На правах рукописи - Общество научных работников
реклама
На правах рукописи АРЬЕВА Галина Тарасовна ПОЛИМОРБИДНОСТЬ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП И ЛИЦ, ПЕРЕЖИВШИХ БЛОКАДУ ЛЕНИНГРАДА 14.01.30 – геронтология и гериатрия 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии отдела клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Городской Гериатрический медико-социальный центр". Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Соловьёв Михаил Михайлович. Официальные оппоненты: Прощаев Кирилл Иванович, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», профессор кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины. Захарова Наталья Олеговна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой геронтологии и гериатрии ФГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Иорданишвили Андрей Константинович, доктор медицинских наук, профессор ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Защита состоится «31» марта 2015 года в 13 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 601. 001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3) http://www.gerontology.ru. Автореферат разослан «__» _________ 2015 г. Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор биологических наук, профессор Семёновна Козина Людмила ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Анализ литературы убеждает в том, что множественная патология у пациентов пожилого и старческого возраста является одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины и современного здравоохранения в целом. Полиморбидность и коморбидность – одновременное наличие нескольких (независимых по отношению друг к другу или взаимосвязанных) заболеваний у одного больного – признаются одной из наиболее важных проблем современной гериатрической практики [Fried L.P. et al., 1999, 2004; Crabtree H.L. et al., 2000; Harboun M. et al., 2001; Gray L.K. et al., 2002; Прощаев К.И. и соавт., 2011]. С другой стороны, исследования последних лет свидетельствуют о том, что стоматологическая патология (в первую очередь – хронические инфекционно-воспалительные заболевания тканей пародонта и хроническая одонтогенная инфекция), как и состояние зубочелюстной системы в целом, взаимосвязаны с сопутствующей возраст-ассоциированной полиморбидной/коморбидной соматической патологией пациента [Шушляпин О.И., 2010; Иорданишвили А.К. и соавт., 2010; Линник Л.Н., Трунин Д.А., Захарова Н.О., 2011; Iacopino A.M., Cutler C.W., 2000; Scannapieco F.A., 2005; Marchetti et al., 2012; Bansal M. et al., 2013]. Существует множество работ, подтверждающих наличие ассоциации хронических инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта с различной соматической терапевтической патологией: сердечнососудистыми заболеваниями [Offenbacher S. et al. 1999; Angeli F. et al. 2003; Higashi Y. et al., 2008; Rivas-Tumanyan S. et al., 2012; Rivas-Tumanyan S. et al., 2013], остеопорозом [Tezal M. et al., 2000], болезнями лёгких [Bansal M. et al., 2013], диабетом [Iwamoto Y. et al., 2001], ожирением [Pischon N. et al. 2007; Chaffee B.W., Weston S.J., 2010; Suvan J. et al., 2011; Krejci C.B., Bissada N.F., 2013; Palle A.R. et al., 2013], метаболическим синдромом [Arthur H. et al., 2007]; нейродегенеративными заболеваниями [Stein P.S. et al., 2006] и другой патологией. Кроме того, хронические инфекционно-воспалительные заболевания пародонта рассматриваются сегодня как фактор риска развития хронической почечной недостаточности [Vilela E.M. et al., 2011] и как патология, ассоциированная с хронической болезнью почек [Vilela E.M., et al., 2011; Chambrone L. et al., 2013]. Процесс старения также может рассматриваться с позиции пародонто-системных (соматических) взаимоотношений, в патогенезе которых, в первую очередь, лежит оксидативный стресс [Suresh R., 2006; Jeffrey A. et al., 2012]. Традиционно используемые в стоматологии клинические стоматологические индексовые показатели должны рассматриваться у гериатрических пациентов совместно с индексовыми показателями стоматологического здоровья. Назрела необходимость в разработке и внедрении комплексного социо-стоматологического подхода к оценке этой категории пациентов [Sheiham A., 2005]. Интегрируя доктрину стоматологического здоровья в стратегию общего (общесоматического) здоровья пациента и оценивая состояние стоматологического здоровья с позиций социо-стоматологического и мультидисциплинарного подходов, можно ожидать общее улучшение как соматического, так и стоматологического здоровья гериатрических пациентов [Sheiham A., 2005]. К настоящему времени накопилось достаточно много литературных данных, свидетельствующих об особенностях клинического течения соматической патологии, атипичности проявлений её осложнений и особенностях клинико-лабораторных и функциональных показателей в старости у лиц, в детском возрасте переживших блокаду Ленинграда [Хорошинина Л.П., 2002; Вологдина И.В. и соавт., 2004; Семёнова О.Н. и соавт., 2006; Шабалина И.Г., 2007; Симоненко В.Б., Магаева С.В., 2009]. Целевые научные исследования подтверждают отдалённые медицинские последствия негативного воздействия блокады Ленинграда на здоровье выживших людей в старости и наличие отличительных особенностей клинического течения отдалённой соматической патологии у «блокадников», в частности по конкретным нозологиям:: сердечно-сосудистой системы [Вологдина И.В. и соавт., 2004; Семёнова О.Н. и соавт., 2006; Семёнова О.Н., 2009], гастроэнтерологической патологии [Хорошинина Л.П., 2002], заболеваний сосудов головного мозга [Шабалина И.Г., 2007; Александрова Р.А., 2010], нефрологической патологии и функционального состояния почек [Арьев А.Л. и соатв., 2010; Арьев А.Л., Зайцев Ю.Е., 2010], опорно-двигательного аппарата [Зоткин Е.Г. и соавт., 2004]. К фундаментальным научно-исследовательским работам последних лет, которые были посвящены изучению отдалённых последствий влияния многофакторного стресса блокады Ленинграда на клиническое течение сердечно-сосудистой патологии и смертность среди «блокадников», следует отнести работы Sparén P. еt al. (2004) и Koupil et al. (2009). Имеется достаточное количество научных работ, причастных к изучению отличительных особенностей коморбидной и полиморбидной патологии у пациентов декретированного контингента «блокадники» [Вологдина И.В. и соавт., 2004; Лазебник Л.Б., 2005; Арьев А.Л. и соавт., 2008]. Однако фундаментальных научно-исследовательских работ, направленных на изучение отдалённых последствий перенесённого в детском возрасте многофакторного стресса блокады Ленинграда (в первую очередь, влияния такого фактора разрушающего воздействия, как алиментарная дистрофия) на зубочелюстную систему и стоматологическое здоровье в старости, до настоящего времени нам не встретилось. Таким образом, изучение причинно-следственных связей между стоматологическим статусом, хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями пародонта и сопутствующей возраст-ассоциированной полиморбидной/коморбидной соматической патологией, а также между интегральным показателем стоматологического здоровья и интегральным индексом полиморбидной соматической патологии у пациентов разных старших возрастных групп и декретированного контингента «блокадники» представляется крайне актуальным. Цель исследования Изучение состояния зубочелюстной системы пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и лиц старческого возраста, в детстве переживших блокаду Ленинграда, в зависимости от характера и степени выраженности сопутствующей возраст-ассоциированной полиморбидной/коморбидной соматической патологии и определение её влияния на интегральный показатель стоматологического здоровья. Задачи исследования 1. Определить и сопоставить стоматологическое здоровье пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» с помощью опросника «гериатрический индекс стоматологического здоровья» GOHAI. 2. Выявить отличительные особенности стоматологического здоровья у контингента «блокадники» по сравнению с другими старшими возрастными группами и обосновать необходимость внесения поправки в формулу расчёта гериатрического индекса стоматологического здоровья GOHAI для этого контингента. 3. Определить и сопоставить полиморбидную соматическую патологию у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» с помощью кумулятивной рейтинговой шкалы заболеваний гериатрических больных CIRS(G). 4. Провести корреляционный анализ между показателями стоматологической патологии, индексовыми показателями стоматологического здоровья и кумулятивного рейтингового индекса заболеваний гериатрических больных в исследуемых группах. 5. Провести корреляционный анализ наличия и степени выраженности возраст-ассоциированной соматической патологии, коморбидных состояний и патологии зубочелюстной системы у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники». 6. Выявить корреляционные связи между показателями соматической патологии и стоматологического статуса и индекса стоматологического здоровья GOHAI у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники». 7. Выявить корреляционные связи между показателями метаболического синдрома, его компонентов, хронической болезни почек и стоматологического статуса и индекса стоматологического здоровья GOHAI у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники». 8. Разработать семиотическую модель системных взаимосвязей, характеризующую единство этиопатогенетических, медико-социальных и социо-сомато-стоматологических механизмов у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и у контингента «блокадники». 9. Разработать семиотический подход к ведению стоматологических пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» с включением в план стоматологического обследования этих возрастных категорий индексовых показателей стоматологического здоровья и полиморбидных состояний. Научная новизна Впервые проведено сопоставление индекса стоматологического здоровья и индекса коморбидности у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники». Установлено, что индекс стоматологического здоровья и индекс коморбидности имеют тесные коррелятивные связи во всех исследуемых группах. Впервые обоснована связь полиморбидной соматической патологии со стоматологической патологией, её характером и течением у пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей. Впервые выявлены особенности взаимоотношений полиморбидной соматической патологии со стоматологической патологией, её характером и течением у декретированного контингента «блокадники», проявляющиеся в увеличении количества коррелятивных связей между показателями GOHAI и соматической патологии, а также – показателями функциональных органных нарушений. Впервые доказано, что лица старческого возраста, пережившие в детстве блокаду Ленинграда, имеют свои отличительные особенности по стоматологическому статусу и по стоматологическому здоровью, что предопределяет необходимость выделения этой группы населения в отдельную клинико-статистическую стоматологическую категорию, пациенты которой должны рассматриваться отдельно от других пациентов аналогичного возраста. Модифицирована формула подсчёта гериатрического индекса стоматологического здоровья для декретированного контингента «блокадники», что выражается во внесении математически обоснованной поправки в формулу расчёта индекса GOHAI конкретно для данного контингента. Разработана концептуальная семиотическая модель системных взаимосвязей, характеризующая единство этиопатогенетических, медико-социальных и социо-сомато-стоматологических механизмов у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и у контингента «блокадники», позволяющая характеризовать феномен патоморфоза полиорганной патологии в ассоциации с состоянием зубочелюстной системы и её патологией, а также с социо-стоматологической и медико-социальной составляющими. Разработан семиотический подход к стоматологическому ведению гериатрических пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники», обусловливающий включение в стандартный план общего стоматологического обследования этой категории пациентов определение гериатрических индексовых показателей стоматологического здоровья и полиморбидной патологии, что позволяет объективизировать субъективную стоматологическую оценку эффективности проведённого стоматологического лечения (прежде всего, ортопедического), клинико-экспертную оценку и медико-социальной прогноз. Практическая значимость Для создания наиболее полного представления о клинической картине стоматологических заболеваний и патологических состояний зубочелюстной системы гериатрического пациента, а также для определения более точного индивидуального медико-социального и клинического стоматологического прогноза целесообразно проводить оценку коморбидной патологии у всего контингента пациентов старших возрастных групп. Применение индексовой оценки коморбидной патологии с использованием показателя CIRS(G) упрощает скрининговую оценку сочетанной полиморбидной соматической патологии, значительно облегчая решение этой задачи для практикующего врача-стоматолога. Впервые установлено, что опросник GOHAI, позволяющий оценивать стоматологическое здоровье пациентов старших возрастных групп с полиморбидной соматической патологией, является также и инструментом оценки эффективности проведённого стоматологического (в первую очередь – ортопедического) лечения. Показано, что общий гериатрический опросник GOHAI может быть использован в стоматологической практике, как на амбулаторном, так и стационарном этапах оказания стоматологической помощи. Опросник GOHAI является одним из ключевых инструментов, позволяющих существенно дополнить экспертную оценку качества проведённого стоматологического лечения, прежде всего – ортопедического. Установлено, что декретированный контингент «блокадники» – лица, в детском возрасте пережившие блокаду Ленинграда – имеет отличительные клинические особенности не только соматической патологии, но и стоматологических заболеваний. Декретированный контингент «блокадники» целесообразно рассматривать не только как категорию граждан, имеющих социальные гарантии и льготы, но и как отдельную клинико-статистическую стоматологическую категорию. Установлено, что при подсчёте общего гериатрического индексового показателя стоматологического здоровья GOHAI у контингента «блокадники» в формулу его расчёта необходимо вносить поправку, позволяющую нивелировать существенные медико-социальные и клинические различия с сопоставимой по возрасту группой 75-89 лет, пациенты которой в детстве не подвергались экстремальным воздействиям блокады Ленинграда. Разработанный семиотический подход к ведению стоматологических пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» с включением индексовых показателей стоматологического здоровья и полиморбидных состояний в план стоматологического обследования этих категорий пациентов, позволяет объективизировать субъективную оценку эффективности проведённого стоматологического лечения (прежде всего, ортопедического), а также – стоматологическую клинико-экспертную оценку и медико-социальной прогноз. Положения, выносимые на защиту 1. Общий гериатрический индекс стоматологического здоровья GOHAI, включающий в себя медико-социальную и социо-стоматологическую составляющие, является высокоинформативным инструментом совокупной оценки стоматологического статуса и стоматологической патологии у пациентов всех старших возрастных групп (пожилого, старческого возраста, долгожителей); а также инструментом экспертной оценки эффективности стоматологического лечения. 2. Гериатрический индекс стоматологического здоровья GOHAI имеет разные по силе корреляционные связи с медико-социальными, общесоматическими и объективными стоматологическими параметрами у пациентов разных старших возрастных групп и контингента «блокадники»: он статистически достоверно снижается с нарастанием возраста пациентов – начиная с «прегериатрического» возраста (группа 45-59 лет) и до старческого возраста (группа 75-89 лет) включительно. 3. Общий гериатрический индекс стоматологического здоровья GOHAI зависит от наличия факта перенесённой в детстве блокады Ленинграда, а также от периода детского возраста геронта на момент начала блокады Ленинграда. Показатели гериатрического индекса стоматологического здоровья GOHAI у контингента «блокадники» статистически достоверно отличаются от показателей в сопоставимой по возрасту группе 75-89 лет; а по абсолютным величинам приближаются к возрастной группе 45-59 лет. 4. Показатели объективного стоматологического статуса ухудшаются с нарастанием возраста пациентов и статистически достоверно различаются в разных возрастных группах; однако ряд показателей в сопоставимых по возрасту группах – «блокадники» и 75-89 лет – имеют статистически достоверные отличия: в большей распространённости хронической воспалительной патологии пародонта, в высокой частоте встречаемости её обострений, более выраженной степени тяжести её клинического течения, неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта в группе 75-89 лет по сравнению с группой «блокадники». 5. Патология зубочелюстной системы у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» напрямую связана с наличием возраст-ассоциированной коморбидной соматической патологии, что подтверждается наличием тесных корреляционных взаимосвязей. 6. Гериатрический индекс полиморбидной соматической патологии CIRS(G), включающий в себя и функциональную составляющую, является высокоинформативным инструментом для совокупной оценки стоматологического статуса и стоматологической патологии. Он имеет разные по силе корреляционные связи с медико-социальными, общесоматическими и объективными стоматологическими параметрами в разных старших возрастных группах и у контингента «блокадники». 7. Патологические состояния зубочелюстной системы, в первую очередь – хронические инфекционно-воспалительные заболевания тканей пародонта, связаны с течением других возраст-ассоциированных хронических мультифакториальных соматических патологий: атеросклероза, артериальной гипертензии, метаболического синдрома и его компонентов (сахарный диабет II типа, дислипидемия, ожирение), хронической болезни почек. Личный вклад автора Автор работы принимала непосредственное личное участие в организации процесса исследования; отборе пациентов; формировании исследуемых возрастных групп; выполнении стоматологических лечебно-диагностических мероприятий, показанных пациентам гериатрического центра; в выборе и обосновании методик исследования. Исследователь самостоятельно оценивала и интерпретировала показатели стоматологического статуса всей когорты вошедших в исследование пациентов. Проведён самостоятельный аналитический обзор отечественной и зарубежной научной литературы по изучаемой проблематике. Самостоятельно разработан проект исследования и детально выполнен его дизайн. Выполнен математический анализ с использованием современных методов статистической обработки данных. Самостоятельно интерпретированы, обобщены и проанализированы полученные статистические данные. Публикации Основные положения диссертационной работы опубликованы в 63 печатных работах; в том числе в 19 статьях в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ, 6 статьях в других журналах и сборниках, 5 учебных пособиях. Апробация работы Результаты диссертационной работы были доложены на VI Европейском конгрессе по геронтологии (Cанкт-Петербург, 2007); международных конференциях «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2006, 2007); научно-практической конференции «Особенности диагностики и лечения соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда, их потомков и лиц пожилого возраста» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2011); XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальная помощь пожилому населению Якутии» (Якутск, 2012); V, VI, VIII и X научно-практических геронтологических конференциях с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2012, 2014); XII, XVII и XVIII научно-практических конференциях с международным участием «Пожилой больной: Качество жизни» (Москва, 2007, 2012, 2013); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медицинские проблемы пожилых» (Йошкар-Ола, 2013); Международном форуме «Старшее поколение» (Санкт-Петербург, 2010, 2014). Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены: – в учебный процесс: кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии; кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»; кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»; кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»; кафедры геронтологии и гериатрии терапевтического факультета ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»; – в клиническую практику: клиники челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»; отдела профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»; Санкт-Петербургского ГБОУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр». Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные данные (четыре главы), обсуждение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, включающий 350 библиографических источников, из них 179 отечественных и 171 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунком, 19 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование проводилось по трём направлениям: медико-социальное; общесоматическое (клиническое, клинико-лабораторное, биохимическое и инструментальное); стоматологическое (клинико-лабораторное, инструментальное). Дизайн исследования: проведено рандомизированное, сплошное, аналитическое (analytical study), одномоментное (cross-sectional study), обсервационное (observational study) с анализом связи изучаемых параметров исследование на выборке пациентов. Все пациенты находились на обследовании и лечении в Городском гериатрическом медико-социальном центре Санкт-Петербурга (ГГМСЦ). Критерии включения в исследование: 1 – пациенты четырёх возрастных групп: 45-59 лет; 60-74 года; 75-89 лет; старше 90 лет, находящиеся на лечении в Городском гериатрическом медико-социальном центре; 2 – пациенты, в детском возрасте пережившие блокаду Ленинграда; 3 – информированное согласие больного на проведение клинико-инструментальных исследований и участие в анкетировании. Критерии исключения из исследования: 1 – онкологические заболевания; 2 – декомпенсированная соматическая патология; 3 – деменция; 4 – болезнь Альцгеймера; 5 – пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) с IV и выше стадиями; 6 – пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН) выше IIБ стадии. Таким образом, обследован 421 пациент. Исследуемые были разделены на 4 группы по возрастному принципу (согласно классификации ВОЗ, 1982): 1 группа – возраст от 60 до 74 лет – 138 пациентов (средний возраст – 68,78±4,26 года), 2 группа – возраст от 75 до 89 лет – 140 пациентов (средний возраст – 81,01±4,45 года), 3 группа – возраст старше 90 лет – 36 пациентов (средний возраст – 92,75±2,97 года). 4 группа – возраст от 74 лет и старше – 73 пациента, в детском возрасте пережившие блокаду Ленинграда (средний возраст – 82,36±6,37 года). Группу сопоставления (контрольная группа) составили 34 пациента в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст – 55,26±4,48 года). Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1. Таблица 1 Характеристика исследуемых групп по возрасту и полу Возрастные группы Количество пациентов Средний возраст, лет Пол 45 – 59 лет 60 – 74 года 75 – 89 лет Старше 90 лет 74 года и старше, «блокадники» 34 138 140 36 73 Всего 421 55,26±4,48 68,78±4,26 81,01±4,45 92,75±2,97 82,36±6,37 муж 22 45 58 11 34 жен 12 93 82 25 39 170 251 Как видно из таблицы 1, среди пациентов старших возрастных групп преобладали женщины. Возрастная группа 75-89 лет была сопоставима по возрасту с группой «блокадников» (p>0,5). В свою очередь, группа «блокадники» (73 человека, которые в детском возрасте пережили блокаду Ленинграда) была подразделена на подгруппы, в зависимости от детского возраста исследуемых геронтов на момент начала блокады Ленинграда (8 сентября 1941 г.). Деление выполнялось в соответствии с классификацией периодов детского возраста, принятой в отечественной педиатрии [Гундобин Н.П., в модификации Мазурина А.В., Воронцова И.М., 1999]. Было сформировано три возрастные подгруппы: 1 подгруппа – пациенты, возраст которых на момент начала блокады Ленинграда приходился на возрастной интервал от первого до четвертого периода детского возраста (от новорождённости до дошкольного возраста; дети до 6 лет) – 22 пациента; 2 подгруппа – от пятого до шестого периода детского возраста (от младшего школьного до старшего школьного возраста; с 7 до 12 лет) – 21 пациент; 3 подгруппа – от периода подросткового возраста до юношеского (с 13 до 25 лет) – 30 пациентов. Деление исследуемого контингента «блокадники» по всем 6 основным периодам детского возраста было невозможно из-за малочисленности выборки и не входило в цели исследования. Таким образом, в сформированных подгруппах средний детский возраст на момент начала блокады Ленинграда и средний актуальный возраст на период исследования (8 сентября 2013 г.) составил: 1 подгруппа – 3,34±2,11 года и 75,1±2,4 года, соответственно; 2 подгруппа – 9,9±1,57 года и 81,9±1,5 года, соответственно; 3 подгруппа – 16,4±3,7 года и 88,3±3,4 года, соответственно. Стоматологическое здоровье в исследуемых группах оценивалось по показателю гериатрического индекса стоматологического здоровья GOHAI; коморбидная патология – по абсолютному числу патологических состояний у пациента и индексовому показателю полиморбидной соматической патологии CIRS(G). Таким образом, на момент обследования все исследуемые группы были сопоставимы с точки зрения поставленных задач. Все пациенты имели верифицированную соматическую патологию, включая группу контроля. Обследование начиналось с беседы, во время которой выяснялись анамнестические данные и основные жалобы пациента. Проводился анализ имеющейся медицинской или другой (сопряжённой с исследованием) документации, в частности, подтверждающей факт перенесённой в детстве блокады Ленинграда. Для систематизации полученных данных были разработаны индивидуальная и сводная учётно-статистические анкеты пациента/пациентов. Результаты опросов, клинических наблюдений и исследований вносились в амбулаторные карты гериатрических пациентов и дублировались записью в индивидуальной учётно-статистической анкете пациента. Методы исследования Медико-социальная характеристика. Медико-социальную характеристику исследуемого контингента осуществляли на основании анализа следующих параметров: пол и возраст, образование, характер профессиональной деятельности, профессиональные вредности в анамнезе, группа инвалидности, жилищно-бытовые условия, материальное положение, вредные привычки (пристрастие к употреблению алкоголя; курение). Клинические методы исследования. У всех пациентов проводили общепринятое стационарное плановое комплексное клинико-лабораторное и биохимическое исследование. Выявляли документированный факт наличия или отсутствия полного и неполного метаболического синдрома и его компонентов (сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, гиперлипидемия или дислипидемия, ожирение). Определение стадии ХБП. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли совместно с клиницистами расчётным методом по формуле MDRD с использованием стандартных калькуляторов. Стадию ХБП устанавливали совместно с клиницистами по классификации хронической болезни почек – NKF, K/DOQI (2002, 2006). Методы определения полиморбидных состояний. Для комплексной оценки соматической патологии применяли индекс кумулятивной рейтинговой шкалы заболеваний гериатрических больных (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatric Patients – CIRS-G), разработанный Miller M.D. et al. (1991) и внедрённый в отечественную стоматологическую практику Гончаренко Е.Т. (2006). Для анализа сочетанной патологии использовали показатель коморбидности – абсолютное число заболеваний у одного индивида. Клинико-лабораторные методы исследования. Анализировали клинический анализ крови, общий анализ мочи и биохимические показатели крови. Особый акцент делали на интерпретации липидного спектра (триглицериды, общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, коэффициент атерогенности). Стоматологические, клинические и инструментальные методы обследования. Стоматологическое исследование проводили в условиях стандартного стоматологического кабинета при ГГМСЦ Санкт-Петербурга. В исследовании учитывали следующие стоматологические параметры: анамнез; местные факторы риска; объективный статус; стоматологическая патология (нозологическая единица, степень тяжести, клиническое течение, стадия заболевания); функциональные нарушения; гигиена ротовой полости; зубопротезные конструкции (их вид, тип, гигиеническое состояние, годность, эффективность, адекватность – соответствие актуальному состоянию полости рта); потребность в стоматологическом лечении (вид лечения, его объём) и профессиональной гигиене полости рта. Стоматологический анамнез акцентировали на выявление следующих параметров: отягощённая стоматологическая наследственность; вредные привычки и пищевые пристрастия пациента; профессиональные вредности; основные причины утраты естественных зубов; перенесённые травмы, хирургические вмешательства и заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО). Объективный стоматологический статус включал в себя оценку таких параметров, как состояние твёрдых тканей зубов, тканей пародонта, зубных рядов, прикуса, межальвеолярное расстояние (фиксация, окклюзионные контакты, снижение высоты), состояние десны и слизистой оболочки полости рта (СОПР), языка, альвеолярных отростков челюстей (степень их редукции), а также – саливация (её снижение) и наличие местных факторов риска (факторы травматизации тканей пародонта; факторы осложнения при протезировании). Состояние зубов оценивали с помощью индекса КПУ, отражающего уровень их подверженности или резистентности к кариесу. Индекс КПУ является суммой количества зубов, повреждённых кариесом (К), пломбированных по поводу кариеса и его осложнений (П) и удалённых по поводу разных причин (У). В исследовании учитывали наличие сохранённых естественных зубов (их количество), без определения их функциональной ценности. Определяли абсолютное число антогонирующих пар естественных зубов. По данным рентгенологического исследования на ортопантомограмме (ОПГ) определяли очаги хронической одонтогенной инфекции в периапикальной области корней сохранённых естественных зубов. Характер разрушения зубов/зубных рядов оценивали в соответствии с классификацией дефектов зубных рядов по Гаврилову Е.И. (1968), с дополнительным учётом двух категорий – полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) и наличие дефектов только у коронковых частей зубов. Фиксировали наличие повышенной стираемости твёрдых тканей зубов и патологии височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Учитывали деформации окклюзионной поверхности (ОП) и межальвеолярное расстояние (МАР) – его высота (снижение/ увеличение), фиксация (есть, нет), окклюзионные контакты (односторонний/одиночный, «скользящие» контакты). Жевательная эффективность (степень измельчения определенного объёма пищи за определённое время) определяли статическим методом по системе Оксмана И.М. (1955). Показатель жевательной эффективности (ЖЭ) рассчитывали с поправкой на имеющиеся ортопедические конструкции по среднестатистическим данным. Состояние СОПР оценивали визуальным методом по стандартным критериям: цвет, выраженность сосудистого рисунка (в области альвеолярных отделов челюстей), патологические изменения, тургор, выраженность подслизистого слоя (податливость). Также учитывали наличие документально подтверждённых непереносимости стоматологических материалов и наличия гальванического синдрома. По клиническим и рентгенологическим данным (на ОПГ) оценивали редукцию альвеолярных отростков (АО) челюстей. Учитывали следующие параметры: – «степень редукции АО» (по высоте АО: слабая (АО хорошо выражен), средняя (АО средней выраженности), высокая (АО не выражен); – «равномерность атрофии АО» (по степени выраженности проявлений атрофии костной ткани в области края АО по протяжению всей его длины: есть, нет). Нозологическую единицу патологии пародонта учитывали в соответствии с исходно верифицированным диагнозом, установленным специалистом пародонтологом и отражённым (с пародонтологической картой пациента) в медицинской амбулаторной карте стоматологического больного. Наличие заболевания пародонта дополнительно подтверждали данными исследования: жалобами пациента, анамнезом, данными первичного осмотра и инструментальными методами стоматологического и рентгенологического (на ОПГ) обследования, а также другими медицинскими документами (выписками, консультативными заключениями и справками из других лечебно-профилактических учреждений). Среди наиболее часто регистрируемых пародонтопатий были хронический генерализованный гингивит, хронический генерализованный пародонтит (преимущественно, средней и средне-тяжёлой степени тяжести). В исследовании оценивали стадию заболевания пародонта, степень его тяжести, распространённость и характер клинического течения. Уровень гигиены ротовой полости определяли с помощью оценки качественных показателей гигиенического состояния полости рта и имеющихся съёмных зубных протезов, а также по данным конъюгированного анамнеза: сроку службы индивидуальной зубной щётки; способу чистки зубов и съёмных зубных протезов; времени, затрачиваемому на гигиеническую процедуру ротовой полости; регулярности выполнения индивидуальных гигиенических процедур; используемым средствам индивидуальной оральной гигиены; продолжительности фактического пользования съёмными зубными протезами в течение суток. Состояние гигиены ротовой полости оценивали в исследовании как неудовлетворительное, удовлетворительно, хорошее. В стоматологическом исследовании также учитывали показатели, характеризующие обращаемость пациента (с профилактической целью) к стоматологу: регулярно; не регулярно (по потребности); не обращался. Методы определения показателя стоматологического здоровья. Стоматологическое здоровье оценивали с помощью адаптированного русскоязычного опросника GOHAI – гериатрического индекса стоматологического здоровья. Опросник впервые разработан Atchison K.A. и Dolan T.A. (1990). Переведён и адаптирован в разных странах, в последние 15 лет внедрён в широкую стоматологическую практику за рубежом. Однако в России до сих пор не нашёл широкого применения. В отечественной стоматологической практике впервые апробирован Кан В.В. и соавт. в 2012 г.; валидирован – в 2013 г. [Емельянова Т.В., 2013]. Принцип использования опросника заключается в построении шкал, определяющих выраженность различных функциональных стоматологических нарушений у гериатрического пациента. Опросник содержит 12 конкретных вопросов, на которые представлены на выбор 5 различных ответов. Полученная сумма баллов по ответам является суммарной характеристикой и в цифровом выражении может колебаться от 0 до 60. Статистические методы исследования. Статистическую обработку полученных в процессе исследования данных выполняли с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). В соответствии с целью и задачами исследования проводили: – определение типов распределения данных; – расчёт элементарных статистик (средние значения – M, ошибки средних значений – m, размах разброса данных – Min±max); – построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми показателями; – для анализа межгрупповых различий применяли метод t-критерий Стьюдента и методы непараметрической статистики; – анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спиpмена; – анализ количественного признака и качественного порядкового признака − непараметрическим методом ранговой корреляции по Кендаллу; – использовали методы линейной и множественной регрессии, U-тест (Mann-Whitney); – наличие связи между признаками подтверждали с использованием множественного регрессионного анализа; – для выявления наиболее значимых параметров использовали факторный анализ. Статистическую обpаботку полученных данных выполняли с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (STATISTICA for Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали pавным 0,05 [Гланц С., 1999; Реброва О.Ю. и др., 2003; Юнкеров В.И. и др., 2005]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сопоставление абсолютного и среднего показателя количества коморбидной соматической патологии и интегрального показателя CIRS (G) в исследуемых группах. Проведён сопоставительный анализ показателей абсолютного и среднего показателя количества коморбидной соматической патологии и гериатрического индекса CIRS(G) между всеми анализируемыми группами (Таблица 2). Абсолютное количество соматических заболеваний (показатель коморбидной патологии) в возрастной группе 45-59 лет находилось в пределах от 0 до 11; в группе 60-74 года – от 3 до 11; в группе 75-89 лет – от 5 до 13; в группе старше 90 лет – от 6 до 13. В группе «блокадники» показатель абсолютного количества соматических заболеваний колебался в пределах от 4 до 10, что по своим значениям было близко к возрастным группам 60-74 года и 75-89 лет. По показателю среднего количества соматических заболеваний достоверные отличия (p<0,003 – p<0,0001) были получены между всеми возрастными группами, за исключением групп 75-89 лет и старше 90 лет (Рисунок 1). Отмечается чёткая тенденция нарастания количества соматической патологии с возрастом во всех исследуемых группах. Однако по показателю среднего количества соматических заболеваний группа «блокадники» занимает промежуточное положение между возрастными группами 60-74 года и 75-89 лет, имея достоверно более низкий показатель (p<0,0001), чем последние. Рис.1. Среднее значение количества соматических заболеваний в исследуемых группах. Примечание: достоверные отличия (p<0,003 – p<0,0001) между всеми исследуемыми группами, включая группу «блокадники». Исключение: группа 75-89 лет и старше 90 лет, между которыми достоверные отличия отсутствовали. Рис. 2. Абсолютный показатель CIRS(G) в исследуемых группах. Примечание: достоверные отличия (p<0,0001) между группами 45-59 лет и 60-74 года; 45-59 лет и 75-89 лет; 45-59 лет и старше 90 лет; 45-59 лет и «блокадники», 60-74 года и 75-89 лет; 60-74 года и старше 90 лет; 60-74 года и «блокадники». Таблица 2 Показатели кумулятивной рейтинговой шкалы заболеваний гериатрических больных CIRS-G и количества коморбидной соматической патологии в исследуемых группах Исследуемые группы Исследуемый показатель Средний возраст Индекс CIRS (G) Число соматических заболеваний Min/max Средние значения соматичес-ких заболеваний I 45 – 59 лет 55,2±4,4 II 60 – 74 года 68,7±4,2 III 75 – 89 лет 81,0±4,4 IV Старше 90 лет 92,7±2,9 V Блокадники I-II I-III I-IV I-V 82,3±-6,3 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0 4,15±4,7 11,18±3,4 14,4±3,6 14±4,2 15±4,1 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0 0 / 11 3 / 11 5 / 13 6 / 13 4 / 10 - - - - 3,0±3,4 6,31±1,9 8,9±2,3 9,5±3,51 7,8±2,3 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0 Таблица 3 Абсолютное число коморбидных состояний во всей выборке и в исследуемых группах и данные математического анализа, свидетельствующего о нарастании числа коморбидных состояний с возрастом (Chi2, модель Пирсона, ранговая корреляция) Показатель числа коморбидных состояний Вся выборка n=358 I 45 – 59 лет 0 9 9 1 10 10 2 0 0 3 6 1 4 19 6 5 30 1 6 41 2 7 30 1 8 42 1 9 22 0 10 55 0 11 9 3 12 46 0 13 14 0 14 17 0 15 0 0 16 7 0 17 0 0 18 1 0 Различные виды математического анализа Chi2 Пирсон Ранговая корреляция Исследуемые группы II 60 – 74 года 0 0 0 5 13 25 24 15 11 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 III 75 – 89 лет 0 0 0 0 0 4 13 13 22 14 22 5 10 12 0 0 0 0 0 IV старше 90 лет 0 0 0 0 0 0 1 1 4 1 10 0 11 1 5 0 2 0 0 V «блокадники» 0 0 0 0 0 0 1 0 4 2 22 0 25 1 12 0 5 0 1 507 df=60 p<0,001 С=0,76 p<0,001 Rs (X,Y)= 0,77 t=22.516 p<0,001 По показателю CIRS(G) достоверные отличия (p<0,0001) были получены практически между всеми возрастными группами, за исключением: возрастных групп 75-89 лет и старше 90 лет; 75-89 лет и группой «блокадники»; старше 90 лет и «блокадники», между которыми достоверные отличия отсутствовали (Рисунок 2). Таким образом, показатель CIRS(G) был сопоставим в возрастных группах старческого возраста и долгожителей, а также в группе «блокадники», которая по своему возрасту сопоставима с группой 75-89 лет и фактически является группой старческого возраста. Достоверное нарастание числа коморбидных состояний с возрастом хорошо иллюстрируется при использовании различных математических моделей: Chi2, модель Пирсона, ранговая корреляция (Таблица 3). Сопоставление объективных клинических стоматологических показателей. Для сопоставления клинических показателей объективного стоматологического статуса исследуемые параметры были условно разделены на три группы. Стоматологические параметры, характеризующие состояние естественных зубов, состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта (СОПР) и определяющие прогноз ортопедического лечения. 1. Стоматологические параметры, характеризующие состояние естественных зубов. Отягощённый стоматологический анамнез достоверно чаще встречался у «блокадников» по сравнению с группами 60-74 года и 75-89 лет (p<0,0001 и p<0,0001, соответственно). Показатель индекса КПУ прогрессивно достоверно снижался от возрастной группы 60-74 года до группы 75-89 лет (от 25,71 до 30,3, соответственно). Однако данный показатель был сопоставим между группами 75-89 лет и группой старше 90 лет. Группа «блокадники» имела наименьшее значение этого показателя – 16,42. Показатель КПУ был достоверно выше у пациентов возрастной группы 75-89 лет по сравнению с группой «блокадники» (30,3±3,2 и 16,4±4,7, соответственно; p<0,0001). Выявлено, что основной причиной удаления зубов в группе «блокадники» явились кариес и его осложнения. Ведущей причиной утраты зубов в исследуемой группе 75-89 лет явилась патология пародонта (1,3±0,1 по сравнению с 1,7±0,1 в группе «блокадники»; p<0,0001). Очаги хронической одонтогенной инфекции в периапикальной области корней зубов (на ОПГ) достоверно чаще регистрировались в группе «блокадники» (1,8±0,3 по сравнению с 1,1±0,3 в группе 75-89 лет; p<0,0001). На втором месте по частоте встречаемости очагов хронической одонтогенной инфекции была возрастная группа 60-74 года. Показатели патологии ВНЧС (её наличие, степень тяжести) в возрастных группах 75-89 лет и старше 90 лет объективно были более значимыми по сравнению с другими возрастными группами и группой «блокадники». Патология ВНЧС достоверно чаще регистрировалась также в возрастных группах 75-89 лет и старше 90 лет. Атеросклеротические изменения сосудов СОПР были более выраженными в возрастных группах 75-89 лет и старше 90 лет (1,46±0,5 и 1,41±0,5, соответственно). Показатели данного параметра в группе «блокадники» (1,17±0,38) достоверно были менее выраженными по сравнению с сопоставимой по возрасту группой 75-89 лет (p<0,0001). Степень редукции альвеолярных отростков челюстей была более высокой в возрастных группах 75-89 лет и старше 90 лет; атрофический процесс характеризовался неоднородностью (по степени выраженности и по неравномерности проявлений атрофии) в разных отделах АО. Неравномерность атрофических проявлений в области альвеолярного края свидетельствует о более неблагоприятном течении инфекционно-воспалительных заболеваний тканей пародонта и ухудшении прогноза пародонтологического лечения. Неравномерность атрофии АО достоверно чаще регистрировалась в этих же группах: 75-89 лет – 1,62±0,55 и старше 90 лет – 1,63±0,54. Группа «блокадники» имела достоверно лучшие (более низкие) показатели по данному параметру и отличалась от группы 75-89 лет (p<0,001) и группы старше 90 лет (p<0,001). Уровень гигиены ротовой полости, как и приверженность пациента к стоматологическому лечению и соблюдению оральной гигиены, обращаемость к стоматологу с профилактической целью были более высокими в группе «блокадники» (1,9±0,7 и 1,7±0,6, соответственно) по сравнению с другими старшими возрастными группами и приближались по этим показателям к исследуемой группе 45-59 лет. Тем не менее, группа 45-59 лет и группа «блокадники» имели между собой достоверные различия по показателю отношение к стоматологическому лечению – регулярность обращения (p<0,005), а по показателю уровня гигиены достоверных различий получено не было (p=0,5). По среднему количеству сохранённых естественных зубов достоверных отличий между группами 75-89 лет, старше 90 лет и группой «блокадники» получено не было, что свидетельствует об общем, одинаково низком уровне сохранения естественных зубов в данных группах. Полученный результат согласуется с данными литературы и российской статистики [Акулович А.В., Орехова Л.Ю., 1997; Алимский А.В., 1999; Борисенко Л.Г. 2004, 2011; Chiappelli F. et al., 2002; Petersen P.E. et al., 2010]. 2. Стоматологические параметры, характеризующие состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта. Непереносимость стоматологических материалов и гальванический синдром достоверно чаще встречались в группе «блокадники» (1,7±0,06 и 1,3±0,06, соответственно) и, в равной степени, в группе 60-74 года (1,76±0,88). Между этими группами достоверных отличий зарегистрировано не было. Непереносимость стоматологических материалов достоверно чаще встречалась в группе «блокадники» по сравнению с сопоставимой по возрасту группой – 75-89 лет (p<0,0001). Изменение цвета СОПР достоверно чаще регистрировалось в группе «блокадники» (2,0±0,5) и достоверно реже – в возрастных группах 75-89 лет (1,71±0,8; p<0,008) и старше 90 лет (1,72±0,8; p<0,04), что, возможно, ассоциировано с имеющейся «у блокадников» большим показателем коморбидной соматической патологии. 3. Стоматологические параметры, определяющие прогноз ортопедического лечения. Ряд показателей объективного стоматологического статуса, условно объединённых в группы стоматологических параметров, совокупно характеризующих состояние зубов, тканей пародонта и СОПР и, в ряде случаев, влияющих на конкретный стоматологический прогноз, уже был представлен при обсуждении двух первых групп. К ним относятся: отягощённый стоматологический анамнез, наличие очагов хронической одонтогенной инфекции, наличие патологии ВНЧС, непереносимость стоматологических материалов, наличие гальванического синдрома, степень редукции АО, степень атрофии и её мерность по протяжению АО челюстей. Наличие деформаций окклюзионной поверхности достоверно чаще встречалось в группах 45-59 лет, 75-89 лет и старше 90 лет. Группа «блокадники» по сравнению с группой сверстников – 75-89 лет (1,5±0,05 и 1,2±0,04, соответственно; p<0,0001) имела более низкий показатель деформаций окклюзионной поверхности и соответствовала по данному параметру группе 60-74 года (p>0,3). Снижение межальвеолярного расстояния и опосредованные этим дисфункция ВНЧС, парафункция жевательных мышц, а также визуальное нарушение лицевых пропорций (за счёт уменьшения нижнего отдела лица), снижающее эстетику лица геронта, достоверно чаще наблюдались в возрастных группах 75-89 лет и старше 90 лет (1,47±0,5 и 1,5±0,5, соответственно). По показателю данного параметра эти возрастные группы достоверно отличались от группы «блокадники» (p<0,0001 и p<0006, соответственно). Отсутствие фиксации межальвеолярного расстояния (или, в ряде случаев, её наличие в виде одностороннего одиночного окклюзионного контакта) достоверно чаще регистрировалось в возрастных группах 75-89 лет и старше 90 лет (2,58±0,75 и 2,63±0,7, соответственно); с группой «блокадники» отличия составили p<0,0001 и p<0,0001, соответственно. Показатель «количество антагонирующих пар зубов» оказался более высоким в группе «блокадники» (4,2±0,8) и группе 60-74 года (5,58±4,0), а более низким – в группах 75-89 лет (0,84±2,0) и старше 90 лет (0,66±1,7). Соответственно, между этими группами были получены достоверные отличия (p<0,0001). Доказано, что зубное протезирование не только улучшает состояние полости рта пациентов пожилого и старческого возраста, способствует нормализации регионарного кровообращения в тканях пародонта [Шварцзайд Е.Е., 1990], частично восстанавливает утраченные зубочелюстные и лицевые функции, но и благоприятно сказывается на общем состоянии организма [Варес Э.Я., 1999; Ботабаев Б.К., 2010]. Зубное протезирование значительно повышает качество жизни гериатрического пациента. Характеристика ортопедических зубопротезных конструкций. В возрастной группе 75-89 лет среди фактически используемых зубопротезных конструкций преобладали полные съёмные зубные протезы; частота их встречаемости была достоверно более высокой по сравнению с группой «блокадники» (3,3±0,09 и 2,7±0,1, соответственно; p<0,0002). В группе «блокадники» значительно чаще регистрировалось сочетание различных видов зубопротезных конструкций – одновременное использование несъёмных и частичных съёмных зубных протезов. При сборе ортопедического стоматологического анамнеза обращали внимание на давность первичного обращения пациента за зубопротезной помощью (анализируемый параметр «длительность ортопедического стоматологического анамнеза»). Выявлено, что группа «блокадники» обращалась за стоматологической ортопедической помощью в значительно более ранние сроки, чем группа 75-89 лет – практически сразу после утраты зуба/зубов и своевременно возмещала приобретённые вторичные дефекты зубных рядов. Таким образом, показатели параметра «длительность ортопедического стоматологического анамнеза» в группе «блокадники» были достоверно выше, чем в возрастной группе сверстников 75-89 лет (1,7±0,4 и 1,1±0,4, соответственно; p<0,0001). Далее следует возрастная группа 60-74 года (1,4±0,7). Тем не менее, несмотря на высокие показатели в группах «блокадники» и 60-74 года, между ними были получены достоверные различия (p<0,0007). Достоверные отличия между исследуемыми группами были получены по показателям «срок пользования зубным протезом» и «регулярность использования съёмного зубного протеза» (оценивались зубные протезы, используемые пациентом в настоящий момент времени). Показатели данных параметров в группе «блокадники» (3,65±0,6) достоверно отличались от сопоставимой по возрасту группы 75-89 лет (3,35±0,9; p<0,01); съёмные зубные протезы в группе «блокадники» находились в регулярном систематическом использовании (действительно носились) и сроки пользования настоящим протезом были более длительными. Схожие сроки пользования зубными протезами отмечались и в группе старше 90 лет (3,41±0,8), которая по данному параметру не имела достоверных отличий от группы «блокадники» (p<0,09). Адекватными ортопедическими конструкциями (соответствующими актуальному состоянию полости рта) достоверно чаще признавались зубные протезы в группе «блокадники» (анализируемый параметр «адекватность зубного протеза» 1,2±0,4); другие исследуемые группы характеризовались более низкими показателями данного параметра. Между группой «блокадники» и исследуемыми старшими возрастными группами были получены следующие различия: 45-59 лет (p<0,0001); 60-74 года (p<0,0001); 75-89 лет (p<0,0002) и старше 90 лет (p<0,0001). Сопоставление показателей суммарного гериатрического индекса стоматологического здоровья GOHAI в исследуемых группах. Показатель гериатрического индекса GOHAI достоверно отличался в разных старших возрастных группах. Так, были выявлены достоверные отличия между группами 45-59 лет и 60-74 года (p<0,004); 45-59 лет и 75-89 лет (p<0,0001); 45-59 лет и старше 90 лет (p<0,03); 45-59 лет и группой «блокадники» (p<0,02); 60-74 года и 75-89 лет (p<0,006); 60-74 года и группой «блокадник» (p<0,003); 75-89 лет и старше 90 лет (p<0,05); 75-89 лет и группой «блокадники» (p<0,0001). Исключение составили группы 60-74 года и старше 90 лет (p<0,08), между которыми различия отсутствовали (Рисунок 3). Аналогичные различия были получены по показателю «% от оптимального значения GOHAI», за исключением групп 45-59 лет и «блокадники» (p<0,1); старше 90 лет и «блокадники» (p<0,1), между которыми отсутствовали различия по данному показателю. Близкие результаты были получены и по показателю количества стоматологических проблем, обнаруженных у пациента в ходе исследования – количество найденных проблем (КНП). Так, показатель КНП достоверно отличался между следующими группами: 45-59 лет и 60-74 года (p<0,0002); 45-59 лет и 75-89 лет (p<0,0001); 45-59 лет и старше 90 лет (p<0,001); 45-59 лет и «блокадники» (p<0,01); 60-74 года и 75-89 лет (p<0,006); 75-89 лет и «блокадники» (p<0,001). Были получены достоверные отличия по показателю уровень стоматологического здоровья (УСЗ) между следующими возрастными группами: 45-59 лет и 75-89 лет (p<0,0007); 60-74 года и 75-89 лет (p<0,01); 75-89 лет и «блокадники» (p<0,0007). Показатели суммарного индекса GOHAI и его производных (КНП и УСЗ), а также достоверные отличия между этими показателями в разных возрастных группах представлены в Таблице 4. Рис. 3. Абсолютный показатель GOHAI в исследуемых группах. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о закономерном снижении уровня стоматологического здоровья с увеличением возраста пациента, начиная с возрастной группы 45-59 лет до 75-89 лет. Однако, как это ни парадоксально, возрастная группа старше 90 лет приближается по уровню стоматологического здоровья к группе 60-74 года, а «блокадники» – к возрастной группе 45-59 лет. В первом случае это может быть объяснено тем, что в возрастной группе старше 90 лет отмечается наибольшая доля адентии, что снимает целый ряд одонтологических проблем у пациентов этой возрастной категории. А во втором − тем, что «блокадники» имеют более высокий медико-социальный статус: более высокое материальное обеспечение, социальные гарантии и льготы, более высокий уровень гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу с профилактической целью, высокую приверженность стоматологическому лечению (по сравнению с группами 60-74 года и 75-89 лет). Можно полагать, что и генетически, и адаптационно «блокадники» отличаются от сопоставимой по возрасту группы 75-89 лет (возможно, что под воздействием многофакторного стресса блокады Ленинграда произошло фенотипирование их генотипа). Таблица 4 Показатели суммарного индекса GOHAI и его производных в исследуемых группах. Исследуемые показатели 45 – 59 лет Индекс GOHAI % от оптимального значения 47,79±7,03 60 – 74 года 42,78±9,55 75 – 89 лет 39,49±10,24 Старше 90 лет 43,18±10,18 79,94±11,36 71,14±15,89 65,81±17,11 КНП 1,08±1,19 2,29±1,77 УСЗ 1,44±0,7 1,28±0,59 Исследуемые группы I III IV Блокадники 1-2 1-3 II 1-4 1 45,63±8,51 0,004 0,0001 0,03 0 71,9±16,98 75,8±14,54 0,002 0,0001 0,02 0 2,92±2,06 2,5±2,28 1,97±1,8 0,0002 0,0001 0,001 0 1,14±0,37 1,28±0,52 1,38±0,65 0,1 0,0007 0,2 0 Зависимость индексовых показателей стоматологического здоровья GOHAI и общесоматического статуса CIRS(G). При проведении линейной регрессии выявлена достоверная обратная связь между показателями: GOHAI и CIRS(G) (r=−0,103; p<0,05), возраста и GOHAI (r=−0,162, p<0,002), возраста и коморбидности (r=0,681, p<0,0000) и возраста и CIRS(G) (r=0,588, p<0,000). Таким образом, подтверждено, что используемые индексовые показатели CIRS(G) и GOHAI пригодны для применения в гериатрической практике; показано, что чем выше показатель GOHAI, тем ниже показатель CIRS(G), следовательно, чем меньше у гериатрического пациента соматических заболеваний и ниже степень их выраженности, тем выше оценивается его стоматологическое здоровье. При проведении U-теста (Mann–Whitney) получены ожидаемые достоверные отличия по показателям GOHAI и CIRS(G) между группами: U = 2732,5; z=−4,02; p<0,0001 и U = 3306,5; z=−2,45; p<0,01, и по показателю числа соматической патологии − U = 1779,5; z= −6,65; p<0,0001. При проведении множественной регрессии зависимой переменной – показатель GOHAI и переменными – возраст, факт перенесённой блокады Ленинграда были получены следующие результаты, которые приведены в Таблице 5. Таблица 5 Данные множественной регрессии по показателям GOHAI, факта перенесённой блокады Ленинграда и возраста Множественная регрессия Зависимая переменная индекс множественной корреляции – multiple R R-Square Adjusted R-Square Minimum pairwise N F (2, 355)=12,285 p<0,000 Intercept 56.735066 variable BETA St.Err. of BETA B Факт блокады Возраст коморбидность 0.204 -0.218 0.164 0.053 0.053 0.070 GOHAI 0,254 0,064 0,059 358 4,941 -0.194 0.451 St.Err. of B T (355) 1.29079 0.04759 0.19457 Signif. of t 3.82808 0,0001 -4.09311 0,00005 2.32008 0,02 Таким образом, было показано, что величина GOHAI зависит от возраста пациента (B = 0,19; t = −4,09; p<0,00000) и наличия факта перенесённой в детстве блокады Ленинграда (B = 4,94; t = 3,82; p<0,00005). Данная зависимость может быть представлена формулой: GOHAI = 56,7 − [0,19 x (возраст в годах)] + [4,94 x (факт блокады Ленинграда)], где факт блокады Ленинграда: блокаду не переносил − 0; факт перенесённой в детстве блокады − 1. При проведении множественной регрессии зависимой переменной – GOHAI и переменной − «коморбидность» также была получена достоверная зависимость (p<0,02). Таким образом, доказано, что представленные индексовые показатели применимы к использованию у пациентов пожилого и старческого возраста. Кроме того, установлено, что, во-первых, индексовый показатель стоматологического здоровья GOHAI валиден, и, во-вторых, достоверно зависит от факта перенесённой в детском возрасте блокады Ленинграда, как экстремального воздействия длительного многофакторного стресса в периоде детства. Кроме того, доказана ассоциативная связь суммарного гериатрического индексового показателя стоматологического здоровья с соматической терапевтической патологией (коморбидностью). Влияние перенесённой в разные периоды детского возраста блокады Ленинграда на сомато-стоматологические индексовые показатели в старости. Основные результаты этого раздела исследования представлены в таблице 6. Так, по показателю абсолютного числа коморбидных состояний подгруппы 1 и 2 отличий не имели, однако средние значения показателей имели достоверные различия между подгруппами 1 и 2; 2 и 3 (12,0±2,1 и 10,8±1,8 − p<0,05 и 10,8±1,8 и 12,1±2,4 − p<0,04 соответственно). Таблица 6 Межгрупповые отличительные особенности по индексовым показателям GOHAI, CIRS(G) и абсолютному числу коморбидных состояний (M±m; p) № подгруппы Возрастные подгруппы Актуальный возраст Возраст на период 1941 г. GOHAI Коморбидность (абс.) CIRS(G) До 6 лет 7 – 12 лет 13 – 25 лет 3,34±2,11 47,5±8,2 12,0±2,1 16,1±2,7 9,9±1,57 47,6±8,2 10,8±1,8 14,9±2,7 16,4±3,7 42,8±8,3 12,1±2,4 16,5±3,1 Достоверные различия между группами Показатели 1-2 1-3 2-3 GOHAI p<0,9 p<0,04 p<0,04 Коморбидность p<0,8 p<0,05 p<0,04 CIRS(G) p<0,14 p<0,6 p<0,06 Актуальный возраст и возраст на период начала блокады Ленинграда (1941 г.) достоверно отличались между исследуемыми группами (p<0,00001) 1 2 3 75,1±2,4 81,9±1,5 88,3±3,4 По показателю CIRS(G) была получена тенденция отличия между подгруппами 2 и 3 (14,9±2,7 и 16,5±3,1 − p<0,06). По показателю GOHAI были получены достоверные отличия между подгруппами 1 и 3; 2 и 3 (47,5±8,2 и 42,8±8,3 − p<0,04 и 47,6±8,2 и 42,8±8,3 − p<0,04, соответственно). Таким образом, обследуемые пациенты, которым в детстве на момент начала блокады Ленинграда было от 5 месяцев до 6 лет и от 7 до 12 лет, имели в старости лучший показатель GOHAI, чем те пациенты, которым в детстве на начало блокады Ленинграда было 13–25 лет. Среднее количество коморбидных состояний на текущий момент (период исследования) было выше у тех пациентов, детский возраст которых на период начала блокады Ленинграда приходился на возрастной интервал до 6 лет и от 13 до 25 лет. По показателю CIRS(G) была лишь отмечена тенденция в различиях между теми пациентами, детский возраст которых на момент блокады составлял 7 – 12 лет и 13 – 25 лет. Таким образом, были получены минимальные отличия по общим гериатрическим индексовым показателям стоматологического здоровья и коморбидности в зависимости от возрастного периода детства пациента на момент начала блокады Ленинграда. Можно говорить о том, что перенесённый в детстве многофакторный стресс – блокада Ленинграда – одинаково сильно повлиял на сомато-стоматологический статус пациента, независимо от его возраста в детстве на период начала блокады. Было показано, что показатель стоматологического здоровья хуже в старости у тех пациентов, которым в детстве на момент начала блокады Ленинграда было более 13 лет, а абсолютное количество коморбидных состояний выше у тех пациентов, которым в детстве на момент начала блокады Ленинграда было до 6 лет и более 13 (до 25) лет. Корреляционные зависимости между показателем GOHAI и медико-социальными параметрами. При исследовании корреляционных зависимостей между гериатрическим индексом стоматологического здоровья GOHAI и показателями медико-социального статуса, наличием вредных привычек достоверных взаимосвязей в возрастной группе 45-59 лет и, как ни странно, 60-74 года получено не было. Индекс GOHAI имел большое количество корреляционных связей в группе «блокадники» (Рисунок 4). Были выявлены достоверные корреляционные зависимости между GOHAI и инвалидностью (R=0,21; p<0,04); материальным положением (p<0,03); частотой употребления алкогольных напитков (p<0,02) и количеством ситуационно выпитого алкоголя (R=0,22; p<0,03); курением (R=0,34; p<0,001). Исследуемые группы Блокадники 75 – 89 лет Рис. 4. Корреляционные зависимости между индексом GOHAI и рядом медико-социальных параметров в группах 75-89 лет и «блокадники». В то же время, в возрастной группе 75-89 лет корреляционные связи регистрировались лишь между GOHAI и уровнем образования (R=0,19; p<0,01); наличием профессиональных вредностей (R=0,24; p<0,002); количеством ситуационно выпитого алкоголя (R=0,19; p<0,01). Рис. 5. Корреляционные зависимости между индексом GOHAI и рядом медико-социальных параметров в группе старше 90 лет. В возрастной группе старше 90 лет (Рисунок 5) индекс GOHAI достоверно коррелировал с материальным положением (p<0,003), наличием профессиональных вредностей (в анамнезе) (p<0,003) и количеством ситуационно выпитого алкоголя (p<0,002). Корреляционные зависимости показателя GOHAI с соматической патологией в исследуемых группах. Единые корреляционные связи были отмечены между показателем GOHAI, сердечно-сосудистой патологией (ишемической болезнью сердца – ИБС, ангиопатией) и заболеваниями лёгких (хронической обструктивной болезнью лёгких – ХОБЛ, дыхательной недостаточностью – ДН) в двух сопоставимых по возрасту группах – «блокадники» и 75-89 лет (Рисунок 6). Исследуемые группы Блокадники 75 – 89 лет Рис. 6. Достоверные корреляционные зависимости между индексом GOHAI и соматической патологией в исследуемых группах В группе «блокадники» также были зарегистрированы и другие достоверные корреляционные зависимости: между показателем GOHAI и недостаточностью кровообращения – НК (R=0,28; p<0,009), стенокардией (R=0,24; p<0,02), хронической недостаточностью мозгового кровообращения – ХНМК (R=0,33; p<0,02), дисциркуляторной энцефалопатией – ДЭ (R=0,22; p<0,03), ХПН (R=0,31; p<0,003), пневмофиброзом (R=0,25; p<0,02). Корреляционные зависимости показателя кумулятивной рейтинговой шкалы соматических заболеваний гериатрических больных CIRS(G) с показателями объективного стоматологического статуса пациентов группы «блокадники» и сопоставимой по возрасту группы 75-89 лет. При проведении корреляционного анализа взаимосвязей между показателем кумулятивной рейтинговой шкалы соматических заболеваний CIRS(G) и показателями объективного клинического стоматологического статуса был выявлен феномен значительного увеличения количества корреляционных связей в группе «блокадники» по сравнению с сопоставимой по возрасту группой 75-89 лет (Рисунок 7, 8). Данный феномен может быть объяснён возможной гомеостатической адаптацией организма человека, в детском возрасте пережившего экстремальный многофакторный стресс – блокаду Ленинграда. Однако по общепринятому понятию, «старение – это снижение с возрастом упорядоченности структур организма и увеличение степени их износа, выражающееся в уменьшении жизнеспособности организма: в снижении функциональных возможностей и способностей к адаптации, а также в повышении вероятности заболеваний и смерти от различных причин» [Донцов В. И. и соавт.,2010]. Рис. 7. Корреляционные зависимости между кумулятивной рейтинговой шкалой соматических заболеваний CIRS(G) и показателями объективного клинического стоматологического статуса у контингента «блокадники». Рис. 8. Корреляционные зависимости между кумулятивной рейтинговой шкалой соматических заболеваний CIRS(G) и показателями объективного клинического стоматологического статуса у пациентов возрастной группы 75-89 лет. Можно предположить, что у лиц, в детском возрасте переживших блокаду Ленинграда, наблюдается более широкая и сильная упорядоченность структур организма, что некоторым образом «противоречит» общему понятию старения у отдельно взятой конкретной группы гериатрических пациентов и лишний раз подтверждает факт специфичности данного исследуемого контингента. Сохранение относительного гомеостаза при существенных структурных, обменных и функциональных изменениях у контингента «блокадники», по-видимому, достигается тем, что одновременно происходит не только угасание, нарушение и деградация, но и развитие специфических приспособительных механизмов, ассоциированных с долговременным экстремальным многофакторным стрессом в детстве. Можно предполагать, что в детском возрасте у «блокадников» отмечался «конструктивный стресс» (по Г. Селье), который сформировал новые адаптивные возможности и способствовал их долгожительству. Подобные выводы уже делались в отношении лиц, в детском возрасте переживших блокаду Ленинграда: летальных исходов от острых сосудистых патологий (инфаркт миокарда, инсульт) меньше [Хорошинина Л. П., 2002]; концентрация гормона «долголетия» – мелатонина у «блокадников» выше, что опосредует мощную антиоксидантную защиту их организма [Арьева Г. Т. и соавт., 2005]; кумулятивный индекс коморбидных состояний выше [Гончаренко Е. Т., 2006]; скорость репаративных процессов выше [Арьева Г. Т. и соавт., 2005]; количество нефронов меньше и скорость клубочковой фильтрации ниже [Хорошинина Л. П., 2002; Арьев А. Л. и соавт., 2010; Овсянникова Н. А. и соавт., 2010]; стадия ХБП выше, однако скорость прогрессирования значительно ниже [Арьев А. Л. и соавт., 2010; Овсянникова Н. А. и соавт., 2010]; выраженность когнитивных нарушений значительно ниже [Овсянникова Н. А. и соавт., 2010]. Таким образом, у гериатрических пациентов, в детском возрасте переживших блокаду Ленинграда, можно предполагать либо наличие фенотипирования генотипа после перенесённого экстремального стресса в детстве, либо – своеобразие исходного генотипа. Подобное предположение требует проведения дополнительных углубленных научно-исследовательских работ для подтверждения и изучения выявленного феномена. Однако уже сейчас можно говорить о феномене долгожительства «блокадников», своеобразии гомеостаза их организма и особенностях клинического течения наблюдаемой у них соматической/стоматологической патологии; особенностях патогенетических и патофизиологических взаимосвязей. Наличие соматической патологии, и особенно – коморбидных состояний, влияет на стоматологический статус и прогноз стоматологического лечения у контингента «блокадники». Перенесённая в детском возрасте блокада Ленинграда существенно влияет на показатель GOHAI; этот факт должен учитываться при расчёте GOHAI у данного контингента геронтостоматологических пациентов. Выявлен феномен значительного увеличения количества коррелятивных связей между показателями GOHAI и соматической патологии, а также – функциональных органных нарушений в группе «блокадники» по сравнению с сопоставимой по возрасту группой 75-89 лет. Выявлен феномен значительного увеличения количества коррелятивных связей между показателем кумулятивной рейтинговой шкалы соматических заболеваний CIRS(G) и различными показателями объективного клинического стоматологического статуса в группе «блокадники» по сравнению с группой 75-89 лет, что может также свидетельствовать о гомеостатической адаптации организма «блокадников». Сопоставление наличия метаболического синдрома и его компонентов в исследуемых группах. Распределение метаболического синдрома и его компонентов в исследуемых группах представлено на Рисунке 9 (диагнозы были верифицированы и документированы лечебно-профилактическими учреждениями, ЛПУ). Как видно на рисунке, показатель метаболического синдрома (его наличие) в процентном отношении нарастает от возрастной группы 45-59 лет до группы 75-89 лет (17%, 21%, 23%, соответственно); в группе старше 90 лет (долгожители) выявляемость этого диагноза уменьшается (19%). В группе «блокадники» диагноз метаболический синдром был диагностирован лишь в 8% случаев. Ожирение диагностировано в следующих группах: 45-59 лет – в 68% случаев; 60-74 года – в 86%; 75-89 лет – в 71%; старше 90 лет – в 73%; в группе «блокадники» – в 63% случаев. Максимальная встречаемость диагноза ожирение зафиксирована в группе 60-74 года. Представляет интерес выявленный факт, указывающий на уменьшение процентного соотношения наличия диагноза ожирение в группе «блокадники». Диабет II типа диагностирован в следующих возрастных группах: 45-59 лет – в 12% случаев; 60-74 года – в 73%; 75-89 лет и старше 90 лет – по 68%; «блокадники» – в 66% случаев. Таким образом, значимых различий по встречаемости диагноза диабет II типа в возрастных группах 60-74 года, 75-89 лет, старше 90 лет и группе «блокадники» получено не было. Дислипидемия регистрировалась в исследуемых группах в следующем соотношении: в группе 45-59 лет – в 30% случаев; в группе 60-74 года – в 59%; в группе 75-89 лет – в 78%; в группе старше 90 лет – в 80%; в группе «блокадники» – лишь в 68% случаев. 020406080100мс ожирение диабет дислипидемия % Рис. 9. Распределение метаболического синдрома и его компонентов (диагнозы, верифицированные лечебно-профилактическими учреждениями) в исследуемых группах (%%). Суммируя показатели частоты встречаемости диагнозов метаболический синдром и его компонентов (сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, гиперлипидемия/дислипидемия, ожирение) в старших возрастных группах, следует подчеркнуть, что приведённые процентные соотношения носят весьма приблизительный характер. Это связано с тем, что различные ЛПУ (поликлиники, профильные стационары) не всегда выносят имеющийся у пациента метаболический синдром и его компоненты (исключение составляет диагноз сахарный диабет II типа) в основной диагноз. Тем не менее, интерес представлял проведённый корреляционный анализ между наличием установленного диагноза метаболический синдром и его компонентов с рядом клинических стоматологических параметров в исследуемых старших возрастных группах. Корреляционные зависимости между метаболическим синдромом, его компонентами и рядом стоматологических параметров в исследуемых группах. Междисциплинарная точка зрения на этиопатогенетические механизмы, как на индикаторы, позволяющие обосновать взаимосвязь инфекционно-воспалительных заболеваний тканей пародонта и кардиоваскулярных заболеваний, подтвердилась в работах многих исследователей. Это в корне изменило подходы к пониманию этиопатогенетической общности этих состояний, а также к их профилактике и лечению. В течение последних лет активно изучается проблема взаимосвязи метаболического синдрома, его компонентов и воспалительных заболеваний пародонта [Орехова Л.Ю. и соавт., 2011, 2012; Andriankaja O.M. et al., 2010; Timonen P. et al., 2010 и др.]. Так, по данным Nibali L. и соавт. (2013), на основании анализа 3486 научно-исследовательских работ, касающихся этой тематики, в 95% из них доказана этиопатогенетическая связь этих патологий. Определение рисков ассоциации инфекционно-воспалительных заболеваний тканей пародонта с различными метаболическими нарушениями стало одной из важнейших тем исследований в пародонтологии [Nibali L. et al., 2013]. В связи с изложенным, нам представилось интересным проанализировать корреляционные взаимоотношения метаболического синдрома и его компонентов с клиническими показателями объективного стоматологического статуса, в том числе – с показателями состояния тканей пародонта с акцентом на возрастные особенности исследуемого контингента. В возрастной группе 45-59 лет метаболический синдром имел достоверные корреляционные связи с сосудистым рисунком СОПР (R=0,51; t(N-2)=3,81; p<0,0004), патологией СОПР (R=0,31; t(N-2)=2,15; p<0,03), состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,40; t(N-2)=2,85; p<0,006), индексом КПУ (R=0,49; t(N-2)=3,68; p<0,0006). Так, гипертоническая болезнь тесно коррелировала с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,47; t(N-2)=3,44; p<0,001), непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,64; t(N-2)=5,39; p<0,0000), с цветом СОПР (R=0,33; t(N-2)=2,28; p<0,02), с сосудистым рисунком СОПР (R=0,53; t(N-2)=4,04; p<0,0002) и состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,63; t(N-2)=5,24; p<0,0000). Ожирение коррелировало с непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,37; t(N-2)=2,59; p<0,01), с цветом СОПР (R=0,43; t(N-2)=3,09; p<0,003), сосудистым рисунком СОПР (R=0,48; t(N-2)=3,57; p<0,0009), состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,35; t(N-2)=2,43; p<0,01) и патологией СОПР (R=0,53; t(N-2)=4,1; p<0,0001). Диабет имел достоверные корреляционные зависимости с цветом СОПР (R=0,63; t(N-2)=5,31; p<0,0000), с сосудистым рисунком СОПР (R=0,40; t(N-2)=2,87; p<0,006), состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,32; t(N-2)=2,17; p<0,03), патологией СОПР (R=0,75; t(N-2)=7,47; p<0,0000), причиной утраты естественных зубов (R=0,71; t(N-2)=6,53; p<0,0000), патологией пародонта (R=0,46; t(N-2)=3,31; p<0,001) и стадией пародонтита (R=0,37; t(N-2)=2,59; p<0,01). Дислипидемия коррелировала лишь с непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,56; t(N-2)=4,42; p<0,0000), с состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,38; t(N-2)=2,67; p<0,01), индексом КПУ (R=0,33; t(N-2)=2,25; p<0,02) и причиной утраты естественных зубов (R=0,33; t(N-2)=2,26; p<0,02) . В возрастной группе 60-74 года метаболический синдром достоверно коррелировал с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,16; t(N-2)=2,04; p<0,04), цветом СОПР (R=–0,16; t(N-2)=–2,07; p<0,03) и патологией пародонта (R=0,22; t(N-2)=2,77; p<0,006). Компоненты метаболического синдрома имели следующие корреляционные зависимости: гипертоническая болезнь – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,29; t(N-2)=3,74; p<0,0002) и сосудистым рисунком СОПР (R=0,23; t(N-2)=2,93; p<0,003); ожирение – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,24; t(N-2)=3,05; p<0,002), непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,29; t(N-2)=3,74; p<0,0002), цветом СОПР (R=–0,27; t(N-2)=–3,51; p<0,0005) и сосудистым рисунком СОПР (R=0,44; t(N-2)=5,9; p<0,0000); диабет – с непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,17; t(N-2)=2,16; p<0,03), с цветом СОПР (R= –0,20; t(N-2)=–2,84; p<0,005), сосудистым рисунком СОПР (R=0,32; t(N-2)=4,13; p<0,0000) и патологией пародонта (R=0,21; t(N-2)=2,68; p<0,008); дислипидемия – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,20; t(N-2)=2,50; p<0,01), непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,24; t(N-2)=2,98; p<0,003) и с сосудистым рисунком СОПР (R=0,26; t(N-2)=3,28; p<0,001). В возрастной группе 75-89 лет метаболический синдром коррелировал с показателями непереносимость стоматологических материалов/гальванический синдром (R=0,16; t(N-2)=2,00; p<0,04), состояние естественных зубов/нуждаемость в их лечении (R= 0,23; t(N-2)=2,89; p<0,004), патология СОПР (R=0,20; t(N-2)=2,51; p<0,01), причина утраты естественных зубов (R=0,20; t(N-2)=2,49; p<0,01), стадия пародонтита (R=0,18; t(N-2)=2,23; p<0,02) и наличие очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,25; t(N-2)=3,15; p<0,001). Компоненты метаболического синдрома: гипертоническая болезнь – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,28; t(N-2)=3,57; p<0,0004), с сосудистым рисунком СОПР (R=0,23; t(N-2)=2,97; p<0,003), причиной утраты естественных зубов (R=0,23; t(N-2)=2,97; p<0,003) и стадией пародонтита (R=0,23; t(N-2)=2,92; p<0,004); ожирение – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,21; t(N-2)=2,63; p<0,009), патологией СОПР (R=0,17; t(N-2)=2,12; p<0,03), причиной утраты естественных зубов (R=0,21; t(N-2)=2,70; p<0,007) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,18; t(N-2)=2,25; p<0,02); диабет – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,16; t(N-2)=2,00; p<0,04), причиной утраты естественных зубов (R=0,23; t(N-2)=2,95; p<0,003) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,18; t(N-2)=2,25; p<0,02); дислипидемия – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,25; t(N-2)=3,14; p<0,02), непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,17; t(N-2)=2,20; p<0,02), с цветом СОПР (R= 0,20; t(N-2)=2,56; p<0,01), с сосудистым рисунком СОПР (R=0,25; t(N-2)=3,18; p<0,001), с состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,22; t(N-2)=2,83; p<0,005), патологией СОПР (R=0,27; t(N-2)=3,40; p<0,0008), причиной утраты естественных зубов (R= 0,19; t(N-2)= 2,43; p<0,01), стадией пародонтита (R=0,37; t(N-2)= 4,93; p<0,0000) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,16; t(N-2)= 2,06; p<0,04). В возрастной группе старше 90 лет метаболический синдром коррелировал с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,34; t(N-2)=2,44; p<0,01), цветом СОПР (R=0,36; t(N-2)=2,53; p<0,01), патологией СОПР (R=0,29; t(N-2)=2,04; p<0,04), причиной утраты естественных зубов (R=0,58; t(N-2)=4,70; p<0,0000), стадией пародонтита (R=0,38; t(N-2) 2,70; p<0,009) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,48; t(N-2)=3,61; p<0,0007). Компоненты метаболического синдрома: гипертоническая болезнь – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,44; t(N-2)=3,22; p<0,002), сосудистым рисунком СОПР (R=0,40; t(N-2)=2,87; p<0,006), с патологическими состояниями СОПР (R=0,34; t(N-2)=2,37; p<0,02), с причиной утраты естественных зубов (R=0,58; t(N-2)=4,74; p<0,0000), патологией пародонта (R=0,33; t(N-2)=2,30; p<0,02), стадией пародонтита (R=0,63; t(N-2)=5,34; p<0,0000) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,65; t(N-2)=5,63; p<0,0000); ожирение – со стоматологической наследственностью (R= 0,36; t(N-2)= 2,56; p<0,01), цветом СОПР (R= 0,36; t(N-2)=2,54; p<0,01), с состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,30; t(N-2)=2,11; p<0,03), с патологией СОПР (R=0,29; t(N-2)=2,02; p<0,04), с причиной утраты естественных зубов (R=0,52; t(N-2)=4,04; p<0,0002), патологией пародонта (R=0,47; t(N-2)=3,55; p<0,0009), стадией пародонтита (R=0,36; t(N-2)=2,55; p<0,01) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,46; t(N-2)=3,45; p<0,001); диабет – с цветом СОПР (R=0,50; t(N-2)=3,83; p<0,0004), причиной утраты естественных зубов (R=0,62; t(N-2)=5,30; p<0,0000), стадией пародонтита (R=0,31; t(N-2)= 2,19; p<0,03) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,43; t(N-2)= 3,18; p<0,002); дислипидемия – со всеми анализируемыми стоматологическими параметрами с высокой степенью достоверности. И, наконец, в группе «блокадники» метаболический синдром коррелировал с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,22; t(N-2)=2,01; p<0,04), непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,23; t(N-2)=2,20; p<0,03), сосудистым рисунком СОПР (R=0,34; t(N-2)=3,28; p<0,001), состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,24; t(N-2)=2,21; p<0,02), патологией СОПР (R=0,40; t(N-2)=3,91; p<0,0001), патологией пародонта (R=0,30; t(N-2)=2,82; p<0,005) и стадией пародонтита (R=0,22; t(N-2)=2,06; p<0,04). Компоненты метаболического синдрома: гипертоническая болезнь – со стоматологической наследственностью (R=0,37; t(N-2)=3,56; p<0,0006), с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,35; t(N-2)=3,34; p<0,001), с состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,22; t(N-2)=2,02; p<0,04), с причиной утраты естественных зубов (R=0,22; t(N-2)=2,03; p<0,04), патологией пародонта (R=0,26; t(N-2)=2,44; p<0,01), стадией пародонтита (R=0,24; t(N-2)=2,24; p<0,02) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,22; t(N-2)=2,08; p<0,04); ожирение – с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,33; t(N-2)=3,22; p<0,001), непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,27; t(N-2)=2,56; p<0,01), сосудистым рисунком СОПР (R=0,31; t(N-2)=2,96; p<0,003), состоянием естественных зубов/нуждаемостью в их лечении (R=0,24; t(N-2)=2,27; p<0,02), с патологическими состояниями СОПР (R=0,36; t(N-2)=3,52; p<0,0006), с причиной утраты естественных зубов (R=0,31; t(N-2)=2,96; p<0,003), патологией пародонта (R=0,22; t(N-2)=2,06; p<0,04), стадией пародонтита (R=0,26; t(N-2)=2,46; p<0,01) и наличием очагов хронической одонтогенной инфекции (R=0,26; t(N-2)=2,46; p<0,01); диабет, как ни странно, – только с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,21; t(N-2)= 2,00; p<0,04), индексом КПУ (R=0,22; t(N-2)=2,04; p<0,04) и непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом (R=0,27; t(N-2)=2,57; p<0,01); дислипидемия – только с отягощённой стоматологической наследственностью (R=0,22; t(N-2)=2,02; p<0,04) и стадией пародонтита (R=0,33; t(N-2)=3,20; p<0,001). Как видно на Рисунке 10, количество достоверных корреляционных зависимостей нарастает с возрастом в каждой последующей возрастной группе – минимальное количество взаимосвязей (3) в группе 45-59 лет и максимальное (6) - в возрастной группе старше 90 лет. Во всех исследуемых группах отмечается достоверная взаимосвязь метаболического синдрома и его компонентов с инфекционно-воспалительной патологией тканей пародонта и стадией пародонтита. В группе «блокадники» в очередной раз получены парадоксальные результаты. Так, в отличие от других исследуемых групп, в группе «блокадники» отмечались достоверные коррелятивные зависимости лишь между некоторыми компонентами метаболического синдрома и двумя клиническими показателями объективного стоматологического статуса: между диабетом, дислипидемией и отягощённой стоматологической наследственностью и непереносимостью стоматологических материалов/гальваническим синдромом. С другой стороны, группа «блокадники» опережала все исследуемые группы по совокупности имеющихся у неё корреляционных взаимосвязей с анализируемыми стоматологическими параметрами – количество связей 7. Сопоставление показателей скорости клубочковой фильтрации и наличия хронической болезни почек и её стадии по MDRD в исследуемых группах. Показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с высокой степенью достоверности отличался между группами 45-59 лет и 60-74 года (p<0,000); 45-59 лет и 75-89 лет (p<0,000), 45-59 и старше 90 лет (p<0,000) и группами 45-59 лет и «блокадники» (p<0,000), при отсутствии достоверных различий между другими анализируемыми группами. Как видно на Рисунке 11, скорость клубочковой фильтрации (по MDRD) по своим абсолютным величинам уменьшалась с нарастанием возраста, начиная от возрастной группы 45-59 лет и до возрастной группы старше 90 лет включительно (108,7; 87,9; 86,8; 83,3 мл/мин, соответственно). Лишь в группе «блокадники» СКФ превышала показатели возрастной группы старше 90 лет. Однако достоверных отличий между сопоставляемыми старшими возрастными группами получено не было. Таким образом, только возрастная группа 45-59 лет достоверно отличалась от всех остальных групп (p<0,000). Как было указано, анализировались только те пациенты, у которых ХБП не превышала III стадию (СКФ не ниже 30 мл/мин). Распределение пациентов по стадиям ХБП в различных возрастных группах и группе контингента «блокадники» представлено в Таблице 7. 3 45 – 59 лет 60 – 74 года 5 >90 лет 75 – 89 лет 7 «блокадники» 6 3 Рис. 10. Количество достоверных корреляционных зависимостей между показателями наличия метаболического синдрома и ряда стоматологических параметров в исследуемых группах. Примечание: Цифрами указано количество достоверных корреляционных связей. Рис. 11. Скорость клубочковой фильтрации по полной формуле MDRD в исследуемых группах. Таблица 7 Распределение пациентов в различных возрастных группах и группе «блокадники» по стадиям хронической болезни почек (абс./%) Возрастная группа n Стадии ХБП 45 – 59 лет 60 – 74 года 0 стадия I стадия II стадия III стадия 0 n=34 24 (70%) 8 (24%) 2 (6%) 57 (41%) 67 (49%) 14 (10%) n=138 0 75 – 89 лет n=140 0 54 (39%) 63 (45%) 23 (16%) Старше 90 лет n=36 0 13 (36%) 16 (44%) 7 (20%) «блокадники» 0 20 (27%) 38 (52%) 15 (21%) n=73 Примечание: достоверные отличия II и III стадии ХБП между группой «блокадники» и другими старшими возрастными группами – p<0,001 % Стадии ХБП Как видно в Таблице 7, имеются незначительные процентные различия в старших возрастных группах по I и II стадиям ХБП; отмечено чёткое нарастание частоты встречаемости II и III стадии ХБП, начиная с возрастной группы 60-74 года до группы старше 90 лет включительно; II и III стадия ХБП достоверно чаще встречались в группе «блокадники» по сравнению с другими старшими возрастными группами (p<0,001). Данные корреляционного анализа между хронической болезнью почек и рядом стоматологических показателей, включая показатели состояния тканей пародонта, в исследуемых старших возрастных группах. В последние 20 лет возобновился интерес к поиску взаимосвязей между заболеваниями тканей пародонта и соматической терапевтической патологией. Так, подтверждена связь хронических инфекционно-воспалительных заболеваний тканей пародонта с атеросклерозом, диабетом, метаболическим синдромом, преэклампсией у беременных и другими [Anil S., Al. Ghamdi H.S., 2006; Bullon P. et al., 2009; Papapanou P.N., Trevisan M.,2012; Preshaw P.M. et al., 2012; Ide M., Papapanou P.N., 2013; Sreeram M. et al., 2013]. Параллельно с этим получены новые данные, свидетельствующие в пользу наличия ассоциации хронических инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта и ХБП [Fisher M.A., 2007; Kshirsagar A.V. et al., 2009; Ioannidou I., Swede H., 2011; Pradeep A.R. et al., 2012]. Chamborne L. и соавторы (2013) провели анализ данных из научных баз MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), вплоть до 30 сентября 2012 г., касающихся ассоциации инфекционно-воспалительных заболеваний тканей пародонта и ХБП. Было выявлено, что данная ассоциация подтверждается в 80% научно-исследовательских работ и что при адекватном стоматологическом лечении хронического инфекционно-воспалительного заболевания тканей пародонта у пациента подтверждается и положительный эффект пародонтологического лечения на клиническое течение ХБП (нарастание расчётной СКФ) в 100% случаев. В связи с этим нам представилось интересным изучить корреляционные взаимосвязи между СКФ, стадиями ХБП и стоматологическими показателями, отражающими состояние пародонта и наличие инфекционно-воспалительной патологии тканей пародонта с акцентом на возрастные особенности исследуемого контингента. Как показано на Рисунке 12, во всех исследуемых группах регистрировалась тесная однотипная достоверная взаимосвязь между ХБП, CIRS(G), коморбидностью, наличием сохранённых естественных зубов и рядом стоматологических показателей, характеризующих наличие и выраженность инфекционно-воспалительной патологии тканей пародонта. Более того, показатель ХБП коррелировал практически со всеми клиническими показателями стоматологического статуса, отражающими как объективный стоматологический статус пациента, так и наличие местных факторов риска (факторов травматизации тканей пародонта, СОПР; факторов осложнения при ортопедическом лечении; факторов, влияющих на прогноз сохранности естественных зубов). Рис. 12. Наличие однотипных достоверных корреляционных взаимосвязей показателей хронической болезни почек, CIRS(G), коморбидности, сохранённых естественных зубов и показателей, характеризующих наличие и выраженность инфекционно- воспалительной патологии тканей пародонта в исследуемых группах. Таблица 8 Корреляционные зависимости между показателями хронической болезни почек и метаболического синдрома, его компонентов в исследуемых группах. (Таблица критериев степени достоверности: r(x,y), t, p) Исследуемые группы ХБП 45 – 59 лет 60 – 74 года 75 – 89 лет старше 90 лет «блокадники» Метаболический синдром 0,12 0,81 0,41 0,89 Ожирение 12,83 0,0000 0,06 Диабет 0,44 0,65 0,28 Дислипидемия 1,90 0,06 0,17 2,13 0,03 0,94 34,03 0,0000 0,23 2,91 0,004 0,49 6,84 0,0000 r(x,y), t, p 0,22 2,81 0,005 0,92 30,26 0,0000 0,30 3,85 0,0000 0,58 8,80 0,0000 0,14 0,98 0,33 0,91 15,16 0,0000 0,27 1,85 0,06 0,55 4,33 0,0000 0,07 0,7 0,47 0,91 20,56 0,0000 0,30 2,89 0,004 0,31 2,99 0,003 Таким образом, можно констатировать, что наднозологический диагноз ХБП, характеризующийся показателем СКФ, отражает функциональное состояние почек и тесно взаимосвязан с состоянием зубочелюстной системы гериатрического пациента, особенно – при наличии у него хронических инфекционно-воспалительных заболеваний тканей пародонта, что согласуется с данными литературы. При сопоставлении полученных результатов корреляционного анализа между показателями ХБП и метаболического синдрома, включая его компоненты, была выявлена тесная корреляционная зависимость с показателем наличия ожирения во всех исследуемых группах. Показатель ХБП достоверно коррелировал с показателями метаболического синдрома и его компонентов в группах 60-74 года и 75-89 лет. В возрастной группе 45-59 лет показатель ХБП достоверно коррелировал лишь с показателем наличия ожирения; в группе старше 90 лет – с наличием ожирения и дислипидемией; в группе «блокадники» – с наличием ожирения, диабета и дислипидемией (Таблица 8). Полученные данные, в том числе и подтверждённое отсутствие корреляционных взаимосвязей между показателями ХБП и метаболического синдрома в возрастной группе старше 90 лет, согласуются с данными зарубежных исследователей. Так, в совместной работе португальских и английских исследователей было показано, что частота встречаемости полного метаболического синдрома имеет свой пик в возрастной группе 60-69 лет, а в возрастных группах старше 70 лет уменьшается и приближается к показателю в возрастной группе 50-59 лет [Santos A.C. et al., 2008]. В исследовании, проведенном в Корее (2004 г.), также получены аналогичные данные: было показано, что частота встречаемости полного метаболического синдрома имеет свое плато у мужчин в возрасте 55 лет и старше, а у женщин – в возрасте 65 лет и старше [Myoung-Hee K. et al., 2004]. Итальянские исследователи констатируют, что метаболический синдром и, в большей степени, его компоненты являются риском сердечно-сосудистых катастроф у стариков [Manzato E., 2008]. Резюмируя данные эпидемиологических исследований, можно говорить о том, что частота встречаемости метаболического синдрома увеличивается при старении с нарастанием возраста, резко усиливаясь у лиц старше 50 лет и достигая максимального значения в возрастной группе 60-69 лет; при достижении 74 лет эта тенденция как бы «замирает» [Терешина Е.В., 2009; Красильников А.В., Азин А.Л., 2011]. Таким образом, как было показано в настоящем исследовании, пик коррелятивных взаимосвязей между показателями ХБП и метаболическим синдромом и его компонентами приходится на старшие возрастные группы 60-74 и 75-89 лет. Медицинский семиотический подход в геронтостоматологии. Опираясь на современные представления о сомато-стоматологических взаимосвязях, приведённые в обзоре литературы и данные настоящего исследования, нами предложена семиотическая модель формирования и прогрессирования патологии зубочелюстной системы в процессе старения индивида, под воздействием различных медицинских, медико-социальных и социо-стоматологических факторов. Семиотический подход применяется в медицине уже несколько десятилетий, в частности, в гинекологии [Чуркина С.О., 2011], нефрологии [Вознесенский Н. К., Чепурных А. Я., 2013], стоматологии [Орехова Л.Ю. и соавт., 2013], в области изучения и лечения наследственных болезней [Новиков П.В., 2009] и других разделах внутренней медицины. Однако в гериатрии он не использовался до настоящего времени. Поскольку при старении на фоне полиморбидной возраст-ассоциированной патологии речь идёт о патоморфозе, множественности проявлений функциональных расстройств, «затронутости» многих органов и систем организма, вызванных едиными «причинными» факторами и, с другой стороны, о генетической детерминанте, адаптивных и дезадаптивных механизмах, то данный феномен следует рассматривать как семиотическую систему второго типа. Подобный взгляд на состояние зубочелюстной системы и её патологию позволил разработать семиотическую модель единых этиопатогенетических, медико-социальных и социо-стоматологических механизмов индивида, представленную на Рисунке 13, где схематично показано, что и процесс старения, и сомато-стоматологический статус геронта напрямую связаны с повышением маркеров воспаления. В то же время, невозможно недооценивать и влияние психосоциальных факторов на состояние здоровья конкретного индивида, особенно если речь идёт о человеке пожилого и старческого возраста. При нарастании функциональных нарушений, вызываемых как полиморбидной соматической (терапевтической), так и стоматологической патологией, негативный психосоциальный компонент будет только усиливаться (пропорционально степени утраты функции, в том числе и эстетической). Отсутствие или неэффективность проводимого лечения полиморбидной соматической (терапевтической) и стоматологической патологии у гериатрических пациентов, отсутствие комплаенса, неадекватность реабилитационных мероприятий, направленных на компенсацию/коррекцию функциональных нарушений, приводит к социо-дезадаптивным изменениям индивида, ведущим к ограничениям жизнедеятельности, инвалидизации, зависимости, необходимости в долговременной помощи и, в конечном итоге, к развитию синдрома Frailty и смерти. Таким образом, комплексный междисциплинарный подход к ведению и лечению стоматологических пациентов старших возрастных групп является обоснованной концепцией. Основной целью комплексного междисциплинарного подхода при оказании стоматологической помощи пациентам гериатрического профиля является повышение роли социо-сомато-стоматологических консенсуса, достижение которого позволит существенно улучшить качество жизни гериатрических пациентов. Интегральным инструментом оценки социо-сомато-стоматологических характеристик пациентов старших возрастных групп могут стать гериатрические индексы CIRS(G) и GOHAI. Более того, общий гериатрический индекс стоматологического здоровья GOHAI, как интегральный маркер клинико-экспертной оценки и субъективной оценки эффективности проводимого стоматологического лечения, может быть использован и на этапах оказания профильной стоматологической, в первую очередь – ортопедической, помощи (лечение, реабилитация, профилактика) у пациентов гериатрического профиля. Рис. 13. Схема социо-сомато-стоматологических взаимосвязей у пациентов гериатрического профиля. Опираясь на предложенную семиотическую модель, характеризующую единство этиопатогенетических, медико-социальных и социо-стоматологических механизмов возникновения и течения сомато-стоматологической патологии на фоне старения, целесообразно использовать семиотический подход в курации стоматологических пациентов гериатрического профиля. Разработанный алгоритм обследования и ведения стоматологических пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» представлен на Рисунке 14. На рисунке 14 схематично представлены различные этапы общего стандартного стоматологического обследования, включающего и инструментальные методы, и последовательность их выполнения. Согласно семиотическому подходу, в стандартный план общего стоматологического обследования дополнительно включены: скрининговая оценка имеющейся полиморбидной соматической (терапевтической) патологии; консультации специалистов – кардиолога, эндокринолога, нефролога, гериатра и других клиницистов (по показаниям); а также определение общих гериатрических индексов, характеризующих стоматологическое здоровье гериатрического пациента (GOHAI) и общесоматический фон (CIRS(G), на котором протекает ведущая стоматологическая патология. Расчёт GOHAI и CIRS(G) проводится непосредственно врачом стоматологом при обследовании на плановом стоматологическом приёме. Подобный подход облегчает стоматологу решение задачи экспертизы стоматологического лечения, позволяя объективизировать и субъективную стоматологическую, и клинико-экспертную оценку, и определить медико-социальный прогноз. Немаловажно, что методология определения общего гериатрического индекса стоматологического здоровья, как своеобразного стоматологического показателя качества жизни гериатрического пациента, сама по себе предполагает активное участие пациента в процессе проведения стоматологического лечения, субъективно оценивая и косвенно корректируя его. Рис. 14. Схема семиотического подхода в плане обследования и ведения пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники». Заключение Проведённый анализ в совокупности с имеющимися литературными данными позволяет констатировать, что стоматологические заболевания, прежде всего, хронические инфекционно-воспалительные заболевания тканей пародонта, и патологические состояния зубочелюстной системы геронта (их возникновение, активность, скорость прогрессирования) в значительной мере связаны с течением других возраст-ассоциированных хронических мультифакториальных соматических патологий: атеросклерозом, артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и его компонентами (сахарным диабетом II типа, дислипидемией, ожирением), хронической болезнью почек, остеопорозом и др. Наличие общих патогенетических механизмов формирования и прогрессирования хронических инфекционно-воспалительных заболеваний тканей пародонта и хронической возраст-ассоциированной соматической патологии обусловливают их взаимоотягощение. Гериатрический индекс полиморбидной соматической патологии CIRS(G), учитывающий системные функциональные нарушения, и общий гериатрический индекс стоматологического здоровья GOHAI обладают высокой информативностью и в совокупности могут служить инструментом для оценки стоматологической и возраст-ассоциированной мультиморбидной патологии, включая социо-стоматологическую составляющую – качество жизни геронта. Статистически доказано, что показатель общего гериатрического индекса стоматологического здоровья GOHAI у контингента «блокадники» более высокий по сравнению с сопоставимой по возрасту группой 75-89 лет, пациенты которой в детском возрасте не подвергалась воздействию многофакторного стресса блокады Ленинграда. Гериатрических пациентов (включая контингент «блокадники») на всех этапах комплексного стоматологического лечения целесообразно включать в алгоритм совместной (междисциплинарной) и однонаправленной курации не только врачей-стоматологов (терапевта-одонтолога, пародонтолога, хирурга, ортопеда, ортодонта, гигиениста), но и врачей-клиницистов (терапевта, кардиолога, невролога, эндокринолога, гериатра, психолога и других специалистов). ВЫВОДЫ 1. Общий гериатрический индекс стоматологического здоровья GOHAI, включающий в себя медико-социальную и социо-стоматологическую составляющие, является высокоинформативным инструментом для совокупной оценки стоматологического статуса и стоматологической патологии у пациентов старших возрастных групп (пожилого, старческого возраста и долгожителей). 2. Гериатрический индекс стоматологического здоровья GOHAI имеет разные по силе корреляционные связи с медико-социальными, общесоматическими и объективными стоматологическими параметрами в исследуемых старших возрастных группах и у контингента «блокадники». 3. Показатель общего гериатрического индекса стоматологического здоровья GOHAI свидетельствует о закономерном, статистически достоверном снижении уровня стоматологического здоровья с нарастанием возраста гериатрического пациента, начиная с возрастной группы 45-59 лет до 75-89 лет. Однако возрастная группа старше 90 лет приближается (по показателям гериатрического индекса стоматологического здоровья) к группе 60-74 года, а группа «блокадники» – к возрастной группе 45-59 лет. 4. Показатель общего гериатрического индекса стоматологического здоровья GOHAI достоверно зависит от наличия факта перенесённой в детстве блокады Ленинграда, а также от периода детского возраста геронта на момент начала блокады Ленинграда. Гериатрический индекс стоматологического здоровья был выше у тех пациентов, которым в детстве на момент начала блокады Ленинграда было от 5 месяцев до 6 лет и от 7 до 12 лет; абсолютное количество коморбидных состояний было выше у тех пациентов, которым на момент начала блокады Ленинграда было меньше 6 лет или больше 13 лет. У лиц, в детском возрасте переживших блокаду Ленинграда, в формуле расчёта общего гериатрического индекса GOHAI должна учитываться математическая поправка, выведенная на основании множественной регрессии. 5. Показатель кумулятивного рейтингового индекса заболеваний гериатрических больных CIRS(G), включающий в себя и функциональную составляющую, сопоставим в исследуемых группах 75-89 лет, «блокадники» и старше 90 лет. 6. Корреляционный анализ взаимосвязей между показателем кумулятивной рейтинговой шкалы соматических заболеваний CIRS(G) и показателями объективного клинического стоматологического статуса выявил феномен значительного увеличения количества коррелятивных связей у контингента «блокадники» по сравнению с группой 75-89 лет. 7. Количество коррелятивных взаимосвязей между индексовым показателем GOHAI и различными показателями соматической патологии в группе «блокадники» достоверно выше по сравнению с сопоставимой по возрасту группой 75-89 лет; аналогично достоверно выше количество коррелятивных связей между показателем кумулятивной рейтинговой шкалы соматических заболеваний CIRS(G) и различными показателями объективного клинического стоматологического статуса в группе «блокадники» по сравнению с группой 75-89 лет, что может свидетельствовать о гомеостатической адаптации организма «блокадников». 