- Добро пожаловать в Научный репозиторий

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
ЛИМАН
Татьяна Александровна
ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНО-СОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
14.01.05. — Кардиология
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Владимир Федорович Виноградов
Тверь — 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4
Актуальность исследования .................................................................................... 4
Цель исследования ................................................................................................... 6
Задачи исследования ................................................................................................ 6
Научная новизна исследования и его результатов ............................................... 6
Практическое значение ............................................................................................ 7
Основные положения, выносимые на защиту ....................................................... 7
Личный вклад автора в работу ................................................................................ 8
Апробация и внедрение результатов исследования ............................................. 8
Глава 1
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ
ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ................................... 9
1.1 Тревожные и депрессивные расстройства у больных ИБС ........................ 10
1.2 Соматопсихические влияния при ИБС ......................................................... 13
1.3 Психосоматические влияния при ИБС.......................................................... 16
1.4 Роль ВНС в реализации психосоматических влияний при ИБС ................ 19
1.5 Катехоламины и психосоматические влияния при ИБС ............................. 25
1.6 Глюкокортикостероиды и психосоматические влияния при ИБС ............. 27
1.7 Клинико-психологические соотношения при ОКС ..................................... 31
Глава 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................. 32
2.1 Контингент обследованных больных ............................................................ 32
2.2 Вариабельность сердечного ритма ................................................................ 34
2.3 Эхокардиографическое исследование ........................................................... 37
2.4 Психологические исследования..................................................................... 37
2.4.1 Госпитальная шкала тревоги и депрессии.......................................... 38
2.4.2 Оценка качества жизни......................................................................... 38
2.4.3 Личностный опросник Бехтеревского института .............................. 40
2.4.4 Сокращенный многофакторный опросник личности........................ 43
2.5 Лабораторные исследования ........................................................................... 44
2.6 Статистический анализ .................................................................................... 45
3
Глава 3
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ .................... 46
3.1 Общая характеристика выделенных групп................................................... 46
3.2 Состояние гемодинамики на момент госпитализации ................................ 49
3.3 Липиды плазмы крови .................................................................................... 49
3.4 Результаты эхокардиографического исследования ..................................... 51
3.5 Катехоламины плазмы крови ......................................................................... 52
3.6 Содержание кортизола в слюне ..................................................................... 54
3.7 Вариабельность сердечного ритма ................................................................ 61
3.8 Уровень тревоги и депрессии......................................................................... 64
3.9 Личностные особенности обследованных больных .................................... 66
3.10 Отношение к болезни ...................................................................................... 70
3.11 Оценка качества жизни ................................................................................... 72
ЗАКЛЮЧЕНИЕ .......................................................................................................... 75
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 80
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................. 82
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...................................................................................... 83
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................ 86
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции сопоставима с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по
данным уникального российского проекта КОМПАС распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции составляет 46 %, а распространенность артериальной гипертензии — 47 % [51, 33]. У больных ССЗ частота депрессии достигает 62 %, причем выраженная депрессия встречается в 24 % случаев
[106]. Согласно прогнозу ВОЗ к 2020 году ИБС и депрессия станут лидирующими
(1 и 2 место соответственно) причинами сокращения продолжительности полноценной жизни населения планеты [164, 180, 82, 84].
Одной из причин параллельного роста распространенности ССЗ и тревожно-депрессивных нарушений служит тесная этиологическая и патогенетическая
взаимосвязь между ними. С одной стороны, соматическое заболевание оказывает
выраженное психотравмирующее действие, поскольку создает трудную жизненную ситуацию [270], с другой стороны, аффективные расстройства сопровождаются выраженными нарушениями функционирования сердечно-сосудистой системы, способствующими возникновению и прогрессированию кардиальной патологии [49, 194, 190, 252, 25, 210].
Известно, что при стрессе, тревоге и депрессии отмечается гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы — гиперпродукция
адреналина и норадреналина, снижение вариабельности сердечного ритма, гиперкортизолемия [185, 260, 159, 170], нарушение эндотелиальной функции [213, 225,
219] и активация процессов воспаления [113]. Все эти механизмы изолированно и
в сочетании друг с другом способствуют атерогенезу и атеротромбозу [222, 150].
Необходимо отметить и поведенческие механизмы влияния психических
расстройств на развитие ССЗ и прогноз. У больных с тревожной и депрессивной
симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению
5
врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают назначенные препараты, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные
рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической
активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [203, 238, 243, 174, 195,
182, 244, 171].
Негативное влияние аффективных расстройств на течение ишемической
болезни сердца было выявлено в целом ряде исследований. Так D.E.Bush и соавт.
[204] установили, что даже при минимальных симптомах депрессии увеличивается риск смерти при инфаркте миокарда (ИМ). В мета-анализе, проведенном в
2004 г. J. P. van Melle и соавт. [251] депрессия после ИМ достоверно ассоциировалась со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой смертностью [157].
Результаты исследования INTER-HEART свидетельствуют, что среди основных
факторов риска инфаркта миокарда (дислипидемия, курение, артериальная гипертония), третьим по значимости являются депрессия и стресс [158]. Причем совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3–6 раз выше, чем у
постинфарктных больных, без аффективных расстройств [176, 178, 253, 217, 160].
Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных изучению
распространенности и влияния аффективных расстройств на течение кардиальной
патологии, далеко не все аспекты этой проблемы представляются хорошо изученными. В первую очередь это касается больных с острым коронарным синдромом
(ОКС), психологическое обследование которых нередко затруднено тяжестью состояния и интенсивностью лечебных мероприятий. Тем не менее, в работе
M. Horsen и соавт. [193] показано, что наличие только 2 из 9 симптомов депрессии у женщин с ОКС повышало риск развития ИМ и увеличивало вероятность
кардиоваскулярной смерти.
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение психовегетативно-соматических соотношений у больных ОКС с различными исходами
заболевания.
6
Цель исследования
Изучить характер психо-вегетативно-соматических соотношений при
остром коронарном синдроме (ОКС) и оценить их влияние на исход заболевания.
Задачи исследования
1.
Изучить личностные особенности, выраженность тревожно-депрессивных
расстройств, отношение к болезни и качество жизни у больных ОКС с различными исходами заболевания.
2.
Выявить особенности нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности у больных ОКС с различными исходами заболевания.
3.
Исследовать взаимосвязь между психологическими особенностями больных ОКС и состоянием нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности.
4.
Изучить динамику содержания кортизола в слюне больных с различными
исходами ОКС и оценить ее прогностическое значение.
Научная новизна исследования и его результатов
Впервые проведено изучение психо-вегетативно-соматических соотноше-
ний у больных ОКС с различными исходами заболевания.
Впервые показано, что для больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, характерны склонность к истерическим реакциям и ригидности, а для
больных ОКС, не приведшем к развитию ИМ, —склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.
Впервые показано, что у больных ОКС, исходом которого стал фатальный
ИМ, в первый день заболевания отмечается выраженное повышение высокочастотной составляющей ВСР. Уровень адреналина и норадреналина в плазме крови
больных с различными исходами ОКС в первые сутки заболевания не различается. Уровень дофамина в плазме крови больных ОКС, исходом которого стал нефатальный ИМ, в 2 раза выше, чем у больных ОКС, исходами которого стали фатальный ИМ или нестабильная стенокардия.
7
Впервые показано, что независимо от исхода заболевания высокий уровень
адреналина в плазме крови больных ОКС ассоциируется с увеличением ВСР и
усилением влияния на его регуляцию парасимпатического отдела вегетативной
системы, высокий уровень дофамина — со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании, а высокий уровень норадреналина, напротив, — с
высокой склонностью к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.
Впервые показано, что содержание кортизола в слюне больных ОКС в
первые сутки заболевания существенно выше, чем у здоровых лиц. К шестым
суткам заболевания уровень кортизола в слюне больных с благоприятным исходом ОКС снижается, а у больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ,
возрастает.
Практическое значение
Результаты проведенного исследования позволили сформулировать критерии, которые позволяют прогнозировать исход заболеваний и могут быть использованы в практической деятельности врачами, занимающимися лечением больных
ОКС.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Исход ОКС зависит от преморбидного статуса пациентов, в частности, от
его личностных психологических особенностей и уровня тревожнодепрессивных расстройств.
2.
Между уровнем катехоламинов в крови больных ОКС в первый день заболевания и их психологическими особенностями существует тесная взаимосвязь.
3.
Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС в первые дни заболевания позволяет прогнозировать его исход.
8
Личный вклад автора в работу
Автор проводил отбор пациентов для включения в исследование, забор
крови и слюны, определение содержания катехоламинов и кортизола в исследуемом материале, психологическое обследование пациента с помощью опросников.
Эхокардиографическое исследования и анализ вариабельности сердечного ритма
выполнял доцент Д.В. Алексеев. Статистическая обработка результатов проводилась при участии В. М. Микина.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России (Тверь, 2009),
на заседании Тверского отделения всероссийского научного общества терапевтов
им. С.П. Боткина (Тверь, 2010), на научно-практической конференции врачей
России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной
больницы (Тверь, 2012), на I Межвузовской научно-практической конференции
молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» (Тверь, 2013). Результаты
представлены в 12 публикациях, в том числе в 3 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК.
9
ГЛАВА 1
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ
ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
(Обзор литературы)
По данным Росстата, распространенность ишемической болезни сердца
(ИБС) в России достигает 50 тыс. на 1 млн. населения. Согласно результатам проведенных в Москве эпидемиологических исследований, которые с определенными ограничениями можно экстраполировать на всю Россию, в возрастной категории 40–69 лет около 4 млн. человек страдает стенокардией напряжения, а примерно 1,5 млн. уже перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Кроме того, примерно 4
млн. жителей России можно поставить диагноз ИБС, основываясь на эпидемиологических критериях [9].
По распространенности с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) могут «конкурировать» тревожно-депрессивные расстройства. По данным уникального российского проекта КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програМма
изучения деПресссии в практике врАчей общеСоматического профиля) распространенность тревожно-депрессивных расстройств в популяции составляет 46 %,
а распространенность артериальной гипертензии — 47 % [51, 33]. У больных ССЗ
частота депрессии достигает 62 %, причем выраженная депрессия встречается в
24 % случаев [106]. Согласно прогнозу ВОЗ к 2020 году ИБС и депрессия станут
лидирующими (1 и 2 место соответственно) причинами сокращения продолжительности полноценной жизни населения планеты [164, 180, 82, 84].
Одной из причин параллельного роста распространенности ССЗ и тревожно-депрессивных нарушений служит тесная взаимосвязь между этими, казалось
бы, такими разными видами патологии.
10
1.1 Тревожные и депрессивные расстройства у больных ИБС
Общепризнанный тезис о единстве психического и физического здоровья
на практике означает, что клиническая картина внутренних болезней наряду с
симптомами, отражающими собственно соматические нарушения, включает в себя и проявления вторичных психических расстройств, возникших вследствие соматических влияний. При этом соматогенные нарушения высшей нервной деятельности могут проявляться как непосредственно (например, в форме невротических расстройств), так и через вторичную соматическую симптоматику, обусловленную психосоматическими влияниями.
Согласно МКБ 10 и DSM IV, выделяют следующие формы тревожных расстройств: выраженная стрессовая реакция и нарушения адаптации, фобические
расстройства, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство
(невроз навязчивых состояний), генерализованное тревожное расстройство и
смешанные тревожно-депрессивные расстройства. Так же различают две основные группы симптомов, характерные для тревожных синдромов: психические,
определяющиеся характером формирования и течения тревоги, и соматические,
связанные с активацией вегетативной нервной системы [107, 95].
Депрессивный синдром характеризуют пониженное тоскливое настроение
(гипотимия), замедление мышления (идеаторная заторможенность) и двигательная (моторная) заторможенность. В структуре депрессивного синдрома выделяют:
1)
ослабление витальных стимулов (побуждений);
2)
тягостное (тоскливое или тревожное) настроение;
3)
расстройства чувства эмоционального участия и реагирования (апатия, депрессивная дезактуализация);
4)
поляризацию сознания больного на телесном и психическом состоянии;
5)
пессимистическую направленность мышления.
Изменение настроения при депрессии может выступать в виде тоски, тревоги, апатии, бесчувствия, возможны их сочетания. Депрессивное изменение
настроения, наряду с искажением когнитивных процессов, сопровождается мо-
11
торным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями [107].
Депрессия является тяжелым, склонным к рецидивированию и хронизации
заболеванием, приводящим к снижению уровня и качества жизни. Множественный характер жалоб пациентов с депрессивными расстройствами отрицательно
влияет на качество диагностики соматических заболеваний и оценку их тяжести.
Больные с тревожными и депрессивными расстройствами реже бывают удовлетворены результатами лечения [174, 105], в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2
раза чаще — невропатолога и в 1,5 раза чаще направляются на госпитализацию
[116].
В кардиологическом стационаре депрессия в ее классическом понимании с
характерной триадой признаков встречается относительно редко. В большинстве
случаев имеют место стертые, атипичные, феноменологически сложные состояния. По данным М.А. Качковского [70, 69] расстройства депрессивного спектра
при ИМ отмечаются в 27,2 % случаев, а по данным Л.И. Сыромятниковой и соавт.
[139] — в 29,0 % случаев. При ИМ у женщин депрессия встречается в 2–4 раза
чаще, чем у мужчин [191]. Риск возникновения выраженной депрессии увеличивается с возрастом в 1,4 раза на каждые 10 лет жизни [104, 30]. Кроме того, депрессия чаще выявляется у пациентов, не состоящих в браке и имеющих низкий
уровень образования [181, 172, 30].
По данным исследования, проведенного в Южно-Казахстанской ГМА на
базе областного кардиологического центра у больных ИМ психопатологические
расстройства отмечаются в 88,5 % случаев, в том числе тревожно-фобические
расстройства в 27.8 %, депрессивные расстройства в 23,1 %, тревожнодепрессивные расстройства в 37,5 %. Только у 11,5 % больных ИМ психопатологическое состояние расценивалось как адекватное возникшей клинической ситуации. При нестабильной стенокардии психопатологические расстройства были выявлены у 87,9 % больных, т.е. почти также часто как при ИМ. Однако их структура была несколько иной: реже отмечались депрессивные нарушения (27,5 %). Но
чаще — тревожно-фобические (46,2 %). Можно полагать, что высокая распро-
12
страненность тревожно-фобических расстройств связана неопределенностью ситуации при нестабильной стенокардии, когда возможно как улучшение и стабилизация состояния, так и прогрессирование с развитием ИМ [34, 110, 85]. При хронической ИБС время экспозиции человека с психотравмирующей ситуацией
удлиняется, и тревога почти закономерно осложняется депрессией, которая является более устойчивой диагностической категорией и требует особого подхода в
отношении как диагностики, так и лечения [31].
Особое значение имеют маскированные или соматизированные по своим
проявлениям аффективные расстройства [119]. При отсутствии специального
скрининга депрессия при остром ИМ часто остается нераспознанной, а клинически значимая депрессия диагностируется менее чем в 15 % случаев, отдельные же
депрессивные симптомы — менее чем в 25 % случаев [75, 74, 269, 165, 254]. Типичные депрессивные жалобы маскируются соматовегетативными эквивалентами, имеющими сходство с характерными проявлениями кардиальной патологии.
Кроме того, выявляется симптоматика нейроциркуляторной дистонии (жалобы на
головные боли, головокружения, снижение аппетита, чувство предсердечного
дискомфорта, нарушения в половой сфере), различные болевые «маски» (артралгии, миалгии, цефалгии и т.д.).
Изменение эмоционального фона выявляется лишь при целенаправленном
расспросе. Снижение настроения носит дисфорический оттенок и характеризуется
недовольством, раздражительностью. При разговоре можно наблюдать пассивность, гипомимичность. Нередко аффективные нарушения определяются ретроспективно, при сопоставлении настоящего и прошлого состояния. Частота распространения субсиндромальной тревоги, по меньшей мере, вдвое выше, чем
клинически значимой; по некоторым симптомы тревоги отмечаются у 28–76 %
больных общемедицинской сети здравоохранения [134, 135].
При описании аффективных расстройств у больных с сердечно-сосудистой
патологией нельзя не остановиться на депрессии с атипичными чертами. Она характеризуется общей слабостью, вялостью, гиперсомнией (сонливостью), повышением аппетита вплоть до гиперфагии, увеличением массы тела, дисфорией, по-
13
вышенной чувствительностью к фрустрации, обратным характером суточных колебаний настроения (усиление интенсивности соматовегетативных жалоб в
утренние часы и ослабление или их исчезновение к вечеру). Типичные черты меланхолической депрессии и в этом случае отсутствуют [156].
В диагностике тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС, наряду с тщательным анализом жалоб и анамнеза, важную роль играют специальные
опросники, такие как Госпитальная шкала тревоги и депрессии, SF-36, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) и некоторые другие [121, 12,
128]. К сожалению, использование таких опросников у больных ИМ, особенно на
ранних стадиях заболевания, часто бывает затруднено или невозможно из-за тяжести состояния пациента [93]. Это делает актуальным поиск новых методов выявления тревожно-депрессивных расстройств, к числу которых относятся определение активности каспазы-3, а также уровня норадреналина и дофамина в крови.
1.2 Соматопсихические влияния при ИБС
Изучением влияния психологических факторов на возникновение и исход
соматических заболеваний занимается психосоматика. Совместными усилиями
психологов, кардиологов и психиатров предпринимаются попытки разобраться в
иерархии этих причинно-следственных взаимосвязей [29, 118, 129, 141, 140].
Психосоматические расстройства традиционно рассматривают в пределах
двух основных подходов — «психоцентрического» и «соматоцентрического». Если на фоне соматической болезни сформировалось психическое расстройство, говорят о «соматопсихических» нарушениях. «Психосоматическим» принято считать соматическое заболевание, возникшее вторично под воздействием острого
или хронического психического стресса.
Таким образом, проблема клинико-психологических соотношений при любом заболевании, в том числе и при ИБС, имеет два аспекта: соматопсихический,
акцентирующий внимание на причинах и механизмах развития психических
14
нарушений при соматических заболеваниях, и психосоматический, ориентированный на изучение механизмов развития тех или иных симптомов болезни под
влиянием первичных по отношению к ним нарушений высшей нервной деятельности.
К настоящему времени установлено, что имеются два вида патогенного
влияния соматической болезни на психику: соматогенный, например, посредством интоксикационных воздействий на центральную нервную систему и психогенный, понимаемый как острая реакция личности на заболевание и его последствия. Реально они представлены в единстве нарушений психики под влиянием
соматического заболевания, но выделение этих двух видов необходимо, так как
соматогенные и психогенные влияния на психическую сферу представлены в различных соотношениях в зависимости от нозологии [20].
Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека
считается психогенное — тяжелая психологическая реакция личности на болезнь и ее
последствия
[270].
Болезнь
создает
трудную
жизненную
ситуацию,
которая включает в себя множество разнородных моментов: это и процедуры обследования, и общение с врачами, и новые отношения, возникающие в семье и на работе.
При сердечно-сосудистых заболеваниях достаточно часто встречаются
психогенные реакции на сам факт соматического страдания (нозогенные реакции)
[224, 71]. На начальных стадиях болезни возможны невротические расстройства,
которые постепенно могут перерастать в невроз, невротическое развитие личности. Динамика психического расстройства при этом определяется как индивидуально-типологическими особенностями личности, психотравмирующими факторами, не связанными с соматическим страданием, так и закономерностями течения ССЗ. Психической травмой может быть и то событие, которое предстоит в
будущем и порождает неопределенность ситуации [109].
Среди психотравмирующих факторов некоторые авторы признают осознание пациентами своей болезни, резкое ограничение физической активности, а
также крайне тяжелая в психологическом плане атмосфера реанимационного отделения [122, 161, 130, 10], в связи с чем в западной литературе даже использует-
15
ся понятие «реанимационного психоза». Изучением этой проблемы занимались
М.Л. Гринберг и Я.Л. Габинский [46], из работы которых видно, что острый психоз является частым осложнением ИМ в реанимационном периоде и встречается в
3,93 % случаев, причем зафиксирован рост распространенности данной патологии. Выявлено, что острые психозы при ИМ наиболее часто встречаются у больных старше 60 лет, причем в возрасте до 70 лет острые психозы чаще развиваются
у мужчин, а после 70 лет — у женщин. Существенным фактором развития острого психоза является распространенность поражения миокарда [46].
Соматогенные механизмы развития невротических нарушений при ИБС
практически не изучены, однако, представляется весьма вероятным, что в реализации соматопсихических влияний при этом заболевании активное участие принимает вегетативная нервная система (ВНС).
Органические изменения миокарда и, в особенности, ИМ вносят значительные изменения в регуляторные процессы автономной нервной системы [56,
112]. Ишемия и инфаркт приводят к возникновению областей как с симпатической, так и парасимпатической денерваций миокарда, при этом возникает локальная гиперчувствительность к катехоламинам; деструкция локальных желудочковых хеморецепторов, механорецепторов, как афферентных, так и эфферентных
нервных волокон, что нарушает процессы взаимодействия с высшими нервными
центрами. Это ведет к рассогласованности автономной регуляции и гиперактивности симпатических эфферентных влияний с одновременным уменьшением протективных вагусных рефлексов, что обуславливает увеличение электрической нестабильности и склонность к возникновению фатальных нарушений сердечного
ритма [250, 201, 68, 64].
Можно полагать, что «локальная» вегетативная дисфункция нарушает
функционирование ВНС в целом, проявлением чего, среди прочего, могут стать и
невротические расстройства. Достаточно убедительные доказательства существования такого механизма развития невротических нарушений получены в отношении больных гипертонической болезнью [41], что позволяет считать возможным
существование такого механизма и у больных ИБС.
16
Следует отметить, что если роль ВНС в реализации соматопсихических
взаимодействий представляется не более чем вероятной, то в области психосоматических влияний ее можно считать доказанной.
Однако далеко не у всех больных ИБС, даже перенесших ИМ, имеют место тревожно-депрессивные нарушения. В значительной мере это связано с индивидуально-личностными особенности пациентов, выявляемых с помощью теста
ММРI (миннесотский многопрофильный личностный опросник) и его сокращенного варианта — СМОЛ, разработанного профессором В.П. Зайцевым в 1981 году
[65]. По данным многочисленных исследований, к факторам риска развития и неблагоприятного течения ИБС относится такая психологическая особенность, как
враждебное отношение к окружающим [117, 202, 61, 143]. и психопатологические
расстройства, причем подчеркивается не только роль депрессии, но и тревожнофобических расстройств[78]. Кроме того, в течение нескольких десятилетий в литературе активно обсуждается возможность включения в число ЛФР патохарактерологических расстройств и типов реакции на болезнь. На базе Московской медицинской академии им. Сеченова проведено комплексное кардиологическое и
психиатрическое обследование 134 пациентов с ИБС. Показано, что истерические
расстройства, а также соматотонический тип соматопсихической акцентуации
связаны с хорошим прогнозом ИБС, кроме того, вероятность неблагоприятного
исхода уменьшается при возникновении у пациентов кардионевротических расстройств и развитии личности по типу «новой жизни». Неблагоприятный прогноз
взаимосвязан с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами, диссоциированными нарушениями или гипогнозией [78, 67].
1.3 Психосоматические влияния при ИБС
Роль психоэмоционального стресса в возникновении, течении и прогнозе
многих распространенных болезней внутренних органов, в том числе ИБС, достаточно хорошо изучена. Доказано, что влияние психоэмоциональный стресс реали-
17
зуется через активацию симпатической нервной системы и гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы и приводит к гиперкоагуляции, эндотелиальной дисфункции, электролитному дисбалансу, повышению потребности
тканей̆ в кислороде, гипергликемии и т.д. В связи с этим может измениться клиническая картина и течение заболевания.
Депрессивные и тревожные реакции — наиболее распространенные реакции на стресс [120]. В норме эмоциогенное включение вегетативных механизмов
является приспособительным и не ведет к патологии. При наличии структурных
изменений в органах либо при условии чрезвычайной длительности эмоциональных состояний они становятся факторами патогенеза соматического заболевания.
В ходе длительных, проспективных исследований были получены очевидные доказательства того, что депрессия и другие психологические факторы являются независимыми факторами риска развития ИБС и АГ и увеличивают риск развития и
повторения сердечно-сосудистых катастроф — ИМ и мозгового инсульта [49, 194,
190, 252, 25, 210]. В генезе эмоционального стресса помимо запускающей его индивидуально значимой ситуации, имеют значение генетическая и индивидуальная
неустойчивость и предрасположенность к стрессу [99, 148].
