Методический материал

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
ОБУЗ «Центр медицинской профилактики»
Методический материал
Профилактика развития мочекаменной болезни почек
у населения Курской области в условиях повышенной
жесткости питьевой воды. Принципы рационального
питания при оксалурии, уратурии, фосфатурии.
(для педиатров детских поликлиник, участковых терапевтов, нефрологов и
урологов учреждений здравоохранения )
Курск 2014г.
По материалам: "Дисметаболические нефропатии (оксалурии) у детей:
современный подход к лечению", Е.А. Гордеева, кандидат медицинских наук,
РМАПО, Москва http://www.lvrach.ru/2009/06/9803978/ Медицинский научнопрактический журнал "Лечащий врач", #06/09, Коллоквиум: Нутрициология.
Статистика по Российской Федерации и Курской области.
Мочекаменная болезнь - одно из самых распространенных
урологических заболеваний, выявляемое во всех возрастных группах, и
наиболее часто в трудоспособном возрасте, характеризующееся наличием
рецидивов и нередко тяжелым течением.
Заболеваемость мочекаменной болезнью в мире, в среднем, составляет
от 0,5 до 5,3% среди взрослого населения и составляет больше 1\3 от всех
заболеваний
мочевыводящих
путей,
причем наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. Например,
в России в структуре всех урологических заболеваний 38,2% приходится на
МКБ.
Курская область. В 2013 году зарегистрировано случаев МКБ у детей до 14
лет - 45, из них впервые выявленных - 11, состоит на диспансерном учете 34 человека. Среди подростков 15-18 лет зарегистрировано случаев - 34,
впервые выявлено - 7. Среди взрослых старше 18 лет зарегистрировано 5490
случаев, впервые выявлено – 1065.
Мочекаменная болезнь – это болезнь обмена веществ, вызванная
различными эндогенными и/или экзогенными причинами, нередко носит
наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей
системе.
Мочекаменная болезнь – это одно их самых распространённых
заболеваний почек и мочевыводящих путей, которое характеризуется
образованием в почках и мочевыводящих путях камней (конкрементов).
Камни в почках образуются за счет кристаллизации и осаждения солей из
мочи. Камни в почках могут быть самых разных размеров (от нескольких
миллиметров (песок в почках) до нескольких сантиметров) и форм (плоские,
круглые, угловатые). Мужчины болеют камнями в почках несколько чаще
женщин. Однако у женщин чаще наблюдается образование сложных форм
камней, которые занимают всю чашечно-лоханочную систему почки (
коралловый нефролитиаз). Камни в почках могут встречаться у больных всех
возрастов: у детей, у людей пожилого возраста, но чаще – у трудоспособных
людей 20 – 60 лет. У детей камни в почках наблюдаются гораздо реже, чем у
взрослых. Как правило, мочекаменной болезни свойственно упорное,
тяжёлое течение, с частыми обострениями. В 15-30% случае при
мочекаменной болезни камни образуются в обеих почках одновременно
(двусторонний уролитиаз).
Мочекаменная болезнь причины.
Факторы, способствующие развитию МКБ, можно разделить на экзогенные и
эндогенные. К первой группе относятся характер питания (большое
количество в рационе белка, недостаточное потребление жидкости, дефицит
некоторых витаминов и др.), гиподинамия, а также играют роль возраст, пол,
раса, экологические, географические, климатические и жилищные условия,
профессия, прием некоторых лекарственных препаратов. К эндогенным
факторам относятся генетические факторы, инфекции мочевыводящих путей
и их анатомические изменения, приводящие к нарушению оттока мочи,
эндокринопатии, метаболические и сосудистые нарушения в организме и
почке.
Существует множество классификаций мочевых камней, но наиболее
широкое распространение в настоящее время получила минералогическая
классификация. До 70–80% мочевых камней являются неорганическими
соединениями кальция: оксалаты (веделит, вевелит), фосфаты (витлокит,
апатит, карбонатапатит) и т.д. Камни из производных мочевой кислоты
встречаются в 10-15% случаев (ураты аммония и натрия, дигидрат мочевой
кислоты), а магнийсодержащие - в 5–10% случаев (ньюберит, струвит). И
реже всего отмечается возникновение белковых камней (цистиновых,
ксантиновых) – до 1% случаев. Однако наиболее часто в моче образуются
смешанные камни. Необходимость знания состава камней обусловлена
особенностями способов удаления и консервативного противорецидивного
лечения при том или ином виде конкрементов.
Как происходит образование камней в почках?
Образование камней в почках чаще всего занимает несколько месяцев или
лет. Основным условием развития камней в почках является повышение
концентрации солей и белка в моче (например, на фоне хронического
пиелонефрита). Камни в почках образуются за счет осаждения солей мочи на
мелких белковых частичках, которые играют роль каркаса будущего камня. В
начале болезни образуются несколько мелких камней размеров в несколько
миллиметров. Мелкие камни чаще всего самостоятельно быстро выводятся
из почек с током мочи. Те камни, которые закрепляются в почках, с течением
времени продолжают обрастать новыми слоями соли и увеличиваются в
размерах. За несколько лет камень в почках может «вырасти» до нескольких
сантиметров.
Какими могут быть камни в почках?
Камни в почках могут различаться по химическому составу, размерам,
форме, расположению. В зависимости от химического состава камни могут
быть:
кальций-оксалатные (веделлит, вевеллит)
кальций фосфатные (апатит, брушит, витлокит)
состоящие из мочевой кислоты (ураты натрия, ураты аммония)
содержащие магний (ньюберит, струвит)
цистиновые или белковые
камни со смешанным химическим составом
Размеры камней в почках могут варьировать от нескольких миллиметров
(песок в почках) до 7-10 см. В некоторых случаях в почках больных
мочекаменной болезнью образуются гигантские камни весом в несколько
сотен граммов, которые полностью перекрывают ток мочи из почки.
Форма камней в почках определяется преимущественно их химическим
составом. Кальциевые камни, как правило, гладкие и плоские как галька,
уратные камни, напротив угловатые со множеством острых краев.
Больным с кальциевыми камнями рекомендуется ограничить в диете
молочные и молочно-кислые продукты (молоко, сыр, йогурты), так как они
являются источниками кальция.
Оксалаты
Оксалаты - соли оксалата кальция в моче в норме должны отсутствовать.
Однако, достаточно часто в анализе мочи обнаруживается большое
количество оксалатов.
Повышенные оксалаты в моче - причины
Чаще всего, наличие кристаллов оксалата кальция в моче связано с
нарушением всасывания оксалатов в кишечнике. В результате, оксалаты
выводятся почками и, соединяясь там с ионами кальция, образуют
нерастворимые соли - оксалат кальция.
Кристаллы оксалата кальция в почках оседают на белковом матриксе,
постепенно начинают расти и могут образовывать почечные камни
значительного размера, что приводит к развитию мочекаменной болезни
почек.
Оксалатные камни в почках являются наиболее распространённым
видом почечных камней и хуже всего поддаются растворению.
Оксалаты при беременности
Оксалаты в моче часто обнаруживаются при беременности, что связано со
сдавливанием мочевыводящих путей и нарушением нормального оттока
мочи по мочеточникам. Повышение плотности мочи ведёт к образованию
кристаллов оксалата кальция. Поэтому, если при беременности в моче
обнаружены оксалаты, следует тщательно регулировать питьевой режим и
соблюдать рекомендованную при оксалатах диету, с ограничением в пище
продуктов, богатых оксалатами.
Оксалаты у ребёнка
Оксалаты в моче у ребёнка, как правило, свидетельствуют о нарушении
микрофлоры кишечника и развитии дисбактериоза. Одной из главных
причин этого недуга считают приём антибиотиков, но и в целом, структура
питания современного человека зачастую не способствует поддержанию
нормальной микрофлоры кишечника. К тому же, например, дети,
появившиеся на свет в результате кесарева сечения, оказываются лишены
естественной микрофлоры, которую они обычно приобретают, проходя
