Анкета для взрослых в формате MS Word

АНКЕТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Дата и время назначенной консультации:
Фамилия, имя, отчество, дата/месяц/год рождения:
Адрес: квартира, дом, улица (переулок, бульвар, проспект и т.д.) индекс,
страна, город, область, край:
Телефон
- домашний:
- мобильный:
e-mail:
Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося
заболевания или группы заболеваний.
Сформулируйте другие причины обращения (имеющиеся у вас диагнозы или
состояния):
Опишите (по возможности более подробно) все имеющиеся на данный
момент жалобы в порядке их значимости для вас:
Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие
поводом для обращения:
Уточните:
- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды),
когда (время суток, время года), гд е (в помещении, на воздухе, в лесу, у
водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит
уменьшение жалоб и улучшение самочувствия:
- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды),
когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у
водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление
жалоб и ухудшение самочувствия:
- когда и с каких признаков началось текущее заболевание: Ваше
собственное мнение о возможной причине заболевания:
Перечислите
- по порядку все перенесенные с детства до данного момента заболевания, с
указанием возраста, а также все случаи обращения (и их причины) за
медицинской помощью:
- известные вам болезни ваших родителей, сестер, братьев и ближайших
родственников по линии отца и матери:
- какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и
биодобавки вы принимали в последние 6 месяцев:
- имеющиеся у вас аллергические реакции (кожные, дыхательные) на
различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и
факторы (солнце, холод, вода и др.):
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
Телосложение, вес, рост, цвет кожи, волос, глаз:
Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и
их изменение по ходу заболевания:
Вегетативные нарушения (потливость; приливы; сердцебиение; бессонница;
покраснение, побледнение лица; состояние зрачков):
Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, трещины, бородавки (точное
место их расположения, время и порядок их появления):
Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа,
носовое дыхание, бронхи, легкие, ощущение удушья); кашель (какой и когда,
с мокротой или без), реакции на какие запахи:
Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть):
Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка,
слизистых оболочек, суставов челюстей); наличие протезов:
Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер
слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть):
Особенности работы и имеющиеся наруш ения органов пищеварения
(отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздутие живота,
непереваривание отдельных продуктов) геморрой, трещины ануса:
Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания
(циститы, уретриты), характер мочеиспускан ия (частота днем и ночью,
болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистоть, осадок):
Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные заболевания,
переломы, боли в костях и суставах):
Состояние половой системы у женщин (менструальный цикл – с какого
возраста, характер месячных, наличие выделений, зуда); перенесенные
заболевания, операции, аборты.
Состояние молочных желез (перенесенные заболевания, операции, наличие
болезненности, выделений из сосков, другие жалобы):
Состояние половой системы у мужчин (перенесенные заболевания,
операции), боли в промежности, струя мочи, потенция, эрекция,
семяизвержение (преждевременное, болезненное и др.):
Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых
отложений), имеющиеся заболевания эндок ринных желез:
Вредные привычки и профессиональные вредности:
Ваша дополнительная информация: