ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В условиях распространенности наркологических заболеваний, снижения нижней возрастной границы начала
наркотизации до 12-15 лет и употребления дешевых одурманивающих средств, вопросы токсических висцеропатий приобретают все более актуальное значение (Великанова Л.П. и
соавт., 2005; Иванец Н.Н., 2007; Brick J., 2005). Вместе с тем,
данная проблема не ограничивается только детьми, употребляющими ПАВ. Значительное влияние на состояние здоровья
и развитие ребенка оказывают алкоголь и наркотики, употребляемые женщиной во время беременности (Раут Ч.П. и
соавт, 1998; Davies J.K. et al., 2005). С данной точки зрения на
первый план выходит необходимость изучения последствий
внутриутробной химической интоксикации у детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами.
В последние годы диагностике и лечению заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, уделяется большое
значение (Чернобровкина Т.В., 2003; Почивалов А.В. и соавт., 2007; Goodman et al., 2005; Jones H.E. et al., 2005). Хорошо изучены инфекционные осложнения и токсические эффекты употребления ПАВ у взрослых наркологических больных. В достаточной степени исследованы интеллектуальномнестические расстройства, вызванные наркоманией и алкоголизмом (Иванец Н.Н. и соавт., 2006; Капитульская Т.Б.,
2009; K.K. Bucholz et al., 2000). Ряд работ прицельно посвящен изучению внутриутробного влияния ПАВ на развитие
плода, исход беременности и психическое развитие детей
(Сутулина И.М. и соавт, 2006; Хацкель С.Б., 2008; Butz A.M.
et al., 2005; Hurt H. Et al., 2005).
Однако, без должного внимания остаются вопросы
диагностики токсических висцеропатий у детей вследствие
внутриутробного воздействия или злоупотребления ПАВ,
особенно на ранних стадиях формирования болезненного
пристрастия, тогда как, именно дети, в силу своих возраст3
ных особенностей, незрелости защитно-адаптационных механизмов особенно чувствительны к воздействию токсических веществ. Выявление причинно-следственной связи между действием ПАВ и развитием соматических последствий у
детей, их ранняя диагностика и своевременная реабилитация
является актуальной и достаточно сложной проблемой.
Решением этой проблемы может быть определение у
детей данных групп специфических маркеров повреждения
печени, миокарда и детальное рассмотрение особенностей
состояния эндокринной системы и внутриклеточной активности митохондриальных ферментов (Рахимова Л.Р., 2000;
Сапрыгин Д.Б., 2006; Chinnery P., 2001; Korff S. et al., 2006).
Исследования в этом направлении имеют большое клиникосоциальное значение, поскольку способствуют разработке
дополнительных схем реабилитации детей.
Говоря о влиянии ПАВ на здоровье детей, необходимо
отметить, что до настоящего времени не существует единого
мнения о последствиях внутриутробного воздействия алкогольной и наркотической интоксикации на организм плода и
далее ребенка. Предметом дискуссии остаются вопросы о
степени влияния ПАВ на организм плода, выделения специфических маркеров внутриутробной наркотической и алкогольной интоксикации, определения наиболее патогенных
для детского организма ПАВ. Сложность данной проблемы
обусловлена тем, что нарушения, развивающиеся в организме
ребенка, отличаются большим разнообразием и во многом
сходны с клиникой заболеваний неспецифической (чаще гипоксической) природы (Вельтищев Ю. Е., 1998), а исследования в этом направлении всегда сопряжены с неминуемо
большим «отсевом», достигающим 50%. Это обусловливает
немногочисленность фактических данных и недостаточную
изученность вопроса (Сутулина И.М. и соавт., 2003 Tronick
E.Z. et al., 2005). Вместе с тем, исследование специфических
дизморфий у детей, испытавших внутриутробное воздействие
ПАВ, и особенностей их нервно-психического и физического
развития, открывает новые возможности использования дан4
ных показателей в качестве прогностических и диагностических критериев.
Выявить последствия воздействия ПАВ на организм
ребенка, решить вопрос о значимости того или иного ПАВ в
ухудшении здоровья и развития детей, определить количественную сторону изучаемых влияний возможно только в
рамках проведения пролонгированных комплексных клинико-биохимических исследований.
Таким образом, клинико-биохимическая оценка воздействия ПАВ на состояние здоровья детей представляет
особый интерес, позволяя оценить клинические эффекты
влияния различных ПАВ, выявить закономерности и динамику изменения биохимических параметров у детей. Чрезвычайно актуальным для развития данного направления в педиатрии является оценка уровней риска развития патологии
вследствие воздействия ПАВ. Полученные данные позволяют
составить прогноз изменения состояния здоровья под воздействием ПАВ в детской популяции и на этой основе разработать мероприятия по профилактике и коррекции возникающих нарушений.
Цель исследования: оптимизация диагностики и прогнозирования последствий воздействия психоактивных веществ на состояние здоровья детей на основе комплексного
клинико-биохимического анализа.
Задачи:
1. Исследовать клинико-биохимические показатели состояния здоровья детей школьного возраста, употребляющих
психоактивные вещества (на примере нервной, сердечнососудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем).
2. Определить структуру заболеваемости новорожденных
от наркозависимых матерей по данным мониторингового
наблюдения.
3. Выявить пороки развития, малые пороки развития (стигмы дисэмбриогенеза) и их частоту встречаемости у детей
раннего возраста, рожденных от алкоголь- и наркозависимых
матерей.
5
4. Оценить клинико-биохимические показатели состояния
здоровья детей раннего возраста, испытавших внутриутробное воздействие алкоголя и наркотиков (на примере нервной,
сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем).
5. Установить прогностическую значимость клиникоанамнестических факторов в диагностике врожденных аномалий и прогнозе развития в раннем возрасте детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию.
6. Изучить эффективность комплексной реабилитации детей раннего возраста, рожденных от химически зависимых
женщин, и детей, употребляющих психоактивные вещества.
Научная новизна
Проведено комплексное динамическое наблюдение за
состоянием здоровья и развития детей, употребляющих ПАВ,
и детей, перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию.
Данные, полученные в ходе мониторинговых наблюдений, позволили оценить состояние здоровья, уровень и
структуру заболеваемости детей, развивающихся под воздействием ПАВ. По результатам динамического наблюдения выявлены единые основные закономерности, характеризующие
изменение состояния здоровья и заболеваемости этих детей.
В рамках работы проведено комплексное исследование показателей, отражающих токсическое воздействие ПАВ на
наиболее сенситивные к нему органы и системы ребенка:
сердечно-сосудистую, гепатобилиарную, эндокринную и
нервную системы. Выявлены наиболее патогенные для детского организма ПАВ. Установлены изменения активности
митохондриальных ферментов у детей, развивающихся под
воздействием ПАВ.
Впервые определены характерные фенотипические
особенности детей, перенесших внутриутробную экспозицию
опиатов.
Дана сравнительная оценка внутриутробного влияния
различных ПАВ (алкоголь, опиаты) и условий проживания
6
на состояние здоровья и развитие детского организма. Изучен
отдаленный катамнез детей (6,9±0,3 лет), рожденных наркозависимыми женщинами.
Впервые определена прогностическая значимость перинатальных факторов в диагностике врожденных аномалий
и прогнозе нервно-психического и физического развития в
раннем возрасте детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию.
Результаты исследования позволили разработать комплексные реабилитационные мероприятия с использованием
современных метаболических препаратов для детей, употребляющих ПАВ, и детей, рожденных наркозависимыми
женщинами.
Практическая значимость работы
Получены данные о динамике и структуре наркологических расстройств среди детского населения Астраханской
области за 2000-2008 г. Изучение состояния здоровья и развития детей, развивающихся под воздействием ПАВ, дает
возможность выявить и ранжировать преобладающие нарушения физического, нервно-психического и соматического
функционирования и соответственно оптимизировать реабилитацию детей данной категории. Определена структура заболеваемости новорожденных, перенесших внутриутробную
наркотическую интоксикацию. Выявленные характерные фенотипические особенности могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью диагностики, дифференциальной диагностики и подтверждения наркотической эмбриофетопатии у детей. Созданные прогностические таблицы
могут использоваться в амбулаторно-поликлинических и закрытых лечебных учреждениях (дома ребенка) для ранней
диагностики врожденных аномалий и определения прогноза
нервно-психического и физического развития детей в раннем
возрасте, рожденных наркозависимыми женщинами. Их применение в клинической практике позволяет улучшить качество диагностики, предсказать риск возникновения задержки
физического и нервно-психического развития и провести
7
своевременную реабилитацию детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию. Использование в
качестве дополнительного обследования детей, развивающихся под действием ПАВ, метода определения митохондриальных ферментов позволяет обосновать целесообразность
назначения препаратов метаболического ряда. В работе показана эффективность своевременной комплексной реабилитации детей, развивающихся под действием ПАВ.
Внедрение в практику
Материалы исследования используются в практической работе педиатров детской городской поликлиники №1 и
ГУЗ «Специализированный дом ребенка №2». Полученные
результаты исследования внедрены в практику детского отделения ГУЗ «Наркологический диспансер» и используются в
учебном процессе на кафедрах поликлинической педиатрии с
курсом семейной медицины и педиатрии лечебного факультета ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». По материалам исследования получен патент на изобретение. Результаты исследования отмечены золотой медалью на XIII Московском международном салоне изобретений и инновационных технологий
(Москва, 2010). Материалы диссертационной работы включены в учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, практических врачей и социальных работников.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
У детей школьного возраста, употребляющих психоактивные вещества, отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся снижением интеллектуально-мнестических функций, отставанием в физическом
развитии и изменениями сердечно-сосудистой системы.
Наиболее патогенными для детского организма психоактивными веществами являются летучие растворители и алкоголь. Вредные последствия употребления данных веществ
чаще проявляются в виде кардиотоксического и энцефалотоксического синдрома, а также дезорганизацией работы печени и органов эндокринной системы.
8
2.
Наркотическая интоксикация оказывает отрицательное влияние на здоровье беременной женщины, приводя к
преждевременным родам, патологии антенатального и неонатального периодов жизни плода и ребенка. В структуре заболеваемости новорожденных от наркозависимых матерей превалируют поражения ЦНС, внутриутробные инфекции, задержка внутриутробного развития, недоношенность, синдром
дыхательных расстройств и синдром отмены.