родовые пути.
Причин нарушения микрофлоры немало, но одним из печальных следствий
этого процесса является недостаток в организме лактобактерий, в том числе,
расщепляющих оксалаты в кишечнике и способствующих их полноценному
усвоению. В результате возникает высокая концентрация оксалатов в моче,
что, в свою очередь, ведёт к развитию оксалурии и образованию оксалатных
камней в почках и мочеточниках.
Использование лактобактерий для лечения оксалурии
Количество людей, страдающих дисбактериозом и мочекаменной болезнью
постоянно увеличивается.
Одним из перспективных современных направлений в лечении оксалатного
уролитиаза является использование пробиотиков (молочно-кислых
продуктов), содержащих лактобактерии, в частности бактерию Oxalobacter
formigenes. Учёными США выявлена зависимость между развитием
гипероксалурии и отсутствием в организме этого вида бактерий.
Ряд зарубежных исследователей считают, что одно из главных мест в
развитии ДН (оксалурий) принадлежит патологии пищеварительного
тракта. Так, дисбиотические нарушения кишечника (в частности, дефицит
лактобактерий) могут приводить к нарушению деградации оксалатов в
пищеварительном тракте, что сопровождается усилением всасывания
оксалатов в кишечнике и развитием оксалурии. Данный механизм в
патогенезе гипероксалурии нашел отражение в новом подходе к терапии этих
состояний — использовании пробиотиков. Интерес представляет изучение
роли анаэробного микроорганизма Oxalobacter formigenes. Данный
микроорганизм вырабатывает фермент оксалил-CoA-декарбоксилазу,
который приводит к деградации оксалатов, что оказывает влияние на
регуляцию гомеостаза оксалата, предотвращая его абсорбцию в кишечнике.
Результаты исследований, выполненные Troxel S. A. et al. в 2003 г. в США,
указывают на наличие связи между присутствием O. formigenes в кишечнике
и развитием гипероксалурии.
В последние годы появились исследования об эффективности использования
у больных, страдающих оксалурией, пробиотиков. В литературе есть
указания на эффективность использования молочнокислых бактерий в
терапии лиц, страдающих оксалурией. В частности, в ряде зарубежных
исследований
показано,
что
использование молочнокислых
бактерий (Laсtobacillus caseiи Bifidobacterium breve) в комплексном
лечении с диетотерапией способствует снижению уровня оксалурии, что, по
данным авторов, является основой для рекомендации использования
пробиотиков совместно с диетой.
Однако, молочнокислые бактерии содержащиеся во многих современных
молочнокислых продуктах, таких как "Имунеле", "Активиа" и др.,
предназначены в основном для профилактики развития дисбактериоза.
С терапевтической целью следует использовать такие препараты,
как Нормофлорин-Л,Нормофлорин-Д, Линекс, или обычный Лактобактерин,
продающийся во флаконах.
В принципе, любые молочнокислые продукты содержат живые культуры
лактобактерий. Однако, необходимо учитывать, что людям, страдающим
оксалатным уролитиазом (оксалатными камнями в почках), не следует
употреблять в пищу столь модные обезжиренные молочные продукты,
поскольку, для полноценного усвоения кальция необходима естественная
жирность молока, творога, сметаны, кефира. Поэтому, погоня за
низкокалорийными молочными продуктами, особенно при гипероксалурии
попросту неразумна.
Кроме
того,
больным
мочекаменной
бользнью
почек
врачи
рекомендуют приём специальных витаминных комплексов, таких как Аевит,
и витамины группы В с магнием. Приём этих препаратов значительно
уменьшает риск камнеобразования и препятствует прогрессированию
мочекаменной болезни.
Важной
частью
терапии
оксалурий
является
назначение
мембраностабилизаторов и антиоксидантов. С этой целью в терапии ДН
(оксалурий) используются витамины А и Е, комплекс витаминов В1 и В6.
Витамин А (1000 ЕД на год жизни в сутки) применяется в комбинации с
витамином Е (1–1,5 мг/кг/сут, но не более 15 мг/сут) курсами по 3 недели
ежеквартально. Витамин В6 применяется в дозе 1–3 мг/кг/сут в первую
половину дня с учетом биоритма его усвоения в течение 1 месяца. Отмечают
высокую эффективность сочетанного применения витамина В6 и витамина
В2. Доза витамина В2 составляет 2,5–5 мг/сут.
Традиционно до настоящего времени используется препарат Ксидифон (2%
раствор), который регулирует обмен кальция на клеточном уровне,
предупреждает его отложение в мягких тканях, а также ингибирует
избыточную активность фосфолипаз. Применяется он в дозе 10–20 мг/кг
массы тела в 2 приема в день. Длительность приема составляет от трех
недель до 6 месяцев. Данный препарат должен назначаться в сочетании
с витаминами А и Е.Мембраностабилизирующим действием обладает
отечественный препаратДимефосфон (15% раствор), который назначается из
расчета 1 мл на каждые 5 кг веса (или 30 мг/кг) в три приема. Данный
препарат показал свою эффективность у больных с атопией. Таким образом,
использование данного препарата представляется целесообразным у детей с
оксалурией, сочетающейся с атопическим дерматитом, бронхиальной
астмой. При ДН (оксалурии) целесообразным является назначение средств,
содержащих магний. В качестве препаратов магния могут быть
применены Магне В6 , Магнерот, Натурал Калм. В последние годы
доказана эффективность применения энтеросорбентов, особенно в
экологически
неблагоприятных
регионах
и,
в
частности,
энтеросорбента Энтеросгель.
Лечебное питание при различных видах камнеобразования
Успех лечения мочекаменной болезни во многом зависит от правильного
питания. Диетические рекомендации должны учитывать химический состав
камней, сопутствующие заболевания, общее состояние организма, половозрастные харакртеристики, конституцию, климатические факторы,
используемые медикаменты, применение траволечения.
В настоящее время не рекомендуют уменьшать в пище содержание кальция,
так как замечено, что в этом случае происходит усиление формирование
оксалатов. Независимо от состава камней, рекомендуется орграничить
потребление соли и белков животного происхождения, отказаться от острой
и копчёной пищи, маринадов, консервов, солений, крепкого алкоголя.
При отсутствии задержки жидкости в организме, отёков, гипертонии,
рекомендуется повысить потребление жидкости до 2,5-3л в день. При этом
около 2л должна составлять чистая питьевая вода.
Диетические рекомендации, когда известен состав камней в почках, могут
быть следующими:
Лечебное
питание
при
оксалурии
и
оксалатных
камнях
При нарушении обмена щавелевой кислоты и оксалурии из рациона
исключают богатые щавелевой кислотой продукты: щавель, шпинат, ревень,
инжир, портулак, какао, шоколад. Умеренное содержание щавелевой
кислоты характерно для свеклы и еще в меньшей степени для лука,
картофеля, моркови, томатов, черной смородины, черники. Эти продукты
несколько ограничивают (при выраженной оксалурии), но не исключают из
диеты. В большинстве остальных овощей, фруктов и ягод щавелевой
кислоты мало. Выведению оксалатов способствуют яблоки, груши, сливы,
кизил, айва, виноград, отвары из кожуры фруктов. В возникновении
мочекаменной болезни с оксалурией придают значение дефициту витамина
B6 и магния в организме, поэтому в диету надо включать богатые этими
пищевыми веществами продукты, в частности пшеничные отруби. В диете
ограничивают: углеводы и желатин (студни, заливные), которые могут быть
источниками образования щавелевой кислоты в организме, натрия хлорид,
острые, соленые, копченые продукты, пряности, экстрактивные вещества
(бульоны, жареное или тушеное без отваривания мясо или рыба).
Ограничению подлежат богатые пуринами продукты, но в меньшей степени,
чем при уратурии. При оксалурии обычно нет показаний для
преимущественно молочно-растительной («щелочной») или мясо-рыбозерновой («кислой») диеты, поэтому рацион состоит из разнообразных
продуктов. При оксалурии можно использовать диету № 5 с ограничением до
300-350 г углеводов, увеличением свободной жидкости до 2 л и более, а
также включением разгрузочных дней .
Рекомендуются следующие продукты (памятка для пациентов)

