Регистрационный номер ______ Директору ГБОУ ООШ с. Мокша

Регистрационный номер ______
Директору ГБОУ ООШ с. Мокша
Н.В. Золотовой
от _____________________________
_______________________________
_______________________________
(ФИО родителя (законного представителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Документ, удостоверяющий личность:
вид: ____________________________
серия: _________ № ______________
выдан (кем и когда) ______________
________________________________
________________________________
Контактный телефон (дом., моб.):
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) __________________________________________________
________________________________ в ______ класс ГБОУ ООШ с. Мокша.
Дата рождения _____________________________. Гражданство ________________________________.
Место регистрации ребенка ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
место проживания ребенка (фактическое, если не совпадает с адресом регистрации) _______________________
________________________________________________________________________________________.
Окончил(а) ________ классов ___________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
изучал(а) ________________ язык.
О принятом решении прошу уведомить меня (указывается адрес и способ уведомления, помечается только
одно из значений): по почте
_______________________________________________________________,
по электронной почте
_______________________, при личном обращении
.
К заявлению прилагаю следующие документы в оригиналах и копиях (перечислить):
1. Копия свидетельства о рождении.
2. Медицинская карта ребенка или справка (копия).
3. Документы (копии документов), подтверждающие проживание на закрепленной за ГБОУ
территории.
4. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (в случае необходимости по
установленным в настоящих Правилах требованиям)
___________________ (____________________)
(подпись)
(расшифровка подписи)
«___» ___________ 20 __ г.
Ознакомлен(а) со следующими документами:
1. Устав и локальные акты ГБОУ ООШ с. Мокша.
2. Лицензия на право ведения образовательной деятельности.
3. Свидетельство о государственной аккредитации ГБОУ ООШ с. Мокша.
4. Основными образовательными программами, реализуемыми ГБОУ ООШ с. Мокша.
Даю согласие на хранение и обработку своих персональных данных и персональных данных моего
ребенка в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» в целях, связанных с образовательным процессом.
___________________ (____________________)
(подпись)
(расшифровка подписи)
«___» ___________ 20 __ г.