"ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С СЕРДЕЧНО
advertisement
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: ! анатомо-физиологические особенности органов кровообращения; ! факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); ! жалобы пациентов, свидетельствующие о ССЗ; ! последовательность обследования больных; ! внешние признаки заболеваний сердца, выявленные при осмотре; ! цели осмотра, пальпации, перкуссии, аускуль-тации грудной клетки; ! инструментальные и лабораторные методы обследования больных, значение методов в распознавании заболеваний; ! методы профилактики ССЗ. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ I той сердца — систолический сердечный тон во время систолы. II тон — диастолический сердечный тон во время диастолы. Акроцианоз — периферический цианоз, обусловленный замедлением кровотока на периферии. Ангиография — рентгенологическое исследование сердца с помощью внутриартериального введения через катетер рентгеноконтрастных препаратов. Антидиуретический гормон (АДГ) — вырабатывается задней долей гипофиза, его действие проявляется задержкой воды в организме. Артериальное давление (АД) — давление крови на стенки сосудов во время систолы и диастолы. Аускультация — выслушивание. Катехоламины — адреналин и норадреналин, вырабатываются надпочечниками. Компьютерная томография (КТ)— позволяет визуализировать камеры сердца, определить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, оценить состояние регионарной сократимости, выявить внутрисердечные тромбы, увидеть опухоли сердца и средостения. Кортизол — глюкокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Креатинин — повышение концентрации креатинина, а также других азотистых шлаков (мочевины, остаточного азота, индикана) в плазме крови свидетельствует о нарушении азотовыделительной функции почек. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет получить четкое томографическое изображение (срез) в любой плоскости, без воздействия радиационного или рентгеновского излучения и без введения контрастных веществ (кровь является естественным контрастом при МРТ). Пальпация — ощупывание. Перкуссия — выстукивание. Протромбиновый индекс — один из важнейших показателей коагулограм-мы, характеризует состояние свертывающей системы крови. Отношение времени свертывания контрольной («нормальной») плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в процентах. Пульс — ритмичное колебание стенок артерий, обусловленное сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Ренин — протеолитический фермент, запасающийся в юкстагломеруляр-ных клетках почек. Радиокардиография — изучение гемодинамики и выявление признаков нарушения сократительной функции сердца с помощью радиоактивных изотопов. Сердечно-сосудистые заболевания — к ним относятся ревматизм, артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца. Серомукоид — относится к показателям обмена белков. Не имеет самостоятельного диагностического значения. В комплексе с другими показателями (СРВ) отражает наличие воспаления в организме. Норма 0,13—0,2 ед. С-реактивный белок (СРВ) — белок-маркер острой фазы воспаления. Индикатор эффективности антибактериальной терапии и ранний признак осложнений после инфаркта миокарда. Является достоверным фактором риска развития ССЗ. Трансаминаза — важнейший катализатор для обменного процесса аминокислоты в организме. Повышается в первую очередь при нарушении функции печени. Наbitus — выражение лица, речь, походка. Хроническая сердечная недостаточность — уменьшение сократительной функции сердечной мышцы. Появляются одышка при физической нагрузке, отеки на ногах. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — метод основан на свойстве отражения ультразвуковых волн от различных структур органа (по принципу эха). 1 Факторы риска — факторы, способствующие развитию заболевания. Фибриноген — белок, синтезируется в печени и превращается в фибрин — основу сгустка крови. Экстрасистола — внеочередное сокращение сердца. Электрокардиограмма (ЭКГ) — метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце во время его деятельности. Эхокардиография (ЭхоКГ) — УЗИ. Метод ЭхоКГ основан на свойстве отражения ультразвуковых волн от различных структур сердца (по принципу эха). Отражает размеры сердца, состояние клапанного аппарата и функцию клапанов. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С ССЗ 1. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ Первичная оценка состояния пациента с ССЗ — очень важный раздел программы. Процесс обучения правильно, профессионально общаться с пациентом помогает подготовить медицинскую сестру широкого профиля, профессионала высокого уровня, активного помощника врача, умеющего безотлагательно выполнить алгоритмы практических манипуляций, способного при необходимости совершать и независимые действия, проявлять творческое мышление. Для понимания симптомов и механизма развития различных осложнений при ССЗ очень важны знания анатомии и физиологии (строение сердца и проводящей системы, фазы сердечного цикла, строение малого и большого круга кровообращения). Существенным разделом данной темы является повторение всех этапов сестринского процесса, особенно 1-го этапа, очень важны обучение психологическим аспектам общения с пациентом, понимание, какие нарушены потребности, какие появились проблемы, а также развитие у медсестры сострадания к больному человеку. Вышеизложенные вопросы изучались на предыдущих предметах: «Анатомия и физиология», «Основы сестринского дела». В начале курса предмета «Сестринское дело в терапии» мы ознакомились с субъективными и объективными, в том числе и инструментальными, методами обследования больных. Обследование сердечно-сосудистой системы является приоритетным разделом настоящего занятия. На занятии мы вспоминаем алгоритм субъективного обследования больных с ССЗ, знакомимся с объективными методами — основными (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительными (инструментальными и лабораторными), подчеркиваем, какие из них имеют приоритетное значение в кардиологии. Важным разделом занятия является обучение студентов умению консультировать пациентов и членов их семьи по вопросам профилактики ССЗ на базе правильного понимания факторов риска для развития этой патологии. 2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (КРАТКИЕ ДАННЫЕ) СЕРДЕЧНО- Сердце представляет собой 4-камерный мышечный орган (мускулатура сердца состоит из поперечнополосатых мышц), выстланный % снаружи и изнутри соединительнотканными прослойками — эпикардом и эндокардом (последний образует клапаны, сухожилия, хорды). Мускулатура предсердий практически не связана с мускулатурой желудочков. Они разделены фиброзным соединительнотканным кольцом, который образует 2 предсердножелудочковых отверстия. Венозная кровь поступает в правое предсердие и в дальнейшем в малый круг кровообращения, артериальная — в левое предсердие (из малого круга кровообращения) и далее в аорту (большой круг кровообращения) и коронарные артерии. 2 Проводниковая система сердца (ПСС) состоит из синусового узла, атриовентрикулярного (а-в) узла, пучка Гиса, ножек пучка Гиса (правой и 2 левых) и волокон Пуркинье. ПСС представляет специализированная ткань (так называемые рклетки), в которой происходит формирование электрического импульса. Синусовый узел располагается между местом впадения верхней полой вены и ушком правого предсердия. Между синусовым и а-в узлом нет специализированного проводящего пути. Вся мускулатура предсердий в целом является проводником возбуждения. Имеются еще участки скрытого, латентного автоматизма, которые могут при определенных обстоятельствах постоянно или периодически контролировать сердечный ритм. Они расположены вокруг места впадения полых вен, вокруг отверстия коронарного синуса и в ткани, окружающей а-в отверстие. В левом предсердии они обнаружены вокруг устьев легочных вен, вокруг а-в кольца. Так, например, при слабости синусового узла вступают в работу все эти центры (ритм коронарного синуса, левопредсердные ритмы, ритмы из а-в соединения). А-в узел, по последним данным, лишен автоматических потенций Оз-клеток). Возникающие в синусовом узле импульсы возбуждения продвигаются сверху вниз по проводящей системе сердца, опережая и предупреждая спонтанное образование импульсов в других участках специализированной ткани. Таким образом, синусовый узел функционирует как доминантный водитель ритма всего сердца — инициатор сердечных сокращений. Тем самым синусовый узел является водителем ритма 1-го порядка, при его нормальной работе число сердечных сокращений равняется 60—80 в минуту. А-в узел — водитель ритма 2-го порядка (в случаях блокирования при различных патологических состояниях синусового узла), при а-в ритме число сердечных сокращений равняется 40— 60 в минуту. Кровоснабжение сердца Коронарная артерия отходит от аорты почти сразу от устья и делится на 2 артерии: правую и левую венечные. Правая поворачивает направо, огибает сердце, назад и по задней продольной борозде спускается вниз. В месте отхождения задней нисходящей ветви от правой венечной артерии отделяется вторая ветвь — ramus septi fibrosi, питающая а-в узел, пучок Гиса и его ножки, а также синусовый узел. Правая венечная артерия снабжает большую часть правого желудочка, заднюю часть межжелудочковой перегородки, большую часть проводниковой системы, часть задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка. Левая венечная артерия снабжает кровью большую часть левого сердца, переднюю часть межжелудочковой перегородки, часть передней стенки правого желудочка и правой сосочковой мышцы. Верхушка сердца и эндокардиальная часть миокарда наиболее удалены от магистральных сосудов и находятся в наихудших условиях. Функции сердца Основная функция сердца — функция автоматизма — зарождение электрического импульса. Это происходит в специализированной ткани, небольшие островки которой разбросаны по всему миокарду, но в основном сконцентрированы в синусовом узле. Электрический импульс из синусового узла распространяется на а-в узел, в дальнейшем — по пучку Гиса, по ножкам пучка Гиса (в правом желудочке по правой ножке, в левом желудочке по двум разветвлениям левой ножки), по волокнам Пуркинье. Тем самым осуществляется функция проводимости. Происходит возбуждение всей толщи миокарда предсердий и желудочков, т.