На правах рукописи ЕНИН Иван Владимирович ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ УЛИТКИ И
advertisement
На правах рукописи ЕНИН Иван Владимирович ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ УЛИТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ СЛУХА ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ (Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии факультета последипломного образования (зав. кафедрой - проф. Енин И.П.) ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Карпов Владимир Павлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Загорянская Марина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Петровская Алла Николаевна Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет Дружбы народов, г. Москва Защита состоится «19» февраля 2009 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 850 003. 01 при Московском научно — практическом центре оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе д. 18-а, стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно - практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе д. 18-а, стр.2. Автореферат разослан «16» января 2009 года Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Среди ряда причин, ведущих к возникновению и развитию стойкой тугоухости одно из важнейших мест занимает острое воспаление среднего уха. Острый средний отит является тем первоначальным звеном, от которого начинается цепь последующих изменений в слуховой системе [Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П., 1988; Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и соавт., 1997; Таварткиладзе Г.А., 2003; Янов Ю.К. и соавт., 2003; Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б., 2006; Дайхес Н.А. и соавт., 2007]. Многочисленные исследования состояния слуховой функции при остром воспалении среднего уха показали, что у ряда больных снижение слуха обусловлено не только нарушениями звукопроводящего аппарата, но и вовлечением в патологический процесс сенсоневральных структур внутреннего уха. Однако патогенетические механизмы развития сенсоневральнои тугоухости при этом заболевании в настоящее время изучены еще недостаточно [Пальчун В.Т., Крюков А.И., 1998; Линьков В.И. и соавт., 1999; Завадский Н.В., 2000; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2003]. Проведены многочисленные экспериментальные исследования с целью создания модели острого среднего отита путем прокола барабанной перепонки и введения в барабанную полость патогенной микрофлоры или различных химических веществ [Аничин В.Ф. и соавт., 1984; Бакулина Л.С. и соавт., 2001; Долгов В.А. и соавт., 2004]. Однако большинство острых средних отитов и формирование стойкой тугоухости чаще возникает у людей в естественных условиях, в результате воздействия переохлаждения. Исходя из этого необходимо создать модель экспериментального острого среднего отита для изучения морфологических и функциональных изменений во внутреннем ухе при остром воспалении среднего уха, возникшем в естественных условиях под влиянием физических факторов окружающей среды и разработать меры реабилитации слуховой системы с целью предупреждения развития стойкой тугоухости. Цель работы. Предупреждение развития стойкой тугоухости у больных с острым воспалением среднего уха на основании экспериментального изучения отдельных патогенетических аспектов поражения улитки при этой патологии. Задачи исследования: 1. Создать экспериментальную модель неинвазивного острого среднего отита у подопытных животных в естественных условиях обитания в результате длительного переохлаждения 2. Изучить особенности морфологических изменений структурных образований среднего уха и улитки у подопытных животных, страдающих неинвазивным острым средним отитом. 3. Изучить гистохимические изменения в улитке при остром среднем отите. 3 4. Изучить особенности тугоухости у больных на разных стадиях острого среднего отита. 5. Обосновать применение лекарственных веществ и алгоритм реабилитации слуховой функции при остром среднем отите. Научная новизна работы. - Впервые создана качественно новая модель неинвазивного острого среднего отита, развившегося в естественных условиях в результате длительного переохлаждения. - Выявлены закономерности течения острого воспаления сред него уха на разных стадиях его развития. - Впервые определены гистохимические изменения во внутреннем ухе, возникающие на фоне острого неинвазивного среднего отита. - Определена сравнительная эффективность как традиционных методов лечения острого воспаления среднего уха, так и комплексного использования топических антибиотиков, топических иммуномодуляторов и антигипоксантов. Практическая значимость работы. - Проведенные исследования показали, что при остром среднем отите страдает не только звукопроведение, но и звуковосприятие. - Применение топического антибиотика (фузафунжина) и топического иммуномодулятора (ИРС-19) быстрее восстанавливает структурные и функциональные изменения слизистой оболочки полости носа и слуховых труб при простудных заболеваниях, что ускоряет реабилитацию больных. - Применение мексидола, кавинтона и пирацетама способствует более быстрому восстановлению слуховой функции при смешанной тугоухости, развивающейся при остром среднем отите. - Исследование лейкоцитарного индекса интоксикации на разных стадиях течения острых средних отитов может быть использовано в качестве прогностического критерия в оценке течения заболевания и эффективности проводимого лечения. Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены и используются в клинической практике взрослого и детского ЛОР-отделений третьей городской клинической больницы г. Ставрополя, оториноларинголагами ЗАО «Поликлиника центральная» г. Ставрополя, Ставропольской хозрасчетной поликлиники, ЛОР врачами Степновской ЦРБ Ставропольского края, Отрадненской ЦРБ Краснодарского края, ЛОР-отделения городской больницы г. Невинномысска, используются при чтении лекций курсантам оториноларингологам, врачам общей практики, семейным врачам на базе кафедры ЛОР болезней ФПО СтГМА. 4 Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Острое воспаление среднего уха приводит к интоксикации организма, генерализованным нарушениям микроциркуляции в слуховой системе и гемодинамической гипоксии рецепторного аппарата звукового анализатора. 2. Гистохимические изменения в рецепторных клетках спирального органа на разных стадиях течения острого среднего отита выражены в различной степени, и чаще носят обратимый характер. 3. Топические антибиотики и иммуномодуляторы позволяют быстрее купировать местный воспалительный процесс в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и слуховых труб, предотвращают дальнейшее развитие патологического процесса в слуховой системе, а антиоксиданты и лекарственные препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, метаболизм мозговой ткани (мексидол, кавинтон, пирацетам и др.), позволяют значительно улучшать результаты лечения слуховой системы и качество жизни больных и предупреждать развитие стойкой тугоухости при остром среднем отите. Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на: XI -XV научно-практических конференциях студентов и молодых ученых СтГМА, Ставрополь 2003 - 2007гг.; Всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии», посвященной 80 летию со дня рождения академика РАМН И.Б.Солдатова, Самара, 2003; Всероссийской научно-практической конференции «Физические методы лечения в оториноларингологии», Элиста, 2003; Научно-практической конференции «Вопросы организации оториноларингологической службы в России», посвященной 80 летию со дня рождения профессора Д,И. Тарасова, Москва, 2003; XVII съезде оториноларингологов России, Н. Новгород, 2006; Национальных конгрессах аудиологов, Суздаль, 2006, 2007; II научнопрактической конференции оториноларингологов Южного федерального округа, г. Лоо, 2006; Научном Координационном Совете Ставропольской Государственной медицинской академии, 2004; Заседаниях Ставропольского краевого общества оториноларингологов, 2005, 2007; 5 5 - й научно - практической конференции молодых ученых - оториноларингологов, Санкт -Петербург, 2008. Апробация диссертации проведена на заседании научно - практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии факультета последипломного образования ГОУ ВГЮ СтГМА 14 января 2008г., на заседании научно - практической конференции сотрудников ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы 14 ноября 2008г. 5 Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 10 в центральной печати. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками, содержит 48 таблиц. Библиографический список литературы содержит 210 отечественных и 102 иностранных источника. Работа выполнена на клинических базах кафедры ЛОР болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, в рамках государственной научной программы «Глухота и тугоухость». Номер государственной регистрации: 01200412494. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментальные исследования Для выяснения патогенетических механизмов возникновения и развития сенсоневральной тугоухости при остром среднем отите, мы провели экспериментальные исследования по изучению морфологических и гистохимических изменений в структурных образованиях органа слуха, развивающихся на фоне острого воспаления среднего уха, возникшего в результате длительного переохлаждения организма. Эксперименты нами проведены на 116 белых крысах самцах, массой тела 170-250 гр. без признаков соматической и отологической патологии (по результатам отоскопии и оценке рефлекса Ргеуег'а) и 53 морских свинках в условиях экологической обстановки города Ставрополя в период с 1 октября по 31 марта 2001, 2002 гг. Подопытные животные были разделены на две группы: основная и контрольная. Вначале эксперимента обе группы животных находились в одном и том же помещении в деревянных клетках, с температурой воздуха от 16 до 22 градусов тепла по Цельсию, и 2 раза в день получали строго определенное одинаковое кормление в соответствии с нормативными документами. Через две недели пребывания в лабораторных условиях, животным основной группы были созданы условия для свободного выхода из клетки за пределы вивария, в специальный дворик, огороженный металлической сеткой. В этих условиях подопытные животные в любое время суток могли сколько угодно пребывать за пределами вивария, подвергаться воздействию естественных климатических факторов: осадкам в виде дождя и снега, влиянию низких температур, высокой влажности, перепадам атмосферного давления, перемещениям воздушных масс, а затем беспрепятственно, этим же путем, вновь возвращаться в свою клетку. Температура воздуха в Ставропольском крае в осенне-зимний период нередко опускается до 7-12 градусов ниже нуля, часто стоит ветреная погода, 6 выпадают осадки в виде дождя и снега, что и создает условия для общего переохлаждения организма и способствует возникновению простудных заболеваний. Контрольная группа подопытных животных постоянно находилась в клетках в условиях вивария и служила контролем. В хорошую теплую солнечную погоду подопытные животные основной группы значительную часть времени находились в специально отведенном им вольере, а в клетку обычно возвращались только к моменту подачи корма. Тщательное наблюдение за подопытными животными показало, что прогулки их за пределами вивария в ненастную погоду постепенно приводили к возникновению у них простудных заболеваний, которые