ÃËÀÂÀ 12

Повреждения черепно-мозговых нервов
12
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ
НЕРВОВ
О.Н.Древаль, И.А.Ширшов,
Е.Б.Сунгуров, А.В.Кузнецов
Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко
являются главной причиной инвалидизации больных, перенесших черепно-мозговую травму. Во
многих случаях ПЧН встречаются при легкой и
среднетяжелой травме черепа и головного мозга,
иногда на фоне сохраненного сознания (в момент
травмы и после нее). Значимость ПЧН может быть
разной: если повреждение обонятельных нервов
приводит к снижению или отсутствию обоняния,
то больные могут не замечать или игнорировать этот
дефект. В то же время повреждение зрительного или
лицевого нерва могут приводить к тяжелой инвалидизации и социальной дезадаптации больных
ввиду нарушения зрения или появления грубого
косметического дефекта.
Замечено, что непосредственное повреждение
интракраниалъных сегментов ЧН по типу нейротмезиса (разрыва) или нейропраксии (интраневрального разрушения) встречаются очень редко, ввиду
того, что длина интракраниальных сегментов на
несколько миллиметров превышает расстояние
между точками выхода из ствола мозга и из полости черепа, а также за счет амортизирующих свойств
ликвора, содержащегося в базальных цистернах.
При ЧМТ повреждения черепных нервов в большинстве случаев обусловлено сдавлением их в костных каналах (I, I I , VII, VIII нн), либо вследствие компрессии их отечным головным мозгом или
внутричерепной гематомой ( II I н), либо в стенке
кавернозного синуса при травматических каротидно-кавернозных соустьях (III, IV, VI, первая ветвь
VH).
Особые механизмы повреждения черепных нервов присущие ранениям инородными телами и
огнестрельным ранениям.
По данным литературы чаще при ЧМТ страдают V (от 19 до 26 %) и VII нервы (от 18 до 23 %),
реже III нерв (от 9 до 12 %), XII нерв (от 8 до 14 %),
VI нерв (от 7 до 11 %), IX нерв (от 6 до К) %) [2, 6].
Укажем, что повреждения ряда черепных нервов
рассмотрены в главах, посвященных нейроофтальмологическим и отоневрологическим последствиям ЧМТ.
12.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ
ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
12.1.1. Анатомия
Тройничный нерв состоит из трех основных ветвей.
I ветвь — глазничный нерв — иннервирует кожу
лба, височной и теменной областей, верхнего века,
спинки носа, слизистой оболочки носа и его придаточных пазух, оболочки глазного яблока и слезную железу. По мере отхождения от гассерова узла
нерв проходит в толще наружной стенки пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу.
II ветвь — верхнечелюстной нерв — иннервиру
ет твердую оболочку головного мозга, кожу ниж
него века, наружного угла глазной щели, передней
части височной области, верхней части щеки, кры
льев носа, кожу и слизистую оболочку верхней
губы, слизистую оболочку гайморовой пазухи,
неба, зубы верхней челюсти. Верхнечелюстной нерв
выходит из полости черепа через круглое отвер
стие в крылонебную ямку. Подглазничный нерв,
являющийся продолжением II ветви, проходит в
подглазничной борозде, выходя на лицо через под
глазничное отверстие.
III ветвь — нижнечелюстной нерв — иннерви
рует ТМО, кожу нижней губы, подбородка, ниж
ней части щеки, передней части ушной ракови
ны и переднего слухового прохода, барабанную
261
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
перепонку, слизистую оболочку щеки, дна полости
рта и передних 2/3 языка, зубы нижней челюсти,
жевательные мышцы и мышцы небной занавески.
Выходит из полости черепа через овальное отверстие в подвисочную ямку и формирует ряд ветвей.
12.1.2. Механизмы повреждения
Повреждения гассерова узла и корешков тройничного нерва возникают при переломах основания
черепа. Повреждения височной кости, переходящие
на отверстия основной кости, основание средней
черепной ямки, могут вызывать сдавления или разрывы ветвей тройничного нерва. Прямые повреждения мягких тканей лица, дислокация орбитальных структур, травмы верхней и нижней челюсти
также могут повреждать тройничный нерв.
12.1.3. Клиника и диагностика
При повреждении гассерова узла возникают тупые,
периодически обостряющиеся боли в зоне иннервации всех ветвей тройничного нерва, наблюдаются расстройства чувствительности и герпетические
высыпания, а также нейротрофические осложнения (кератит, конъюнктивит). При повреждения
ветвей V нерва манифестируют различной степени
выраженности болевые синдромы, локализующиеся в зонах их иннервации. Распознавание повреждений тройничного нерва основывается на характерных признаках — гипестезии или гиперпатии в
зонах его иннервации, нарушениях жевания и движений нижней челюсти, ирритации или угнетения
корнеальных и других рефлексов, реализующихся
через V нерв, а также вегетативных расстройствах.
12.1.4. Лечение
При посттравматических тригеминальных болевых
синдромах используют комплекс противоболевой,
рассасывающей, сосудистой, метаболической терапии.
Приоритетным показаниям для хирургии является повреждение I ветви тройничного нерва,
приводящие к нейропаралитическому кератиту, с
образованием язв роговицы. Ретроганглионарное
повреждение I ветви тройничного нерва можно
лечить путем комбинированной пластики тройничного нерва аутотрансплантатом с голени, соединенным с большим затылочным нервом. Операция заключается во фронтолатеральном эпидуральном доступе с подходом к крыше орбиты, ее
вскрытии и выделении офтальмического нерва.
262
Аутотрансплантат n.suralis подшивается одним
концом к офтальмической ветви, другим — к большому затылочному нерву. Восстановление чувствительности возможно через 6 месяцев.
Показанием для реконструкции нижнего альвеолярного нерва является анестезия в области нижней губы, ее дисфункции и возможной травматизации. Операция осуществляется нейрохирургами
совместно с челюстно-лицевьгми хирургами. Выделяют дистальныи и проксимальный концы нерва в
нижней челюсти и подбородочном отверстии, идентифицируются, маркируются с последующим швом
нерва, в случае необходимости с применением
аутотрансплантата.
12.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦЕВОГО
НЕРВА
Одним из серьезных осложнений, возникающих при
черепно-мозговой травме, является периферический паралич лицевого нерва. По частоте встречаемости травматические повреждения лицевого нерва находятся на 2-м месте после идиопатического
паралича Белла [26]. В структуре черепно-мозговой
травмы повреждения лицевого нерва отмечаются у
7—53 % больных с переломами основания черепа
[10,13,15].
Повреждения лицевого нерва нерва, возникшие
в результате перелома основания черепа, подразделяются на ранние и поздние. Возникшие непосредственно после травмы парезы и параличи, указывая
на прямое повреждение нерва, как правило, имеют
неблагоприятный исход. Периферический парез лицевого нерва может возникнуть и в более поздние
сроки после травмы, чаще всего через 12—14 дней.
Эти парезы обусловлены вторичным сдавлением,
отеком или гематомой в оболочке нерва. В этих случаях непрерывность нерва бывает сохранена [4].
12.2.1. Механизмы повреждения
Продольные переломы височной кости составляют свыше 80 % всех переломов височной кости.
Чаще возникают при боковых, косых ударах в голову. Линия перелома идет параллельно оси пирамиды и нередко, минуя капсулу лабиринта, отклоняется в стороны, расщепляя барабанную полость,
смещая молоточек и наковальню, что приводит к
переломам и вывиху стремечка.. Нарушение слуха
при продольном переломе происходит по типу нарушения звукопроведения (кондуктивная тугоухость). Как правило, возникает оторея на стороне
поражения, травмируется барабанная перепонка.
Повреждения черепно-мозговых нервов
Повреждение 7-го нерва при продольных переломах встречаются в 10—20 % всех повреждений, в
большинстве случаев в околоколенчатой зоне, в
костном канале височной кости. Они редко обусловливают полный разрыв ствола нерва, и отличаются благоприятным прогнозом [6,9].
Поперечные переломы встречаются в 10—20 %
наблюдений. Механизм возникновения переломаудар в голову в передне-заднем направлении. Линия перелома идет от барабанной полости через
стенку канала лицевого нерва в горизонтальном ее
отрезке к внутреннему слуховому проходу через
преддверие лабиринта. Поперечные переломы так
же подразделяются на наружные и внутренние, в
зависимости от сообщения перелома с наружным
слуховым ходом. Нарушение слуха происходит по
типу сенсорной тугоухости. Барабанная перепонка
может оставаться интактной, что не исключает
возможности формирования гематотимпанума на
стороне поражения. Возникновение ринореи при
данных переломах, объясняется проникновением
ликвора из среднего уха через евстахиеву трубу в
полость носа. В 50% возможна потеря вестибулярной функции. Повреждения лицевого нерва при
поперечных переломах намного грубее и встречаются гораздо чаше, чем при продольных [12].
При огнестрельных ранениях- нерв повреждается в 50 % случаев [30]. Нерв может быть пересечен ранящим снарядом ( пуля, осколок) поврежден вторично кинетической энергией пули. Пулевые ранения являются более тяжелыми, чем осколочные, т.к. пуля намного превышает по массе осколки и, летящая с большей скоростью, дает более сильные повреждения. Чаще всего при огнестрельном ранении повреждаются сосцевидный отросток, место выхода нерва из шило-сосцевидного отверстия, барабанная перепонка.
12.2.2. Патогистология
При травматических повреждениях лицевого нерва
различные биохимические и гистологические изменения происходят не только дистально, но и в проксимальной порции нерва. При этом, помимо характера травмы (пересечение при хирургическом вмешательстве, травматической компрессии) тяжесть
клинического проявления повреждения зависит от
близости к его ядру лицевого нерва — чем ближе к
последнему, тем степень повреждения нервного ствола носит более грубый, выраженный характер.
Предложена патогистологическая классификация для оценки степени повреждения лицевого
нерва (Sunderland S.) [31]:
1 степень — нейропраксия-блок проведения им
пульса, при сдавлении нервного ствола. При этом
сохраняется целостность нерва и его элементы
(эндо- пери-эпиневрий). Валеровское перерожде
ние при этом не наблюдается. При устранении дав
ления функция нерва в относительно короткие сро
ки восстанавливается полностью.
2 степеть — аксонотмезис — пристеночный над
рыв аксона с истечением аксоплазматической жид
кости. При этом возникает валеровская дегенера
ция, выраженная дистальнее места повреждения
нервного ствола. Оболочка нерва сохранена, а со
единительнотканные элементы остаются интактными. Нерв сохраняет способность регенерировать (со
скоростью 1мм в день) в дистальном направлении,
что потенциально способствует восстановлению.
3 степень — эндонейротмезис- повреждается
эндоневрий и аксон, имеет место пристеночная
дегенерация, но при этом периневрий остается
интактным. Валеровское перерождение дистальнее
и проксимальнее повреждения на некотором про
тяжении в обе стороны. Аксоны в данном случае
могут регенерировать, но полное восстановление
невозможно вследствие рубцово-спаечного процес
са, развивающегося в месте повреждения, и ме
шающего продвижению волокон. Это ведет к час
тичной реиннервации нервного ствола. Кроме это
го, изменяется направленный рост аксона, приво
дящий к синкинезии и неполному восстановлению
функций нерва.
4 степень — перинейротмезис. Интактным оста
ется лишь эпиневрий, а аксон, эндо- и перинев
рий разрушаются. Выраженная валеровская дегене
рация. Это аберрантная форма регенерации, т.к.
шансов для восстановления функций нерва, без
хирургического сопоставления, нет.
5 степень — эпинейротмезис. Полное поврежде
ние всех элементов нервного ствола, возникнове
ние невром. Восстановления, даже частичного, в
этой стадии не возникает. Хирургическое решение
проблемы так же не приводит к желаемым резуль
татам.
12.2.3. Клиника
Клиническая картина поражения лицевого нерва
хорошо известна и зависит от уровня повреждения
и от степени нарушения проводимости. Ведущим
симптомом поражения лицевого нерва является
периферический парез или паралич мимических
мыщц соответствующей половины лица [8].
Синдром лицевого нерва (син.: синдром Белла) включает в себя паралич всех мимических мышц
263
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
гомолатеральной половины лица (отсутствие возможности наморшивания лба и нахмуривания, отсутствие смыкания глазной щели, сглаженность
носогубной складки, опускание угла рта, невозможность оскаливания зубов и надувания щек,
маскообразность пораженной половины лица) и
нередко дополняется расстройством вкуса на передних 2/3 одноименной половины языка, гиперакузией (неприятным, усиленным восприятием
звука), нарушением слезоотделения (гипер- или
алакримания), сухостью глаза.
Выделяют 3 сегмента лицевого нерва: внутричерепной, включающий в себя отрезок от места
выхода нерва из ствола головного мозга до внутреннего слухового прохода, внутрипирамидный от внутреннего слухового прохода до шилососцевидного отверстия и внечерепной. Особенности
топографической анатомии лицевого нерва, обусловленные его расположением в непосредственной
близости от ствола головного мозга, кохлеовестибулярного нерва, структур внутреннего и среднего
уха, околоушной слюнной железы обусловливают
как высокую частоту его поражений, так и трудности хирургического лечения.
В зависимости от уровня поражения синдром
Белла имеет несколько топических вариантов
(рис.12-1)[5,10].
При поражении корешка лицевого нерва, выходящего из ствола мозга в боковой цистерне моста (мосто-мозжечковом углу) вместе с V, VI и
VIII черепными нервами своей половины, клиническая картина синдрома будет включать симптомы нарушений функций этих нервов. Отмечают
боли и нарушения всех видов чувствительности в
районе иннервации ветвей тройничного нерва,
иногда сочетающиеся с поражением гомолатеральной жевательной мускулатуры (поражение V нерва), периферический паралич лицевого нерва,
снижение слуха, шум и вестибулярные нарушения (поражение VIII нерва), иногда сочетающиеся с мозжечковыми симптомами на этой же стороне:
Топические варианты синдрома VII нерва при
повреждении его в фаллопиевом канале зависят от
уровня поражения:
— при поражении до отхождения п. petrosus
major, при котором в процесс вовлекаются все сопутствующие волокна, в клинической картине, помимо периферического паралича мимической мускулатуры, наблюдается сухость глаза (поражение п.
petrosus), гиперакузия (поражение п. stapedius), нарушение вкуса на передних 2/3 языка (поражение
chordae tympani);
264
Рис. 12-1. Уровни повреждения лицевого нерва и их распознание.
— при более низкой локализации очага пора
жения над местом отхождения п. stapedius, поми
мо периферического паралича мимической муску
латуры одноименной половины лица, наблюдает
ся гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3
языка одноименной половины последнего. Су
хость глаза сменяется усиленным слезотечением;
— при поражении выше отхождения chordae
tympani отмечается слезотечение и нарушение вкуса
на передних 2/3 языка;
— при поражении ниже отхождения chordae
tympani или при выходе из щилососцевидного от
верстия возникает паралич всех мимических мышц
своей половины, сочетающийся со слезотечением.
Наиболее часто встречается поражение VII нерва на выходе из лицевого канала и после выхода
из черепа.
При тотальном поражении лицевого нерва (ядро
и ствол лицевого нерва) возникает периферический паралич всех мимических мышц — пораженная сторона маскообразна, отсутствуют носогубная и лобная складки. Лицо асимметрично — тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Глаз открыт (поражение m. orbicularis oris) — лагофтальм — «заячий глаз».
При попытке закрыть глаз глазное яблоко сме-
Повреждения черепно-мозговых нервов
щается вверх, радужка уходит под верхнее веко,
отсутствует смыкание глазной щели (симптом Белла). При неполном поражении круговой мышцы
глаза глазная щель смыкается, но менее плотно,
чем на здоровой стороне, и при этом часто остаются видны ресницы (симптом ресниц). При лагофтальме часто наблюдается слезотечение (если
при этом сохраняется нормальная функция слезных желез). Вследствие поражения m. orbicularis oris
невозможен свист, несколько затруднена речь. На
пораженной стороне жидкая пища выливается изо
рта. В дальнейшем развивается атрофия изолированных мышц и наблюдаются соответствующая ей
реакция перерождения и изменения в ЭМГ периферического характера. Отсутствуют надбровный,
корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (поражение эфферентной части соответствующей рефлекторной дуги).
