Опубликована в журнале «Андрология и генитальная хирургия», 2011 г., № 3. Эффективность и безопасность применения Карнитона в комплексной терапии больных с патоспермией Н.И. Тарасов1, В.Ф. Бавильский2, А.М. Кандалов2, А.С. Матыгин2 1 ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава, кафедра урологии и андрологии 2 Челябинская городская клиническая больница № 5 Введение Созревание сперматозоидов после их образования в яичках происходит в добавочных половых железах – придатках яичек, предстательной железе, семенных пузырьках. Нарушение функции этих органов приводит к снижению количественных и качественных показателей сперматогенеза: снижению количества, концентрации, подвижности сперматозоидов, а также к ухудшению их морфологического состояния. Считается, что одним из основных биохимических маркеров функции придатков яичек является Lкарнитин. L-карнитин секретируется из эпителия млекопитающих в плазму придатка яичка и, в конечном счете, попадает внутрь сперматозоидов, где он накапливается в виде свободного или ацетилированного L-карнитина. Наибольшая концентрация его содержится в ткани придатков яичек, семенной плазме и сперматозоидах. В клетке L-карнитин находится в митохондриях. Он играет основную роль в β-окислении длинноцепочечных жирных кислот в митохондриях и регулирует энергетический метаболизм. L-карнитин также действует на ДНК клетки и мембраны, защищая их от повреждения свободными кислородными радикалами [1]. Терапевтическая роль L-карнитина в лечении патоспермии и мужского бесплодия подтверждается многочисленными исследованиями [2–11]. Целью настоящего исследования являлась оценка клинической эффективности препарата Карнитон (ЗАО «АКВИОН», Россия) в комплексном лечении пациентов с урологической патологией, сопровождающейся патоспермией и нарушением фертильности. В исследовании приняли участие пациенты, наблюдающиеся в амбулаторном андрологическом отделении и отделении урологии Челябинской городской клинической больницы № 5. Материалы и методы Для включения в исследование больные должны были соответствовать следующим критериям: мужчины; возраст от 19 до 45 лет; отсутствие беременности у их партнерш в течение 1 года при отсутствии предохранения от нее и контрацепции; отсутствие ИППП; отсутствие аспермии; отсутствие эякуляторных осложнений; отсутствие аномалий мужских половых органов; отсутствие травм мужских половых органов и их последствий; отсутствие выраженной соматической патологии; способность пациента понять суть исследований, письменное согласие пациента на обследование; отсутствие алкогольной и наркотической зависимости; отсутствие иммунологического бесплодия (количество НСЛТ по MAR-тесту выше 50 %); отсутствие повышенной чувствительности к препарату Карнитон; отсутствие обтурационной формы бесплодия. Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы. I группа – 30 пациентов с урологической патологией и патоспермией, в комплексном лечении которых использовался препарат Карнитон по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 месяцев. II группа (контрольная) – 30 пациентов с аналогичными урологическими нозологиями и патоспермией, сопоставимых по возрасту и длительности заболевания с пациентами I группы, в стандартной комплексной терапии которых Карнитон не использовался. В I группу пациентов вошли амбулаторные больные с тремя урологическими нозологиями, сопровождающимися патоспермией: с воспалительными заболеваниями мужских половых органов – 14 пациентов; варикоцеле слева – 11 пациентов; идиопатическим секреторным бесплодием – 5 пациентов. Во II группу вошли также 30 пациентов с теми же урологическими заболеваниями, сопровождающимися патоспермией: с воспалительными заболеваниями мужских половых органов – 11; варикоцеле слева – 15; идиопатическим секреторным бесплодием – 4 пациента. Некоторые из пациентов состояли в браке и отмечали отсутствие беременности у партнерш в течение 2 лет, другие были направлены женами, которые обследовались в женской консультации по поводу бесплодия. Всем пациентам обследование проводили по следующей программе: общеклиническое обследование, включающее стандартные лабораторные исследования; обследование урологического статуса (УЗИ, ТРУЗИ, УЗДГ, исследование секрета предстательной железы, мазка из уретры, обследование на ИППП); обследование гормонального статуса; обследование неврологического статуса; обследование на антиспермальные антитела (MAR-тест); исследование эякулята до и после лечения. Исследование эякулята проводили с соблюдением правил забора материала, определяли количественные и качественные