Заявление на обработку перс ональных данных

Заведующему МБДОУ д/с № 15
Дмитриевой Е.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ – СОГЛАСИЕ
на обработку
персональных данных и персональных данных подопечного
Я, ________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Паспорт серия__________ номер_______________ выдан «_____» _____________ 20
г.
___________________________________________________________________________________________
в соответствии со ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие
МБДОУ д/с № 15 расположенному по адресу г.Сарапул, ул. Строительная, 3 на обработку моих персональных
данных и персональных данных моего(ей) сына (дочери)
____________________________________________________________________________________________________
а именно:
 фамилия, имя, отчество,
 год, месяц, дата и место рождения,
 адрес место фактического жительства и номера телефонов (домашних, рабочих, сотовых),
 семейное (сведения о составе семьи, сведения о наличии детей, сведения о состоянии в браке, сведения о
перемене фамилии, отчества), социальное, имущественное положение,
 образование,
 профессия,
 номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ребёнка, родителей (законных
представителей);
 индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ребёнка, родителей (законных представителей);
 информация медицинского характера, в случаях предусмотренных законодательством;
 паспортные данные,
 сведения о трудовой деятельности;
 сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера,
 сведения о социальных льготах,
 информация о наименовании и реквизитах Банка, лицевой счет,
 сведения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования ребёнка.
 сведения о местах работы или учёбы членов семьи.
для обработки в целях осуществления воспитательно-образовательной и оздоровительной деятельности.
Я предоставляю МБДОУ д/с № 15 право осуществлять все действия (операции) с моими персональными
данными и персональными данными моего(ей) сына (дочери), включая: сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение в целях реализации условий воспитательно-образовательной и оздоровительной
деятельности. МБДОУ д/с № 15 вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения в электронную
базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.
МБДОУ д/с № 15 имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моих персональных
данных и
персональных данных моего(ей) сына (дочери) с Министерством Образования и науки УР;
Администрацией города Сарапула; Управлением Пенсионного фонда РФ в г.Сарапуле и Сарапульском районе УР;
МРИ ФНС России № 5 по УР; прокуратурой; правоохранительными органами г.Сарапула; учреждениями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование; учреждениями здравоохранения города Сарапула;
учреждениями образования города Сарапула с использованием машинных носителей или по каналам связи для
обработки в целях осуществления воспитательно-образовательной и оздоровительной деятельности.
Я, ______________________________________________________________________________________,
ознакомлен(а) с документами МБДОУ д/с № 15 устанавливающими порядок обработки персональных данных, а так
же с моими правами и обязанностями в данной области.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может
быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Дата
«______» ______________ 2013г.
Подпись:
Заведующему МБДОУ д/с № 15
Дмитриевой Е.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ – СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся (аяся), _________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________, проживающий(ая) по адресу___________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________________________
(название, серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие
МБДОУ д/с № 15 расположенному по адресу 427960, удмуртская Республика, г.Сарапул, ул. Строительная, 3 (далее Оператор) на обработку моих персональных данных, включающих:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Паспортные данные.
3. Дата рождения.
4. Место рождения.
5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.
6. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН).
7. Сведения о составе семьи.
8. Сведения о наличии детей.
9. Сведения о состоянии в браке.
10. Сведения о перемене имени, фамилии, отчества.
11. Место фактического жительства, адрес по прописке.
12. Номер домашнего и сотового телефона.
13. Сведения о знании иностранного языка.
14. Сведения о наградах, поощрениях.
15. Сведения о трудовой деятельности.
16. Сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера.
17. Сведения о постановке на воинский учет.
18. Сведения о профессиональном образовании, специальности, профессиональной переподготовке, повышении
квалификации, стажировке, присвоении ученой степени, ученого звания.
19. Наличие льгот, которые применяются в отношении меня.
20. Сведения о состоянии здоровья.
21. Сведения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
Я не возражаю против включения в общедоступные источники следующих моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество,
- дата рождения,
- занимаемая (замещаемая) должность,
- номер рабочего телефона.
Я предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая:
сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях реализации условий трудового договора. Оператор вправе
обрабатывать мои персональные данные посредством внесения в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и
отчетные формы.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моих персональных данных с
Министерством Образования и науки УР; Администрацией города Сарапула; Управлением Пенсионного фонда РФ в
г.Сарапуле и Сарапульском районе УР; МРИ ФНС России №5 по УР; прокуратурой; правоохранительными органами
г.Сарапула; Военным комиссариатом г.Сарапула, Сарапульского и Каракулинского районов; учреждениями,
осуществляющими обязательное медицинское страхование; учреждениями здравоохранения города Сарапула; учреждениями
образования города Сарапула с использованием машинных носителей или по каналам связи для обработки в целях
осуществления воспитательно-образовательной и оздоровительной деятельности.
Я, _________________________________________________________________________________________________,
ознакомлен(а) с документами МБДОУ д/с № 15 устанавливающими порядок обработки персональных данных, а так же с
моими правами и обязанностями в данной области.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Дата
«_______»_______________20 ___г.
Подпись: