АНКЕТУ(скачать)

АНКЕТА ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
ПАЦИЕНТАМИ ИЗ ДРУГИХ РЕГИОНОВ
Сколько времени прошло с момента травмы?
- 1-3 МЕСЯЦА НАЗАД
- ОТ 3 МЕСЯЦЕВ ДО 3Х ЛЕТ
- БОЛЕЕ 3 ЛЕТ
Отмечаете ли вы повышение температуры тела в - ДА
- НЕТ
вечернее время больше 37 градусов?
- ДА
- НЕТ
инфекционными заболеваниями, от которого
- ЕСЛИ ДА, ТО НАБЛЮДАЕТСЯ ЛИ У
лечится в течении многих лет (в том числе ВИЧ, ВРАЧА?
Болеет ли поступающий на реабилитацию
Гепатит, Туберкулез)
Имеются
лили
кожные
высыпания
неясного
Принимает
пациент
препараты
по поводу
происхождения,
грибковые поражения ногтей,
эпилепсии?
кожи стоп, кистей рук?
Контролируете ли у пациента повышенный
уровень сахара в крови?
- ДА
- НЕТ
- ДА
- НЕТ
Если имеется диабет, то?
- БЕСПОКОЯТ ПОЧКИ (ЧАСТЫЕ
МОЧЕИСПУСКАНИЯ, ОСОБЕННО
НОЧЬЮ, В АНАЛИЗАХ МОЧИ БЕЛОК,
ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА)
- НЕМЕЮТ ПАЛЬЦЫ НА НОГАХ И
РУКАХ, НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ
(ВОЗМОЖНО, ОЩУЩЕНИЕ
«ПОЛЗАНИЯ МУРАШЕК») В КИСТЯХ
И СТОПАХ.
- НЕТ НИКАКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
Имеются ли злокачественные новообразования
- ДА
- НЕТ
(опухоли)?
Проводились ли операции по удалению
опухолей различных органов и систем?
Установлена ли у пациента трахеостома?
- ДА
- НЕТ
- ДА
- НЕТ
Установлен ли у пациента назогастральный зонд - ДА
- НЕТ
(подача питания, через трубку установленную в
носу)?
Есть ли у пациента гастростома (отверстие на
брюшной стенке для питания), эпицистостома
- ДА, ГАТРОСТОМА
- ДА, ЭПИЦИСТОСТОМА
- НЕТ
(отверстие для выведения мочки)?
Имеются ла у пациента выраженные нарушения
мыщления, внимания, заппоминания (особенно
- ДА
- НЕТ
недавних событий)?
Может ли он рассказать, что с ним было вчера,
неделю назад?
- ДА
- С ЗАТРУДНЕНИЕМ
- НЕТ
Может ли пациент сам себя обслуживать?
- ДА
- НЕТ
Всегда ли поведение больного соответствует
- ДА
- НЕТ
ситуации?
Бывают ли приступы необоснованной
гневливости, агрессивности пациента?
- ДА
- НЕТ
Вступает ли пациент в контакт с родственниками - ДА
- НЕТ
(разговаривает, показывает жесты)?
Имеются лиу пациента язвы, незаживающие
раны, пролежни на коже?
Нет ли у пациента обострения хронических
заболеваний в настоящее время?
Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки
Эпизоды кровотечений из язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки?
- ДА
- НЕТ
- ДА
- НЕТ
- ИМЕЕТСЯ БОЛЕЕ 6 МЕСЯЦЕВ
- ИМЕЕТСЯ МЕНЕЕ 6 МЕСЯЦЕВ
(НАЙДЕНО НЕ ДАВНО)
- НЕ ИМЕЮ
- ДА, БЫЛИ (ЕСЛИ БЫЛИ, ТО КОГДА)
- НЕТ, НЕ БЫЛО
Проводилась ли пациенту операции по установке - ДА
- НЕТ
металлоконструкции, при переломе
позвоночника?
Есть ли у пациента варикозное расширение вен
нижних конечностей?
Нет ли у пациента заболевания суставов, с
- ЕСТЬ
- НЕТ
- ЕСТЬ
- НЕТ
сильным болевым синдромом, из-за которого
пациентпостоянно принимает препараты?
Находитесь ли на учете у хирурга по какомулибо заблеванию?
- ДА
- НЕТ
Нет ли у пациента рекомендация нейрохирургов - ЕСТЬ
- НЕТ
для проведения операции на позвоночнике,
головном, спинном мозге?
Не страдает ли пациент алкогольной
зависимостью, наркозависимостью?
- ДА
- НЕТ
Курит ли пациент?
- ДА
- НЕТ
Нет ли у пациента избыточного веса, либо
- ЕСТЬ
- НЕТ
дефицита массы тела?
Родственники пациента и сам пациент несут личную отвественность за достоверность
данных при заполнении анкеты. При сокрытии информации Центр нейрореабилитации
оставляет за собой право отказать пациенту в госпитализации после приезда!