Показано, что при стрессе, тревоге и депрессии отмечается гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы — гиперпродукция
адреналина и норадреналина, снижение ВСР, гиперкортизолемия, снижение выработки ω-ненасыщенных жирных кислот и фолиевой кислоты [185, 260, 159,
170]. Наряду с этим отмечается нарушение эндотелиальной функции [213, 225,
219] и активация процессов воспаления [113] — повышение уровня СРБ, лейкоцитов, амилоида-А, IL-6 и IL-1β, а также усиление агрегации тромбоцитов и повышение уровня фибриногена, фактора IV и β-тромбоглобуллина [220, 218, 267,
184, 163, 162, 245, 246]; Все эти механизмы изолированно и в сочетании друг с
другом способствуют атерогенезу и атеротромбозу [222, 150].
Необходимо отметить и поведенческие механизмы влияния психических
расстройств на развитие ССЗ и прогноз. У больных с тревожной и депрессивной
симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению
18
врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают назначенные препараты, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные
рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической
активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [203, 238, 243, 174, 195,
182, 244, 171].
Негативное влияние аффективных расстройств на течение ИБС было выявлено в целом ряде исследований. Так D.E.Bush и соавт. установили, что даже
при минимальных симптомах депрессии увеличивается риск смерти при ИМ
[204]. В работе M. Horsen и соавт. [193] показано, что наличие только 2 из 9 симптомов депрессии у женщин с ОКС повышало риск развития ИМ и увеличивало
вероятность кардиоваскулярной смерти. В мета-анализе, проведенном в 2004 г.
J. P. van Melle и соавт. [251] депрессия после ИМ достоверно ассоциировалась со
смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой смертностью [157]. В работе
C. Lauzon и соавт. [183] было установлено, что пациенты с сопутствующей депрессией имели большой уровень совокупных кардиальных осложнений, включая
рецидивирующую ишемию миокарда, повторные госпитализации вследствие стенокардии, ИМ, ХСН или аритмии.
С другой стороны, исследования R.A. Mayou и соавт. не подтвердили влияние сопутствующей депрессии на смертность в пределах 18 месяцев после перенесенного ИМ [177]. Представляют интерес результаты работы Lane и соавт. [233,
223], в которой наличие сопутствующей депрессии, выявляемой с помощью
опросника BDI, не было предиктором кардиальной смертности или смертности
«от всех причин» у больных в течение 12 и 36 месяцев после перенесенного ИМ.
Анализируя результаты других исследований D. Lane отмечает, что симптомы депрессии являлись предикторами увеличения смертности после ИМ главным образом в тех работах, в которых авторы не оценивали тяжесть самой кардиальной патологии [216, 228]. Эту точку зрения разделяют R.A.H. Stewart и соавт. [179]. Однако R.M. Carney и соавт. [166, 198] подвергли критике работу Lane, акцентируя
внимание на том, что в исследованиях, не выявивших позитивной ассоциации де-
19
прессии с увеличением смертности после ИМ, чаще всего отсутствовала достаточная статистическая мощность. Можно полагать, что среди причин, объясняющих различия полученных результатов ведущее значение имеют недостаточный
размер выборки, различные средства и сроки оценки сопутствующей депрессии,
методологическое качество исследований [255, 249], проводимая пациентам терапия [230], их возраст, пол, уровень образования и другие факторы [235].
Результаты исследования INTER-HEART, проводившегося уже в XXI веке,
свидетельствуют о том, что среди основных факторов риска инфаркта миокарда
(дислипидемия, курение, артериальная гипертония), третьим по значимости являются депрессия и стресс [158]. Причем совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и
страдающих депрессией, в 3–6 раз выше, чем у постинфарктных больных, без
признаков депрессии [176, 178, 253, 217, 160].
1.4 Роль ВНС в реализации психосоматических влияний при ИБС
Хорошо известно, что связь внутренних органов, в том числе и сердца, с
корой головного мозга осуществляется посредством ВНС. Поэтому расстройства
в психоэмоциональной сфере сопровождаются, как правило, изменениями функционального состояния вегетативных нервных аппаратов и иннервируемых ими
внутренних органов.
Известно, что психические факторы могут способствовать развитию тяжелых нарушений ритма у больных ИБС [22]. По данным различных авторов, в
наибольшей степени с высокой частотой сердечных катастроф ассоциируются
тревожные и/или депрессивные состояния [86]. N. Frsure-Smith et al. было продемонстрировано, что смертность в первые 6 месяцев после перенесенного ИМ у
пациентов с сопутствующим депрессивным состоянием была в 4 раза выше, чем у
пациентов с нормальным психическим статусом.
20
Механизмы, посредством которых психические факторы влияют на прогноз при ИБС, остаются не достаточно выясненными [226]. Одним из возможных
объяснений сложной двусторонней связи между психическими факторами и
сердцем [50] может быть связанное с ИМ повреждение вегетативной регуляции
сердечного ритма. Известно [189], что дисбаланс вегетативной нервной системы в
сторону активации симпатического звена и подавления парасимпатического приводит к возникновению у больных ИМ жизнеугрожающих аритмий и является независимым предиктором внезапной сердечной смерти. В то же время установлено, что при депрессивных расстройствах имеет место активация симпатических
влияний, что подтверждается повышенным содержанием в крови катехоламинов
и их метаболитов, а также кортизола в слюне, моче и плазме [23], что ассоциируется с возрастанием частоты развития желудочковой тахикардии [154].
В исследованиях на животных с использованием эмоционально-болевого
стресса и модели «неволи», вызывающих реакцию, сходную с неврозом тревоги у
человека, было показано, что у животных возникает ригидность сердечного ритма
и нарушается сократительная функция миокарда [266]. В другом экспериментальном исследовании показано, что стрессовые ситуации при окклюзии коронарных
артерий увеличивают число случаев фибрилляции желудочков и снижают порог
фибрилляции в 3 раза [208]. Sgoifo et al. [241] обнаружили, что у самцов крыс, часто встречающихся с самками в период лактации, значительно чаще развивались
желудочковые тахикардии, которым предшествовало снижение изменчивости RRинтервалов.
Повышенная ЧСС — фактор риска внезапной коронарной смерти [212],
желудочковых нарушений ритма сердца и ишемии миокарда у больных ИБС [80].
При этом, по данным суточного мониторирования ЭКГ, средняя ЧСС в группе
больных с сопутствующей депрессией на 5–11 ударов в минуту выше, чем у пациентов без депрессии [58, 169]. Выявлена взаимосвязь между сопутствующей депрессией и увеличением кардиоваскулярной реактивности в ответ на стрессовые
воздействия у больных ИБС [26], что подтверждается, однако, не всеми авторами.
21
При оценке функционального состояния вегетативной нервной системы
считается целесообразным условное выделение трех ее основных характеристик:
вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения
[131]. Под вегетативным тонусом принято понимать более или менее стабильные
характеристики вегетативных показателей в период «относительного покоя». В
его обеспечении участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие определенное соотношение между симпатической и парасимпатической системами. Вегетативные реакции возникают в ответ на внешние и внутренние раздражения,
характеризуют собой вегетативную реактивность. О вегетативном обеспечении
позволяют судить вегетативные сдвиги при различных формах деятельности: динамической и статической физических нагрузках, ортоклиностатической и эмоциональной пробах.
Следует подчеркнуть, что в качестве показателей, отражающих состояние
вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения, используются в первую очередь величины, характеризующие работу сердца как в покое, так и при нагрузке:
число сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови, периферическое
сопротивление и т.д. [27]. Наибольшее распространения в качестве метода изучения состояния вегетативной нервной системы получил анализ вариабельности
сердечного ритма (ВСР).
Различия временных интервалов между последовательными сердечными
сокращениями определяется, главным образом, модулирующим действием автономной нервной системы на естественный водитель ритма — синусовый узел. Таким образом, ВСР отражает баланс между симпатическими и парасимпатическим
отделами нервной системы. Наивысшие показатели ВСР регистрируются у здоровых лиц молодого возраста, промежуточные — у больных с различными органическими заболеваниями сердца, самые низкие — у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [112]. Низкая ВСР предполагает повышение активности симпатических и снижение парасимпатических модуляций, либо одновременные изменения в этих звеньях вегетативной нервной системы [227].
22
Анализ ВСР в частотной области применяется, в первую очередь, для выявления и оценки периодических состояний сердечного ритма. При коротких записях (5 мин) выделяют три главных спектральных компонента, которые соответствуют диапазонам дыхательных волн и медленных волн 1-го и 2-го порядка. В
западной литературе соответствующие компоненты получили названия высокочастотных (HF — high frequency), низкочастотных (LF — low frequency) и ниже
низкочастотных (VLF — very low frequency). При анализе длительных записей
выделяют также ультранизкочастотный компонент (ULF — ultra low frequency)
[151, 59].
Принято считать, что низкочастотный диапазон мощности ВСР отражает
совместные изменения тонуса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, в то время как высокочастотный диапазон определяется, в первую очередь, вагусными модуляциями [31].
ВСР снижается вскоре после развития ИМ и начинает восстанавливаться в
течение нескольких недель. Восстановление достигает максимума (но не возвращается к исходному) через 6–12 месяцев после начала заболевания [94].
В Центре реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень было проведено
исследование влияния санаторной реабилитации на динамику вегетативных проб
у больных ИМ, главным результатом которого стало то, что после курса санаторной реабилитации повысилась реактивность симпатической нервной системы в
ответ на выполнение активной ортостатической пробы. У здоровых же лиц после
2 недель выполнения велотренировки 80 % от пороговой наблюдался сдвиг вегетативного баланса в сторону парасимпатических модуляций сердечного ритма —
результаты были противоположные. На динамику показателей ВСР в процессе
лечения оказал влияние собственно процесс заживления, заключающийся в восстановлении нарушенной реактивности отделов вегетативной нервной системы
[271, 259]. В процессе физической тренировки могут происходить адаптационные
изменения в состоянии вегетативной нервной системы [206], проявляющиеся
уменьшением активности ее симпатического отдела и повышение вагального то-
23
нуса, что происходит как в покое [197], так и в ответ на рефлекторные вегетативные пробы [199, 200].
Проведенные клинические исследования показали значительную депрессию парасимпатической активности в первые недели после перенесенного инфаркта миокарда, что совпадает с периодом, когда риск возникновения злокачественных нарушений сердечного ритма наивысший [44]. Keiger et al. в рамках
Multicenter Post-Infarction Program оценивали SDNN на основании суточного мониторирования по Холтеру на 11 день ИМ у 808 пациентов. Согласно полученным данным, у пациентов с SDNN менее 50 мс вероятность риска внезапной
смерти была в 5,3 раза больше, чем у пациентов с SDNN более 100 мс [112].
Установлено, что у пациентов с ИБС снижение ВСР прогностически неблагоприятно и ассоциируется с повышением смертности и частоты возникновения желудочковой тахикардии [111]. Рабочей группой по изучению ВСР при Европейском обществе кардиологов и Североамериканском обществе электрофизиологов были сделаны следующие основные выводы о клиническом значении
анализа вариабельности сердечного ритма у больных ИБС [112, 17]. Среди них:
1.
Сниженная ВСР является самостоятельным прогностическим фактором
повышенного риска возникновения угрожающих жизни желудочковых
аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших ИМ.
2.
Для оценки прогноза ВСР целесообразно определять не ранее, чем через
неделю после инфаркта миокарда или перед выпиской больного из стационара.
3.
Прогностическая значимость ВСР возрастает в сочетании с показателями
сократимости левого желудочка и данными мониторирования ЭКГ.
В настоящее время нет единого мнения о том, приводит ли улучшение
миокардиальной перфузии к изменениям показателей ВСР. По данным ряда исследований коронарная ангиопластика существенно не изменяет показатели ВСР
[261]. В то же время E. Lomama et al. показали, что на 3–4 сутки после коронарной
ангиопластики достоверно уменьшаются параметры RMSSD и pNN50 и увеличи-
24
ваются SDNN и SDANN [66]. При регистрации ВСР на первые сутки после коронарной ангиопластики эти изменения были недостоверны, что авторы объясняют
отсроченным восстановлением функции миокарда. Согласно другим данным,
успешная коронарная ангиопластика в поздней стадии острого инфаркта миокарда достоверно улучшает показатели ВСР (увеличение SDNN с 116±103 до 128±38
мс и высокочастотного компонента спектра — с 246±103 до 417±224 мс) [58]. Авторы показали, что коронарная ангиопластика улучшает вегетативную регуляцию
сердечного ритма и электрическую стабильность миокарда, оцениваемые соответственно по параметрам ВСР и дисперсии интервала QT.
Несмотря на противоречивые данные [168], большинство авторов отмечают снижение ВСРС показателям временного анализа у больных ИБС с сопутствующей депрессией, в частности при ИМ [256, 229]. В некоторых работах [18]
прослежена корреляция между тяжестью депрессии и снижением ВРС. Установлено, что сопутствующая терапия бета-блокаторами снижает вероятность выявления достоверных различий между группами пациентов с депрессией и без нее по
показателям ВСР [167, 205]. Что касается спектрального профиля ВСР, то однозначных данных о его изменении в настоящее время нет.
Независимое прогностическое значение ВСР у больных, перенесших ИМ,
является установленным фактом [97]. Вместе с тем, состояние регуляции сердечного ритма у больных острым коронарным синдромом с психоэмоциональными
нарушениями недостаточно изучено. Только в нескольких работах на эту тему
число обследуемых было более 100 человек. В ряде исследований не включались
женщины, хотя известно, что тревожные и депрессивные расстройства чаще
встречаются среди женщин; наконец, для оценки ВСР использовались в основном
суточные записи ЭКГ и изучались только временные параметры, не позволяющие
четко определить вклад в регуляцию сердечного ритма того или иного звена вегетативной нервной системы.
В Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И.
Мечникова было проведено клинико-психологическое обследование 320 больных
ИМ на 18–20 день заболевания. Оказалось, что у 56 % больных имеется тревож-
25
но-депрессивная симптоматика. В этой группе, по сравнению с пациентами без
психологических нарушений, по данным анализа ВСР отмечался более выраженный вегетативный дисбаланс, заключающийся в повышении симпатической и
снижении вагусной активности. При этом, по данным корреляционного анализа,
ВСР снижалась по мере нарастания тревоги и депрессии. В группе лиц, умерших
внезапно, были обнаружены более существенные психические расстройства и
нарушения ВСР, что могло способствовать развитию фатальных аритмий [86].
В работе В. Ф. Виноградова [35] показано, что расстройства в психоэмоциональной сфере у больных хронической ИБС сопровождаются, как правило,
изменениями функционального состояния вегетативных нервных аппаратов и иннервируемых ими внутренних органов. Другими словами, речь идет о психовегетативно-соматических соотношениях в клинике внутренних болезней.
Таким образом, прогностически неблагоприятное значения уменьшения
ВСР у больных ИМ в настоящее время можно считать доказанным. Однако до сих
пор не получено ответа на вопрос: относится ли снижение ВСР к патогенетическим механизмам внезапной сердечной смерти, ли оно является только показателем дисбаланса между симпатической и парасимпатической нервной системой и
отражает тяжесть течения ИБС [112].
1.5 Катехоламины и психосоматические влияния при ИБС
У пациентов с депрессией отмечаются гиперактивация симпатикоадреналовой системы, повышение циркулирующего в плазме норадреналина, что
приводит к относительной тахикардии, повышению потребления миокардом кислорода, изменениям в системе гемостаза и, наряду с гиперкортизолемией, к АГ.
Кроме того, доказано, что чрезмерная активация симпатического отдела ВНС
может приводить к обратимой тяжелой систолической дисфункции левого желудочка даже у пациентов без ИБС [236], а у больных ИМ утяжеляет течение последнего.
26
На протяжении многих лет изучалась роль катехоламинов в патогенезе
сердечно-сосудистых заболеваний, но эти исследования были основаны на измерении концентрации адреналина и норадреналина в плазме крови. Однако ряд авторов не подтверждает, что уровень норадреналина в плазме крови может служить надежным критерием активности симпатической нервной системы. Более
информативным и адекватным для клинических исследований является системный подход к изучению симпатико-адреналовой системы, включающий одновременное определение экскреции предшественников синтеза катехоламинов —
ДОФА и всего их спектра: дофамина, норадреналина, адреналина [55].
Основной медиатор периферического отдела симпатической нервной системы — норадреналин является физиологическим регулятором работы сердца. В
норме содержание адреналина составляет не более 20 % от уровня катехоламинов
сердца и, будучи аварийным гормоном, он оказывает более быстрое и сильное
влияние на аденилатциклазную систему, что в стрессовых ситуациях способствует переключению метаболизма миокарда на энергетически менее выгодные пути
и в итоге приводит к развитию электрической и метаболической нестабильности
миокарда [114, 73].
Повышение активности симпатико-адреналовой системы является одним
из пусковых патогенетических механизмов в развитии гипертонической болезни,
причем прогрессирование болезни сопровождается постепенным снижением активности резервных возможностей синтеза катехоламинов. З. М. Киселева и соавт. [72] обнаружили, что развитие и прогрессирование недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией сопровождается повышением экскреции
катехоламинов в сравнении с показателями здоровых людей, что отражает не
только повышение активности системы, но и, возможно, нарушение механизма
депонирования катехоламинов — обратного захвата. Повышение экскреции катехоламинов при введении предшественников их синтеза было достоверно ниже
при всех стадиях хронической сердечной недостаточности, а при IIБ–III стадии не
происходило существенного изменения экскреции дофамина и норадреналина,
что можно рассматривать как истощение резервов их синтеза [101].
27
По данным З. М. Киселевой и соавт. [72] только в первые 3 часа ИМ происходит одновременное повышение уровня норадреналина и адреналина, а с 6-го
часа начинает преобладать повышение адреналина, что и сохраняется у абсолютного большинства больных к концу первых суток. Постепенное повышение содержания норадреналина в миокарде происходит параллельно с восстановлением
его сократительной способности. Причем ИМ, осложненный кардиогенным шоком и недостаточностью кровообращения характеризовался самым низким уровнем норадреналина и самым высоким уровнем адреналина в плазме крови. Приведенные результаты послужили основанием для гипотезы о том, что отношение
норадреналина к адреналину является физиологической константой в сердце. Изменение физиологических пределов константы в сторону преобладания адреналина приводит к нарушению работы сердца, поскольку в поддержании динамического равновесия биохимических процессов, лежащих в основе работы этого органа, ведущая роль принадлежит норадреналину [101].
Работами сотрудников школы С. В. Аничкова и И. С. Заводской установлена ведущая роль симпатической нервной системы в развитии нейрогенного повреждения миокарда, вызванного чрезвычайным воздействием на организм. Показано, что одним из основных звеньев в патогенетическом механизме развития
нейрогенной патологии сердца является истощение тканевых запасов норадреналина. Дефицит норадреналина в ткани сердечной мышцы приводит к нарушению
процессов энергообразования, снижению скорости синтеза белков, РНК, ДНК, т.е.
нарушению пластического обмена [55].
1.6 Глюкокортикостероиды и психосоматические влияния при ИБС
В современной кардиологии все большее значение придается вопросу о
гормональных нарушениях и путях их коррекции при ИБС и наиболее тяжелом ее
проявлении — ИМ. ИМ представляет собой не просто остро возникающий дисбаланс между потребностью и реальным потреблением сердечными клетками кис-
28
лорода и питательных веществ, одновременно он является и тяжелым стрессовым
состоянием, которое вызывает общую метаболическую реакцию и ряд патохимических изменений различной степени в зависимости от тяжести клинического течения заболевания [60]. Исследованиями многих авторов показано, что в остром
периоде ИМ наблюдаются многообразные изменения со стороны нейроэндокринной системы организма [142]. Причем некоторые из них предшествуют ИМ, другие являются его следствием и могут определять особенности клинического течения заболевания и его исход [13, 77].
Стрессовые влияния, сопровождающиеся изменениями кортикостероидной
активности, обычно рассматривают в качестве одного из возможных звеньев патогенетического механизма возникновения очаговых поражений сердечной мышцы.
ГКС, как потенциальные лечебные средства при ИМ, привлекли внимание
исследователей прежде всего в связи с их участием в формировании комплекса
неспецифических защитно-приспособительных реакций, направленных на повышение устойчивости организма к действующему патологическому фактору. Многие исследователи отмечают резкое повышение содержания основных ГКС (кортизона и кортизола) в крови в острый период ИМ [37]. Возрастание уровня кортизола в крови даже предшествует пику активности известного ферментаиндикатора ИМ — креатинфосфокиназы; оно прямо коррелирует с тяжестью заболевания, и поэтому может быть использовано для прогноза течения ИМ и развития его осложнений [77]. Причем отмечен однонаправленный характер повышения концентрации кортизола и катехоламинов при ИМ. Однако в большинстве
исследований повышение уровня ГКС в крови больных ИМ отмечено при
неосложненном течении заболевании, данные же о глюкокортикоидной активности при осложненном течении ИМ весьма противоречивы [103].
Изучая содержание кортизола в плазме крови больных ИМ, А.Д. Куимов и
соавт. [47] выявили ряд закономерностей. В 1-й день заболевания у большинства
больных отмечалась гиперкортизолемия, при этом отсутствовала зависимость от
клинических особенностей ИМ, пола и возраста больных. Кроме того, в 1-й день
болезни отсутствовала элиминация экзогенного кортизола из периферического
29
кровотока, независимо от его базальной концентрации. На 3–5 день заболевания
наблюдалась статистически значимая элиминация во всех группах больных.
Начиная с подострой стадии болезни происходила дифференциация характера
элиминации на 2 типа: первый тип характеризовался сохранением элиминации
гормона из кровотока, а второй — ее отсутствием в течение 60 мин. Первый тип
оказался связан с неблагоприятным течением и прогнозом ИМ. По мнению авторов, базальный уровень кортизола не является достаточным критерием оценки
функции коры надпочечников у больных ИМ, но характер элиминации кортизола
из периферической крови позволяет прогнозировать течение болезни и выявлять
показания к назначению ГКС больным ИМ.
Целью работы О.Б. Степура [137] было определение критериев диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования различных вариантов течения ИМ
по содержанию в крови ГКС и резервной связывающей способности транскортина. У больных с неосложненным течением ИМ отмечено достоверное повышение
содержание в крови суммарных и особенно свободных 11-ОКС и увеличение резервной связывающей способности транскортина по сравнению с больными хронической ИБС. В последующие сутки ИМ отмечалось постепенное снижение содержания в крови 11-ОКС и увеличение резервной связывающей способности
транскортина с нормализацией этих показателей на 7-е сутки заболевания. У
больных ИМ, осложненным кардиогенным шоком, фибрилляцией желудочков и
разрывом сердца при динамическом исследовании выявлена более значительная
активация глюкокортикоидной функции надпочечников при одновременном резком снижении резервной связывающей способности транскортина по сравнению с
больными с неосложненным ИМ.
У больных ИМ меняется не только средний уровень, но и суточная динамика содержания ГКС в крови. Известно, что у здорового человека максимальная
секреция кортизола наблюдается в утренние часы и относительно постоянно сохраняется до полудня. Кроме того, как правило, возникают отдельные кратковременные эпизоды гиперсекреции ГКС. По данным А.Д. Куимова и соавт. [47], проводивших определение содержания ГКС в плазме крови больных ИМ 4 раза в
30
сутки (2, 8, 14 и 20 час) суточный ритма уровня 11-ОКС был нарушен у 42 %
больных трансмуральным и у 17 % крупноочаговым ИМ. Характер нарушений
заключался в монотонности ритма с относительно стабильными значениями концентрации 11-ОКС в течение суток и смещении пика концентрации 11-ОКС на
вечерние и ночные часы. Повторное определение суточного ритма 11-ОКС было
проведено 6 пациентам в подострой стадии ИМ и выявило нормализацию суточных колебаний 11-ОКС у 5 человек. Этот факт позволил предположить серьезную
патогенетическую роль нарушения суточного ритма уровня ГКС в развитии ряда
осложнений и замедленной репарации миокарда.
Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных изучению изменения среднего уровня и суточной динамики содержания ГКС в крови больных
ИМ, вопрос о возможности использования их определения для оценки прогноза
при этом заболевании остается открытым. Отчасти это связано с тем, что содержание ГКС в крови зависит от возраста пациентов. В частности, выделение кортизола надпочечниками у пациентов в возрасте до 60 лет при коронарной патологии
более выражено, чем в старших возрастных группах [103].
Вопрос о роли ГКС в реализации соматопсихических и/или психосоматических влияний при ИБС также остается открытым. Между тем известно, что в цереброспинальной жидкости пациентов с депрессией повышено содержание кортикотропин-релизинг фактора (КРФ), вырабатываемого в гипоталамусе [215].
Воздействуя на рецепторы передней доли гипофиза, КРФ стимулирует увеличение синтеза и освобождения аденокортикотропного гормона (АКТГ), который в
свою очередь, приводит к гипертрофии коры надпочечников, стимулируя высвобождение ГКС из коры и катехоламинов из мозгового слоя надпочечников.
В норме эти процессы непродолжительны, поскольку гипаталамо-гипофизарнонадпочечниковая система (ГГНС) регулируется по типу отрицательной обратной
связи. Установлено, что в передней доле гипофиза локализуются глюкокортикоидные рецепторы, которые имеют ключевую роль в торможении ГГНС и дальнейшей секреции ГКС в условиях стресса. Однако при депрессии этот механизм
обратной связи, по-видимому, не работает. Избыточная активация ГГНС характе-
31
ризуется увеличением уровня кортизола в плазме крови, притуплением реакции
АКТГ на введение КРФ, отсутствием подавления секреции кортизола после введения дексаметазона [102]. Кроме того, отмечается дислипидемия, повышение артериального давления, эндотелиальная дисфункция и ингибирование процессов
нормального заживления [184, 54]. Последний фактор может негативно сказаться
на процессах ремоделирования левого желудочка после ИМ.
1.7 Клинико-психологические соотношения при ОКС
Острый коронарный синдром (ОКС) — относительно новое понятие, призванное выделить больных ИБС, у которых экстренная реваскуляризация миокарда может предотвратить развитие инфаркта или существенно ограничить его размер. В литературе практически нет работ, посвященных изучению психосоматических и соматопсихических влияний у больных ОКС. Правда, в ряде исследований, о которых шла речь выше, больные ИМ обследовались в первые часы заболевания, что, по сути дела, позволяет рассматривать их как больных ОКС. Тем не
менее, следует признать, что вопрос о клинико-соматических соотношениях у
больных ОКС находится в самом начале изучения. Учитывая методологические
трудности традиционной оценки психологического статуса таких больных, обусловленные тяжестью их состояния и интенсивностью оказания медицинской помощи, особое место при обследовании больных ОКС должны занять методы
оценки напряженности функционирования адаптационных систем, такие как изучение ВСР и уровня гормонов стресса в крови.
32
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование проводилось на кафедре внутренних болезней
ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, одобрено Этическим комитетом
ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России (от 04.03.2010 г.) и согласовано
с администрацией МУЗ ГБ № 6 (главный врач — Жукова Марина Владимировна)
города Тверь, на базе которой оно проводилось в период с 1.09.2008 по 1.05.2010
года. В исследование включено 150 больных ОКС, госпитализированных в палату
интенсивной терапии кардиологического отделения (заведующий — Р.А. Разыграев).
Диагноз острого коронарного синдрома устанавливали в соответствии с
критериями ВОЗ [237], с учетом их последних изменений и дополнений [234], на
основании наличия как минимум двух из следующих трех критериев:

характерной клинической картины,

соответствующих изменений ЭКГ и

повышенного уровня в крови маркеров миокардиального повреждения
(тропонинов).
2.1 Контингент обследованных больных
Больной включался в исследование при соблюдении следующих условий:

диагноз ОКС не вызывал сомнения,

от начала заболевания прошло не более 24 часов,

возраст пациента не превышал 75 лет,
33

состояние пациента позволяло ему участвовать в исследовании и

он подписал согласие на участие в нем.
Из исследования были исключены пациенты, у которых

в динамике не был подтвержден диагноз ОКС,

не было проведено психологическое обследование и определение уровня
катехоламинов в крови или определение содержания глюкокортикостероидов в слюне,

выявлены не связанные с ОКС факторы, способные существенно повлиять
на результаты обследования, а именно, психические, эндокринные (кроме
сахарного диабета) и онкологические заболевания.
Из 150 включенных в исследование больных ОКС 26 (17,3 %) скончались
во время пребывания в стационаре (1-я группа), у 56 (37,3 %) развился инфаркт
миокарда (2-я группа), у 68 (45,3 %) инфаркт не развился, что позволило расценить ухудшение состояния как нестабильную стенокардию. Распределение больных
в зависимости от варианта ОКС и исхода заболевания представлено в таблице 1.
Таблица 1 — Распределение обследованных больных в зависимости
от варианта ОКС и исхода заболевания
Исход заболевания
ОКС
Летальный
Инфаркт миокарда
Нестабильная
стенокардия
Всего
с подъемом ST
18
40
–
58
без подъема ST
8
16
68
92
Итого
26
56
68
150
Все пациенты, включенные в исследование, прошли однократное комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее в
34
себя сбор анамнестических данных, физикальное исследование, традиционную
электрокардиографию в 12 отведениях, ритмографию для изучения ВСР, эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, общий клинический анализ
крови, биохимический анализ крови, анализ крови на адреналин, норадреналин,
дофамин, количественное определение уровня тропонинов, а так же трехкратное
определение уровня кортизола в слюне в первые и шестые сутки развития заболевания. Из психологических методов исследования использовалась госпитальная
шкала тревоги и депрессии, SF-36, ЛОБИ и СМОЛ позволяющие оценить наличие
и выраженность депрессивной симптоматики.
Обследование проводилось в первую неделю от начала заболевания на
фоне продолжающегося приема лекарственных препаратов.
Контрольная группа
Контрольную группу составили 15 добровольцев (7 женщин и 8 мужчин) в
возрасте близком к среднему возрасту обследованных больных (55–65 лет), у которых не было ИБС, эндокринной патологии и онкологических заболеваний. АГ
отмечалась у 9 (60 %) человек, включенных в контрольную группу. Острых заболеваний
внутренних
органов,
способных
оказывать влияние
на психо-
вегетативный статус не было.
В контрольной группе проводилось определение суточной динамики кортизола в слюне и оценка качества жизни с помощью опросника SF-36.
2.2 Вариабельность сердечного ритма
Для изучения показателей ВСР использовался аппаратно-программный
комплекс «КАД-03» («ДНК и К», Тверь).
ВСР оценивалась по кардиоинтервалограмме, зарегистрированной за короткий (5-минутный) период времени, в соответствии с существующими международными рекомендациями [214]. С целью повышения качества записи для запи-
35
си кардиоинтервалограммы из стандартных и усиленных отведений от конечностей выбиралось отведение с максимальной амплитудой зубца R. Ритмограмма
записывалась в состоянии расслабленного бодрствования пациента при произвольном дыхании, после 10–15-минутного отдыха не ранее, чем через два часа
после приема пищи, примерно в одно и то же время суток (в среднем в 11:00). При
обнаружении артефактов и экстрасистол проводили мануальное редактирование
записи. Для обработки информации, согласно тем же международным рекомендациям, использовались временной и частотный анализ, а также получивший широкое распространение в нашей стране метод кардиоинтервалографии Р. М. Баевского [16].
По методу кардиоинтервалографии Р. М. Баевского классификация всей
совокупности интервалов R-R проводилась с дискретностью 50 мс. Затем рассчитывались следующие показатели:

мода (Мо) — наиболее часто встречающееся значение длительности кардиоинтервалов (единица измерения — секунды);

амплитуда моды (АМо) — число значений интервалов R-R, соответствующих моде и выраженное в процентах к общему числу кардиоциклов массива;

вариационный размах (ВР) — разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R в данном массиве кардиоциклов (единица измерения — секунды).
Наряду с указанными параметрами, изучались следующие производные по-
казатели, предложенные Р. М. Баевским:

индекс вегетативного равновесия (ИВР), вычисляемый по следующей
формуле: ИВР = АМо/ВР;

вегетативный показатель ритма (ВПР), рассчитываемый по следующей
формуле: ВПР = 1/(АМо × ВР);

показатель активности процессов регуляции (ПАПР), который вычисляют
следующим образом: ПАПР = Амо/Мо;
36

индекс
напряжения
(ИН),
рассчитываемый
следующим
образом:
ИН = АМо/2Мо × ВР
В соответствии с международными рекомендациями [237] при временном
(статистическом) анализе оценивались интервалы RR между последовательными
комплексами QRS нормальных синусовых кардиоциклов, реализованных на отфильтрованных от экстрасистол участках ЭКГ. Эти интервалы RR принято обозначать интервалами NN. Классифицирование указанных интервалов NN осуществлялось с дискретностью 20 мс.
При этом рассчитывались следующие показатели:

mRR — средняя длительность интервалов RR (единица измерения — миллисекунды);

SDNN — стандартное отклонение от средней длительности всех анализируемых интервалов (единица измерения — миллисекунды);

RMSSD — среднеквадратичное отклонение разностей последовательных
интервалов NN (единица измерения — миллисекунды);

pNN50 — доля (в процентах) соседних интервалов NN, которые различаются между собой более чем на 50 мс;

амплитуда моды (Амо) и вариационный размах (dX, единица измерения —
миллисекунды), вычисляемые аналогично методике КИГ Р.М. Баевского;

HRVtr — триангулярный индекс, рассчитываемый при анализе гистограмм
распределения NN интервалов в виде отношения амплитуды ритмограммы
к ее основанию с учетом площади.
При частотном (спектральном) анализе ритма также в соответствии с меж-
дународными рекомендациями [237] оценивалась спектральная мощность колебаний длительности интервалов RR в трех частотных диапазонах:

в диапазоне 0,15–0,40 Гц оценивалась мощность высокочастотного (HF)
компонента спектра;
37

в диапазоне 0,04–0,15 Гц определяли мощность низкочастотного (LF) компонента спектра;

в диапазоне менее 0,04 Гц регистрировалась мощность очень низкочастотного (VLF) компонента спектра.
Также изучалась общая мощность спектра (TF) во всех трех частотных
диапазонах. При этом мощность спектра выражалась в абсолютных единицах
мощности — квадратных миллисекундах. Также оценивались нормализованные
величины мощности высокочастотного (HFn) и низкочастотного (LFn) компонентов спектра, отражающие относительный вклад каждого из компонентов в пропорции к общей мощности за вычетом очень низкочастотного компонента спектра и выраженные в нормализованных единицах. Кроме того, учитывался индекс
вагосимпатического взаимодействия — отношение низкочастотной составляющей спектра к высокочастотной (LF/HF).
2.3 Эхокардиографическое исследование
Трансторакальная эхокардиография проводилась на ультразвуковом сканере Megas (ESAOTE, Италия) электронным мультичастотным датчиком с фазированной решеткой и динамическим диапазоном частот 2,0–3,5 МГц. Для получения удовлетворительного ультразвукового окна исследование проводилось в положении пациента лежа на левом боку или спине. В ряде случаев для улучшения
визуализации структур использовался режим второй гармоники. Визуализация
структур сердца производилась по стандартной методике из парастернального и
апикального доступов по длинной и короткой осям в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества. При этом определяли
общепринятые показатели геометрии, систолической и диастолической функции
левого желудочка, а также внутрисердечной гемодинамики [145, 152].
38
2.4 Психологические исследования
2.4.1 Госпитальная шкала тревоги и депрессии
Госпитальная
шкала
тревоги
и
депрессии
(hads),
разработанная
A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г., предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается простотой применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного
времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее
к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: подшкала А — «тревога» (от англ. anxiety) и подшкала D «депрессия» (от англ.
depression). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести
симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).
При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений:
 0–7 баллов — норма;
 8–10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия;
 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.
2.4.2 Оценка качества жизни
Опросник «SF-36 Health Status Survey» (SF-36) относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ). Опросник широко используется в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).
36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое
39
здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий
уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning — PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение
физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
(Role-Physical Functioning — RP) — влияние физического состояния на
повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных
обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том,
что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain — BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health — GH) — оценка больным
своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем
ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (Vitality — VT) подразумевает ощущение себя
полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
6. Социальное функционирование (Social Functioning — SF), определяется
степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничи-
40
вает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о
значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема
работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы,
обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (Mental Health — MH), характеризует настроение
наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных
переживаний, психическом неблагополучии.
2.4.3 Личностный опросник Бехтеревского института
Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями. Диагностируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим,
работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям
(самочувствие, настроение, сон, аппетит). С помощью ЛОБИ могут быть диагностированы следующие типы отношения к болезни [79]:
1.
Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и
без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступны-
41
ми больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение
внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
2.
Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении
неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда
дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах
лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять
свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетенность —
вследствие этой тревоги.
3.
Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и
иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них
окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного
действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
4.
Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление,
в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все
вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных
данных.
5.
Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к
результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при
настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее
волновало.
6.
Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости».
Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях,
42
при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко
раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за
беспокойство и несдержанность.
7.
Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач
лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности
волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и
ритуалы.
8.
Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о
своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать
неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать
сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
9. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и
окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны
всё забыть и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро
переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко
наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от
43
жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти
нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни,
приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими
средствами».
12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются, во что бы то ни стало, работу продолжать.
Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе
отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так,
чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого
умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия
лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и
требования наказаний в связи с этим.
Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один
из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в
единый паттерн — тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее
равномерно.
2.4.4 Сокращенный многофакторный опросник личности
Для выявления характерных психологических и психопатологических особенностей обследуемого применялся сокращенный вариант Миннесотского мно-
44
гофакторного личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personaliti Inventori)
— СМОЛ, адаптированный проф. В.П. Зайцевым (1984) как методика Mini-Mult.
Результаты опросника выражаются суммой Т-баллов по 3 оценочным и 8
клиническим шкалам [21, 89]. Оценочные шкалы определяют степень искренности (L — позволяет выявить тенденцию испытуемого представить себя в более
выгодном свете), достоверности (F — позволяет оценить желание обследуемого
привлечь внимание окружающих к имеющимся у него затруднениям и конфликтам) и величину коррекции (К — корригирует стремление к чрезмерной замкнутости или открытости) со стороны опрашиваемого.
Клинические шкалы оценивают такие психологические характеристики
как ипохондрия (1-я шкала), депрессия (2-я), истерия (склонность к конверсии в
соматические симптомы; 3-я), социальной дезадаптации (4-я), шкала половых
различий (5-я) не используется, ригидности или паранойяльности (6-я), психастении или тревожной мнительности (7-я), индивидуальности или шизоидности
(8-я), гипомании или оптимизма (9-я). При этом у практически здоровых людей
профиль СМОЛ располагается между 35 и 52 Т-баллами [21]. Все перечисленные
шкалы являлись числовыми переменными.
2.5 Лабораторные исследования
Наряду с рутинными лабораторными исследованиями (клинический анализ крови, уровень глюкозы и холестерина в крови и т. д.) проводилось определение уровня катехоламинов в плазме крови и кортизола в слюне.
Забор капиллярной крови для определения содержания катехоламинов выполняли при поступлении больных в стационар. Определения в плазме крови содержания адреналина, норадреналина и дофамина проводилось при помощи
наборов Tri Cat ELISA, DRG Diagnostics.
Уровень кортизола определяли при помощи набора для иммуноферментного определения свободного кортизола в слюне. Производитель ООО «Хема»,
45
номер по каталогу K 210S. Слюну собирали в стерильные пробирки из полистирола в 8:00, 12:00 и 16:00. У всех больных первая порция слюны забиралась в
первые сутки заболевания, но в большинстве случаев — на 2-ой день пребывания
пациента в стационаре. Повторный забор слюны проводился на 6-й день болезни
в те же часы.
2.6 Статистический анализ
Статистический анализ данных проводили при помощи пакетов программ
STATISTICA, 6.0 и SPSS, 11.0 [24, 123]. При статистической обработке собранных данных для количественных признаков рассчитывалось среднее арифметическое значение (М), для качественных — выборочная доля (Р) и их 95 % доверительные интервалы (95 %ДИ). Влияние группирующего фактора на количественные признаки оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа, на
качественные — по критерию χ2. В случае статистически значимого влияния
группирующего фактора на результирующий признак межгрупповые различия
средних оценивали по методу Ньюмена — Кейлса, а выборочных долей по методу
угловой трансформации Фишера с внесением поправки Бонферрони. Для выявления взаимосвязи между количественными признаками использовали коэффициент
корреляции Пирсона и коэффициент корреляции рангов Спирмена.
Для оценки отношения шансов (ОШ) развития изучаемых конечных точек
строились таблицы сопряженности 2×2, содержащие частоты для взаимоисключающих значений изучаемых бинарных признаков в каждой из групп [147]. При
этом под шансом развития события понимали отношение вероятности того, что
событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет [147].
46
ГЛАВА 3
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Общая характеристика выделенных групп
В зависимости от исхода ОКС 150 включенных в исследование больных
были распределены по 3 группам. 1-ю группу составили 26 пациентов, умерших
во время пребывания в стационаре. Во 2-ю группу вошли 56 больных ИМ, в том
числе 40 пациентов с Q-образующим и 16 с не Q-образующим ИМ. В 3-ю группу
включены 68 пациентов, у которых ИМ не развился и окончательным диагнозом
стала нестабильная стенокардия.
Выделенные группы больных были сопоставимы по возрасту и половому
составу: во всех группах примерно 2/3 пациентов составляли мужчины (табл. 1).
Таблица 1 — Общая характеристика обследованных больных, М или P
(95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 26)
2-я (n = 56)
3-я (n = 68)
Возраст, лет
63,0 (57,7–68,3) 59,6 (56,6–62,6)
62,5 (60,2–64,8)
Доля мужчин, %
69,2 (51,5–87,0) 67,9 (55,6–80,1)
63,2 (51,8–74,7)
ИМТ, кг/м2
30,1 (28,3–31,9) 29,0 (28,0–30,0)
27,5 (26,9–28,1)
p13 < 0,01
p23 < 0,05
Нормальная масса тела, %
30,8 (13,0–48,5)
14,3 (5,1–23,5)
23,1 (12,8–33,3)
Избыточная масса тела, %
26,9 (9,9–44,0)
50,0 (36,9–63,1)
52,3 (40,2–64,5)
Ожирение, %
42,3 (23,3–61,3) 35,7 (23,2–48,3)
24,6 (14,1–35,1)
Примечание. Здесь и далее p12, p13, p23 — статистическая значимость различий соответственно между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами.
47
ИМТ у больных 2-й группы был в среднем на 2,60 (1,20–4,00) кг/м2 меньше, чем в 1-й группе, и на 1,49 (0,43–2,55) кг/м2 меньше, чем во 2-й. Доля лиц с
ожирением также снижалась от 1-й группы к 3-й. Складывается впечатление, что
ожирение ухудшает прогноз больных ОКС. Однако анализ распределения больных ОКС в зависимости от наличия ожирения и исхода заболевания (табл. 3) не
подтвердил это предположение. Летальность у больных ОКС с ожирением и без
такового составила соответственно 22,9 (11,0–34,8) и 14,7 (7,8–21,6) %, отношение шансов (ОШ) — 1,72 (0,72–4,11).
Таблица 2 — Распределение больных ОКС в зависимости
от наличия ожирения и исхода заболевания
Ожирение
Летальный исход
Всего
Да
Нет
Да
11
37
48
Нет
15
87
102
Итого
26
124
150
Сопутствующая АГ отмечалась у всех больных 1-й и 3-й группы и у подавляющего большинства больных 2-й группы (табл. 4). Не было выявлено межгрупповых различий и по частоте сопутствующего сахарного диабета.
Таблица 3 — Распространенность сопутствующей
и предшествующей патологии, P (95 % ДИ)
Доля больных
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 26)
2-я (n = 56)
3-я (n = 68)
100,0 (87,1–100)
96,4 (87,9–99,0)
100,0 (94,7–100)
СД 2-го типа, %
11,5 (4,0–29,0)
3,6 (1,0–12,1)
14,7 (6,3–23,1)
ПИКС, %
46,2 (27,0–65,3)
14,3 (5,1–23,5)
p12 < 0,05
44,1 (32,3–55,9)
p23 < 0,005
АГ, %
48
Почти половина больных 1-й и 3-й группы перенесли в прошлом ИМ. Во
2-й группе ПИКС отмечался у каждого седьмого пациента. Такие различия позволяют думать, что перенесенный ранее ИМ оказывает влияние на исходы ОКС.
Действительно, как следует из представленных в таблице 5 данных, у больных
ОКС без ИМ в анамнезе летальность была почти в 2 раза выше — 24,0 (12,2–35,8)
против 14,0 (7,2–20,8) %, но эти различия, как и ОШ — 1,94 (0,82–4,59), не достигали уровня статистической значимости.
Таблица 4 — Распределение больных ОКС в зависимости от наличия
ПИКС и исхода заболевания
ПИКС
Летальный исход
Всего
Да
Нет
Да
12
38
50
Нет
14
86
100
Итого
26
124
150
Однако у выживших больных ОКС без подъема сегмента ST влияние
ПИКС на частоту развития ИМ оказалось статистически значимым. Как следует
из представленных в таблице 6 данных, частота развития ИМ у больных ОКС без
ПИКС составила 26,9 (14,9–39,0) %, у больных ОКС с ПИКС — 6,3 (1,7–20,1) %,
(p < 0,05), а ОШ оказалось равно 5,53 (1,16–26,2).
Таблица 5 — Распределение выживших больных ОКС без подъема ST
в зависимости от наличия ПИКС и исхода заболевания
ПИКС
Инфаркт миокарда
Всего
Да
Нет
Да
2
30
32
Нет
14
38
52
Итого
16
68
84
49
«Протективное» действие ПИКС в отношении развития нового ИМ у
больных ОКС без подъема ST можно связать с феноменом ишемического прекондиционирования, приемом антиагрегантов и антиангинальных средств пациентами, перенесшими ранее ИМ, а также с их большей настороженностью в отношении состояния своего здоровья и, как следствие, с более ранним обращением за
медицинской помощью при его ухудшении.
3.2 Состояние гемодинамики на момент госпитализации
Между выделенными группами больных не выявлено статистически значимых различий по ЧСС, систолическому и диастолическому АД на момент госпитализации в ПИТ кардиологического отделения (табл. 7).
Таблица 6 — Показатели системной гемодинамики М (95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 26)
2-я (n = 56)
3-я (n = 68)
85 (80–90)
85 (81–87)
86 (84–87)
САД, мм рт. ст.
133 (126–140)
137 (132–142)
140 (138–142)
ДАД, мм рт. ст.
78 (74–81)
83 (79–86)
81 (79–83)
ЧСС, мин-1
3.3 Липиды плазмы крови
Представленные в таблице 8 данные свидетельствуют, что уровень общего
холестерина у больных 2-й группы в среднем был на 0,54 (0,03–1,05) ммоль/л ниже, чем в 1-й группе, и на 0,74 (0,28–1,20) ммоль/л ниже, чем в 3-й группе. Уровень ХС ЛПНП у больных 2-й группы был ниже, чем в 1-й и 2-й группе соответственно на 0,49 (0,04–0,95) и 0,84 (0,47–1,21) ммоль/л. Между 1-й и 3-й группами
различий по среднему уровню общего ХС и ХС ЛПНП не выявлено.
50
Таблица 7 — Липидные параметры плазмы крови, М или Р (95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 26)
2-я (n = 56)
3-я (n = 68)
Общий ХС, ммоль/л
5,28 (4,95–5,61)
4,74 (4,41–5,07)
5,48 (5,16–5,80)
p23 < 0,01
Общий ХС ≥ 4,5
ммоль/л, %
76,9 (60,7–93,1)
53,6 (40,5–66,6)
76,5 (66,4–86,6)
p23 < 0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,25 (2,88–3,60)
2,75 (2,48–3,02)
p12 < 0,05
3,59 (3,34–3,84)
p23 < 0,01
ХС ЛПНП ≥ 2,5
ммоль/л, %
84,6 (66,5–93,9)
50,0 (36,9–63,1)
p12 < 0,02
88,2 (80,6–95,9)
p23 < 0,005
ХС ЛПВП
1,07 (0,92–1,22)
1,30 (1,19–1,41)
p12 < 0,05
1,23 (1,16–1,30)
p13 < 0,05
ХС ЛПВП ≤ 1,0 (1,2)
ммоль/л, %
61,5 (42,8–80,2)
21,4 (10,7–32,2)
p12 < 0,01
35,3 (23,9–46,7)
Индекс атерогенности
4,28 (3,33–5,24)
3,07 (2,60–3,54)
p12 < 0,01
3,41 (3,08–3,73)
p13 < 0,05
ТГ, ммоль/л
2,22 (1,50–2,94)
1,85 (1,48–2,21)
1,59 (1,41–1,76)
ТГ ≥ 1,7 ммоль/л, %
46,2 (27,0–65,3)
42,9 (29,9–55,8)
38,2 (26,7–49,8)
Уровень ХС ЛПВП у больных 2-й и 3-й группы достоверно не различался
и был, соответственно, на 0,23 (0,05–0,41) и 0,16 (0,02–0,30) ммоль/л выше, чем в
1-й группе. Вследствие этого индекс атерогенности в 1-й группе оказался на 1,22
(0,29–2,13) единицы выше, чем во 2-й группе и на 0,88 (0,11–1,63) единицы выше,
чем в 3-й группе. Статистически значимых различий по уровню ТГ в плазме крови между выделенными группами не выявлено.
Можно полагать, что резко выраженная дислипидемия, а вернее, связанная
с ней тяжесть и распространенность коронарного атеросклероза послужила одной
из причин летального исхода у включенных в 1-ю группу больных ОКС. Действительно, как следует из представленных в таблице 8 данных, среди больных ОКС
51
с индексом атерогенности более 4,2 единиц летальность составила 47,8 (27,4–
68,2) %, а среди больных с более низкими величинами индекса атерогенности
оказалась в 4,5 раза ниже — 10,6 (5,5–15,6) %. Отношение шансов при этом оказалось равно 6,84 (2,57–18,23).
Таблица 8 — Распределение больных ОКС в зависимости от величины
индекса атерогенности и исхода заболевания
ИА > 4,2
Летальный исход
Всего
Да
Нет
Да
11
12
23
Нет
15
112
127
Итого
26
124
150
Причины относительно мало выраженных нарушений липидного спектра
крови во 2-й группе больных остаются не ясными. Во всяком случае, их нельзя
связать с медикаментозным влиянием, поскольку, как отмечалось выше, подавляющее большинство пациентов, к сожалению, не принимало статинов.
Завершая анализ данных о состоянии липидного обмена у обследованных
больных ОКС, отметим, что уровень ТГ в плазме крови коррелировал с ИМТ: коэффициент корреляции Пирсона оказался равен 0,20 (p < 0,02), Спирмена — 0,26
(p < 0,002). Статистически значимой корреляции ИМТ с другими липидными параметрами не выявлено.
3.4 Результаты эхокардиографического исследования
По данным эхокардиографического исследования между больными в выделенных группах не было различий по средним величинам КДОЛЖ, ИММЛЖ и
размера левого предсердия (табл. 10).
52
Таблица 9 — Результаты эхокардиографического исследования,
М или Р (95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 16)
2-я (n = 38)
3-я (n = 32)
КДОЛЖ, мл
115 (101–128)
115 (103–126)
105 (89–121)
ИММЛЖ, г/м2
145 (127–162)
167 (157–177)
151 (135–167)
РЛП, см
3,89 (3,64–4,14)
4,02 (3,82–4,22)
3,89 (3,68–4,10)
ФВ, %
52,9 (49,2–56,6)
51,2 (48,3–54,1)
57,8 (54,7–60,9)
p23 < 0,01
ФВ левого желудочка у больных 3-й группы была в среднем на 6,6
(2,5–10,7) % больше, чем во 2-й группе, и на 4,9 (0,1–9,7) % больше, чем в 1-й
группе. Эти различия, очевидно, связаны с наличием инфаркта миокарда у больных 1-й и 2-й группы и отсутствие такового у больных 3-й группы. Нарушение
диастолической функции левого желудочка I степени было выявлено у всех обследованных пациентов.
3.5 Катехоламины плазмы крови
Между выделенными группами не выявлено различий по содержанию адреналина в плазме крови обследованных больных (таблица 10). Средний уровень
норадреналина в плазме крови обследованных больных закономерно нарастал от
1-й группе к 3-й, однако, эта тенденция не достигла уровня статистической значимости. Достоверными оказались различия в концентрации дофамина, средний
уровень которого у больных 2-й группы в 2 раза превышал показатели 1-й и 3-й
группы.
53
Таблица 10 — Концентрация катехоламинов в плазме крови
обследованных больных, М (95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 14)
2-я (n = 40)
3-я (n = 48)
Адреналин
17,0 (12,4–21,5)
14,1 (10,1–18,1)
15,2 (12,3–18,0)
Норадреналин
3,14 (1,88–4,40)
3,62 (2,66–4,58)
4,72 (3,54–5,90)
Дофамин
0,29 (0,16–0,42)
0,53 (0,35–0,71)
0,23 (0,11–0,35)
p23 < 0,01
Концентрации катехоламинов в плазме крови между собой не коррелировали, однако, корреляционный анализ выявил слабую, но статистически значимую отрицательную связь между концентрацией в плазме крови адреналина и ХС
ЛПНП (рисунок 1).
Рисунок 1 — Взаимосвязь концентрации адреналина и ХС ЛПНП
в плазме крови больных ОКС
54
Уровень адреналина в плазме крови отрицательно коррелировал также с
содержанием общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ, норадреналина — с общим ХС, дофамина — с общим ХС и ХС ЛПНП (табл. 11).
Таблица 11 — Статистически значимые коэффициенты корреляции
Пирсона (rxy) и Спирмена (rS) между содержанием катехоламинов
и липидов в крови
Липиды
Катехоламины
Адреналин
Норадреналин
Дофамин
Общий ХС
rS = -0,24; p < 0,02
ХС ЛПНП
rxy = -0,24; p < 0,02
rS = -0,32; p < 0,001
–
ХС ЛПВП
rxy = -0,21; p < 0,05
rS = -0,27; p < 0,01
–
–
ТГ
rxy = 0,21; p < 0,05
rS = 0,23; p < 0,02
–
–
rS = -0,21; p < 0,05
rS = -0,26; p < 0,01
rxy = -0,23; p < 0,02
rS = -0,30; p < 0,002
Вопрос о причинно-следственных взаимоотношениях и механизмах взаимосвязи между содержанием катехоламинов и липидов в плазме крови остается
открытым и требует дальнейшего изучения.
3.6 Содержание кортизола в слюне
Представленные в таблице 12 данные свидетельствуют, что утром 2-го дня
болезни уровень кортизола в слюне больных 2-й группы был на 23,3 % выше, чем
в 1-й группе и на 18,1 % выше, чем в 3-й.
55
Таблица 12 — Содержание кортизола (нг/мл) в слюне больных ОКС
в разное время суток на 2-й и 6-й день болезни, М (95 % ДИ)
День Время
2-й
6-й
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 15)
2-я (n = 39)
3-я (n = 18)
8:00
3,17 (2,85–3,49)
3,91 (3,76–4,06)
p12 < 0,01
3,31 (3,02–3,60)
p23 < 0,01
12:00
3,68 (3,37–3,98)
p8-12 < 0,05
3,83 (3,72–3,93)
p8-12 < 0,01
3,96 (3,84–4,08)
p13 < 0,01*
p23 < 0,05*
p8-12 < 0,01
16:00
3,78 (3,20–4,36)
p8-16 < 0,01
p12-16 < 0,05
3,68 (3,54–3,82)
p8-16 < 0,01
p12-16 < 0,01
3,88 (3,83–3,93)
p23 < 0,01*
p8-16 < 0,01
p12-16 < 0,01*
8:00
4,25 (4,02–4,47)
p2-6 < 0,001
3,60 (3,41–3,79)
p12 < 0,01
p2-6 < 0,01
3,89 (3,68–4,10)
p13 < 0,05
p23 < 0,05
p2-6 < 0,01
12:00
4,59 (4,15–5,03)
p2-6 < 0,001
p8-12 < 0,01*
3,75 (3,60–3,90)
p12 < 0,01
p8-12 < 0,01*