3.
Дети, рожденные алкоголь- и наркозависимыми женщинами, имеют врожденные аномалии развития: малые аномалии развития сердца, пороки сердца, пороки развития почек. Дети, перенесшие внутриутробную опиоидную экспозицию, имеют характерные стигмы дисэмбриогенеза: широкое
пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи, выступающий
лоб, брахицефалию, страбизм, гипоплазию нижней челюсти.
4.
У детей с внутриутробной алкогольной и наркотической интоксикацией в раннем возрасте отмечаются отклонения физического развития и задержка нервно-психического
развития. Наибольшее пагубное влияние на темпы развития
ребенка оказывает внутриутробная алкогольная интоксикация. Внутриутробная алкогольная и наркотическая интоксикации приводят к повышению биохимических маркеров поражения
миокарда
(креатинфосфокиназа,
мозговой
натрийуретический пептид, аспартатаминотрансфераза), печени (лактатдегидрогеназа-5) и эндокринной системы (тестостерон, Т3).
5.
Отдаленный катамнез детей (6,9±0,3 лет), рожденных
наркозависимыми женщинами, характеризуется длительно
сохраняющимися нарушениями физического и нервнопсихического развития, что в ряде случаев сопровождается
интеллектуальной недостаточностью и приводит к инвалидизации каждого десятого ребенка.
6.
Математическая
интерпретация
клиникоанамнестических факторов детей, рожденных наркозависимыми женщинами, дает возможность построения индивидуального прогноза реализации врожденных аномалий и за9
держки физического и нервно-психического развития. Прогнозирование состояния здоровья и развития детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, является важным этапом индивидуализации комплексной реабилитации.
7.
Комплексная реабилитация с включением препаратов
метаболической коррекции способствует улучшению клинического состояния, параметров нервно-психического и физического развития, нормализации соотношения между α – глицерофосфатдегидрогеназой и сукцинатдегидрогеназой у детей, развивающихся под воздействием психоактивных веществ.
Апробация результатов исследования
Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр поликлинической педиатрии с
курсом семейной медицины, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, детских болезней ФПО и неонатологии с курсом общего ухода
за детьми ГОУ ВПО «АГМА Росздрава».
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях АГМА
(2003-2010); заседаниях Астраханского отделения «Союз педиатров России» (2008-2009); IX конгрессе педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004; международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска», Волгоград, 2004; II международной научнопрактической конференции «Новые медицинские технологии
в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных», Пенза, 2004.; Х съезде педиатров России
«Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005; научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года», Москва, 2009; I Российском
национальном конгрессе по наркологии с международным
участием, Москва, 2009; V конференции врачей общей прак10
тики южного Федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения – к стандартам
диагностики и лечения», Ростов-на-Дону, 2009; научнопрактической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Уфа, 2009; XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Томск, 2009; IV Евроконгрессе педиатров, Москва, 2009; XVI съезде педиатров
России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009;
XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы
педиатрии», Москва, 2010.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ. Работы опубликованы в местной и центральной научной
печати, в том числе и в ведущих рецензируемых научных
журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования (9 работ). По итогам работы получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация выполнена в традиционном стиле, изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, главы материалов и методов исследования,
4 глав результатов собственных исследований, обсуждения
результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 363 источника (189 отечественных и 174 зарубежных). Диссертация
иллюстрирована 42 таблицами и 30 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «АГМА Росздрава», на базе ГУЗ «Наркологический диспансер», МУЗ
«Клинический родильный дом», ГУЗ «Специализированный
дом ребенка» №1, №2, №3, школы-интерната им. С. Здоровцева, муниципального образования общеобразовательной
школы-интерната среднего (полного) общего образования
11
№3, областного государственного специализированного
учреждения «Областной специализированный реабилитационный центр для несовершеннолетних», Федерального государственного специального учебно-воспитательного учреждения для детей и подростков с девиантным поведением
(специальное профессиональное учреждение закрытого типа), детских городских поликлиник г. Астрахани. Выражаем
благодарность за помощь в проделанной работе главным врачам, директорам и сотрудникам вышеназванных учреждений.
Проведение исследований одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «АГМА Росздрава».
Материалы и методы исследования
Подростков необходимо рассматривать как фундамент
будущего общества, дающего впоследствии «свои плоды», в
том числе и в виде потомства. Поэтому в структурном плане
работа была построена по следующему принципу. На первом
этапе изучалось состояние здоровья детей, употребляющих
ПАВ. Далее исследовались особенности течения беременности, родов у женщин, страдающих наркоманией и алкоголизмом, а затем - состояние здоровья и развитие детей, рожденных от алкоголь- и наркозависимых матерей.
Предварительно по данным годовых отчетов ГУЗ
«Наркологический диспансер» за период с 2000 по 2008 г.
была изучена структура и динамика распространенности
наркологических расстройств среди детского и женского
населения Астраханской области. Методом анонимного анкетирования 519 детей в возрасте 10-17 лет (160 воспитанников
детских домов и школ-интернатов и 359 социально благополучных учащихся школ) был исследован уровень наркотизации несовершеннолетних г.Астрахани.
Особенности и последствия экзогенного воздействия
ПАВ на состояние здоровья детей были изучены у 118 человек в возрасте от 10 до 17 лет, употребляющих ПАВ, и находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в ГУЗ
12
«Наркологический диспансер» в 2004-2009 гг. Из них 93,1%
детей были на стадии злоупотребления ПАВ. Средний возраст несовершеннолетних составил 15,1±0,2 лет.
Затем были определены последствия эндогенной
(внутриутробной) наркотической и алкогольной интоксикации в разных возрастных группах детей (всего 357 человек).
Для уточнения вопроса о степени влиянии ПАВ на здоровье и
развитие детей в течение всего исследования, согласно требованиям доказательной медицины, данные изучаемых групп
сравнивались с данными контрольных групп и подобранных
по принципу «пара-копия» групп сравнения (табл. 1).
Так, 74 условно здоровых ребенка в возрасте от 10 до
17 лет составили контрольную группу для детей, употребляющих ПАВ. Данные женщин, употребляющих ПАВ во время
беременности (186 человек), сравнивались с данными женщин из группы сравнения (46 человек), подобранной по
принципу «пара-копия». Кроме того, была создана контрольная группа из 21 условно-здоровой женщины. Соответственно, особенности новорожденных от ПАВ-зависимых женщин
(178 детей), в процессе исследования сопоставлялись с данными детей, рожденных женщинами из группы сравнения (46
человек). Поскольку большинство детей раннего возраста,
испытавших внутриутробную алкогольную и наркотическую
интоксикацию (116 человек), проживали в условиях социальной депривации, то их состояние здоровья и эффективность реабилитации оценивались в сравнительном аспекте с
состоянием здоровья 130 детей - воспитанников домов ребенка, не имевших в анамнезе сведений о наркомании или
алкоголизме матери (группа сравнения). 30 условно здоровых
детей раннего возраста составили группу контроля. Отдаленный катамнез был изучен у 53 детей в возрасте от 4 до 13 лет
(в среднем 6,9±0,3 лет), рожденных от наркозависимых женщин, и сравнивался с данными 20 условно здоровых детей
того же возраста (в среднем 7,1±0,4 лет). На основании математической интерпретации полученных результатов был составлен алгоритм прогноза врожденных аномалий и задержки
13
физического и нервно-психического развития детей, который
был проверен на 10 детях дошкольного и школьного возраста, рожденных от наркозависимых женщин.
Табл. 1
Численный состав обследованных детей и женщин
Исследуемая группа
Группа социально благополучных детей в возрасте 10-17 лет
Группа социально неблагополучных детей в возрасте 10-17 лет
Группа детей в возрасте 10-17 лет, употребляющих ПАВ
Контрольная группа детей в возрасте 10-17 лет
Группа женщин, употребляющих ПАВ во время беременности
Группа условно-здоровых женщин
Группа новорожденных, от ПАВ-зависимых матерей
Группа условно-здоровых новорожденных
Группа детей раннего возраста от ПАВ-зависимых женщин
Группа детей раннего возраста, проживающих в домах ребенка
Контрольная группа детей раннего возраста
Группа детей дошкольного и школьного возраста, от ПАВ-зависимых
женщин
Группа условно-здоровых детей дошкольного и школьного возраста
Итого
Количество
359
160
118
74
186
67
178
46
116
130
30
63
20
1547
Клинический раздел исследования включал оценку
анамнестических данных, физического и психомоторного
развития детей, соматического статуса, функционального состояния органов и определение характерных для алкогольной
и наркотической эмбриофетопатии стигм дисэмбриогенеза.
Анализ данных анамнеза жизни, течения заболевания и состояния здоровья детей был проведен с использованием историй болезни (ф. №003/у и 025-5/у-88), родов (уч. ф. №
096/у), развития новорожденного (уч. ф. № 097/у), развития
ребенка (форма № 112у) и медицинской карты ребенка (ф.
112-1/у-00).
Оценка физического развития детей проводилась по
региональным центильным таблицам (Лисицын Ю.П., 1996).
Нервно-психическое развитие детей оценивалось с помощью
14
методов диагностики нервно – психического развития детей
раннего возраста, разработанных Г.В. Пантюхиной и соавторами (1996). В работе также использовались возрастные центильные графики подуровней нервно – психического развития на основе Денверского скрининг-теста (Юрьев В.В.,
2003). У детей школьного возраста c помощью прогрессивной матрицы Равена оценивался уровень интеллекта, проводилось исследование личности по методике А.Е. Личко, применялись опросник Басса-Дарки, цветовой тест Люшера, тесты на мотивацию к приему алкогольных напитков и проективные методики.
Инструментальные исследования включали ЭКГ,
ЭХО-КГ, НСГ, УЗИ внутренних органов и электроэнцефалограмму (по показаниям).
Из лабораторных методов диагностики использовались биохимический и цитохимический методы. Биохимические исследования 13 показателей сыворотки крови (миоглобин, тропонин Т, КФК-МВ, NT-proBNP , АсАТ, АлАТ, ЛДГП, ТТГ, Т4, Т3, тестостерон, ДГЭА-С, пролактин) выполнялись иммуноферментным методом с использованием диагностических тест-систем фирмы «Roshediagnostic»и «Алкор
Био» (табл. 2). Определение ферментов лимфоцитов (СДГ и
-ГФДГ) осуществлялось по методу Р.П. Нарциссова (1997).
Статистическая обработка результатов исследования
проводилась на персональном компьютере с использованием
прикладных специализированных программ статистической
обработки данных STATISTICA 6.0 (Copyright©StatSoftInc.,
1984-2001). В работе использовались методы вариационной
статистики с расчетом средних и относительных величин,
ошибок, показателей вариации (варианса и среднее квадратическое отклонение), критериев достоверности различий (по
Стьюденту и Фишеру (Беллман Р., 1987)) и доверительных
интервалов, а также методы корреляционного анализа. При
составлении индивидуального прогноза развития детей была
использована методика, основанная на принципах расчета ПК
15
и оценки степени их выраженности по угрозометрической
шкале (Гублер Е.В., 1990).
Табл.2
Объем биохимических и цитохимических исследований
Количество исследований в группах детей и женщин
Дети школьного
НоворожДети раннего
Женщины
возраста
денные
возраста
1
2
1
2
1
2
1
2
Миоглобин
50
30
50
30
Тропонин Т
50
30
50
30
КФК-МВ
50
30
50
30
NT-proBNP
50
30
50
30
АсАТ
50
30
50
30
АлАТ
50
30
50
30
ЛДГ-П
50
30
50
30
ТТГ
50
30
50
30
Т4
50
30
50
30
Т3
50
30
50
30
Тестостерон
50
21
50
30
ДГЭА-С
50
21
50
30
Пролактин
41
17
50
30
СДГ
17
23
27
30
49
20
18
50
α-ГФДГ
17
23
27
30
49
20
18
50
Итого
2646
Примечание:
1-исследуемая группа; 2- контроль
Показатель
Параллельно с клинико-биохимическими исследованиями проводилась разработка комплексной реабилитации
детей, употребляющих ПАВ, и детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию.
Комплексная реабилитация составлялась с учетом выявленных особенностей состояния здоровья и развития детей на
основе индивидуального подхода. В комплекс реабилитации
включались как общеоздоровительные мероприятия (коррекция режима дня, питания, лечебная физкультура, спортотерапия, закаливание, массаж, лечебная гимнастика), так и специальные лечебные воздействия. Дети школьного возраста,
употребляющие ПАВ, получали дезинтоксикационную тера16
пию, ноотропы с седативным эффектом, корректоры поведения, транквилизаторы (по показаниям), физиотерапию, витамины, метаболиты и постоянно находились под пристальным
наблюдением нарколога, педиатра, психолога и педагога.
В комплексную реабилитацию детей, перенесших
внутриутробную наркотическую интоксикацию, были внесены коррективы, согласно выстроенным индивидуальным
прогностическим сценариям и выявленным особенностям
развития. Детям назначались курсы ноотропных и сосудистых препаратов, улучшающих мозговое кровообращение,
микроциркуляцию и метаболизм, а также витаминотерапия,
иммуномодуляторы, препараты железа и физиотерапия.
Большое внимание уделялось занятиям ребенка с психологом, логопедом и педагогом.
В качестве дополнительных средств реабилитации
были выбраны препараты метаболического ряда: биотредин и
глицин. Они применялись под контролем показателей активности СДГ и -ГФДГ лимфоцитов периферической крови.
Оценка эффективности предложенных комплексных
реабилитационных мероприятий осуществлялась по результатам динамического наблюдения за состоянием здоровья,
физического и нервно-психического развития детей и цитохимического исследования активности ферментов лимфоцитов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ показателей заболеваемости и болезненности
наркологическими расстройствами среди несовершеннолетних Астраханской области за 2000-2008 год показал, что 95%
зарегистрированных наркологических расстройств представлено УВП для здоровья ПАВ, без формирования синдрома
зависимости. Самым распространенным ПАВ в детской среде
является алкоголь, который употребляют 70% учтённых
несовершеннолетних потребителей ПАВ. Вместе с тем, пока17
затели болезненности и заболеваемости УВП наркотических
веществ сохраняются на стабильно высоком уровне и в 2 -3
раза превышают данные по РФ. Что касается показателей
болезненности и первичной заболеваемости вследствие УВП
ненаркотических веществ, то они имеют неравномерный характер, периодически повышаясь и снижаясь в несколько раз.
В процессе анонимного анкетирования 359 социально
благополучных учащихся Астраханских школ (1 группа) и
160 социально неблагополучных детей, проживающих в детских домах и школах-интернатах (2 группа), выявлено, что
среди воспитанников домов-интернатов курение распространено в 3 раза больше (в 31,9% случаев), чем среди социально благополучных школьников (р<0,001). Примерно одинаковое количество детей 1 и 2 исследуемых групп (соответственно 7,0% и 11,3%, р>0,05) признались в употреблении
ПАВ и заявили об употребление ПАВ их друзьями (соответственно 5,3% и 9,4%, р>0,05). Большинство детей, употребляющих ПАВ (73,7%- 1 группа; 92,3% - 2 группа, р>0,05),
отдают предпочтение производным каннабиса.
Обследование детей, употребляющих ПАВ, выявило,
что средний возраст детей при постановке на учет в наркологическом диспансере составляет 14,8±0,2 лет. Самыми популярными в детской среде ПАВ являются никотин и алкоголь,
их применяют, соответственно, 93,1% и 92,1% потребителей
ПАВ. На третьем месте стоят производные каннабиса
(73,3%), на четвертом - ЛР (45,5%). Большинство детей
начинают знакомство с ПАВ именно с никотина и алкоголя,
причем в достаточно раннем возрасте (соответственно
9,5±0,4 лет и 11,1±0,3 лет). Несколько позже дети начинают
использовать ЛР (в 11,6±0,4 лет) и производные каннабиса
(в 13,2±0,3 лет). Таким образом, первые пробы ПАВ происходят значительно раньше взятия ребенка на учет.
Среди наркологических расстройств у 93,0% детей
отмечается УВП ПАВ (чаще сочетанное - у 60,4%), у 2,0% наркомания и у 5,0% - токсикомания. Сформированная табачная зависимость встречается у 44,6%. Чаще всего дети
18
злоупотребляют алкоголем (76,2%), производными каннабиса
(62,4%), никотином (42,6%) и ЛР (39,6%). Главным мотивом
потребления ПАВ является чувство подражания компании
(33,7%). Вместе с тем, большинство детей имеют отягощенный социальный анамнез. 85,2% детей воспитываются в неполных семьях и 61,4% несовершеннолетних имеют наследственную отягощенность по наркомании и алкоголизму.
Бродяжничество стало «болезнью» 40,6% детей. Более половины детей когда-либо участвовали в преступлениях (58,4%)
и имеют судимость (51,5%).
Клинический осмотр выявил у 49,5% несовершеннолетних отставание в физическом развитии, у 12,9% - отставание или задержку в нервно-психическом развитии и у 76,2%
детей - снижение интеллектуально-мнестических функций.
При этом установлено, что снижение интеллектуальномнестических функций связано с употреблением ЛР (r=0,25,
р<0,05). Редко у детей отмечаются признаки соматической
патологии в виде нарушений ритма сердца (18,8%), приглушенности сердечных тонов (9,0%), мягкого систолического
шума (8,0%), жесткого (4,0%) или ослабленного дыхания
(1,0%) и увеличения печени (3,0%). Из нозологий у детей
встречается хронический бронхит (4,0%), хронический гастрит (3,0%), энурез (3,0%), хронический пиелонефрит (2,0%)
и токсический фарингит (2,0%). Определяются единичные
случаи химического ожога полости рта, острого трахеита,
кардиопатии, миокардиодистрофии, бронхиальной астмы,
синдрома вегето-сосудистой дистонии, эндометриоза, туберкулеза (по 1,0%).
ЭКГ-исследование установило изменения в работе
сердца у 43,7% детей. У каждого четвертого обследованного
ребенка отмечаются нарушения ритма (23,4%) и проводимости (23,4%). В 6,2% случаев выявляется нарушение внутрижелудочковой проводимости, в 17,2% - признаки неполной
блокады правой ножки пучка Гиса. Реже на ЭКГ фиксируются изменения метаболического и дистрофического характера
19
(15,6%). У 4,7% детей определяется перегрузка желудочков
сердца с признаками гипертрофии.
Изучение биохимических маркеров поражения миокарда выявило повышение миоглобина (р<0,05), КФК-МВ
(р<0,001) и АсАТ (р<0,05) у детей, употребляющих ПАВ, по
сравнению с детьми контрольной группы (табл.3). Вместе с
тем, у всех детей исследуемой группы уровень миоглобина и
АсАТ укладывался в рамки референтных значений. В то же
время, показатель КФК-МВ у 14,0% детей исследуемой группы превышал пределы референтных значений и в среднем
составлял 7,5±0,8 нг/мл. Корреляционный анализ выявил
прямую зависимость между уровнем КФК-МВ и употреблением никотина (r=0,30, р<0,05), а также между показателем
КФК-МВ и отказами детей от лечения (r=0,36, р<0,01). Прямая корреляция отмечена также между показателем NTproBNP и использованием алкоголя (r=0,36, р<0,01).
При исследовании печеночных ферментов было выявлено статистически достоверное повышение активности
ЛДГ-П у детей, употребляющих ПАВ, по сравнению с детьми
контрольной группы. У двух детей (4,0%) показатель ЛДГ-П
превышал референтные пределы, максимально достигая значения 517 Ед/л. Увеличение ЛДГ-П происходило при злоупотреблении ребенка табаком (r=0,42, р<0,01) и систематическом злоупотреблении ЛР (r=0,65, р<0,05). Вычисленный коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ=1,63) свидетельствовал о
преобладании процессов деструкции и изменениях циркуляции в сердечной мышце у детей, злоупотребляющих ПАВ.
У всех детей значение ТТГ было в пределах референтных значений и не отличалось от показателей в контрольной группе (р>0,05). Уровень Т4 в среднем также не
отличался от данных контроля (р>0,05), но у 14,0% детей исследуемой группы был ниже референтных норм, что свидетельствует о субклиническом течении гипотиреоза в условиях йоддефицитного и возможно, белководефицитного состояния. Средний показатель Т3 у детей, употребляющих ПАВ,
превышал среднее значение контроля и у 12% детей был вы20
ше референтных норм. Увеличению показателя Т3 способствовало ежедневное употребление алкоголя (r=0,55, р<0,001)
и ЛР с развитием галлюцинаций (r=0,58, р<0,01).
Табл.3
Биохимические показатели детей, употребляющих ПАВ
Показатель
Тропонин Т
(нг/мл)
Миоглобин
(нг/мл)
КФК-МВ
(нг/мл)
NT-proBNP
(пг/мл)
АсАТ(Ед/л)
АлАТ(Ед/л)
ЛДГ-П
(Ед/л)
ТТГ
(мкМЕ/мл.)
Т3(пмоль/л)
Т4(пмоль/л)
Референтные
значения
муж
жен
Значение показателя, Мm
Р
< 0,01
Исследуемая
группа
0,009±0,0001
Контроль
0,009±0,0003
>0,05
25-72
29,2±0,4
22,0±0,2
<0,05
0,1-4,94
3,8±0,3
2,5±0,1
<0,001
<125
39,1±6,4
28,3±2,2
>0,05
<37
<31
<41
<31
230 – 460
18,4±0,6
11,3±0,6
311,4±10,4
13,6±1,1
9,9±0,9
273,8±8,9
<0,05
>0,05
<0,05
0,27 - 4,2
1,4±0,1
1,6±0,1
>0,05
3,5-7,7
12,0-22,0
6,2±0,3
16,0±0,5
5,3±0,1
15,7±0,4
<0,05
>0,05
Концентрация тестостерона у большинства мальчиков
(78,7%) исследуемой группы (16,9±1,4 нмоль/л) и всех мальчиков контрольной группы (14,8±2,1 нмоль/л) превышала
возрастные референтные значения. Вместе с тем, у 20,0%
детей исследуемой группы (10 мальчиков или 21,3% мальчиков), двое из которых страдали токсикоманией, отмечался
резко сниженный уровень тестостерона (1,8±0,7 нмоль/л,
р<0,001) по сравнению с контролем и возрастными нормами.
Это явилось следствием патогенного воздействия ПАВ непосредственно на гонадную систему ребенка, в особенности
при злоупотреблении или регулярном употреблении ЛР (r=0,31, р<0,05; r=-0,48, р<0,05 соответственно). Изучение уровня ДГЭА-С не выявило статистически значимых различий
21
между показателями исследуемой (1,9±0,1мкг/мл) и контрольной группы (1,5±0,2 мкг/мл, р>0,05), но обозначило
корреляционные связи между уровнем ДГЭА- С и, соответственно токсикоманией, влечением к ЛР и употреблением
алкоголя (r=-0,31, р<0,05; r=-0,35, р<0,05; r=0,30, р<0,05), которые могут выступать прогностически неблагоприятными
факторами риска нарушения гормонопродуцируемой функции надпочечников при продолжении использования ПАВ.
У большинства детей исследуемой группы (90,2%)
значение пролактина (223,9±12,7 мМЕД/л) укладывалось в
возрастные нормы, но было ниже уровня контрольной группы (288,4±21,0 мМЕД/л, р<0,05). У 9,8% детей показатель
пролактина был повышен (в среднем 541,3±45,1 мМЕД/л).
Наличие гиперпролактинемии у детей сопровождалось развитием жалоб на слабость, усталость (r=0,44, р<0,01), неустойчивость настроения (r=0,31, р<0,05), бродяжничество (r=0,39,
р<0,05).
По мнению Чернобровкиной Т.В. (2000) такие изменения биохимических показателей правомерно назвать «метаболическим хаосом» - дисметаболическим состоянием
вследствие функциональных изменений органов адаптационного или реактивного типа на ранних этапах злоупотребления
ПАВ. Они носят нестабильный, преходящий характер и объясняются функциональными нагрузками на органы и системы
ребенка при злоупотреблении ПАВ, а также специфическими
последствиями фармако-химического взаимодействия различных ПАВ с функциональными системами организма. В
связи с вышеизложенным, столь развитое в детской среде сочетанное потребление ПАВ, выдвигает определенные требования к диагностике и лечению этой категории больных.
Анализ заболеваемости и болезненности наркологическими расстройствами среди женского населения Астраханской области показал, что самой распространенной и прогрессирующей нозологией является хронический алкоголизм.
На втором месте стоит наркомания, показатели учтенной
распространенности которой превышают данные РФ.
22
За период с 1995-2008 гг. в МУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани поступило 186 женщин, страдающих наркоманией. Из них 59,1% женщин находились на
диспансерном учете в ГУЗ «Наркологический диспансер».
Все наркозависимые использовали внутривенный способ
введения наркотиков, предпочтение отдавалось производным
опийного ряда. 36,4% женщин употребляли ПАВ в течение
1-5 лет, а 63,6 % - более 5 лет. 58,9% человек также занимались табакокурением и 9,1% женщин поступили на роды в
состоянии алкогольного опьянения.
Женщины, страдающие наркозависимостью, в
анамнезе имели высокий процент абортов (57,0%, р<0,001). У
34,4% женщин роды стали преждевременными, тогда как в
группе сравнения таковыми были только 4,3% родов
(р<0,001). Необходимо отметить, что у 1,6% женщин исследуемой группы произошел поздний выкидыш, у 4,2% - антенатальная гибель плода и у 3,9% - смерть ребенка в раннем
неонатальном периоде.
Отличительной особенностью новорожденных исследуемой группы явилась незрелость и ЗВУР, которые встречались в 56,2% (р<0,001) и 46,1% случаев (р<0,01) соответственно. В связи с высокой частотой признаков незрелости и
недоношенности у 24,7% детей отмечались СДР ( р<0,001) и
у 9,0% - пневмопатия (р<0,05). Характерным было перинатальное поражение ЦНС (ПЭП) новорожденных (93,0%,
р<0,001). Чаще всего встречался синдром угнетения (33,2%,
р<0,05) и внутричерепной гипертензии (23,6%, р<0,001).
Синдром отмены имел место у 16,9% детей (р<0,01). У половины детей (48,9%, р<0,001) в первые дни жизни отмечались
признаки ВУИ (рис.1).
Изучение психомоторного развития 92 детей, перенесших внутриутробную наркотическую (44 ребенка), алкогольную (38 детей) и сочетанную (10 человек) интоксикацию,
выявило отклонения в их развитии в раннем возрасте.
23
Рис.1 Особенности состояния здоровья новорожденных от наркозависимых женщин
Так, на момент обследования, двое детей (2,2%) имели
детский церебральный паралич и по одному ребенку (1,1%) эпилепсию и микроцефалию. В возрасте 6 месяцев жизни
отставание в нервно-психическом развитии отмечалось у
56,7% исследуемых, а задержка развития была характерна
для 28,4% детей. В 1 год жизни отставание в развитии отмечалось у 20,0% детей, а задержка нервно-психического развития - 68,0% у детей. К 2 годам задержку в нервнопсихическом развитии имели уже 80,7%, а в 3 года - 88,9%
детей. У всех детей, перенесших внутриутробную интоксикацию ПАВ, после 2-х летнего возраста отмечалась задержка в
моторном развитии, тогда как у детей из группы сравнения,
проживающих в доме ребенка и не имеющих в анамнезе сведений о наркомании и алкоголизме матери, моторное развитие соответствовало возрасту (15,0%) или опережало его
(85,0%, р<0,001). У большинства исследуемых детей отмечалась более выраженная, по сравнению с другими детьми домов ребенка, задержка развития навыков социальной адаптации (у 72,4% до года и у 48,3% после года, р<0,001), ручной
умелости на протяжении всего раннего детства (62,1%,
р<0,001) и речевой активности до года (55,2%, р<0,05). Задержка речевого развития после года отмечалась примерно
одинаково часто у детей исследуемой группы и группы срав24
нения (соответственно 93,1% и 90,0%, р>0,05), что является
характерной особенностью детей, проживающих в условиях
социальной депривации.
В ходе детального исследования стало ясно, что
наибольший вред психическому здоровью ребенка наносит
алкоголь, регулярно принимаемый матерью во время беременности, особенно в сочетании с наркотическими веществами. К 3 годам жизни все дети, рожденные алкогользависимыми женщинами или женщинами, употребляющими как
наркотики, так и алкоголь,
имели задержку нервнопсихического развития. Вместе с тем, в подгруппе детей,
рожденных от наркозависимых матерей, задержка развития
встречалась только в половине случае.
Важной частью комплексной оценки состояния здоровья 116 детей, рожденных от матерей, употребляющих ПАВ,
было изучение их физического развития. В период новорожденности большинство детей исследуемой группы (73,5%,
р<0,001) имели отклонения в физическом развитии и развивались хуже своих сверстников – воспитанников домов ребенка (группа сравнения). В дальнейшем процент детей исследуемой группы, имеющих отклонения в физическом развитии колебался от 76,5% до 84,4% и статистически достоверно не отличался от показателей группы сравнения. К 3 годам жизни физическое развитие детей группы сравнения в
большинстве случаев пришло в норму (66,7%), задержки в
физическом развитии не отмечалось. Однако данная тенденция не распространялась на детей, рожденных алкоголь- и
наркозависимыми матерями. Отклонения в физическом развитии имели 82,4% детей исследуемой группы (рис.2). Задержка физического развития отмечалась у 11,8%, отставание
– у 70,6% детей (р<0,01).
Отклонения в физическом развитии чаще отмечались
у детей, перенесших внутриутробную алкогольную интоксикацию. К 2 годам жизни у всех детей данной подгруппы отмечались отклонения в физическом развитии (100%, р<0,05),
тогда как у детей, испытавших наркотическую внутриутроб25
ную интоксикацию, отклонения в физическом развитии
встречались в 71,4% случаев.
Рис.2 Динамика отклонений в физическом развитии у детей, перенесших внутриутробную интоксикацию ПАВ
Характерным для детей, чьи матери принимали алкоголь во время беременности, было наличие задержки физического развития с 1 года жизни (3,2%, рис.3). К двум годам
случаи задержки физического развития отмечались только у
детей данной подгруппы (27,3%, р<0,05). С трех лет жизни
задержка физического развития стала появляться и в подгруппе детей, перенесших внутриутробную наркотическую
интоксикацию, но отмечалась реже (10,0%).
Рис. 3 Динамика задержки физического развития детей, перенесших внутриутробную алкоголь- и наркоинтоксикацию
В 4 года жизни половина детей, испытавших внутриутробную алкогольную интоксикацию, и 20% детей, рож26
денных наркозависимыми матерями, имели задержку физического развития.
Особенностью детей, рожденных алкогользависимыми женщинами, было низкое (85,7%, р<0,01) и резко дисгармоничное физическое развитие (45,5%, р<0,05) в раннем возрасте (2 года), которое в других подгруппах встречалось реже
или не отмечалось вовсе.
Изучив преморбидный фон 96 детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами, было отмечено, что
отставание в физическом и нервно-психическом развитии является скорее закономерностью, нежели случайностью.
89,6% детей на первом месяце и 97,9% на первом году жизни
страдали перинатальными поражениями ЦНС. Все дети на
первом году жизни переносили те или иные инфекционные
заболевания. Более половины детей неоднократно болели
ОРВИ (61,5%, р<0,05).
Анализ фенотипических особенностей детей, испытавших внутриутробную интоксикацию ПАВ, позволил определить повышенный уровень стигматизации детей, перенесших опийную интоксикацию, (в среднем 5,9 стигм) и специфические для опийной внутриутробной интоксикации стигмы
дисэмбриогенеза (широкое пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи (р<0,001), выступающий лоб (р<0,05), брахицефалию (р<0,01), страбизм (р<0,01) и гипоплазию нижней челюсти (р<0,001)).
ЭХО-КГ и УЗИ внутренних органов детей, перенесших внутриутробную химическую интоксикацию, выявило
высокий уровень врожденных аномалий развития. У 76,0%
детей были диагностированы врожденные аномалии развития
сердца. В 22,0% случаев были определены пороки развития
сердца в виде ДМПП (12,0%), ДМЖП (6,0%), ОАП (4,0%),
двухстворчатого клапана аорты (2,0%). У одного ребенка регистрировался сочетанный порок в виде ООО, ДМПП и ОАП.
МАРС отмечались у 54,0% детей. Изменения миокарда в виде
гипертрофии и дилатации правых отделов сердца определялись у 5,3% детей с аномалиями развития сердца. Кроме того,
27
у 8,0% детей были диагностированы аномалии и пороки развития почек.
ЭКГ-исследование
детей, рожденных ПАВзависимыми женщинами, зафиксировало изменения у 60,0%
детей. У 44,0% детей они заключались в нарушениях ритма,
которые выражались в синусовой тахикардии (16,0%) и
аритмии (28,0%). Непосредственное токсическое воздействие
ПАВ на сердце проявлялось изменениями метаболического,
дистрофического характера (18,0%) и нарушениями проводимости. В 16,0% случаев регистрировались признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, в 2,0% - нарушение
внутрижелудочковой проводимости. У 12,0% детей отмечалось нарушение процессов реполяризации и у 2,0% - перегрузка желудочков и гипертрофия правых отделов сердца.
По результатам биохимических исследований (табл.4),
у детей исследуемой группы уровень тропонина Т, был выше
показателей контроля и коррелировал с нарушениями внутрижелудочковой проводимости (r=0,36, р<0,001). Исследование АсАТ и NT-proBNP не выявило статистически значимых
различий данных показателей у детей двух группы. Вместе с
тем, у 16,0% детей исследуемой группы отмечалось выраженное повышение АсАТ (до 326 Ед/л), что сопровождалось
признаками аритмии на ЭКГ (r=0,59, р<0,001). Высокий уровень NT-proBNP (в среднем 313,8±59,0 пг/мл) был определен
у 24,0% детей исследуемой группы и превосходил повышенные показатели в контроле (в среднем 178,5±13,6 пг/мл,
р<0,05). Уровень КФК-МВ был повышен у 70,0% детей исследуемой группы. В контрольной группе детей повышенный
уровень КФК-МВ отмечался в 2 раза реже (31,0% случаев) и
в среднем был ниже в 1,5 раза (р<0,001). Показатели ЛДГ-П
были повышены у 62,0% детей исследуемой группы, но в
среднем в двух группах статистически достоверно не различались. Изучение АлАТ выявило статистически значимое повышение показателя у детей исследуемой группы. При этом у
детей, чьи матери употребляли во время беременности алкоголь, уровень АлАТ был статистически достоверно выше
28
(18,9 ±3,1 Ед/л., р<0,05), по сравнению с детьми, испытавшими внутриутробную наркотическую интоксикацию (12,7±0,5
Ед/л). Данное обстоятельство можно объяснить гепатотропным действием алкоголя. Вместе с тем, коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) составил 2,17 и свидетельствовал о преобладании дистрофических процессов в сердечной мышце у
детей, перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию.
Табл.4
Биохимические показатели детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию
Показатель
Тропонин Т
(нг/мл)
Миоглобин
(нг/мл)
КФК-МВ
(нг/мл)
NT-proBNP
(пг/мл)
АсАТ(Ед/л)
АлАТ(Ед/л)
ЛДГ-П
(Ед/л)
ТТГ
(мкМЕ/мл.)
Т3(пмоль/л)
Т4(пмоль/л)
Референтные
значения
муж
жен
Значение показателя, Мm
Р
< 0,01
Исследуемая
группа
0,0096±0,0002
Контроль
0,008±0,0003
<0,001
25-72
27,8±0,4
28,4±0,5
>0,05
0,1-4,94
6,9±0,5
4,5±0,1
<0,001
<125
105,2±22,1
100,3±11,1
>0,05
<37
<31
<41
<31
230 – 460
36,9±6,2
17,0±2,1
467,6±14,5
30,5±1,2
12,4±0,6
431,5±19,2
>0,05
<0,05
>0,05
0,27 - 4,2
2,1±0,2
2,0±0,2
>0,05
2,4-9,8
12,0-22,0
7,4±0,5
15,1±0,6
6,0±0,3
15,8±0,6
<0,05
>0,05
Исследование гормонального статуса щитовидной железы не выявило статистически значимых различий ТТГ и Т4
у детей исследуемой и контрольной групп. У примерно одинакового процента детей исследуемой (18,0%) и контрольной (13,3%, р>0,05) группы отмечался низкий уровень Т4 при
нормальном показателе ТТГ, что было интерпретировано как
проявления субклинического гипотиреоза, связанные с йод29
дефицитным состоянием детей в г. Астрахани. Вместе с тем,
средний показатель Т3 у детей, испытавших внутриутробную
интоксикацию ПАВ, был достоверно выше среднего уровня
Т3 в контроле и у 14,0% детей превышал референтные значения. Ранее данный факт был отмечен у детей, употребляющих ПАВ, и может объясняться как токсическими изменениями в органах-мишенях синтеза гормона, так и изменениями
в сторону активации ферментативной системы (монодейодиназы), участвующей в образовании Т3.
Уровень тестостерона в исследуемой группе
(0,77±0,24 нмоль/л) был выше, чем в контроле (0,16±0,05
нмоль/л, р<0,05). У 20,0% детей исследуемой группы отмечался резко повышенный уровень тестостерона (в пределах
0,7-7,5 нмоль/л) по сравнению с референтными значениями.
Исследование уровня ДГЭА-С и пролактина не определило
достоверных статистически значимых изменений их продукции под воздействием ПАВ. Выявленная особенность свидетельствует о стимулирующем внутриутробном влиянии ПАВ
на гонадную систему плода и далее – ребенка и сохранности
гормонально-секреторной функции надпочечников и гипофиза. Вполне возможно, что итоговая доза ПАВ, прошедшая
через кровоток матери, плаценты и плода, недостаточна для
угнетения функции гонад, но обладает стимулирующими
свойствами.
Патогенное воздействие ПАВ предполагает не только
клинические, биохимические, но и цитохимические изменения в организме ребенка. Исследование активности СДГ и ГФДГ лимфоцитов показало, что соответственно у 76,5% и
5,9% детей, употребляющих ПАВ, отмечается угнетение
ферментативной активности данных показателей по сравнению с принятыми нормами (Нарциссов Р.П., 1997). Средняя
активность СДГ и - ГФДГ в исследуемой группе детей составила соответственно 16,6±0,9 гр/лимф и 16,0±0,6 гр/лимф
и была значительно ниже показателей контрольной группы
(соответственно 22,1±1,0 гр/лимф. и 21,4±0,7 гр/лимф.,
30
р<0,001). Изучение коэффициента, отражающего соотношение активности - ГФДГ к СДГ, выявило его существенное
увеличение (до 0,96) у детей исследуемой группы.
Результаты изучения активности митохондриальных
ферментов у новорожденных от наркозависимых женщин и
детей раннего возраста, рожденных от матерей с алкогольной
и наркотической зависимостью показали, что в условиях длительной внутриутробной интоксикации ПАВ происходит
угнетение ферментативной активности СДГ и  - ГФДГ.
Вместе с тем, значения СДГ и  - ГФДГ не отличаются от
показателей групп сравнения (р>0,05), что свидетельствует о
единых механизмах метаболических изменений в условиях
внутриутробной гипоксии вне зависимости от этиологического фактора.
Табл.5
Уровни СДГ и α-ΓФДΓ
у детей исследуемых групп (Мm,гр/лимф.)
Показатель
Новорожденные
наркозаГруппа
висимых сравнеженщин
ния
СДГ
α-ГФДГ
13,6±1,1
9,2±1,1
12,8±0,5
8,6±0,4
Дети раннего возраста
наркозаалкогольГруппа
висимых
зависисравнеженщин
мых женния
щин
12,3±0,7
12,62,2
11,40,6
10,1±0,8
12,4±1,2
9,10,6
Изучение коэффициента, отражающего соотношение
активности - ГФДГ к СДГ, выявило существенные колебания в исследованных группах. Так, у детей, матери которых
употребляли алкоголь во время беременности, его значение
было повышено и составило 0,98. Для детей, рожденных от
наркозависимых женщин, и детей “общей популяции” воспитанников домов ребенка был характерен приближенный к
норме результат - 0,82.
Подводя
итоги
комплексного
клиникобиохимического исследования состояния здоровья детей,
развивающихся под влиянием ПАВ, необходимо отметить,
что, несмотря на различие видов ПАВ, путей их воздействия
31
на организм ребенка и плода, и, казалось бы, несравнимые
последствия экзогенного и эндогенного действия ПАВ, дети в
этих столь разных по возрасту и патогенезу поражений исследуемых группах качественно имеют единые конечные
результаты. Клинико-биохимическая картина злоупотребления ПАВ с вредными последствиями для здоровья и внутриутробной химической интоксикации характеризуется нарушениями физического и нервно-психического развития ребенка, а также изменениями сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной систем. По данным биохимического
исследования наиболее патогенными для детского организма
ПАВ являются ЛР и алкоголь, употребляемый ребенком или
его матерью во время беременности, а наиболее частые последствия воздействия ПАВ на ребенка и плод проявляются в
виде кардиотоксического синдрома, а также дезорганизации
работы эндокринной системы. Исключение составляют
врожденные аномалии развития, формирующиеся во внутриутробном периоде в процессе закладки органов и систем.
Исследование отдаленного катамнеза детей, испытавших пренатальную экспозицию производными опия, выявило
умственную отсталость различной степени выраженности у
11,3% детей, отставание в нервно-психическом развитии у
20,8% детей и задержку в развитии - у 30,2% детей. Оценка
антропометрических данных определила отставание в физическом развитии у 13,2% детей и задержку физического развития у 17,0%. По данным формы № 112 почти в половине
случаев (49,1%) у детей отмечались врожденные аномалии
развития, тогда как среди детей контрольной группы данная
патология встречалась у 15,0% (р<0,001). Наиболее часто
врожденные аномалии были представлены пороками сердца
(13,2%) и МАРС (26,4%). 9,4% детей были признаны инвалидами.
Вместе с тем, у части детей, испытавших внутриутробное наркотическое воздействие, врожденные аномалии
не отмечались, а физическое и нервно-психическое развитие
к концу периода раннего возраста и далее к 6-7 годам жизни,
32
соответствовало возрастным нормам. Исходя из этого, у 51
ребенка, испытавшего внутриутробную наркотическую интоксикацию, были изучены данные анамнеза и составлен алгоритм прогноза врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития.
На основе последовательной процедуры Вальда была
определена информационная значимость факторов риска
развития врожденных аномалий и рассчитаны ПК для таких
клинико-анамнестических признаков как возраст матери от
26 лет до 31 года (ПК =+0,48), случаи мертворожденности в
анамнезе женщины (ПК=+1,92), преждевременные роды
(ПК=+2,64), двойня (ПК=+2,80), длина тела при рождении
менее 48,5 см (ПК=+3,89), признаки незрелости (ПК=+2,13),
СДР (ПК=+2,64), синдром отмены (ПК=+2,10), гипопластический вариант ЗВУР (ПК=+3,27), ВУИ в виде омфалита
(ПК=+1,76), ВУИ в виде коньюнктивита (ПК=+1,53), проживание в доме ребенка (ПК=+2,64).
Определены ПК для факторов, несущих наибольшую
информативность о задержке нервно-психического развития
у ребенка. Выявлено, что такие признаки как случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+3,52), курение
(ПК=+1,09) и
алкоголизм во время беременности
(ПК=+4,29), анемия беременных (ПК=+0,54), раннее излитие
околоплодных вод (ПК=+1,65), преждевременные роды
(ПК=+2,45), наличие двойни (ПК=+3,41), мужской пол
(ПК=+1,10), длина тела при рождении менее 48,5 см
(ПК=+1,65), признаки незрелости (ПК=+0,75), наличие кардио- или пневмопатии (ПК=+4,40), СДР (ПК=+2,63), синдром
отмены (ПК=+1,9), врожденные аномалии развития
(ПК=+1,17), паховая грыжа (ПК=+4,40), гемангиома
(ПК=+3,41), страбизм (ПК=+1,90), систолический шум
(ПК=+1,36), оформление отказа от ребенка в родильном доме
и проживание ребенка с грудного возраста в условиях социальной депривации (ПК=+1,90) оказывают результирующее
действие на задержку нервно-психического развития.
Затем был проведен расчет ПК для факторов, инфор33
мативных в отношении формирования у детей задержки физического развития, и составлены прогностические таблицы,
включающие следующие признаки: случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+3,35), раннее излитие околоплодных
вод
(ПК=+1,44),
преждевременные
роды
(ПК=+2,24), наличие двойни (ПК=+4,85), длина тела при
рождении менее 41,6 см (ПК =+3,66), признаки незрелости
(ПК=+1,07), СДР (ПК=+1,84), гипопластический вариант
ЗВУР (ПК=+2,46), ГБН (ПК=+3,35), судорожный синдром
(ПК=+3,35), врожденные аномалии развития (ПК=+1,42), паховая грыжа (ПК=+4,85), гемангиома (ПК=+5,83), синдактилия (ПК=+4,95), крипторхизм (ПК=+3,35), ВПС (ПК=+3,35),
МАРС (ПК=+2,32), систолический шум (ПК=+2,24), проживание в доме ребенка (ПК=+3,35).
На основе предложенных алгоритмов была проведена
верификация и составлены прогностические сценарии формирования врожденных аномалий и задержки физического и
нервно-психического развития у 10 детей дошкольного и
школьного возраста, которые в 90,0% адекватно отразили
предстоящие события.
Одним из разделов исследования была разработка
комплексной реабилитации детей, развивающихся под воздействием ПАВ, на основе выявленных особенностей нервнопсихического, физического развития и изменений биохимических маркеров поражения миокарда, печени и эндокринной
системы. Отклонения в ферментативном статусе лимфоцитов
послужили основанием для включения препаратов метаболического ряда в комплексную реабилитацию.
Использование предложенных реабилитационных
комплексов благоприятно отразилось на состоянии здоровья
детей. Дети, рожденные наркозависимыми женщинами и получившие комплексную реабилитацию, в физическом и психомоторном плане развивались лучше детей группы сравнения, также перенесших наркоинтоксикацию. Так, гармоничное физическое развитие отмечалось у 62,5% детей грудного
и 94,4% детей раннего возраста. В группе сравнения гармо34
ничное физическое развитие встречалось значительно реже (в
грудном возрасте - у 12,5%, p<0,05; в раннем возрасте - у
22,2% детей, p<0,001). У большинства детей, получивших
комплексную терапию, навыки ручной умелости и социальной адаптации (100,0% детей грудного и раннего возраста),
моторики и речевой активности (87,5% грудного и 100,0%
детей раннего возраста) соответствовали возрастным нормам.
Кроме того, отмечались случаи опережения развития в речевой активности, ручной умелости и социальной адаптации (от
11,1% до 44,4%). В группе сравнения только часть детей имели соответствующее возрасту моторное (12,5% детей грудного возраста, p<0,01 и 55,6% детей раннего возраста, p<0,05) и
речевое развитие (25,0% детей грудного, p<0,01 и 50,0% детей раннего возраста, p<0,05). Среди них не отмечалось ни
одного случая соответствия навыков ручной умелости возрасту ребенка, как в грудном (p<0,05), так и в раннем возрасте (p<0,001). В отличие от этого уровень социальной адаптации почти у всех детей группы сравнения соответствовал
возрасту (в 87,5% в грудном, p>0,05; 100% в раннем возрасте,
p<0,01). Усыновление и опека является своеобразным скринингом по отбору лучших в развитии детей и тот факт, что
почти все дети (96,3%), которым была проведена комплексная реабилитация, были отданы в семьи, свидетельствует об
эффективности лечебных мероприятий.
Проведенное после реабилитации детей изучение митохондриальных ферментов выявило статистически значимое
снижение активности α – ГФДГ (6,7±0,4 гр/лимф., р<0,001) и
неизменность уровня СДГ (13,4±1,0 гр/лимф., р>0,05), в результате чего произошла нормализации соотношения между
α – ГФДГ и СДГ (коэффициент составил 0,5).
Апробация варианта комплексной терапии была проведена детям, употребляющим ПАВ. Клинические данные,
полученные по итогам комплексной терапии, свидетельствуют о положительной динамике состояния здоровья у 71,4%
детей. На фоне терапии происходило выравнивание эмоционального фона детей, улучшение интеллектуально35
мнестических и когнитивных функций, нормализовался сердечный ритм, пульс и данные ЭКГ. Использование метаболического пособия приводило к снижению α – ГФДГ и СДГ
(9,8±0,7гр/лимф., р<0,001и 11,5±1,5 гр/лимф., р<0,01, соответственно). По-видимому, невысокий исходный уровень
ферментативной активности является предельным, вследствие функциональных изменений адаптационного или реактивного характера в органах и системах больного ребенка, а
прием метаболитов с заместительной целью способствует
еще большему снижению выработки собственных α – ГФДГ
и СДГ. Вместе с тем, у детей происходило снижение соотношения между α – ГФДГ и СДГ до 0,85.
Таким образом, ПАВ оказывают негативное влияние
на физическое, нервно-психическое и соматическое здоровье
детей, степень которого возможно выявить и прогнозировать
на ранних этапах. Разработанная в ходе исследования комплексная реабилитация детей способствует оптимизации состояния здоровья, что является крайне необходимым в условиях роста наркологической патологии.
ВЫВОДЫ
1.
Клиническая картина злоупотребления психоактивных веществ у детей школьного возраста в 76,2% случаев характеризуется снижением интеллектуально-мнестических
функций, в 49,5% - отставанием в физическом развитии, в
43,7% – изменениями сердечно-сосудистой системы.
2.
Наиболее патогенными для детского организма психоактивными веществами являются летучие растворители,
приводящие к увеличению случаев снижения интеллектуально-мнестических функций (r=0,25), понижению уровня тестостерона (r=-0,48) и повышению Т3 (r=0,58), а также алкоголь, увеличивающий уровень Т3 (r=0,55).
3.
Изменения биохимических показателей у детей, употребляющих психоактивные вещества, характеризуются увеличением МВ-фракции креатинфосфокиназы у 14,0% детей,
36
снижением уровня тестостерона у 20,0%, повышением показателя Т3 у 12,0% и снижением активности сукцинатдегидрогеназы у 76,5% по сравнению с нормой.
4.
Наркотическая интоксикация оказывает негативное
влияние на здоровье беременной женщины, приводя к преждевременным родам (34,4%) и патологии антенатального и
неонатального периодов жизни плода и ребенка. В структуре
заболеваемости новорожденных от наркозависимых матерей
превалируют поражения ЦНС (93,0%), внутриутробные инфекции (48,9%), задержка внутриутробного развития (46,1%),
недоношенность (34,4%), синдром дыхательных расстройств
(24,7%) и синдром отмены (16,9%).
5.
Большинство детей (84,0%), рожденных алкоголь- и
наркозависимыми женщинами, имеют врожденные аномалии
развития: малые аномалии развития сердца (54,0%), пороки
сердца (22,0%), пороки развития почек (8,0%). Дети, перенесшие внутриутробную опиоидную экспозицию, имеют повышенный уровень стигматизации и характерные стигмы
дисэмбриогенеза: широкое пупочное кольцо с явлением пупочной грыжи, выступающий лоб, брахицефалию, страбизм и
гипоплазию нижней челюсти.
6.
Внутриутробная алкогольная и наркотическая интоксикация у большинства детей в раннем возрасте приводит к
задержке нервно-психического развития (88,9%), выраженным отклонениям в физическом развитии (82,4%) и длительно сохраняющимся изменениям со стороны сердечнососудистой системы (60,0%). В отдаленном катамнезе выявленные изменения приводят к инвалидизации каждого десятого ребенка, перенесшего внутриутробную наркоинтоксикацию. Вместе с тем, наибольшее пагубное влияние на темпы
развития ребенка оказывает внутриутробная алкогольная интоксикация, приводящая к задержке нервно-психического
(100,0%) и физического развития (50,0%) детей к 3-4 годам
жизни.
7.
Изменения биохимических показателей нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и эндокринной системы
37
у детей раннего возраста, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию, характеризуются
снижением активности сукцинатдегидрогеназы и глицерофосфатдегидрогеназы соответственно у 96,3% и
48,1% детей и повышением уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы у 70,0%, мозгового натрийуретического пептида у 24,0%, аспартатаминотрансферазы у 16,0%, лактатдегидрогеназы-5 у 62,0%, тестостерона у 20,0% и Т3 у 14,0% детей.
8.
У детей, рожденных наркозависимыми женщинами,
наиболее прогностически неблагоприятными факторами риска задержки нервно-психического развития являются: случаи
мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+3,52), алкоголизм во время беременности (ПК=+4,29), преждевременные роды (ПК=+2,45), рождение двойни (ПК=+3,41), наличие
кардио- и пневмопатии (ПК=+4,40), синдром дыхательных
расстройств (ПК=+2,63), наличие паховой грыжи (ПК=+4,40)
и гемангиомы (ПК=+3,41). К факторам риска задержки физического развития в раннем возрасте у этих детей относятся:
случаи мертворожденности в анамнезе женщины (ПК=+3,35),
преждевременные роды (ПК=+2,24), рождение двойни
(ПК=+4,85), длина тела при рождении 41,6 см и менее
(ПК=+3,66), гипопластический тип задержки внутриутробного развития (ПК=+2,46), гемолитическая болезнь новорожденных (ПК=+3,35), судорожный синдром (ПК=+3,35), врожденный порок сердца (ПК=+3,35), синдактилия (ПК=+4,95),
крипторхизм (ПК=+3,35), паховая грыжа (ПК=+4,85), гемангиома (ПК=+5,83), проживание в доме ребенка (ПК=+3,35).
Прогностически информативными факторами для диагностики врожденных аномалий развития являются: преждевременные роды (ПК=+2,64), рождение двойни (ПК=+2,80), длина
тела при рождении менее 48,5 см (ПК=+3,89), синдром дыхательных расстройств (ПК=+2,64), гипопластический тип задержки внутриутробного развития (ПК=+3,27).
9.
Своевременная комплексная реабилитация с включением метаболических препаратов у детей раннего возраста,
38
перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию,
является эффективным средством, позволяющим у 62,5% и
94,4% детей, соответственно грудного и раннего возраста,
нормализовать физическое развитие и привести к возрастной
норме навыки ручной умелости и социальной адаптации (у
100,0% детей грудного и раннего возраста), моторики и речевой активности (у 87,5% и 100,0% детей, соответственно
грудного и раннего возраста).
10.
Комплексная реабилитация с включением метаболических препаратов у детей школьного возраста, употребляющих психоактивные вещества, в 71,4% случаев способствует
клиническому улучшению состояния здоровья и нормализации показателя, отражающего соотношение между α – глицерофосфатдегидрогеназой и сукцинатдегидрогеназой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Ввести в программу углубленного медицинского
осмотра детей добровольный медицинский осмотр психиатром-наркологом и тестирование на предмет употребления
психоактивных веществ.
2.
В женских консультациях, родильных домах проводить добровольный медицинский осмотр беременных из
группы социального риска психиатром-наркологом и тестирование на предмет употребления психоактивных веществ.
3.
Использованный в работе комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики токсических висцеропатий может применяться в амбулаторнополиклинических и стационарных лечебных учреждениях
для оценки состояния здоровья, прогноза заболевания и эффективности реабилитации детей, употребляющих психоактивные вещества, и детей, рожденных химически зависимыми женщинами.
4.
Новорожденные от алкоголь- и наркозависимых матерей должны быть отнесены к группам риска по часто болеющим детям, врожденным аномалиям развития, отставанию в
39
физическом и психомоторном развитии с дальнейшим проведением индивидуализированной, целенаправленной реабилитации.
5.
Специалистам и персоналу домов ребенка при работе
с детьми с алкогольной и наркотической эмбриофетопатией
следует уделять большее внимание развитию речи, моторных
навыков и поздним элементам ручной умелости.
6.
Детям, перенесшим внутриутробную химическую интоксикацию, для ранней диагностики врожденных аномалий
развития сердца и токсических кардиопатий в неонатальном
периоде проводить ультразвуковое исследование сердца и
ЭКГ.
7.
Фенотипические признаки, характерные для внутриутробной опиатной интоксикации, могут быть использованы
в практическом здравоохранении для диагностики наркотической эмбриофетопатии у ребенка.
8.
Предложенные алгоритмы прогноза врожденных аномалий, задержки физического и нервно-психического развития у детей, перенесших внутриутробную наркотическую
интоксикацию, рекомендуется использовать при составлении
индивидуальных прогностических сценариев.
9.
В комплексной реабилитации детей, употребляющих
психоактивные вещества, и детей, рожденных химически зависимыми женщинами, рекомендуется использовать композиции современных метаболических препаратов.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ
СОИСКАТЕЛЕМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Казимирова, Е.И. Применение метаболической коррекции у
детей первого года жизни с отягощенным социальнобиологическим анамнезом / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А.
Джумагазиев // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2004.
- №2. - С.71.
2.
Казимирова, Е.И. Некоторые особенности влияния наркозависимости матери на развитие плода и новорожденного / Е.И.
40
Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев // Паллиативная
медицина и реабилитация. – 2004. - №2. - С.15.
3.
Возможности электропунктурного вегетативного резонансного теста в диагностике наркозависимости у женщин / Е.И. Казимирова, А.А. Джумагазиев, Е.Б. Хлебцова и др. // Наркология. –
2008. - №6. – С. 44-48.
4.
Казимирова, Е.И. Возможности электропунктурного вегетативного резонансного теста в диагностике наркоэмбриофетопатии / Е.И. Казимирова, А.А. Джумагазиев, Е.Б. Хлебцова, А.А.
Цибизова // Технологии живых систем. - 2008. – Т. 5. - №4. - С.
82-86.
5.
Каширская, Е.И. Фенотипические особенности у детей,
рожденных от наркозависимых матерей / Е.И. Каширская, А.А.
Джумагазиев, О.В. Петрова, Н.В. Сибирякова // Наркология. –
2009. - №3. – С. 73-75.
6.
Пат. 2357674 РФ, МПК А 61 В 10/00 Способ диагностики
внутриутробной наркотической интоксикации у детей грудного
возраста / А.А. Джумагазиев, Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова,
Т.А. Улезко (РФ, ГОУ ВПО АГМА Росздрава). - №2008106167/14;
Заявл. 18.02.08; Опубл. 10.06.09. Бюл. №16. – С. 672.
7.
Возрастные особенности некоторых показателей ферментативного статуса лимфоцитов / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, Т.Л. Ильенко и др. // Вопросы биологической, медицинской и
фармацевтической химии. – 2009. - №6. - С.33-35.
8.
Каширская, Е.И. Динамика и структура распространенности наркологических расстройств среди детского населения Астраханской области за 2000 – 2008 гг. / Е.И. Каширская, Т. А. Улезко,
И. А. Нетреба, Л. А. Гаранина // Наркология. – 2010. - №1. - С.3338.
9.
Каширская, Е.И. Механизмы и факторы риска формирования наркотической и алкогольной зависимости у детей и подростков / Е.И. Каширская // Наркология. - 2010. - №2. - С.75-80.
10.
Каширская, Е.И. Динамика и структура распространенности наркологических расстройств среди женского населения Астраханской области за 2000-2008 год / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев,Т. А. Улезко, И. А. Нетреба // Астраханский медицинский журнал. – 2010. - №1. – С. 93-98.
11.
Казимирова, Е.И. Влияние наркоинтоксикации на развитие
плода и новорожденного / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, Н.Л.
41
Каргина //Клинические вопросы современной медицины: Сб. науч.
тр. АГМА – Астрахань, 2003. - Том 29 (LIII). – С. 50-55.
12.
Влияние алкоголизации и наркотизации во время беременности на течение раннего неонатального периода у детей / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев и др. // Современные
достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: материалы науч.-практ. конф. и школы-семинара
для молодых ученых с междунар. участ. - Астрахань-Москва,
2004.- С. 138-141.
13.
Казимирова, Е.И. Клинические аспекты течения перинатального периода у новорожденных из групп высокого риска / Е.И.
Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев, В.Ф. Сверчкова//Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр.
АГМА. – Астрахань, 2004.– Т. 30. - С. 34-37.
14.
