Подтверждение

Лист-опросник для юридических лиц, зарегистрированных/учрежденных или
имеющих место нахождения в США
For implementation of requirements of the Agreement between the
Government of the Republic of Belarus and the Government of the United States
of America to improve international tax compliance and to implement FATCA
(Foreign Account Tax Compliance Act), concluding in Minsk on March 18,
2015__________________ asks to provide following information:
(Name of branch)
Для выполнения требований Соглашения между Правительством
Республики Беларусь и Правительством Соединенных Штатов Америки об
улучшении соблюдения международных налоговых правил и реализации
Закона Соединенных Штатов Америки о налоговом контроле счетов в
иностранных финансовых учреждениях, заключенного в городе Минске
18 марта 2015 года, ______________________________ просит предоставить
(наименование подразделения Банка)
следующую информацию:
Наименование организации (Name of entity) _____________________________________
№
Question/Вопрос
1.
Are you a U.S. Person?
Являетесь ли Вы американским налогоплательщиком?
Is your entity a corporation the stock of which is regularly traded
on one or more established securities markets;
Являетесь ли Вы американской корпорацией, акции, которой
регулярно продаются или покупаются на одной или более
сформированных рынках ценных бумаг;
Is your entity any corporation that is a member of the same
expanded affiliated group, as defined in section 1471(e)(2) of the
U.S. Internal Revenue Code, as a corporation described in clause;
Являетесь ли Вы американской компанией или корпорацией,
которая
является
членом
той
же
расширенной
аффилированной группы, которая определена в разделе 1471
(е) Налогового кодекса США как корпорация, указанная в
предыдущем пункте;
Is your entity the United States or any wholly owned agency or
instrumentality thereof;
Являетесь ли Вы учреждением или государственным
органом, принадлежащим Соединенным Штатам;
Is your entity any organization exempt from taxation under
section 501(a) of the U.S. Internal Revenue Code or an individual
retirement plan as defined in section 7701(a)(37) of the U.S.
Internal Revenue Code;
Являетесь
Вы
любой
американской
организацией,
освобожденная от уплаты налогов согласно разделу 501 (а)
или индивидуальным пенсионным планом, определение
которых установлено в разделе 7701(а)(37) НК США;
Is your entity any State of the United States, any U.S. Territory,
any political subdivision of any of the foregoing, or any wholly
owned agency or instrumentality of any one or more of the
2.
3.
4.
5.
6.
YES/ДА
NO/НЕТ
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
foregoing;
Являетесь ли Вы любым политическим подразделением,
агентством, или федеральным учреждением, полностью
принадлежащим одному или нескольким из штатов США,
подконтрольным США территориям (Американское Самоа,
Территория Гуам, Северные Марианские о-ва, Пуэрто Рико,
Американские Виргинские о-ва);
Is your entity any bank as defined in section 581 of the U.S.
Internal Revenue Code;
Являетесь ли Вы американским банком в соответствии с
определением раздела 581 НК США (банковские и трастовые
организации, существенную часть бизнеса которых
составляет прием депозитов выдача кредитов или
предоставление фидуциарных услуг и которые имеют
соответствующую лицензию);
Is your entity any real estate investment trust as defined in section
856 of the U.S. Internal Revenue Code;
Являетесь ли Вы трастом (фондом банковского управления,
иным подобным фондом), инвестирующим в недвижимость в
соответствии с определением раздела 856 НК США;
Is your entity any regulated investment company as defined in
section 851 of the U.S. Internal Revenue Code or any entity
registered with the U.S. Securities and Exchange Commission
under the Investment Company Act of 1940;
Являетесь
ли
Вы
американской
регулируемой
инвестиционной компанией, соответствующая определению
раздела 851 НК США или любой организацией,
зарегистрированной Комиссией по ценным бумагам и биржам
США в соответствии с Законом об инвестиционных
компаниях от 1940 года;
Is your entity any common trust fund as defined in section 584(a)
of the U.S. Internal Revenue Code;
Являетесь ли Вы общим доверительным фондом (common
trust fund) в соответствии с определением, содержащимся в
секции 584 НК США;
Is your entity any trust that is exempt from tax under section
664(c) of the U.S. Internal Revenue Code or that is described in
section 4947(a)(1) of the U.S. Internal Revenue Code;
Являетесь ли Вы американским трастом (фондом банковского
управления, иным подобным фондом), освобожденный от
налогообложения согласно секции 664 (с) НК США
(положение данной секции касаются трастов, созданных для
благотворительных целей) или описанным в разделе 4947 НК
США;
Is your entity a dealer in securities, commodities, or derivative
financial instruments (including notional principal contracts,
futures, forwards, and options) that is registered as such under the
laws of the United States or any State;
Являетесь ли Вы американским дилером по операциям с
ценными бумагами, товарами биржевой торговли, или
производными финансовыми инструментами (включая такие
контракты, базирующиеся на условной основной сумме,
фьючерсы, форвардные сделки и опционы), которые
зарегистрированы
в
соответствии
с
требованиями
законодательства США или любого штата;
Is your entity a broker as defined in section 6045(c) of the U.S.
Internal Revenue Code;
14.
Являетесь ли Вы американским брокером, как определено в
разделе 6045 НК США;
Is your entity any tax-exempt trust under a plan that is described
in section 403(b) or section 457(g) of the U.S. Internal Revenue
Code;
Являетесь ли Вы американским трастом (фондом банковского
управления, иным подобным фондом), освобожденный от
налогообложения согласно раздела 403(b) НК США (трасты,
созданные для сотрудников организации, удовлетворяющие
определенным критериям) и разделу 457 (g) (трасты,
созданные для выплаты компенсаций сотрудникам
государственных организаций США).
____________
(Date) Дата заполнения
________________
(Signature)Подпись/МП
_______________________
(Name)Ф.И.О./должность