е. реализуется 3 функция возбудимости. Далее электровозбужденный миокард сокращается — осуществляется сократительная функция миокарда; функция тоничности. По данным ЭКГ можно оценить первые три функции сердца: функцию автоматизма; функцию проводимости; функцию возбудимости. По данным ЭКГ можно также составить представление о питании миокарда (форма, наличие, отсутствие зубца Т, подъем над изолинией или депрессия сегмента S-T), а также о фазах сердечного цикла. Сократительная функция сердца изучается с помощью определения показателей гемодинамики — при введении парентерально красителей или радиоактивных изотопов (метод радиокардиографии). 3. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС Сестринский процесс — это оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И делается это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость. Первичная оценка состояния пациента — это опрос самого пациента, его родственников, включающий жалобы, историю развития медико-психологических проблем, историю жизни, сопутствующие заболевания, вредные привычки и т.п. На доклинических практических занятиях студенты обучаются искусству общения с пациентом и его родственниками. Реализация 1-го этапа целиком зависит от умения медсестры найти контакт с пациентом, уважая его как личность, сопереживая его страданиям, завоевать доверие пациента, убедить его в своем профессионализме. Важным разделом учебной программы является выявление нарушенных потребностей пациента. Так, например, физиологические данные — это состояние функциональных систем организма, способность к самоуходу. Психологические данные — это эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам. Социологические данные — это доход пациента, условия проживания, окружение, работа, досуг, интересы. Данные об окружающей среде — возможность выявления факторов риска и т.д. При контакте с пациентом важно выявить проблемы, возникшие при данном заболевании: настоящие, сопутствующие, потенциальные, приоритетные и т.д. Объективное обследование пациента включает оценку состояния, внешнего вида, измерение пульса, АД, аускультацию, перкуссию и т.д. Медицинская сестра занимает важное место при проведении инструментальных и лабораторных методов обследования, в подготовке больных к ним. Даже если идет речь о методах обследования, в которых медицинская сестра не принимает активного участия (например, рентгеноскопия грудной клетки, эхокардиография, ангиокардиография, сцинтиграфия сердца и др.), медицинская сестра должна иметь представление об этих методах, чтобы психологически подготовить пациента. 3.1. Этапы сестринского процесса 1-й этап — сестринское обследование: • субъективное; • объективное; • дополнительное; • документирование данных обследования пациента. 2-й этап — выявление проблем пациента: • настоящие; • приоритетные; 4 • потенциальные; • физиологические; • психологические; • социальные. 3-й этап — определение целей сестринского ухода. • Виды целей: кратковременные и долгосрочные. 4-й этап — планирование объема сестринских вмешательств. Методы сестринских вмешательств: • оказание ежедневной помощи в самоуходе; • оказание психологической помощи и поддержки; • советы и обучение пациента и его семьи элементам ухода на дому; • профилактика осложнений и укрепление здоровья. Типы сестринских вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые. 5-й этап — оценка результатов и коррекция ухода. Три аспекта: • оценка степени достижения поставленных целей; • оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство; • активный поиск и оценка новых проблем пациента. 3.2. Первичная оценка состояния пациента В нее входят: • оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); • оценка его сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома), положения (активное, пассивное, вынужденное), телосложения (нормостеник, гиперстеник, астеник); • измерение температуры тела; • определение habitus (выражение лица, речь, походка); • оценка состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки (нормальное питание, повышенное питание, ожирение, кахексия), лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Грамотная, квалифицированная медицинская сестра должна уметь оценить цвет кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность, цианоз диффузный или акроцианоз), наличие и характер отеков, определить характерные для некоторых заболеваний особенности выражения лица. Полученная информация позволяет выявить характерные признаки болезни, а также дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степени функциональных расстройств. 