четко определялись по целому ряду симптомов. Одним из первых симптомов проявления простудного заболевания было снижение двигательной активности заболевшего животного. Заболевшая морская свинка или белая крыса большую часть времени проводила в клетке. Иногда они покидали клетку, но уже через непродолжительное время вновь возвращались. В дальнейшем прогулки за пределами вивария полностью прекращались. Наряду с этим обращало на себя внимание затруднение носового дыхания. Дыхание становилось шумным, иногда свистящим. Из носовых ходов появлялось вначале серозное, а затем серозно-слизистое отделяемое. Через некоторое время отделяемое становилось слизистогнойным. Воспалительный процесс в верхних дыхательных путях сопровождался резким ухудшением аппетита. Некоторые подопытные животные основной группы полностью отказывались от приема пищи. На фоне острого воспалительного процесса слизистой оболочки верхних дыхательных путей у 39 (38,6%) белых крыс и 19 (40,4%) морских свинок развилось острое воспаление среднего уха. Одним из первых симптомов возникновения острого среднего отита служила утрата рефлекса Ргеуег'а. На отдельных стадиях возникновения и развития острого воспаления среднего уха животные выводились из эксперимента путем моментальной декапитации при помощи специальной гильотины в соответствии с нормативными документами. После мгновенной декапитации у подопытных животных с клиническими проявлениями острого среднего отита сразу же выделялись височные кости и помещались в свежеприготовленную фиксирующую жидкость, а в дальнейшем, последовательно декальцинировались, обезвоживались, переносились в 2%, 4%, и 8% целлоидин, готовились срезы толщиной 10-12 микрон и окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и другим методам. У 19 (40,4%) морских свинок с разными стадиями течения острого среднего отита проводилась прижизненная изоляция улитки по методу Я.А. Винникова и Л.К. Титовой, (1961), с целью изучения состояния обменных процессов в различных структурных образованиях улитки, развивающихся на фоне острого воспаления среднего уха. 7 Для количественной оценки содержания и распределения биологически активных веществ в различных структурных образованиях улитки при разных стадиях течения острого среднего отита изучался средний гистохимический коэффициент по формуле Astaldy и Verga. Моделирование неинвазивного острого среднего отита в естественных условиях окружающей внешней среды под влиянием длительного переохлаждения обеспечило качественно новые возможности для изучения закономерностей поражения слуховой системы при остром среднем отите. Наши исследования показали, что при простудных заболеваниях воспалительный процесс из полости носа последовательно распространялся в носоглотку, глоточные устья слуховых труб. В результате дисфункции слуховых труб патологический процесс закономерно возникал и развивался в структурных образованиях среднего и внутреннего уха. Гистоморфологические исследования показали, что патологические изменения, первоначально преобладали в слизистой оболочке среднего уха, а сосудистая система и среднего и внутреннего уха реагировала как единое целое. Неравномерное кровенаполнение сосудов, полнокровие венул и капилляров, капилляростазы, периваскулярный отек, тромбозы и кровоизлияния отмечались не только в слизистой оболочке и других структурных образованиях среднего уха, но они четко регистрировались в кровеносных сосудах внутреннего уха, что, естественно сказывалось изменениями обменных процессов в структурных образованиях улитки, нарушениями функций звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. У животных, страдавших острым катаральным воспалением среднего уха, хотя и определялись те же закономерности содержания и распределения кислой и щелочной фосфатаз, что и в структурных образованиях улитки контрольной группы, обращало на себя внимание уменьшение содержания щелочной фосфатазы в эндотелии капилляров сосудистой полоски в нижнем завитке улитки, уменьшение содержания кислой и щелочной фосфатаз в цитоплазме и ядрах рецепторных клеток спирального органа нижнего завитка улитки (р<0,01). У подопытных животных с острым гнойным средним отитом, в результате более выраженной воспалительной реакции и интоксикации организма, отмечалось резкое снижение содержания кислой и щелочной фосфатаз в наружных и внутренних волосковых клетках и цитоплазме ганглиозных клеток нижнего завитка улитки (р<0,001). При остром среднем отите медиальная стенка барабанной полости и нижний завиток улитки, являясь первым основным барьером на пути проникновения инфекции и её токсинов из барабанной полости во внутреннее ухо, в наибольшей степени испытывали нарушения микроциркуляции и проявления кислородного голодания, что естественно сказывалась и на функциональном состоянии сенсоневрального аппарата слуховой системы. 8 Клинические исследования Клинические исследования основаны на анализе непосредственных, ближайших и отдаленных результатов реабилитации слуховой системы у 505 больных, страдавших острым средним отитом. Мы использовали классификацию острого среднего отита, предложенную в 1997 году В.Т. Пальчуном, А.И. Крюковым, Н.Л. Кунельской и соавт., т.