12.2.4. Диагностика
Наряду с описанной неврологической симптоматикой при распознавании повреждений лицевого
нерва, используют различные тесты и методики.
Тест Щирмера включает в себя выявление нарушения функции поверхностного каменисто го нерва посредством изучения слезотечения. Две
полоски фильтровальной бумаги, длиной 7 см и
шириной I см вводят в конъюнктивальный мешок на две минуты, и определяют участок пропитывания полосок слезой, в миллиметрах. Через
3—5 мин сравнивают длину увлажненного участка
бумаги. Уменьшение длины увлажненного участка
на 25 % считается проявлением повреждения на
этом уровне. Повреждение проксимальнее коленчатого узла, может привести к развитию кератита.
Стапедиус-рефлекс предназначен для тестирования ветки лицевого нерва — стремянного нерва, который покидает основной ствол нерва сразу
после второго колена в сосцевидном отростке. Из
всех тестов — самый корректный. Исследуют при
помощи стандартных аудиограмм. Этот тест имеет
значение только при травме, при инфекционных
поражениях нерва —неинформативен.
Изучение вкусовой чувствительности, посредством наложения на передние 2/3 языка различных вкусовых бумажных тестов, выявляет повреждения на уровне chorda tympani. Но этот тест не вполне объективен. Более корректным, в данном случае, является изучение под микроскопом реакции
сосочков языка на различные вкусовые тесты в виде
изменения формы сосочков. Но в течение первых
10 дней после травмы, сосочки на вкусовой раздражитель не реагируют. В последнее время вкус исследуют электрометрически (электрогустометрия),
определяя пороговые ощущения электрического
тока, вызывая специфический кислый вкус при
раздражении языка.
Тест слюнотечения — так же выявляют повреждения лицевого нерва на уровне барабанной струны.
Производят канюляцию Вартонового протока с 2-х
сторон, и измеряют слюнотечение в течении 5 мин.
Тоже малоудобный, и не вполне объективный тест.
Электрофизиологические тесты являются наиболее информативными исследованиями у больных
с полным параличей лицевого нерва как для прогноза, так и изучения динамики роста аксона, а
так же для решения вопроса о хирургии нерва —
делать декомпрессию нерва или нет.
Тесты на возбудимость, на максимальную стимуляцию, электронейронография. Они дают наиболее корректные результаты в течении первых
72 часов после травмы нерва. По прошествии 3—
4 дней, ввиду нарастания степени дегенерации
нерва, данные методы исследования переходят в
категорию лечебных (ускоряется регенерация нерва).
Тест на возбудимость — стимулирующие электроды находятся в шилососцевидном отверстии с
обеих сторон, на которые подаются электрические
разряды. Далее, показатели сравниваются друг с
другом, и, в зависимости от полученных результатов, строят прогноз в плане восстановления функций нерва. Довольно дешевый по стоимости тест,
но с большим числом погрешностей.
Максимальная стимуляция ветвей лицевого нерва — это модифицированный вариант первого теста. Механизм — деполяризация всех фациальных
веток. Тест начинают с 3-го дня после травмы, и
повторяются периодически.
Электронепрография [17] — это объективный
тест, заключающийся в качественном изучении
дегенерации нерва, путем стимуляции нерва в
шилососцевидном отверстии импульсами постоянного тока. Ответ на раздражения записывается с
помощью биполярных электродов, прикрепленных
возле назолабиальной складки. Число вызванных
потенциалов равно числу неповрежденных аксонов,
и неповрежденная сторона, в процентном соотношении, сравнивается с поврежденной. Выявление
вызванных потенциалов менее чем в 10 % говорит о
плохом прогнозе для спонтанного выздоровления,
Недостаток этого теста- дискомфорт для пациента, сложная позиция электродов, дороговизна исследования.
265
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Электромиография [14] с использованием 2х и
Зх фазные потенциалов, через игольчатые транскутанные электроды, установленные в лицевые
мышцы, записывают потенциалы с последних,
выявляя электропроводимость лицевого нерва. Метод имеет ограниченную ценность, т.к. до 2-х недель после травмы, ввиду возникающих фибрилляций лицевых мышц (причиной чего является
нейрональная дегенерация), получить истинные
результаты представляется не возможным. Но она
становится важной через 2 недели, ввиду реиннервации аксонов в мышцы. Регистрация полифазных
потенциалов говорит о начинающейся реиннервации.
Алгоритм обследования при травматическом
повреждении лицевого нерва: анамнез, первичный осмотр, неврологический осмотр (включая
исследование всех нервов), отоскопия, тест Вебера, Ринне, аудиометрия {чистый звук и речь),
стапедиус-рефлекс, тест Ширмера, электрогустометрия, электронейро- и электромиография, рентгенография черепа обзорная и в укладках по
Шюллеру, Майеру, Стенверсу, КТ-МРТ головного мозга, ангиография (при проникающих ранениях височной кости, огнестрельных пулевых
ранениях) [6,8].
12.2.5. Лечение
12.2.5.1. Хирургия
Методы хирургических вмешательств при стойких
синдромах полного нарушения проводимости лицевого нерва могут быть разделены на две группы:
1. Хирургические вмешательства на лицевом не
рве с целью восстановления его проводимости и
произвольной двигательной функции мимических
мышц (декомпрессионньте операции).