4,08 (4,07–4,09)
p13 < 0,01
p23 < 0,05
p8-12 < 0,01
16:00
4,08 (3,87–4,28)
p8-16 < 0,01*
p12-16 < 0,01*
3,02 (2,83–3,21)
p12 < 0,01
p2-6 < 0,001
p8-16 < 0,01
p12-16 < 0,01
3,40 (3,19–3,61)
p13 < 0,01
p23 < 0,05
p2-6 < 0,001
p8-16 < 0,01
p12-16 < 0,05
Примечания. p8-12, p8-16, p12-16 — статистическая значимость различий между уровнем
кортизола в 8 и 12, в 8 и 16, в 12 и 16 часов. p2-6 — статистическая значимость различий уровня
кортизола во 2-й и 6-й день болезни. *значения, полученные с помощью непараметрических
методов анализа.
56
К 12 часам уровень кортизола в слюне больных 1-й группы повысился в
среднем на 16,1 %, а к 16 часам — на 19,2 % по отношению к утреннему уровню
(рис. 2). У больных 2-й группы к 12 часам по отношению к утреннему уровню содержание кортизола в слюне снизилось на 2,0 %, а к 16 — на 5,9 %. В результате
статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами по уровню кортизола
в слюне в дневные и вечерние часы исчезли.
Рисунок 2 — Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС
в течение второго дня болезни
В 3-й группе уровень кортизола в слюне больных к 12 часам возрос на
19,6 % по отношению к утренним значениям и превысил показатели 1-й и 2-й
группы соответственно на 7,6 и 3,4 %. К 16 часам уровень кортизола, по сравнению с 12 часами, снизился на 2 %, вследствие чего различия с 1-й группой исчезли, но со 2-й остались статистически значимыми.
Анализ результатов обследования контрольной группы показал, что у здоровых лиц уровень кортизола к 12 часам возрастает в среднем на 28,6 % по отношению к утреннему уровню, а затем снижается на 8,6 %, но остается более высоким, чем в утренние часы (рисунок 3).
57
Рисунок 3 — Динамика содержания кортизола в слюне здоровых лиц
Сравнение рисунков 2 и 3 наглядно свидетельствует, что у больных 3-й
группы динамика концентрации кортизола в слюне такая же, как у здоровых лиц,
а у больных 1-й и 2-й группы — существенно нарушена. В 1-й группе отсутствует
послеполуденное снижение уровня кортизола, во 2-й группе концентрация кортизола имеет максимальное значение в утренние часы, а затем непрерывно снижается. Кроме того, в любое время концентрация кортизола в слюне больных ОКС в
среднем была существенно и достоверно выше, чем у здоровых лиц (таблица 13).
Таблица 13 — Различия средних значения концентрации кортизола (нг/мл)
в слюне здоровых лиц и больных ОКС на 2-й день заболевания. Разность
средних (95 % ДИ)
Время
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 15)
2-я (n = 39)
3-я (n = 18)
8:00
1,18 (0,76–1,59)
p < 0,001
1,92 (1,63–2,21)
p < 0,001
1,32 (0,92–1,72)
p < 0,001
12:00
1,12 (0,60–1,64)
p < 0,001
1,27 (0,97–1,57)
p < 0,001
1,40 (0,99–1,81)
p < 0,001
16:00
1,44 (0,80–2,08)
p < 0,001
1,34 (1,05–1,63)
p < 0,001
1,54 (1,24–1,83)
p < 0,001
58
К шестому дню болезни утренний уровень кортизола у больных 1-й группы вырос, по сравнению со вторым днем, на 34,1 %, в 3-й группе — на 17,5 %, а
во 2-й группе снизился на 7,9 %. В результате на шестой день болезни утренний
уровень кортизола у больных 2-й группы оказался на 15,3 % ниже, чем в 1-й
группе, и на 7,5 % ниже, чем в 3-й. При этом уровень кортизола в слюне больных
3-й группы был в среднем на 11,1 % ниже, чем в 1-й группе.
К шестому дню болезни содержание кортизола в слюне больных в дневные
часы в 1-й группе выросло на 24,7 %, а во 2-й и 3-й группе практически не изменилось. Уровень кортизола в вечерние часы между вторым и шестым днями болезни в 1-й группе не претерпел статистически значимых изменений, а во 2-й
и 3-й снизился соответственно на 17,9 и 12,4 %. В результате в 12 часов уровень
кортизола в слюне больных 2-й группы был в среднем на 18,3 % ниже, чем в 1-й
группе, и на 8,1 % ниже, чем в 2-й, а уровень кортизола у больных 3-й группы
в среднем оказался на 11,1 % ниже, чем в 1-й группе. В 16 часов уровень кортизола у больных 2-й группы оказался на 30,0 % ниже, чем в 1-й группе и на 11,2 %
ниже, чем во 2-й, а в 3-й группе — на 16,7 % ниже, чем в 1-й.
К шестому дню болезни динамика уровня кортизола в слюне во всех группах больных приобрела однотипный характер: повышение уровня между 8 и 12
часами и снижение к 16 часам (рисунок 3). Повышение уровня кортизола в среднем составило 8,0 % в 1-й группе, 4,2 % во 2-й группе и 4,9 % в 3-й группе, снижение — 11,1 %, 19,5 % и 16,7 % соответственно.
Принципиально характер динамики уровня кортизола в слюне больных
ОКС на 6-й день болезни (рисунок 4) не отличался от динамики этого показателя
у здоровых лиц (рисунок 3), однако, в любое время уровень кортизола у больных
ОКС был существенно выше, чем в контрольной группе (таблица 14).
59
Рисунок 4 — Динамика содержания кортизола в слюне больных ОКС
в течение шестого дня болезни
Таблица 14 — Различия средних значения концентрации кортизола (нг/мл)
в слюне здоровых лиц и больных ОКС на 6-й день заболевания. Разность
средних (95 % ДИ)
Время
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 15)
2-я (n = 39)
3-я (n = 18)
8:00
2,26 (1,906–2,62)
p < 0,001
1,61 (1,271,94)
p < 0,001
1,90 (1,56–2,24)
p < 0,001
12:00
2,03 (1,434–2,628)
p<0,001
1,19 (0,85–1,53)
p < 0,001
1,52 (1,13–1,91)
p < 0,001
16:00
1,74 (1,36–2,17)
p < 0,001
0,68 (0,33–1,03)
p < 0,001
1,06 (0,69–1,43)
p < 0,001
Таким образом, как на второй, так и на шестой день болезни уровень кортизола в слюне больных ОКС выше, чем у здоровых лиц. Однако у больных 1-й
группы средний уровень кортизола, то есть среднее значение трех определений в
течение дня, к шестому дню болезни, по сравнению со вторым, возрастает на
21,8 %, во 2-й группе снижается на 9,2 %, а в 3-й группе не меняется (рисунок 5).
60
Рисунок 5 — Средний уровень кортизола на 2-й и 6-й день болезни
Как следует из представленных в таблице 15 данных, увеличение уровня
кортизола в слюне к шестому дню болезни более чем на 10 % к показателю второго дня отмечено у 93,3 (70,2–98,8) % умерших больных ОКС и лишь у 10,5
(2,6–18,5) % выживших (p < 0,001). ОШ летального исхода у больных с приростом уровня кортизола более и не более 10 % равно 119 (13–1072).
Таблица 15 — Распределение выживших больных ОКС без подъема ST
в зависимости от наличия ПИКС и исхода заболевания
Прирост уровня кортизола > 10 %
Летальный исход
Всего
Да
Нет
Да
14
6
20
Нет
1
51
52
Итого
15
27
72
Чувствительность анализируемого признака составляет 93 %, специфичность — 89 %, положительное и отрицательное прогностическое значение — 70 и
98 %.
61
3.7 Вариабельность сердечного ритма
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) по методу Р.М. Баевского
показал, что у больных 1-й и 2-й группы, по сравнению с 3-й, ниже средняя величина моды и выше средние значения показателей, отражающих соотношение влияния на сердечно-сосудистую систему симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы — индекса вегетативного равновесия, показателя адекватности процессов регуляции, вегетативного показателя ритма и индекса напряжения (таблица 16). При этом каких-либо различий между 1-й и 2-й
группой анализ ВСР по методу Р. М. Баевского не выявил. Представленные данные позволяют констатировать, что симпатические влияния на сердечный ритм у
больных 1-й и 2-й группы более выражены, чем в 3-й группе.
Таблица 16 — Показатели вариабельности сердечного ритма, М (95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 24)
2-я (n = 52)
3-я (n = 66)
Мода, с
0,97 (0,89–1,04)
0,93 (0,88–0,97)
1,10 (1,05–1,15)
p13 < 0,01
p23 < 0,01
АМо, %
64,2 (54,7–73,7)
64,5 (60,3–68,7)
61,9 (57,2–66,6)
ВР, с
0,18 (0,12–0,24)
0,19 (0,16–0,23)
0,21 (0,18–0,23)
ИВР
558 (443–673)
461 (380–541)
344 (295–392)
p13 < 0,01
p23 < 0,01
ВПР
10,7 (8,2–13,2)
9,0 (7,0–11,0)
5,5 (4,8–6,2)
p13 < 0,01
p23 < 0,01
ПАПР
72,7 (60,1–85,3)
73,8 (66,4–81,2)
60,5 (53,1–67,9)
p23 < 0,05
326 (237–415)
327 (238–415)
194 (158–231)
p13 < 0,05
p23 < 0,01
ИН
62
Временной (статистический) анализ не выявил различий между выделенными группами по общей ВСР, характеризуемой величиной SDNN (таблица 17),
однако показатели, отражающие высокочастотный компонент ВСР-RMSSD и
pNN50, у больных 1-й группы оказались существенно и достоверно выше, чем у
больных 2-й и 3-й группы. Иначе говоря, для умерших больных ОКС оказалось
характерным повышение высокочастотной составляющей ВСР.
Таблица 17 — Результаты временного анализа вариабельности сердечного
ритма, М (95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 24)
2-я (n = 52)
3-я (n = 66)
mRR, мс
989 (910–1067)
950 (906–994)
1112 (1062–1163)
p13 < 0,01
p23 < 0,01
АМо, %
20,6 (15,9–25,3)
21,7 (19,3–24,1)
20,8 (18,9–22,7)
182 (126–237)
198 (162–234)
210 (186–233)
SDNN, мс
32,3 (25,0–39,6)
30,6 (25,6–35,6)
31,1 (27,0–35,2)
RMSSD, мс
35,3 (25,4–45,2)
22,0 (17,5–26,5)
p12 < 0,01
25,1 (22,6–27,6)
p13 < 0,01
pNN50, %
17,4 (7,4–27,4)
6,0 (3,1–8,9)
p12 < 0,01
6,3 (4,0–8,6)
p13 < 0,01
6,1 (4,8–7,4)
5,3 (4,8–5,8)
5,8 (5,1–6,5)
Dx, мс
HRVtr
К сожалению, спектральный анализ не подтвердил различий между умершими и выжившими больными ОКС по высокочастотной компоненте ВСР (HF),
о чем свидетельствуют данные, представленные в таблице 18.
63
Таблица 18 — Результаты спектрального анализа вариабельности
сердечного ритма М (95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 24)
2-я (n = 52)
3-я (n = 66)
VLF, мс2
374 (203–546)
414 (264–564)
359 (270–448)
LF, мс2
216 (109–323)
171 (119–223)
256 (176–336)
HF, мс2
305 (140–470)
196 (131–262)
214 (166–261)
TF, мс2
1121 (614–1626)
810 (576–1043)
886 (669–1102)
Корреляционный анализ показал, что между всеми показатели ВСР и
уровнем адреналина в крови отмечается статистически значимая взаимосвязь
(таблица 19). Корреляционных связей между уровнем норадреналина и дофамина
в плазме крови и показателями ВСР не выявлено.
Таблица 19 — Статистически значимые коэффициенты корреляции
Пирсона и Спирмена между содержанием адреналина в плазме крови
и показателями вариабельности сердечного ритма
Показатель ВСР
Коэффициент корреляции
Пирсона
Спирмена
Мода
–
0,30; p < 0,05
АМо
-0,49; p < 0,001
-0,53; p<0,001
ВР
0,41; p < 0,01
0,58; p < 0,001
ИН
-0,42; p< 0,005
-0,53; p < 0,001
ИВР
-0,46; p < 0,002
-0,60; p < 0,001
ВПР
-0,43; p < 0,005
-0,51; p < 0,001
ПАПР
-0,42; p < 0,005
-0,45; p < 0,002
SDNN
0,39; p < 0,01
0,51; p < 0,001
64
Показатель ВСР
Коэффициент корреляции
Пирсона
Спирмена
RMSSD
0,41; p < 0,01
0,54; p < 0,001
pNN50
0,31; p < 0,05
0,48; p < 0,001
HRVtr
0,48; p < 0,001
0,52; p < 0,001
–
0,42; p < 0,005
LF
0,42; p < 0,005
0,50; p < 0,001
HF
0,34; p < 0,05
0,49; p < 0,001
TF
0,35; p < 0,02
0,50; p < 0,001
VLF
При этом увеличение концентрации адреналина в крови ассоциируется с
увеличение показателей, отражающих общую ВСР (вариационный размах, SDNN,
HRVtr, TF), а также ее высокочастотную (RMSSD, pNN50, HF) и низкочастотную
составляющие (VLF, LF). Показатели, отражающие баланс вегетативной регуляции (ИН, ИВР, ВПР, ПАПР) при увеличении уровня адреналина в крови снижаются. Иначе говоря, повышение уровня адреналина в плазме крови больных ОКС
сопряжено с повышением ВСР и увеличением влияния парасимпатического отдела вегетативной системы на его регуляцию. Физиологический смысл и клинической значение выявленных взаимосвязей остаются не ясными и требуют дальнейшего изучения.
3.8 Уровень тревоги и депрессии
Результаты обследования больных ОКС с помощью госпитальной шкалы
тревоги и депрессии представлены в таблице 20.
65
Таблица 20 — Распространенность и выраженность тревожнодепрессивных расстройств, М или Р (95 % ДИ)
Показатель
Группа обследованных пациентов
1-я (n = 14)
2-я (n = 46)
3-я (n = 52)
6,9 (4,4–9,4)
6,2 (5,0–7,4)
9,5 (8,1–10,9)
p23 < 0,01
Нет тревожных расстройств, %
71,4 (45,4–88,3)
69,6 (56,3–82,9)
34,6 (21,7–47,5)
p23 < 0,005
Субклиническая тревога, %
14,3 (4,0–39,9)
13,0 (3,3–22,8)
30,8 (18,2–43,3)
Клиническая тревога, %
14,3 (4,0–39,9)
17,4 (6,4–28,3)
30,8 (18,2–43,3)
5,7 (3,6–7,8)
6,0 (5,0–7,0)
8,1 (6,9–9,3)
p23 < 0,01
Нет депрессивных расстройств, %
64,3 (38,8–83,7)
56,5 (42,2–70,8)
42,3 (28,9–55,7)
Субклиническая депрессия, %
28,6 (11,7–54,6)
39,1 (25,0–53,2)
30,8 (18,2–43,3)
7,1 (1,3–31,5)
4,3 (1,2–14,5)
26,9 (14,9–39,0)
Тревога, баллы
Депрессия, баллы
Клиническая депрессия, %
Как следует из представленных в таблице данных, средний уровень тревоги и депрессии у больных 3-й группы был достоверно выше, чем у больных 2-й
группы и существенно, хотя и недостоверно выше, чем у больных 1-й группы.
Средний уровень тревоги и депрессии у больных 1-й и 2-й группы оказался практически одинаковым.
Тревожные расстройства отсутствовали у большинства больных 1-й и 2-й
группы и отмечались (в клинически или субклинически выраженной форме) у
большинства больных 3-й группы. Различия в распространенности депрессивных
нарушений оказались менее выраженными и статистически не значимыми. Тем не
менее, отсутствие депрессивных расстройств отмечалось у больных 3-й группы
66
заметно реже, а клинически выраженная депрессия — существенно чаще, чем в 1й и 2-й группе.
Корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи
между уровнем дофамина в плазме крови и показателями тревоги и депрессии у
больных ОКС (таблица 21). С уровнем адреналина и норадреналина показатели
тревоги и депрессии не коррелировали.
Таблица 21 — Коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена
между содержанием дофамина в плазме крови и показателями тревоги и
депрессии
Показатель
Коэффициент корреляции
Пирсона
Спирмена
Тревоги
-0,30; p < 0,01
-0,41; p < 0,001
Депрессии
-0,24; p < 0,05
-0,27; p < 0,02
Стоит отметить, что сами показатели тревоги и депрессии весьма сильно
коррелировали между собой: коэффициент корреляции Пирсона оказался равен
0,74 (p < 0,001), Спирмена — 0,67 (p < 0,001).
3.9 Личностные особенности обследованных больных
Как следует данных, представленных в таблице 22 и на рисунке 6, усредненный профиль СМОЛ больных 2-й группы располагался в границах диапазона нормальных значений (35–50 Т-балла) и не отражал выраженных акцентуаций личности.
67
Таблица 22 — Результаты тестирования больных по опроснику СМОЛ
М (95 % ДИ)
Группа обследованных пациентов
Шкала
СМОЛ
1-я (n = 13)
2-я (n = 40)
3-я (n = 50)
L
48,7 (41,6–55,8)
46,9 (44,6–49,2)
46,5 (44,1–48,9)
F
56,0 (47,6–64,4)
48,4 (45,4–51,4)
57,9 (53,8–62,0)
p23 < 0,01
K
47,8 (40,7–54,9)
49,0 (45,8–52,2)
48,0 (45,1–50,9)
1
52,8 (48,2–57,4)
49,1 (46,2–52,0)
59,5 (56,7–62,3)
p13 < 0,05
p23 < 0,01
2
50,5 (44,2–56,8)
46,1 (43,5–48,7)
58,0 (54,3–61,7)
p13 < 0,05
p23 < 0,01
3
55,8 (48,2–63,4)
49,1 (45,6–52,6)
57,6 (54,6–60,6)
p23 < 0,01
4
43,9 (37,4–50,4)
43,3 (39,7–46,9)
50,3 (46,6–54,0)
p23 < 0,01
6
56,7 (49,7–63,7)
47,7 (44,6–50,8)
p12 < 0,05
53,7 (50,3–57,1)
p23 < 0,05
7
49,2 (44,3–54,1
43,7 (40,1–47,3)
52,4 (49,0–55,8)
p23 < 0,05
8
51,2 (45,7–56,7)
46,6 (42,5–50,7)
56,2 (52,6–59,8)
p23 < 0,05
9
49,0 (43,7–54,3)
42,4 (39,4–45,4)
46,2 (43,6–48,8)
У больных 1-й и 3-й группы выявлено отчетливое повышение профиля по
шкале F, отражающей желание обследуемых привлечь внимание окружающих к
имеющимся у них затруднениям и конфликтам, а также по 3-й и 6-й шкалам, отражающим, соответственно, выраженность истерических черт личности и ригидность мышления.
68
Рисунок 6 — Усредненные профили СМОЛ обследованных больных ОКС
Кроме того, у больных 3-й группы отмечен выраженный подъем профиля
по 1-й, 2-й и 8-й шкалам, отражающим склонность к ипохондрии, депрессии и замкнутости. Следует отметить, что склонность к депрессивным реакциям у больных этой группы выявлена и с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Средняя оценка по 7-й шкале у больных 3-й группы незначительно превышала границу нормальных значений, но была достоверно выше, чем у больных 2-й
группы, что можно трактовать как склонность больных 3-й группы к тревожной
мнительности. Отметим, что повышенная тревожность у больных 3-й группы выявлена и с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии.
Таким образом, для больных 1-й группы оказалась характерной склонность
к истерическим реакциям и ригидности, у больных 2-й группы не выявлено ярко
выраженных личностных особенностей, в 3-й группе отмечена склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.
Корреляционный анализ показал наличие слабой, но статистически значимой связи между уровнем адреналина в плазме крови и оценкой по шкале L
69
СМОЛ (таблица 23). Это означает, что такая психологическая особенность, как
желание представить себя в выгодном свете, ассоциируется с более высоким
уровнем адреналина в крови. Впрочем, возможно, что именно повышение уровня
адреналина в плазме крови вызывает желание приукрасить себя.
Таблица 23 — Статистически значимые коэффициенты корреляции Пирсона (rxy) и Спирмена (rS) между содержанием катехоламинов в плазме
крови и оценками по шкалам СМОЛ
Шкала
СМОЛ
L
Катехоламины
Адреналин
rxy = 0,29; p < 0,02
rS = 0,23; p < 0,05
Норадреналин
Дофамин
–
–
F
–
rxy = 0,43; p < 0,001
rS = 0,37; p < 0,001
–
K
–
–
–
1
–
rxy = 0,43; p < 0,001
rxy = -0,30; p < 0,01
rS = 0,45; p < 0,001
2
–
rxy = 0,41; p < 0,001
rxy = -0,26; p < 0,05
rS = 0,41; p < 0,001
3
–
rxy = 0,32; p < 0,01
rS = 0,30; p < 0,01
4
–
rxy = 0,28; p < 0,02
–
6
–
rxy = 0,31; p < 0,01
rS = 0,27; p < 0,02
–
7
–
rxy = 0,52; p < 0,001
rS = 0,45; p < 0,001
8
–
rxy = 0,50; p < 0,001
rS = 0,31; p < 0,01
rxy = -0,30; p < 0,02
rS = -0,23; p < 0,05
9
–
rxy = 0,28; p < 0,02
rS = 0,23 p<0,05
rxy = -0,25; p < 0,05
rxy = -0,27; p<0,05
rxy = -0,33; p < 0,00
5
rS = -0,26; p < 0,05
70
Уровень норадреналина коррелировал с оценочной шкалой F и всеми клиническими шкалами. Иначе говоря, высокий уровень норадреналина в крови ассоциируется с общим высоким уровнем профиля СМОЛ. Наиболее тесная корреляция выявлена между уровнем норадреналина и оценками по 1-й, 2-й, 7-й и 8-й
шкалам, отражающими, соответственно, склонность к ипохондрии, депрессии,
тревожной мнительности и замкнутости.
Уровень дофамина в плазме крови слабо, но достоверно, коррелировал с
оценками по всем клиническим шкалам, кроме 4-й и 6-й, причем корреляционная
связь носила отрицательный характер. Иначе говоря, повышение уровня дофамина ассоциируется со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных,
истерических и тревожных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании. Вопрос о причинно-следственном характере выявленных связей остается
открытым.
3.10 Отношение к болезни
Ни у кого из обследованных пациентов с помощью опросника ЛОБИ не
был диагностирован «чистый» или, хотя бы, «смешанный» тип отношения к болезни. В связи с этим межгрупповые различия оценивались по усредненным профилям, из которых была исключена шкала обсессивно-фобического отношения к
болезни, поскольку ни один пациент не набрал по ней ни одного балла.
Несмотря наличие статистически значимых межгрупповых различий по на
ряду шкал ЛОБИ (таблица 24), усредненные профили (рисунок 7) свидетельствуют об отсутствии принципиальных различий в отношении к болезни у пациентов
разных групп.
71
Таблица 24 — Результаты тестирования больных по опроснику ЛОБИ,
М (95 % ДИ)
Группа обследованных пациентов
Шкала
ЛОБИ
1-я (n = 10)
2-я (n = 28)
3-я (n = 46)
Г
13,7 (0,5–29,9)
20,3 (12,1–28,5)
22,1 (14,8–29,4)
Т
12,9 (5,6–20,2)
12,1 (8,1–16,1)
10,0 (7,4–12,6)
И
12,8 (7,8–17,8)
9,3 (6,8–11,8)
14,5 (12,0–17,0)
p23 < 0,05
М
4,7 (1,0–8,4)
2,9 (1,5–4,3)
8,3 (5,2–11,4)
p23 < 0,05
А
4,0 (1,9–6,1)
2,1 (0,7–3,5)
p12 < 0,05*
5,2 (3,1–7,3)
p23 < 0,05*
Н
13,2 (10,7–15,7)
6,6 (4,1–9,1)
p12 < 0,05
10,9 (8,7–13,1)
p23 < 0,05
С
22,3 (14,9–29,7)
19,4 (15,2–23,6)
18,2 (16,2–20,2)
Я
11,6 (7,5–15,7)
8,4 (6,6–10,2)
10,2 (8,7–11,7)
Ф
6,4 (2,7–10,1)
3,1 (1,6–4,6)
6,3 (4,4–8,2)
З
2,2 (0,1–4,3)
7,1 (2,4–11,8)
8,7 (4,8–12,6)
p13 < 0,05
Р
18,6 (6,6–30,6)
22,9 (17,5–28,3)
20,9 (16,1–25,7)
П
5,7 (3,3–8,1
2,9 (1,7–4,1)
6,1 (4,6–7,6)
p23 < 0,01
72
Рисунок 7 — Усредненные профили ЛОБИ обследованных больных ОКС
Во всех группах отчетливо доминируют пики по шкалам сенситивного и
эргопатического отношения к болезни, что позволяет определить усредненный
тип отношения к болезни у обследованных пациентов как сенситивноэргопатический. Это означает, что для обследованных больных характерна озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое заболевание может произвести
на окружающих и боязнь стать обузой для близких, сочетающиеся со стремлением «уйти от болезни в работу».
3.11 Оценка качества жизни
Представленные на рисунке 8 данные свидетельствуют, что у больных
ОКС оценка качества жизни снижена по всем шкалам, кроме VT (жизненная активность) и MH (психическое здоровье). Наиболее резки отличия отмечены по
73
шкалам PF (физическое функционирование), RP (ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием), BP (боль) и SF (социальное функционирование).
Рисунок 8 — Усредненные профили качества жизни здоровых лиц (контроль)
и больных ОКС. Представлена статистическая значимость различий
между контрольной группой и больными ОКС в целом
Таким образом, качество жизни больных ОКС существенно снижено за
счет связанных с болью ограничений физической активности и повседневной деятельности, а также значительного ограничения вследствие этого социальных контактов и снижения уровня общения.
Как следует из данных, представленных в таблице 25, между выделенными
группами больных ОКС статистически значимые различия выявлены по шкалам
GH (общее состояние здоровья) и VT (жизненная активность). Причем эти показатели у больных 3-й группы были достоверно ниже, чем во 2-й группе. Иначе говоря, больные ОКС у которых инфаркт не развился, хуже оценивали состояние
74
своего здоровья, перспективы лечения и, в целом, чувствовали себя более больными, нежели пациенты с ИМ.
Таблица 25 — Результаты тестирования больных по опроснику SF-36,
М (95 % ДИ)
Группа обследованных пациентов
Шкала
SF-36
1-я (n = 24)
2-я (n = 40)
3-я (n = 46)
PF
40,8 (30,4–51,2)
49,0 (38,9–59,1)
43,7 (36,8–50,6)
RP
13,3 (4,8–21,8)
11,3 (2,3–20,3)
19,6 (10,5–28,7)
BP
32,9 (19,9–45,9)
32,9 (24,0–41,8)
32,1 (27,6–36,6)
GH
40,8 (32,6–49,0)
47,3 (42,0–52,6)
38,1 (34,3–41,9)
p23 < 0,01*
VT
46,8 (38,6–55,0)
51,8 (45,6–58,0)
39,6 (33,8–45,4)
p23 < 0,05
SF
40,0 (34,7–45,3)
45,2 (39,2–51,2)
44,8 (40,1–49,5)
RE
48,7 (29,8–67,6)
33,5 (21,2–45,8
36,4 (25,3–47,5)
MH
57,5 (48,6–66,4)
60,5 (54,7–66,3)
53,2 (48,5–57,9)
Можно полагать, что низкая оценка общего состояния здоровья и жизненной активности пациентами 3-й группы в значительной мере обусловлена их личностными особенностями, а именно склонностью к ипохондрии, депрессии и тревожной мнительности, что было показано с помощью опросника СМОЛ.
75
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С целью изучения характера психо-вегетативно-соматических соотношений при ОКС и их влияния на исход заболевания было обследовано 150 пациентов, госпитализированных в ПИТ в первые сутки болезни. Обследование включало в себя определение уровня катехоламинов в плазме крови в первые сутки болезни, уровня кортизола в слюне в первые и шестые сутки заболевания, психологические исследования, а также рутинные исследования, проводимые всем больным ОКС (регистрация ЭКГ, эхокардиографическое исследования и т.д.)
В зависимости от исхода ОКС больные были распределены по 3 группам.
1-ю группу составили 26 пациентов, умерших во время пребывания в стационаре.
Во 2-ю группу вошли 56 больных ИМ, в том числе 40 пациентов с Q-образующим
и 16 с не Q-образующим ИМ. В 3-ю группу включены 68 пациентов, у которых
ИМ не развился и окончательным диагнозом стала нестабильная стенокардия.
Выделенные группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, распространенности сопутствующей АГ и СД.
Перенесенный в прошлом ИМ у больных 2-й группы отмечался в 3 раза
реже, чем в 1-й и 3-й группе: 14,3 (5,1–23,5) % против 46,2 (27,0–65,3) и 44,1
(32,3–55,9) %. Эти различия, с одной стороны, согласуются с общеизвестным
фактом более тяжелого течения повторного ИМ, а с другой, свидетельствуют о
«протективном» действии перенесенного ранее ИМ в отношении развития нового.
Это может быть связано как с феноменом ишемического прекондиционирования,
так и с приемом антиагрегантов и антиангинальных средств пациентами, перенесшими ранее ИМ, а также с их большей настороженностью в отношении состояния своего здоровья и, как следствие, с более ранним обращением за медицинской помощью при его ухудшении.
Между выделенными группами не обнаружено различий по состоянию системной гемодинамики на момент госпитализации и особенностям ремоделиро-
76
вания левого желудочка, которое оценивалось при эхокардиографическом исследовании, проводимом на 2–5 день болезни. Не было различий и по уровню адреналина в плазме крови, средние значения которого составили соответственно 17,0
(12,4–21,5), 14,1 (10,1–18,1) и 15,2 (12,3–18,0) мкг/мл. Уровень норадреналина закономерно нарастал от 1-й группы к 3-й: 3,14 (1,88–4,40), 3,62 (2,66–4,58) и 4,72
(3,54–5,90) мкг/мл, однако, эти различия не достигали уровня статистической значимости.
Достоверными
оказались
различия
в
концентрации
дофамина,
средний уровень которого у больных 2-й группы в 2 раза превышал показатели
1-й и 3-й группы: 0,53 (0,35–0,71) мкг/мл против 0,29 (0,16–0,42) и 0,23 (0,11–0,35)
мкг/мл.
Утром 2-го дня болезни содержание кортизола в слюне больных 2-й группы было на 23,3 % выше, чем в 1-й группе и на 18,1 % выше, чем в 3-й: 3,91 (3,76–
4,06) пг/мл против 3,17 (2,85–3,49) и 3,31 (3,02–3,60) пг/мл. К 12 часам уровень
кортизола в слюне больных 1-й группы повысился в среднем до 3,68 (3,37–3,98),
а к 16 часам до 3,78 (3,20–4,36) мг/мл, т.е. соответственно на 16,1 и 19,2 % по отношению к утреннему уровню. У больных 2-й группы к 12 часам содержание кортизола в слюне снизилось до 3,83 (3,72–3,93), а к 16 — до 3,68 (3,54–3,82) мг/мл,
т.е. соответственно на 2,0 и 5,9 %. В результате статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами по уровню кортизола в слюне в дневные и вечерние
часы исчезли. В 3-й группе уровень кортизола в слюне больных к 12 часам до 3,96
(3,84–4,08) пг/мл, т.е. на 19,6 % по отношению к утренним значениям и превысил
показатели 1-й и 2-й группы соответственно на 7,6 и 3,4 %. К 16 часам уровень
кортизола, по сравнению с 12 часами, снизился в среднем до 3,88 (3,83–3,93)
мг/мл, вследствие чего различия с 1-й группой исчезли, но со 2-й остались статистически значимыми.
В контрольной группе, состоявшей из практически здоровых лиц в возрасте близком к возрасту обследованных больных ОКС, уровень кортизола к 12
часам возрастал в среднем на 28,6 % по отношению к утреннему уровню, а затем
снижался на 8,6 %, но оставался более высоким, чем в утренние часы. Таким образом, у больных 3-й группы динамика концентрации кортизола в слюне такая же,
77
как у здоровых лиц, а у больных 1-й и 2-й группы — существенно нарушена.
В 1-й группе отсутствует послеполуденное снижение уровня кортизола, во 2-й
группе концентрация кортизола имеет максимальное значение в утренние часы, а
затем непрерывно снижается. Кроме того, в любое время концентрация кортизола
в слюне больных ОКС в среднем была существенно и достоверно выше, чем у
здоровых лиц.
К шестому дню болезни динамика уровня кортизола в слюне во всех группах больных приобрела однотипный характер: повышение уровня между 8 и 12
часами и снижение к 16 часам. Повышение уровня кортизола в среднем составило
8,0 % в 1-й группе, 4,2 % во 2-й и 4,9 % в 3-й группе, снижение — 11,1 %, 19,5 %
и 16,7 % соответственно. Таким образом, динамики уровня кортизола в слюне
больных ОКС на 6-й день болезни принципиально не отличалась от динамики
этого показателя у здоровых лиц, однако, в любое время уровень кортизола у
больных ОКС был существенно выше, чем в контрольной группе.
Однако главное отличие больных 1-й группы заключалось в том, что у них
средний уровень кортизола, то есть среднее значение трех определений в течение
дня, к шестому дню болезни, по сравнению со вторым, возрос на 21,8 %, в то
время как во 2-й группе — снизился на 9,2 %, а в 3-й — не изменился. Увеличение уровня кортизола в слюне к шестому дню болезни более чем на 10 % к показателю второго дня отмечено у 93,3 (70,2–98,8) % умерших больных ОКС и лишь
у 10,5 (2,6–18,5) % выживших (p < 0,001). ОШ летального исхода у больных с
приростом уровня кортизола более и не более 10 % равно 119 (13–1072). Таким
образом,, динамика уровня кортизола в слюне между 2-й и 6-м днем болезни является достаточно надежным предиктором неблагоприятного исхода заболевания.
Чувствительность повышения уровня кортизола в слюне, как признака неблагоприятного исхода, составляет 93 %, специфичность — 89 %, положительное и отрицательное прогностическое значение — 70 и 98 %.
Анализ ВСР по методу Р.М. Баевского показал, что у больных 1-й и 2-й
группы, по сравнению с 3-й, выше средние значения показателей, отражающих
соотношение влияния на сердечно-сосудистую систему симпатического и пара-
78
симпатического отдела вегетативной нервной системы, в частности, индекса вегетативного равновесия, средние величины которого составили соответственно 558
(443–673) и 461 (380–541) против 344 (295–392).
Временной анализ показал, что средние величины RMSSD и pNN50, у
больных 1-й группы оказались существенно и достоверно выше, чем у больных 2й и 3-й группы. Средние величины RMSSD равнялись соответственно 35,3 (25,4–
45,2) мс против 22,0 (17,5–26,5) и 25,1 (22,6–27,6) мс, pNN50 — 17,4 (7,4–27,4) %
против 6,0 (3,1–8,9) и 6,3 (4,0–8,6) %. Иначе говоря, для умерших больных ОКС
оказалось характерным повышение высокочастотной составляющей ВСР.
Корреляционный анализ выявил статистически значимую корреляцию всех
показателей ВСР с уровнем адреналина в крови. При этом увеличение концентрации адреналина в крови ассоциируется с увеличение показателей, отражающих
общую ВСР и ее высокочастотную и низкочастотную составляющие. Показатели,
отражающие баланс вегетативной регуляции при увеличении уровня адреналина в
крови снижаются. Иначе говоря, повышение уровня адреналина в плазме крови
больных ОКС сопряжено с повышением ВСР и увеличением влияния парасимпатического отдела вегетативной системы на его регуляцию.
Тревожные расстройства отсутствовали у большинства больных 1-й и 2-й
группы и лишь у трети больных 3-й группы: 71,4 (45,4–88,3) и 69,6 (56,3–82,9) %
против 34,6 (21,7–47,5) %. Различия в распространенности депрессивных нарушений оказались менее выраженными и статистически не значимыми. Тем не менее, клинически выраженная депрессия — у больных 3-й группы выявлялась существенно чаще, чем в 1-й и 2-й группе: 26,9 (14,9–39,0) % против 7,1 (1,3–31,5)
и 4,3 (1,2–14,5) %.
Корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи
между уровнем дофамина в плазме крови и показателями тревоги (r = -0,30) и депрессии (r = -0,24) у больных ОКС (табл. 21). С уровнем адреналина и норадреналина показатели тревоги и депрессии не коррелировали.
По данным опросника СМОЛ, для больных 1-й группы оказалась характерной склонность к истерическим реакциям и ригидности, у больных 2-й группы
79
не выявлено ярко выраженных личностных особенностей, в 3-й группе отмечена
склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.
Корреляционный анализ показал, что высокий уровень адреналина в крови
ассоциируется с такой психологической особенностью, как желание представить
себя в выгодном свете. Высокий уровень норадреналина — с высоким уровнем
профиля СМОЛ и его подъемами по 1-й, 2-й, 7-й и 8-й шкалам, отражающими,
соответственно, склонность к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и
замкнутости. Повышение уровня дофамина ассоциируется со снижением выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревожных реакций, а
также с уменьшением замкнутости и гипомании.
Между выделенными группами больных не выявлено принципиальных
различий по типу отношения к болезни. Во всех группах усредненный тип отношения к болезни можно оценить, как сенситивно-эргопатический. Это означает,
что для обследованных больных характерна озабоченность неблагоприятным
впечатлением, которое заболевание может произвести на окружающих и боязнь
стать обузой для близких, сочетающиеся со стремлением «уйти от болезни в работу».
У больных ОКС, по сравнению со здоровыми лицами, оценка качества
жизни была снижена по всем шкалам, кроме жизненная активность и психического здоровья. Наиболее резки отличия отмечены по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, боли и социального функционирования.
Между выделенными группами больных ОКС статистически значимые различия
выявлены по шкалам общего состояния здоровья и жизненная активность. Причем эти показатели у больных 3-й группы были достоверно ниже, чем во 2-й
группе. Иначе говоря, больные ОКС, у которых инфаркт не развился, хуже оценивали состояние своего здоровья, перспективы лечения и, в целом, чувствовали себя более больными, нежели пациенты с ИМ.
80
ВЫВОДЫ
1.
Для больных ОКС с фатальным ИМ характерна склонность к истерическим реакциям и ригидности, у лиц с благоприятным исходом ИМ не выявлено существенных изменений личности, а у больных ОКС с исходом в
нестабильную стенокардию отмечены ипохондрические и тревожнодепрессивные нарушения. При этом средний уровень этих нарушений был
существенно выше, чем у больных ОКС с фатальным и нефатальным ИМ.
2.
Независимо от исхода ОКС у обследованных больных доминировало сенситивно-эргопатическое отношение к болезни, характеризующееся озабоченностью неблагоприятным впечатлением, которое заболевание может
произвести на окружающих и боязнь стать обузой для близких, сочетающиеся со стремлением «уйти от болезни в работу».
3.
Качество жизни больных ОКС существенно снижено за счет связанных с
болью ограничений физической и повседневной активности, а также значительного ограничения социальных контактов и снижения уровня общения, негативной оценкой перспектив лечения. Особенно это касается
больных 3-й группы.
4.
У больных ОКС, исходом которого стал фатальный ИМ, в первый день заболевания отмечено выраженное повышение высокочастотной составляющей ВСР. Уровень адреналина и норадреналина в плазме крови в первые
сутки заболевания не различается. Уровень дофамина в плазме крови
больных ОКС с исходом в нефатальный ИМ в 2 раза выше, чем у больных
ОКС, умерших от ИМ или с нестабильной стенокардией.
5.
Независимо от исхода заболевания повышение уровня адреналина в плазме крови больных ОКС ассоциируется с увеличением ВСР и усилением
влияния на его регуляцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Повышение уровня дофамина в плазме крови ассоциируется со снижением
выраженности ипохондрических, депрессивных, истерических и тревож-
81
ных реакций, а также с уменьшением замкнутости и гипомании. Высокий
уровень норадреналина, напротив, ассоциируется с высокой склонностью
к ипохондрии, депрессии, тревожной мнительности и замкнутости.
6.
Содержание кортизола в слюне больных ОКС в первые сутки заболевания
в 1,5 раза выше, чем у здоровых лиц. К шестым суткам заболевания уровень его у больных нефатальным ИМ или нестабильной стенокардией
снижается, а у лиц со смертельным исходом возрастает.
82
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При прогнозирования исхода ОКС рекомендуется учитывать наличие в
анамнезе перенесенного ИМ и липидный спектр плазмы крови. У больных
ОКС с подъемом сегмента ST, переносивших ранее инфаркт миокарда, вероятность развития повторного ИМ в 5,5 (1,16–26,2) раза ниже, чем у
больных, не переносивших ранее ИМ. Вероятность летального исхода у
больных ОКС с индексом атерогенности более 4,2 единиц в 6,8 (2,5–18,2)
раза выше, чем при менее выраженной дислипидемии.
2.
Вероятность наступления летального исхода у больных ОКС в период
пребывания в стационаре рекомендуется оценивать по динамике уровня
кортизола в слюне. В случае нарастания к шестому дню болезни содержания кортизола в слюне более чем на 10% к уровню первого дня, летальность может достигать 70,0 (49,9–90,1) %, против 1,9 (0,3–10,1) % у лиц с
более низким уровнем кортизола.
3.
Для
больных
ОКС
характерны
ипохондрические
и
тревожно-
депрессивные нарушения, своевременное выявление и оказание им психотерапевтической помощи позволит улучшить качество жизни и сохранить
социальное функционирование, что вероятно благоприятно повлияет на
перспективы лечения.
4.
Оценка содержания уровня катехоламинов у пациентов с ОКС в комплексе с ритмографией и холтеровским мониторированием позволит оценить
адаптивные возможности вегетативной нервной системы и прогноз пациентов.
83
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертензия;
АКТГ — аденокортикотропныйо гормон;
АМо — амплитуда моды;
ВНС — вегетативная нервная система
ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения;
ВПР — вегетативный показатель ритма;
ВР — вариационный размах;
ВСР — вариабельность сердечного ритма;
ГБ — городская больница;
ГГНС — гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковая система;
ГКС — глюкокортикостероиды;
ГМА — государственная медицинская академия
ДАД — диастолическое артериальное давление;
ДИ — доверительный интервал;
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота;
ДОФА — дигидроксифенилаланин;
ИА — индекс атерогенности;
ИБС — ишемическая болезнь сердца;
ИВР — индекс вегетативного равновесия;
ИМ — инфаркт миокарда;
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ — индекс массы тела;
ИН — индекс напряжения;
КДОЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка;
КРФ — кортикотропин-релизинг фактор;
ЛОБИ — личностный опросник Бехтеревского института
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности;
84
МКБ 10 — международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го
пересмотра
Мо — мода;
МУЗ — муниципальное учреждение здравоохранения;
ОКС — острый коронарный синдром;
ОШ — отношение шансов;
ОШ — отношение шансов;
ПАПР — показатель адекватности процессов регуляции;
ПИКС — постинфарктный кардиосклероз;
РЛП — размер левого предсердия;
РНК — рибонуклеиновая кислота:
САД — систолическое артериальное давление;
СД — сахарный диабет;
СМОЛ — сокращенная методика опроса личности;
СРБ — С-реактивный белок
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ТГ — триглицериды;
ФВ — фракция выброса;
ХС — холестерин;
ЧСС — частота сердечных сокращений;
ЭКГ — электрокардиограмма;
11-ОКС — 11 оксикортикостероиды;
BDI — шкала депрессии Бека;
DSM IV — многоосевая нозологическая система;
dX — вариационный размах;
HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии
HF — мощность высокочастотного компонента спектра;
HFn — нормализованная мощность высокочастотного компонента спектра;
HRVtr — триангулярный индекс;
IL — интерлейкин
85
LF — мощность низкочастотного компонента спектра;
LFn — нормализованная мощность низкочастотного компонента спектра;
MMPI — Миннесотский многоаспектный личностный опросник;
mRR — средняя длительность интервалов RR;
pNN50 — доля соседних интервалов NN, которые различаются между собой
более чем на 50 мс;
RMSSD — среднеквадратичное отклонение разностей последовательных
интервалов NN;
SDANN — стандартное отклонение величин интервалов NN за весь
рссматриваемый период;
SDNN — стандартное отклонение величин интервалов NN;
SF-36 — неспецифический опросник качества жизни пациентов;
TF — общая мощность спектра;
VLF — мощность очень низкочастотного компонента спектра
86
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Аведисова, А. С. Бензодиазепины и антидепрессанты в терапии тревожнофобических расстройств: альтернатива или нет? [Текст] / А. С. Аведисова //
Лечебное дело.  2007.  № 4.  С. 4652.
2.
Аведисова, A. C. История создания антидепрессантов и перспективы применения новых препаратов этого класса [Текст] / А. С. Аведисова // Фарматека.  2006.  № 7.  С. 1418.
3.
Александровский, Ю. А. Пограничная психиатрия / Ю. А. Александровский.  М. : РЛС, 2006.  1280 с.
4.
Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства / Ю. А.
Александровский.  М. : Медицина, 2000.  200 с.
5.
Александровский, Ю. А. Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства [Текст] / Ю. А. Александровский.  М. : Литтерра,
2010.  272 с.
6.
Александровский, Ю. А. Психиатрия / Ю. А. Александровский.  М. :
ГЕОТАР-Медиа, 2013.  624 с.
7.
Александровский, Ю. А. Психиатрия  прежде всего клиническая дисциплина [Текст] / Ю. А. Александровский // Фарматека.  2006.  № 7. 
С. 913.
8.
Александровский, Ю. А. Психолого-психиатрические подходы к профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Ю. А. Александровский, Л. В. Ромасенко // Вестник РАМН.  2003.  № 12.  С. 2429.
9.
Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, МЗ и СР Радей и,
ВОЗ и экспертных оценок по проблем [Текст] // РКЖ.  2005.  № 2. 
С. 2126.
10.
Андрющенко, А. В. Психические расстройства в общемедицинской практике [Текст] / А. В. Андрющенко, Д. А. Бескова, А. Б. Смулевич // Ученые записки С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И. П. Павлова.  2009.  Т. XVI,
№. 4.  С. 2931.
87
11.
Андрющенко, А. В. Реабилитация больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, сопровождающимися психологическими нарушениями и психическими реакциями [Текст] / А. В. Андрющенко, М. А. Калмыкова // Реабилитация кардиобольных.  М., 2005.  С. 179230.
12.
Андрющенко, A. B. Сравнительная оценка шкал CESD, BDI и HADS в диагностике депрессий в общемедицинской практике [Текст] / А. В. Андрющенко, М. Ю. Дробижев, А. В. Добровольский // Неврол. психиат. 
2003.  № 5.  С. 1116.
13.
Асимметрия эндокриноцитов коркового вещества надпочечников человека
при ишемической болезни сердца [Текст] / Ю. М. Падеров [и др.] // Актуальные вопросы патологической анатомии.  Челябинск, 2001.  С. 154156.
14.
Бабунц, И. В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма [Текст] /
И. В. Бабунц, Э. М. Мириджанян, Ю. А. Машаех.  Ставрополь, 2002. 
112 с.
15.
Баевский, P. M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и
возможности клинического применения [Текст] / Р. М. Баевский // Ультразвуковая и функциональная диагностика.  2001.  № 3.  C. 108126.
16.
Баевский, Р. М. Математический анализ сердечного ритма при стрессе
[Текст] / Р. М. Баевский, А. И. Кириллов, С. З. Клецкин.  М. : Медицина,
1984.  221 с.
17.
Байрак, И. Г. Структура вариабельности сердечного ритма при анализе РРи RR-интервалов у больных с различными формами ИБС [Текст] : автореф.
дис. … канд. мед. наук : 14.00.06 / Байрак Игорь Геннадьевна ; [Моск. гос.
мед. акад. им. И. М. Сеченова].  М., 2006.  22 с.  Библиогр.: с. 1822.
18.
Белякова, Н. А. Вегетативный статус и суточный ритм артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / Н. А. Белякова, С. А.
Роккина // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов (29 октября 2 ноября 2006).  М., 2006.  С. 7475.
88
19.
Белялов, Ф. И. Значение психических факторов в клинике внутренних болезней [Текст] / Ф. И. Белялов // Психические расстройства в общей медицине.  2011.  № 2.  С. 48.
20.
Белялов, Ф. И. Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике [Текст] / Ф. И. Белялов, В. С. Собенников, Ю. С. Чайкисов
// Сб. материалов IV Байкальской межрегион. конф.  Иркутск, 2008. 
73 с.
21.
Березин, Б. Ф. Методика многостороннего исследования личности в клинической медицине и психогигиене [Текст] / Б. Ф. Березин, М. П. Мирошников, Р. Б. Роженец.  М. : Медицина, 1976.  189 с.
22.
Болдуева, С. А. Взаимосвязь нарушений психики с состоянием вегетативной регуляции сердечного ритма и внезапной смертью больных, перенесших инфаркт миокарда [Текст] / С. А. Болдуева, О. В. Трофимова,
А. А. Гимгина // Рос. кард. журн.  2008.  № 1 (69).  С. 2631.
23.
Болдуева, С. А. Психологические особенности и вариабельность сердечного
ритма у внезапно умерших и выживших больных инфарктом миокарда
[Текст] / С. А. Болдуева, О. В. Трофимова, В. С. Жук // Тер. архив. 
2006.  № 12.  С. 3540.
24.
Боровиков, В. STASTISTICA. Искусство анализа данных на компьютере
[Текст] / В. Боровиков.  СПб. : Питер, 2003.  688 с.
25.
Бурячковская, Л. И. Влияние депрессивных расстройств на развитие и исход
сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Л. И. Бурячковская, Е. О. Полякова, А. Б. Сумароков // Тер. архив.  2006.  № 11.  С. 8792.
26.
Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах [Текст] / С. А.
Котельников [и др.] // Физиология человека.  2002.  № 28 (1). 
С. 130143.
27.
Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое
применение [Текст] // Тез. докл. IV всерос. симпозиума с междунар. участием (1921 ноября 2008).  Ижевск, 2008.  С. 15–25.
89
28.
Васюк, Ю. А. Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания [Текст] / Ю. А.
Васюк, Т.В. Довженко.  М. : [б. и.], 2005.  24 с.
29.
Васюк, Ю. А. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст] / Ю. А. Васюк.  М. : Анахарсис,
2006.  112 с.
30.
Васюк, Ю. А. Депрессия, тревога и инфаркт миокарда: все только начинается. Ч. 1 [Текст] / Ю. А. Васюк, А. В. Лебедев // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.  2007.  Т. 3, № 3.  С. 4151.
31.
Васюк, Ю. А. Депрессия, тревога и инфаркт миокарда: все только начинается. Ч. 2 [Текст] / Ю. А. Васюк, А. В. Лебедев // Рациональная Фармакотерапия в кардиологии.  2007.  № 4.  С. 39–45.
32.
Васюк, Ю.А. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Ю. А. Васюк, Т. В. Довженко, Е. Л.
Школьник // Психические расстройства в общей медицине.  2007.  Т. 2,
№ 1.  С. 812.
33.
Васюк, Ю. А. Хроническая сердечная недостаточность и расстройства депрессивного спектра [Текст] / Ю. А. Васюк, Т. В. Довженко // Сердечная
недостаточность.  2009.  № 6.  С. 342348.
34.
Вейн, А. М. Вегетативные расстройства [Текст] / А. М. Вейн // Медицинское информационное агентство.  2003.  752 с.
35.
Виноградов, В. Ф. Хроническая ишемическая болезнь сердца у больных с
психовегетативными нарушениями [Текст] : дис. … д-ра мед. наук: 14.00.05
/ Твер. гос. мед. акад. ; Виноградов Владимир Федорович; науч. рук. В. П.
Зайцев, В. С. Волков.  Тверь, 1991.  344 с.  Библиогр. : с. 155344.
36.
Влияние депрессивного состояния на показатели вариабельности ритма
сердца и коррекции выявленных нарушений с помощью терапии антидепрессантом тиапенином [Текст] / Г. Н. Соболева [и др.] // Кардиология. 
2006.  № 11.  С. 48.
90
37.
Влияние медикаментозной терапии острого крупноочагового инфаркта
миокарда на морфофункциональное состояние надпочечников человека
[Текст] / Ю. В. Роговская [и др.] // Российский кардиологический журнал.  2008.  № 2.  С. 3135.
38.
Влияние радиочастотной катетерной аблации на спектральные показатели
вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями [Текст] / О. А. Чихирев [и др.] // Кардиология. 