показатели. В интересах большей объективности результатов исследования оценивали преимущественно количественные показатели – общее количество эякулята, количество сперматозоидов в 1 мл эякулята. Динамику качественных показателей сперматозоидов оценивали через 1, 3, 6 и 24 часа после эякуляции с термостатированием при температуре 36,6 °С. Подвижность сперматозоидов определяли в камере Горяева по стандартной методике. Оценивали категории a, b, c и d, вязкость, агглютинацию по критериям: низкая (+), умеренная (++), высокая (+++), жизнеспособность по методу Биома. Полученные данные сравнивали с нормами ВОЗ (1999). Оценку кинезиограмм производили с анализом морфологии сперматозоидов, процентного содержания юных и патологических форм (патология головки, шейки и хвоста сперматозоида). Также проводили цитологическое исследование эякулята, особенно при воспалительных заболеваниях мужских половых органов и наличии лейкоспермии. С учетом результатов бактериоскопического и бактериологического исследований при необходимости назначали терапию антибактериальными препаратами. Пациентам I и II групп с воспалительными заболеваниями мужских половых органов проводили стандартную противовоспалительную, антибактериальную терапию 1–3 курсами (особенно при лейкоспермии), терапию антиоксидантной направленности. Всем пациентам с варикоцеле было проведено оперативное лечение с учетом разновидности вено-венозного рефлюкса: при реносперматическом рефлюксе выполнены веноокклюзирующие операции или субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия по Coldstain; при реносперматическом рефлюксе с гипертензией в левой почечной вене накладывали микрохирургический вено-венозный сафено-тестикулярный анастомоз; при илеосперматическом рефлюксе – микрохирургический дистальный вено-венозный сафенотестикулярный анастомоз. Пациенты с идиопатическим секреторным бесплодием получали антиоксидантную терапию и стимуляцию сперматогенеза по стандартной методике. В исследовании участвовали пациенты, для которых данное лечение оказалось неэффективным. Результаты исследований В табл. 1–3 представлены количественные характеристики нарушения сперматогенеза у пациентов I группы до назначения Карнитона и оценка результатов комплексной терапии после назначения им Карнитона в течение 3 месяцев от начала лечения. В подгруппе с воспалительными заболеваниями мужских половых органов выбыли 3 пациента. С приемом Карнитона прекращение исследования этих пациентов не связано (двое из них выбыли по причине смены места жительства, один – из-за травмы в автодорожной аварии). Закончили лечение 11 пациентов. Таблица 1. Количественные показатели сперматогенеза у пациентов I группы с хроническими воспалительными заболеваниями мужских половых органов до и после применения Карнитона До применения Карнитона, n = 14 Количество сперматозоидов 7 9 17 12 18 10 в 1 мл (в млн) Общее количество сперматозоидов 7,7 27 34 44 18 18 в эякуляте (в млн) После применения Карнитона, n = 11 Количество сперматозоидов 7 16 36 40 21 в 1 мл (в млн) Общее количество сперматозоидов 14 28 159,8 164 39,5 в эякуляте (в млн) 16 0,01 12 7 4,5 11 4 14 22 0,04 24 7,7 7,5 14,3 7,6 28 42 24 30 17 10 40 146 50 127 24 16,4 164 Таблица 2. Количественные показатели сперматогенеза у пациентов I группы с варикоцеле до и после применения Карнитона До применения Карнитона, n = 11 Количество сперматозоидов в 1 18,5 мл (в млн) 12 6,5 14 9 8 4 12 15 14 18 Общее количество сперматозоидов в эякуляте в млн) 21 39 24 36 30 7,7 21 19 29 18 65 22 19,5 26 60 28 40 20 190 40 60 52 164 126 140 20 38,5 После применения Карнитона, n = 11 Количество сперматозоидов 22 26 26 в 1 мл (в млн) Общее количество сперматозоидов 48 44 60 в эякуляте (в млн) Таблица 3. Количественные показатели сперматогенеза у пациентов идиопатическим секреторным бесплодием до и после применения Карнитона До применения Карнитона, n = 5 Количество сперматозоидов 0,5 7 в 1 мл (в млн) Общее количество сперматозоидов в 0,75 22 эякуляте (в млн) I группы 4 4 Астенозооспермия III ст., 37 7,6 19 136 с После применения Карнитона, n = 5 Количество сперматозоидов 0,5 28 в 1 мл (в млн) Общее количество сперматозоидов 0,5 68 в эякуляте (в млн) 6 7 Астенозооспермия I–II ст., 40 10 20 140 При оценке качественных нарушений сперматогенеза у пациентов I группы до лечения было выявлено следующее. Астенозооспермия (менее 50 % сперматозоидов с поступательным и менее 25 % – с быстропоступательным движением) отмечалась при воспалительных заболеваниях мужских половых органов и идиопатическом секреторном бесплодии в 50 % наблюдений на всех кинезиограммах через 3, 6 и 24 часа. При варикоцеле подвижность сперматозоидов была сохранена у 6 пациентов, а нарушения подвижности отмечены в 6 кинезиограммах через 3, 6 и 24 часа. В сравнении с двумя предыдущими нозологиями эти нарушения были выражены менее значительно. Всего в I группе закончили лечение и обследование 27 пациентов. Эффективность лечения отмечена у 19 (70,3 %) из них. При этом, как видно из табл. 1, положительные результаты достигнуты у 7 (64 %) из 11 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мужских половых органов. У пациентов с варикоцеле положительные результаты достигнуты в 10 (91 %) из 11 случаев, что оценено как самая высокая эффективность терапии. В подгруппе с идиопатическим секреторным бесплодием положительные результаты отмечены у 2 (40 %) из 5 пациентов. Это определено как самая низкая эффективность лечения. Наиболее высокие показатели восстановления подвижности сперматозоидов в I группе также констатированы у пациентов с варикоцеле. У 4 из них подвижность сперматозоидов восстановлена, и если учитывать, что у 6 пациентов этой подгруппы до лечения подвижность их была достаточной, то можно считать, что у 10 пациентов с варикоцеле качественные показатели к окончанию лечения были в пределах нормы. В подгруппах с воспалительными заболеваниями мужских половых органов и варикоцеле подвижность сперматозоидов на 1, 3 и 6 часов восстановилась до показателей ближе к норме у всех 6 пациентов, у которых наблюдалась астенозооспермия. У пациентов с воспалительными заболеваниями мужских половых органов зафиксировано незначительное улучшение морфологической структуры сперматозоидов, особенно в области головки. При идиопатическом секреторном бесплодии морфологические патологии остались без изменений. Пациенты с лейкоспермией полностью избавились от данного нарушения. Улучшение подвижности сперматозоидов у пациентов II группы до и после лечения, в том числе и оперативного, но без применения Карнитона, было следующим: при воспалительных заболеваниях мужских половых органов – с 4 (36,3 %) до 7 (64 %), при варикоцеле – с 5 (33,3 %) до 10 (66,7 %) пациентов, при идиопатическом секреторном бесплодии – у 1 из 3 пациентов с астенозооспермией. Всего во II группе положительные результаты отмечены у 18 (60 %) из 30 пациентов. Результаты эффективности комплексного лечения урологических пациентов I и II групп с патоспермией представлены в табл. 4. Таблица 4. Результаты эффективности лечения пациентов I и II групп Характер патологии Воспалительные заболевания МПО I группа пациентов (с использованием Карнитона), 7 (64 %) n = 27 II группа пациентов Варикоцеле Идиопатическое секреторное бесплодие 10 (91 %) 2 (40 %) (без использования Карнитона), n = 30 7 (64 %) 10 (66,7 %) 1 (25 %) Необходимо отметить, что у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мужских половых органов применение Карнитона в комплексной терапии не повлияло на результаты лечения. У таких пациентов в I и II группах получены одинаковые результаты эффективности лечения – 64 %. Тем не менее мы можем представить результат эффективного лечения с применением препарата Карнитон пациента I группы с воспалительным заболеванием мужских половых органов – хроническим простатитом. Результаты исследования эякулята этого пациента до и после комплексного лечения с применением Карнитона представлены в табл. 5. До терапии показатели эякулята были следующие: общее количество и концентрация сперматозоидов снижены, жизнеспособность сперматозоидов через 1, 3, 6 и 24 часа после получения эякулята в пределах нормы, скоростные параметры снижены. Заключение: олигозооспермия I степени, астенозооспермия I степени. После терапии количество и концентрация сперматозоидов пришли к норме. Качественные показатели эякулята: через 1, 3, 6 и 24 часа после получения эякулята остались в пределах нормы. Заключение: нормозооспермия. В данном клиническом наблюдении имеется заключение гинеколога о наступлении беременности у жены пациента, срок беременности 8–10 недель. Значительному улучшению результатов комплексной терапии способствовало применение Карнитона у пациентов с варикоцеле (эффективность лечения возросла с 66,7 до 91 %) и у пациентов с идиопатическим секреторным бесплодием (эффективность лечения возросла с 25 до 40 %). Каких-либо побочных эффектов или нежелательных явлений, связанных с приемом Карнитона, не отмечено ни у одного пациента. У пациентов с воспалительными заболеваниями мужских половых органов в обеих группах получены одинаковые показатели, что указывает на то, что эффективность