Приложение 12 к Положению о совете по защите диссертаций

Приложение 12
к Положению о совете
по защите диссертаций
Форма
АНКЕТА
*
научного работника Республики Беларусь
для включения в банк данных
Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь
I. Идентификация научного работника
1.
Фамилия, Имя, Отчество:
на русском языке в именительном
падеже:
(фамилия)
(имя, отчество)
(фамилия)
(имя, отчество)
(фамилия)
(имя, отчество)
на русском языке в дательном
падеже:
на белорусском языке в дательном
падеже:
2.
Пол:
4.
Место рождения:
5.
Гражданство (страна):
6.
Место работы на момент заполнения анкеты:
3.
Дата
рождения:
(муж., жен.)
(число, месяц, год)
(страна, республика, край, область, город, район, деревня)
(страна)
Организация:
(полное название организации)
(сокращенное название организации)
(министерство, ведомство)
Адрес:
(почтовый индекс, страна, город, улица, номер здания)
раб. телефон:
Должность:
(кратко)
7.
Домашний адрес:
(почтовый индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира)
дом. телефон:
моб. телефон:
II. Образование, ученые степени и звания
8.
Образование:
(полное название высшего учебного заведения, специальность, год поступления, год окончания, номер диплома)
Для автоматизации внесения регистрационной информации в банк данных Высшей аттестационной
комиссии Республики Беларусь анкета научного работника предоставляется в ВАК в электронном и
бумажном виде.
Для заполнения документа используется файл шаблона MS Excel, представленный на сайте ВАК по адресу:
http://www.vak.org.by/docs/docs.xlt. Изменение структуры шаблона, использование в качестве шаблона
документа других файлов не допускается.
*
(полное название высшего учебного заведения, специальность, год поступления, год окончания, номер диплома)
(полное название высшего учебного заведения, специальность, год поступления, год окончания, номер диплома)
(полное название высшего учебного заведения, специальность, год поступления, год окончания, номер диплома)
9.
Ученая степень:
10.
Сведения об ученой степени кандидата наук:
кандидат / доктор (отрасль науки) наук
(отрасль науки)
а) диплом:
б) дата
присуждения:
(серия, номер)
(число, месяц, год)
в) шифр специальности и название специальности:
(на момент защиты)
г) тема диссертационной работы:
(УДК и полное название)
д) научный руководитель:
(инициалы, фамилия, ученая степень и ученое звание на момент защиты)
е) организация, где выполнялась диссертационная работа:
Организация:
(полное название организации)
(сокращенное название организации)
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город, улица, номер здания)
ж) организация, где защищена диссертационная работа:
Организация:
(полное название организации)
(сокращенное название организации)
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город, улица, номер здания)
з) обучение в аспирантуре:
(с отрывом, без отрыва от производства, не обучался)
дата окончания
(число, месяц, год)
11.
Сведения об ученой степени доктора наук:
(отрасль науки)
а) диплом:
б) дата
присуждения:
(серия, номер)
в) шифр специальности и название специальности:
(на момент защиты)
г) тема диссертационной работы:
(УДК и полное название)
д) научный консультант:
(число, месяц, год)
(инициалы, фамилия, ученая степень и ученое звание на момент защиты)
е) организация, где выполнялась диссертационная работа:
Организация:
(полное название организации)
(сокращенное название организации)
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город, улица, номер здания)
ж) организация, где защищена диссертационная работа:
Организация:
(полное название организации)
(сокращенное название организации)
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город, улица, номер здания)
з) закончил докторантуру:
дата окончания
(да, нет)
12.
(число, месяц, год)
Ученое звание
(профессор, доцент, старший научный сотрудник)
а) по кафедре (специальности)
(название кафедры или специальности, по которой присвоено звание)
б) аттестат
в) дата присвоения:
(номер)
(число, месяц, год)
г) организация, представившая на звание
Организация:
(полное название организации)
(сокращенное название организации)
(полный адрес организации: почтовый индекс, страна, город, улица, номер здания)
13.
Академические звания (республиканские, бывшего СССР, зарубежные) по специальности (подчеркнуть):
(звание, название учреждения, страна, год)
(звание, название учреждения, страна, год)
(звание, название учреждения, страна, год)
III. Научные результаты и интересы
14.
15.
16.
Научный стаж работы
Количество научных публикаций:
всего
монографий
статей
тезисов
лет
в том числе:
;
;
, из них всего за
рубежом
Количество патентов
авторских свидетельств на изобретения (промышленные
образцы, полезные модели)
прошедших государственную регистрацию алгоритмов
баз данных
.
17.
Количество внедренных (имеются акты внедрения)
изобретений (промышленных образцов, полезных
моделей)
прошедших государственную регистрацию алгоритмов
;
;
;
;
;
;
баз данных
.
IV. Педагогическая деятельность
18.
19.
Педагогический стаж работы
Количество учебно-методических публикаций:
всего
в том числе:
учебников
;
учебных пособий
;
др. методических разработок
лет.
, из них за
рубежом
V. Дополнительные данные
20.
Почетные звания, награды, государственные и другие премии:
(звание, название учреждения, страна, год)
(звание, название учреждения, страна, год)
(звание, название учреждения, страна, год)
(звание, название учреждения, страна, год)
21.
Возможность выступления в качестве эксперта в разных областях научных исследований и
производственных технологий:
(не более трех научных направлений; общий объем информации по указанному пункту не более 200 знаков)
22.
Я,
(фамилия, имя, отчество соискателя)
подтверждаю точность приведенных выше сведений и даю согласие Высшей аттестационной комиссии
Республики Беларусь на включение их в банк данных "Ученые Республики Беларусь" и использование
для развития научных и информационных контактов с учеными республики и зарубежными учеными, в
том числе и с научными центрами.
.
(Дата)
удостоверяю
Подпись
(инициалы, фамилия соискателя)
Начальник отдела кадров
(подпись, инициалы, фамилия начальника отдела кадров)
(Место
печати)