2003.  № 12.  С. 5964.
39.
Влияние санаторной реабилитации на динамику вегетативных проб у больных инфарктом миокарда [Текст] / А. Н. Сумин [и др.] // Кардиоваск. тер.
профил.  2008.  № 7 (1).  С. 5258.
40.
Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского Кардиологического Общества [Текст] / под ред. H. A. Мазура.  М. : Медпрактика,
2003.  148 с.
41.
Волков, В. С. О механизмах формирования психосоматических соотношений при гипертонической болезни [Текст] / В. С. Волков, В. В. Калязина,
Е. С. Мазур // Кардиология.  1998.  № 3.  С. 7172.
42.
Восьмилетнее изучение влияния депрессии на риск возникновения инфаркта миокарда в популяции мужчин 2564 лет [Текст] / В. В. Гафаров [и др.] //
Терапевтический архив.  2005.  № 9.  С. 6064.
43.
Герус, А. Ю. Состояние нейровегетативной регуляции у больных сахарным
диабетом 2 типа и их родственников на основе анализа вариабельности
ритма сердца [Текст] : дис. … канд. мед. наук: 14.03.03 / Новокузнец. гос.
ин-т усовершенствования врачей; Анна Юрьевна Герус ; науч. рук. А. Н.
Флейшман.  Новосибирск, 2010.  126 с.  Библиогр. : с. 85120.
44.
Гизатулина, Т. П. Вариабельность ритма сердца в оценке прогноза и эффективности лечения больных ИБС и нарушениями ритма [Текст] : дис . …д-ра
мед. наук : 14.00.06 / Тюменская мед. акад.; Гизатулина Татьяна Прокопь-
91
евна ; науч. рук. С. В. Шалаева.  Тюмень, 2004.  188 с.  Библиогр.:
с. 130188.
45.
Гиндикин, В. Я. Справочник: соматогенные и соматоморфные расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) [Текст] / В. Я.
Гиндикин.  М. : Триада-Х, 2000.  50 с.
46.
Глинберг, М. Л. Острые психозы в реанимационном периоде лечения инфаркта миокарда [Текст] / М. Л. Глинберг, Я. Л. Габинский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.  2006.  № 5 (7).  С. 5055.
47.
Глюкокортикоидная функция коры надпочечников у больных инфарктом
миокарда: исследование элиминации экзогенного кортизола [Текст] / А. Д.
Куимов [и др.] // Кардиология.  1991.  № 6.  С. 4144.
48.
Гоштаутас, А. Связь между инфарктом миокарда и смертностью от этого
заболевания и депрессией [Текст] / А. Гоштаутас, Л. Шинкарёва // Теория и
практика медицины.  2002.  № 3.  С. 182187.
49.
Гоштаутас, А. Эффективность мероприятий по ранней психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца [Текст] / А. Гоштаутас,
Л. Шинкарёва, Л. Густайнене // Кардиология.  2004.  № 7.  С. 3539.
50.
Гуляева, E. H. К вопросу о механизмах нарушения ритма сердца у больных
ИБС на фоне психоэмоционального стресса [Текст] / Е. Н. Гуляева, С. А.
Смакотина, М. В. Сорокина, О. Л. Барбараш // Вестник аритмологии. 
2000.  С. 1530.
51.
Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога [Текст] / Р. Г. Оганов [и др.] //
Кардиология.  2005.  № 8.  С. 3844.
52.
Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) [Текст] / А. Б. Смулевич [и
др.] // Консилиум медикум.  2007.  Т. 2, № 2.  С. 23–25.
53.
Депрессия после инфаркта миокарда: угроза или гибель? [Текст] / С. Н. Терещенко [и др.] // Кардиология.  2007.  № 8.  С. 9396.
92
54.
Диагностика и лечение депрессий при сердечно-сосудистой патологии
[Текст] / Ю. А. Васюк [и др.].  М. : ГОУВУНМЦ, 2004.  30 с.
55.
Дизгормоноз и коронарная недостаточность [Текст] / А. А. Михайлис [и др.]
// Здоровье и образование в ХХI веке.  2010.  № 3 (12).  С. 262–263.
56.
Динамика вариабельности ритма сердца в процессе тромболизиса у пациентов с острым инфарктом миокарда [Текст] / О. Л. Барбараш [и др.] // Вестник аритмологии.  2001.  № 22.  С. 4143.
57.
Динамика вариабельности ритма сердца и желудочковых аритмий у больных
с Q-волновым инфарктом миокарда [Текст] / Г. У. Муллабаева [и др.] // Сибирский медицинский журнал.  2011.  Т. 26, № 21.  С. 4750.
58.
Динамика показателей вариабельности ритма сердца в клинике острого периода инфаркта миокарда [Текст] / В. А. Люсов [и др.] // Рос. кард. журнал. 2007.  № 3 (65).  С. 3135.
59.
Догалевский, П. Я. Показатели вариабельности ритма сердца у больных с
ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести атеросклероза коронарных артерий (по данным селективной коронарографии) и функционального класса стенокардии [Текст] / П. Я. Догалевский, О. К. Рыбак, Н. В.
Фурман // Кардиология.  2002.  № 9.  С.1720.
60.
Долгих, В. Т. Динамика функционального состояния миокарда у больных
острым коронарным синдромом [Текст] / В. Т. Долгих, А. В. Торопов, А. В.
Ершов // Росс. кард. журн.  2009.  № 3 (77).  С. 1014.
61.
Долецкий, А. А. Психогенно провоцированные инфаркты миокарда: особенности клиники и лечения [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук:
14.00.18 / Долецкий Артем Андреевич ; [Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова].  М., 2007.  23 с.  Библиогр. : с. 2023.
62.
Долженко, М. Н. Взаимосвязь тревожных и депрессивных расстройств с
сердечно-сосудистой патологией [Текст] / М. Н. Долженко // Здоровье
Украины.  2006.  № 23.  С. 49.
93
63.
Дробижев, М. Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети [Текст] / М.
Ю. Дробижев // Психиат. и фармакотер.  2003.  № 5 (5).  С. 190–193.
64.
Жук, B. C. Вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах у
больных инфарктом миокарда и ее прогностическое значение для внезапной
сердечной смерти [Текст] / В. С. Жук // Ультразвуковая и функциональная
диагностика.  2002.  № 4.  С. 102107.
65.
Зайцев, Б. П. Психологический тест СМОЛ: применение в клинической медицине (аналитический обзор) [Текст] / Б. П. Зайцев // Терапевтический архив.  2008.  № 4.  С. 89–92.
66.
Захарова, Н. Ю. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах [Текст] / Н. Ю. Захарова, В. П. Михайлов //
Вестник аритмологии.  2003.  № 31.  С. 3740.
67.
Ибатов, А. Д. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца [Текст] /
А. Д. Ибатов // Кардиоваск. тер. проф.  2004.  № 1.  С. 812.
68.
Ишемическая болезнь сердца: патофизиология ишемии миокарда, функциональное исследование, хирургическое лечение [Текст] / В. С. Клименко [и
др.] // Клиническая геронтология. — 2006.  № 10.  С. 6276.
69.
Качковский, М. А. Комплексная оценка качества жизни больных инфарктом
миокарда [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Качковский М. А. 
Самара, 2005.  41 с.
70.
Качковский, М. А. Лечение депрессии у больных инфарктом миокарда тианептином [Текст] / М. А. Качковский, Н. Н. Крюков // Кардиология. 
2006.  № 5.  С. 2126.
71.
Кириченко, А. А. Депрессия, беспокойство и сердечно-сосудистая система
[Текст] / А. А. Кириченко // Лечащий врач.  2002.  № 12.  С. 57.
72.
Киселева, З. М. Сердце и катехоламины с позиции адаптационнотрофической функции симпатико-адреналовой системы [Текст] / З. М. Киселева // Кардиология.  1988.  № 8.  С. 1014.
94
73.
Клинико-биохимические корреляты предоперационного стресса у пациентов с ишемической болезнью сердца [Текст] / Р. В. Репникова [и др.] // Лечебное дело.  2011.  № 3.  С. 58–65.
74.
Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической
болезнью сердца (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового
исследования [Текст] / Е. И. Чазов [и др.] // Кардиология.  2005. 
№ 11.  С. 411.
75.
Клиническая эффективность и безопасность циталопрама у больных с депрессией после перенесенного инфаркта миокарда [Текст] / Г. В. Погосова
[и др.] // Кардиология.  2003.  № 1.  С. 2429.
76.
Клиническое течение заболевания у пациентов с ИБС в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне длительной терапии антидепрессантами [Текст] / А. Н. Репин [и др.] // Сибирский медицинский журнал.  Томск, 2010.  Т. 25, № 2, вып. 2.  С. 2025.
77.
Кокорин, В. А. Прогностическая значимость повышения активности нейрогуморальных систем у больных инфарктом миокарда [Текст] / В. А. Кокорин, В. А. Люсов, О. Ю. Шайдюк // Научные ведомости Белгородского унта. Серия: Медицина. Фармация.  2011.  № 10 (105), вып. 14.  С.
3743.
78.
Копылов, Ф. Ю. Прогностическое значение психических и психохарактерологических расстройств в прогрессировании ишемической болезни сердца
[Текст] / Ф. Ю. Копылов, В. Э. Медведев, Ю. М. Никитина // Кардиол.
серд.-сосуд. хирургия.  2008.  № 3.  С. 24–27.
79.
Коркина, М. В. Психиатрия [Текст] / М. В. Коркина, Н. Д. Лакостина, А. Е.
Личко, И. И. Сергеев.  М. : Медпресс-информ, 2008.  576 с.
80.
Корнелюк, И. В. Роль анализа параметров вариабельности сердечного ритма
для оценки эффекта дифференцированного антиаритмического лечении
95
фибрилляции предсердий [Текст] / И. В. Корнелюк [и др.] // Вестник аритмологии.  2004.  № 36.  С. 1822.
81.
Корнетов, H. A. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [Текст] / Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева // Психиатрия и
психофармакотерапия.  2003.  № 5 (5).  С. 195198.
82.
Краснов, В. Н. Особенности выявления и динамики расстройств аффективного спектра у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда
[Текст] / В. Н. Краснов, Т. В. Довженко // Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (20072011 гг.) : матер. общерос. конф.
(2830 октября 2008).  М., 2008.  С. 99100.
83.
Краснов, В. Н. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике
[Текст] / В. Н. Краснов // РМЖ.  2002.  № 25 (144).  С. 11871191.
84.
Краснов, В. Н. Расстройства аффективного спектра [Текст] / В. Н. Краснов.  М. : Практическая медицина, 2011.  431с.
85.
Куй-Беда, В. Ю. Тревожные невротические расстройства у больных, перенёсших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга, и их музыкотерапия [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Куй-Беда В. Ю.  Оренбург, 2007. 
173 с.
86.
Курьянова, Е. В. Вегетативная регуляция сердечного ритма: результаты и
перспективы исследований [Текст] : монография / Е. В. Курьянова.  Изд.
дом «Астраханский университет», 2011.  139 с.
87.
Лапин, И. П. Стресс. Тревога. Депрессия. Алкоголизм. Эпилепсия (нейрокинурениновые механизмы и новые подходы к лечению) [Текст] / И. П. Лапин.  СПб. : Деан, 2004.  224 с.
88.
Лебедева, Н. Б. Клиническая и прогностическая значимость психофизиологических характеристик у больных инфарктом миокарда. Возможность их
коррекции [Текст] : дис. … канд. мед. наук: 14.00.06 / Новосиб. гос. мед.
акад. ; Лебедева Наталия Борисовна.  Новосибирск, 2001.  136 с. 
Библиогр. : с. 120125.
96
89.
Либис, Р. А. Оценка качества жизни у больных с аритмиями [Текст] / Р. А. Либис, А. Б. Прокофьев, Я. И. Коц // Кардиология.  1998.  № 3.  С. 4951.
90.
Мазур, Н. А. Практическая кардиология [Текст] / Н. А. Мазур.  М. : Медпрактика, 2012.  680 с.
91.
Менделевич, В. Д. Невронозология и психосоматическая медицина [Текст]
/ В. Д. Менделевич, С. Л. Соловьева.  М. : МЕДпресс-информ, 2002. 
509 с.  Библиогр. : с. 444–509.
92.
Менделевич, В. Д. Современные представления о психологических механизмах неврозогенеза [Текст] / В. Д. Менделевич // Рос. психиатр. журнал.  2005.  № 3.  С. 47.
93.
Методы диагностики тревожно-депрессивных расстройств у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / В. А. Люсов [и др.] // Рос. кард. журн. 
2010.  № 1 (81).  С. 7781.
94.
Михайлов, В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения [Текст] / В. М. Михайлов.  Иваново, 2002.  155 с.  Библиогр. :
с. 153154.
95.
Моисеева, Д. А. Состояние вегетативной регуляции ритма сердца и центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда [Текст] :
автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.А.Моисеева.  СПб., 2004.  21 с.
96.
Мосолов, С. Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и
терапия [Текст] / С. Н. Мосолов.  М. : Артинфо Паблишинг, 2007.  55 с.
97.
Низамова, Г. Р. Особенности взаимоотношений сегментарных и суправентрикулярных отделов вегетативной нервной системы у больных вегетативными кризами и гипертонической болезнью [Текст] / Г. Р. Низамова, Н. Р.
Хасанов, Д. Р. Хасанова // Практическая медицина.  2006.  № 2. 
С. 31.
98.
Нонка, Т. Г. Влияние депрессивных расстройств на показатели вариабельности ритма сердца у больных с перенесенным инфарктом миокарда [Текст] /
97
Т. Г. Нонка [и др.] // Сибирский медицинский журнал.  2011.  Т. 26, №
11.  С. 6971.
99.
Овсянников, C. A. Пограничная психиатрия и соматическая патология.
Клинико-практическое руководство [Текст] / С. А. Овсянников, Б. Д. Цыганков.  М. : Триада-Фарм, 2001.  100 с.
100. Особенности диагностики и терапии тревожно-депрессивных расстройств у
пациентов с инфарктом миокарда [Текст] / М. В. Семиглазов [и др.] // Ж.
неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова.  2012.  № 11 (вып. 2). 
С. 9195.
101. Особенности нейрогуморального гомеостаза у пациентов с ишемической
болезнью сердца [Текст] / Р. В. Репникова [и др.] // Казанский медицинский
журнал.  2010.  Т. 91, № 4.  С. 460463.
102. Падеров, Ю. М. Морфофункциональная асимметрия надпочечников при
ишемической болезни сердца [Текст] / Ю. М. Падеров, Ф. В. Алябьев // Актуальные вопросы патологической анатомии.  Челябинск, 2001. 
С. 157159.
103. Падеров, Ю. М. Функциональная характеристика надпочечников при сердечно-сосудистой патологии (обзор литературы) [Текст] / Ю. М. Падеров,
Ю. В. Роговская, Ф. В. Алябьев // Вестник Томского государственного университета.  2004.  № 283.  С. 97101.
104. Погосова, Г. В. Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания [Текст] /
Г. В. Погосова // Кардиология.  2004.  № 4.  С. 3234.
105. Погосова, Г. В. Депрессия  новый фактор риска ишемической болезни
сердца и предиктор коронарной смерти [Текст] / Г. В. Погосова // Кардиология.  2004.  № 6 (2).  С. 154158.
106. Погосова, Г. В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств
депрессивного спектра в общемедицинской практике [Текст] / Г. В. Погосова
// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.  2007.  № 1 (прил.). 
С. 524.
98
107. Погосова, Г. В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств
депрессивного спектра в общемедицинской практике [Текст] : методическое
пособие для врачей / Г. В. Погосова.  М. : [б.и.], 2007.  20 с.  Библиогр. :
с. 1011.
108. Полякова, Е. О. Лечение аффективных расстройств у больных ишемической
болезнью сердца [Текст] / Е. О. Полякова // Рос. психиатр. журн.  2005. 
№ 5.  С. 1521.
109. Полякова, Е. О. Пограничные психические расстройства в кардиологической практике: проблемы диагностики и лечения [Текст] / Е. О. Полякова //
Кардиологический вестник.  2006.  Т. 1 (ХIII), № 2.  С. 5157.
110. Попков, В. М. Факторы, влияющие на развитие психосоматической патологии [Текст] / В. М. Попков // Вulletin of Internet Conferences.  2011.  Т. 1,
№ 7.  С. 6–12.
111. Попов, В. В. Вариабельность сердечного ритма: возможности применения в
физиологии и клинической медицине [Текст] / В. В. Попов, Л. Н. Фрицше //
Украiнський медичний часопис.  2006.  № 2 (52).  С. 24–31.
112. Попов, В. В. Комплексный подход к оценке электрической нестабильности
миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / В. В. Попов //
Российский кардиологический журнал.  2006.  № 4.  С. 8389.
113. Провоспалительные факторы и тревожно-депрессивные расстройства при
инфаркте миокарда [Текст] / О. Л. Барбараш [и др.] // Сибирский медицинский журнал.  2009.  Т. 24, № 4 (2).  С. 9799.
114. Прохоренко, И. О. Влияние особенностей личности на спектр катехоламинов и характер течения ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп [Текст] / И. О. Прохоренко, Е. Г. Зарубина // Саратовский
научно-медицинский журнал.  2012.  Т. 8, № 4.  С. 942948.
115. Психические расстройства в терапевтической практике. Рекомендации по
диагностике и лечению [Текст] / под ред. Ф. И. Белялова.  Иркутск,
2011. 37 с.
99
116. Психо-вегетативные соотношения в кардиологии и значение их медикаментозной коррекции [Текст] / А. В. Недоступ [и др.] // Тер. архив.  2007.  №
1.  С. 6873.
117. Психокардиология [Текст] / А. Б. Смулевич [и др.].  М. : Медицинское
информационное агентство, 2005.  784 с.
118. Психология здоровья населения России [Текст] / В. В. Гафаров [и др.].  Новосибирск : СО РАМН, 2002.  360 с.
119. Психометрические шкалы для оценки депрессии и методики их применения
[Текст] / А. Б. Смулевич [и др.] // Депрессии при соматических и психических заболеваниях.  М., 2003.  С. 324365.
120. Пшенникова, М. Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в
патологии [Текст] / М. Г. Пшенникова // Патологическая физиология и эксперим. терапия.  2000.  № 2.  С. 2431.
121. Ракитская, Н. Ю. Эволюция диагностических и терапевтических подходов к
тревожным и депрессивным расстройствам [Текст] / Н. Ю. Ракитская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.  2009.  № 3 (54).  С.
8892.
122. Рачинский, А. И. Эмоциональные расстройства и качество жизни больных,
перенёсших инфаркт миокарда [Текст] : дис. … канд. мед. наук : 14.00.09 /
Уральская гос. мед. акад. ; Рачинсмкий Александр Иванович ; науч. рук. М.
В. Архипов.  Екатеринбург, 2005.  156 с.  Библиогр. : с. 140156.
123. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение
пакета прикладных программ STASTISTICA [Текст] / О. Ю. Реброва.  М.
: МедиаСфера, 2002.  312 с.
124. Ромасенко, Л. В. Депрессивные расстройства в общей медицинской практике
[Текст] / Л. В. Ромасенко // Терапевтический архив.  2006.  № 10.  С.
58.
100
125. Самородская, И. В. Динамика общей и сердечно-сосудистой смертности в
Российской Федерации [Текст] / И. В. Самородская // Кардиоваск. тер.
проф.  2004.  № 3 (6).  С. 8796.
126. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, МЗ и СР Радей и, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме [Текст] /
В. И. Харченко [и др.] // РКЖ.  2005.  № 2.  С. 2126.
127. Смулевич, A. Б. Депрессии в общемедицинской практике [Текст] / А. Б.
Смулевич.  M., 2000.  160 с.
128. Смулевич, А. Б. Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы пограничных психических и психосоматических расстройства в общей медицине (обзор
литературы) [Текст] / А. Б. Смулевич, А. В. Андрющенко, Д. В. Романов //
Психические расстройства в общей медицине.  2010.  № 2.  С. 2342.
129. Смулевич, А. Б. Нажитые, соматогенно обусловленные, ипохондрические
психопатии (к систематике расстройств личности) [Текст] / А. Б. Смулевич
// Псих. психофармакотер.  2006.  № 8 (1).  С. 110.
130. Смулевич, А. Б. Новый подход к терапии неврастении и соматогенной астении (результаты мультицентрового исследования эффективности и безопасности Ладастена) [Текст] / А. Б. Смулевич, А. В. Андрющенко, Д. А. Бескова // Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина.  2009. 
№ 1.  С. 18–26.
131. Снежицкий, В. А. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных
с ваготонической дисфункцией синусового узла при проведении ортостатической пробы [Текст] / В. А. Снежицкий // Вестник аритмологии. 
2003.  № 33.  С. 2833.
132. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств
(на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) [Текст] / под ред. В. Н. Краснова.  М. : И.Д. МЕДПРАКТИКА-М,
2008.  136 с.
101
133. Спектральный анализ колебаний частоты сокращений ритма сердца у больных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией [Текст] / В. М.
Хаютин [и др.] // Кардиология.  2001.  № 5.  С. 3845.
134. Старостина, Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы
тревоги в общемедицинской практике [Текст] / Е. Г. Старостина // РМЖ. 
2004.  № 22.  С. 12771283.
135. Старостина, Е. Г. Тревога и тревожные расстройства в практике кардиолога
[Текст] / Е. Г. Старостина // Кардиоваск. тер. профил.  2006.  № 5 (3). 
С. 111118.  22 КВТ и П № 7 (6) копия.
136. Стаценко, М. Е. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств тианептином у больных с сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном
периоде [Текст] / М. Е. Стаценко, В. А. Рыбак, О. А. Говоруха // Кардиология.  2005.  № 12.  С. 4052. 137. Степура, О. Б. Особенности глюкокортикоидной функции надпочечников
при терминальных осложнениях острого инфаркта миокарда [Текст] /
О. Б. Степура // Кардиология.  1981.  № 12.  С. 4955.
138. Сыркин, А. Л. Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии:
особенности клиники, дифференциальной диагностики и терапевтических
подходов [Текст] / А. Л. Сыркин // Consilium Medicum.  2003.  Экстравып.  С. 79.
139. Сыромятникова Л. И. Особенности депрессивных нарушений у больных с
ОИМ [Текст] / Л. И. Сыромятникова, В. В. Шестаков, М. А. Зубарев // Материалы симпозиума «Психовегетативные синдромы у терапевтических
больных»
XII
Российского
национального
конгресса
«Человек
и
лекарство».  М., 2000.  С. 18–22.
140. Телкова, И. Л. Эмоциональные, поведенческие, личностные факторы в патогенезе ишемической болезни сердца: исторические и современные аспекты с позиции кардиолога [Текст] / И. Л. Телкова, А. Н. Репин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.  2008.  № 7 (6).  С. 105114.
102
141. Терапия пограничных психических расстройств [Текст] / А. Б. Смулевич
[и др.] // Психические расстройства в общей медицине.  2006.  Т. 1,
№ 1.  С. 1016.
142. Трифонов, И. Р. Биохимические маркеры некроза миокарда. Ч. 1. Общая
характеристика биомаркеров. Их применение для диагностики инфаркта
миокарда: обзор современных рекомендаций [Текст] / И. Р. Трифонов //
Кардиология.  2001.  № 1.  С. 9395.
143. Трубкина, Г.В. Индивидуализация занятий физической культурой с лицами, перенесшими инфаркт миокарда [Текст] / Г. В. Трубкина.  Малаховка, 2010.  143 с.
144. Ушкалова, Е. А. Фармакотерапия депрессии у кардиологических больных
[Текст] / Е. А. Ушкалова, А. В. Ушкалова // Трудн. пациент.  2006. 
№ 1 (4).  С. 5157.
145. Фейгенбаум, Х. Эхокардиография [Текст] / X. Фейгенбаум.  5-е изд.  М. :
Видар, 1999.  512 с.
146. Флейшман, А. Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики [Текст] / А. Н. Флейшман.  Новокузнецк : Издат. НИИ КПГ
И ПЗ СО РАМН, 2003.  63 с.
147. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины
[Текст] / P. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер.  М. : МедиаСфера, 1998. 
352 с.
148. Цыганков, Б. Д. Психиатрия. Руководство для врачей [Текст] / Б. Д. Цыганков, С. А. Овсянников.  М. : Геотар-Медиа, 2011.  496 с.
149. Чазов, Е. И Руководство по артериальной гипертонии [Текст] / Е. И. Чазов,
И. Е. Чазова.  М. : Медиа Медика, 2005.  С. 655667.
150. Чазова, Т. Е. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с сахарным
диабетом 2-го типа, осложненным острым коронарным синдромом [Текст] /
Т. Е. Чазова, Т. Ю. Воскресенская, Т. Ю. Голицина // Кардиология. 
2007.  № 47 (6).  С. 1014.
103
151. Чухнин, Е. В. Вариабельность сердечного ритма. Метод и клиническое
применение [Текст] / Е. В. Чухнин, Н. Б. Амиров // Вестник современной
клинической медицины.  2008.  № 1 (1).  С. 7278.
152. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография [Текст] / Н. Шиллер, М. А. Осипов.  М. : [б. и.], 1993.  350 с.  Библиогр. : с. 322342.
153. Эмоции и сердце [Текст] / Г. В. Погосова [и др.] // Кардиоваск. тер.
профил.  2006.  № 5 (8).  С. 7073.
154. Яблучанский, Н. И. Сага о вариабельности сердечного ритма [Текст] / Н. И.
Яблучанский // Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике : материалы I междунар. науч. конф., 2425 октября, 2002.  Киев,
2002.  С. 131132.
155. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999
Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction),
2004
/
E.
M.
Antman
[et
al.].

Available
at
http:
//www.
acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/ Guidelinel/ index.htm.
156. Arolt, V. Depressive disorders with somatic illnesses [Text] / V. Arolt, M. Rothermundt // Nervenarzt.  2003, Nov.  74 (11).  P. 1033–52.
157. Assessment and treatment of depression following myocardial infarction [Text] /
T. P. Guck [et al.] // Am. Fam. Physician.  2001.  № 64.  P. 641648.
158. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction
in 11 119 cases and 13 648 controls from 52 countries (the INTER-HEART
study): case- control study, www.thelancet.com. / A. Rosengren [et al.].  September 3, 2004.
159. Atypical cognitive profile in patients with depression after myocardial infarction
[Text] / J. B. Dijkstra [et al.] // J. Affect. Disord.  2002.  № 70. 
P. 181190.
104
160. Azimilide post infarct survival evaluation (ALIVE) investigators. Mortality in patients after a recent myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial
of azimilide using heart rate variability for risk stratification [Text] / A. J. Camm
[et al.] // Circulation.  2004. № 109 (8).  Р. 9906.
161. Bergeron, N. Delirium in critically ill patients [Text] / N. Bergeron, Y. Skrobik,
M. J. Dubois // Am J Respir. Crit. Care. Med.  2002.  № 6.  P. 181182.
162. Beta-thromboglobulin and platelet factor 4 levels in postmyocardial infarction patients with major depression [Text] / P. M. Kuijpers [et al.] // Psychiatry. Res. 
2002.  № 109.  P. 207210.
163. Bruce, E. C. Depression, alterations in platelet function, and ischemic heart disease
[Text] / E. C. Bruce, D. L. Musselman // Psychosom. Med.  2005.  № 67,
Suppl. 1.  P. 34–36.
164. Brundtland, G.H. Mental health in the 21 st century [Text] / G.H. Brundtland //
Bulletin of the World Health Organization.  2000.  № 78.  P. 411.
165. Can doctors and nurses recognize depression in patients hospitalized with an
acute myocardial infarction in the absence of formal screening? [Text] / R. C.
Ziegelstein [et al.] // Psychosom. Med.  2005.  № 67.  P. 393397.
166. Carney, R. M. Depression is a risk factor for mortality in coronary heart disease
[Text] / R. M. Carney, K. E. Freedland, D. S. Sheps // Psychosom. Med.  2004.
 № 66.  P. 799801.
167. Carney, R. M. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart
disease [Text] / R. M. Carney, K. E. Freedland, R. C. Veith // Psychosom. Med.
 2005.  № 67, Suppl. 1.  P. 2933.
168. Carunchio, A. The effect of cardiovascular rehabilitation on the variability of the
RR cycle after a first uncomplicated acute myocardial infarct [Text] / A. Carunchio, M. S. Fera, L. Bordi // Ital. Heart J.  2000, Feb.  № 1 (2 Suppl).  P.
2419.
105
169. Change in heart rate and heart rate variability during treatment for depression in
patients with coronary heart disease [Text] / R. M. Carney [et al.] // Psychosom
Med.  2000.  № 62.  P. 639647.
170. Chapagain, G. A study of symptom profile of depression following myocardial
infarction [Text] / G. Chapagain, K. C. Rajbhandari, V. D. Sharma // Nepal. Med.
Coll. J.  2003.  № 5.  P. 9294.
171. Clinical correlates of depression following myocardial infarction [Text] / J. J. M.
H. Strik [et al.] // J. of Psychiatry in Medicine.  2001.  B. 31, № 3. 
P. 255264.
172. Cognitive and somatic symptoms of depression are associated with medical
comorbidity in patients after acute myocardial infarction [Text] / L. L. Watkins
[etc] // Am. Heart. J.  2003.  № 146.  P. 4854.
173. Comparing symptoms of depression and anxiety as predictors of cardiac events
and increased health care consumption after myocardial infarction [Text] / J. J.
Strik [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol.  2003.  № 42.  P. 18011807.
174. Coronaryartery disease and depression [Text] / M. J. Zellweger [et al.] // Eur.
Heart. J.  2004.  № 1.  P. 39.
175. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction
of coronary heart disease [Text] / J. Danesh [et al.] // N. Engl. J. Med. 
2004.  № 350.  P. 13871397.
176. Depression and acute coronary syndrome, prevalence and significance for survival [Text] / C. Sorensen [et al.] // Eur. Heart. J.  2000.  № 21.  P. 212.
177. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction
[Text] / R. A. Mayou [et al.] // Psychosom. Med.  2000.  № 62. 
P. 212219.
178. Depression and cardiac mortality [Text] / B. W. Penninx [et al.] // Arch. Gen.
Psychiatry.  2001.  № 58.  P. 221227.
106
179. Depression and cardiovascular morbidity and mortality: cause or consequence?
[Text] / R. A. H. Stewart [et al.] // Eur. Heart. J.  2003.  № 24. 
P. 20272037.
180. Depression and Coronary Heart Disease: Complex Synergism of Mind, Body,
and Environment [Text] / N. Frasure-Smith [et al.] // Cur. Direct. Psychol. Science.  2005.  B. 14, № 1.  P. 3943.
181. Depression and health-care costs during the first year following myocardial infarction [Text] / N. Frasure-Smith [et al.] // J. Psychosom. Res.  2000.  № 8. 
P. 471478.
182. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic reiew of the literature
[Text] / P. J. Lustman [et al.] // Diabetes. Care.  2000.  № 23.  P. 934–942.
183. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction [Text] / C. Lauzon [et al.] // CMAJ.  2003.  Vol. 168, № 5. 
P. 547552.
184. Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity. A review of potential mechanism [Text] / R. M. Carney [et al.] // J. Psychosom. Res. 
2002.  № 53.  P. 897902.
185. Depression as a risk factor for coronary artery disease: evidence, mechanisms, and
treatment [Text] / H. S. Lett [et al.] // Psychosom. Med.  2004.  Vol. 66,
№ 3.  P. 305315.
186. Depression as a risk factor for mortality after acute myocardial infarction [Text] /
R. M. Carney [et al.] // Am J. Cardiol.  2003.  № 92.  P. 12771281.
187. Depression but not anxiety influences the autonomic control of heart rate after
myocardial infarction [Text] / M. V. Pitzalis [et al.] // Am. Heart. J.  2001. 
№ 141.  P. 765771.
188. Depression following myocardial infarction: first-ever versus ongoing and recurrent episodes [Text] / T. A. Spijkerman [et al.] // Gen. Hasp. Psychiatry. 
2005. № 27.  P. 411417.
107
189. Depression, heart rate variability, and acute myocardian infarction [Text] /
R. M. Carney [et al.] // Circulation.  2001.  № 104.  P. 20242028.
190. Depressive disorder, dysthymia and risk of stroke. Thirteen-year follow-up from
the Baltimore Epidemiologie Catchment Area Study [Text] / S. L. Larson [et al.]
// Stroke.  2001.  Vol. 32, № 9.  P. 19791980.
191. Depressive symptoms after acute myocardial infarction: evidence for highest
rates in younger women [Text] / S. Mallik [et al.] // Arch. Intern. Med. 
2006.  № 166.  P. 876883.
192. Depressive symptoms and health-related quality of life. The Heart and Soul Study
[Text] / B. Ruo [et al.] // JAMA.  2003.  № 290.  P. 215221.
193. Depressive symptoms and lack of social integration in relation to prognosis of
CHD in middle-aged women [Text] / M. Horsten [et al.] // Eur. Heart. J. 
2000.  № 21.  P. 10721080.
194. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly
Americans [Text] / A. A. Ariyo [et al.] // Circulation.  2000.  № 102. 
P. 17731775.
195. DiMatteo, M. R. Depression is a risk factor for noncompliance with medical
treatment [Text] / M. R. DiMatteo, H. S. Lepper, T. W. Croghan // Arch. Intern.
Med.  2000.  № 160.  P. 21012107.
196. Effect of sertraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients after acute myocardial infarction [Text] / A. McFarlane [et al.] //
Am. Heart. J.  2001.  № 142.  P. 617623.
197. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on autonomic regulation in
patients with coronary artery disease [Text] / D. Lucim [et al.] // Am. Heart. J. 
2002.  Vol. 143, № 6.  P. 977983.
198. Effects of depression on QT interval variability after myocardial infarction [Text]
/ R. M. Carney [et al.] // Psychosom. Med.  2003.  № 65.  P. 177180.
108
199. Effects of exercise and stress management training on markers of cardiovascular
risk in patients with ischemic heart disease: a randomized controlled trial [Text] /
J. A. Blumenthal [et al.] // JAMA.  2005.  B. 293, № 13.  P. 16261634.
200. Effects of exercise training on cardiovagal and sympathetic responses to Valsalva's
maneuver [Text] / W. H. Cooke [et al.] // Med. Sci. Sports. Exerc.  2002. 
№ 34 (6).  P. 928235.
201. Effects of propranolol on recovery of heart rate variability following acute myocardial infarction and relation to outcome in the Beta-Blocker Heart Attack Trial
[Text] / R. Lampert [et al.] // Am J Cardiol.  2003.  № 91 (2). 
Р. 13742.
202. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:
executive summary [Text] // Eur. Heart J.  2007.  № 28.  Р. 23752414.
203. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:
Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice [Text] // Eur. J Cardiovasc. Prev. Rehab. 
2003.  № 4.  Р. 14.
204. Even minimal symptoms of depression increase mortality risk after acute myocardial
infarction [Text] / D. E. Bush [et al.] // Am. J. Cardiol.  2001.  № 8. 
P. 337341.
205. Evolutionary pattern and prognostic importance of heart rate variability during
the early phase of acute myocardial infarction [Text] / A. D. Doulalas [et al.] //
Int J Cardiol.  2001.  № 77 (23).  Р. 1697.
206. Exercise recommendation and catecholamines in patients with coronary artery disease [Text] / U. Tegtbur [et al.] // Z Kardiol.  2002.  № 91 (11).  Р. 92736.
207. Fava, M. Depression, somatic symptoms and antidepressive therapy [Text] /
M. Fava // J. Clin. Psychiat.  2002.  № 63 (4).  P. 305307.
208. Fiorentini, A. Circadian rhythm of autonomic activity in non diabetic offsprings
of type 2 diabetic patients [Text] / A. Fiorentini, A. Paris, A. Perciaccante // Cardiovasc Diabetol.  2005.  № 1.  P. 415.
109
209. Five-year risk of cardiac mortality in relation to inital severity and one-year
changes in depression symptoms after myocardial infarction [Text] / F. Lesperance [et al.] // Circulation.  2002.  № 105.  P. 10491053.
210. Fleet, R. Is panic disorder associated with coronary heart disease? A critical review of the literature [Text] / R. Fleet, K. Lavoie, B. D. Beitman // J. Psychosomatic. Res.  2000.  № 48.  P. 347356.
211. Glucose, insulin and myocardial ischaemia [Text] / P. Devos [et al.] // Curr. Opin.
Clin. Nutr. Metab. Care.  2006.  № 9(2).  P. 131139.
212. Heart rate as a predictor of mortality: the MATISS Project [Text] / F. Seccareccia
[et al.] // Am. J. Public. Health.  2001.  № 91.  P. 12581263.
213. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders [Text] / J. M. Gorman
[et al.] // Am. Heart. J.  2000.  № 140.  P. 7783.
214. Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation,
and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology [Text] // European Heart
Journal.  1996.  Vol. 17.  P. 354381.
215. Hypercortisolemia and depression [Text] / Ch. F. Gillespie [et al.] // Psychosom.
Med.  2005.  № 67, Suppl. 1.  P. 2628.
216. Illness representation after acute myocardial infarction: impact on in-hospital recovery [Text] / C. C. Cherrington [et al.] // Am. J. Crit. Care.  2004.  № 13
(2).  P. 136145.
217. Incidence of anxiety, depressive symptoms and their relationship with cardiovascular risk factors in men aged 35–64 [Text] / G. V. Pogosova [et al.] // Eur. J.
Cardiovasc. Prev. Rehabil.  2004.  № 11 (Suppl. 1).  P. 017.
218. Increased coronary events in depressed cardiovascular patients: 5-HT2A receptor
as missing link? [Text] / A. Schins [et al.] // Psychosom. Med.  2003. 
№ 65.  P. 729–737.
110
219. Inflammation and coagulation factors m persons > 65 years of age with symptoms of depression but without evidence of myocardial ischemia [Text] / W. J.
Kop [et al.] // Am. J. Cardiol.  2002.  № 89.  P. 419424.
220. Inflammation, coagulation, and depressive symptomatology in cardiovascular
disease-free people; the ATTICA study [Text] / D.V. Panagiotakos [et al.] // Eur.
Heart. J.  2004.  № 6.  P. 492499.
221. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events: results from the Health
ABC study [Text] / M. Cesari [et al.] // Circulation.  2003.  № 108. 
P. 23172322.
222. Influence of serotonin transporter gene polymorphism on depressive symptoms
and new cardiac events after acute myocardial infarction [Text] / D. Nakatani [et
al.] // Am. Heart. J.  2005.  № 150.  P. 652658.
223. In-hospital symptoms of depression do not predict mortality 3 years after myocardial infarction [Text] / D. Lane D [et al.] // Int. J. Epidemiol.  2002. 
№ 31.  P. 11791182.
224. Is Type A Behavior Really a Trigger for Coronary Heart Disease Events?
[Text] / J. E. J. Gallacher [et al.] // Psychosomatic. Medicine.  2003. 
№ 65.  P. 339–346.
225. Kop, W. J. The role of immune system parameters in the relation ship between
depression and coronary artery disease [Text] / W. J. Kop, J. S. Gottdiener // Psychosom. Med.  2005.  № 67, Suppl. 1.  P. 3741.
226. Kubzansky, L. D. The Clinical Impact of Negative Psychological States: Expanding the Spectrum of Risk for Coronary Artery Disease [Text] / L. D.
Kubzansky, K. W. Davidson, A. Rozanski // Psychosomatic. Med.  2005. 
№ 67.  P. 1014.
227. Kuch, B. Short-period heart rate variability in the general population as compared
to patients with acute myocardial infarction from the same source population
[Text] / B. Kuch, T. Parvanov, H. W. Hense [et al.] // Ann Noninvasive Electrocardiol.  2004.  № 9 (2).  Р. 11320.
111
228. Lane, D. Anxiety, depression and prognosis after myocardial infarction. Is there a
causal association? [Text] / D. Lane, D. Carroll, G. Y. H. Lip // J. Am. Coll. Cardiol.  2003.  № 42.  P. 18081810.
229. Lee, C.M. Influence of short-term endurance exercise training on heart rate variability [Text] / C .M. Lee, R. H. Wood, M. A. Welsch // Med Sci Sports Exerc. 
2003.  № 35 (6).  Р. 9619.
230. Lesperance, F. Depression and coronary artery disease: time to move from observation to trials [Text] / F. Lesperance, N. Frasure-Smith // CMAJ.  2003. 
Vol. 168, № 5.  P. 570571.
231. MacHale, S. Managing depression in physical illness [Text] / S. MacHale // Advanc. Psychiat. Treatm.  2002.  № 8.  P. 297305.
232. Mental stress induces prolonged endothelial dysfunction via endothelin-A receptors [Text] / L. E. Speieker [et al.] // Circulation.  2002.  № 24. 
P. 28172821.
233. Mortality and quality of life 12 Months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety [Text] / D. Lane [et al.] // Psychosom. Med.  2001. 
№ 63.  P. 221230.
234. Myocardial infarction redefined  a consensus document of The Joint European
Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction // Eur. Heart J.  2000.  Vol. 21. 
P. 15021513.
235. Naqvi, T. Z. Gender differences in the link between depression and cardiovascular disease [Text] / T. Z. Naqvi, S. S. Naqvi, C. N. Merz // Psychosom. Med. 
2005.  № 67, Suppl. 1.  P. 1518.
236. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress
[Text] / I. S. Wittstein [et al.] // N. Engl. J. Med.  2005.  № 352. 
P. 539548.
237. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the
Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organiza-
112
tion task force on standardization of clinical nomenclature // Circulation. 
1979.  Vol. 59.  P. 607609.
238. Noncompliance and adverse outcome following an acute myocardial infarction: a
dysfunctional stress response? [Text] / E. Shemesh [et al.] // Eur. Heart. J. 
2000.  № 21.  P. 214.
239. One year cumulative incidence of depression following myocardial infarction and
impact on cardiac outcome [Text] / J. J. Strik [et al.] // J. Psychosom. Res. 
2004.  № 56.  P. 5966.
240. Opie, L. B. Cardiac metabolism in ischemic heart disease [Text] / L. B. Opie //
Arch. Mal. Coeur. Vaiss.  1999.  Vol. 92, № 12.  P. 17551760.
241. Parasimpathetic versus simpathetic control о the cardiovascular system in young
patients with type 1 diabetes mellitus [Text] / M. Javorka [et al.] // Clin Physiol
Funct Imaging.  2005.  Vol. 25, № 5.  P. 270274.
242. Pasic, J. Cytokines in depression and heart failure [Text] / J. Pasic, W. C. Levy,
M. D. Sullivan // Psychosom. Med.  2003.  № 65.  P. 181193.
243. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction [Text] / R. C. Ziegelstein
[et al.] // Arch. Intern. Med.  2000.  № 60.  P. 18181823.
244. Persistent depressive symptoms lower aspirin adherence after acute coronary
syndromes [Text] / N. Rieckmann [et al.] // Am. Heart. J.  2006.  № 152. 
P. 922927.
245. Platelet activation and secretion in patients with major depression compared to
patients with atherosclerosis or renal dialysis treatment [Text] / D. L. Musselman
[et al.] // Depression.  2002.  № 15.  P. 91101.
246. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective
serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events. The Sertraline
AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) platelet substudy
[Text] / V. L. Serebruany [et al.] // Circulation.  2003.  № 108. 
P. 939944.
113
247. Pollock, B. G. Evaluation of platelet activation in depressed patients with ischemic heart desease after paroxetine or nortriptyline treatment [Text] / B. G.
Pollock, F. Laghrissi-Thode, W. R. Wagner // J. Clin. Psychopharmacol. 
2000.  Vol. 20, № 2.  P. 137140.
248. Post-myocardial infarction depression. Evidence Report/Technology Assessment
No. 123. (Prepared by the Johns Hopkins University Evidence-based Practice
Center under Contract No. 290-02-0018.)AHRQ Publication No. 05-E018-2.
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality / D.E. Bush [et al.].
 2005 May.
249. Postmyocardial infarction mortality in relation to depression: a systematic critical
review [Text] / C. Sorensen [et al.] // Psychother. Psychosom.  2005. 
№ 74.  P. 6980.
250. Postural response of low-frequency component of heart rate variability is an increased risk for mortality in patients with coronary artery disease [Text] / J.
Hayano [et al.] // Chest.  2001.  № 120 (6).  Р. 194252.
251. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis [Text] / J. P. van Melle [et al.] //
Psychosom. Med.  2004.  № 66.  P. 814822.
252. Prospective study of depressive symptoms and risk of stroke among Japanese
[Text] / T. Ohira [et al.] // Stroke.  2001.  Vol. 32, № 4.  P. 903904.
253. Psychosocial predictors of mortality following myocardial infarction: a seven
year follow-up study in 222 patients [Text] / D. Pfiffner [et al.] // Eur. Heart. J. 
2000.  № 21.  P. 204.
254. Recognition and treatment of depression and anxiety in patients with acute myocardial infarction [Text] / J. C. Huffman [et al.] // Am. J. Cardiol.  2006. 
№ 98.  P. 319324.
255. Reflections on depression as a cardiac risk factor [Text] / N. Frasure-Smith [et
al.] // Psychosom. Med.  2005.  № 67, Suppl. 1.  P. 1925.
114
256. Relation of depression to heart rate nonlinear dynamics in patients >60 years of
age with recent unstable angina pectoris or acute myocardial infarction [Text] /
D. E. Vigo [et al.] // Am. J. Cardiol.  2004.  № 93.  P. 756760.
257. Relationship between left ventricular dysfunction and depression following myocardial infarction: data from the MIND-IT [Text] / J. P. van Melle [et al.] // Eur.
Heart. J.  2005.  № 26.  P. 26502656.
258. Relationship between major depression and heart rate variability. Clinical consequences and implications for antidepressive treatment [Text] / M. W. Agelink [et
al.] // Psychiatry Res.  2002.  № 113.  P. 139149.
259. Relationships between heart rate variability, functional capacity, and left ventricular function following myocardial infarction: an evaluation after one week
and six months [Text] / J. V. Monmeneu [et al.] // Clin. Cardiol.  2001.  Vol.
24, № 4.  P. 313320.
260. Relative lack of depressive cognitions in post-myocardial infarction depression
[Text] / E. J. Martens [et al.] // J. Affect. Disord.  2006.  № 94. 
P. 231237.
261. Richard, A. Changes in the high-amplification electrocardiogram after myocardial
revascularization. Comparison between coronary artery bypass and angioplasty
[Text] / A. Richard, S. Rami, D. Deschamps // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 
2000.  № 88 (11).  P. 16091614.
262. Schulman, J.K. Psychiatry and Cardiovascular [Text] / J. K. Schulman, P. R.
Muskin, P. A. Shapiro // Focus.  2005.  № 3.  P. 208224.
263. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina [Text] / A. H. Glassman [et al.] // JAMA.  2002.  № 288. 
P. 701709.
264. Severe depression is associated with markedly reduced heart rate variability in
patients with stable coronary heart disease [Text] / P. E. Stein [et al.] // J. Psychosom. Res.  2000.  № 48.  P. 493500.
115
265. Sheps, D. S. From feeling blue to clinical depression: exploring the pathogenicity
of depressive symptoms and their management in cardiac practice [Text] / D. S.
Sheps, A. Rozansky // Psychosom. Med.  2005.  № 67, Suppl. 1.  P. 25.
266. Stein, P. K. CAST Investigators. Including patients with diabetes mellitus or coronary artery bypass grafting decreases the association between heart rate variability and mortality after myocardial infarction [Text] / P. K. Stein, P. P. Domitrovich, R. E. Kleiger // Am Heart J.  2004.  № 147 (2).  P. 30916.
267. Suarez, E. C. C-Reactive protein is associated with psychological risk factors of
cardiovascular disease in apparently healthy adults [Text] / E. C. Suarez // Psychosom. Med.  2004.  № 66.  P. 684691.
268. The ENRICHD Investigators. Effects of treating depression and low perceived
social support on clinical events after a myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) randomized trial [Text] //
JAMA.  2003.  № 289 (23).  Р. 310616.
269. The prevalence of unrecognized depression in patients with acute coronary syndrome [Text] / A. A. Amin [et al.] // Am. Heart. J.  2006.  № 152. 
P. 928934.
270. The risk factors for depression in first myocardial infarction patients [Text] / Ch.
Dickens [et al.] // Psychol. Med.  2004.  № 34.  P. 10831092.
271. Thrombolytic therapy preserves vagal activity early after acute myocardial infarction [Text] / P. Lind [et al.] // Scand. Cardiovasc. J.  2001.  Vol. 35, № 2. 
P. 92–95.