2. Пластические операции на коже, мышцах и
сухожилиях лица с целью уменьшения косметичес
кого дефекта и замещения функции парализован
ных мышц.
При переломах височной кости осуществляется
декомпрессия нерва в месте сдавления — удаление
кости, эвакуация гематомы; при выявлении перерыва нерва следует произвести сшивание периневральной оболочки не менее чем тремя швами по
окружности с предварительным освежением концов нерва под прямым углом. С другой стороны,
клинический опыт показывает, что без операции
функция нерва может восстановиться в той или
иной степени у 2/3 пострадавших. Kamerer D.B.,
Kazanijian V.H. [21,22] и другие рекомендуют как
266
можно раньше осуществлять декомпрессию во
всех случаях паралича (в первые 24—48 часов).
Большинство специалистов считают оптимальными для хирургического лечения тяжелых повреждений VII нерва сроки от 4 до 8 недель после
травмы, поскольку результаты операций после
8—10 нед. от развития паралича оказываются неэффективными. Fisch U. [18] считает целесообразным вмешательства на 7-й день от возникновения
паралича VII н., т.к. за прошедшее время можно
выявить динамику процесса. КТ, МРТ, электродиагностика необходимы для своевременного
принятия решения на проведение операции при
травме VII нерва [6].
Лицевой нерв стал первым нервом, на котором была предпринята реиннервация (нейропластика, нервный анастомоз), заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с
центральным отрезком другого, специально пересеченного, двигательного нерва. Впервые в клинике реиннервация лицевого нерва добавочным
нервом выполнена Drobnik в 1879 г., подъязычным нервом — Korte в 1902 г. [27]. Вскоре эти операции стали применяться многими хирургами. В
качестве нервов-доноров для реиннервации лицевого нерва, помимо добавочного и подъязычного
нервов, использовались языкоглоточный нерв,
диафрагмальный нерв, нисходящая ветвь подъязычного нерва; II и III шейные нервы, мышечная
ветвь добавочного нерва к грудиноключичнососцевидной мышце. К настоящему времени накоплен значительный опыт операций экстракраниальной реиннервации лицевого нерва.
Реиннервация лицевого нерва добавочным нервом: главный эффект операции состоит в предупреждении атрофии мышц и восстановлении их тонуса.
Реиннервация лицевого нерва подъязычным
нервом — наиболее часто используемая методика
экстракраниальной реиннервации лицевого нерва.
Многие авторы, отдавая предпочтение данной методике, подчеркивают, что существуют функциональные взаимоотношения двигательных зон лица
и языка в центральной нервной системе.
Реиннервация лицевого нерва подъязычным
нервом с одномоментной реиннервацией подъязычного нерва нисходящей его ветвью — наиболее
часто используемая операция при повреждениях
лицевого нерва.
Реиннервация лицевого нерва диафрагмальным нервом. Пересечение диафрагмального нерва обычно не сопровождается серьезными неврологическими нарушениями. Восстановление
Повреждения черепно-мозговых нервов
функции мимических мышц после реинневации
лицевого нерва диафрагмальным нервом сопровождается выраженными содружественными движениями, синхронными с дыханием, устранение
которых требует длительного консервативного лечения.
Реиннервация лицевого нерва передней ветвью
2 шейного нерва, языкоглоточным нервом широкого применения в клинической практике не получили.
Методы экстракраниальной реиннервации лицевого нерва, являясь технически простыми и малотравматичными, обеспечивают восстановление
функции мимических мышц, тем не менее, обладают рядом серьезных недостатков. Пересечение
нерва-донора влечет за собой дополнительные неврологические нарушения, восстановление функции мимических мышц сопровождается содружественными движениями, которые не всегда успешно поддаются переучиванию. Эти недостатки в значительной степени снижают эффективность операций, и результаты не в полной мере удовлетворяют пациентов и хирургов.
Перекрестная аутопластика лицевого нерва
(cross-face anastomose, cross-face nerve grafting). Первые публикации о перекрестной трансплантации
L.Scaramella, J.W.Smith, H.Andrel [9,10]. Суть операции заключается в реиннервации пораженного
лицевого нерва или его ветвей отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантанты, что дает возможность создания связей
между корреспондирущими ветвями лицевых нервов. Обычно используют три аутотрансплантанта
(один для мышц глаза и два для мышц щеки и
окружности рта). Операция может выполняться в
один или (чаще) в два этапа. Предпочтительны
ранние сроки. Большое значение имеет хирургическая техника.
Для улучшения результатов применяются также
пластические операции на лице, которые можно
разделить на статические и динамические. Статические операции имеют цель уменьшить ассиметрию лица — тарзорафия для уменьшения лагофтальма, подтягивание кожи лица.
Были предложены методы разнонаправленных
подвесок для устранения нависания брови, лагофтальма и опушения щеки и угла рта [19, 20]. Для
этого используются фасциальные ленты, выкроенные из широкой фасции бедра. Описаны даже
случаи имплантации металлической пружины в
верхнее веко. Однако и сами авторы отмечают, что
может развиться реакция отторжения. При отсутствии хорошей фиксации пружина может быть вы-
толкнута, даже с перфорацией кожи. Подобное осложнение возникает и при имплантации в веки
магнитов (реакция отторжения в 15 % случаев).
Пластические операции имеют цель заместить
функцию парализованных мышц [21,22]. В 1971 году
впервые произведена пересадка свободного мышечно-сухожильного аутотрансплантанта. Эту операпию предпринимали многие хирурги. Авторы отмечают, что пересаженные мышцы часто подвергаются рубцовому перерождению. С развитием микрохирургической техники более широко стали использовать пересадку мышц с микрососудистым
и нервным анастомозом и перемещением мышечных лоскутов из височной мышцы, жевательной
мышцы, из подкожной мышцы шеи. Сформулированы следующие показания для применения
пластических операций:
1. Для улучшения результатов после хирургичес
ких вмешательств на лицевом нерве.
2. В поздние сроки после поражения лицевого
нерва (4 и более года).
3. После обширных повреждений лица, когда
вмешательство на лицевом нерве невозможно.
12.2.5.2. Консервативное лечение
Лечение поражений лицевого нерва должно быть
комплексным [12,28]. Консервативное лечение должно проводиться с первой недели. Разработаны
схемы консервативного лечения и методики поэтапной ЛФК для устранения содружественных движений мимической мускулатуры для больных, которым выполнена реиннервация лицевого нерва.
Занятия лечебной физкультурой при хирургическом лечении повреждений лицевого нерва можно распределить на три четких периода: предоперационный, ранний послеоперационный, поздний
послеоперационный.
В предоперационном периоде основной задачей
является активное предупреждение асимметрий
здоровой и больной стороны лица. Создавшаяся в
первые же сутки после основной операции резкая
асимметрия лица требует немедленной и строго
направленной коррекции. Подобная коррекция достигается двумя методическими приемами: лечением положением с помощью лейкопластырного
натяжения и специальной гимнастикой для мышц
здоровой половины лица.
Лейкопластырное натяжение осуществляется таким образом, чтобы лейкопластырь накладывался
на активные точки здоровой стороны липа — область квадратной мышцы верхней губы, круговой
мышцы рта (со здоровой стороны) и с достаточно
267
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
сильным натяжением, направленным в сторону
больной стороны, прикрепляется к специальному
шлему-маске или послеоперационной повязке, к
ее боковым лямкам. Подобное натяжение проводится в течение дня от 2-х до 6 часов в сутки с
постепенным увеличением времени лечения положением. Особенно важна такая повязка во время
активных мимических действий: еды, речевой артикуляции, эмоциональных ситуаций, т. к. ослабление асимметрической тяги мышц здоровой стороны улучшает общее функциональное положение
парализованных мышц, что играет огромную роль
в послеоперационном периоде, особенно после
прорастания подшитого нерва.
Отдельно рассматривается лечение положением для круговой мышцы глаза с пораженной стороны. Здесь накладывается лейкопластырь по типу
«гусиной лапки» на середину верхнего и нижнего
века и натягивается кнаружи и чуть вверх. При этом
глазная щель значительно сужается, что обеспечивает при моргании почти полное смыкание верхнего и нижнего века, нормализует слезоотделение,
предохраняет роговицу от высыхания и изъязвления. Во время сна основное лейкопластырное натяжение снимается, а в области глаза может оставаться.
Специальная гимнастика в этом периоде также, в основном, направлена на мышцы здоровой
стороны — проводится обучение активному расслаблению мышц, дозированному и, непременно,
дифференцированному напряжению основных мимических мышечных групп — скуловой, круговых
мышц рта и глаза, треугольной мышцы. Подобные
занятия с мышцами здоровой половины также улучшают симметрию лица, подготавливают эти мышцы к такому дозированному напряжению, которое
в последующие периоды будет наиболее адекватным, функционально выгодным, медленно восстанавливающимся паретичным мышцам.
Второй период, ранний послеоперационный —
от момента пластической операции до первых признаков прорастания нерва. В этом периоде продолжаются, в основном, те же реабилитационные мероприятия, что и в первом периоде: лечение положением и специальная гимнастика, направленная,
преимущественно, на дозированную тренировку
мышц здоровой стороны лица. Дополнительным к
прежним упражнениям является необходимость
рефлекторных упражнений — статического напряжения мышц языка и тренировка форсированного
глотания.
Напряжение языка достигается следующим образом: больной получает инструкцию «упереться»
268
кончиком языка в линию сомкнутых зубов (2—3 секунды напряжения), затем расслабиться и вновь
«упереться» в десну — теперь выше зубов. После расслабления — упор в десну ниже зубов. Подобные
серии напряжений (упор в середину, вверх, вниз)
проделываются 3—4 раза в день по 5—8 раз в течение каждой серии.
Глотание осуществляется также сериями, по 3—
4 глотка подряд. Можно сочетать обычное глотание с литьем жидкости, особенно если больной
жалуется на сухость во рту. Возможны и сочетанные движения — статические напряжения языка
и, одновременно, глотание. После подобного сочетанного упражнения нужен более длительный
отдых (3—4 минуты), чем после отдельных упражнений. В этом периоде можно рекомендовать различные виды общеукрепляющего лечения — витаминотерапию, массаж воротниковой зоны и т.
п. Медикаментозно рекомендуется курс дибазола
в течение 2-х месяцев. Массаж лица, особенно пораженной стороны, в этом периоде считается нецелесообразным.
Третий, поздний послеоперационный период
начинается с момента первых клинических проявлений прорастания нерва. Раньше других появляется движение мышц смеха и одной из порций
скуловой мышцы. В этом периоде основной акцент
делается на лечебную гимнастику. Продолжаются
статические упражнения для мышц языка и глотания, однако существенно увеличивается количество занятий — 5—6 раз в день и продолжительность этих занятий. До занятий и после них рекомендуется массаж пораженной половины лица.
Особо ценным является массаж изнутри рта,
когда инструктор ЛФК массирует (рукой в хирургической перчатке) отдельные (по возможности)
мышечные группы — квадратную мышцу верхней
губы, скуловую, круговую мышду рта, щечную
мышцу.
По мере возрастания амплитуды произвольных
движений добавляются упражнения в симметричном напряжении обеих сторон — здоровой и пораженной. Здесь важным методическим принципом является необходимость приравнивания силы
и амплитуды сокращения мышц здоровой стороны к ограниченным возможностям мышц пораженной стороны, но не наоборот, т. к. третичные
мышцы, даже при максимальном сокращении, не
могут уравняться со здоровыми мышцами, и, тем
самым, обеспечивать симметрию лица. Только приравнивание здоровых мышц к паретичным устраняет асимметрию и, таким образом, повышает общий эффект хирургического лечения.
Повреждения черепно-мозговых нервов
Движения круговой мышцы глаза появляются
гораздо позднее и являются в первое время синергичным к сокращениям мышц нижней и средней части лица. Эту синергию в течение двух-трех
месяцев следует всячески усиливать (совместными сокращениями всех мышц пораженной стороны), а после достижения достаточной амплитуды
сокращения круговой мышцы глаза необходимо
добиваться дифференцированного разделения этих
сокращений. Это достигается определенной функцией мышц и переносом навыка раздельного сокращения мышц здоровой стороны (см. первый период) на пораженную сторону. В этом же периоде
рекомендуется проводить лечение положением по
известной методике, однако, время сокращается
до 2—3 часов через день.
Применяют медикаментозное лечение; восстановительный курс: глиатилин по 1000 мг 2 раза в
день, с постепенным снижением дозировки до 400
мг 2 раза в день, в течение месяца; сермион по 400
мг 1 раз в день в течение 10 дней; кавинтон по 5 мг
2 раза в день в течение месяца. Через две недели
после проведенного курса начинают прием вазобрала по 2 мл 2 раза в день и пантогама по 250 мг 1
раз в день в течение месяца, с последующим приемом глицина по 1/2 таб. на ночь под язык, в дальнейшем с увеличением дозы до 1 таблетки.
При парезе VII нерва широко используют физические методы лечения при отсутствии противопоказаний (тяжелое общее состояние больного, трофические расстройства в области лица, наличие крови в ликворе, развитие менингоэнцефалита после травмы) [4]. В первые 7—10 дней
после повреждения нерва назначают соллюкс,
рефлектор Минина на пораженную половину
лица, 10—15 мин ежедневно. Применяют йод-электрофорез уха эндоаурально. Для этого слуховой
проход и ушную раковину заполняют марлевым
тампоном, смоченным в лекарственном растворе;
на тампон кладут электрод-катод. Второй электрод 6 х 8 см располагают на противоположной
щеке, сила тока 1—2 мА, 15—20 мин, через день
или ежедневно. Используют также гальванизацию
с силой тока от 1 мА до 5 мА в течение 15—20 минут, 10—15 процедур. Нередко показаны электрофорез с прозерином 0,1 % и Ю 2 % в виде полумаски Бургиньона; сила тока от 1 мА до 3—5 мА
по 20 минут, 10—15 сеансов на курс; УВЧ мощностью 40—60 ватт на расстоянии электродов 2 см от
лица в течение 10—15 минут, без ощущения тепла, 10—15 сеансов на курс.
Для восстановления функций лицевой мускулатуры целесообразно использовать электростиму-
ляцию. Начинают ее на 3—4 неделе после травмы,
учитывая данные электродиагностики. Обычно используется методика, при которой раздражение
током сочетается с «волевыми» движениями — метод так называемой «активной» стимуляции [1].
Электростимуляция паретичных мыши проводится
под контролем реакций больного (появление
болей) при учете его общего состояния (ежедневные сеансы по 15—20 минут двумя электродами с
площадью 2—3 кв.см., импульсным током с частотой импульсов 100 и силой тока 8—16 мА). При
появлении выраженной болевой реакции снижается сила тока.
Показанным является и лечение теплом в виде
парафиновых, озокеритовых и грязевых аппликаций (длительность сеансов 15—20 минут, температура 50—52° С, на курс 12—18 процедур). Тепловые аппликации должны захватывать лицо, сосцевидный отросток и область шеи.
12.2.6. Осложнения
Двигательный дефицит вследствие пареза VII нерва приводит не только к косметическому дефекту, но и нарушает полноценность актов жевания и
глотания, меняет фонацию. Нейропаралитический
кератит, причиной которого у больных с поражением лицевого нерва является лагофтальм и нарушение слезоотделения, в конечном итоге, приводит к рубцеванию роговицы, вплоть до потери глаза. Все вместе взятое снижает качество жизни пострадавшего и наносит ему тяжелую психическую
травму.
12.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ
КАУДАЛЬНЫХ НЕРВОВ
Каудальные нервы страдают при: тяжелой ЧМТ,
когда повреждается ствол мозга, краниоцервикальной травме с повреждением атланта, проникающих ранениях краниоцервикальной области с повреждением мягких тканей области шеи. Описан
случай паралича языка вследствие тракционного
отрыва обоих нервов от основания черепа при травме головы (16).
При двустороннем поражении языкоглоточного нерва двигательные расстройства могут быть одним из проявлений бульбарного паралича, который возникает при сочетанном повреждении ядер,
корешков, или стволов IX, X, XII нервов. При повреждении блуждающего нерва развиваются расстройства глотания, голосообразования, артикуляции и дыхания (бульбарный паралич). Поражения
269
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
блуждающего нерва проявляются симптомами ирритации или явлениями выпадения его функции.
При повреждениях каудальных нервов назначают консервативную терапию, направленную на
улучшение проведения возбуждения в нервно-мышечных синапсах и восстановление нервно-мышечной проводимости (прозерин 0,05 % по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней, затем галантамин 1 % по 1 мл подкожно; оксазил 0,05; глиатилин по 1 г два раза в день. Важна профилактика
аспирации пищи и слюны.
При параличе трапециевидных мышц производят хирургическую реконструкцию добавочного
нерва на его экстра краниальных сегментах. Описание реконструкции интракраниальных сегментов в
литературе не найдено. Повреждение подъязычного нерва часто сочетается с повреждением экстракраниальной части сонной артерии (на шее). В
связи с этим реконструктивная операция проводится в острую фазу травмы с применением микрохирургической техники.
Литература
1. Александрова Э.Н., Никитина Е.С. Комплексное
восстановительное лечение повреждений лицевого не
рва. Ленинград. 1973.
2. Волянский С.Г., Клинические проявления хрони
ческого затруднения венозного оттока при посттравмати
ческих энцефалопатиях. Вестник морской медицины. 2001.
3. Калина В.О., Шустер И.А. Периферические пара
личи лицевого нерва. Москва. 1970.
4. Сосин И.К., Кариев М.Х. Физиотерапия в хирур
гии, травматологии и нейрохирургии. Ташкент. 1994.,
224-226.
5. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболева
ний нервной системы. Л. 1974.
6. Чистяков В.Ф. Травмы лица и головного мозга. Киев,
1977.
7. Aguilar EA, III, Yeakley JW, Ghorayeb BY, Hauser M,
Cabrera J, Jahrsdoerfer RA. High resolution CT scan of temporal
bone fractures: association of facial nerve paralysis with temporal
bone fractures. Head Neck Surg 1987; 9:162-166.
8. Alford BR, Sessions RB, Weber SC. Indications for
surgical decompression of the facial nerve. Laryngoscope 1971;
81:620-635.
9. Babin RW. Topognostic and prognostic evaluation of
traumatic facial nerve injuries. Otolaryngol Head Neck Surg
1982; 90:610-611.
270
10. Baker DC. Facial Paralysis, in McCarthy JG (ed). Plastic
Surgery. Philadelphia, WB Saunders. 1990.
11. Bailey, Byron J . , ed. Head and Neck SurgeryOtolaryngology.Philadelphia, PA.: J.B.Lippincott Co., 1993.
12. Bellucci RJ. Traumatic injuries of the middle ear.
Otolaryngol Clin North Am 1983; 16:633-650.
13. Benitez JT, Bouchard KR, LaneSzopo D. Pathology
of deafness and disequilibrium in head injury: a human temporal
bone study. Am J Otol 1980; 1:163-167.
14. Boies, Lawrence R., ed. Fundamentals of Otolaryngology. Philadelphia, PA: J.B.Lippincott Co., 1989.
15. Baker DC. Facial Paralysis, in McCarthy JG (ed). Plastic
Surgery. Philadelphia, WB Saunders. 1990.
16. Cummings, Charles, ed. Otolaryngology-Head and Neck
Surgery St. Louis, MO.: Mosby-Year Book, Inc., 1993.
17. Devriese PP, Moesker WH. The natural history of
facial paralysism in herpes zoster. Clin Otolaryngol 13:289,
1988.
18. Fisch U. Maximal Nerve Excitability Testing vs
Electroneuronography. Arch Otolaryngol 106: 352—357, 1980.
19. Fisch U. Surgery for Bell's Palsy. Arch Otolaryngol
107: 1-11, 1981.
20. Freeman MS, et al. Surgical therapy of the eyelid in
patients with facial paralysis. Laryngoscope. 1990; 100:1086—
1096.
21. Green JD, et al. Surgical Management of latrogenic
Facial Nerve Injuries. Otolaryngol Head Neck Surg 111(5):
606—610, 1994.
22. Kamerer DB: Intratemporal facial nerve injuries.
Otolaryngol Head Neck Surg 90:612-15, 1982.
23. Lambert PR, Brackmann DE: Facial paralysis in
longitudinal temporal bone fractures: A review of 26 cases.
Laryngoscope 94:1022-26, 1984.
24. MacKinnon SE and Dellon AL. A surgical algorithm
for management of facial palsy. Microsurgery. 1988; 9:30—35.
25. May M et al. Bell's palsy: management of sequellae
using EMG rehabilitation, botulinum toxin and surgery. Am
J Otology. 1989; 10:220-229.
26. Murakami S, et al. Role Of Herpes Simplex Virus
Infection in the Pathogcnesis of Facial Paralysis in Mice. Ann
Otol Rhino! Laryngol 105:49-53, 1996.
27. Peitersen E. The Natural History of Bell's Palsy. Am J.
Otol 4: 107, 1982.
28. Pensek ML et al. Facial reanimation with the VII—XII
anastamosis. OHNS. 1986; 94:305-309
29. Rubin, Leonard R., The Paralyzed Face. St. Louis,
MO.: Mosby-Year Book, Inc., 1991.
30. Selesnick SH, Patwardhan A. Acute Facial Paralysis:
Evaluation and Early Management. Am J Otolaryngol 15 (6):
387-408, 1994.
31. Sunderland S: Some anatomical and pathophysiological
data relevant to facial nerve injury and repair, in: Facial Nerve
Surgery. New York, Aesculapius Publishing, 1977.