мясо, птица, рыба в умеренном количестве (100 г в день или по 150-200
г через день), лучше — в отварном виде;

варёные колбасы (молочные, диетические), сосиски, яйца, салаты из
отварного мяса и рыба;

молоко, кефир, творог, сметана;

жиры, сливочное и растительное масла, несолёное сало;

крупы: гречневая, овсяная, перловая, пшённая, супы из них;

хлеб: пшеничный, ржаной, изделия из муки, особенно второго сорта с
включением отрубей, макаронные изделия;

овощи и фрукты с низким содержанием щавелевой кислоты (огурцы,
капуста, горох, баклажаны, репа, тыква, чечевица, абрикосы, бананы);

холодные закуски из овощей, кабачковая и баклажанная икра;

компоты, кисели, муссы из некислых сортов ягод и фруктов;

некрепкий чай, кофе с молоком или цикорий, отвары из сухофруктов,
пшеничных отрубей, овса, квас
Исключить или ограничить:

печень, почки, язык, мозги, солёную рыбу, студни и заливные на
желатине;

мясные, грибные и рыбные бульоны и соусы;

солёные закуски, копчёности, консервы, икру;

перец, горчицу, хрен;

щавель, шпинат, ревень, грибы, спаржу, брокколи, солёные овощи;

ограничивают свеклу (при обострении), относительно ограничивают
картофель, морковь, лук, томаты, петрушку, листовую капусту;

ограничивают молоко, творог, йогурт, мороженое, сыры, исключают
солёные сыры;

ограничивают яблоки, груши, апельсины, чёрную смородину, чернику,
землянику, крыжовник, шиповник, инжир, виноград;

шоколад, конфеты, варенье, кондитерские изделия, арахисовое масло;

какао, крепкий чай и кофе, колу, пиво
Схема лечения оксалатного нефролитиаза:

пиридоксин (витамин В6) — 0,02 — 3раза в день, тиамин (витамин В1)
— 0,01 — 3раза в день, курсами в течении одного месяца с перерывами
2-3 недели;




при отсутствии противопоказаний (отёки, почечная недостаточность,
гипертония) - приём жидкости до 2л в сутки, чтобы объем выделяемой
мочи был не менее 2л в день;
препараты магния (Аспаркам 1-2 таб. на ночь, Магне В6, Магнелис,
Магний+, окись магния по 0,5г — 3 раза в день, или 2% раствор
ксидифона по 1ст. ложке 2 раза в день) курсами по 2-3 нед. с перерывами
2-3 нед.;
витамин А по 33 000 МЕ — 2 раза в день по 15 дней с перерывами 2-3
нед., либо АЕвит по 1-2 капс. в день;
фитотерапия: эрва шерстистая (пол-пала), марена красильная
При гиперкальциурии (увеличением уровня кальция в моче) рекомендуется:



увеличить прием жидкости,
уменьшить приём оксалатов, соли и животного белка;
возможно назначение тиазидовых диуретиков, цитрата калия
При гипокальциурии рекомендуется:



не уменьшать прием кальция;
уменьшить употребление животных белков и соли;
принимать добавки из цитрата калия или цитрата натрия
При гипероксалатурии следует:



ограничить прием оксалатов;
уменьшить употребление животных белков и соли;
ограничить употребление витамина С (аскорбиновой кислоты)
Уратурия
Лечебное питание при уратурии и уратных камнях
При уратных камнях рекомендуется ограничить употребление
продуктов, которые способствуют образованию в организме мочевой
кислоты (мозги, печень, почки, мясные бульоны). Рекомендуется так же
ограничить в рационе долю мяса и рыбы, а также растительных жиров,
которые подкисляют мочу. Кроме того, таким больным рекомендуется
принимать свежеприготовленные растворы цитратов (к ним относятся
магурлит, блемарен, уралит и др.). Цитраты приводят к растворению солей
мочевой кислоты. Они препятствуют кристаллизации этих солей. Кроме того,
рекомендуется пить свежеприготовленный лимонный сок, в котором
содержится много цитратов. Заметьте, что при мочекаменной болезни не
рекомендуется сок грейпфрута.
При нарушении одного из видов белкового обмена — обмена пуринов
— в организме накапливается мочевая кислота, возникает уратурия, при
которой назначают диету № 6. В диете ограничены или исключены
продукты, богатые пуринами: мясо, особенно мясные субпродукты, рыба,
бобовые, грибы и др. Бедны пуринами молочные и зерновые продукты, яйца,
большинство овощей и плодов. При варке мяса и рыбы до 50% пуринов
переходит в бульон, поэтому в диете используют отварные мясо и рыбу и
исключают бульоны. Так как ураты чаще образуются при кислой реакции
мочи, то для «ощелачивания» мочи в диете широко используют разрешенные
овощи, фрукты, ягоды, их соки, молочные продукты и несколько
ограничивают потребление зерновых продуктов и яиц. В связи с нередким
образованием смешанных камней из мочевой и щавелевой кислоты из диеты
исключают богатые щавелевой кислотой продукты. При нарушении обмена
пуринов целесообразно уменьшить в диете богатые насыщенными жирными
кислотами жиры. При отсутствии противопоказаний обязательно обильное
(2 л и более) потребление свободной жидкости, в частности, натощак, перед
сном, в промежутках между приемами пиши. При использовании для питья
соков фруктов и ягод учитывают, что клюква и брусника способствуют
«подкислению» мочи. Желательны молочные, овощные и фруктовые
разгрузочные дни, но не лечение голодом. При отсутствии диеты № 6 можно
пользоваться диетой № 5 с ограничением мяса и рыбы до 150 г в день и
полным исключением этих продуктов 2-3 раза в неделю. Количество
свободной жидкости в диете № 5 должно быть доведено до 1,5-2 л. При
сочетании уратурии с ожирением обязательно снижение энергоценности
диеты
№
6
или
№
5
за
счет
углеводов
к
жиров.
Рекомендуют следующие продукты и блюда (памятка для пациента)

хлеб из пшеницы и ржаной муки;

мясо, птица нежирных сортов после предварительного отваривания (23 раза в неделю);

отварная нежирная рыба (2-3 раза в неделю);

одно яйцо в день (ограничивать желтки);

молоко и кисло-молочные продукты (творог разрешается в большом
количестве — до 400 г в день);

сливочное и растительные масла;

крупы (кроме гречневой) и макаронные изделия;

овощи в сыром и приготовленном виде (картофель, капуста и другие);

фрукты, ягоды некислых сортов;

супы молочные и овощные, крупяные вегетарианские;

некрепкие чай, кофе-суррогат с молоком, соки, компоты, кисели из
некислых фруктов и овощей (особенно полезны огуречный, кабачковый,
тыквенный соки)
Исключить или ограничить:

мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы;

жареное мясо, печень, почки, мозги, телятину;
сардины, сельдь, шпроты, икру, солёные закуски, копчёности;

бобовые (фасоль, горох, сою, чечевицу), гречневую крупу, орехи,
грибы;

кофе, какао, шоколад, изделия из сдобного теста, мороженое;

сельдерей, шпинат, спаржу, щавель, острые приправы (перец, горчица,
хрен);

кислые ягоды и фрукты (яблоки кислых сортов, бруснику, клюкву,
красную смородину)
Рекомендуемое потребление в день белков — менее 100 г, жиров — 70 г,
углеводов — 500 г, калорий — до 3500. Приём пищи — до 5 раз в день.
Обильное потребление жидкости — до 2,5 — 3,0 л в день, щелочные
минеральные воды. Исключить очень холодные блюда.

Схема лечения уратного нефролитиаза:




цитратные смеси: Блемарен 3 раза в день после еды ( 5-7г/сут.) в
течение 2-6 мес., контроль РН мочи 6,2-6,8 ежедневно;
Аллопуринол 300мг в сут. 14 дней, далее 100мг в сут. непрерывно, или
Алломарон 1 таблетка в день, под контролем мочевой кислоты и крови 1
раз в мес.;
витамины: В1 - 0,01 г 3 раза в день, В6 - 0,02 г 3 раза в день. При
использовании Маргулита - только витамин В1;
фитотерапия - лимоны
Примечание: Маргулит, Уралит-U и другие препараты
отсутствуют в продаже в России. Есть только Блемарен.
этого
ряда
При гиперуремии, (в случае образования камней из мочевой кислоты уратов)рекомендуется:






