Анатомия и физиология Почки Почки вместе с лежащими над

Анатомия и физиология
Почки
Почки
вместе
с
лежащими
над
ними
надпочечниками расположены забрюшинно в верхней
части поясничной ямки. Наиболее часто они находятся
между II и-12 грудными и 2 и 3 поясничными
позвонками. Правая почка расположена на 1-2 см
ниже, чем левая. Более низкое, чем в норме,
расположение левой почки имеет значение для
диагностики. При нормальных условиях XII ребро
пересекает середину почки, XI ребро пересекает ее
верхний полюс. У медиального края находится
втяжение (hilus renalis), через которое выходят
образования почечной ножки (кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы). Выемка, окруженная
паренхимой почки и ее полостной частью (почечной
лоханкой, чашечками), а также образованиями ножки,
называется почечным синусом (sinus renalis), который
на полостной части почки имеет большое значение.
Мозговое вещество состоит из 7—20 пирамид,
верхушки которых (papillae renales) вдаются в
почечные чашечки. Последние открываются в
почечную лоханку.
От
начала
чашечки
проходят
спирально
расположенные, гладкомышечные волокна к стенке
почечной лоханки. Они продолжаются еще и в стенке
мочеточника.
Почечная паренхима покрывается волокнистой
капсулой (capsula fibrosa seu propria), которая снаружи
окружена жировой капсулой (capsula adi-posa) с
рыхлой структурой. Жировая капсула, в свою очередь,
спереди и сзади покрыта почечной фасцией (fascia
renalis): спереди это fascia praere-nalis, сзади — fascia
retrorenalis. Передний листок фасции соприкасается с
брюшиной, задний листок с небольшим количеством
жировой ткани прилегает к квадратной мышце
поясницы. Находящаяся между двумя фасциями щель
расширяется книзу и заполнена жировой тканью, в
которой находится часть почечной лоханки и
начальный отрезок мочеточника.
Почечная артерия (a. renalis) отходит от брюшного
участка аорты и разделяется в воротах или еще до них
на две ветви, которые затем в синусе разветвляются
дальше. Почечная вена (v. renalis) как слева, так и
справа впадает в нижнюю полую вену. Так как нижняя
полая вена расположена справа от средней линии, то
левая почечная вена значительно длиннее правой и
пересекает аорту на ее передней поверхности.
Полостная часть почки и почечные сосуды иннервируются малым чревным нервом (п. splanch-nicus
minor) от X, XI, XII грудного и от 1 поясничного
сегмента симпатического ствола, слева — большим
чревным нервом (п. splanchnicus major) от IX грудного
сегмента. Идущие дальше волокна встречаются в
полулунном узле (ganglion semilu-nare).
Моча после завершения ее образования поступает в
отверстие чашки, мускулатура которой прод игает ее в
почечную лоханку, где она собирается (диастола) и
сокращением (систола) опорожняется в мочеточник.
Отдельные чашечки сокращаются в различные
моменты, поэтому одна чашечка может находиться в
собирательной фазе, а другая в это же время в фазе
опорожнения. В функциональном отношении переход
от чашечки к лоханке и от лоханки к мочеточнику
являются важнейшими частями полостной части почек.
Мочеточник
Мочеточник, длина которого составляет 25— 30 см,
имеет на своем протяжении 3 критические точки.
Первой точкой является выход из жировой капсулы,
второй — место перекрещивания с подвздошными
сосудами, третьей - место входа в мочевой пузырь. В
этих точках мочеточник физиологически более узок,
так что идущие по нему в дистальном направлении
камни, как правило, застревают в этих местах. В малом
тазу над мочевым пузырем мочеточник у мужчин
пересекается
725
семявыносящим протоком, а у женщин — маточной
артерией. С хирургической точки зрения доступ к этой
области наиболее труден.
Назначение мочеточников заключается в том, чтобы
отводить образующуюся в почке мочу в мочевой
пузырь. Эта функция обеспечивается стенкой
мочеточника, состоящей из гладкой мускулатуры и его
собственной иннервацией. Образующая стенку
мочеточника гладкая мышца берет свое начало от
почечной лоханки и спиралевидно переходит в
мочеточник. Если перерезать стенку мочеточника,
видны наружный и внутренний продольные мышечные
слои и средний слой кольцевидных мышц. Эти слои
связаны между собой, наружный продольный слой
переходит в средний и затем, обходя просвет
мочеточника, превращается во внутренний слой и
опять проходит в продольном направлении. Нервные
волокна, проходящие между мышечными слоями и под
слизистой оболочкой, управляются вегетативной
системой.
Кровоснабжение мочеточника
осуществляется
почечной и семенной артериями, а также общей и
внутренней подвздошными артериями. Концевые ветви
проходят в адвентиции, идущие из различных
направлений сосуды анастомозируют между собой. В
результате
существующих
анастомозов
можно
обнажить небольшой отрезок мочеточника, не нарушая
при этом кровоснабжения. Повреждение адвентиции
вызывает некроз стенки мочеточника. Это иногда
имеет место при гинекологических операциях в том
случае, если адвен-тиция оказывается охваченной
лигатурой.
Двигательная функция мочеточника определяется
объемом идущей из лоханки мочи. При нормальных
условиях 23 раза в минуту вдоль мочеточника
проходит перистальтическая волна. Из лоханки
нормальной величины во время одной систолы в
мочеточник попадает 2—3 мл мочи, а из большей
лоханки 3—5 мл. Это количество мочи создает для
мускулатуры мочеточника некоторое напряжение, и
раздражение вызывает рефлекторное мышечное
сокращение на этом отрезке мочеточника. Эта порция
мочи переправляется ди-стальнее и вызывает там ту же
рефлекторно-мышечную реакцию. Наконец моча
благодаря червеобразным движениям мочеточника
поступает к мочевому пузырю. Здесь собираются 2—3
порции, которые затем совместно опорожняются в
мочевой пузырь. Поэтому при инструментальном
осмотре мочевого пузыря непрерывный приток мочи
не виден.
Предпосылкой
для
нормальной
функции
мочеточника является и интактность почки. С другой
стороны, всякое обстоятельство, мешающее оттоку
мочи
(механическое,
динамическое,
артефакт),
нарушает и почечную функцию.
Для возникновения гидронефроза в условиях опыта
требуется 1—3 месяца. При полном нарушении оттока
нельзя медлить с проведением операции. При
неполной закупорке, однако, можно некоторое время
подождать, если нет таких симп-
томов, как лихорадка, продолжительные боли и пр.
Таким- образом, от успеха операции на мочеточнике
зависит и дальнейшая судьба почки.
Мочевой пузырь
Мочевой пузырь — мышечный орган, служащий для
накопления и опорожнения мочи. В опорожненном
пузыре различаются верхушка, две боковые стенки,
задняя стенка, дно и треугольник. Дно находится
позади треугольника, впереди оно отграничивается
связкой (lig. interure-tericum).
Треугольник мочевого пузыря — треугольное поле,
угловые точки которого образуются двумя впадениями
мочеточников и краем внутреннего отверстия
мочеиспускательного канала. В области треугольника
слизистая оболочка мочевого пузыря гладкая, в то
время как на других участках пузыря она складчатая,
смещаемая над своим основанием.
Верхушка и часть задней стенки мочевого пузыря
покрыты брюшиной, все же его остальные части
расположены вне брюшины. Передняя стенка и шейка
пузыря прикреплены соединитель-нотканными тяжами
лонно-пузырной связки к симфизу. У женщин мочевой
пузырь находится п тесной связи с маткой и с передней
стенкой влагалища.
На основании ее мышечной структуры заднюю часть
мочеиспускательного канала (которую называют и
шейкой мочевого пузыря) относят к мочевому пузырю.
Эта
часть
идет
от
внутреннего
отверстия
мочеиспускательного канала до промежности. Здесь с
обеих
сторон
семенного
бугорка
впадают
семявыводящие протоки и выводящие протоки
предстательной железы.
Стенка мочевого пузыря образуется тремя слоями
мышц: продольным наружным, круговым средним и
сетевидным внутренним слоем. Волокна всех слоев
проходят без перерыва к шейке мочевого пузыря, где
они переплетаются с попс-речнополосатыми мышцами
промежности. Наиболее сильной является продольная
мускулатура, которая играет активную роль при
опорожнении пузыря.
Мочевой пузырь получает кровоснабжение через
верхнюю и нижнюю пузырные артерии из подчревной
артерии. Иннервация мочевого пузыря происходит из
двух областей. Симпатические волокна идут от 1 -11
поясничного сегмента через предкрестцовое сплетение
к мочевому пузырю, к предстательной железе и к
семенному пузырьку. Парасимпатические волокна идут
от II, III и IV крестцового сегментов и иннервируют
стенку мочевого пузыря.
Накопление мочи в мочевом пузыре обеспечивается
тонусом гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря,
что
поддерживается
и
поперечно-полосатой
мускулатурой
промежности.
При
по-зыкс
к
мочеиспусканию можно произвольно за-
726
держать мочу напряжением поперечнополосатой
мускулатуры промежности.
Опорожнение пузыря может быть задержано
механическими препятствиями в области шейки
мочевого пузыря (аденомой, сужением, фиброзом,
контрактурой в результате расстройства иннервации).
Мочеиспускательный канал
У мужчин мочеиспускательный канал прохо дит от
мочевого пузыря до своего наружного отверстия у
верхушки
головки
полового
члена.
Длина
мочеиспускательного канала равняется 20 см,
анатомически он состоит из следующих трех частей:
pars spongiosa, pars membranacea и pars prostatica.
Функционально мочеиспускательный канал делится на
две части: внутреннюю и наружную. Границу между
ними образует наружная запирательная мускулатура
мочевого пузыря (промежность). Задняя часть
мочеиспускательного канала соответствует шейке
мочевого
пузыря:
эта
часть
имеет
длину
приблизительно 3 см и окружена предстательной
железой. У задней части шейки мочевого пузыря
расположен семенной бугорок, на обеих сторонах
которого впадают выводящие протоки предстательной
железы и семявыводящие протоки, каждый из которых
имеет по одному отверстию. Губчатая часть является
наиболее длинной, она идет от мочеполовой
диафрагмы до наружного отверстия канала; на ее
слизистой оболочке впадают железистые ходы.
Мочеиспускательный канал женщин имеет длину
приблизительно 4 см и соответствует задней части
мочеиспускательного канала мужчин. Недалеко от
наружного отверстия он окружен волокнами
наружного сфинктера. Передний участок канала
находится в тесной связи с передней стенкой
влагалища.
Половой член
Его главными частями являются два пещеристых
тела
(corpora
cavernosa
penis),
под
ними
мочеиспускательный канал окружен corpus cavernosum urethrae. Эти части совместно окутываются
фасцией полового члена и кожей. Два пещеристых тела
кончаются сзади вилообразно двумя ножкащи,
покрытыми оболочкой (tunica albugi-пеа). Посредством
этой оболочки они связаны с лонной костью. Между
двумя пещеристыми те-
лами находится перфорированная перегородка,
кровоснабжение пещеристых тел полового члена
осуществляется не обособленно. От фасции идут
многочисленные перегородки и балочки внутрь
пещеристых тел.
Передний
конец
пещеристого
тела
мочеиспускательного канала утолщен головкой
полового члена, которая в виде шапочки покрывает
пещеристые тела. Кожа лежит всюду рыхло, на фасции
полового члена. Ее передний отрезок — крайняя плоть
(praeputium) покрывает головку полового члена
чехлом, уздечка крайней плоти (frenulum praeputii)
прикрепляет ее к головке члена.
Сосуды полового члена происходят от внутренней
срамной артерии (a. pudenda interna), концевыми
ветвями которой являются тыльные артерии полового
члена (аа. dorsales penis) на спинке его; глубокие
артерии полового члена (аа. pro-fundae penis) впадают в
пещеристые тела. В стенке артерий имеется сильная
мускулатура, которая
под влиянием нервноэмоциональных
воздействий
расслабляется,
в
результате чего внезапно в полости пещеристых тел
вливается большое количество крови (эрекция). Во
время эрекции отток венозной крови из пещеристых
тел полового члена задержан, а из пещеристого тела
мочеиспускательного канала он свободен.
Предстательная железа
Предстательная железа является железистым
органом величиной с каштан, окружающим заднюю
часть мочеиспускательного канала у перехода от
мочевого
пузыря
к
передней
части
мочеиспускательного канала. Выводящие протоки
железы как канальцы предстательной железы впадают
сбоку от семенного бугорка. Капсула железы
находится в тесной связи с ее окружением и служит
опорой для мускулатуры мочевого пузыря.
Мы знакомим читателя только с наиболее
распространенными операциями, которые может
провести и общий хирург. Описание специальных
вмешательств (трансплантации почек, замещения
мочеточника, замещения мочевого пузыря, пластики
при эктрофии мочевого пузыря и др. редко
применяющиеся виды пластики и операции по
замещению органа, внутрипузырные операции,
трансуретральную резекцию предстательной железы и
андрологические вмешательства, криохи-рургические
методы и пр.) здесь не приводится.
727