к. считаем ее наиболее оптимальной для использования в клинической практике. В ЛОР-клннику факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии за период с января 2003 года по декабрь 2007 года на стационарное лечение по поводу патологии среднего уха было госпитализировано 1497 пациентов. С острым воспалением среднего уха поступило 756 больных, что составило 50,5% от общего числа больных с патологией среднего уха. Для анализа эффективности реабилитации слуховой системы было отобрано 505 пациентов, в возрасте от 18 до 54 лет с острым средним отитом, возникшем в результате комплексного воздействия неблагоприятных экологических факторов окружающей внешней среды, главным из которых было общее переохлаждение организма, «простудный фактор». При поступлении в стационар вначале подробно изучались жалобы пациента, анамнез заболевания. Особое внимание уделялось тем причинам, которые, по мнению больного, привели к возникновению острого воспаления среднего уха. После тщательно собранного анамнеза, оценивалось общее состояние больного, а затем приступали к осмотру носа, носоглотки, глоточного устья слуховых труб, глотки, изучали состояние ушей, проводили бактериологическое исследование отделяемого из полости носа, глоточных устьев слуховых труб, барабанной полости. Отомикроскопию производили при помощи операционного микроскопа фирм «Karl Zeiss» (Германия) и «МикоЛОР-ЛОМО» (Россия). По показаниям выполняли рентгенографию и компьютерную томографию височных костей. Для оценки состояния слуховой функции, после исследования шепотной и разговорной речи и камертонами, проводили пороговую тональную аудиометрию при помощи аудиометра марки МА-31 (Германия) и АС-40 (Дания), изучали дифференциальный порог восприятия силы звука, импедансометрию (тимпанометрию) с помощью приборов GSI-37 фирмы Grasson-Stadler (США) и клинического импедансометра MTS-10 фирмы Interacoustics (Дания). Всем больным проводили клинические анализы крови, мочи, по показаниям назначались консультации окулиста, невролога, терапевта и других специалистов. Очаг воспаления в органе слуха сопровождается образованием и выделением токсинов, которые, попадая в кровяное русло вызывают местные нарушения транскапиллярного обмена и генерализованные нарушения микроциркуляции, которые закономерно ведут к недостаточности кровообращения, и, следовательно, к ишемии. 9 В этом плане особое диагностическое и прогностическое значение имеет определение лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ К-К). Наши исследования показали, что даже в стадии острого катарального среднего отита ЛИИ К-К уже отличается от нормальных показателей (норма 1.0 Ед.). Его показатели закономерно нарастали с усилением воспалительного процесса в органе слуха и зависели от стадии острого среднего отита и проводимого лечения. После полного клинического обследования одна группа больных получала традиционную терапию острых средних отитов (контрольная группа); пациенты основной группы, наряду с традиционным, дополнительно получали лечение топическими антибиотиками (фузафунжин), топическими иммуномодуляторами (ИРС - 19), антигипоксантами (мексидол, кавинтон, пирацетам). Контрольная и основная группы были рандомизированы по полу, возрасту и выраженности основных симптомов заболевания. Распределение больных по стадиям острого среднего отита до начала лечения показано в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по стадиям острого среднего отита до начала лечения Стадии острого среднего Число больных n=505 Всего Контрольная Основная отита группа группа абс % абс % абс % Острый евстахиит Острый катаральный средний отит Острый гнойный доперфоративный средний отит 30 83 12,1 33,5 32 86 12,4 33,5 62 12,3 169 33,5 50 20,2 53 20,7 103 20,4 Острый гнойный пост- 52 перфоративный средний отит Репарации 33 20,9 50 19,5 102 20,2 13,3 36 13,9 69 13,6 Всего 49,1 257 50,9 505 100,0 248 Результаты клинических и экспериментальных исследований обрабатывались методом вариационной статистики (Л.С. Каминский, 1964; Г.Г. Автандилов, 1990). Общее переохлаждение, вызывая генерализованный спазм периферических сосудов, в том числе и в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, создаёт условия для снижения защитноприспособительных реакций организма, нарушений функционального 10 состояния слизистой оболочки полости носа и слуховых труб и может стать пусковым механизмом в развитии острого воспаления верхних дыхательных путей и слуховой системы. При отсутствии своевременного адекватного лечения воспалительный процесс со слизистой полости носа постепенно распространялся на слизистую оболочку слуховой трубы, что закономерно приводило к нарушению ее основных функций: вентиляционной, дренажной, защитной. В результате развивалась первая стадия острого среднего отита - стадия острого евстахиита. Среднее значение порогов восприятия звуков в зоне речевых частот по воздушной проводимости у больных острым евстахиитом составляло 20,0+1,9 дБ, а по костной проводимости 3,8+0,8 дБ. Адекватное патогенетическое лечение в этой стадии заболевания в амбулаторных условиях, как правило, не проводилось, что способствовало развитию второй стадии острого среднего отита - стадии острого катарального воспаления. В этой стадии на фоне субфебрильной температуры тела, дальнейшего снижения слуховой функции, аутофонии появлялись неприятные ощущения и боль в ухе. При отоскопии, обращала на себя внимание характерная гиперемия барабанной перепонки: вначале она четко проявлялась по ходу рукоятки молоточка, а затем становилась разлитой, диффузной. Барабанная перепонка была утолщена, опознавательные знаки сглажены. При аудиологическом обследовании пациентов с острым катаральным средним отитом среднее значение порогов восприятия звуков в зоне речевых частот по воздушной проводимости составляло 41,2+2,1 дБ, а по костной проводимости 17,5±2,1 дБ. Снижался дифференциальный порог восприятия силы звука (ДПС). При тимпанометрии в основном регистрировался тип С. В третьей стадии острого среднего отита - стадии острого доперфоративного гнойного воспаления все больные жаловались на сильную боль в ухе, иррадиирущую в зубы, теменную и затылочную области, резкое снижение слуха, иногда возникало головокружение. Барабанная перепонка была резко