3.3. Наблюдение за больными с нарушенными функциями сердечнососудистой системы Необходимо контролировать соблюдение больными предписанного им двигательного режима. Это особенно относится к больным с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью. Нарушение ими постельного режима может привести к тяжелым осложнениям. Таких больных необходимо обеспечить подкладным судном, специальным столиком, позволяющим принимать пищу, не вставая с постели. Медицинская сестра кардиологического отделения должна уметь вовремя оценить потребность пациента в оказании экстренной помощи. Она должна оказать экстренную доврачебную помощь при гипертоническом кризе, приступе стенокардии, сердечной астме (горчичники на воротниковую зону, область сердца, икроножные мышцы, пиявки на сосцевидные отростки и на область сердца, венозные жгуты на конечности). Медсестра должна знать особенности ухода за пациентом после приема нитроглицерина, клофелина, сердечных гликозидов и других лекарств. 5 Значительное место в лечении больных с ССЗ отводится питанию. Наиболее часто у таких больных применяется диета № 10. Необходимо следить за тем, чтобы больному из дома не приносили продукты, запрещаемые диетой № 10. Особого ухода требуют больные с хронической сердечной недостаточностью. В силу тяжести состояния они вынуждены длительно находиться в постели. Одним из признаков недостаточности кровообращения являются отеки. Периоду явных отеков предшествует период скрытой задержки жидкости, который можно выявить, ежедневно взвешивая больного. Взвешивание производится по утрам в одно и то же время после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. В ряде случаев больные с сердечной недостаточностью жалуются на усиление одышки в горизонтальном положении. В этом случае необходимо приподнять изголовье кровати, удобнее устроить больного. При длительном пребывании в постели у больных с нарушением кровообращения могут развиваться пролежни. В связи с этим необходимо проводить их профилактику. У больных с хронической сердечной недостаточностью, принимающих сердечные гликозиды (дигоксин, изоланид, парентерально коргликон, строфантин), часто развиваются симптомы гликозидной интоксикации (снижение аппетита, тошнота, брадикардия), о которых следует своевременно сообщить врачу. Для определения эффективности лечения необходимо следить за соотношением выделяемой больным за сутки мочи (диурез) и введенной в организм жидкости. Утром полученные данные вместе с данными о массе тела больного, введенной в организм жидкости заносят в историю болезни. Следует следить за соблюдением режима проветривания палат, освещения, общего режима отделения. В многоместных палатах запрещается пользоваться радио, телевизором без индивидуальных наушников. 4. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ССЗ Методы обследования больного делятся на субъективные (опрос) и объективные — основные (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) и дополнительные (инструментальные и лабораторные). В программе обучения среднего медицинского работника первоочередное значение имеют субъективные методы, т.е. сбор информации — выяснение жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни. Алгоритм опроса больного изучался ранее, он одинаков по сути при сборе информации у больных с различными заболеваниями. Однако студенты учатся выделять при каждой патологии наиболее важные, приоритетные аспекты, в том числе факторы риска, которые могут играть определенную роль в развитии конкретных заболеваний. В частности, при развитии ССЗ приоритетное значение имеют стрессовые ситуации (как острые, так и хронические), наследственность, нарушение обмена веществ (особенно ожирение), неправильное питание, профессия (например, при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца), а также хроническая вялотекущая инфекция в носоглотке (как при ревматизме). На практических занятиях отрабатываются алгоритм и методика сбора информации у больных с патологией сердца с учетом различных психологических аспектов проведения беседы, так как неправильно заданный вопрос, непонимание пациента как личности, формальная беседа и т.д. могут отрицательно сказаться на самочувствии больного. Жалобы больных Больные с ССЗ могут предъявлять жалобы на одышку, боли в области сердца и за грудиной, сердцебиения, перебои, иногда кровохарканье, кашель, появление отеков, ощущение тяжести в правом подреберье, диспептические явления. 6 ОДЫШКА (dуsрпое; от греч. dуs — расстроенный, рпеin — дышать, т.