лечения у данной категории пациентов не связана с приемом Карнитона. Таблица 5. Исследование эякулята пациента I группы с хроническим простатитом до и после лечения Параметр До лечения Объем эякулята 1,4 мл Количество сперматозоидов 16 млн/мл в 1 мл Общее количество 22,4 млн сперматозоидов Кинезиограмма через 1 час после получения эякулята (термостатирование при t 36,6 oC) Категория a 15 % Категория b 20 % Категория c 22 % Категория d 43 % Агглютинация: низкая (+), умеренная (++), Нет высокая (+++) Жизнеспособность 90 % Кинезиограмма через 3 часа после получения эякулята (термостатирование при t 36,6 oC) Категория a 2% Категория b 14 % 4,1 мл Норма (ВОЗ, 1999) 2–6 мл 40 млн/мл 20–200 млн/мл 164 млн Не менее 40 млн 22 % 26 % 21 % 31 % 25 % 25 % Нет Нет 90 % 90 % 14 % 15 % 15 % 15 % После лечения Категория c 16 % 17 % Категория d 68 % 54 % Агглютинация Нет Нет Кинезиограмма через 6 часов после получения эякулята (термостатирование при t 36,6 oC) Категория a 0% 2% Категория b 5% 9% Категория c 7% 8% Категория d 88 % 81 % Агглютинация Нет Нет Кинезиограмма через 24 часа после получения эякулята (термостатирование при t 36,6 oC) Категория a 0% 0% Категория b 0% 0% Категория c 0% 0% Категория d 100 % 100 % Агглютинация Нет Нет Жизнеспособность 40 % 40 % Цитологическое исследование эякулята Клетки сперматогенеза 4 млн Ед. в п/зр. Патологические и юные формы 23 % 13 % Нет 5% 5% Нет a+b+c=0–1 % 99–100 % Нет 40 % Ед. в п/зр. До 50 % Заключение В ходе исследования мы отметили, что применение Карнитона в комплексной терапии пациентов с варикоцеле после операции позволяет в более короткий период (3 месяца) улучшить показатели спермограмм. В то время как без применения Карнитона, по результатам ранее проведенных нами исследований, в спермограммах появляются положительные сдвиги через 6–12 месяцев. Целесообразно включение Карнитона в комплексную терапию всех видов мужского бесплодия, сопровождающихся патоспермией. Опираясь на полученные нами данные, мы можем заключить, что препарат Карнитон безопасен и эффективен у пациентов с варикоцеле после оперативного вмешательства и у пациентов, страдающих идиопатическим секреторным бесплодием. Поскольку варикоцеле в 40 % случаев сопровождается патоспермией и может являться причиной бесплодия у молодых мужчин, применение Карнитона в послеоперационном периоде у пациентов с варикоцеле может считаться одним из наиболее перспективных направлений коррекции фертильности пациентов с этой широко распространенной патологией. Литература 1. Jeulin C., Lewin L.M. Role of L-carnitine and acetyl-L-carnitine in postgonadal maturation of mammalian spermatozoa // Hum. Reprod. Update. – 1996. – V. 2 (2) – Р. 87–102. 2. Costa M. et al. L-carnitine in idiopathic asthenozoospermia: a multicenter study // Andrologia. – 1994. – V. 26 (3). – Р. 155–159. 3. Vicari E., Calogero A.E. Effects of treatment with carnitines in infertile patients with prostatevesiculo-epididymis // Hum. Reprod. – 2001. – V. 16 (11). – Р. 2338–2342. 4. Campaniello E. et al. Carnitine administration in asthenospermia. IV Inter. Congress Andrology. – Firenze. – 1989, 14–18 (5). 5. Muller-Tyl E. et al. Effects of carnitine on sperm count and motility // Fertilitat. – 1988. – V. 4 (1). – Р. 1–4. 6. Micic S. et al. Does L-carnitine administered in vivo improve sperm motility? // ARTA. – 1995. – V. 7. – Р. 127–130. 7. Micic S. Effects of L-carnitine on sperm motility and number in infertile men [abstract]. 16th World Congress on Fertility and Sterility. – San Francisco, 1998. – Oct 4. 8. Vicari E. Effectiveness of short-term antioxidant high-dose therapy on IVF program outcome in infertile male patients with previous excessive sperm radical oxygen species production persistent even following antimicrobials administered for epididymitis: preliminary results. Bologna: Monduzzi Editore, 1997. – Р. 93–97. 9. Vicari E. et al. Effectiveness of single and combined antioxidant therapy in patients with asthenonecrozoospermia from non-bacterial epididymitis: effects after acetyl-L-carnitine or levocarnitine. Italian Andrology Association, 12th National Conference. – Copanello (CZ), 1999. Р. 9–12. 10. Vicari E. et al. Production of oxygen free radicals in varicocele: pre- and post-treatment evaluation and observations after pharmacological trial. Italian Andrology Association, 12th National Conference. – Copanello (CZ), 1999. – Р. 9–12. 11. Micic S. et al. Carnitine therapy of oligospermic men. 25th Annual Meeting program and abstracts, 7–11.05.2000. – Boston: American Society of Andrology, 2000. – Р. 68.