гиперемирована, резко выпячена. Опознавательные знаки не дифференцировались. У всех больных отмечалось снижение слуха по воздушной и у 86,4% по костной проводимости, среднее значение порогов восприятия звуков в зоне речевых частот по воздушной проводимости у них составляло 60,8+3,6 дБ, а по костной проводимости 37,5+3,3 дБ. При тимпанометрии в основном регистрировался тип В. Улучшение общего состояния, уменьшение боли наступало в четвертой стадии острого среднего отита - стадии постперфоративного острого гнойного воспаления, когда на фоне резко выраженного воспалительного процесса в органе слуха, в результате давления патологического экссудата наступало расплавление и прободение барабанной перепонки, появлялось гноетечение из уха. Давление в полостях среднего уха после перфорации барабанной перепонки снижалось, боли уменьшались, температура тела постепенно нормализовалась. При отоскопии - в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое. Часто определялся «пульсирующий рефлекс». Барабанная перепонка была перфорирована, гиперемирована, отечна. Снижение слуха по 11 типу смешанной тугоухости. При поступлении среднее значение порогов восприятия звуков в зоне речевых частот по воздушной проводимости у них составило 56,3+4,4 дБ, а по костной проводимости 37,5+3,1 дБ. В пятой стадии - репаративной стадии острого среднего отита воспалительный процесс в полостях среднего уха постепенно уменьшался, исчезала гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости. Небольшие щелевидные перфорации закрывались нежной рубцовой тканью. Постепенно улучшалась и слуховая функция. Однако, при неполноценном лечении острое воспаление среднего уха может перейти в хроническое воспаление, и сформироваться стойкое снижение слуховой функции. Среднее значение порогов восприятия звуков в зоне речевых частот по воздушной проводимости при поступлении в репаративной стадии составляло 40,0+2,4 дБ, а по костной проводимости 22,2+1,9 дБ. Таким образом, на каждой стадии острого среднего отита, при отсутствии своевременного этиопатогенетического лечения существует угроза дальнейшего развития патологического процесса в структурных образованиях среднего и внутреннего уха и риск формирования стойкой тугоухости. Именно возможность возникновения стойкой тугоухости и других осложнений диктовала необходимость проведения своевременного этиопатогенетического лечения острого среднего отита. Зная о закономерностях развития морфологических и функциональных изменений в органе слуха при остром воспалении среднего уха, обусловленном влиянием «простудного фактора», главным из которых было общее переохлаждение организма, мы всем больным контрольной и основной групп с первых же часов их поступления в стационар назначали комплексное традиционное этиопатогенетическое лечение. В первой стадии острого среднего отита - стадии острого евстахиита у обследованных нами больных всегда преобладали патологические явления со стороны верхних дыхательных путей. Поэтому, с целью уменьшения воспалительного процесса в слизистой оболочке носа, носоглотки и слуховых труб, восстановления дыхательной функции носа, вентиляционной и дренажной функций слуховых труб, мы в первую очередь назначали сосудосуживающие средства местного действия. С целью бережного, щадящего отношения к слизистой оболочке полости носа и слуховых труб чаще использовали сосудосуживающие препараты длительного действия в виде спрея, что позволяло равномерно орошать ими поверхность слизистой оболочки всех отделов полости носа, носоглотки и глоточных устьев слуховых труб. В этих условиях, при отсутствии индивидуальных противопоказаний, предпочтение отдавали препаратам називин, назол или назол - адванс. Для улучшения мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки верхних дыхательных путей назначали синупрет. Синупрет - комбинированный препарат растительного происхождения, обладающий секретолитической, 12 противовоспалительной, противовирусной, иммуностимулирующей активностью, применялся в виде драже (по 2 драже 3 раза в день). Такая схема лечения нами применялась и в стадии катарального воспаления, а по показаниям, и в последующих стадиях течения острого среднего отита. В третьей стадии - стадии острого гнойного доперфоративного воспаления в среднем ухе, лечение всегда начиналось с парацентеза барабанной перепонки. Показаниями к парацентезу были боль в ухе, повышение температуры тела до 38°С - 39°С, гиперемия и выпячивание барабанных перепонок, тимпанограмма типа В. Операция выполнялась только при наличии согласия больного. В доперфоративной стадии острого среднего отита парацентез произведен у 80 (77,7%) пациентов. Наряду с этим, учитывая выраженные явления интоксикации, возможность развития отогенных внутричерепных осложнений, в зависимости от показаний, назначали системные антибиотики, с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из полости носа и барабанной полости. Учитывая высокую чувствительность патогенной микрофлоры, выделенной в городе Ставрополе у больных с острым средним отитом к цефтриаксону (100%) и амоксициллину (98%), мы в экстренных случаях, в первую очередь назначали именно эти препараты. В стадии острого доперфоративного воспаления среднего уха мы у 97 (94,2%) пациентов проводили парамеатальные блокады и другое патогенетическое лечение. Для парамеатальной блокады 1 грамм цефтриаксона разводили в 3,5 мл 1% раствора лидокаина. Блокады проводились через день, курс лечения состоял из 3 - 5 блокад. После парацентеза или самопроизвольной перфорации барабанной перепонки, отделяемое из барабанной полости отправляли для изучения патогенной микрофлоры и чувствительности её к антибиотикам. После тщательного туалета наружного слухового прохода и барабанной перепонки, руководствуясь чувствительностью патогенной микрофлоры, применяли топические антибиотики: ушные капли ципромед, отофа. На всех стадиях течения острого среднего отита по показаниям проводилась катетеризация слуховых труб. Сравнительная оценка проведенных нами методов электрофизического воздействия показала, что в настоящее время методом выбора при лечении простудных заболеваний верхних дыхательных путей и слуховой системы является магнитно-инфракрасная лазерная терапия (МИЛ - терапия). При этом одновременно используются три лечебных фактора: постоянное магнитное поле, непрерывное монохроматическое люминесцентное инфракрасное излучение и когерентное импульсное лазерное излучение. МИЛ - терапия обладает противовоспалительным, противоотечным, регенераторным, гипосенсибилизирующим и иммунокоррегирующим эффектами, способна потенцировать действие лекарственных веществ. 13 Лечение проводилось ежедневно, способ воздействия - контактный на область носа и околоносовых пазух или на область сосцевидного отростка при помощи аппарата «Милта». Экспозиция 5 - 10 минут. Курс состоял из 10 сеансов МИЛ-терапии. Все 257 пациентов основной группы, кроме традиционного лечения дополнительно получали комплексное воздействие на различные звенья патогенеза заболевания с применением новых топических антибиотиков, топических иммуномодуляторов и антигипоксантов. "С этой целью, уже в стадии острого евстахиита, через 1 5 - 2 0 минут после применения сосудосуживающих препаратов, учитывая высокую чувствительность патогенной микрофлоры к фузафунжину, мы для местного лечения воспалительного процесса у всех больных основной группы применяли биопарокс, по 4 инсуфляции в каждую половину полости носа, через каждые 4 часа, в течение 7 дней. Через 1,5-2 часа после инсуфляции фузафунжина для усиления естественного специфического иммунитета и неспецифической реакции слизистой оболочки, повышения фагоцитарной активности макрофагов, увеличения содержания эндогенного лизоцима и интерферона, стимуляции секреторного 1§А в полость носа и носоглотку распыляли ИРС - 19, по 2 инсуфляции в каждую половину полости носа 3 раза в день, в течение 3 недель. Как показали наши экспериментальные исследования по моделированию неинвазивного острого среднего отита, основным звеном в патогенезе возникновения и развития сенсоневрального компонента тугоухости при остром среднем отите являлись генерализованные нарушения микроциркуляции. Сосудистая система среднего и внутреннего уха при данном заболевании реагировала как единое целое. Гемодинамические нарушения закономерно приводили к развитию кислородного голодания не только мозговой ткани, но и рецепторного аппарата слуховой системы. В связи с этим, для повышения устойчивости рецепторного аппарата звукового анализатора и мозговой ткани к гипоксии, улучшения микроциркуляции и нормализации мозгового кровообращения больные основной группы с первых дней пребывания в стационаре получали кавинтон, мексидол, пирацетам и другие препараты. Мы сравнили непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты реабилитации слуховой системы на разных стадиях течения острого среднего отита у 248 пациентов контрольной группы, получавших традиционное лечение острого воспаления среднего уха и у 257 больных основной группы, которые кроме традиционной терапии дополнительно получали топические антибиотики, топические имму-номодуляторы и антигипоксанты. Так, у всех больных, поступивших в стадии острого евстахиита и получавших топические деконгестанты, топические антибиотики, муколитики и топический иммуномодулятор ИРС-19, быстрее (р<0,05), по сравнению с контрольной группой восстанавливались нарушенные функции полости носа и слуховой трубы, полностью восстановилась слуховая функция, а самое 14 главное, в результате комплексного патогенетического лечения ни у одного больного стадия евстахиита не перешла в следующую стадию острого среднего отита -стадию острого катарального воспаления среднего уха. Продолжительность их пребывания в стационаре обычно не превышала 7-9 дней. Аналогичные результаты в основной группе были получены у больных, поступивших в стационар в стадии острого катарального воспаления среднего уха. Курс комплексного лечения у них обычно не превышал 11-12 дней. Большинство больных, поступивших в стадии острого гнойного доперфоративного воспаления, острого гнойного постперфоративного воспаления и репаративнои стадии острого воспаления среднего уха отличались общим тяжелым состоянием, выраженными явлениями интоксикации и значительными морфологическими и функциональными изменениями слуховой системы. Для повышения устойчивости рецепторного аппарата звукового анализатора и мозговой ткани к гипоксии, улучшения микроциркуляции и нормализации мозгового кровообращения все больные основной группы с первых дней пребывания в стационаре кроме традиционного лечения получали кавинтон, мексидол и пирацетам. На фоне избранных методов реабилитации, хотя и наступало улучшение слуховой функции по воздушной и костной проводимости, повышение порогов восприятия звуков сохранялось у некоторых из них не только при выписке, но и через 2 месяца и через 1 год после перенесенного заболевания. В основной группе результаты реабилитации слуховой функции были значительно выше (р<0,05), по сравнению с контрольной группой. Этот факт свидетельствовал о том, что лечение, начатое в поздней стадии острого среднего отита, в частности, после перфорации барабанной перепонки менее эффективно, чем на ранних стадиях острого воспаления среднего уха. Сравнительная оценка эффективности непосредственных, ближайших и отдаленных результатов реабилитации слуховой системы на разных стадиях течения острого среднего отита показала, что избранные