принимать
Аллопуринол,
Блемарен,
Канефрон
и
другие
подщелачивающие мочу препараты (цитрата калия, или натрия, если
цитрат калия плохо переносится, из натуральных продуктов - лимоны);
помнить, что прием большого количества жидкости не приносит
заметного улучшения, если рН мочи - низкий;
следить, чтобы уровень pH мочи оставался в пределах 6,2-6,8;
ограничить прием пуриновых соединений, которые содержаться в
жареном и копченом мясе, мясных бульонах, субпродуктах, бобовых,
кофе, шоколаде, алкоголе;
ограничить прием белков и соли;
исключить острые блюда
Фосфатурия
Лечебное питание при фосфатурии и фосфатных камнях
При нарушении обмена фосфора и кальция возникает фосфатурия и
кальцийурия, при которых показана диета № 14. В диете преобладают
продукты, повышающие кислотность мочи (мясо, рыба, яйца, крупа, мучные
изделия), и ограничено большинство овощей, фруктов, ягод, а также
молочных продуктов. Последние периодически включают в диету, чтобы не
вызвать резкого обеднения организма кальцием. Однако при выраженной
кальцийурии (кальциевый уролитиаз) в рационе должно быть до 0,4-0,5 г
кальция, ограничены богатые витамином В продукты, увеличено
потребление фосфора и пищевых волокон, Показано обильное питье. Диета
№ 14 бедна витаминами C и P, которые надо восполнять отваром шиповника
и разрешенными овощами и плодами (тыква, зеленый горошек, яблоки
кислых сортов, клюква, брусника). При любом виде мочекаменной болезни в
диетах должно быть 2-3 г витамина A, благоприятно влияющего на
слизистые
оболочки
мочевыводящих
путей.
При фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию, поэтому
необходимо подкислять ее. Учитывая это рекомендуется ограничить в
рационе овощи и фрукты, полностью исключить молочные продукты,
которые ощелачивают мочу, и увеличить употребление мяса, рыбы, мучных
продуктов и растительного масла, которые подкисляют мочу. При этом виде
камней рекомендуется питьевой режим в несколько меньшем объеме, чем,
допустим, при оксалатных и уратных камнях.
Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак обильное питьё.
Рекомендуются следующие продукты: (памятка для пациента)
мясо, птица, в любой обработке, в том числе в виде закусок, супов и
соусов;

различные виды хлеба и мучных изделий с ограничением в них молока
и желтков;

любые крупы в разнообразном приготовлении, без молока;

яйца в любом приготовлении (1 яйцо в день), с ограничением
потребления желтка;

сливочное и растительное масло, свиное сало, сметана в небольшом
количестве;

зелёный горошек, тыква, грибы;

кислые сорта яблок, клюква, брусника, компоты, морсы, желе и кисели
из них;

сахар, мёд, кондитерские изделия;

некрепкий чай, кофе без молока, отвар шиповника
Исключаются или ограничиваются:








рыба и рыбные продукты;
молочные, овощные и фруктовые супы;
копчёности, соленья, пряности;
молоко, кисломолочные напитки, творог, сыр;
картофель, овощи и соки из них, кроме тыквенного, овощные салаты,
винегреты, овощные консервы;
фрукты и ягоды и соки из них, кроме указанных выше, сладкие блюда
на молоке и сливках, орехи;
какао, алкогольные напитки
Схема лечения фосфатного нефролитиаза:

исключение щелочных медикаментов (бикарбонат натрия, альмагель,
цитратные препараты);

антибактериальная терапия по 6-10 дней с перерывами на 2 нед. с
учётом чувствительности микрофлоры (до появления стойкой кислой
реакции мочи и исчезновения бактериурии);

подкисление мочи - метионин по 0,5мг 3 раза в день, бензойная
кислота - по 0,25г 3раза в день, хлорид аммония по 2-3г 3-5раз в сутки;