е. тягостное нарушение дыхания) — проявление недостаточности сердца, его сократительной функции. Причина одышки — застойные явления в малом круге кровообращения, приводящие к ухудшению газообмена и артериализации крови в легких. Замедление кровотока в большом круге кровообращения ведет к накоплению углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, что повышает возбудимость дыхательного центра. Усиление одышки наблюдается при хронических ССЗ: ревматических пороках сердца, ишемической болезни сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда, гипертонической болезни. Остро возникающая одышка называется удушьем, сердечной астмой, является следствием острой левожелудочковой недостаточности. При опросе пациента важно выяснить время появления одышки (постоянная, приступообразная), связь с физической нагрузкой, возникновение в покое, принимает ли больной какое-либо положение для ее облегчения. БОЛИ (dolor) в области сердца (кардиалгии) — один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца. В первую очередь следует исключить (или подтвердить) боли коронарогенного характера, т.е. обусловленные острой ишемией (недостаточностью питания) миокарда вследствие несостоятельности коронарных артерий сердца. Коронарогенные боли (грудная жаба, стенокардия) обычно локализуются за грудиной, сжимающего характера, возникают при физической нагрузке или сильных волнениях, иррадиируют влево и вверх, т.е. в левый плечевой пояс, иногда в нижнюю челюсть, проходят от приема нитроглицерина. При опросе пациента важно наблюдать за его поведением, за лицом. Как правило, больные становятся беспокойными, при сильных болях на лице отражается страх смерти, пульс учащается, может повыситься АД. Некоронарогенные боли могут быть обусловлены невралгией, миозитом, опоясывающим лишаем, связаны непосредственно с физическими усилиями, носят часто локальный характер, больные обычно относительно спокойны. Пациента необходимо осмотреть, пальпаторно обследовать те места грудной клетки, «где болит». СЕРДЦЕБИЕНИЯ, ПЕРЕБОИ в области сердца встречаются при всех заболеваниях сердца, а также при различных стрессовых ситуациях. Поэтому нарушения ритма сердца требуют обязательной регистрации ЭКГ. КРОВОХАРКАНЬЕ — симптом приобретенного порока сердца — митрального стеноза, является следствием острого застоя крови в малом круге кровообращения. КАШЕЛЬ встречается при хронической левожелудочковой сердечной недостаточности. Длительный застой крови в легких ведет к набуханию слизистой оболочки бронхов и раздражению соответствующих кашлевых рецепторов, развивается «сердечный бронхит». ОТЕКИ. При хронической сердечной недостаточности отеки появляются в первую очередь на нижних конечностях, усиливаются при физической нагрузке, приеме большого количества жидкости и соли. Отеки плотные, ямочка быстро расправляется после надавливания, в отличие от тестоподобных (безбелковых) отеков почечного происхождения. При выраженной хронической сердечной недостаточности отеки могут быть массивными, жидкость заполняет серозные полости и развиваются асцит, гидроторакс, гидроперикард, анасарка. Нарастает акроцианоз, т.е. периферический цианоз, обусловленный замедлением кровотока на периферии. ДИСПЕПТИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ — результат венозного застоя в печени и желудочнокишечном тракте. РАССТРОЙСТВА СО СТОРОНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ — бессонница, головная боль, состояние возбуждения, бред, психоз — также следствие венозного застоя в головном мозге. Осмотр больных с патологией сердечно-сосудистой системы имеет также огромное значение. Особое внимание уделяется акроцианозу, т.е. цианозу отдаленных участков при выраженной сердечной недостаточности. Особенно акроцианоз выражен при митральном 7 пороке сердца — митральном стенозе: цианоз губ, кончика носа, ушей, щек в виде facies mitralis — «митральной бабочки». При хронической легочной патологии наблюдается теплый диффузный цианоз. Пальпация позволяет определять отеки, пульс на различных местах. На практическом занятии будут отрабатываться алгоритм определения отеков на нижних конечностях, методика определения пульса, его свойства (вводится новое понятие «дефицит пульса»). Пальпация сердца, определение верхушки сердца, ее распространенности — в основном врачебная процедура, хотя медсестра должна иметь представление об этом методе применительно к больным с патологией сердца. Перкуссия применяется для определения размеров сердца в поперечнике. Этим методом пользуются в основном кардиологи и ревматологи. Широкое применение в настоящее время рентгенографии и эхокардиографии отодвинуло перкуссию сердца на периферию в практической медицине. Перкуссия для определения нижней границы печени, а также свободной жидкости в брюшной полости по-прежнему актуальна. Аускультации сердца: в норме выслушиваются два отчетливых звука (тоны сердца), обусловленные движением клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий. Тон сердца — это короткий звук, в норме достаточно чистый и громкий. Приглушение тонов возможно при нарушении жирового обмена (толстая грудная клетка) и повышенной воздушности легких (эмфизема легких). Заболевания миокарда, а также разрушение клапанов сердца могут вести к резкому ослаблению тонов сердца, что имеет диагностическое значение. При нарушении целостности клапанного аппарата сердца (укoрочение створок клапана, их сращение, пролапс) могут появляться о добавочные звуки — так называемые шумы. В зависимости от того, какой клапан поражен, а также от характера поражения шум может возникать в период систолы или диастолы. На этом основании ставят диагноз того или иного клапанного поражения сердца (порок сердца). Шумы могут возникать и при отсутствии поражения клапанов сердца (например, при анемии, высокой лихорадке, ускорении кровотока), однако интенсивность таких шумов невелика и их появление не сопровождается изменением тонов сердца. При заболевании перикарда (его воспалении) может появиться шум трения перикарда, обусловленный трением воспалительно измененных листков перикарда друг о друга. Во время аускультации сердца также определяют ритмичность сердечных сокращений, нарушение ритма. Тоны сердца можно выслушать в различных точках. I тон соответствует началу систолы, II тон - началу диастолы. С помощью фонендоскопа и тонометра определяется и АД, с методикой измерения которого студенты познакомились на предмете «Основы сестринского дела». На доклиническом практическом занятии данного цикла повторяется и закрепляется алгоритм измерения АД, студенты осуществляют определение АД друг на друге. Обсуждаются колебания АД в различных возрастных группах, обращается внимание на значение пульсового давления, вводится понятие «обезглавленная гипертония» (например, АД 120/100). Студенты знакомятся с электронным тонометром. 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для исследования сердца и крупных сосудов (аорта, легочная артерия) применяются рентгеноскопия и рентгенография. Рентгеновское исследование позволяет определить увеличение всего сердца и отдельных его камер, размеры крупных сосудов. Для лучшей визуализации отдельных камер сердца больному предлагают проглотить небольшое количество сернокислого бария (рентгеноконтрастного вещества). В результате пищевод хорошо контрастируется, становится видимым и по степени его смещения судят об 8 увеличении, в частности, левого предсердия. При хронических заболеваниях сердца, когда присоединяется лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность, сердце значительно увеличивается в поперечнике, развивается так называемое «бычье сердце» — соr boviпит. Для более точного определения состояния крупных сосудов и камер сердца применяется коронароангиография: в крупные сосуды и полости вводят жидкое рентгеноконтрастное вещество через специальные зонды (зондирование сердца и сосудов). По существу это небольшая хирургическая операция, и проводят ее в условиях специально оборудованной рентгеновской операционной при соблюдении всех правил асептики. После исследования за больным необходимо тщательное наблюдение, так как введение в полость сердца рентгеноконтрастного вещества может обусловить появление не только ранних, но и поздних реакций в виде нарушения сердечного ритма, болей в области сердца, снижения АД, резкой общей слабости. Медицинская сестра должна знать об этих реакциях и при их появлении своевременно информировать врача. В кардиологии в настоящее время широко применяется УЗИ — эхокардиография, которая позволяет определить состояние клапанов сердца, сердечной мышцы, особенно ее истончение, например аневризмы сердечной стенки после перенесенного инфаркта миокарда. Электрокардиография — очень важный метод в кардиологии. Изучению методики снятия ЭКГ посвящено отдельное занятие. Радиокардиография изучает сократительную функцию сердца, в локтевую вену вводят радиоактивное вещество. По данным кривой (радиокардиограммы) рассчитываются различные показатели: систолический и минутный объем крови, объем циркулирующей крови, время легочного кровотока и др. Различные радиокардиограммы представлены в соответствующем атласе. 6. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При ССЗ применяют клиническое и биохимическое исследование крови. В клиническом исследовании обращают внимание на СОЭ, количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу. В биохимическом анализе крови обращают внимание на содержание в крови фибриногена, грубодисперстных фракций белков крови (повышение уровня а2глобулинов), наличие антител к антигенам стрептококка (антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы — АСГ), изменение серологических реакций (серомукоид, СРВ), протромбинового индекса, показателей липидного обмена, уровня сахара активности, трансаминаз. 7. ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ Неуправляемые: • возраст; • наследственность; • поя; • окружающая среда. Управляемые: • ожирение; • малоподвижный образ жизни; • высокий уровень холестерина; • неправильное питание; • стресс; • курение; 9 • повышенное АД; • сахарный диабет. 8. ПРОФИЛАКТИКА ССЗ БОРЬБА С ОЖИРЕНИЕМ Люди с повышенной массой тела чаще и раньше умирают от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, гипертонии. В «Школах здоровья» учат пациентов составлять сбалансированную диету с учетом суточного калоража и индивидуальных энергозатрат. ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Рекомендации по диете: • ограничение калоража с целью контроля массы тела; • ограничение животных жиров; • ограничение соли; • отказ от продуктов, возбуждающих нервную систему; • насыщение диеты калием и магнием; • обогащение диеты витамином С. УПРАВЛЕНИЕ СТРЕССОМ. ЗДОРОВЫЙ И АКТИВНЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ Это: • укрепление форм здорового поведения; • управление привычками (питание, физическая активность, курение, употребление алкоголя). ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ 1. Каковы анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы? • Какими тканями и слоями представлено сердце? • Назовите клапаны в левой и в правой половинах сердца. • Расскажите о строении проводящей системы сердца. • Из каких кругов кровообращения состоит сердечно-сосудистая система? • Охарактеризуйте основные функции сердца. Какая из них основная? 2. Что означает понятие «сестринский процесс»? » Сколько этапов включает сестринский процесс? • Что следует считать проблемой пациента? • Назовите наиболее часто встречающиеся (типичные) проблемы, которые встречаются у больных с ССЗ. • Сформулируйте потенциальные проблемы у больных с ССЗ. Какие потребности могут нарушаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы? • Что входит в понятие «уход за больными»? • Основные задачи медицинской сестры в кардиологическом отделении. • Как вы понимаете зависимые и независимые сестринские вмешательства? • Охарактеризуйте лечебные столы для больных с ССЗ. Что входит в понятие «первичная оценка состояния пациента»? Какие наиболее частые жалобы предъявляют пациенты с ССЗ? 10 Охарактеризуйте классификацию методов обследования больного. Расскажите, каков алгоритм субъективного обследования больного. Перечислите основные методы обследования больных с заболеваниями органов кровообращения. 7. Перечислите дополнительные методы обследования больных с заболеваниями органов кровообращения. 8. Какие лабораторные показатели представляют наибольшую важность при обследовании пациентов с ССЗ? 9. Какие факторы риска являются приоритетными для развития ССЗ? 10. Расскажите о методах первичной и вторичной профилактики ССЗ. ПРИЛОЖЕНИЕ ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ БЕСЕДЫ (РАССПРОСА) С ПАЦИЕНТОМ Источники информации 1. Пациент. 2. Родственники, люди, играющие важную роль в жизни пациента. Наиболее достоверный источник информации о дезориентированных и критических пациентах. 3. Документация — используется для проверки информации и уточнения состояния здоровья в прошлом. Психологические аспекты проведения беседы (расспроса) с пациентом • Вы должны быть уверены, что беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке, не будет прерываться. • Заранее подготовьте вопросы, что создаст организованный подход к беседе. • Используйте наиболее надежный источник информации. • Перед началом беседы представьтесь, назвав свое имя, должность, сообщите цель беседы. • Объясните пациенту, что чем больше вы будете знать о нем и его семье, тем лучший уход сможете ему обеспечить. • Не стесняйтесь во время беседы делать короткие записи, не рассчитывайте на свою память. • Постарайтесь внушить пациенту доверие, убедить в том, что полученные от него сведения будут носить конфиденциальный характер. • Во время беседы пациент должен почувствовать вашу компетентность и профессионализм. Это будет оказывать определенный терапевтический эффект, позволит вам четко определить потребности пациента и свои задачи по их решению. • Будьте спокойны и неторопливы, проявляйте сочувствие, искренний интерес и участие. Это ободрит пациента и облегчит выражение его чувств. • Не начинайте с личных, деликатных вопросов. • Внимательно выслушивайте пациента, не перебивайте, не критикуйте, не торопите его с ответами. Молчание позволит вам наблюдать за пациентом, а ему — собраться с мыслями. • Четко формулируйте свои вопросы. Используйте понятную для пациента терминологию. • Используйте наводящие вопросы, чтобы сосредоточиться на неясных моментах. • Позвольте пациенту до конца закончить фразу, даже если он чересчур многословен. • Не перескакивайте с темы на тему. 11 • Говорите ясно, медленно и отчетливо. • Слушайте и наблюдайте. 12
