейшее углубленное внедрение методик ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) и повышение их доступности для населения. Необходимо информирование граждан о современных возможностях ВРТ. К сожалению, в нашей стране многие бесплодные пары не знают ни о возможностях ВРТ, ни о государственной поддержке в этой области. В настоящее время гражданам Российской Федерации гарантировано оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств государственного бюджета. Лечение бесплодия методом ЭКО включено в перечень видов ВМП. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России № 1690н от 28.12.2011 «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» на бесплатное ЭКО имеют право пациенты со следующими видами бесплодия: ● женское бесплодие, связанное с трубно-перитонеальным фактором; ● женское бесплодие, связанное с эндокринными нарушениями (отсутствие овуляции); ● женское бесплодие неясной этиологии; ● женское бесплодие, обусловленное мужским фактором. Выплаты на лечение других видов бесплодия могут осуществляться из средств регионального или городского бюджета. Количество федеральных и региональных квот на лечение бесплодия расширяется ежегодно. В 2013 г., помимо квот, в ряде российских регионов планируют открыть дополнительные специализированные центры – на базе тех лечебных центров, в которых осуществляется не только лечение, но и ведение беременности до родов. 15 февраля 2013 года стартовала программа, по которой ЭКО жительницы Петербурга смогут сделать бесплатно. Правительство города совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) выделяют на этот проект 165 млн рублей, что позволит осуществить 1600 циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Кроме того, пациентки смогут выбирать клинику: впервые медпомощь при лечении бесплодия в рамках ОМС будет производиться как в городских и федеральных организациях, так и в частных клиниках. Границы квот на лечение бесплодия постоянно расширяются; по данным Минздравсоцразвития, в будущем планируется включить ЭКО в систему обязательного медицинского страхования, что вовсе отменит необходимость квот. ВОПРОС: Я сейчас собираю документы на получение квоты на ЭКО. Что нужно? Какие этапы нужно пройти для получения квоты? Для того чтобы вы смогли получить квоту на выполнение ЭКО, необходимо пройти несколько этапов: ● обратиться в местную поликлинику, где лечащий врач на основании результатов диагностического обследования и решения первой комиссии выдаст направление в Управление здравоохранения области с подписью главврача, выпиской из истории болезни и выводами о необходимости ВМП; ● с этими документами необходимо явиться в Управление здравоохранения области; при положительном решении вам оформят талон – документ на оказание ВМП; ● с талоном следует обратиться в указанное в нем учреждение, где вам будет оказана необходимая ВМП. КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: Хочу рассказать о своем опыте, так как не так давно сама не могла найти информацию. История началась с похода к своему участковому гинекологу. Затем обратилась в областную поликлинику – в комиссию, которая распределяет квоты. Собрала целый список анализов. Комиссия дала заключение «ЭКО за счет средств бюджета». Потом поехала в Минздрав. Там проходит комиссия. Когда я пришла, нас было всего 5. Всем дали положительный ответ. Теперь ждем!!! Всем большой удачи и с богом!!! Можно пойти и другим путем. Если вы уже выбрали учреждение, где планируете сделать ЭКО, то следует обратиться в его квотный комитет. Если у этого учреждения на данный момент есть квоты на ЭКО и по вашему конкретному случаю будет вынесено положительное решение и письменно подтверждена готовность больницы оказать вам помощь, то с этим решением вы направляетесь в Департамент здравоохранения для получения талона на ВПМ. Не забывайте, что количество квот строго ограничено. Об их наличии можно поинтересоваться в Департаменте здравоохранения или в больнице, где вы собираетесь сделать ЭКО. Если квоты на ЭМА в одной больнице закончились, не исключено, что они есть в другой. Главное, не сдаваться и верить в результат! При оформлении квоты обращайте внимание на все детали. Проверьте, чтобы было указано правильно: ● ваш диагноз (бесплодие); ● вид высокотехнологичной помощи (ЭКО); ● учреждение, в котором помощь будет оказана. Если квота выдана на одно учреждение, то в другом учреждении вы ею воспользоваться не сможете. Проверяйте все досконально, чтобы потом не было сюрпризов! Важно : если вы самостоятельно оплатите лечение, вы НЕ СМОЖЕТЕ потом вернуть свои деньги из Департамента здравоохранения, даже если предоставите соответствующую документацию! Также следует учитывать, что законодательство нашей страны постоянно меняется. Поэтому, если вы планируете получить квоту или субсидию на высокотехнологичную помощь, то следует уточнять, как можно это сделать в данный момент. Если у вас не получается забеременеть, не стоит отчаиваться! Всегда можно найти пути решения проблемы. Главное, знать, что нет ничего невозможного! Новые методы начинают активно внедряться, все больше учреждений оснащаются новейшим оборудованием, выделяются квоты. Надежда есть всегда: главное – верить! Абсолютное бесплодие существует? Нередко женщина не может иметь детей из-за врожденных пороков или приобретенных аномалий развития, а также после перенесенных гинекологических операций. В этом случае бесплодие считается абсолютным. Давайте разбираться, такое ли уж оно абсолютное или все же можно чем-нибудь помочь бесплодной паре, желающей иметь детей? Генетическая патология Одной из причин бесплодия является врожденная форма яичниковой недостаточности – так называемый синдром Шерешевского – Тернера5. Это хромосомная патология. Из-за дефекта или полного отсутствия одной половой X-хромосомы нарушается формирование половых желез: яичники могут полностью отсутствовать, матка – находиться в зачаточном состоянии. Беременность при наличии у плода такого синдрома чаще всего заканчивается преждевременным прерыванием. Если этого не произошло и девочка с синдромом Шерешевского – Тернера родилась, она будет отставать в физическом развитии. Типичные признаки: низкий рост, бочкообразная грудная клетка, укороченная шея. При этом интеллект чаще всего не страдает. Так как при данной патологии яичники обычно отсутствуют, эстрогены не продуцируются. В результате повышается уровень гонадотропинов и отмечается аменорея (отсутствие менструаций). Основным видом лечения пациенток с синдромом Шерешевского – Тернера служит гормональная терапия, которую начинают с 14–16 лет. Это приводит к феминизации телосложения, развитию женских вторичных половых признаков, улучшает трофику (питание) половых путей, уменьшает повышенную активность гипоталамо-гипофизарной системы. Терапию проводят в течение всего детородного возраста больных. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток являлось бесперспективным. Но сегодня, с открытием эры ВРТ, все изменилось. Если с помощью гормональной терапии удается вырастить до нормальных размеров матку, то беременность у таких больных возможна с помощью ЭКО с донорской яйцеклеткой. Двурогая и седловидная матка Матка формируется с 10-й по 14-ю неделю эмбриогенеза в процессе слияния двух 5 Синдром Шерешевского – Тернера – хромосомная патология, характеризующаяся наличием моносомии по Х-хромосоме (одна Х-хромосома вместо двух). протоков: полость матки первоначально представлена двумя маточно-влагалищными полостями, разделенными срединной перегородкой. К моменту рождения девочки эта перегородка постепенно рассасывается: изначально двурогая, матка принимает сначала седловидную, а затем – нормальную, грушевидную однополостную форму. В случаях незавершенности процессов формирования матки к моменту рождения она может остаться либо двурогой, либо иметь некоторую степень расщепления: уплощение дна, слабое расхождение дна на два рога. Во всех этих случаях форма матки в разрезе напоминает седло (рис. 10). Рисунок 10. Врожденные аномалии развития матки Причинами нарушения эмбриогенеза, в результате которого происходит формирование пороков развития матки, являются различные повреждающие факторы, воздействующие на беременную: ● авитаминоз, ● эндокринная патология (тиреотоксикоз, сахарный диабет), ● пороки сердца, ● инфекционные заболевания (корь, грипп, краснуха, сифилис, токсоплазмоз), ● интоксикации (алкогольная, никотиновая, наркотическая, лекарственная, химическая). Данная аномалия матки нередко сочетается с пороками мочевыделительной системы и узким тазом. Ее наличие может привести к развитию бесплодия, различной патологии беременности, внутриутробной гибели плода, послеродовых осложнений. ВОПРОС: У меня обнаружена седловидная матка. Скажите, пожалуйста, могу ли я забеременеть? Что мне делать? Выявляют седловидную матку, как правило, случайно. Вне беременности женщина может даже не догадываться о существовании у нее подобной проблемы. При выраженной деформации дна матки бывает первичное бесплодие, которое и заставляет пациентку обратиться к врачу. Стандартное гинекологическое исследование при седловидной и двурогой матке неинформативно. В диагностике врожденных аномалий матки решающая роль отводится инструментальным исследованиям – УЗИ, УЗГСС, гистероскопии, гистеросальпингографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оперативное вмешательство применяют лишь при наличии бесплодия и привычного невынашивания: при гистероскопии трансцервикально (через шейку матки) матку воссоздают заново. После исправления врожденного дефекта шансы зачать и выносить малыша резко увеличиваются. В то же время незначительно выраженная седловидная деформация не препятствует наступлению зачатия. Тем не менее во время беременности по ее вине может развиться патология плаценты (боковое или низкое расположение, предлежание плаценты, преждевременная отслойка). Также могут возникнуть: неправильное положение плода, преждевременные роды, слабость или дискоординация родовой деятельности. Поэтому при седловидной матке нередко приходится прибегать к кесареву сечению. Анатомическая и функциональная неполноценность матки может провоцировать послеродовые кровотечения. В связи с этим пациентки с седловидной маткой должны находиться под пристальным наблюдением акушера-гинеколога с ранних сроков беременности, соблюдать все рекомендации, а при появлении малейших нарушений госпитализироваться в учреждение родовспоможения. Детская матка Детская матка (инфантильная матка или гипоплазия матки) – это аномалия развития, для которой характерно недоразвитие женской половой системы. При этом матка правильно сформирована, но после рождения девочки отстает в развитии. В норме в возрасте от 1 до 7 лет размеры матки значительно не меняются: длина составляет в среднем 30 мм, переднезадний размер – 10 мм, ширина – около 15 мм. Шейка матки в этом возрасте четко не дифференцируется, поэтому измеряют общую длину тела матки с шейкой. До 9 лет тело матки постепенно растет, остальные размеры практически не увеличиваются. Соотношение длины тела матки к шейке девятилетнего ребенка составляет 1/2. К 10–11 годам прогрессивно увеличиваются переднезадний размер и ширина тела матки, намечается образование угла между телом и шейкой, соотношение длин которых становится равным 1/1. Особенно быстро размер матки увеличивается с наступлением менструаций с 11 до 14 лет. С установлением регулярного менструального цикла матка приобретает грушевидную форму, четко формируется угол между телом и шейкой, происходит постепенное увеличение размеров матки. К 17 годам заканчивается половое созревание, и соотношение длины тела матки к шейке составляет 2/1. Размеры матки в репродуктивном периоде зависят от наличия предшествующих беременностей. В норме у взрослой нерожавшей женщины они равны: длина – 4,4–5,4 см, ширина – 4,6–5,2 см, шейка матки – 2,2–2,7 см. У ранее беременевших и рожавших женщин матка имеет несколько бо́льшие размеры. Однако по ряду причин рост матки может замедлиться, что приводит к возникновению патологии – инфантильной (детской) матки. Ее длина около 3 см. Наравне с маленьким размером матки, меняется соотношение длин тела матки к шейке, которое, в отличие от нормального (2/1), равно 1/3. Образование «детской матки» может быть связано с нарушением эмбрионального развития или вызвано внешними факторами, воздействующими на девочку после ее рождения, такими как: ● дисбаланс регуляции деятельности половой системы и снижение синтеза эстрогенов, ● стрессы, психические отклонения, депрессии, ● спортивные перегрузки, ● жестокие диеты, приводящие к развитию анорексии, ● инфекционные и вирусные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина и прочие), ● интоксикации: курение и наркотики. У девушек с инфантильной маткой часто отмечается позднее начало менструаций – после 16 лет. Они обычно протекают болезненно, нерегулярно, имеют непродолжительный, скудный характер, могут вообще отсутствовать или быть обильными. В дальнейшем у женщин с инфантильной маткой отмечается снижение полового влечения и аноргазмия. Они нередко страдают бесплодием, а в случае наступления беременности возможны: ● самопроизвольное ее прерывание, ● выраженные токсикозы, ● слабая родовая деятельность, ● недостаточное раскрытие маточного зева в родах, ● атонические послеродовые кровотечения. У пациенток с гипоплазией матки обычно ярко выражены признаки общефизического и полового недоразвития: ● низкий рост, ● узкий таз, ● отсутствующие или невыраженные вторичные половые признаки (половые губы небольших размеров, узкий просвет влагалища со слабо выраженными сводами, головка клитора выступает наружу за пределы вульвы). Данные УЗИ малого таза позволяют по соотношению размеров тела и шейки матки установить диагноз и судить о степени гипоплазии матки, а также обнаружить недоразвитие яичников. При подозрении на гипоплазию матки проводят лабораторное исследование уровня половых (ФСГ, прогестерона, пролактина, ЛГ, эстрадиола, тестостерона), а также тиреоидных (ТТГ, Т 4) гормонов. Дополнительно при подозрении на гипоплазию матки прибегают к зондированию полости матки, определению костного возраста пациентки, рентгенографии турецкого седла, МРТ головного мозга. ВОПРОС: Мне 26 лет. Планирую беременность. Недавно УЗИ показало, что у меня инфантильная матка. Посоветовали за месяц до предполагаемой беременности попить фолиевую кислоту и витамин Е. Но я слышала, что придется пить гормоны для увеличения матки. Правда ли это? Я очень переживаю. Заранее огромное спасибо! Для меня это очень важно! Лечение недоразвитой матки – длительный и сложный процесс. Чем раньше оно начато, тем больше шансов на успех – женщина сможет зачать и выносить ребенка. Основными лечебными мероприятиями являются: ● полноценное питание с повышенным количеством белков, ● препараты центрального действия, ноотропы, успокоительные средства, ● циклическая витаминотерапия (витамины группы В, С, Е), ● гормонотерапия, ● стимуляция овуляции, ● физиотерапевтические процедуры, ● гинекологический массаж, ● лечебная физкультура. При наличии аномалии развития матки отчаиваться не стоит: важно вовремя пройти тщательное обследование и лечение. После успешной терапии желанная беременность наступает чаще всего без особых сложностей. При небольшой степени гипоплазии матки, а также нормальной структуре и функции яичников шансы на зачатие высокие. Течение беременности должно происходить под пристальным наблюдением специалиста, так как имеется риск ее прерывания и осложнений во время родов. При невозможности наступления самостоятельной беременности и сохранной функции яичников прибегают к проведению ЭКО с использованием яйцеклетки пациентки в рамках суррогатного материнства. Суррогатное материнство Суррогатное материнство – один из методов ВРТ, который применяется в тех случаях, когда женщина по состоянию здоровья не может выносить и родить ребенка. Еще тридцать лет назад единственным выходом в таких случаях было усыновление. Теперь благодаря развитию ВРТ абсолютное бесплодие может быть успешно преодолено. Суть программы заключается в том, что суррогатная мать вынашивает ребенка, который не имеет с ней генетического родства. Ей в матку подсаживают эмбрион, который получают при помощи экстракорпорального оплодотворения. При этом яйцеклетку берут у биологической матери, а сперматозоид – у биологического отца. Если мать не может стать донором яйцеклеток, то используют половые клетки другой женщины. Суррогатная мать не должна быть одновременно и донором яйцеклетки. После оплодотворения эмбрион переносится суррогатной маме, которая по договору обязуется после рождения передать ребенка биологическим родителям, которые станут и его юридическими родителями. Законы, регулирующие суррогатное материнство, отличаются в разных государствах. Во Франции, Германии, Австрии, Норвегии, Швеции, некоторых штатах США оно запрещено. В то же время в большинстве штатов США, ЮАР, России, Украине и Казахстане этот вид ВТР законодательно разрешен. В России суррогатное материнство существует абсолютно легально и регулируется следующими актами и нормативными документами: ● Семейный кодекс РФ, ст. 51–52 ● Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ● Закон «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97. № 143-ФЗ, ст. 16 ● Приказ Минздрава РФ от 26.02.03. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия». Для многих семей суррогатное материнство – это единственный способ получить ребенка, который будет генетически родным для обоих супругов. Я абсолютно уверена, если пара хочет иметь ребенка, то надо использовать любой шанс! Криоконсервация яйцеклеток: кому нужна? Абсолютное бесплодие может стать следствием проведения различных хирургических вмешательств: ● гинекологических операций с удалением матки и обоих яичников; ● процедур, вызывающих истощение яичников (эмболизация маточных артерий, которую используют в качестве органосохраняющего лечения при миоме матки); ● операций по поводу онкологических заболеваний, после которых предполагается проведение неблагоприятной для яичников химио– или лучевой терапии. Чтобы женщина имела возможность сохранить свою репродуктивную функцию после проведения подобных операций, ей до выполнения вмешательства может быть предложена криоконсервация ее яйцеклеток. Криоконсервация – это замораживание и хранение яйцеклеток в жидком азоте. История этого метода берет свое начало в прошлом веке. Первое зачатие путем оплодотворения размороженных яйцеклеток состоялось в 1986 г. в Австралии. Несмотря на первый успех, применение криоконсервации ооцитов и внедрение ее в практику представляло для ученых некоторые трудности, так как выживаемость яйцеклеток после разморозки была крайне низкой. Это было связано со следующими особенностями криоконсервации половых клеток: ● ооцит имеет небольшое соотношение площади поверхности к объему, что затрудняет процесс потери воды клеткой, происходящий при замораживании; ● зрелые ооциты находятся на стадии, крайне чувствительной к воздействию низких температур; нарушения могут повлиять на процесс деления клетки в дальнейшем и привести к неправильному расхождению хромосом; ● криоконсервация ооцитов приводит к уплотнению оболочки, окружающей ооцит, через которую в процессе оплодотворения должен проникнуть сперматозоид. Это затрудняет возможность стандартного оплодотворения яйцеклеток спермой; поэтому в прошлом веке для оплодотворения размороженных ооцитов был применен метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ). Прорывом в науке и практике стала методика витрификации яйцеклеток – сверхбыстрого замораживания. Основным повреждающим фактором для клеток в процессах «замораживания – размораживания» является формирование кристаллов льда, которые нарушают их целостность. При витрификации этого не происходит, вещества сразу, минуя кристаллизацию, переходят в аморфное состояние, сводя к минимуму вероятность повреждения клеток. Эффективность сохранности размораживания ооцитов, замороженных с использованием современных методов витрификации, в среднем составляет 63–99 %, частота наступления беременности – 30–60 %, успешных родов – 30 %. Во всех случаях наступления беременности для исключения генетических дефектов эмбриона в результате размораживания надо проводить преимплантационную генетическую диагностику эмбрионов и пренатальную генетическую диагностику плода. На сегодняшний день в мире существует несколько крупных банков криоконсервированных ооцитов. Несмотря на сложность проведения, технология подтвердила свою успешность: первые дети, зачатые с помощью витрификации ооцитов, родились в начале этого века в Японии и США. К настоящему моменту в мире уже более 500 таких детей. ИСТОРИЯ ИЗ ПРАКТИКИ. Ко мне за консультацией обратилась Дарья, 40 лет. Врач на осмотре выявил у нее миому матки, которая соответствовала 20 неделям беременности. Женщина никогда не беременела, у нее не было детей. Но они с мужем мечтали о ребенке. И все их надежды обрушились в одночасье, когда Даша услышала приговор: «Миома матки больших размеров. Необходимо удаление матки. В таком возрасте первая беременность да еще с таким диагнозом – полное безумие!» Женщине в момент вынесения приговора казалось, что жизнь не имеет смысла! С такими тяжелыми мыслями Даша пришла ко мне на вебинар «Миома матки: как сохранить любимый орган?», на котором узнала о том, что существует такой современный органосохраняющий метод лечения, как ЭМА. Женщина была удивлена: врач ей о таком не рассказывал! На вебинаре я подробно осветила особенности проведения процедуры. Мы обсудили этические моменты материнства и возраста. Я абсолютно уверена, что женщина в любом возрасте имеет право стать мамочкой! У Дарьи зародилась надежда на то, что она когда-нибудь сможет зачать ребенка. После семинара она записалась ко мне на консультацию по скайпу. Предварительно девушка выслала мне все результаты обследований, с которыми я и ознакомилась. Некоторых исследований не хватало для выбора тактики ведения, что мы и обсудили с Дашей во время консультации. Я объяснила женщине, что после ЭМА функция яичников в ее возрасте может нарушиться. Поэтому при сохраненном фолликулярном резерве лучше предварительно, до лечения, получить яйцеклетки и заморозить их в криокамере. Далее следует самый важный этап – лечение миомы матки. Единственно возможным методом для Даши была эмболизация маточных артерий. Ее проведение позволит удалить опухоль, сохранив при этом матку. После ЭМА обязательно нужно проводить повторное обследование. Если будут обнаружены нарушения функции яичников, возможно проведение ЭКО с размороженными яйцеклетками и сперматозоидами мужа. Дарья сказала мне, что наше общение подарило ей надежду! Сейчас девушка наполнена оптимизмом, сдает необходимые анализы, планирует ЭМА. Я уверена, что оптимизм в сочетании с современными репродуктивными технологиями – это необыкновенно пробивная сила, которая преодолеет любое бесплодия, даже абсолютное! Мужское бесплодие В 40–50 % случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчины. Какие заболевания вызывают бесплодие у мужчин и как их выявлять? О мужском факторе бесплодия поговорим в данном разделе. О чем расскажет спермограмма? Сперма для исследования собирается путем мастурбации. Оптимально получение спермы непосредственно в клинике, где будет проводиться анализ. Можно привезти эякулят из дома в специальном транспортном контейнере или в стерильной, герметично закрытой посуде, разместив ее в подмышечной впадине, не позже часа после получения. Перед сдачей анализа следует воздерживаться от половой жизни 3–5 дней. В этот период нельзя принимать алкоголь, лекарства, посещать баню или сауну. По данным анализа определяют следующие параметры спермы. ● Разжижение и вязкость. Сразу после эякуляции сперма густая и вязкая. Обычно в течение 10–30 минут происходит ее разжижение. Вязкая консистенция спермы может препятствовать движению сперматозоидов. Вязкость определяют через 1 час после получения эякулята. Для этого в него опускают стеклянную палочку, затем поднимают и измеряют длину образующейся нити. В норме она не должна превышать 2 см. Повышенная вязкость может быть одним из факторов бесплодия. ● Объем. В норме у здорового мужчины после 3–5-дневного полового воздержания объем эякулята колеблется от 1,5 до 6 мл. ● Запах. Наличие неприятного запаха говорит о гнойно-воспалительных процессах в половых органах. ● Цвет. Нормальный эякулят имеет мутный молочно-белый или серовато-желтый цвет. Степень мутности зависит от количества сперматозоидов. ● Рh. В норме реакция эякулята слабощелочная, pH колеблется в пределах 7,2–8,0. Постоянная слабощелочная реакция обеспечивает активную подвижность сперматозоидов и частично компенсирует кислую среду влагалища до проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь. ● Лейкоциты. В 1 мл нормального эякулята содержится максимально не более 1 млн лейкоцитов. При воспалении их количество резко возрастает. Сперма при этом может приобретать желтоватый или зеленоватый оттенок. ● Эритроциты. При появлении крови в сперме сперма окрашивается в розовый, красный, бурый или коричневый цвет. ● Агрегация – хаотическое скопление неподвижных сперматозоидов, нагромождение их на комочки или тяжи слизи, клеточные элементы и детрит. ● Липоидные тельца – мелкие блестящие зернышки, содержащиеся в нормальной сперме в большом количестве. При длительном воспалении липоидные тельца могут исчезнуть из спермы. ● Слизь в нормальном эякуляте отсутствует. Появляется она при воспалении мужских половых органов. ● Агглютинация – это склеивание подвижных сперматозоидов между собой головками, хвостами или смешанно (головки с хвостами). ВОПРОС: Планируем ребенка третий год уже. У мужа при обследовании спермы все показатели в норме, кроме агглютинации (++). После приема антибиотиков не может быть такого побочного эффекта? Возможно ли зачатие естественным путем с такими показателями? У здоровых мужчин агглютинация у сперматозоидов отсутствует. Агглютинация «1+» расценивается как слабо выраженная; «2+» – значительная; «3+» – резко выраженная; «4+» – тяжелая степень агглютинации, при которой все подвижные сперматозоиды находятся в склеенном состоянии. Агглютинация позволяет предположить наличие иммунного фактора бесплодия и требует выполнения дополнительного обследования. Иммунологический фактор мужского бесплодия Иммунная система играет важную роль в репродукции человека. Изменение иммунного гомеостаза может вызывать снижение способности к зачатию. Одним из таких факторов, приводящих к бесплодию, является образование антиспермальных антител (АСАТ). Они обнаруживаются у каждой третьей бесплодной пары. Антиспермальные антитела образуются в различных отделах репродуктивного тракта мужчин (в яичках и их придатках, семявыносящих протоках) и направлены против антигенов, расположенных на разных частях сперматозоида: головке, хвосте, средней части или их комбинации. В норме антитела на свои собственные клетки (сперматозоиды) вырабатываться не должны, так как последние защищены от «всевидящего ока» иммунной системы так называемым гематотестикулярным барьером – физиологическим «фильтром» между семенными канальцами, где производятся и обитают сперматозоиды, и кровеносными сосудами, в которых циркулируют представители иммунной системы, способные вычислить «чужаков». При нарушении гематотестикулярного барьера циркулирующие иммунные клетки могут проникать в мужской генитальный тракт. В ответ на обнаружение «чужеродных» клеток, к которым иммунная система относит сперматозоиды, вырабатываются антиспермальные антитела, которые вызывают склеивание (агглютинацию) сперматозоидов и их гибель. Факторами риска продукции АСАТ у мужчин являются: ● травма, ● варикоцеле (расширение вен, окружающих семенной канатик), ● половые инфекции, ● онкологические заболевания мужских половых органов, ● крипторхизм (неопущение яичка в мошонку), ● хирургические операции на половых органах. Выявляем антиспермальные антитела В последнее время, учитывая возрастающую роль иммунного фактора «мужского» бесплодия, ВОЗ рекомендует в качестве рутинного скрининга проводить расширенную спермограмму, включающую MAR-тест (смешанный антиглобулиновый тест) на наличие антиспермальных антител (АСАТ). MAR-тест позволяет оценить соотношение нормальных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, к общему количеству сперматозоидов, а также показывает процент выключенных из оплодотворения сперматозоидов, которые в стандартной спермограмме расцениваются как абсолютно нормальные. Дополнением к расширенной спермограмме является определение АСАТ в плазме крови. Подобный анализ имеет особую важность при азооспермии – отсутствии сперматозоидов в сперме. АСАТ могут принадлежать к разным классам иммуноглобулинов: M, G, A. Наиболее важным является определение IgG, которые легко проходят через биологические барьеры, и IgA. Выявление при MAR-тесте IgG или/и IgA в суммарном количестве менее 10 % считается нормой; от 10 % до 50 % – расценивается как слабоположительный; более 50 % – как положительный тест. Обязательным является определение антиспермальных антител у пар, готовящихся к ЭКО. Если у мужчины высокий титр антиспермальных антител, особенно на головке сперматозоидов, паре могут предложить ИКСИ, для которой специалисты отбирают единичный сперматозоид, имеющий наилучшие характеристики, и помещают его внутрь яйцеклетки. Подробнее об этом методе я расскажу в соответствующей главе. Подвижность и морфология сперматозоидов: как оценить? Помимо описанных общих характеристик спермы, основной составляющей частью спермограммы является микроскопический анализ эякулята, при котором определяют характеристики самих сперматозоидов: количество, подвижность и строение. В настоящее время нормальными считаются следующие показатели спермограммы: ● объем эякулята – 1,5 мл и более, ● общее количество сперматозоидов – 39 миллионов и более, ● концентрация сперматозоидов в 1 мл – 15 миллионов и более, ● общая подвижность сперматозоидов – 40 % и более, ● сперматозоидов с прогрессивным движением – 32 % и более, ● жизнеспособность – 58 % и более, ● нормальных форм – 4 % и более. ВОПРОС: Мы с мужем получили заключение спермограммы. Но в ней ничего не понятно. В заключении указано, что у мужа «астенозооспермия». Объясните, пожалуйста, что это такое? И можем ли мы забеременеть? Достаточно часто пациентам становится непонятным заключение спермограммы. Предлагаю рассмотреть основную терминологию, которая применяется при ее описании. ● Нормозооспермия – все показатели в пределах нормативных значений. ● Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов ниже нормы. ● Олигоспермия – снижение объема эякулята. ● Полиспермия – увеличение объема эякулята. ● Астенозооспермия (или дискинезия) – снижение подвижности сперматозоидов. ● Тератозооспермия – изменение морфологии6 сперматозоидов. ● Олигоастенотератозооспермия – нарушение всех трех показателей качества сперматозоидов (снижение концентрации, подвижности, морфологии). ● Криптоспермия – единичные сперматозоиды в эякуляте. ● Некроспермия – мертвые сперматозоиды в эякуляте. ● Полизооспермия – концентрация сперматозоидов выше нормы. 6 Морфология (биология) – наука о форме и строении организмов. ● Азооспермия – сперматозоиды в эякуляте отсутствуют. Важно понимать, что заключение спермограммы не является диагнозом, а лишь отображает некоторые параметры спермы. Причиной нарушения выработки, формы и подвижности сперматозоидов могут быть перечисленные ниже заболевания. ● Инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея, трихомониаз, сифилис) являются одной из наиболее распространенных причин бесплодия у мужчин. При отсутствии адекватного лечения инфекции могут привести к блокированию семявыводящих протоков и снижению подвижности сперматозоидов. ● Болезни внутренних органов (сахарный диабет, муковисцидоз, артериальная гипертония, почечная недостаточность, инсульт) и травмы спинного мозга могут вызвать бесплодие у мужчин. ● Онкологические заболевания вызывают снижение тестостерона. ● Варикоцеле способствует развитию бесплодия из-за повышения температуры в мошонке. Среди мужчин, имеющих трудности с зачатием ребенка, варикоцеле встречается почти в 2 раза чаще, чем у тех, которые не сталкиваются с такими проблемами. ● Изменение концентрации половых гормонов у мужчин с различными эндокринными болезнями (опухоль гипофиза) или генетическими заболеваниями. ● Крипторхизм (неопущение яичек) довольно редко вызывает бесплодие у мужчин. ● Свинка (эпидемический паротит) может спровоцировать бесплодие только в том случае, когда у больного воспаляются оба яичка, что встречается крайне редко. ● Травмы яичка , перенесенные в прошлом, могут привести к блокированию обоих семявыводящих протоков. ● Пережатие семявыводящих путей во время операции по поводу паховой грыжи. ● Избыточный вес (ожирение) может в значительной степени нарушать выработку сперматозоидов за счет изменения гормонального статуса организма мужчины, так как в жировой ткани вырабатываются женские половые гормоны – эстрогены. Мужское бесплодие может также возникнуть в результате использования следующих лекарств: амиодарона, циметидина, колхицина, дигоксина, эритромицина, гентамицина, кетоконазола, метотрексата, нитрофурантоина, фенитоина, спиронолактона, сульфасалазина, глюкокортикоидов, а также противораковых препаратов. В большинстве случаев после прекращения приема указанных выше препаратов репродуктивная способность мужчины восстанавливается. Нормальная работа яичек и выработка активных сперматозоидов может быть нарушена при контакте с пестицидами и промышленными ядами. Наркотики, алкоголь и табак могут привести к временному снижению выработки сперматозоидов в яичках. Как правило, отказ от вредных привычек приводит к восстановлению репродуктивной способности мужчины. Половые инфекции и мужской фактор ВОПРОС: Помогите, пожалуйста. Мы с мужем очень хотим ребенка, обследовались оба, инфекций нет. Вот только у мужа спермограмма плохая. Сказали, что высокая концентрация лейкоцитов – 3,5 млн и низкая подвижность сперматозоидов – 45 % неподвижных. Врач сказала, что при таких показателях трудно забеременеть. Правда ли это? Чтобы выявить причины нарушения сперматогенеза в данном клиническом случае, необходимо сделать расширенную спермограмму, сдать анализ крови и посев из уретры на половые инфекции, а также проверить концентрацию половых гормонов. Обследование и лечение мужчин проводится андрологом или урологом. ВОПРОС: У моего мужа плохая сперма. При обследовании нашли уреаплазму. Может ли это заболевание делать неподвижными сперматозоиды? У мужчин первыми проявлениями уреаплазмоза чаще всего являются признаки поражения мочеиспускательного канала (уретрита). Инфекция может постепенно распространяться на внутренние половые органы. В первую очередь поражаются предстательная железа и придатки яичка – развивается простатит и эпидидимит. При этом снижается половая функция мужчины и развивается бесплодие из-за разрушения сперматозоидов в результате длительного воспалительного процесса, а также по причине снижения их двигательной активности под воздействием ферментов, выделяемых уреаплазмами. Уреаплазмоз у мужчин диагностируют: методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанной на выявлении ДНК уреаплазм; иммуноферментного анализа (ИФА), позволяющего определить антитела к возбудителю инфекции; при помощи посева отделяемого или соскоба из уретры на специальные питательные среды с одновременной оценкой чувствительности возбудителя к антибиотикам. Правильно подобранная комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия уреаплазмоза повышает шанс зачать ребенка. ВОПРОС: У моего мужа недавно обнаружили небольшое воспаление простаты. Муж ходил к урологу-андрологу, тот назначил курс лечения – процедуры и антибиотики. Доктор сказал, что пока муж лечится, нужно предохраняться. Мне уже 25, уже очень хочется стать мамой, но никак не получается. Начинаю уже впадать в панику. Ответьте, пожалуйста, можно нам не предохраняться при приеме лекарств? Заранее большое спасибо! Анастасия. Надо набраться терпения и окончить курс лечения прежде, чем приступать к зачатию. После завершения курса желательно сдать контрольные анализы. Несовместимость партнеров Антиспермальные антитела могут производиться не только у мужчин, но и у женщин. При этом АСАТ вырабатываются в цервикальной слизи, препятствуя продвижению сперматозоидов, которые воспринимаются как чужеродные и уничтожаются. Обнаружение антиспермальных антител в шейке матки указывает на их наличие и в других отделах репродуктивного тракта – в полости матки и в просвете маточной трубы. То есть антиспермальные антитела у женщины не только влияют на прохождение сперматозоидов через шейку матки, но и резко ухудшают качество оплодотворения. Они вмешиваются в процесс взаимодействия половых клеток, не позволяя сперматозоиду проникнуть сквозь оболочку яйцеклетки. АСАТ подавляют акросомальную реакцию сперматозоидов, которая является необходимым условием успешного оплодотворения. При таких обстоятельствах зачатие является весьма затруднительным. ВОПРОС: Здравствуйте, Ольга! Мы с мужем очень хотим детей, ранее в клинике мы сдавали анализ на совместимость, результат: «Ближе к отрицательному». Врачи говорят, что за 5 лет у меня должна уже была произойти беременность. Я и диагностическую лапароскопию делала, функцию труб проверяла, и сдавали с мужем анализы на инфекции – все в норме. Мы недавно снова сдали анализ на совместимость, и лаборантка сказала, что совместимость есть, а вот мой врач мне говорит, что ее почти нет. Как разобраться в ситуации? Для изучения совместимости партнеров и диагностики иммунологических форм бесплодия, связанных с выработкой АСАТ, проводят посткоитальный тест в одном из двух вариантов: 1. Проба Шуварского – Симса – Хюнера (in vivo7); пациентка приезжает на исследование через 3–12 ч. после полового акта в дни, предшествующие овуляции; исследуется содержимое влагалища и шейки матки; при снижении подвижности сперматозоидов в половых путях женщины тест считается отрицательным («плохим»). 2. Проба Курцрока – Миллера (in vitro8); супруги приезжают на исследование в дни, предшествующие овуляции; муж сдает сперму, а у жены берется капелька слизи шейки матки; оценивается взаимодействие сперматозоидов и слизи шейки матки под микроскопом; отрицательным («плохим») результатом теста является снижение поступательного движения сперматозоидов в слизи шейки матки. При проведении посткоитального теста нередко обнаруживается явление «дрожания на месте» сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами. Предполагается, что наличие этого признака обусловлено взаимодействием антител с мицеллами цервикальной слизи. Следует помнить, что самой частой причиной отрицательного посткоитального теста является наличие АСАТ в сперме, а не в шейке матки. Нередко наблюдается сочетание неблагоприятных мужских и женских иммунных факторов. Посткоитальный тест является одним из самых «капризных» тестов в обследовании на бесплодие и дает довольно большой процент ложных результатов. Поэтому желательно провести дополнительный анализ на определение титра антиспермальных антител как в слизи шейки матки (непрямой MAR-тест), так и в плазме крови обоих партнеров. Внутриматочная инсеминация Одним из методов лечения мужского бесплодия является вспомогательная инсеминация (ВМИ). Наиболее распространенным вариантом в настоящее время является внутриматочная инсеминация. Она проводится путем введения подготовленной соответствующим образом спермы в цервикальный канал или матку женщины в период овуляции. Процедуру можно выполнять как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции. Сперму для ВМИ получают либо за 1–3 ч. до процедуры, либо используют размороженную сперму, которая была криоконсервирована заблаговременно. При ВМИ можно использовать и замороженную/размороженную донорскую сперму после получения повторных (через 6 мес. после сдачи) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, сифилис и гепатит. Сперму внутрь матки вводят через пластиковый катетер с присоединенным к нему шприцем. Процедура безболезненная, длится несколько минут. Показаниями для проведения ВМИ являются: ● снижение подвижности сперматозоидов, ● расстройства эрекции и эякуляции, ● гипоспермия (малый объем эякулята), ● высокая вязкость семенной жидкости, ● криоконсервированная сперма, ● антиспермальные антитела у женщины или/и у мужчины, ● состояние после химиотерапии или вазэктомии, 7 In vivo (лат. – буквально «в (на) живом»), то есть «внутри живого организма» или «внутри клетки». В науке in vivo обозначает проведение экспериментов на (или внутри) живой ткани при живом организме. 8 In vitro (лат. «в стекле») – это технология выполнения экспериментов, когда опыты проводятся «в пробирке» – вне живого организма. ● цервикальный фактор бесплодия у женщины, ● хронический эндоцервицит, ● манипуляции на шейке матки в анамнезе (конизация, ампутация, каутеризация, диатермия, криотерапия), ● отсутствие полового партнера, ● вагинизм. ВМИ противопоказана женщинам старше 40 лет, а также при соматических и психических заболеваниях; пороках развития; патологии матки и маточных труб; кровотечении из половых путей невыясненной этиологии; опухолях матки и яичников; злокачественных новообразованиях и воспалительных процессах любой локализации. Перед проведением инсеминации пара проходит стандартное обследование, включающее определение группы крови и резус-фактора; анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; инфекционный скрининг; обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител; медико-генетическое консультирование (для пары старше 35 лет); консультации специалистов. При необходимости проводят оценку состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография, гистеросальпингоскопия или лапароскопия); биопсия эндометрия; гормональный профиль. Обобщенная вероятность наступления беременности после одной попытки инсеминации составляет 10–15 %. Рекомендуется проводить не более 3–4 попыток. При неэффективности ВМИ необходимо переходить к экстракорпоральному оплодотворению. Но при мужском бесплодии оно имеет свои особенности, о которых мы поговорим далее. Заводим сперматозоид «вручную» При низком качестве спермы, когда сперматозоид даже в чашке самостоятельно не может оплодотворить яйцеклетку, применяют интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов – ИКСИ (intracytoplasmic sperm injection, ICSI). В этом случае сперматозоид вводят в яйцеклетки с помощью микрохирургических инструментов in vitro с последующим переносом эмбрионов в матку матери. В клинической практике ИКСИ впервые была использована в 1992 г. в Бельгии в Центре репродуктивной медицины Брюссельского свободного университета. ИКСИ показано, если у мужчины, желающего зачать ребенка, в сперме: ● снижено количество сперматозоидов, ● уменьшена их подвижность, ● много патологических сперматозоидов, ● содержатся антиспермальные антитела (АСАТ). Процедуру ИКСИ проводят под микроскопом. Для манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом используют стеклянные микроинструменты (микроиглу и микроприсоску), которые присоединены к специальным устройствам, позволяющим через джойстики переводить крупные движения рук в микроскопические движения инструментов. Для ИКСИ врач-эмбриолог отбирает наиболее быстрый и морфологически не измененный сперматозоид. Его обездвиживают путем нарушения целостности мембраны хвоста и засасывают в микроиглу. Затем, удерживая яйцеклетку на микроприсоске, прокалывают оболочку яйцеклетки микроиглой и вводят внутрь нее сперматозоид. Эффективность проведения ЭКО в мире достигает 30–40 %. По данным некоторых ученых (Xu Z. P. и соавт., 2011), ИКСИ повышает шанс наступления беременности по сравнению с обычным ЭКО. КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА. Смотрю, что за последние годы число женщин, которые не могут родить, возрастает. Я тоже три года мучилась, мы с мужем очень хотели лялечку, но никак не получалась. А потом мы сдали все анализы, и врач сказала, что нам нужно ИКСИ. Я, не раздумывая, согласилась, и муж был не против. Все прошло удачно. Спасибо за это врачам! Сейчас ждем пополнения, уже 30-я неделя пошла. Эмбрионы, полученные с помощью процедуры ИКСИ, обладают нормальными способностями к развитию, а дети, рожденные после ЭКО с применением ИКСИ, не отличаются по своим физическим и умственным способностям от обычных детей. Криоконсервация сперматозоидов онкологических больных Особое место в клинической практике на сегодня занимает восстановление репродуктивной функции после операции по поводу онкологических заболеваний. Проблема, помимо медицинских аспектов, связанных с преодолением осложнений лучевой, химио-, иммунотерапии, имеет ряд психологических особенностей. Известно, что при опухолях яичек и других злокачественных заболеваниях (например, лимфогранулематозе9, лейкозе) функция яичек нарушается, снижается фертильность. Сокрушительным для сперматогенеза становится проводимое в послеоперационном периоде дополнительное лечение: химио– и лучевая терапия, спонтанное восстановление фертильности после которых происходит менее чем у 20 % больных. Сегодня возможно сохранение фертильности даже у пациентов с онкологическими заболеваниями. С этой целью применяется криоконсервация сперматозоидов, получаемых как обычным, так и хирургическим путем до начала лечения. Успехи развития ВРТ, низкая перспективность лечения секреторного бесплодия у онкологических больных привели к тому, что в последнее десятилетие рекомендации предварительной криоконсервации эякулята становятся все более настоятельными. Как ни странно, но криоконсервация сперматозоидов может до некоторой степени психологически поддержать больного, даже в столь травмирующей ситуации, как установление диагноза злокачественного образования и его лечение. Сегодня о таких методах реализации репродуктивной функции, как криоконсервация спермы, необходимо информировать онкологических больных заранее в целях повышения качества их жизни, адаптации к новым условиям, а также поддержания в них веры в возможность реализовать свои жизненные планы. Согласно современным представлениям криоконсервация эякулята должна быть произведена до начала лечения онкологического заболевания всем мужчинам репродуктивного возраста, не исключающим желания в будущем иметь детей. Во многих странах Евросоюза (Нидерланды, Бельгия, Словения, Германия, Скандинавские страны), в Израиле метод криоконсервации и хранения эякулята все чаще включается в стандарты лечения онкологических больных репродуктивного возраста, что обусловлено наличием бюджетного или страхового финансирования. В России эта услуга пока платная, что ограничивает ее применение. Сообщений об успешном использовании криоконсервированных сперматозоидов онкологических больных для ИКСИ становится все больше. В ряду перспективных экспериментальных разработок сегодня рассматривается криоконсервация ткани яичек с последующим культивированием стволовых клеток. Беременность после аборта возможна? Путь материнства, как и любой другой путь, не всегда бывает прямым и светлым. Не у всех женщин идеально складываются жизненные обстоятельства, позволяя им следовать правильной дорогой. Дорога эта может оказаться достаточно тернистой, проходящей через 9 Лимфогранулематоз (синонимы: болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) – злокачественное заболевание лимфоидной ткани. некие преграды, ошибки молодости, повороты судьбы. Что делать женщине, у которой возникла нежеланная или несвоевременная беременность: оставить ребенка или сделать аборт? Каковы последствия прерывания беременности? Можно ли потом вновь забеременеть? Эти вопросы обсудим в данном разделе. Грех или спасение? Аборт (от лат. abortus – «выкидыш») – это прерывание беременности, повлекшее за собой гибель плода или вызванное его гибелью. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выполняется примерно 46 миллионов искусственных абортов, что составляет 22 % от числа наблюдавшихся беременностей. В настоящее время возможность прерывать беременность по желанию женщины является предметом острых дискуссий, включающих религиозные, этические, медицинские, социальные и правовые аспекты. Большинство религиозных конфессий относятся к аборту как к убийству человека. В то же время существует и обратное мнение: эмбрион не может считаться ребенком ни с юридической, ни с социальной, ни с биологической точек зрения. По отношению к возможности проведения абортов все государства мира можно разделить на 4 группы. 1. Абсолютный запрет на искусственное прерывание беременности как на преступление против внутриутробной жизни наложен в таких странах, как Афганистан, Ангола, Ирак, Иран, Ливан, Непал, ОАЭ, Сирия и пр. 2. Легализованы аборты только при наличии медицинских показаний (аномалии плода, серьезный риск, создаваемый беременностью для физического или психического здоровья женщины) в Бразилии, Израиле, Кении, Мексике, Нигерии, Пакистане, Польше, Уругвае и пр.; а также в случаях изнасилования – в Англии, Индии, Люксембурге, Финляндии, Японии. 3. Полностью признано право женщины самостоятельно решать вопрос о беременности и разрешены аборты «по желанию» на ранних стадиях беременности на территории СНГ, в Балтии, Австрии, Австралии, Албании, Бельгии, Болгарии, Венгрии, Германии, Греции, Дании, Италии, Канаде, Норвегии, США, Турции, Франции, Швеции, ЮАР и пр. 4. Другая крайность отмечается в политике Китая. Известно, что в конце 70-х годов прошлого века для ограничения роста населения китайские власти начали осуществление политики планирования семьи и контроля деторождения. Затем с 2002 года на территории 23 провинций и районов Китая был в экспериментальном порядке реализован новый проект стимулирования политики «одна семья – один ребенок», охвативший 135 миллионов крестьян. При этом властями нередко применялись жестокие меры контроля рождаемости – принудительные аборты и стерилизация. В 2004 г. Россия находилась на первом месте по количеству абортов – 53 аборта на 1000 женщин. В 2006 г. в нашей стране зарегистрировано 1 млн 582 тыс. абортов, из них каждый десятый был произведен молодым девушкам не старше 19 лет. В последние годы уровень абортов в нашей стране снизился, тем не менее он остается одним из высочайших в мире. Прерывание беременности: какие варианты? В настоящее время существует несколько способов прерывания беременности. 1. Классический медицинский (искусственный) аборт, или абразия (от лат. abrasio – соскабливание), – это операция выскабливания слизистой оболочки матки, удаления плодного яйца и его оболочек с целью прерывания беременности. Проводится на ранних сроках беременности – 6–12 недель. При хирургическом аборте шейка матки раскрывается при помощи металлических расширителей, после чего врач выскабливает матку специальной острой ложкой (кюреткой) и удаляет плодное яйцо и плацентарные ткани. В настоящее время медицинский аборт проводится под внутривенным обезболиванием, что позволяет добиться лучшего расширения шейки матки и избежать серьезных осложнений операции. 2. Аборт под эндоскопическим видеонаблюдением . В последнее время в гинекологии широко применяется эндоскопическая хирургия. Одним из эффективных диагностических методов является гистероскопия. Это исследование позволяет через эндоскопическую трубку и подключенную к ней видеосистему произвести осмотр полости матки и увидеть патологию внутри матки. Гистероскопия активно применяется и при проведении медицинских абортов. Она позволяет выявить плодное яйцо, прицельно его удалить и осуществить контроль после выскабливания. Аборт под эндоскопическим видеонаблюдением практически лишен осложнений. 3. Вакуум-аспирация, мини-аборт (от лат . Vacuum – пустота и aspiratio – вдыхание) представляет собой метод искусственного прерывания нежелательной беременности на сроке до 5 недель путем извлечения (отсасывания) плода с помощью вакуумного отсоса, специально предназначенного для данной процедуры. Мини-аборт обычно проводится без расширения шейки матки. В матку вводится тонкий одноразовый катетер, прикрепленный к отсосу. В полости матки создается отрицательное давление, что способствует самопроизвольному отделению плодного яйца от стенок матки, оно аспирируется вместе с плацентарными тканями. 4. Медикаментозный аборт (фармаборт) – это метод искусственного прерывания нежелательной беременности без хирургического вмешательства посредством приема специального препарата – антагониста прогестерона (мифепристон, мифегин). Он провоцирует блокирование чувствительных к прогестерону рецепторов матки, прерывание беременности и отделение плодного яйца от стенок матки, повышение ее сократимости, размягчение и раскрытие шейки матки, а также изгнание плодного яйца. Эвакуация содержимого полости матки происходит в течение 8–20 часов после приема препарата. Возможность применения фармаборта в настоящее время вызывает повышенный интерес как в странах, где разрешено инструментальное прерывание беременности по желанию, так и в государствах, где это запрещено законом. Эффективность метода, по данным различных источников, варьирует от 80 до 98 %. Как забеременеть повторно? Женщины, прервавшие беременность по своему желанию или имевшие на то показания, очень часто переживают: смогут ли они потом иметь детей? ВОПРОС: У меня такая ситуация: на УЗИ определили, что у меня «двурогая матка», беременность 6 недель. Это моя первая беременность. К сожалению, вынуждена ее прервать. В настоящее время беспокоят тянущие боли внизу живота (как перед месячными). Есть подозрения на хронический аднексит. Каковы мои шансы в дальнейшем забеременеть и родить здорового малыша? Что вы можете посоветовать в моем случае? ВОПРОС: Подскажите, после первого аборта рожают или становятся бесплодными? Если прерывание беременности проходит без осложнений, то женщина может зачать ребенка повторно. На опыте своих пациентов я знаю: после аборта рожают! КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: У меня 5 лет прошло после аборта, вот уже 21-я неделька беременности. Тоже переживала жутко, так что не зацикливайтесь на этом, и все будет хорошо! КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: Я сделала аборт в 19 лет на сроке 9 недель. Все прошло вполне благополучно, никаких плохих последствий не было. Менструация после аборта была немного болезненной и длилась дольше обычной. Но потом все нормализовалось, а обследование впоследствии показало, что способность к зачатию восстановлена. ВОПРОС: Мне 23 года. Скажите, пожалуйста, какие контрацептивы я могу принимать после аборта? После прерывания беременности необходимо предохраняться, используя надежные методы контрацепции, к числу которых относятся эстроген-гестагенные средства. Для получения немедленного контрацептивного эффекта (с первого дня) необходимо начать прием препарата в день аборта. Если гормональная контрацепция начата позже, то в первый месяц следует дополнительно предохраняться, используя другие способы, например барьерный. ВОПРОС: Через какое время после аборта можно беременеть? Приступать к зачатию лучше через полгода после прерывания беременности. В этот период целесообразно принимать оральные контрацептивы. На их фоне яичники отдохнут, а матка восстановится. Почему возникает бесплодие после аборта? Однако не всегда после прерывания беременности удается вернуть репродуктивную функцию. Аборт, каким бы методом он ни был выполнен, является вмешательством, которое, как и любое другое, не лишено осложнений. Прерывание беременности может иметь целый ряд нежелательных последствий, приводящих к бесплодию. 1. Воспалительный процесс, затронувший маточные трубы, иногда становится причиной их непроходимости, как результат – следующая беременность может оказаться внематочной , что неизбежно приведет к еще одному вмешательству, только уже абдоминальному. 2. Непроходимость маточных труб может вызвать проблемы с зачатием. 3. Аборт нередко приводит к нарушениям менструального цикла : менструации становятся скудными и редкими. Причиной тому сбой в работе гипофиза, регулирующего выработку и синтез половых гормонов. 4. Следствием повреждения шейки матки во время аборта, особенно выполненного неоднократно, может стать истмико-цервикальная недостаточность , являющаяся фактором риска преждевременных родов (после вакуум-экстракции и фармаборта этот риск отсутствует). 5. Редким осложнением является облитерация полости матки – это зарастание полости матки соединительной тканью (синдром Ашермана) вследствие повреждения более глубоких слоев слизистой матки. Клинически это проявляется скудными менструациями вплоть до полного их исчезновения. 6. При неполном аборте и наличии в полости матки неудаленных остатков плацентарной ткани в течение длительного времени (более 1,5–2 месяцев) происходит их организация, замещение соединительной тканью – образуется так называемый плацентарный полип . Клинически он проявляется длительно продолжающимися после аборта мажущими кровяными выделениями. Плацентарный полип является показанием для проведения гистероскопии с удалением плацентарного полипа и выскабливания слизистой матки. Полип подлежит обязательному гистологическому исследованию, что позволяет подтвердить диагноз. После вмешательства по показаниям назначают антибактериальную и противоанемическую терапию. 7. Значительный дисбаланс в работе центральной нервной и эндокринной систем, вызванный абортом, нарушает нормальное функционирование эндокринных желез: гипофиза, щитовидной железы, яичников, надпочечников. Среди отдаленных последствий абортов – различные гормональные нарушения, эндокринная патология . Несмотря на то что медикаментозный аборт на первый взгляд кажется более безопасным, чем инструментальный, следует учитывать, что в первом случае у вас нет гарантий, что произошло ПОЛНОЕ удаление плодного яйца и плацентарной ткани. Нет уверенности даже в том, что беременность ВООБЩЕ удалось прервать! Поэтому после фармаборта велика вероятность проведения оперативного вмешательства и выскабливания плодного яйца и плацентарной ткани или их остатков кюреткой, но уже в экстренных условиях на фоне кровотечения и возможно присоединившейся инфекции. При выполнении фармаборта на маленьком сроке высока вероятность пропустить внематочную беременность. Этот риск повышается в связи с отсутствием возможности провести гистологическое исследование содержимого полости матки, эвакуировавшегося после приема препарата, с целью исключения внематочной беременности. А, как известно, лечение данного заболевания только оперативное – экстренное удаление трубы нередко на фоне внутрибрюшного кровотечения, опасного для жизни. Чтобы избежать всех перечисленных последствий, для проведения фармаборта следует выбирать учреждения, которые имеют высококвалифицированные, сертифицированные, подготовленные врачебные кадры и необходимое реанимационное оборудование. При первичном визите к врачу диагноз беременности устанавливается на основании анализа крови на уровень ХГЧ и данных УЗИ. Гинеколог обязательно должен убедиться, что плодное яйцо находится в полости матки, чтобы исключить внематочную беременность. Через 8–14 дней пациентка должна быть обследована повторно с использованием УЗИ. В случае отсутствия эффекта от применения препарата на 14-й день (неполный аборт или развивающаяся беременность), пациентке должно быть произведено удаление остатков плодного яйца с последующим их гистологическим исследованием. Женщина должна быть проинформирована, что в случае неудачи медикаментозного аборта беременность следует прервать иным способом, так как возможно негативное влияние препарата на плод и формирование ряда врожденных дефектов. Также я бы хотела напомнить женщинам с отрицательным резус-фактором, что прерывание первой беременности требует обязательного введения иммуноглобулина антирезус Rh0 (D) в течение 48 ч. после вмешательства, выполняемого на любом сроке. Если у вас резус-отрицательная кровь, отправляясь на аборт, имейте иммуноглобулин с собой. Позаботьтесь о его приобретении заранее! Это поможет вам избежать в последующих беременностях резус-конфликта, который приводит к развитию жизненно опасной гемолитической болезни плода и новорожденного. Постабортный синдром: чем опасен? Однако последствия аборта не ограничиваются возникновением органических нарушений, а проявляются также проблемами в гормональной сфере. На мой взгляд, одной из основных причин бесплодия после прерывания беременности является постабортный синдром. Для каждой женщины, независимо от ее возраста, воспитания или сексуального здоровья, прерывание беременности представляет собой психологическую травму и затрагивает основу человеческого бытия. Ребенок – это часть ее жизни. Убивая ребенка, она убивает часть себя, что не может пройти бесследно. Женщина вступает в борьбу с жизнью. И совсем не важно, верит ли она в то, что у плода есть душа, или нет. Совершая аборт, женщина ставит под угрозу свое душевное спокойствие. Психологические последствия после аборта весьма разнообразны и растянуты во времени. У большинства женщин сразу после прерывания может развиться депрессия и сексуальные расстройства, появиться отчаяние, раздражительность, эмоциональная лабильность, ухудшение памяти, бессонница, чувство вины, ненависть к себе, склонность к суициду, что, в конечном итоге, может привести к злоупотреблению алкоголем и наркомании. Постабортные симптомы уменьшаются со временем. Женщина впоследствии получает психологическое облегчение. У многих дам все происходит наоборот: они после аборта быстро восстанавливаются, а через продолжительное время получают эмоциональный срыв. Нереализованная мать хочет вернуть убитого ребенка. Возникает неприязнь к людям, посоветовавшим сделать аборт, врачам, выполнившим его. Она впадает в депрессию. Начинаются воспоминания, сны об абортах. Женщину бросает в пот, когда она видит беременную или коляску с ребенком. Она думает, что сейчас ее малыш пошел бы в сад, школу. Проблемы психологического характера не обходят стороной и тех женщин, которым произведен аборт по медицинским или социальным показаниям. Многие представительницы слабого пола, оказавшиеся под социальным давлением, прерывают беременность против своей воли. Родственники, мужья, сексуальные партнеры, забывая, к каким тяжелым последствиям может привести прерывание беременности, вынуждают своих подруг якобы «ради общего блага» пойти на этот шаг. Согласно исследованиям, 53 % женщин, испытывающих психические осложнения после аборта, подтверждают, что пошли на прерывание беременности под давлением окружающих. КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА. Мне 26 лет. Я сделала аборт. Всегда была против абортов. И вот сама совершила самый страшный грех… И пожалела… А толку? Поздно уже. Утешала себя, что срок маленький (3–4 недели), ребенок еще не сформирован. Это все глупости, он уже от зачатия живой! Если своих мозгов не хватило, почему не посоветовалась на форуме, не посмотрела фильмы? Вопросов много, а виновата я одна. КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА. Мне однажды пришлось делать выскабливание, плод не обнаружили. Но меня до сих пор мучает этот вопрос, так была беременность тогда или нет? И стыдно за то, что я, возможно, сделала аборт. Никогда не верила раньше в истории о том, как женщины потом жалеют об абортах, пока сама на себе через годы не ощутила, что даже за мысли об этом бывает стыдно и больно. КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА. Я сделала аборт, долго думала, муж говорил: рожай, а я не могла. У меня есть сын 6 лет. Я очень люблю мужа, люблю детей, но вот что-то «колом» в голове стояло. Я пошла к знакомому психологу: после беседы она не дала мне однозначного ответа, только сказала, что надо пожалеть бедного ребенка, коли мать так его не хочет. А я не хотела снова в болото пеленок, гулянок, бессонных ночей, муж постоянно в командировках, однокомнатная квартира, мама моя далеко живет, хочу доучиться (а специальность только на дневном). В общем, сделала аборт да еще и мужу наврала, что беременность замерла, чтобы себя оправдать. Теперь стыдно, гадко, считаю, сколько малышу сейчас было бы, плачу ночами, представляю его запах, глаза, ручки: дура я, и нет мне прощения. На мой взгляд, угрызения совести и чувство вины, которые женщины испытывают после аборта, наносят куда больший вред, чем непосредственно само прерывание беременности. Женщина, принимающая на себя вину за убийство своего ребенка, ставит крест на своем материнстве, и в будущем у нее могут быть проблемы с зачатием. Делая свой выбор, будьте последовательны: если вы решились на аборт и для вас это единственный выход в сложившейся ситуации, не осуждайте и не вините себя за это никогда! Прервав нежеланную беременность, верьте, что вы совершили единственно правильный поступок. Сделав аборт, не слушайте тех, кто говорит о грехе и наказании за него. Наказать себя можете только вы лично. Знайте: даже если вы сделали аборт, вы имеете полное право на счастье, материнство и любовь. Вам это право даровано природой! Будьте всегда счастливы! Ведь только абсолютно счастливая мамочка нужна вашим детям: имеющимся и еще не рожденным! Бесплодие в голове? Я много консультирую на форумах, и меня не перестает удивлять высокая частота бесплодия, которая отмечается в настоящее время. При этом нередко женщина сообщает, что и она, и партнер абсолютно здоровы. ВОПРОС: У меня бесплодие 3 года. Мы с мужем полностью обследованы: и спермограмму он сдал, и я все анализы прошла. Но ничего не получается. Я так устала. Помогите разобраться, в чем причина бесплодия? ВОПРОС: У меня было 3 беременности. И все три закончились выкидышами. Я полностью обследовалась: нет ни инфекции, ни генетики. Каковы причины привычного невынашивания? Что же физически здоровым родителям мешает зачать малыша? Может, проблемы в голове? Начнем с анализа мотивов, которые побуждают женщину стать мамой. Каковы мотивы для зачатия? ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ. Недавно я присутствовала на одной ежегодной книжной выставке. На ней были представлены две моих книги: «Материнство. От зачатия до родов» и «Мама и малыш. От рождения до трех лет». У меня и еще одного автора ведущий брал интервью, в ходе которого было много вопросов о том, как совместить карьеру и материнство. В конце нашего разговора ведущий спросил: «Как вы считаете, сколько в семье должно быть детей: двое или трое?» Моя коллега по цеху, которая в тот момент как раз была беременна вторым ребенком, не задумываясь, ответила: «Конечно, трое!» Они продолжили активно обсуждать тему о том, как вырастить троих детей. А я сидела на диванчике потихонечку и думала: «Тут с одной-то не знаешь что делать!!! Куда там с тремя справиться!» И мне почему-то стало стыдно, что я такая «неприспособленная» мамочка, но я решила свои эмоции не показывать. Однако через пару минут меня осенила «свежая» мысль: «Почему мне должно быть стыдно за то, что я не хочу иметь двоих или троих детей? Это мое право выбирать, сколько детей рожать!» После пятиминутного молчания я взяла микрофон и сообщила ведущему: На мой взгляд, не существует НИКАКИХ норм: сколько иметь детей, когда и иметь ли их вообще. Каждая женщина делает для себя этот выбор! Уникальных рецептов не существует! В нашем обществе в последнее время появилось модное течение «иметь много детей». Я прекрасно осознаю, что в данный момент в России демографический кризис и наше правительство изо всех сил пытается его преодолеть, предлагая матерям материальную компенсацию за то, что они рожают во второй и третий раз. Однако не все «приказы» возможно выполнить. Вероятно, и дети по «указу партии» не рождаются. Если у женщины нет истинного желания стать мамочкой и мотивы к материнству «натянуты», зачатие может стать невозможным из-за защитной функции нашего подсознания, которое, как известно, выполняет лишь самые заветные желания (о роли подсознания подробнее мы поговорим в следующем разделе). В настоящее время не принято рассуждать о том, почему женщина стремится забеременеть. Считается, что стать матерью – это святое предназначение любой женщины. Однако мотивы к беременности у всех женщин разные. Проведя анализ множества сообщений на форумах, с которыми я сталкиваюсь каждый день, я пришла к выводу, что альтернативными мотивами, побуждающими женщин к зачатию, являются: ● родить «как все это делают», ● жить «как принято», ● удержать партнера, ● чтобы дети в старости содержали, ● получить материнский капитал от государства. Думаю, корень психологического бесплодия, с которым так часто сталкиваются современные женщины, необходимо искать в мотивах: если нет истинного желания стать мамочкой, материнство может не состояться! На мой взгляд, прежде чем приступать к зачатию, следует разобраться и ответить себе самой на вопрос: «Зачем я беременею?», чтобы не столкнуться с мощным сопротивлением подсознания. Я абсолютно уверена – чтобы насладиться счастьем материнства, сначала необходимо самой стать счастливой женщиной, а потом решить, для чего вам нужны дети: для допинга и отработки заложенных в детстве жизненных программ («как у всех», «так положено») или для реализации своего внутреннего женского потенциала и возможности поделиться своей материнской любовью с малышом. Дети – это не только счастье, но и ответственность. Если вы в данный момент не готовы ее нести или по каким-либо причинам не можете забеременеть, это не повод отчаиваться – у каждого из нас своя дорога. Следуйте ей, сохраняя внутреннюю целостность и гармонию. Я уверена, придет время, и малыш «постучится» в вашу дверь! Отправляясь в непростой путь материнства в первый и, тем более, во второй, третий и т. д. раз, взвесьте все «за» и «против», чтобы потом ничто не помешало наслаждаться этим удивительным ощущением – счастьем быть мамочкой! Что таится в глубинах подсознания? Подсознание – это область человеческой психики, отвечающая за безусловные рефлексы, а также за хранение и обработку поступающей информации. Ученые полагают, что на 90 % наше поведение, привычки, образ жизни обусловлены подсознательными реакциями и убеждениями и лишь на 10 % – сознанием. Подсознание – это основа нашей внутренней стабильности. Оно поддерживает температуру нашего тела на уровне 37 °C, регулярное дыхание, определенную частоту сердцебиения, а также равновесие между миллионами химических веществ и миллиардом клеток таким образом, что весь организм работает в полной гармонии. Подсознание также удерживает гомеостаз в ментальной сфере. Оно записывает весь наш предыдущий опыт, реакцию на него, запоминает зоны комфорта и стремится удержать нас в них. Подсознание вызывает чувство эмоционального и физического дискомфорта при каждой попытке человека сделать что-то по-новому, изменить устоявшиеся схемы поведения. Оно удерживает наше внутреннее состояние на стабильном уровне, предохраняя от перенапряжения. Продемонстрировать работу нашего подсознания хочу на простом примере из своей жизни. ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ. У меня есть дочь Маша. Она учится в 4-м классе. В школу ее возит школьный автобус, который останавливается около нашего дома. Утром Машу до автобуса отвожу я, вечером она возвращается домой сама. Конечно же, мне очень хочется, чтобы моя дочь была полностью самостоятельной девочкой и ходила сама и утром, и вечером. Но Маруся ни в какую: «Лучше ты доведи меня с утра до автобуса!» Однажды утром, почувствовав легкое недомогание, я попросила Машу пойти без меня. Мне абсолютно не хотелось одеваться и выходить на улицу. Но уговоры, как всегда, оказались безрезультатными, и дочь стояла на своем: «Отведи!» Я, как хорошая мать, несмотря на плохое самочувствие, решила все же совершить «подвиг». Каково же было наше удивление, когда, выйдя к лифту, мы обнаружили, что он не работает. Вероятно, мое подсознание так «повернуло» ситуацию, чтобы исключить нежелательные для меня действия – выход из дома. Мария на меня смотрела вопросительно. Я ответила: «Вот видишь! Пошла бы сама – мне бы не пришлось «ломать» лифт!» Вот так защищает нас наше подсознание, позволяя оставаться всегда в комфортной зоне. Оно «подгоняет» под наши истинные запросы все окружающие нас обстоятельства. По такому же сценарию может возникнуть бесплодие: подсознание через формирование внутренних конфликтов пытается защитить нас от травмирующих ситуаций, к которым оно относит наступление беременности. Почему подсознание так «плохо» относится к беременности, рассмотрим в следующем разделе. Десять внутренних конфликтов: как разобраться? Стресс или перенесенные ранее эмоциональные травмы вызывают у женщины сознательное или бессознательное нежелание иметь детей. В этом случае в подсознании возникают блокирующие установки, которые препятствуют наступлению зачатия. Вот наиболее частые внутренние конфликты, которые приводят к краху материнства. 1. Боязнь потери. Психологическое бесплодие отмечается у женщин, перенесших психологическую травму в связи с утратой плода, рожденного ребенка, близкого или значимого человека. В этой ситуации бесплодие является защитной реакцией организма на перенесенный глубокий стресс и психологическую боль, препятствует появлению инцидента, который бы мог привести к повторному их возникновению. Подобная ситуация очень часто возникает у женщин, имевших в прошлом замершую беременность. Наиболее частыми ее причинами считаются половые инфекции и наследственная патология у плода. Нередко истинная причина остается скрытой от глаз врача и пациента, потому что она лежит в глубинах подсознания женщины. 2. Обесценивание себя как женщины. Подобный аспект бесплодия выявляется у дам с низкой самооценкой, которые ошибочно полагают, что они НЕ привлекательны и НЕ достойны своего супруга. Такие дамы обесценивают себя как женщину и как личность, в результате – неспособность зачать и выносить ребенка. 3. Обесценивание себя как сексуального партнера отмечается у тех представительниц прекрасного пола, которым партнер сообщил об их сексуальной несостоятельности в постели. Обида, нанесенная сознательно или несознательно, может вызвать глубокий психологический резонанс и проявиться даже через несколько лет неспособностью к зачатию. 4. Обесценивание возможной беременности. Очень существенную роль в нашей жизни играет мнение близких нам людей, особенно родителей. 5. Наказание за «аморальное» поведение . Нередко бесплодием женщина может наказать себя сама за аморальное, как ей кажется, поведение. Это происходит при наличии у женщины связей, которые, по ее мнению, осуждаются обществом: внебрачные отношения, брак с иностранцем и пр. 6. «Правильное» воспитание. Долгое время считалось, что секс прекрасной половине человечества не нужен. В некоторых семьях и сейчас половые отношения между супругами, а также различные сексуальные эксперименты ассоциируются с чем-то непристойным, неподобающим, «грязным»; разговоры на подобные темы считаются неприличными. Давно устаревшие догмы, ограничения и табу в отношении секса, без сомнения, привели к исчезновению полового влечения у представительниц нескольких поколений. Нередко женщина, имеющая пуританское воспитание и находящаяся под воздействием стереотипного общественного мнения, страдает от бесплодия. Такие дамы боятся быть раскрепощенными, показать свое сексуальное желание партнеру, в постели они зажаты. Психологические блоки, возникающие у таких женщин, могут вызвать проблемы с зачатием. 7. Неприятный сексуальный опыт , перенесенный в прошлом (изнасилование), а также принуждение к сексуальным отношениям, вызывающим неприязнь и отвращения (приставание отца или отчима, начальника, «извращенные» требования мужа), могут вызвать внутренний конфликт, который впоследствии проявится бесплодием. 8. Материальная несостоятельность, реальная или кажущаяся, также может привести к серьезным переживаниям и, как результат, к психологическому бесплодию у женщины. 9. Боязнь изменений и ответственности. В этой группе – женщины, бесплодие которых считается упорным, так как оно вызвано психогенными страхами, например, боязнью предстоящих родов, нежеланием ходить 9 месяцев с «уродующим» животом; иногда наступление беременности «тормозят» воспоминания о предыдущих абортах, болезненных родах. 10. Хронические стрессы и депрессии. Напряженная жизнь, проблемы на работе приводят к истощению женщины, как в эмоциональном плане, так и в физическом. Нередко дамы, активно продвигающиеся по карьерной лестнице, страдают психологической формой бесплодия. В этом случае женщина подсознательно выбирает работу даже в том случае, если ей кажется, что она планирует стать мамочкой. «Выметаем» страхи из глубин подсознания Женщина не всегда может знать о том, что имеются психологические барьеры, препятствующие наступлению зачатия. ВОПРОС: У меня была замершая беременность на сроке 7–8 недель. Инфекции исключены. Генетику сдавали с мужем – норма. Через полгода забеременела, и все насмарку. Очень хочу разобраться и найти причину. Хочу малыша, но теперь страшно: вдруг все повторится заново. Страх препятствует наступлению зачатия. Его надо преодолевать. Я этому учу пациентов в своей «Школе женского здоровья…» (www.olga-pankova.ru). Для начала необходимо разобраться в себе и выяснить, действительно ли вы боитесь наступления зачатия. Что страшного произойдет в том случае, если беременность наступит? Признание страха – это первая победа над ним! Вторым шагом является ежедневная работа с подсознанием. Абитуриентам своей «Школы» я рекомендую воспользоваться очень простой техникой, в которой страхи принимаются за «мусор», который надо сначала переместить в чулан вашего «дома» (подсознания), а затем смести в совок и выкинуть. Итак, начнем технику «Выметаем страх»: ● Сядьте удобно, расслабьтесь, закройте глаза. Представьте, что вы находитесь в приятном месте. ● Визуализируйте ваш любимый «дом», в котором все вещи лежат по своим местам. У вас полный порядок. ● Пройдите в темный чулан. Здесь хранится «мусор» – неприятные воспоминания и страхи. ● Возьмите в руки совок и начинайте сметать в него веником ваш «мусор». Ощущайте, как ваш чулан становится чистым, а вместе с ним очищается ваше подсознание – страхи покидают его. ● Выкиньте мусор из дома. Оглядитесь – все сверкает вокруг! Почувствуйте, как вы избавились от страхов, вам стало легче дышать. ● Мысленно повторите: «Я верю в себя! Нет никаких препятствий на пути к встрече с моим малышом!» ● Откройте глаза. Убедитесь, что вы полны уверенности, а страхи отступили. Это простое упражнение желательно выполнять каждый день, а также сочетать его с медитативными практиками для зачатия, о которых я расскажу в соответствующем разделе. Если вы самостоятельно не справитесь с вашими фобиями, пишите мне ([email protected]). Вместе мы преодолеем любые преграды, и встреча с малышом состоится! Карьерное бесплодие: как избежать? Среди наших современниц нередко встречается так называемое карьерное бесплодие, когда приоритетным направлением для женщины оказывается работа, а реализация материнского начала отступает на второй план. При этом подсознание реализует желания женщины, которое может быть неосознанным – даже она сама может не догадываться, что зачатие малыша не занимает лидирующего места в иерархии важных направлений ее деятельности на данный момент. На мой взгляд, прежде чем приступать к зачатию, необходимо расставить приоритеты: действительно ли беременность вам нужна и вы готовы пожертвовать своим временем и свободой ради рождения ребенка? Планирование и сохранение беременности – это труд, который не всегда сочетается с прочими видами деятельности. Не исключено, что карьеру придется потеснить! А при наличии проблем с вынашиванием, требующих ограничения режима активности, сочетание будет фактически невозможным: либо карьера будет прервана, либо беременность. Все эти факторы необходимо учесть и взвесить «за» и «против». Если вы выбрали беременность и при этом на вас лежит полная ответственность за финансовое благосостояние семьи или вы одинокая будущая мамочка, рекомендую о своем финансовом благополучии в период беременности и после родов позаботиться заранее. На подготовительном этапе целесообразно отложить себе определенную сумму денег, которой бы хватило на ваши расходы: ● в последние месяцы беременности, когда вы будете нетрудоспособны; ● на родовспоможение и пребывание в роддоме; ● в первые месяцы жизни малыша до того момента, как вы выйдете на работу; ● на закупку всего необходимого, что потребуется новорожденному; ● не забудьте накинуть 10–15 % на форс-мажор. Рекомендую, пока вы еще беременны, составить список всего необходимого для ребенка и купить это ЗАРАНЕЕ, невзирая на приметы, чтобы из роддома с малышом вы приехали на все готовое! Если вы абсолютно самостоятельная мамочка, знайте: никто не позаботится о вас и о вашей крохе лучше, чем вы! Смело берите все на себя! Продумывайте все заранее и наслаждайтесь материнством! ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ. У меня есть подруга Полина. Она очень долгое время занималась карьерой и откладывала рождение ребенка. В результате девушка к 38 годам возглавила одну из крупнейших косметических фирм. После этого она стала задумываться о ребенке. По себе знаю, в нашем бешеном ритме жизни сложно подумать даже о себе, любимой. Что говорить о женщине, планирующей зачатие? Ей приходится полностью выключиться из суеты. Именно так и поступила моя подруга. Она перед наступлением беременности спланировала свою работу так, чтобы в ближайший год ее не беспокоили крупными проектами. Полина договорилась о свободном графике на время беременности. Она «запаслась» материнским капиталом, так как полностью несла материальную ответственность за содержание семьи. За 3 месяца до родов она отправилась на Кипр, где родила и прожила там еще 2 месяца после родов, полностью посвятив себя своей дочурке. Как вы понимаете, у Полины не было проблем с зачатием, ведь она все своевременно продумала, позаботилась о себе и своем ребенке! Дочка растет здоровой и счастливой на радость маме! Если вы работающая будущая мамочка, то следует заранее продумать и подготовиться к беременности. Помните, что вам по закону во время беременности положены скользящий график, неполный рабочий день и прочие привилегии. ВОПРОС: Имеет ли право работодатель уволить или сократить беременную женщину? Как защитить себя от угрозы увольнения или сокращения? В соответствии со ст. 261 ТК РФ, расторжение трудового договора (прекращение трудовой деятельности) по инициативе работодателя с беременными женщинами не допускается, за исключением случаев ликвидации организации либо прекращения деятельности индивидуальным предпринимателем. Если во время беременности вы захотите сменить место работы, это возможно. Помните: если вы ушли в декретный отпуск, то вас по закону не имеют права уволить с работы. Вы можете вернуться на свое прежнее рабочее место. Беременность не является поводом ни к отказу в трудоустройстве, ни к увольнению. Зная законы и ваши права, а также правильно спланировав ваш бюджет и время, вы будете чувствовать себя абсолютно спокойной и расслабленной и никакое карьерное бесплодие вам не грозит! Волны исполнения желаний Мы уже говорили о той роли, которую играет в нашей жизни подсознание. Какова же роль другого вида психической деятельности человека – сознания? Как почувствовать влияние силы мысли? О состоянии нашего сознания можно судить по графику электроэнцефалограммы (ЭЭГ) – записи электрической активности нейронов мозга. На графике ЭЭГ возможно увидеть 4 типа волн: 1. β(бета) – волны – это самые быстрые волны. Их частота варьируется от 14 до 42 Гц (а по некоторым современным источникам может быть более чем 100 Гц). Бета-волны связаны с бодрствованием, пробуждением, сосредоточенностью, познанием. 2. α(альфа) – волны – это колебания в диапазоне от 8 до 13 Гц. Возникают они в момент пассивного расслабления, когда мы ни о чем не думаем. Если мы продолжим расслабление без фокусировки своих мыслей, альфа-волны начнут доминировать во всем мозге, и мы погрузимся в состояние приятной умиротворенности, именуемое еще «альфасостоянием». Именно с альфа-ритмом ассоциируется медитативное состояние. 3. θ(тета) – волны – медленные колебания в диапазоне от 4 до 8 Гц. Они появляются в тот момент, когда умиротворенное бодрствование переходит в сонливость. Колебания в мозге становятся более медленными и ритмичными. Это состояние называют еще «сумеречным», поскольку в нем человек находится между сном и бодрствованием. Часто оно сопровождается видением неожиданных, сноподобных образов, сопровождаемых яркими воспоминаниями, особенно детскими. Тета-состояние открывает доступ к содержимому бессознательной части ума, свободным ассоциациям. 4. Δ(дельта) – волны начинают доминировать, когда мы погружаемся в сон. О том, что активность головного мозга значимо влияет на нашу жизнь, я однажды убедилась на своем опыте. ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ. Мы поехали с ребенком в «Экспериментариум» – это музей научных достижений. Там было представлено много открытий в области физики, медицины, химии. Мы имели возможность «проходить» сквозь стены, измерять силу своей ауры, восхититься иллюзиями нашего зрения, запускать огромные мыльные пузыри. Но самым необычным «экспонатом» выставки, на мой взгляд, была игра – майндбол (забивание мяча силой мысли). Я не сразу поняла, в чем ее смысл, но когда разобралась, мне очень захотелось проверить свои способности. Игра была основана на использовании активности головного мозга для забивания голов на поле. Участниками являлись два игрока, сидящие друг напротив друга. Перед ними находилось игровое поле, на нем – два мячика. Их нужно было забивать в ворота противника при помощи силы мысли – не удивляйтесь! Коротко опишу суть игры. «Удар» опосредуется через электроэнцефалограф, который подключен к голове каждого игрока и его мячу. Если игрок очень хочет забить мяч и активно думает об этом, у него возникают β(бета) – волны. По биосенсорной системе они доходят до мяча, и тот останавливается. Для того чтобы мяч покатился, нужно, наоборот, расслабиться. В этот момент будут вырабатываться α(альфа) – волны, которые, как известно, регистрируются лишь в спокойном состоянии. Вот и получается, чтобы достичь цели – забить мяч в ворота противника, нужно релаксировать. Когда до нас с ребенком дошла очередь, мы радостно кинулись к столу и надели повязки с проводами на головы. Моя дочь Маша была уверена в полной победе! Мне тоже стали интересны результаты. Мы начали первый раунд. Маруся явно нервничала, и ее волны в этот момент увеличивались до огромных размеров, при этом мячик предательски стоял на месте. Я же, вникнув в суть игры, решила помедитировать и спокойно погрузилась в расслабленное состояние: величина моих волн резко пошла на спад, а мячик покатился в Машины ворота. Таким образом, не напрягаясь, я абсолютно спокойно забила своей дочери три гола кряду, ведь я знала секрет успеха. Он заключается в расслаблении и достижении α(альфа) – состояния. В жизни нам приходится не только «забивать голы», но и делать карьеру, рожать детей. Майндбол мне продемонстрировал: чтобы добиться своей цели, надо расслабиться и снять важность с проблемы. Сними важность с проблемы! ВОПРОС: Уже много лет я не могу забеременеть, а мы бы хотели ребенка. Есть ли какое-нибудь лекарство для этого, мы на грани развода? Я схожу с ума, каждый месяц жду, будут месячные или нет, потом новый цикл, новые надежды, новые истерики. Как выкинуть эту мысль из головы – не знаю. Устала от этих слов: ребенок, забеременеть, овуляция и т. п. Каждый день на форум мне приходят десятки подобных писем: женщины не могут забеременеть. При этом вместо того, чтобы расслабиться, снять важность с проблемы, предоставить обстоятельствам возможность течь в нужную сторону, пребывать в α(альфа) – состоянии, они парятся, нервничают, подгоняют ситуацию, излучают β(бета) – волны, душат свою мечту своими же мыслями, не позволив ей состояться. Бесконечные стрессы, синдром ожидания, зацикленность на проблеме отрицательным образом сказываются на возможности зачатия. Поэтому всем женщинам, которые длительное время не могут зачать ребенка и очень переживают из-за этого, я рекомендую воспользоваться простыми советами. ● Забудьте о том, что вы хотите ребенка, выкиньте эту мысль из головы НА ВРЕМЯ – на 2–3 месяца. Этого срока будет достаточно, чтобы ваши мысли пришли в порядок и ситуация сложилась естественным образом, благоприятным для зачатия вашего малыша. ● Занимайтесь сексом ради УДОВОЛЬСТВИЯ, а не для того чтобы забеременеть; выбросьте расписание занятий любовью. Ребенок должен быть рожден в любви, дан Богом, поэтому наслаждайтесь вашими отношениями, и зачатие наступит самопроизвольно! Меньше амплитуда волн – больше шансов! ● Научитесь быть счастливой вне зависимости от обстоятельств. Вашему будущему ребенку нужна абсолютно здоровая, счастливая мамочка! Надо сначала ею стать! А потом само все сложится – я в этом не сомневаюсь! Обретите гармонию внутри себя, и результаты не заставят себя ждать: вы станете счастливой мамочкой. ● Цените себя как женщину. Будьте к себе терпимее. Выбирайте тех партнеров, которые вас ценят, любят и понимают, которые дорожат вами и вашими отношениями, нуждаются именно в вашей сексуальности! Не разменивайте себя на пустые взаимоотношения, обесценивающие вашу сексуальность. Полюбите себя, и проблемы с зачатием отступят! ● Негативные эмоции, обиды, зависть и чувство вины очень опасны для нашего здоровья, они убивают материнство на корню! Полюбите свою жизнь, позвольте ей быть такой, какая она есть. Живите в счастье и согласии с собой, и беременность не заставит себя долго ждать! ● Оберегайте себя от ненужных стрессов. Помните: вы – единственная в этом мире, такая неповторимая! ● Просто живите и радуйтесь жизни, получайте от нее все в полном объеме. Наслаждайтесь каждой минутой. Рекомендую пользоваться этими простыми правилами всем женщинам, которые не могут зачать ребенка, вне зависимости от наличия или отсутствия прочих факторов бесплодия. Медицинские обследования и лечение выявленной патологии являются обязательными «элементами» программы. Но про голову тоже не стоит забывать, ведь, как говорится, все проблемы начинаются «сверху». Перечисленными советами воспользовались абитуриенты в моей «Школе». Теперь они вынашивают беременность. КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: Я 7 лет просила, а после вебинара «Не могу забеременеть: почему?» перестала зацикливаться и думать о беременности. Хотя это трудно – отпустить мысль, но надо переключиться. И вот оно, чудо, я забеременела! КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: Мне 13 лет ставили бесплодие, 3 операции, в ЭКО отказали. Я была, можно сказать, в отчаянии, побывала на вашем вебинаре, а потом смирилась. И через несколько месяцев я забеременела, долго не могла понять, что это такое со мной случилось, потом жутко растерялась, собственно обрадоваться и осознать не успела, так как оказалась на 12-й неделе беременности! КОММЕНТАРИЙ С ФОРУМА: Меня лечили неизвестно от чего 8 лет, я уже отчаялась, бросила лечиться и ЗАБЕРЕМЕНЕЛА! Врачи были в шоке. Моей доче уже годик! Вот видите: получилось у этих женщин, значит, и у вас получится. Главное, снять важность с проблемы и расслабиться! О том, как это осуществить, поговорим в следующем разделе. Психологическая подготовка к беременности Говоря сегодня об осознанном материнстве, мне хочется еще раз сказать о том, что к зачатию нужно готовиться. При этом речь идет не только о тех анализах и обследованиях, о которых я рассказывала в первом разделе. К беременности необходимо готовиться психологически, во-первых, чтобы она все же состоялась, а во-вторых, чтобы ребенок рос и развивался здоровым и счастливым. Изучаем психологию плода В прошлом веке к психологии относились предвзято и не различали грань между этой отраслью медицины и другой – психиатрией. К счастью, времена изменились. Сегодня многие люди не представляют свою жизнь без психологов. Лишь недавно выяснилось, что и у ребенка существует своя психология, и ее необходимо изучать, чем мы сейчас и займемся. Для еще не рожденного малыша очень ответственным этапом является зачатие . В этот момент ваш младенец – еще маленькая клеточка, но он уже все чувствует и знает, и для него важна любая ваша мысль: любовь и ожидание встречи дают ему огромный потенциал энергии на всю жизнь, отвержение матери или отца – лишают жизненных ресурсов. Многие мамочки не задумываются о том, что их мысли материальны и они отражаются на внутренних установках ребенка. В период зачатия формирование программирующего конфликта, влияющего на всю дальнейшую жизнь малыша, может вызвать: ● нежелание мамы или папы иметь ребенка, ● попытка или мысли сделать аборт, ● отсутствие взаимопонимания между супругами («мама не любит папу»). Тяга иметь ребенка должна быть естественной и гармоничной, как сама природа и жизнь. Откройтесь этому ощущению, и тогда долгожданная встреча с вашей крохой подарит только радость, а сам малыш будет расти здоровым и счастливым. Период беременности для ребенка является одним из самых светлых этапов в жизни. Находясь у мамочки в животе, он ощущает единение со всем миром. Младенец погружен в естественную для него водную среду, в которой комфортно проходит все стадии эмбриогенеза. Внутриутробное обитание формирует у него сенсорную чувствительность. Когда малыш слышит шум, он просто впитывает его в себя, не осознавая источника звука. Для плода не существует объектов, так как он не знает природы их происхождения. У него есть только чувства. Пренатальный период является одним из самых замечательных этапов развития психики и мировосприятия ребенка: он обладает всем необходимым, ему тепло, еда поступает прямо в живот, меконий выводится тут же из организма. Распорядок дня малыша на этом этапе свободный: не жизнь, а сказка! Все чувства, которые переживает плод, находясь в утробе матери, очень влияют на его дальнейшую жизнь. И, несмотря на то что рождение «обнуляет» память, ощущения того, как было хорошо в «мамином домике», сохраняются в подсознании человека до его последнего вздоха. Поэтому всю свою жизнь люди ищут этот потерянный рай и всей душой стремятся к нему. Когда мы скручиваемся в позе эмбриона, наше тело вспоминает, как оно себя чувствовало внутри лона матери. Возвращаясь к внутриутробному миру, хочется отметить, что в нем иногда появляются и «тучки»: возникают внешние обстоятельства, которые портят малышу жизнь. Если беременная испытывает горе или отчаяние, плод тоже будет погружен в эти чувства. Мать, пережившая потерю близкого человека или предыдущего ребенка, передает малышу ощущение, что она – источник не только жизни, но и смерти. После родов у такой женщины может возникнуть депрессия, с которой соприкоснется и младенец. Некоторые внешние факторы (фетоплацентарная недостаточность, соматическая патология матери и пр.) вызывают нарушение питания малыша. И если раньше он просто безмятежно плавал, еда поступала через пуповину и ему не нужно было «добывать кусок», то теперь на фоне кислородного голодания его психика меняется. У ребенка программируется конфликт «нехватки», который может проявить себя позже, в тот момент, когда малыш вырастет, станет взрослым и давно уже забудет о том, как он страдал в утробе. Но его психика запомнит эти страдания, и конфликт, заложенный внутриутробно, рано или поздно проявится. Каждый этап жизни вашего малыша сопровождается изменениями его психики. Помните: она очень ранима. Относитесь к ней, как к «хрустальной вазе». Избегайте любых изменений в окружающей ребенка обстановке. На отрицательные эмоции вы – будущая мама – тоже не имеете права. Только вы и никто другой несете полную ответственность за формирование психики и здоровья вашего малыша. Роды для малыша являются первым кризисом – это, по сути, смерть в рамках его внутриутробной жизни. Ребенок, выталкиваемый из лона матери, испытывает сильнейший страх смерти . Во время прохождения через родовые пути формирование внутренних программирующих конфликтов могут вызывать следующие ситуации: ● обвитие пуповиной, ● родовспоможение (наложение щипцов, вакуум-экстракция), ● попадание мекония в ротовую полость и невозможность сделать первый вдох. Эти события могут усиливать страх смерти, что способствует программированию подсознания на определенный сценарий в последующей жизни. Первым после появления на свет возникает конфликт «разлуки» . Его формирование естественно, так как обусловлено обрезанием пуповины. Этот конфликт помогает ребенку приобрести собственную индивидуальность. Кожа младенца в животе матери выполняет функцию обмена, а после рождения она защищает его от факторов воздействия внешней среды. Если кроха после рождения не имеет достаточного эмоционального контакта со своей матерью (например, если грудничка поместили в кювез или ему произвели хирургическое вмешательство, либо мать отказалась от него), то конфликт «разлуки» из положительного превращается в программирующий. Другим источником программирующего конфликта нередко является оперативное родовспоможение. Его осуществляют при наличии определенных показаний со стороны матери и плода. Но при этом следует учитывать, что ребенок, рожденный естественным путем, во время прохождения по родовым путям приобретает «бойцовские» качества, и это становится частью его собственного мира. В то же время многие дети после кесарева сечения, вырастая, все так же не способны совершить «усилие добиться чего бы то ни было»: начиная одно дело, они бросают его и берутся за другое, которое тоже бросают. У них может отмечаться тенденция при достижении целей рассчитывать на других людей. Возможность возникновения перечисленных внутренних конфликтов у младенца не означает, что вы должны отказаться от того или иного вида медицинской помощи, предложенной вам либо вашему ребенку. Эта информация поможет вам разобраться в психологических особенностях своего ребенка и своевременно ему помочь при необходимости. ИСТОРИЯ ИЗ ЖИЗНИ. Когда я рожала свою дочь, роды протекали очень тяжело: Маруся шла вперед лицом, а не затылком, как это положено, продвижение ей давалось очень сложно, по пути она наелась своего мекония, а вокруг ее шеи обвилась несколько раз пуповина. Она не закричала после появления на свет, так как не могла дышать. После родов ее сразу положили в кювез, где она пребывала в течение 3 дней под наблюдением врачей. Мне ее не давали. В то время я еще не была знакома с психологией новорожденных и не знала, что осложнения во время и после родов вызывают у малышей формирование внутренних психологических конфликтов. Они не сразу проявились у моего ребенка, но по мере ее взросления я начала сталкиваться с необоснованно возникающими страхами. Моя Маруся боялась всего: кошек, собак, больших ростовых кукол, Деда Мороза, лифта, самолета, темноты. Каждый раз, сталкиваясь с новым видом страха, я испытывала шок. Так, однажды, когда мы с Машей пошли первый раз в цирк, она залезла под кресло и кричала во весь голос: «Все!!! Уходим!!!» Я сидела рядом, не понимала, что происходит, делая при этом вид, что орет не мой ребенок. В возрасте 3–4 лет Маруся боялась того, что обычные дети делают легко: лазить по горкам, кататься на воздушных аттракционах. Поначалу я не знала, как мне поступать с этими фобиями. Но потом я решила не форсировать события и ждать, когда мой ребенок подрастет и справится с этими страхами самостоятельно. Мы перестали ходить на новогодние «елки», в цирк. Бывая в крупных торговых центрах, за километр обходили больших ростовых кукол. Я для себя решила, что дети могут вырасти и без этих развлечений. При этом я поддерживала Машу в любых ее начинаниях по преодолению своих страхов. И постепенно они отступили. Мария теперь «дружит» с Дедом Морозом и всеми ростовыми куклами, очень любит цирк, ездит одна в лифте, летает на самолете (даже без меня!). Но, несмотря на ее храбрость, на ночь я все же ей оставляю небольшой ночничок… Изучайте психологию своих детей, прислушивайтесь к ним, будьте терпимее, и ваши дети будут всегда здоровы и счастливы! Энергетика плода Сегодня не является секретом, что у плода имеется не только психология, но и энергетика. В настоящее время даже представители традиционной медицины пришли к заключению, что энергия является основой здоровья человека. Об этом знали еще древние китайцы несколько тысячелетий назад. Понятие ци является одним из краеугольных камней даосской теории и практики. Оно имеет множество значений: «энергия», «воздух», «дыхание», «ветер», «жизненное дыхание», «сущность жизни» и т. п. Однозначного определения ци не существует, однако в общем можно интерпретировать его как «энергия или движение Вселенной». Даосы различают две основные категории внутренней ци : унаследованная и приобретенная. Унаследованной (преднебесная сила, ранняя небесная сила, пренатальная энергия) называется энергия ци , полученная от родителей в момент зачатия. Она остается с нами в течение всей жизни. Даосы считали, что яйцеклетка и сперматозоид обладают неограниченным потенциалом энергии, благодаря которому они и способны на создание чуда природы – новой жизни. Сперма и яйцеклетка представляют собой конденсированную сущность Вселенской Силы и Силы Земли. При любовном союзе родителей объединяются Инь– и Ян-энергии их половых клеток (рис. 11). Прежде чем женская и мужская половые клетки сольются физически, мужчина и женщина должны объединиться на уровне своих вибраций. Это изначальное единство и заставляет сперматозоид и яйцеклетку соединиться. Рисунок 11. Оплодотворение В момент оплодотворения, когда сперматозоид проникает через оболочку яйцеклетки, происходит световой микровзрыв. Информация, содержащаяся внутри них, вместе со Вселенским сознанием позволяет создать человеческое существо. Данный процесс напоминает рождение новой звезды. Родительские вибрации резонируют с душой будущего ребенка, поддерживая с ней контакт задолго до зачатия. Это единение привлекает внешние силы: Вселенскую, Земную, Высшей Сущности, Космическую. Совместно эти мощные силы способны создать новую человеческую жизнь и дать ей Изначальную ци. Сразу после зачатия первые клетки зародыша уже обладают способностью накапливать в себе и соединять Космическую и Земную ци. В ходе своего развития оплодотворенная яйцеклетка превращается сначала в зиготу, а дальше в однослойный пузырек (бластоцисту), часть стенки которого, впячиваясь внутрь пузырька, образует второй (внутренний) слой (рис. 12). Процесс образования двухслойного пузырька называется гаструляцией, эмбрион на этой стадии – гаструлой, а его листки: экто– (рис. 12, 1) и эндодермой (рис. 12, 2). Они являются зачатками его органов и тканей. Рисунок 12. Эмбрион на стадии гаструлы: 1 – эктодерма, 2 – эндодерма, 3 – управляющий канал, 4 – функциональный канал Даосы считали, что через наружный листок гаструлы (эктодерму) проходит управляющий энергетический канал Ду-май (рис. 12, 3), через внутренний (эндодерму) – функциональный Жэнь-май (рис. 12, 4). Первый канал рассматривают как источник янской энергии, а второй – иньской. В ходе дальнейшего развития эмбриона мужская энергия остается в основном в энергетическом поле, сосредоточиваясь вокруг формирующейся нервной системы и управляющего канала эмбриона. Женская же энергия сосредоточивается в животе, внутренних органах и канале Зачатия. Ребенок, находясь в утробе матери, получает от нее питательные вещества, которые поступают через пуповину, пополняя запас Изначальной ци . Согласно даосской физиологии, она хранится как у плода, так и у взрослого человека в пространстве между пупком и почками (рис. 13). Именно Изначальная ци обеспечивает внутриутробное развитие малыша, и она же является основой жизнедеятельности после его рождения. Рисунок 13. Микрокосмическая Орбита плода Даосы утверждали, что перемещение энергии в теле человека происходит по основному порталу – Микрокосмической Орбите, задатки которого закладывались на стадии гаструлы (рис. 12). В утробе матери ци плода течет по своей собственной плодовой Орбите (рис. 13). Она подобна большому резервуару, из которого ци поступает во все органы. Микрокосмическая Орбита состоит из двух основных каналов: 1. Управляющий начинается в области промежности, проходит по позвоночнику через голову и заканчивается во рту на верхнем нёбе; в Каноне Желтого императора он выделен как один из восьми «необычных каналов» и назывался Ду-май – «сосуд-губернатор», «контролирующий сосуд»; в древнекитайской философии он считался «верховным управителем всей Ян», «морем Ян-сосудов»; Ду-май залегает в позвоночнике, его стенками является твердая оболочка спинного мозга, содержимым – спинномозговая жидкость. 2. Функциональный идет от промежности по передней части тела и заканчивается в кончике языка; касание им верхнего нёба соединяет оба канала; даосы также его называли Жэнь-май – «ответственный сосуд» или «сосуд беременности»; он является «верховным чиновником всей Инь», «морем Инь-сосудов», относится к «сосудам матки», тесно связан с менструальным циклом, беременностью и родами у женщин и хранением квинтэссенции Цзин у мужчин, является «источником Ци рождения». Даосы считали, что тело плода («нерожденного», у-шен) является идеальным или истинным состоянием человека. Именно к нему стремились даосские монахи в медитациях. В утробе матери у плода запас изначальной ци постоянно пополнялся через пуповину. После рождения ребенок учится самостоятельно поддерживать свои энергетические запасы, пользуясь приобретенной ци (постнебесной ци, поздней небесной силой, постнатальной энергией). Основными источниками приобретенной ци являются пища, воздух и вода. Кроме этого, мы постоянно черпаем энергию из трех потоков: Силы Вселенной, Космоса и Земли, даже если этого не осознаем. Целью многих даосских практик является осознанное поглощение ци этих потоков и обучение искусству целенаправленного использования их энергии. Малыш появляется на свет с открытой Микрокосмической Орбитой, по которой течет энергия. Этот путь остается таковым вплоть до наступления половой зрелости. Гормональные изменения, сопутствующие подростковому переходному возрасту, и стресс могут блокировать перемещение ци по энергетическим каналам. Чтобы этого не происходило, даосы рекомендуют сознательно открывать Микрокосмическую Орбиту, используя медитативные практики, тем самым пополняя запас своей жизненной ци . Даосское зачатие ВОПРОС: Добрый день, Ольга! У меня проблемы с зачатием. Я знаю, что вы занимаетесь лечением данной проблемы не только традиционными методами. Я обследовалась, гормоны в норме, проходимость есть, у мужа с анализом спермы все о’кей. Так как я не могу забеременеть, обратилась к гинекологу, предлагают гормональную стимуляцию овуляции. Есть ли альтернативные методы? Жду ответа, спасибо! На первом этапе желательно исключить органические причины бесплодия. Если их действительно нет, можно посмотреть на эту проблему нетрадиционно. Даосы считают, что жизнь человека и его тело управляются силой намерения: если направлять свою мысль в какую-либо область тела или внешнего мира, то она обязательно будет меняться. На этих знаниях базируется направление «Семейный Цигун». Даосы уверены, что для правильного зачатия мужчина и женщина обязательно должны освоить упражнения и энергетические практики Цигун, которые позволяют в момент интимной близости контролировать дыхание и управлять потоком ощущений не только в своем теле, но и в теле партнера. Одним из основных постулатов сексуальных практик, о которых я рассказывала в книге «Путь высшего наслаждения», является обучение мужчины удерживать семя и использовать его силу для осознанного зачатия. Такие практики просто незаменимы в городской среде, они помогают человеку вернуть утерянную когда-то связь с природой и миром в целом. В подготовку к зачатию необходимо включать женские практики, в основе которых лежит использование сексуальной энергии цзин . Это универсальный вид энергии. Она может быть преобразована для выполнения практически любых функций в организме: и для поддержания здоровья, и для духовного развития. Перемещение женской сексуальной энергии по основному энергетическому каналу (Микрокосмической Орбите) с последующей ее «упаковкой» во внутренние органы является краеугольным камнем женских даосских сексуальных практик, которые до недавнего времени держались под строжайшим секретом. Мною они подробно описаны в книге «Путь высшего наслаждения». Совершенствование женской сексуальной энергии поможет вам открыть путь к здоровью и осознанному материнству, так как даст неисчерпаемый потенциал внутренних сил и гармонии. Если вы практикуете даосское зачатие, вас и вашего партнера ожидает масса приятных сюрпризов. Во время соития, обмениваясь со своим любимым сексуальной энергией, вы можете погрузиться в незабываемые переживания благодаря циркуляции пьянящей «возбужденной» цзин по энергетическим каналам тела, наполняющей ваши органы жизненной силой. При обмене энергией Инь и Ян происходит единение не только физических, но и энергетических тел (рис. 14). Во время обмена пара испытывает открытие специфических энергетических центров и каналов. При этом высвобождается огромное количество энергии, которая, изливаясь в каждую клеточку тел влюбленных, вызывает истинный трепет и объединение их Душ. Рисунок 14. Даосское зачатие Именно в этот момент во Вселенной складывается благоприятная ситуация для здорового зачатия вашего малыша! Все силы внешнего мира будут способствовать наступлению беременности! Практика «Даосское зачатие» позволит возвести сексуальные отношения на высокий энергетический и эмоциональный уровень, сохранять их долгие годы, ощущать внутреннюю гармонию, развивать духовность, преумножать здоровье и получить долголетие, как сексуальное, так и физическое. Занимаясь энергетическими практиками Цигун, вы можете не просто чувствовать, что пришло благоприятное время для зачатия, а точно знать, что нужно сделать, чтобы оказаться в таком времени. Даосский подход является основой для здорового зачатия детей, развития и постоянного совершенствования внутренней гармонии и поддержания необходимого уровня здоровой сексуальности вне зависимости от возраста. Здоровые дети могут рождаться лишь в здоровой среде, что в современном городском укладе возможно, если вы занимаетесь духовными практиками. Цигун с пеленок Согласно древнекитайской философии энергия ци , наполняющая каналы человеческого тела, должна поступать также в меридианы семьи и дома. Задача всех членов заключается в том, чтобы по всем каналам отношений ходило достаточное