фитотерапия: марена красильная, марелин, уролесан, фитолизин, сок
облепихи, яблочный уксус
Какие продукты рекомендовано употреблять при различной кислотнощелочной реакции мочи
Продукты, ощелачивающие мочу: молоко, сахар, чай, огурцы, томаты,
сельдерей, свёкла, морковь, редька, шпинат, салат, щавель, абрикосы,
апельсины.
Другие (слабого щелочного действия): картофель, кольраби, редис, спаржа,
салат, капуста, фасоль, грибы, яблоки, груши, вишни, бананы, брусника.
Продукты, закисляющие мочу: говядина, телятина, свинина, печень, курица,
камбала, творог, брынза, рис, манная каша, овсяная каша.
Другие (слабого подкисляющего действия): ветчина, яйца, хлеб, пшено,
ячмень, жиры, кефир, рыба, сметана, сыр, колбаса.
Питьевой режим
Важно запомнить: больному с камнями в почках необходимо соблюдать
особый питьевой режим. Больному, у которого имеется склонность к
камнеобразованию, рекомендуется пить больше жидкости. В среднем
человек должен выпивать до 3 л воды в сутки. Большое потребление
жидкости (в разумных пределах, естественно), приводит к тому, что моча
становится менее концентрированной, а это в свою очередь снижает риск
образования камней, и к тому, что уменьшается застой мочи, так как больной
чаще мочится. Это также приводит к тому, что с мочой могут выйти и мелкие
камешки.
В среднем при мочекаменной болезни рекомендуется пить 8 – 10
стаканов воды. Важно понять, что нужно не просто выпить все эти стаканы
за один раз или в течение короткого времени, а по возможности равномерно
в течение дня. Также очень важно выпить стакан воды на ночь. Это
объясняется тем, что ночью во время сна мы не можем пить воду, то есть в
течение примерно 8 часов больной не получает воду. Это приводит к тому,
что моча за ночь застаивается и концентрируется. Больше 1 стакана на ночь
пить также не рекомендуется, чтобы не вызывать позывы к мочеиспусканию
ночью.
Обязательно фильтровать питьевую воду!
Информация для медицинских работников по водопользованию в
Курской области
Основным источником хозяйственно-питьевого водоснабжения городов,
поселков городского типа и сельских населенных пунктов области являются
подземные воды. Курская область входит в состав 32 субъектов РФ, где
подземные воды используются для хозяйственно-питьевого водоснабжения,
производственных
и
сельскохозяйственных
нужд.
Основными
эксплуатируемыми водоносными горизонтами являются альб-сеноманский
водоносный горизонт мелового возраста и юрско-девонский водоносный
комплекс, залегающий на глубине от 60 до 180 м. Качество вод из
источников водоснабжения населения области постоянно исследуется
службой Госсанэпиднадзора. Из источников водоснабжения берутся пробы
во всех административных районах области на бактериологическое и
физико-химическое несоответствие санитарным требованиям. Во всех
районах области взятые пробы не соответствовали нормам по физикохимическим показателям. Высокое количество отклонений по физикохимическим показателям объясняется природным фактором, то есть
повышенным содержанием железа.
Классы качества вод по отклонению от санитарных норм по физикохимическим показателям.
№
класса
Класс качества вод Численные Административные
значения
Курской области
1
С очень слабым 0-3%
отклонением
районы
Мантуровский, Поныровский,
Тимский,
Советский,
Фатежский, Большесолдатский,
Суджанский,
Горшеченский,
Черемисиновский
2
Со
слабым 3-6%
отклонением
Конышевский, Касторенский,
Медвенский,
Дмитриевский,
Льговский, Щигровский
3
Со значительным 6-9%
отклонением
Хомутовский,
Октябрьский,
Курский, Солнцевский,
4
С
сильным 9-12%
отклонением
Пристенский,
Кореневский,
Железногорский,
5
С очень сильным >12%
отклонением
Глушковский,
Обоянский,
Рыльский,
Курчатовский,
Золотухинский,
Вода в большинстве районов имеет повышенное содержание железа,
общую жесткость и общую минерализацию. В некоторых районах вода
имеет повышенную мутность, повышенное содержание нитратов.
Из приведенных данных следует, что население области получает
питьевую воду с различной (часто с сильной и очень сильной) степенью
отклонений по микробиологическим и физико-химическим показателям.
Это, в свою очередь, может отрицательно сказаться на состоянии здоровья
населения, на санитарно-эпидемиологической обстановке в области.
По химическому составу воды характеризуются как гидрокарбонатные
кальциевые, гидрокарбонатные кальциево-магниевые, гидрокарбонатные
кальциево-хлоридные, кальциевые гидрокарбонатные хлоридно-магниевые,
кальциевые
гидрокарбонатные
хлоридно-натриево-калиевые,
гидрокарбонатно-хлоридные.
В бактериальном отношении воды здоровые, в целом соответствуют
требованиям ГОСТа 2874-82 ,,Вода питьевая».
Естественное качество подземных вод меняется под воздействием
хозяйственной
деятельности:
сосредоточения
промышленных
и
сельскохозяйственных предприятий, складирования и сброса жидких и
твердых отходов. Из загрязняющих веществ в подземных водах
преобладают
нефтепродукты,
временные
загрязнения
азотными
соединениями, хлориды тяжелых металлов.