Заявление на страхование - Страховое общество «Помощь

Заявление на страхование
ответственности аудиторов
Приложение №__
к Договору страхования ответственности аудиторов
1. Сведения о Заявителе (Страхователе):
Наименование полное / ФИО (для
индивидуального предпринимателя)
Наименование сокращенное (если
имеется)
Наименование на иностранном языке
(если имеется)
ИНН (для резидента)
Код иностранной организации, страна
регистрации (для не резидента)
ОГРН, дата присвоения, место
регистрации
ОГРНИП (для индивидуального
предпринимателя)
Номер в стране регистрации (для не
резидента)
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность (для индивидуального
предпринимателя)
Коды статистики
ОКПО
ОКАТО
Сфера деятельности
Сведения о руководителе (должность,
ФИО)
Адрес места нахождения (согласно
учредительным документам)
Адрес для корреспонденции/ Почтовый
адрес
Адрес представительства, отделения,
иного обособленного подразделения не
резидента на территории Российской
Федерации или физического лицауполномоченного представителя не
резидента на территории Российской
Федерации
Тел/факс
Банковские реквизиты
Выгодоприобретатель
Дополнительные сведения о заявителе (страхователе):
Сведения о лицензиях на право
осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию: вид, номер,
дата выдачи лицензии; кем выдана; срок
действия; перечень видов лицензируемой
деятельности (при наличии)
Сведения об органах юридического лица
(структура и персональный состав органов
управления юридического лица согласно
ОКТМО
ОКОГУ
ОКФС
ОКОПФ
учредительным документам);
Сведения о величине
зарегистрированного и оплаченного
уставного (складочного) капитала или
величине уставного фонда, имущества
Состав акционеров/участников и
аффилированных лиц
Сведения о бенефициарных владельцах
(физические лица, которые в конечном
счете прямо или косвенно имеют
преобладающее участие более 25
процентов в капитале Общества либо
имеют возможность контролировать
действия Общества)
2.Лицензии на право осуществления профессиональной деятельности аудитора: №___________
выдана (кем, когда, где)_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.Членство в саморегулируемой организации:_____________________________________________
(наименование, реквизиты)
4.Данные о включении в Реестр аудиторов и аудиторских организаций:______________________
5.Общий стаж деятельности фирмы в качестве аудитора с ____________________________ года.
6.Общее число проведенных проверок за указанный период________________________________.
7. Общий объем услуг (за предыдущий год/ планируемый)______________ /_____________ руб.
8.Членом каких объединений (ассоциаций, союзов
аудитов) является компания_____________
___________________________________________________________________________________
9.Какие
внутренние
стандарты
аудиторских
проверок
используются
в
Вашей
работе?__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
К Заявлению приложите, пожалуйста, образцы типовых форм (стандарты) итоговых частей аудиторских
проверок. (Приложение №1).
10.Доля участия иностранных
компаний
в уставном капитале фирмы и название
компаний:___________________________________________________________________________
11.Общее количество специалистов в фирме:___________________________________________
этих
Список сотрудников, осуществляющих аудиторские проверки, профессиональная ответственность
которых подлежит страхованию, с
копиями квалификационных аттестатов
специалистов
является неотъемлемой частью Заявлению (Приложение №2 к настоящему Заявлению)
12.Количество специалистов, привлекаемых для осуществления проверок по договору за
200_г.________
13.Информация о видах аудиторской деятельности:
___________________________________________________________________________________
За год, предшествующий Предполагаемое число
Допустимые страхованию
на период страхования
нормы ошибок
____________________________________________________________________________________
13.1.Общее количество проверок ___________
_______________
____________
из них:
13.2.Аудит банков и кредитных учреждений _______
___________
__________
13.3.Аудит страховых организаций
и обществ взаимного страхования
____________
___________
_________
13.4.Аудит бирж, внебюджетных
фондов и инвестиционных институтов ___________
______________
____________
13.5.Сопутствующие
аудиту
услуги,
а
именно_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
14. Предъявлялись ли Вам или Вашим сотрудникам за последние 5 лет иски или имущественные
претензии за нанесения ущерба вследствие профессиональной деятельности? (кем, когда, за что и в
3
каком размере)____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
14.1.Сумма выплаченного ущерба _____________________________________________________
15.Имеет ли компания филиалы, представительства Если «ДА», то где___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
16.Увольняли ли Вы или Ваш предшественник кого-либо из сотрудников или собираетесь уволить за:
16.1.небрежные действия, ошибки упущения____________________________________________
16.2.нечестность, уголовные или преднамеренные действия________________________________
17.Желаемый объем ответственности___________________________________________________
17.1. по всем проверкам за период страхования ___________________________________ рублей.
(общая страховая сумма)
17.2. по одной проверке_________________________________________________________рублей.
18.Размер безусловной франшизы ________________ %.
19.Застрахована ли Ваша ответственность в других страховых компаниях в настоящее время –
19.1.Размер страховой суммы__________________________________________________________
19.2.Период страхования______________________________________________________________
Приложение (является неотъемлемой частью настоящего Заявления):
1. Справка, подтверждающая годовой оборот, подписанная руководителем и гл. бухгалтером и
заверенная печатью предприятия.
Сведения, содержащиеся в настоящем
соответствуют действительности. О правовых
заведомо ложных сведений об обстоятельствах,
определения вероятности страхового случая и
наступления, предупрежден.
Страхователь:
______________________
(Подпись заявителя)
М.п.
Заявлении,
являются полными и
последствиях сообщения Страховщику
имеющих существенное значение для
размера возможных убытков от его
(
)
«___ » ___________ 20__ г.
4