Заместителю генерального директора ООО «Газпром межрегионгаз Тула» А.И. Мишину

Заместителю генерального директора
ООО «Газпром межрегионгаз Тула»
А.И. Мишину
От ______________________________________,
(ФИО)
состоящего на регистрационном учете по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
паспорт ___________________________________
__________________________________________
__________________________________________
телефон___________________________________
e-mail:_____________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________, являясь абонентом ООО «Газпром
(ФИО)
межрегионгаз Тула» (л/с _______________, адрес потребления: ______________________
____________________________________________________________________________),
прошу предоставить мне доступ через сеть «Интернет» к информации об учете
потребляемого газа, начислениях и платежах за газ по моему договору поставки газа.
Одновременно, в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» в целях
обеспечения доступа через сеть «Интернет» к указанной информации своей волей и в
своем интересе выражаю согласие ООО «Газпром межрегионгаз Тула», расположенному
по адресу: Российская Федерация, г. Тула, пр. Ленина, д. 79, на размещение в сети
«Интернет» (с ограниченным доступом с использованием предоставленного мне пароля)
моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес места потребления газа,
информация о помещении (объекте недвижимого имущества) и другой информации.
Согласие вступает в силу с момента его подписания, действует бессрочно, и может быть
отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
« ___ » _____________ 20___ г.
_____________
личная подпись
________________
расшифровка подписи
Пароль и вся информация необходимая для доступа к информации об учете
потребляемого газа, начислениях и платежах за газ по моему договору поставки газа через
сеть «Интернет» мною получена «_____»______________ 20__ г.
_____________
личная подпись
________________
расшифровка подписи