нами схемы лечения более эффективны (р<0,01), по сравнению с контрольной группой больных, получавшей только традиционную терапию. У больных, поступивших в стационар в доперфоративной, постперфоративной и репаративной стадиях заболевания, сроки пребывания на больничной койке увеличивались до 14 - 16 дней, и, несмотря на длительную терапию, добиться полного восстановления слуховой функции при выписке не удалось у 50 (37%) пациентов в контрольной группе, и у 24 (20,1%) - в основной. В основной группе больных, дополнительно получавших в стационаре комплексное патогенетическое лечение, снижение слуха через один год сохранилось у 10 (7,2%) человек. В контрольной группе снижение слуха через один год осталось у 32 (23,7%) пациентов, то есть в 3,2 раза больше, чем в основной, что доказывает необходимость дальнейшего диспансерного наблюдения таких больных после выписки из стационара 15 Таким образом, нами впервые создана принципиально новая модель неинвазивного острого среднего отита у белых крыс и морских свинок при длительном воздействии совокупности вредных факторов в естественных условиях окружающей внешней среды, главным из которых было длительное общее переохлаждение в осенне-зимний период. Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что воспалительный процесс у подопытных животных на фоне простудного фактора первоначально возникает в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, распространяется на слуховые трубы с последующим вовлечением в патологический процесс всей слуховой системы. При гистоморфологических исследованиях органа слуха, в первую очередь, обращали на себя внимание выраженные нарушения микроциркуляции в структурных образованиях среднего и внутреннего уха. Сосудистая система среднего и внутреннего уха при остром среднем отите реагировала как единое целое. Нарушение гемодинамики внутреннего уха сопровождалось прогрессирующим нарушением обменных процессов в структурных образованиях улитки. При нарастании воспалительного процесса закономерно снижалось содержание важнейших биологически активных веществ в рецепторных клетках кортиева органа. Мы считаем, что с целью профилактики стойкой тугоухости необходимо проводить строго индивидуальную этиопатогенетическую терапию и начинать ее надо как можно раньше, уже при появлении первых признаков острого воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и острого евстахиита. Для подавления микрофлоры и восстановления нарушенных функций слуховой трубы мы рекомендуем применять местную терапию: росудосуживающие средства, противовоспалительные препараты, лекарственные средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки носа и слуховой трубы. С этой целью мы рекомендуем различные сосудосуживающие средства пролонгированного действия в виде назальных спреев, так как эта лекарственная форма позволяет равномерно орошать слизистую оболочку задних отделов полости носа, носоглотки и глоточного устья слуховых труб. Сравнительная оценка эффективности непосредственных, ближайших и отдаленных результатов реабилитации слуховой системы на разных стадиях течения острого среднего отита показала, что избранные нами схемы дополнительного лечения более эффективны (р<0,01), по сравнению с контрольной группой больных, получавшей только традиционную терапию. Выводы. 1. В эксперименте нами впервые создана качественно новая модель неинвазивного острого среднего отита у животных под влиянием переохлаждения. Выявлены закономерности развития 16 патологического процесса в структурах среднего и внутреннего уха на разных стадиях острого среднего отита при простудных заболеваниях. 2. Морфологические исследования свидетельствуют о том, что в основе возникновения и развития сенсоневрального компонента тугоухости при остром среднем отите лежит нарушение микроциркуляции в структурных образованиях среднего и внутреннего уха. 3. Гистохимические исследования показали, что при остром среднем отите происходит резкое снижение содержания таких важнейших биологически активных веществ в рецепторных клетках кортиева органа, как кислая и щелочная фосфатазы (р<0,001), что в свою очередь приводит к снижению энергетического потенциала внутреннего уха. Патологические изменения на всех стадиях острого среднего отита преобладали в основном завитке улитки. 4. При остром среднем отите на фоне преимущественного поражения звукопроводящего аппарата имеет место и нарушение звуковоспринимающего: при остром катаральном среднем отите - в 33,7% случаев; в доперфоративной стадии - в 86,4%; в постперфоративной стадии - в 76,5%; в репаративной стадии - в 60,9% случаев. 5. Для восстановления нарушенных функций слизистой оболочки полости носа и слуховых труб, для подавления местного воспалительного процесса обосновано применение топических антибиотиков (фузафунжин), для повышения местного иммунитета показано применение топических иммуномодуляторов (ИРС - 19). Во всех стадиях острого среднего отита для повышения устойчивости мозговой ткани и рецепторного аппарата к гипоксии обосновано применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, реологические свойства крови, метаболизм мозговой ткани: мексидола, кавинтона, пирацетама. Использование этих препаратов ускоряло процесс выздоровления в среднем на 4,3+0,4 дня. Стойкое снижение слуховой функции у пациентов, получавших данные препараты, формировалось в 3,2 раза реже, чем у больных контрольной группы. Практические рекомендации. 1. При остром евстахиите лечение необходимо начинать с применения сосудосуживающих средств пролонгированного действия в виде спрея: називин, назол. 2. Для подавления местного воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа при остром среднем отите показано применение топических антибиотиков (фузафунжин). 