8. Во всех исследуемых группах отмечается достоверная взаимосвязь метаболического синдрома и его компонентов с инфекционно-воспалительной патологией тканей пародонта (состоянием пародонтальных тканей; наличием, нозологической единицей, стадией инфекционно-воспалительного заболевания тканей пародонта). Количество коррелятивных связей между показателями метаболического синдрома и его компонентов и показателями стоматологического статуса у контингента «блокадники» выше по сравнению с другими исследуемыми группами. Пик коррелятивных взаимосвязей между показателями метаболического синдрома, его компонентов и инфекционно-воспалительной патологии тканей пародонта приходится на возрастные группы 75-89 лет и старше 90 лет. 9. Скорость клубочковой фильтрации, рассматриваемая как эквивалент хронической болезни почек, во всех исследуемых группах имела однотипные достоверные корреляционные взаимосвязи с показателями инфекционно-воспалительной патологии тканей пародонта, общим гериатрическим индексом стоматологического здоровья GOHAI, коморбидностью и показателем кумулятивной рейтинговой шкалы соматических заболеваний CIRS(G). 10. Патологические состояния зубочелюстной системы (их возникновение, активность, скорость прогрессирования) и, в первую очередь, хронические инфекционно-воспалительные заболевания тканей пародонта, в значительной мере связаны с течением других возраст-ассоциированных хронических мультифакториальных соматических патологий: атеросклерозом, артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и его компонентами (сахарный диабет II типа, дислипидемия, ожирение), хронической болезнью почек, что подтверждается выявленными тесными коррелятивными связями. 11. Разработанная семиотическая модель системных взаимосвязей характеризует единство этиопатогенетических, медико-социальных и социо-сомато-стоматологических механизмов у пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» и позволяет объяснить феномен патоморфоза полиорганной патологии в ассоциации с состоянием зубочелюстной системы, стоматологическими заболеваниями и социо-стоматологическими и медико-социальными факторами. 12. Разработанный семиотический подход к ведению стоматологических пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» с включением в план стоматологического обследования этих возрастных категорий общих индексовых показателей стоматологического здоровья и полиморбидных состояний позволяет объективизировать субъективную оценку эффективности проведённого стоматологического лечения (прежде всего, ортопедического), а также стоматологическую клинико-экспертную оценку и медико-социальной прогноз. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для определения медико-социального и клинического стоматологического прогноза у стоматологических пациентов старших возрастных групп целесообразно оценивать коморбидную патологию. Рекомендуется использовать индексовую оценку коморбидной патологии с расчётом показателя кумулятивной рейтинговой шкалы соматических заболеваний CIRS(G). Это значительно упрощает скрининговую оценку сочетанной полиморбидной соматической патологии у стоматологических пациентов и позволяет оптимизировать стоматологический приём. 2. Специализированный опросник GOHAI может быть использован в гериатрической практике на амбулаторном и стационарном этапах оказания стоматологической помощи пациентам старших возрастных групп. Опросник GOHAI позволяет составить более чёткий медико-социальный и стоматологический прогноз, дополнить экспертную оценку качества (эффективности) проведённого стоматологического лечения, в первую очередь – ортопедического. 3. Декретированный контингент «блокадники» (лица, в детском возрасте пережившие блокаду Ленинграда), у которого отмечаются отличительные клинические особенности не только соматической патологии, но и стоматологических заболеваний, целесообразно рассматривать как «специальный» контингент. Выделение контингента «блокадники» в отдельную клинико-статистическую стоматологическую категорию, учитывающую особенности их сомато-стоматологической патологии, позволяет объективизировать стоматологический медико-социальный прогноз и клинико-экспертную оценку и стоматологическое здоровье данной категории пациентов. 4. При расчёте общего гериатрического индекса стоматологического здоровья GOHAI у контингента «блокадники» рекомендуется вносить математически обоснованную (для этой категории) поправку в формулу его расчёта, позволяющую нивелировать существенные медико-социальные и клинические различия между «блокадниками» и их сверстниками не «блокадниками». 5. Для решения задачи комплексной стоматологической реабилитации пациентов старших возрастных групп целесообразно формировать междисциплинарную команду врачей-специалистов: стоматологов (терапевта-одонтолога, хирурга, пародонтолога, специалиста по лечению заболеваний СОПР, ортодонта, ортопеда, гигиениста) и клиницистов (гериатра, терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога и др.). 6. Семиотический подход к ведению стоматологических пациентов пожилого, старческого возраста, долгожителей и контингента «блокадники» позволяет объективизировать субъективную оценку эффективности проводимого стоматологического лечения (прежде всего, ортопедического), а также стоматологическую клинико-экспертную оценку и медико-социальной прогноз. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ 1. Арьев, А.Л. Синдемическая парадигма интерпретации пародонто-ренальных взаимоотношений в гериатрической практике /А.Л. Арьев, Г.Т. Арьева// Нефрология. – 2014. – Т.18, № 4.– С. 8-11. 2. Арьев, А.Л. Факторы риска развития и прогрессирования патологии почек, сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярной системы едины (взгляд гериатра) /А.Л. Арьев, Н.А. Овсянникова, Г.Т. Арьева// Нефрология. – 2011. – Т.15, №1. – C. 76-84. 3. Арьев, А.Л. Скорость клубочковой фильтрации у больных пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией, переживших в детстве блокаду Ленинграда /А.Л. Арьев, Н.А. Овсянникова, Г. Т. Арьева, Н.М. Жулёв// Нефрология. – 2010. – Т.14, № 3. – C. 69-76. 4. Арьева, Г.Т. Оценка стоматологического здоровья у пациентов пожилого и старческого возраста (обзор). Стоматологический статус, стоматологическое здоровье и качество жизни у пациентов пожилого и старческого возраста. (Часть 1) /Г.Т. Арьева// Пародонтология. – 2013. – Т.18, № 2(67). – С. 63-69. 5. Арьева, Г.Т. Индексовые показатели качества стоматологического здоровья в гериатрии /Г.Т. Арьева // Успехи геронтологии. – 2013. – Т.26. – № 4. – С. 735-740. 6. Арьева, Г.Т. Что должна знать медицинская сестра о гигиеническом уходе за полостью рта пациентов пожилого и старческого возраста /Г.Т. Арьева// Российский семейный врач. – 2013. – Т.17, №1. – С. 28-35. 7. Арьева, Г.Т. Стоматологический статус на фоне полиморбидного состояния у пациентов, переживших блокаду Ленинграда в детском возрасте. Часть 1. Стоматологическое качество жизни пациентов, переживших блокаду Ленинграда в детском возрасте /Г.Т. Арьева// Клиническая геронтология. – 2013. – Т.19, № 9-10. – С. 8-13. 8. Арьева, Г.Т. Стоматологическое тестирование в гериатрии с использованием специализированных опросников. Состояние вопроса /Г.Т. Арьева// Российский семейный врач. – 2013. – Т.17, №3. – С. 50-52. 9. Арьева, Г.Т. Оценка стоматологического качества жизни пациентов старших возрастных групп с помощью опросника GOHAI /Г.Т. Арьева // Пародонтология. – 2014. – Т.19, № 3(72). – С. 10-15. 10. Арьева, Г.Т. Геронтостоматология – объективная реальность /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Клиническая геронтология. – 2008. – Т.14, № 7-9. – С. 3-8. 11. Арьева, Г.Т. Стоматологический континуум /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Пародонтология. – 2011. – Т.16, № 4(61). – С. 28-31. 12. Арьева, Г.Т. Оценка стоматологического здоровья у пациентов пожилого и старческого возраста (обзор). Анализ основных интегральных показателей стоматологического статуса и стоматологического здоровья. (Часть 2) /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев // Пародонтология. – 2013. – Т.18, № 3(68). – С. 15-19. 13. Арьева, Г.Т. Старение и заболевания пародонта (обзор) /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Успехи геронтологии. – 2014. – Т. 27, № 4. – С. 771-775. 14. Арьева, Г.Т. Сопоставительный анализ объективного сомато-стоматологического статуса у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, и их сверстников /Г.Т. Арьева, Г.А. Рыжак, А.Л. Арьев // Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, № 4. – С. 728-734. 15. Арьева, Г.Т. Коморбидные и мультиморбидные состояния в гериатрии (Обзор) /Г.Т. Арьева, Н.В. Советкина, Н.А. Овсянникова, А.Л Арьев, // Успехи геронтологии. – 2011. – Т.24, № 4. – С. 612-619. 16. Арьева, Г.Т. Ассоциации заболеваний пародонта, соматической терапевтической патологии, коморбидных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста (аналитический обзор) Часть 2. Ассоциации заболеваний пародонта с коморбидными состояниями у пациентов пожилого и старческого возраста /Г.Т. Арьева, М.М. Соловьёв, А.Л. Арьев// Успехи геронтологии. – 2014. – Т. 26, № 3. – С. 566-568. 17. Арьева, Г.Т. Этиопатогенетические ассоциации заболеваний пародонта, соматической терапевтической патологии, коморбидных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста (аналитический обзор) Часть 1. Ассоциации заболеваний пародонта с соматической терапевтической патологией у пациентов пожилого и старческого возраста /Г.Т. Арьева, М.М. Соловьёв, А.Л. Арьев, Г.А. Рыжак// Успехи геронтологии. – 2014. – Т. 26, № 3. – С. 560-565. 18. Советкина, Н.В. Характеристика соматической патологии у людей пожилого и старческого возраста (Обзор) /Н.В. Советкина, Г.Т. Арьева, Н.А. Овсянникова, А.Л. Арьев// Успехи геронтологии. – 2011. – Т.24, № 3. – С. 438-443. 19. Чесноков, А.А. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, рентгеноконтрастные исследования и контраст-индуцированная нефропатия в гериатрии. Часть III. Контраст-индуцированная нефропатия в гериатрии (прогноз, профилактика и ассоциация с мультиморбидностью и хронической болезнью почек) /А.А Чесноков, А.Л. Арьев, Г.Т. Арьева// Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, № 4. – С. 679-684. Статьи в других журналах и сборниках 20. Арьева, Г.Т. Особенности стоматологического здоровья у пациентов, переживших в детстве блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева// Сб. материалов межрегиональной научно практической конференции «Здоровье и качество жизни пожилого населения Якутии», посвящённой 65-годовщине Победы в Великой Отечественной войне и 10-летию Гериатрического центра ГУЗ РС(Я) «РБ №3» / ЯНЦ КМП СО РАМН; МЗ РС (Я). – Якутск: ООО «Издательство Сфера». – 2010. – C. 137-140. 21. Арьева, Г.Т. Междисциплинарная проблема патологии височно-нижнечелюстного сустава /Г.Т. Арьева// Сб. трудов «Болезни блокадников: Особенности болезней опорно-двигательного аппарата и расстройства обмена веществ у блокадников, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга». СПб. – Выпуск 7. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена. – 2011. – С. 30-41. 22. Арьева, Г.Т. Реалии и перспективы геронтостоматологии /Г.Т. Арьева// Сб. трудов Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. 25 лет первой в России кафедре гериатрии» /Под ред. проф. А.Л. Арьева. – СПб.: Изд-во «АртЭрго». – 2011. – С. 34-37. 23. Арьева, Г.Т. Сопоставительная характеристика состояния зубочелюстной системы у пациентов амбулаторного хирургического стоматологического приема прегериатрического и гериатрического возраста /Г.Т. Арьева// Сб. работ VIII научно-практической конференции «Пушковские чтения» и Симпозиума «Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике» / Под ред. Е.Г. Зоткина. – СПб. – 2012. – C. 4-7. 24. Васянина, А.А. Современные аспекты геронтологии в стоматологии /А.А. Васянина, Г.Т. Арьева// Стоматологический научно-образовательный журнал. – 2014. – № 1/2. – С. 30-33. 25. Захарчук, А.Г. Проблемы гигиены полости рта у лиц пожилого и старческого возраста /А.Г. Захарчук, А.М. Подлесов, Г.Т. Арьева// Сб. трудов Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. 25 лет первой в России кафедре гериатрии» /Под ред. проф. А.Л. Арьева. – СПб.: Изд-во «АртЭрго». – 2011. – С. 43-51. Монографии, главы в руководствах, методические разработки 26. Арьева, Г.Т. Гигиена полости рта – фактор общесоматического здоровья пожилых и старых людей. Учеб. пособие /Г.Т. Арьева// СПб.: Изд. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ООО «Фирма Стикс». – 2012. – 36 с. 27. Арьева, Г.Т. Методы оценки качества стоматологического здоровья. Учеб. пособие /Г.Т. Арьева// СПб.: Изд. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ООО «Фирма Стикс». – 2013. – 18 с. 28. Арьева, Г.Т. Общие принципы ведения амбулаторной индивидуальной медицинской карты стоматологического больного. Учеб. пособие /Г.Т. Арьева// СПб.: Изд. СПбМАПО. – 2007. – 104 с. 29. Арьева, Г.Т. Патология височно-нижнечелюстного сустава в общеврачебной и стоматологической практике. Учеб. пособие /Г.Т. Арьева// СПб.: Изд.СПб МАПО.– 2011.– 44 с.. 30. Арьева, Г.Т. Основы гигиены полости рта в гериатрической практике. Учеб. пособие /Г.Т. Арьева// СПб.: Изд. СЗГМУ им. И.И. Мечникова.– 2014. – 58 с. Тезисы докладов 31. Арьев, А.Л. Особенности фибропластических процессов в почке у мультиморбидных больных, переживших блокаду Ленинграда /А.Л. Арьев, Г.Т. Арьева// Успехи геронтологии. – 2014. – Т.27, № 2 (прилож.). – С. 23. 32. Арьева, Г.Т. Апробация опросника GOHAI на базе медико-социального гериатрического центра Санкт-Петербурга /Г.Т. Арьева// Клиническая геронтология. – 2012. – Т.18, № 11-12. – С. 75. 33. Арьева, Г.Т. Геронтостоматология в додипломной и последипломной подготовке врачей-стоматологов /Г.Т. Арьева// ХVI междун. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: Мат. конф. – СПб., 16-18 мая 2011. – С. 30-31. 34. Арьева, Г.Т. Валидизация опросника GOHAI на базе медико-социального гериатрического центра Санкт-Петербурга /Г.Т. Арьева// Межрег. науч.-практ. конф. «Медико-социальная помощь пожилому населению Якутии»: Сб. мат. / [редкол.: А.С. Сидоров и др.]. – Якутск: Сфера, 2012. – С. 80-82. 35. Арьева, Г.Т. Взгляд на преподавание геронтостоматологии /Г.Т. Арьева// Юб. науч.-практ. конф. с междун. участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. 25 лет первой в России кафедре гериатрии»: Сб. тр./под ред. проф. А.Л. Арьева. СПб. ГОУ ДПО СПбМАПО. – СПб.: .Изд-во «АртЭрго», 2011. – С..238-239. 36. Арьева, Г.Т. Вопросы совершенствования подготовки врачей интернов стоматологов в разделе геронтостоматология /Г.Т. Арьева// Клиническая геронтология. – 2007. – Т.13, № 9. – С. 92. 37. Арьева, Г.Т. Гериатрический индекс стоматологического здоровья /Г.Т. Арьева// III межрег. конф. гериатров Северо-Кавказского Федерального округа «Актуальные вопросы гериатрии. Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста – зеркало здоровья населения»: Сб. мат. – Ставрополь, 2012. – С. 15-18. 38. Арьева, Г.Т. Гигиеническое состояние полости рта и отношение к стоматологическому лечению у пациентов, переживших блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева// Сб. труд. I выездной университетской науч.-практ. конф. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». – СПб, 2014. – С. 7-8. 39. Арьева, Г.Т. К вопросу о лечении боли на амбулаторном геронтостоматологическом приёме /Г.Т. Арьева// Клиническая геронтология. – 2009. – Т.15, № 8-9. – С. 73. 40. Арьева, Г.Т. Коморбидные состояния и стоматологический континуум у пациентов пожилого возраста /Г.Т. Арьева// Церебро-кардио-ренальный континуум – междисциплинарный подход в гериатрии: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. А.Л. Арьева. – СПб, 2009. – С. 60-62. 41. Арьева, Г.Т. Корреляционные зависимости индексовых показателей полиморбидной патологии и качества стоматологического здоровья у пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей /Г.Т. Арьева// Клиническая геронтология. – 2013. – Т.19, № 9-10. – С. 24. 42. Арьева, Г.Т Международный кодекс медицинской этики в геронтостоматологии /Г.Т. Арьева// Каталог Международного Форума «Старшее поколение» / Тезисы докл. междун. конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». – СПб: «Ленэкспо», 23-26 апреля 2014. – C. 62-63. 43. Арьева, Г.Т. Образовательный ценз, отношение к стоматологическому лечению и гигиена полости рта у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева// Клиническая геронтология. – 2013. – Т.19, № 9-10. – С. 24. 44. Арьева, Г.Т. Основополагающий принцип геронтостоматологии – соблюдение кодекса медицинской этики /Г.Т. Арьева// V науч.-практ. геронтологическая конф. с междун. участием «Пушковские чтения»: Сб. науч. работ. / Под ред. В.Н. Анисимова, А.Л. Арьева. – СПб., 2009. – С.113-115. 45. Арьева, Г.Т. Стоматологическое здоровье и качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста /Г.Т. Арьева// Междун. Форум «Старшее поколение»: Сб. мат. – СПб., 18-21 марта 2010. – C. 42. 46. Арьева, Г.Т. Полиморбидность и стоматологическое здоровье пациентов старших возрастных групп /Г.Т. Арьева// Сб. труд. I выездной университетской науч.-практ. конф. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». – СПб, 2014. – С. 8-9. 47. Арьева, Г.Т. Пути совершенствования оказания стоматологической помощи людям пожилого и старческого возраста /Г.Т. Арьева// Междун. конгресс «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» / Забота, помощь, милосердие: Сб. мат. – СПб.: ИПК «Ленэкспо», 2007. – С. 48. 48. Арьева, Г.Т. Стоматологическое здоровье «блокадников» /Г.Т. Арьева// Юб. науч.-практ. конф. с междун. участием «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. 25 лет первой в России кафедре гериатрии»: Сб. тр. / под ред. проф. А.Л. Арьева. СПб., ГОУ ДПО СПбМАПО. – СПб.: Изд-во «АртЭрго», 2011. – С. 237-238. 49. Арьева, Г.Т. Стоматологическое здоровье у пациентов пожилого, старческого возраста и пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева// VI науч.-практ. геронтологическая конф. с междун. участием «Пушковские чтения»: Сб. науч. работ/ под ред. В.Н. Анисимова, А.Л. Арьева. – СПб., 2010. – C. 12. 50. Арьева, Г.Т. Актуальность модификации индивидуальной медицинской карты стоматологического больного для пациентов гериатрического профиля /Г.Т. Арьева// Успехи геронтологии. – 2014. – Т.27, № 2 (прилож.). – С. 21-22. 51. Арьева, Г. Т. Индексовые показатели GOHAI и CIRS(G) у стоматологических пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей (межгрупповые сопоставления) /Г.Т. Арьева// X науч.-практ. геронтологическая конф. с междун. участием «Пушковские чтения»: Сб. науч. работ. / Под ред. Е.Г. Зоткина. – СПб., 2014. – С. 5-6. 52. Aрьева, Г.Т. Стоматологическое здоровье геронтов, в детском возрасте переживших блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева// X науч.-практ. геронтологическая конф. с междун. участием «Пушковские чтения»: Сб. науч. работ. / Под ред. Е.Г. Зоткина. – СПб., 2014. – С. 6-7. 53. Арьева, Г.Т. Многофакторный стресс – как фактор адаптации организма (на примере пожилых пациентов стоматологического профиля) /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Юб. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. 20 лет первой в России кафедре гериатрии»: Сб. науч. тр. / под ред. проф. А.Л. Арьева. – СПб.: Изд. СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2006. – С. 236-237. 54. Арьева, Г.Т. Геронтостоматология: состояние и перспективы развития /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Клиническая геронтология. – 2007. – Т.13, № 12. – С. 43. 55. Арьева, Г.Т. Оценка качества стоматологического здоровья в геронтостоматологии /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Клиническая Геронтология. – 2010. – Т.16, № 9-10. – C. 5. 56. Арьева, Г.Т. Модификация комплексного индекса качества стоматологического здоровья пожилых пациентов (GOHAI) для пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Мат. Межрег. науч.-практ. конф. «Медицинские проблемы пожилых» с междун. участием. – Йошкар-Ола, Республика Марий Эл, 2013. – C. 3-4. 57. Арьева, Г.Т. Усовершенствованный индекс качества стоматологического здоровья для пациентов, переживших блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Каталог Международного Форума «Старшее поколение» / Тезисы докл. междун. конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». – СПб: «Ленэкспо», 23-26 апреля 2014. – C. 63. 58. Арьева, Г.Т. Информативность анкетирования при определении качества стоматологического здоровья пациентов гериатрического профиля и пациентов, переживших блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев// Успехи геронтологии. – 2014. – Т.27, № 2(прилож.). – С. 22-23. 59. Арьева, Г.Т. Стоматологическое здоровье и полиморбидность в гериатрической практике – анализ публикационной активности за последние 10 лет /Арьева Г.Т., Арьев А.Л.// X науч.-практ. геронтологическая конф. с междун. участием «Пушковские чтения»: Сб. науч. работ. / Под ред. Е.Г. Зоткина. – СПб., 2014. – С. 8. 60. Арьева, Г.Т. Определение индекса коморбидности у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда /Г.Т. Арьева, А.Л. Арьев, Н.А. Овсянникова// Особенности диагностики и лечения соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда, их потомков и лиц пожилого возраста: Мат. науч.-практ. конф. – СПб, 2010. – C. 8-9. 61. Арьева, Г.Т. Медико-социальное обоснование выделения геронтостоматологии в самостоятельное направление в условиях мегаполиса /Г.Т. Арьева, И.Г. Иванченко, А.Л. Арьев// Междун. конф. «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» /Забота, помощь, милосердие: Сб. матер. – СПб.: ИПК «Ленэкспо», 2006. – С. 62-63. 62. Ariev, A.L. Melatonin, siege of Leningrad, comorbidity, dental health /A.L. Ariev, G. T. Arieva, T.V. Kvetnaia, I.M. Kvetnoy// VI European Congress, Saint-Petersburg, 5-8 July, 2007: Abstracts book. – Saint-Petersburg, 2007. – Р. 83-84. 63. Ar'eva, G.T. Priorities of Perfection of the Stomatologic Help to Patients of Elderly and Senile Age /G. T. Ar'eva, A.L. Ar'ev// Advances in Gerontology / VI European congress 5-8 July, 2007// Abstract book. – SPb, Russia, 2007. – Vol. 20. – № 3. – Р. 83. СПИСОК ЦИТИРУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ Александрова Р.А., Фионик А.М., Нуфтуллина Г.М. Особенности желчекаменной болезни и ее осложнений у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста // Болезни блокадников. Заболевания пищеварительной системы. Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда и их потомков. Вып.4: Особенности соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда, их потомков и лиц пожилого возраста. – СПб, 2010. – С.152-177; Арьев А.Л., Цимбалистов А.В., Михайлова Е.С., Пихур О.Л., Гончаренко Е.Т. Полиморбидность как отягощающий фактор стоматологических проблем у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. –2008. – Т.14, №7. – С.12-21; Арьев А.Л., Овсянникова Н.А., Арьева Г.Т., Жулёв Н.М. Скорость клубочковой фильтрации у больных пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией, переживших в детстве блокаду Ленинграда // Нефрология. – 2010. – Т 14, №3.– С.69-76; Арьев А.Л., Зайцев Ю.Е. Понятие блокадного континуума в геронтологии. // Клиническая геронтология. –2010. – Т.16, № 9-10. – С.6-6; Большая медицинская энциклопедия. – М.: Изд-во: Эксмо, 2007. – 864 c.; Вологдина И.В., Буракова И.В., Порошина Е.Г. Влияние полиморбидности на течение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста (жителей блокадного Ленинграда) //Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста – жителей блокадного Ленинграда: Тр. леч.-диагност., реабилитац. и науч. центра для жителей блокад. Ленинграда. Вып.1 – СПб, 2004. – С. 14-16; Емельянова Т.В. Особенности применения несъемных зубных протезов у пациентов пожилого и старческого возраста // Диссерт. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук./ Т.В. Емельянова – Москва, 2013 – 27с.; Зоткин Е.Г., Мазуров В.И., Косульникова Е.Н., Шемеровская Т.Г. Структура переломов костей скелета вследствие остеопороза у жителей блокадного Ленинграда // Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста – жителей блокадного Ленинграда. Вып. 1 / Ред. Ю.Р. Ковалёв, О.Н. Семёнова, Н.Я. Дзеранова. – СПб, 2004. – С.101-103; Иорданишвили А.К., Рыжак Г.А., Заборовский К.А., Солдатова Л.Н., Солдатов С.В. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. –2010. – Т.23, № 4. – С.644-651; Красильников А.В., Азин А.Л. Метаболический синдром: патогенез и гериатрические аспекты проблемы // «Практическая медицина». Акушерство. Гинекология. Эндокринология. –2011 . –№6, (54). – С. 31-36; Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium Medicum. Гериатрия.– 2005. –Т.7, № 12. – С.993-996; Линник Л.Н., Трунин Д.А., Захарова Н.О. Комплексная реабилитация лиц старческого возраста с болезнями пародонта / Клиническая геронтология, 2011, Т. 17, № 5-6.- С. 27-30; Новиков П.В. Семиотика наследственных болезней у детей (симптом-синдром-болезнь). – М., 2009, – 432с.; Орехова Л. Ю., Кучумова Е. Д., Бармашева А. А., Худовекова Е. С., Станиславская И. А. Состояние пародонта у больных с метаболическим синдромом // Пародонтология. – 2011. – Т. 16, № 2(59). – С.28-31; Орехова Л. Ю., Горбачева И.А., Шестакова Л.А., Мусаева Р.С., Силина Э.С., Демченко Т.В., Нейзберг Д.М. Метаболические аспекты патогенеза воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом// Пародонтология. – 2012. – Т. 17, № 3(64). – С.7-12; Орехова Л.Ю., Чибисова М.А., Серова Н.В. Клинико-лучевая характеристика хронического генерализованного пародонтита // Пародонтология. –2013. – №3 (68). – С. 3-9; Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Жернакова Н.И., Постникова Л.И., Позднякова Н.М., Чижова М.А., Гурко Г.И., Борисов О.А., Грабежев А.Л. Нейроиммуноэндокринные аспекты полиморбидных состояний у лиц пожилого возраста и у лиц с преждевременным старением // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация, 2011.- Т.4(99), №13-1.- С.28-32; Семёнова О.Н., Арьев А.Л., Баранов В.Л. и соавт. Кардиология. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших блокаду Ленинграда / Методические рекомендации. – СПб, 2006. – 37 c.; Семиотика и синдромология в нефрологии: учеб. пособие для мед. ВУЗов / сост.: Н. К. Вознесенский, А. Я. Чепурных – Обнинск: ИАТЭ НИЯУ МИФИ, 2013. – 87 с.; Симоненко В.Б., Магаева С.В. Болезни ленинградских блокадников и их последствия. Часть 1 // Клиническая медицина. – 2009. – №5. – С. 4-8; Симоненко В.Б., Магаева С.В. Болезни ленинградских блокадников и их последствия. Часть 2 // Клиническая медицина. – 2009. – №6. – С. 4-9; Терешина Е.В. Метаболические нарушения — основа зависимых от возраста заболеваний или старение организма? Состояние проблемы // Успехи геронтологии. – 2009. – Т. 22. – № 1. – С. 129-138; Хорошинина Л.П. Особенности соматической патологии у людей старших возрастных групп, переживших в детстве блокаду Ленинграда: Автореферат дисс. ... д-ра мед. наук. – СПб, 2002. – 43с.; Чуркина С.О. Возможности соноэластографии в гинекологии // диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.13 / Чуркина Светлана Олеговна; [Место защиты: ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии"]. – Москва, 2011. – 105 с.; Шабалина И.Г. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста // Болезни блокадников. Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста. Выпуск 3: Заболевания нервной системы / Ред. О.Н. Семёнова, А.А. Скоромец, И.Г. Шабалина. – СПб, 2007. – С. 55-66; Шушляпин О.И. Иммунологичеcкие аспекты болезней пародонта и внутренних органов: патогенез, профилактика, лечение. Іммунологія та алергологія: наука та практика// Науково-практичний журнал. – 2010. – №3-4. – С.15-27; Angeli F., Verdecchia P., Pellegrino C., Pellegrino R.G., Pellegrino G., Prosciutti L. et al. Association between periodontal disease and left ventricle mass in essential hypertension //Hypertension. – 2003. – Vol. 41. – P. 488-492; Bansal M., Khatri M., Taneja V. Potential role of periodontal infection in respiratory diseases-a review // J. Med Life. – 2013. – Vol. 6(3). – P.244-248; Bansal M., Rastogi S., Vineeth N.S. Influence of periodontal disease on systemic disease: inversion of a paradigm: a review // J. Med Life. – 2013. – Vol. 6(2). – P.126-130; Chaffee B.W., Wetson S.J. Association between chronic periodontal disease and obesity: a systematic review and meta-analysis //J. Periodontol. – 2010. – Vol. 81. – P.1708-1724; Chambrone L., Foz A.M., Guglielmetti M.R., Pannuti C.M. et al. Periodontitis and chronic kidney disease: a systematic review of the association of diseases and the effect of periodontal treatment on estimated glomerular filtration rate // J. Clin. Periodontol. – 2013. – Vol. 40. – P. 443-456; Crabtree H.L., Gray C.S., Hildreth A.J. et al. The Comorbidity Symptom Scale: a combined disease inventory and assessment of symptom severity // J. Am. Geriatr. Soc. – 2000. – Vol. 48, № 12.– P.1674-1678; Fried L.P., Bandeen-Roche K., Kasper J.D., Guralnik J.M. Association of comorbidity with disability in older women: the Women's Health and Aging Study // J. Clin. Epidemiol. – 1999. – Vol. 52, № 1. – P.27-37; Fried L.P., Ferrucci L., Darer J. et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. – 2004. – Vol. 59, № 3. – P.255-263; Gray L.K. et al. Heterogeneity in older people: examining physiologic failure, age, and comorbidity // J. Am. Geriatr. Soc. – 2002. – Vol. 50, №12. – P.1955-1961; Harboun M., Ankri J. Indices de comorbidite: revue de la litterature et application aux etudes des populations agees // Rev. Epidemiol. Sante Publique. – 2001. – Vol. 49, № 3. – P.287-298; Higashi Y., Goto C., Jitsuiki D., Umemura T., Nishioka K., Hidaka T., Takemoto H., Nakamura S., Soga J., Chayama K., Yoshizumi M., Taguchi A. Periodontal infection is associated with endothelial dysfunction in healthy subjects and hypertensive patients // Hypertension. – 2008. – Vol. 51(2). – P.446-453; Iacopino A.M., Cutler C.W. Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease: recent concepts involving serum lipids // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71. – P.1375-1384.; Iwamoto Y., Nishimura F., Nakagawa M., Sugimoto H., Shikata K., Makino H. et al. The effect of antimicrobial periodontal treatment on circulating tumor necrosis factor-alpha and glycated hemoglobin level in patients with type 2 diabetes// J.Periodontol. –2001. –Vol.72. – P.774-778; Jeffrey A. Woods, Kenneth R. Wilund, Stephen A. Martin, Brandon M. Kistler. Exercise, Inflammation and Aging // Aging Dis. – 2012. – Vol. 3(1). – P.130-140; Koupil I., Plavinskaja S., Parfenova N., Shestov D.B., Danziger P.D., Vågerö D. Cancer mortality in women and men who survived the siege of Leningrad (1941–1944) // International Journal of Cancer. – 2009. – Vol. 124, № 6. – Р.1416-1421; Krejci C.B., Bissada N.F. Obesity and periodontitis: a link // Gen Dent. – 2013., Jan-Feb. – 61(1). – P.60-63; Manzato E., Romanato G., Zambon S., Corti M.C., Baggio G., Sartori L., Musacchio E., Zanoni S., Marin R., Crepaldi G. Metabolic syndrome and cardiovascular disease in the elderly: the Progetto Veneto Anziani (Pro.V.A.) study// Aging Clin Exp Res. – 2008., Feb.– 20(1). – P.47-52.; Marchetti E., Monaco A., Procaccini L., Mummolo S., Gatto R., Tetè S., Baldini A., Tecco S., Marzo G. Periodontal disease: the influence of metabolic syndrome. //Nutrition & Metabolism.– 2012.– 9:88; Myoung-Hee K., Mi-Kyung K., Bo-Youl C., Young-Jean S. Prevalence of the metabolic syndrome and its association with cardiovascular diseases in Korea.// J. Korean Med Sci. – 2004.–19.– P.195-201; Offenbacher S., Madianos P.N., Champagne C.M., Southerland J.H., Paquette D.W., Williams R.C. et al. Periodontitis-atherosclerosis syndrome: an expanded model of pathogenesis // J. Periodont. Res. – 1999. – Vol. 34 – P. 346-352; Palle A.R., Reddy C.M., Shankar B.S., Gelli V., Sudhakar J., Reddy K.K. Association between obesity and chronic periodontitis: a cross-sectional study // J. Contemp. Dent. Pract. – 2013. – Vol. 14, № 2. – P.168-173; Pischon N., Heng J.P. et al. Obesity, inflammation and periodontal disease // J. Dent. Res. – 2007 – Vol. 86, suppl. 5. – P.400-409; Rivas-Tumanyan S., Campos M., Zevallos J.C., Joshipura K.J. Periodontal Disease, Hypertension and Blood Pressure among Older Adults in Puerto Rico // J. Periodontol. – 2013. – Vol. 84(2). – P.203-211; Rivas-Tumanyan S., Spiegelman D., Curhan G.C., Forman J.P., Joshipura K.J. Periodontal disease and Incidence of Hypertension in the Health Professionals Follow-Up Study // Am. J. Hypertens. – 2012. – Vol. 25(7). – P.770-776; Santos A.C., Ebrahim S., Barros H. Gender, socio-economic status and metabolic syndrome in middle-aged and old adults// BMC Public Health. – 2008. – 8.– 62.; Scannapieco F.A. Systemic effects of periodontal diseases // Dent. Clin. North Am. – 2005. – Vol. 49. – P.533-550; Sheiham A., Nicolau B. Evaluation of social and psychological factors in periodontal disease // Periodontolgy. – 2005. – 39(1). – P.118-131.; Sparén P., Vågerö D., Shestov D. B., Plavinskaja S., Parfenova N., Hoptiar V., Paturot D., Galanti M. R. Long term mortality after severe starvation during the siege of Leningrad: prospective cohort study // British Medical Journal. – 2004. – № 328. – Р.11; Stein P.S., Scheff S., Dawson D.R. Alzheimer’s disease and periodontal disease: Mechanisms underlying a potential bi-directional relationship // Grand Rounds in Oral Systemic Medicine.–2006.–3. – P.14-24; Suresh R. Aging and Periodontal Disease / In: Prevention and Treatment of Age-related Diseases / Eds: Suresh Rattan and Moustapha Kassem. The Netherlands/USA/UK: Springer Publishers. – 2006. – P.193-200; Suvan J., D’Aiuto F., Moles D.R., Petrie A., Donos N. Association between overweight/obesity and periodontitis in adults. A systematic review // Obes. Rev. – 2011. – Vol. 12(5). – P.e381-e404; Tezal M., Wactawski-Wende J. The Relationship between Bone Mineral Density and Periodontitis in Postmenopausal Women // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71. – P.1492-1498; Vilela E.M., Bastos J.A., Fernandes N., Ferreira A.P., Chaoubah A., Bastos M.G. Treatment of chronic periodontitis decreases serum prohepcidin levels in patients with chronic kidney disease // Clinics (Sao Paulo). – 2011. – Vol. 66. – P. 657-662. АРЬЕВА Галина Тарасовна ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ВИРУСНОЙ И ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) //Автореф. дисс. … докт. мед.наук.: 14.01.30; 14.01.14. – СПб., 2015. – 47 с. Подписано в печать « ___» __________ 2015. Формат 60Ч84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ___ . Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.
