Patient Financial Counseling Department (необязательно)

Больница St. Luke’s/Roosevelt Hospital
Заявление о предоставлении финансовой помощи
Инструкции к заявлению о предоставлении финансовой помощи
Russian
Уважаемый пациент!
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам
помощи при получении необходимых медицинских услуг. Если вы не застрахованы или исчерпали
полагающиеся вам пособия в отношении конкретной услуги, и если ваш семейный доход меньше указанной
ниже суммы, вы можете отвечать критериям для участия в этой программе:
Максимальный семейный
доход в 2012 г.
(400% от федерального уровня
Размер семьи
бедности)
1
$44,680
2
60,520
3
76,360
4
92,200
5
108,040
6
123,880
7
139,720
8
155,560
Для семей в составе более 8 человек добавьте по $15,840 на
каждое дополнительное лицо.
При заполнении вашего заявления о предоставлении финансовой помощи, пожалуйста, учитывайте
следующее:

Заполните заявление и направьте его в Department of Financial Counseling Department (отдел
консультаций по финансированию).

Ваше заявление не будет обработано до получения нами всей необходимой документации.

После того, как мы получим ваше заполненное заявление и все необходимые документы, вы можете
не беспокоиться о каких-либо больничных счетах/выписках до тех пор, пока не получите
письменное уведомление относительно вашего заявления о предоставлении финансовой помощи.

Вы можете доставить ваше заявление лично или отправить его по почте по следующему адресу:
St. Luke’s/Roosevelt Hospital
Patient Financial Counseling Department
1111 Amsterdam Avenue, Room 1B-150
New York, NY 10025
Для получения дополнительной информации позвоните нам
в Department of Financial Counseling (отдел консультаций по финансированию) по тел.
1-212-523-2522
Заявление о предоставлении финансовой помощи
St. Luke’s/Roosevelt Hospital
Номер социального страхования пациента
Patient Financial Counseling Department
(необязательно)
1111 Amsterdam Ave., New York, NY 10025
Room 1B-150
Тел.: 212-523- 2552
Факс: 212-523- 5620
-
-
Заявление об участии в программе по оказанию финансовой помощи пациентам
Если вам нужна помощь в заполнении этого бланка, пожалуйста, позвоните по тел. 212-523-2552
Имя и фамилия пациента _____________________________ PLT # Для служебных отметок
Гарант (необязательно) ________________________________________________
Адрес __________________________________________________________ Тел. _____________
Работодатель _______________________________________________________________________________
Имя и фамилия супруга(и) _____________________________________________________________________
Работодатель супруга(и) ____________________________________________________________________
Название страховой организации (если применимо) ______________________________________________
Идент. № страховки _____________________________________ Тел. ________________________________
Требования к документации:
Пожалуйста, предоставьте копии следующих документов вместе с вашим заявлением не позднее, чем через
30 дней после вашего первоначального обследования.
A) Пожалуйста, предоставьте один из следующих документов в качестве подтверждения вашей
личности:
Идентификационный документ с фотографией или 3 подписанных документа, подтверждающих
вашу личность.
B) Пожалуйста, предоставьте один из следующих документов в качестве подтверждения вашего
адреса:
Арендный договор, письмо от арендодателя, счет за коммунальные услуги или текущую
корреспонденцию.
C) Пожалуйста, предоставьте один из следующих документов в качестве подтверждения ваших
доходов:
Последние 4 платежные квитанции (или последние 2 платежные квитанции, если вы получаете
зарплату один раз в две недели), письмо с уведомлением о назначении пособия по безработице или
письмо о поддержке. Если вы заверяете свой доход собственным заявлением, пожалуйста,
заполните и подпишите форму заявления о своем доходе.
Подтверждение дохода:
Пожалуйста, отметьте блоки, применимые к вам, и укажите суммы, полученные вами за последние четыре
последовательные недели:
Ваша заработная плата
Доход супруга(и)
Доход индивидуального предпринимателя
Доход по социальному обеспечению
Пособие по безработице/доход
Доход от семьи или друзей
Проценты, дивиденды, арендные платежи
Доходы из других источников
Суммарный брутто-доход из всех источников
$
$
$
$
$
$
$
$
$
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
Заявление о предоставлении финансовой помощи
(Пожалуйста, заполните и подпишите)
Перечислите имена и фамилии и даты рождения иждивенцев.
Имя и фамилия
Кем приходится Дата рождения
Имя и фамилия
1
4
2
5
3
6
Кем приходится Дата рождения
Заявление на участие в плане Medicaid: Для служебных отметок
Да

Нет

Заявление о предоставлении финансовой помощи:
Да

Нет

Для служебных отметок
Копии подтверждающих документов/бланки должны быть направлены вместе с вашим заявлением.
В большинстве случаев решение в отношении вашего соответствия требованиям для получения
финансовой помощи будет вынесено в течение 10 рабочих дней с момента получения заполненного
заявления (в том числе всей необходимой подтверждающей информации). В случае утверждения вашего
заявления мы позвоним вам, чтобы запланировать ваше посещение нашего офиса для подписания письма о
принятии условий.
Пожалуйста, имейте в виду, что после подачи вашего заявления и всей необходимой документации вы
можете не беспокоиться о каких-либо больничных счетах до тех пор, пока не будет вынесено
окончательное решение. После утверждения вашего заявления на ваш адрес будет направлен новый счет с
утвержденной суммой с скидкой. Настоящее заявление будет покрывать только ту часть счетов, которая
выставляется больницей. В случае, если ваше финансовое состояние изменится по какой-либо причине,
просим вас предоставить новую информацию или подать повторное заявление.
Пожалуйста, прочитайте следующую информацию и подпишите ниже:
Я подтверждаю, что все заявления, содержащиеся в настоящем бланке, являются истинными и точными, и
выполнены в целях получения финансовой помощи от больницы St. Luke’s/Roosevelt Hospital или ее
аффилированных организаций. Я разрешаю больнице St. Luke’s/Roosevelt Hospital выполнить проверку
информации, предоставленной в этой форме, в том числе запрос кредитной информации, имеющей
отношение к моей финансовой ответственности. Я понимаю, что предоставление в этой форме ложной
информации может привести к отказу от утверждения этого заявления об участии в программе по
оказанию финансовой помощи пациентам.
Подпись заявителя ________________________________________________ Дата __________________
Финансовый консультант _________________________________Дата получения ___________________
Направьте заполненный бланк заявления по адресу:
SLR Patient Financial Counseling Department, 1111 Amsterdam Ave. Room 1B-150, New York, NY 10025