Инструкции по подаче заявления на финансовую помощь

Инструкции по подаче заявления на финансовую помощь
Программа финансовой помощи системы здравоохранения «North Shore-LIJ» создана для
того, чтобы помогать пациентам, которые получили необходимые с медицинской точки
зрения услуги, но не застрахованы или уже исчерпали свои льготы на какую-то конкретную
услугу. Право на участие в данной программе основывается на настоящем доходе и
предоставляется людям, чей семейный доход меньше указанных ниже сумм:
Количество проживающих в доме / размер семьи
1
2
3
4
5
6
На каждого дополнительного человека добавьте
Максимальный семейный доход
(500% от федеральной черты бедности)
$58,850
$79,650
$100,450
$121,250
$142,050
$162,850
$20,800
Когда вы будете заполнять заявления на финансовую помощь, помните следующее:

У вас есть 90 дней с момента получения услуги для того, чтобы подать заявление на
финансовую помощь, и 20 дней, чтобы заполнить заявление и вернуть его нам.

Заявление не считается полностью заполненным до тех пор, пока не получена вся
требуемая документация. Неполное заявление не будет рассмотрено, и обычный цикл
выставления счетов будет продолжен. Требуемая документация: пожалуйста, приложите
к заявлению копии чеков, корешков чеков с указанным размером заработной платы или
официальных подтверждений какого-либо дохода, который заявлен в вашем заявлении на
финансовую помощь. В дополнение, пожалуйста, предоставьте копии всех счетов или
выписок счетов, которые вы просите нас пересмотреть в рамках данного заявления.
Обратите внимание, что мы оставляем за собой право потребовать дополнительную
документацию, имеющую отношение к активам или имуществу пациентов, чей семейный
доход находится ниже 150% от федеральной черты бедности.

После того, как мы получим заполненное вами заявление, вы можете не обращать
внимания на все получаемые вами счета и выписки счетов, пока вы не получите
письменное уведомление, касающееся вашего заявления на участие в программе
финансовой помощи.

От соискателей финансовой помощи ожидается полное содействие в процессе подачи
заявления на участие в какой-либо государственной программе страхования (имеется в
виду «Medicaid», программа детского страхования здоровья «Child Health Plus» и так
далее), право на участие в которой, по мнению NSLIJ, вы имеете.

Пожалуйста, отошлите ваше заявление по адресу:
North Shore LIJ Health System
Financial Assistance Unit
PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001
Чтобы получить дополнительную информацию, звоните по телефону 1.800.995.5727.
FA Cover Letter & Application 1.2015/Russian
Page 1 of 2
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ФИНАНСОВУЮ ПОМОЩЬ
Информация о соискателе:
/
Имя соискателя
Номер соцобеспечения (не обязательно)
Домашний адрес соискателя
город
(
)
Домашний номер телефона
(
)
Номер мобильного телефона
/
Дата рождения: (м / д / г)
штат
почтовый индекс
(
)
Рабочий номер телефона/другой номер
Информация о пациенте:
Имя пациента
Номер соцобеспечения (не обязательно)
/
/
Дата рождения: (м / д / г)
Кем пациент приходится соискателю:
Это я сам (сама)
Женой, мужем или партнером
Родителем, законным опекуном
Ребенком
Другое:
Пожалуйста, уточните
ПОЖАЛУЙСТА, ОБВЕДИТЕ КРУЖОЧКОМ НАЗВАНИЕ ЗАВЕДЕНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«NS-LIJHS», В КОТОРОМ У ПАЦИЕНТА ИМЕЮТСЯ НЕОПЛАЧЕННЫЕ СЧЕТА.
NORTH SHORE
LIJ
GLEN COVE
SYOSSET
PLAINVIEW FOREST HILLS FRANKLIN
LENOX HILL
HUNTINGTON
Приблизительная дата обслуживания:
SOUTHSIDE
STATEN ISLAND
Номер счета:
Общий размер семьи: перечислите всех материально зависящих от соискателя льгот людей, которые проживают в доме соискателя и за
которых он или она несут материальную ответственность. Пометьте галочкой соответствующий квадратик напротив каждого члена семьи.
Если вам нужно больше места, используйте оборотную сторону бланка заявления.
Имя
Возраст
Супруг, супруга или партнер
Степень родства
Родитель
Ребенок
Другое
1.




2.




3.




4.




5.




6.




Общий месячный валовой доход за последние 30 дней:
Источник дохода
Зарплата
Выплаты социального обеспечения
Пособие по безработице
Пособие по инвалидности
Пособие по нетрудоспособности
Содержание или алименты на ребенка
Дивиденды, проценты, доход от сдачи жилья в аренду
Другое
Заявитель или пациент
$
$
$
$
$
$
$
$
Супруг, супруга или сожитель
$
$
$
$
$
$
$
$
Пожалуйста, предоставьте
копии всех чеков,
корешков чеков с
заработной платой или
другие подтверждения в
поддержку заявленной
информации о доходах.
Я подтверждаю, что предоставленная информация и документация, а также данные мною ответы правдивы и точны. Если я не оплачу
сниженную или измененную сумму остатка по счетам, я автоматически стану предметом обычного процесса возвращения задолженности и
сбора средств, принятого системой здравоохранения.
X
Подпись заявителя или пациента (Родителя или законного опекуна несовершеннолетнего ребенка)
FA Cover Letter & Application 1.2015/Russian
Page 2 of 2
/
/
Дата
Заполненное заявление отошлите по адресу:
NSLIJ Financial Assistance Unit
PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001