количество здоровой силы. Дети, вырастающие в таких семьях, получают достаточное количество жизненной силы в разных ее проявлениях. Личная наработка каждого члена семьи позволяет наполнить семейное пространство здоровой энергией, силой дыхания, которая будет оздоровлять всех от мала до велика и порождать в них «правильные» мысли. Это создаст более благоприятную атмосферу для любого рода взаимодействий в семье. Проще будет решать любые вопросы, которые могут возникать внутри семейного круга. Даосы считают, что правильно воспитывать детей означает питать их здоровыми состояниями, а не правильными словами. Если свежий огурец поместить в соленую воду, то он станет соленым. Родителям следует осознанно подходить к построению образа жизни, чтобы не возникало нужды слишком много говорить, находя обоснования вещам, которые должны просто впитываться с молоком матери и общим дыханием дома. Занимайтесь духовными практиками, наслаждайтесь жизнью и будьте счастливы – это простой рецепт сделать здоровыми и счастливыми ваших детей. Учитесь у ваших малышей радоваться дождю, яркой игрушке, удивляться грозе и закату. Будьте всегда «здесь и сейчас». И ваши дети впитают это состояние и пронесут его через всю жизнь! Далее я расскажу о даосских практиках, подготавливающих женщину к беременности. Прописываем Путь материнства в подсознании Как мы уже говорили ранее, огромное влияние на нашу жизнь оказывает подсознание, наши мысли и наличие страхов. Мы с вами уже научились их «выметать» из нашего «чулана». Теперь я предлагаю проделать другую практику. Для того чтобы окончательно победить страх перед беременностью, предлагаю прописать Путь Материнства, который вам предстоит пройти мысленно в своем подсознании от зачатия до родов. Затем вы с легкостью повторите это в жизни. Итак, в Путь… Закройте глаза, расслабьтесь, глубоко подышите. Задержите в сознании на некоторое время его светлый и дорогой образ, пошлите ему вашу любовь. Положите руки на живот, представьте, как две крошечные клетки внутри вас – женская и мужская – двигаются навстречу друг другу. Никакие силы не смогут остановить их стремление. И вот они объединяются: мужская клетка проникает в женскую. Происходит чудо природы! Зарождается новая жизнь! Визуализируйте Путь, который проходит эмбрион в вашем теле прежде, чем имплантироваться в матке. Он перемещается по маточной трубе и лишь спустя 2–3 дня попадает в «домик» – вашу матку, которая должна стать для него надежной защитой и источником питательных веществ, необходимых для его роста. Представляйте, как эта маленькая кроха растет у вас внутри. Поговорите с ним. Почувствуйте его ответную любовь. Проследите, как ваш малыш увеличивается в размерах. Через ладошки направьте ему свою любовь. Визуализируйте, как вы, самая красивая, с животом, идете по улице. Вы гордитесь своим положением. Вы абсолютно счастливы в этот момент. Насладитесь этими минутами радости! Вы так ждали этого момента, и вот, наконец, он настал – вы беременны! Оглянитесь и посмотрите, с какой теплотой смотрят на вас окружающие – они радуются за вас! Пропитайтесь этими светлыми эмоциями! Роды достаточно часто являются источником женских страхов. Боязнь родов нередко лежит в основе женского бесплодия. Давайте преодолеем этот страх и пройдем этот этап вместе. Вы поймете, что роды – это счастливейший момент в вашей жизни. Представляйте, как ребенок проходит через ваши родовые пути. Поддержите его, направьте ему любовь! Малышу нужна ваша забота сейчас: он торопится на встречу с вами! Сформируйте ощущение внутренней силы: ничто не помешает встрече МАМОЧКИ и МАЛЫША! Вам в этот момент помогает Вселенная и Бог! Призовите все силы на помощь! Представляйте, что ваш ребенок увидел свет – он родился! Обнимите вашу кроху, подарите ей материнскую любовь и заботу. Во время объятий у вас вырабатывается гормон счастья – окситоцин, который положительно влияет на женское здоровье. Всегда обнимайте ваших детей, это очень полезно для их и вашего здоровья! Медитации для зачатия Медитация происходит от латинского «meditatio», что означает размышление. Это состояние глубокой умственной сосредоточенности на чем-либо одном, отрешенность от всего остального. В процессе расслабления и погружения в медитацию активность нашего мозга снижается (до диапазона от 8 до 13 Гц), он начинает медленнее работать и погружается в так называемое «альфа-состояние», о котором мы говорили в предыдущем разделе. Именно в этом диапазоне волн с нами начинают происходить чудеса! В подобном состояние обновляется программа подсознания (апгрейд), отвечающая за здоровье. Пребывание в альфа-состоянии приводит к оздоровлению организма. Во время более глубокой медитации можно достигнуть тета-состояния. При этом мозговые волны будут колебаться в диапазоне от 4 до 8 Гц. Тета-состояние открывает доступ к содержимому бессознательной части ума, свободным ассоциациям, неожиданным озарениям, творческим идеям. Именно тета-волны зарегистрированы у тибетских монахов, находящихся в состоянии длительной медитации. Многие современные исследователи называют α(альфа) – и θ(тета) – волны волнами здоровья: чем больше наш мозг пребывает в состоянии своей низкой активности, тем более устойчивыми к стрессам и болезням мы становимся. Погружение в целительное «альфа-состояние» с визуализацией нужных образов – это основа правильной подготовки к зачатию и осознанной беременности. Все это возможно пережить во время медитации. Современный человек далек от природы, от естественных циклов жизни. Мы испытываем стрессы и постоянные перегрузки. Организм нуждается в таких ощущениях, как покой, безмятежность, радость и полнота бытия. Медитация является простым и доступным способом к гармонии внутреннего состояния. Особенно это необходимо для будущих мамочек. Учитывая необычайную целительную силу медитативных техник, я для будущих мамочек записала ДИСК с медитациями. Они были созданы лично мной и воспроизведены на студии звукозаписи. Все медитации я зачитываю своим голосом! Диск можно скачать на моем сайте: www.olga-pankova.ru Каждую медитацию необходимо прослушать и выполнить все визуализации, которые там описаны. Медитировать необходимо каждый день, пропитываясь теми образами, о которых говорит мой голос. Если вы научитесь погружаться в целебное «альфа-состояние», визуализировать необходимые образы, зачатие произойдет самопроизвольно! Слушайте, медитируйте и приближайтесь к своей заветной мечте – СТАТЬ МАМОЙ!!! Основные медитации для подготовки к зачатию я приведу ниже. Их можно выполнять самостоятельно. «Согревание матки» Согласно древнекитайской философии, болезни подразделяются на две группы: ● «существующие», происхождение которых можно объяснить той или иной причиной; ● «скрытые», являющиеся результатом блокады энергетических потоков. Традиционная медицина имеет все возможности для оказания помощи при реальных, существующих, болезнях. Лечение «энергетической» патологии на данный момент не под силу врачам. Хотя многое меняется в последнее время. При наличии так называемых «скрытых» болезней на помощь приходят рецепты Цигун. Согласно древнекитайским представлениям некоторые виды бесплодия обусловлены тем, что матка слишком «холодна» для вынашивания плода. Древние китайцы считали, что женщине для восстановления репродуктивного здоровья можно воспользоваться огромным энергетическим ресурсом Матери Земли, а также ее собственным, хранящимся в яичниках: получать энергию и направлять ее в другие органы для поддержания здоровья, в первую очередь в матку. Предлагаю попробовать эти уникальные рецепты восстановления женского здоровья – выполним медитацию «Согревание матки» (рис. 15) и наполним матку лечебной энергией ци. Рисунок 15. «Согревание матки» Сядьте удобно, закройте глаза. Положите руки на низ живота. Расслабьтесь. Прижмите подошвы плотно к полу. Ощущайте, как на вдохе через ноги в ваше тело заходит розовая энергия Земли. Направляйте ее к матке, которая расположена внизу живота. Обратите в эту область светящуюся Улыбку. Ощущайте, как матка очищается и наполняется розовым светом. Пусть на вдохе эндометрий впитывает материнскую силу Земли. На выдохе представляйте, как из матки стекает вниз и через ноги уходит в землю отрицательная энергетика. Визуализируйте, как в процессе медитации наполняется лечебной энергией Матушки Земли эндометрий, как он пропитывается волшебным розовым светом. Представляйте, что ваш эндометрий становится таким же плодородным, как наша Земля. Ощутите потоки энергии, проходящей через стопы. Усильте их. На вдохе пропускайте через все ваше тело. Наполните каждую клеточку розовой энергией Земли. На выдохе опускайте вниз отрицательную энергетику. Сделайте несколько вдохов – выдохов. Визуализируйте, как все органы светятся счастьем, как они наполнены живительной энергий Земли. Соберите ее в области пупка, закрутив несколько раз по часовой стрелке, а затем против часовой стрелки. Ощутите материнскую силу внутри себя! Почувствуйте любовь и благодарность! Выполнение этой медитации будет особенно полезно тем женщинам, у которых имеется недостаток прогестерона и плохо растет эндометрий. Данная техника станет существенным дополнением (не заменой!) к той гормональной терапии, которую вам назначил врач. Совмещайте современные достижения медицины и силу ваших мыслей! Верьте в себя! И встреча с малышом состоится. «Поглощение лунной сущности» Хочу вам предложить эзотерическую технику «Поглощение лунной сущности» (рис. 16), которую врачи Древнего Китая рекомендовали выполнять женщинам с бесплодием. Рисунок 16. «Поглощение лунной сущности» Даосы считали, что энергия Луны положительно воздействует на репродуктивную функцию женщины, так как Луна – источник женской энергии Инь . По мнению китайских целителей, энергия Луны очищает меридианы, связанные с деторождением, и стимулирует подсознание женщины. Луна является воплощением потенциальных возможностей человека. Это магическое зеркало, отражающее сознание и солнечный свет. Ее стихия тесно связана с женской сексуальной энергией. Вращение Луны вокруг Земли представляет собой проявление Инь в Космосе и в нашем мире. Сильная связь с Луной открывает доступ к более глубокому, подсознательному поведению, позволяя «освещать темноту», то есть преобразовывать бессознательное в сознательное. Управляемая лунной энергией сексуальная сущность стимулирует все виды энергии в теле – как позитивные, так и негативные. Фазы Луны вызывают «отливы и приливы» жидкости в нашем теле: у большинства женщин менструальный цикл ходит по «лунным» часам и длится, как и цикл движения Луны, 28 дней. У многих дам «критические» дни приходят в полнолуние, у некоторых при полной луне усиливаются отеки. Очень чувствительны к изменению фаз Луны дети: они в полнолуние не спят. Энергия Луны поступает в наше тело через крестец, который является воплощением нашей связи с прошлым, сексуальностью и основными инстинктами. Давайте научимся впитывать энергию Луны и трансформировать ее во внутреннюю энергию материнства. Расслабьтесь. Медленно дышите. Установите связь с силами Матери-Земли. Вдыхайте ее прохладную энергию через стопы и накапливайте в своем теле. Ощутите перемещение энергии ци во всех ваших органах, в каждой клеточке. На выдохе опускайте отрицательную энергию из вашего тела вниз. Дышите, позволяйте энергии Земли наполнить ваше тело. Представьте позади себя яркую, полную Луну. Полюбуйтесь ее красотою! Визуализируйте, как ее серебристо-белый свет затекает в ваш крестец. Ощущайте, как от Луны к вам по лунной дорожке течет нежная энергия Инь. На вдохе поглощайте крестцом лунную сущность. В ней кроется секрет материнской силы! Представляйте, как ваше тело наполняется удивительным лунным светом. Ощущайте, как на выдохе он распределяется по всем органам, заходит в матку и яичники, наполняя их нежным сиянием. Смешайте потоки Земли и Луны в своем теле. Ощутите распределение материнской энергии Инь в женских органах. Почувствуйте свою внутреннюю материнскую силу! Вы – мать! И ничто не может помешать вашей встрече с малышом! Зачатие: естественное или искусственное? В настоящее время очень успешно применяются ВРТ, которые призваны помочь женщине зачать ребенка искусственным путем. Главное, чтобы женщина знала об этих методах и воспользовалась бы ими своевременно. Приведу пример из практики. ИСТОРИЯ ИЗ ПРАКТИКИ. Ко мне на скайп -консультацию обратилась женщина 42 лет. Ее звали Ирина. Она не могла забеременеть вот уже 10 лет. Я назначила Ирине обследование, в ходе которого были обнаружены несколько факторов, препятствующих наступлению зачатия. У молодой женщины был выявлен эндометриоз яичников, который требовал оперативного лечения с последующей гормональной терапией, которая могла вызвать искусственный климакс. Но при детальном обследовании было установлено, что яичники Ирины уже истощены – своих ооцитов в них практически нет. В дополнение ко всему муж женщины имел неподвижные сперматозоиды, что полностью объясняло причины бесплодия у пары. Я рассказала Ирине, что в ее случае на первом этапе необходимо лечение эндометриоза при помощи лапароскопии. Далее возможно зачатие в программе искусственного оплодотворения с использованием донорской яйцеклетки. При этом, учитывая неподвижные сперматозоиды мужа, придется их вводить в яйцеклетку, используя метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). На мой взгляд, «пасьянс» складывался удачно. Шанс на зачатие был небольшой, но все же он имелся. Но Ирина после озвучивания мной тактики ведения вместо ожидаемой радости впала в некий шок. Через несколько минут молчания она произнесла: «Я думала, что зачатие должно быть естественным!» У многих современных женщин где-то в глубине подсознания сидит мысль, что зачатие всегда должно быть естественным. К сожалению, как показывает практика и опыт Ирины, это не всегда возможно. Нередко представительницы прекрасного пола страдают от невозможности зачать ребенка. В надежде на естественность процесса они тратят драгоценное время, нередко упуская последний шанс стать мамой. Не стоит забывать, что наш век – век высоких психоэмоциональных нагрузок – сильно влияет на женское здоровье и состояние репродуктивной системы. Мы очень сильно отличаемся от наших прапрабабушек, которые работали в поле, дышали свежим воздухом, не испытывали стрессов, рожали на пашне, перерезали пуповину серпом. Мы сегодня удалены от природы, ведем сидячий образ жизни, пребываем в состоянии хронического стресса и депрессий. В настоящее время у работающей женщины, имеющей семью, после 38–40 лет яичники часто бывают истощены. Все это сильно отдаляет нас от естественного зачатия. Лично я выступаю за даосское зачатие, о котором рассказала в этой книге. Поэтому неустанно пропагандирую здоровый образ жизни, физическую активность, интимный фитнес, даосские энергетические практики и медитативные техники, которые позволяют избежать стресса, прочувствовать свое внутреннее Я, погрузиться в состояние гармонии и приблизиться к истине. При этом абсолютно уверена, что каждая женщина имеет право стать мамой вне зависимости от того, живет ли она в бешеном ритме, как большинство наших современниц, или борется со стрессом, сидя в асанах10. Являясь детьми прогресса, мы вынуждены пользоваться его плодами и для решения своих проблем, связанных с рождением детей. Тем не менее именно благодаря развитию ВРТ многие женщины получили шанс забеременеть, даже те, которые очень далеки от естественного зачатия. На мой взгляд, для достижения одной из самых главных целей жизни – стать мамой – все средства хороши: и ЭКО, и медитации. Просто нужно верить в себя, пользоваться всеми достижениями медицины и не замечать препятствий! И неважно, каким будет зачатие: искусственным или естественным. Главное, чтобы ваша долгожданная встреча с малышом наконец-то состоялась! 10 Асаны – позы в йоге.