3. Для повышения местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей при простудных заболеваниях, осложнившихся развитием острого среднего отита, показано применение топических иммуномодулятов (ИРС-19 и др.). 4. Для профилактики сенсоневральной тугоухости, развивающейся при острых средних отитах необходимо применять мексидол, 17 пирацетам, кавинтон и другие препараты, повышающие устойчивость мозговой ткани и рецепторного аппарата органа слуха к гипоксии. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Морфологические особенности острого гнойного среднего отита. //Материалы XI итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь.- 2003.- С. 458 - 459. 2. Применение методов электрофизического воздействия при сенсоневральной тугоухости с учетом состояния церебральной гемодинамики. //Российская оториноларингология.- 2003.- №4 (7).- С. 79 80. (соавт. Моренко В.М., Енин И.П., Затонская Л.М., Курилова О.М.). 3. Магнитолазеротерапия больных с сенсоневральной туго ухостью. //Российская оториноларингология.- 2003.- №4 (7).- С. 80 82. (соавт. Моренко В.М., Енин И.П., Курилова О.М.). 4. Комплексное медикаментозное и электрофизическое воздействие в лечении сенсоневральной тугоухости. //Российская оториноларингология.2003.№4 (7).С. 166 167. (соавт. Моренко В.М., Енин И.П.). 5. Реабилитация слуховой функции при сенсоневральной тугоухости на фоне дисфункции в полостях среднего уха. //Проблема реабилитации в оториноларингологии. Самара.- 2003.- С. 147. (соавт. Моренко В.М., Енин И.П., Агранович В.И.). 6. Реабилитация церебральной гемодинамики при сенсоневральной тугоухости. //Проблема реабилитации в оториноларингологии Самара.- 2003.- С. 148 - 149. (соавт. Моренко В.М., Енин И.П., Кури лова О.М.). 7. Реакция сосудистой системы органа слуха при остром воспалении среднего уха. //Материалы XII итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь.- 2004.- С.523 - 524. 8. Клинике» бактериологические параллели при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и среднего уха. //Российская ринология.- 2005.- №2.- С. 22 - 23. (соавт. Енин И.П., Карпов В.П., Агранович В.И., Косторнов Е.А.). 9. Нейросенсорная тугоухость. Основные принципы диагностики и лечения. //Сборник научных работ «Последипломное образование практическому здравоохранению». Ставрополь.2005.С. 227 - 229. (соавт. Моренко В.М., Замковая В.И.). 10. Применение новых медицинских технологий в диагностике и лечении заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха. //Материалы XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь.- 2005.- С. 555 - 556. (соавт. Агранович В.И., Косторнов Е.А.). 11. Морфологические и функциональные изменения во внутреннем ухе при остром среднем отите. //Российская оториноларингология.- 2006.- №1 (20).- С. 85 - 89. 18 12. Моделирование неинвазивного острого среднего отита. //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Н. Новгород.2006.-С. 99-100. 13. Алгоритм реабилитации больных при острых средних отитах. //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Н. Новгород.-2006.- С. 100 - 101. (соавт. Енин И.П., Карпов В.П.). 14. К патогенезу сенсоневральной тугоухости при остром среднем отите. //Материалы научно - практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой». Москва.- 2006.- С. 72. 15. Реабилитация слуховой системы при остром воспалении среднего уха. //Медицинский вестник Северного Кавказа.- 2006.- № 3.С. 59-61. (соавт. Карпов В.П., Енин И.П.). 16. Фармакотерапия острых средних отитов. //Материалы II научно - практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. Майкоп.- 2006.- С. 49-51. (соавт. Карпов В.П., Енин И.П.). 17. Магнитолазеротерапия больных с сенсоневральной туго ухостью. //Проблемы совершенствования медицинского образования и лечения распространенных заболеваний. Ставрополь.- 2006.- С. 217 - 219. (соавт. Моренко В.М., Енин И.П.). 18. Влияние экологии на частоту острых средних отитов в Ставропольском крае. //Сборник научных трудов, посвященный 75 летию член - корреспондента РАМН профессора Орехова К.В. Ставрополь.- 2006.- С. 185 186. (соавт. Карпов В.П., Енин И.П.). 19. Морфологические основы функциональных изменений слуховой системы при острых средних отитах. //Новые медицинские технологии в оториноларингологии. Ставрополь.- 2007.- С. 39 - 45. 20. Топические иммуномодуляторы в комплексной реабилитации слуховой системы при остром среднем отите. //Материалы научно - практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой». Москва.- 2006.- С. 94 - 95. 21. Комплексная этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. //Новые медицинские технологии в оториноларингологии. Ставрополь.- 2007.- С. 63 - 67. 22. Особенности прижизненной окраски структурных образований улитки при остром воспалении среднего уха. //Материалы XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь.- 2007.- С. 532 - 533. 23. Морфологические изменения слизистой оболочки полости носа и слуховых труб при простудных заболеваниях. //Российская ринология.2007.- № 2.- С. 6. 19 24. Профилактика стойкой тугоухости у больных острым сред ним отитом. //Вестник оториноларингологии.- 2007.- № 1.- С. 26 - 28. (соавт. Карпов В.П., Енин И.П.) 25. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты реабилитации слуховой системы при остром воспалении среднего уха. //Российская оториноларингология.- 2008.- № 1 (32).- С. 91-95. 26. Топические антибиотики, топические иммуномодуляторы и антигипоксанты в комплексной терапии острых средних отитов. //Российская оториноларингология.-2008.- №4(35).- С. 103-107. 27. О взаимосвязи морфологических и функциональных изменений при острых средних отитах. //Российская оториноларингология.-2008.- №5(36).С.37-41. 20