Казимирова, Е.И. Некоторые особенности перинатального
периода у детей, рожденных от матерей с алкогольной зависимостью / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX конгресса педиатров
России. - Москва, 2004.- Вопросы современной педиатрии.- Т. 3. приложение 1. - С. 350.
15.
Казимирова, Е.И. Некоторые особенности состояния здоровья детей города Астрахани, рожденных от матерей с алкогольной
зависимостью / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев
// Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: материалы междунар. конгресса. - Волгоград, 2004. – С. 164.
16.
Казимирова, Е.И. Особенности влияния наркоинтоксикации на развитие плода и новорожденного / Е.И. Казимирова, Л.Р.
Рахимова, А.А. Джумагазиев // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: материалы междунар. конгресса. - Волгоград, 2004. – С.
134.
17.
Казимирова, Е.И. Особенности течения беременности и
родов у социально неблагополучных женщин / Е.И. Казимирова,
Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев, Н.В. Сибирякова // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике,
лечении и реабилитации больных: Сб. материалов II междунар.
науч.-практ. конф.-Пенза, 2004.–С.74-76.
42
18.
Казимирова, Е.И. Сравнительный анализ перинатальных
факторов риска у детей из социопатических семей и условно здоровых новорожденных / Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А.
Джумагазиев, М.Н. Рябыкина // Новые медицинские технологии в
охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации
больных: Сб. материалов II междунар. науч.-практ. конф. - Пенза,
2004. – С. 76-78
19.
Сравнительная характеристика течения беременности и
родов у женщин с наркотической и алкогольной зависимостью /
Е.И. Казимирова, Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев и др. // Новые
медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных : сб. материалов II междунар.
науч.-практ. конф. - Пенза, 2004. – С. 72-74.
20.
Казимирова, Е.И. Особенности влияния наркоинтоксикации
матери на развитие плода и новорожденного / Е.И. Казимирова,
Л.Р. Рахимова, А.А. Джумагазиев // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX конгресса педиатров России. - Москва, 2004.Вопросы современной педиатрии.- Т. 3. - приложение 1. - С. 177178.
21.
Казимирова, Е.И. Динамика некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей, рожденных от матерей с
наркотической зависимостью / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова,
А.А. Джумагазиев, Т.В. Тихонова // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2005. – Т. 31.
- С. 28-30.
22.
Казимирова, Е.И. Особенности нервно-психического развития детей, рожденных асоциальными женщинами / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев, Т.В. Миносян // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2005. – Т. 31. - С. 36-39.
23.
Метод определения вероятности наркотизации новорожденного на антенатальном этапе / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев и др. // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сб. материалов X съезда педиатров
России. - Москва, 2005, Вопросы современной педиатрии. – Т.4. –
приложение 1.- С. 206-207.
24.
Казимирова, Е.И. Использование препаратов метаболического ряда в абилитации детей с наркофетопатией / Е.И. Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев // Лекарство и здоровье
43
человека: материалы V Астраханская региональная науч.-практ.
конф. – Астрахань, 2006. – С.35-36.
25.
Казимирова, Е.И. Физическое развитие детей, рожденных
от наркозависимых женщин / Е.И. Казимирова, А.А. Джумагазиев,
Н.В. Сибирякова, В.А. Рыбалкина // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань, 2006. – Т. 34.
- С. 136-139.
26.
Казимирова, Е.И. Препараты метаболического ряда при
абилитации детей, рожденных от наркозависимых женщин / Е.И.
Казимирова, Н.В. Сибирякова, А.А. Джумагазиев // Педиатрическая фармакология.-2007.- Т. 4. - №4. - С. 76-79.
27.
Уровень наркотизации среди подростков (по данным анкетирования)/Е.И. Казимирова, Е.А. Касимцева, Е.В. Пашинская и
др.// Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. тр.
АГМА. – Астрахань, 2008. – Т. 37. - С. 124-125.
28.
Возрастные особенности некоторых показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, Т.Л. Ильенко и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб.
материалов XVI съезда педиатров России. – Москва, 2009. –С. 172.
29.
Каширская, Е.И. Значение NT-proBNP в ранней диагностике поражения миокарда у детей, рожденных от алкоголь- и наркозависимых женщин / Е.И. Каширская, О.В. Петрова, Ю.А. Потапова // Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Сб. тр. науч.-практ. конф. –
Москва, 2009. – С. 375-376.
30.
Каширская, Е.И. Значение МВ-фракции креатинкиназы в
ранней диагностике токсического поражения миокарда у детей /
Е.И. Каширская, О.В. Петрова, В.В. Никулина // Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до
2020 года: Сб. тр. науч.-практ. конф. – Москва, 2009. – С. 374-375.
31.
Каширская, Е.И. Особенности тиреоидного статуса детей,
злоупотребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская //
Материалы I Российского национального конгресса по наркологии
с междунар. участ. Москва, 2009. – С. 12-14.
32.
Каширская, Е.И. Поражение сердца у детей, испытавших
пренатальное воздействие опиатов / Е.И. Каширская, Т.Ф. Козина
//От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения – к стандартам диагностики и лечения: Сб. статей V конф. вра-
44
чей общей практики (семейных врачей) южного Федерального
округа. Ростов-на Дону, 2009. - С. 110-111.
33.
Каширская, Е.И. Уровень алатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы-П у детей, употребляющих психоактивные вещества
/ Е.И. Каширская // Лекарство и здоровье человека: материалы VIII
межрегиональной науч.-практ. конф. Астрахань, 2009. – С. 82-84.
34.
Каширская, Е.И. Уровень тестостерона у детей, испытавших пренатальное воздействие алкоголя и опиатов / Е.И. Каширская, Н.Р. Курбангалиева, Н.А. Новоженова // Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020
года: Сб. тр. науч.-практ. конф. – Москва, 2009. – С. 374.
35.
Особенности развития детей, рожденных наркозависимыми
женщинами: Учебно-метод. пособие для студентовмедицинских
вузов, практических врачей и социальных работников / ГОУ ВПО
АГМА Росздрава; Сост.: Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев. –
Астрахань. 2009. – 44 с.
36.
Уровень дегидроэпиандростерон-сульфата у детей, испытавших пренатальное воздействие алкоголя и опиатов / Е.И. Каширская, Н.Р. Курбангалиева, Н.А. Новоженова и др. // Актуальные
вопросы современной медицины: Сб. науч. тр. АГМА. – Астрахань,
2009. – Т. 40. - С. 106.
37.
Уровень наркотизации среди социально неблагополучных
подростков (по данным анкетирования)/Е.И. Каширская, А.А.
Джумагазиев, А.И. Никитин и др.//Актуальные проблемы педиатрии: Сб. науч. работ.–Уфа, 2009.– С. 99-101.
38.
Уровень наркотизации среди социально неблагополучных
подростков / Е.И. Каширская, Е.А. Касимцева, Е.В. Пашинская и
др. // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XVI съезда
педиатров России. – Москва, 2009. –С. 173.
39.
Уровень пролактина у детей, употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, Н.Р. Курбангалиева и др. // Фармакотерапия и диетология в педиатрии: Сб. материалов XIII Конгресса педиатров России. – Томск, 2009. – С. 59.
40.
Каширская, Е.И. Наркотические пристрастия несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская// Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса педиатров России. – Москва, 2010. - С. 355.
41.
Каширская, Е.И. Особенности электрокардиограммы детей,
рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами / Е.И. Ка-
45
ширская// Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV
Конгресса педиатров России. – Москва, 2010. - С. 356.
42.
Каширская, Е.И. Особенности электрокардиограммы детей,
употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская, А.
А.Джумагазиев, Т. И. Балашова, И. Г. Алексенко // Актуальные
проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса педиатров
России. – Москва, 2010. - С. 354.
43.
Каширская, Е.И. Социальный и наследственный анамнез
детей, употребляющих психоактивные вещества/Е.И. Каширская//Актуальные проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса педиатров России.–Москва, 2010.- С. 357.
44.
Каширская, Е.И. Уровень сукцинатдегидрогеназы и αглицерофосфатдегидрогеназы у детей, употребляющих психоактивные вещества / Е.И. Каширская, В.А. Аванесова // Актуальные
проблемы педиатрии: Сб. материалов XIV Конгресса педиатров
России. – Москва, 2010. - С. 358.
45.
Каширская, Е.И. Прогностическая значимость факторов
перинатального и постнатального риска в формировании врожденных аномалий у детей, рожденных наркозависимыми женщинами /
Е.И. Каширская, А.А. Джумагазиев, М.А. Ярославцева
//Астраханский медицинский журнал.- 2010. - №1 (приложение). –
С.300-303.
46.
Significance of MB-KKF in early diagnostics of myocardial
damage in children born from alcohol- and drug-dependent women / H.
Kashirskaya, A. Dzhumagaziyev, O. Petrova et. al. // The abstracts of 4th
Europaediatrics. – Moscow, 2009. - Р. 266.
47.
The level of testosterone in children born from alcohol- and
drug-dependent women / H. Kashirskaya, A. Dzhumagaziyev, N. Novozhenova et. al. // The abstracts of 4th Europaediatrics. – Moscow, 2009. Р. 265.
46
CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
ВПС – врожденный порок сердца
ВУИ – внутриутробная инфекция
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных
ГУЗ – государственное учреждение здравоохранения
ДГЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ЗВУР- задержка внутриутробного развития
КФК- МВ – МВ фракция креатинфосфокиназы
ЛДГ –П - лактатдегидрогеназа-5
ЛР- летучие растворители
МАРС – малые аномалии развития сердца
НСГ – нейросонограмма
ОАП – открытый артериальный проток
ООО – открытое овальное окно
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ПАВ - психоактивное вещество
ПК – прогностический коэффициент
ПЭП – перинатальная энцефалопатия
СДГ - сукцинатдегидрогеназа
СДР – синдром дыхательных расстройств
Т3 - трийодтиронин
Т4- тироксин
ТТГ - тиреотропный гормон
УВП - употребление с вредными последствиями
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС- центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭХО-КГ – ЭХО- кардиограмма
α – ГФДГ - альфа – глицерофосфатдегидрогеназа
47
NT-proBNP - N-терминальный фрагмент мозгового
натрийуретического пептида
48