Анкета для детей в формате MS Word

АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ
Дата и время назначенной консультации:
Фамилия, имя, отчество, день/месяц/год рождения:
Имя, отчество родителя (ей):
Адрес: квартира, дом, улица (переулок, бульвар, проспект и т.д.) индекс,
страна, город, область, край:
Телефон
- домашний:
- мобильный:
e-mail:
Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося
заболевания или группы заболеваний у ребенка:
Назовите другие причины обращения (имеющиеся жалобы, состояния):
Опишите (по возможности более подробно) все имеющ иеся у ребенка на
данный момент жалобы в порядке их значимости:
Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие
поводом для обращения:
Уточните:
- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды),
когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у
водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит
уменьшение жалоб и улучшение самочувствия:
- от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды),
когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у
водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление
жалоб и ухудшение самочувствия:
- когда и с каких признаков началось текущее заболевание:
Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания:
Перечислите:
- по порядку все перенесенные с рождения заболевания, а также все случаи
обращения за медицинской помощью:
- известные вам болезни родителей ребенка, его сестер, братьев и
ближайших родственников по линии отца и матери:
- какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и
биодобавки были применены в последние 6 месяцев:
- имеющиеся у ребенка аллергические реакции (кожные, дыхательные) на
различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и
факторы (солнце, холод, вода и др.):
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:
Как протекала беременность, роды (осложнения, сопутствующие
заболевания) у матери; грудное вскармливание (особенности):
Назовите все жалобы и заболевания первого года жизни ребенка:
Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и
их изменение по ходу заболевания:
Вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, бессонница,
головокружение, покраснение лица, побледнение, состояние зрачков):
Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, сыпи, бородавки (точное
место их расположения, время и порядок их появления):
Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть):
Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка,
слизистых оболочек); сроки и харак тер прорезывания зубов:
Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер
слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть):
Особенности работы и имеющиеся нарушения органов пищеварения
(отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздут ие живота,
непереваривание отдельных продуктов); недержание кала:
Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа,
носовое дыхание; бронхи, легкие; ощущение удушья); кашель (какой и когда,
с мокротой или без), реакции на какие запахи:
Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания
(циститы, уретриты), характер мочеиспускания (частота днем и ночью,
болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистость, осадок):
Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные забо левания,
переломы, боли в костях и суставах):
Состояние половой системы у девочек (менструальный цикл, характер
месячных, наличие выделений, зуда), перенесенные заболевания. Состояние
молочных желез (наличие болезненности, выделений из сосков, уплотнений,
другие жалобы):
Состояние половой системы у мальчиков (перенесенные заболевания,
операции), боли в промежности, яичках; характер мочеиспускания:
Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых
отложений), имеющиеся заболевания эндокринных желез:
Другие жалобы и симптомы, не указанные в перечне:
Ваша дополнительная информация: