Туннельные синдромы - Учебно
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ «ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ» Методические разработки к практическим занятиям Ташкент - 2006 Методические разработки к практическим занятиям для резидентов магистратуры кафедры нервных болезней ТМА и для врачей практического звена здравоохранения. Составитель: Профессор кафедры нервных болезней ТМА Маджидова Ё.Н. Рецензенты: Доктор медицинских наук, профессор Рахимбаева Г.С. Доктор медицинских наук, профессор Садыкова Г.К. Методические рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании ЦМК ТМА ________________2006 года. Методические рекомендации утверждены на ученом совете ТМА __________________2006 года. Тема: «ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ » Учебная цель: В процессе обучения резидент должен изучить полиморфизм, механизм возникновения, клинические особенности, дифференциальную диагностику и лечение туннельных синдромов. Используемые ТСО и наглядность: плакаты, таблицы, слайды, мультимедийный проектор. Продолжительность занятий – 3 часа. План и организационная структура занятия: 1. 2. 3. 4. 5. Организационные вопросы – 5 мин. Выявление исходного уровня знаний – 40 мин. Коррекция исходного уровня – 15 мин. Самостоятельная работа – 60 мин. Заключение занятий – 15 мин. Место проведения занятия: учебная комната. Материалы для самостоятельной подготовки резидентов: Учебники, методические рекомендации, плакаты, таблицы. Ключевые слова: туннельный синдром, туннельная невропатия, невропатия срединного нерва, синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др. Резидент должен знать: Основные патогенетические механизмы формирования туннельных синдромов Клинические разновидности туннельных невропатий Дифференциально-диагностические критерии отдельных форм. Методы лечения туннельных невропатий Содержание занятия: 1. Туннельные невропатии 2. Туннельная невропатия срединного нерва. 3. Невропатия локтевого нерва 4. Невропатия лучевого нерва 5. Невропатия запирательного нерва 6. Невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота) 7. Невропатия бедренного нерва 8. Невропатия седалищного нерва 9. Невропатия малоберцового нерва 10. Невропатия большеберцового нерва (синдром тарзального канала). 11. Туннельные невропатии травматического генеза. 12. Лечение туннельных невропатий Введение. Туннельные невропатии - поражение периферических нервов в анатомических сужениях (туннелях): ригидные костно-фиброзные и фиброзно-мышечные каналы, апоневротические щели и отверстия в связках. Указанные зоны служат фактором риска для компрессии (и ишемии) нервов в строго определенных участках. Туннельные симптомокомплексы играют ведущую роль в развитии спонтанных (не связанных с ранениями) мононевропатий. Решающую роль в развитии туннельных поражений играет длительная микротравматизация (профессиональная, бытовая, спортивная). Определенное значение в части случаев имеют привычные позы: например, привычка сидеть с ногой, закинутой за ногу, создает неблагоприятные условия для малого берцового нерва вышележащей ноги, которая своей массой придавливает указанный нерв к наружной поверхности коленного сустава нижерасположенной ноги. Ятрогенные туннельные невропатии: длительная жесткая фиксация рук за область лучезапястных суставов возбужденных больных может привести к компрессионным невропатиям срединных и локтевых нервов; вынужденное положение руки больного во время длительного вливания раствора в локтевую вену иногда приводит к сдавлению нерва между жесткой основой, на которой лежит рука и локтевым суставом; инъекции в ягодичную область изредка осложняются фиброзом и ретракцией грушевидной мышцы с последующей компрессией седалищного нерва; инъекции в область латеральной поверхности плеча могут привести к фиброзу мышц со сдавлением лучевого нерва. Уместно упомянуть, что схожую картину поражения, седалищного, лучевого и реже локтевого и срединного нервов могут дать и так называемые инъекционные невропатии: неправильно выполненные инъекции и вливания приводят к немедленному появлению жестких болей и параличу мышц, снабжаемых нервом, поврежденным иглой или лекарственным веществом. Причиной формирования туннельных невропатий могут оказаться эндокринные нарушения и беременность. При алиментарном голодании, в частности лечебном, атрофия жировой клетчатки, являющейся амортизирующей прокладкой между нервным стволом и ригидными стенками канала, приводит к повышенной ранимости нервного ствола и микротравматизирующим нагрузкам. Пальпаторно полиневропатий в подавляющем определяется большинстве локальная, случаев туннельных соответствующая месту компрессии, болезненность нервного ствола. Ценным диагностическим признаком служит симптом Тинеля: возникновение болезненных парестезий в зоне иннервации исследуемого нерва при его перкуссии. В ряде случаев диагностике помогают провокационные тесты, призванные усугубить компрессию с усилением боли и парестезий; так, длительное , в течение нескольких минут, пассивное сгибание и разгибание лучезапястного сустава или наложение пневматической манжетки на предплечье усиливает парестезии и боль в зоне автономной иннервации срединного нерва при запястном синдроме. Весьма демонстративна диагностическая роль новокаин -гидрокортизоновой параневральной инъекции в зоне предполагаемой компрессии нерва. Если подобная процедура не приносит хотя бы частичного преходящего облегчения, то с большей долей вероятности можно исключить компрессию нерва на исследуемом уровне. Рентгенография может выявить последствия давних переломов костей и суставов, обызвествления в мягких тканях, остеофиты или экзостозы, локализованные в зонах соответствующих туннелей. Электромиография и исследование скорости проведения по нервам определяют, как правило, уровень поражения нервного ствола. Примерная соотносительная частота отдельных туннельных синдромов такова: сдавление срединного нерва в запястном канале - 45%, локтевого нерва в кубитальном канале - 15%, малоберцового нерва около головки малоберцовой кости - - 10%, болезнь Рота - Бернгардта - 7%, сдавление лучевого нерва на плече - 4%, большеберцового нерва в тарзальном канале - 3%, Другие туннельные синдромы встречаются с частотой примерно до 1-2% каждый. Туннельные невропатии срединного нерва. Пронаторный синдром. В верхней трети предплечья срединный нерв может сдавливаться при его прохождении через круглый пронатор. Причиной пронаторного синдрома служит хроническая профессиональная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно повторяющейся напряженной пронацией предплечья и кисти и сопровождающейся одновременным напряженным сгибанием пальцев руки (например, при пользовании отверткой, при выжимании белья). Кроме того, пронаторный синдром может быть обусловлен повторяющимся продолжительным давлением на волярную поверхность верхней трети предплечья. Основная жалоба при пронаторном синдроме - боль в области верхней половины волярной поверхности предплечья, иррадиирующая дистальнее по предплечью. Боль усиливается при работе и уменьшается или проходит в покое. При пальпации выявляется локальная боль в области круглого пронатора (волярная поверхность верхней трети предплечья); в этой же зоне вызывается симптом Тинеля. Синдром запястного канала. Запястный канал образован удерживателем сгибателей, костями и суставами запястья, покрытыми связками. Срединный нерв в запястном канале разветвляется на конечные, чувствительные и двигательные нервы, иннервируя преимущественно ладонную поверхность кожи I, II, III и лучевую половину пальцев и мышцы возвышения I пальца. Нередко двигательная ветвь срединного нерва к мышцам возвышения I пальца проходит сквозь толщу удерживателя сгибателей. Эта анатомическая особенность может обусловить избирательное выпадение функций мышц возвышения I пальца, иннервируемых указанной ветвью при ее сдавлении (чувствительность при этом не нарушается). Основным фактором развития синдрома запястного канала (самого частого варианта туннельных невропатий) является перенапряжение мышц и сухожилий, проходящих через запястный канал. Физическими перегрузками могут служить как бытовые (вязание, вышивание), так и профессиональные (доярки, шлифовщики, операторы ЭВМ) факторы. Кроме того, синдром развивается при различных эндокринных заболеваниях (акромегалия, микседема, сахарный диабет, гипофункция яичников), при беременностях, травмах предплечья и кисти. Клиническая картина более всего характеризуется преимущественно ночными и утренними болезненными онемениями пальцев рук. Чаще онемение локализуется в I, II, III пальцах, реже - во всех. Редко наблюдается боль в пальцах, кистях, предплечьях, а иногда и в плечах. В ряде случаев периодическое онемение сменяется постоянным, присоединяется похудание проксимального отдела возвышения I пальца. У подавляющего большинства больных поднятие рук вверх усугубляет симптомы болезни, а опущенное положение рук уменьшает их. Пальпация и перкуссия ствола срединного нерва пораженной руки на уровне лучезапястного сустава вызывает парестезии в пальцах рук Тест Деку: больному предлагается растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками между II и согнутым I пальцем. При слабости срединного нерва I палец не сгибается, а приводится к указательному пальцу. Симптом мельницы: при скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого. При сжимании кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. Больной не может поцарапать стол ногтем II пальца. Туннельные невропатии локтевого нерва Компрессия локтевого локализоваться в двух (кубитальный канал), нерва на типичных уровне местах: образованном локтевого сустава может канале локтевого нерва бороздкой локтевого нерва, расположенной позади внутреннего надмыщелка плеча и фиброзной пластинкой, натянутой между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком, и в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья; клиническая картина однотипна. Если невропатия локтевого нерва является поздним (через много лет) следствием травмы локтевого сустава, она носит название поздней ульнарной невропатии. При сгибании в локтевом суставе локтевой нерв натягивается в кубитальном канале. Если кубитальный канал деформирован, то расположенный в нем нерв подвергается хронической травматизации и фиброзу, что проявляется невропатией. Подобная же ситуация возникает при вывихе локтевого нерва. Во время сгибания в локтевом суставе нерв смещается через вершину внутреннего надмыщелка плеча из положения позади надмыщелка на переднюю его поверхность, при разгибании локтевого сустава нервный ствол смещается с передней на заднюю поверхность внутреннего надмыщелка. Продолжительное сдавливание локтевого нерва, возникающее при длительном постельном режиме (особенно у больных в бессознательном состоянии) нередко приводит к ульнарной невропатии в связи со сдавлением нервного ствола между рукой и краем кровати. Длительное пользование телефоном приводит к дисфункции локтевого нерва из-за его сдавления между твердой плоскостью стола и локтевым суставом руки, держащей трубку. Наиболее ранним признаком невропатии локтевого нерва являются парестезии и боль в V и локтевой половине IV пальца. В этой стадии заболевания отмечается боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Пальпация и перкуссия ствола локтевого нерва на уровне локтевого сустава сопровождается его болезненностью и парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва на кисти. По мере развития болезни возникают двигательные расстройства, проявляющиеся слабостью отведения и приведения V и IV пальцев, типичным положением пальцев руки по типу когтистой кисти, атрофией мышц возвышения мизинца и межкостных мышц, особенно I межкостной мышцы. Невозможность сгибания IV и V пальцев кисти и ее деформация по типу "когтистой лапы". Последние два пальца находятся в состоянии отведения. Анестезия ульнарной поверхности в нижней части предплечья и кисти, а также IV и V пальцев. Тест Фромана: больному предлагают растягивать обеими руками кусок бумаги, как это делается в пробе Деку для срединного нерва; при параличе локтевого нерва I палец на больной стороне компенсаторно сгибается благодаря функции длинного сгибателя этого пальца, иннервируемого срединным нервом, при слабости мышцы, приводящей I палец. Тест Питра: положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к срединной линии. Больной не в состоянии поцарапать стол ногтем мизинца. Сдавление локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти происходит на двух типичных уровнях, в соответствии с которыми различают синдром ложа Гийона и синдром глубокой ветви локтевого нерва. Синдром ложа Гийона. Ложе Гийона образовано с локтевой стороны сухожилием локтевого сгибателя запястья и гороховидной кистью, с ладонной стороны - ладонной связкой запястья и с тыльной - удерживателем сгибателя. В ложе Гийона располагается ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевыми артериями и венами. На уровне гороховидной кисти ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную и глубокою ветви. Поверхностная ветвь иннервирует кожу локтевой половины ладони, V пальца, и локтевую половину IV пальца. Глубокая (моторная ветвь) иннервирует мышцы гипотенара, все межкостные, IV и III червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец, глубокую головку короткого сгибателя I пальца. Синдром ложа Гийона проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения V и VI пальцев кисти. В поздней стадии болезни возникает выраженная атрофия гипотенара и межкостных мышц. В отличие от компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава при ущемлении ладонной ветви локтевого нерва в ложе Гийона сохраняется чувствительность в зоне иннервации тыльной ветви локтевого нерва на локтевой половине тыльной поверхности кисти. Синдром глубокой ветви локтевого нерва. На уровне гороховидной кисти ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную (чувствительную) и глубокую (двигательные) ветви. Синдром компрессии глубокой ветви локтевого нерва включает лишь двигательный дефект, захватывающий мышцы кисти, иннервируемые локтевым нервом. При компрессии глубокой ветви локтевого нерва возможна полная сохранность мышц гипотенара с одновременным грубым поражением остальных мышц, иннервируемых ею. Грубая атрофия мышц кисти без чувствительных дефектов, как правило, вызывает предположение о начале бокового амиотрофического склероза. В подавляющем большинстве случае синдром ложа Гийона обусловлен хронической профессиональной, бытовой или спортивной травматизацией ладонной ветви локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти: велосипедный (мотоциклетный), паралич, развивающийся от сдавливания локтевого нерва ручками руля, давление рабочими инструментами, длительное давление костылем. Глубокая ветвь локтевого нерва часто сдавливается ганглионом и крючком крючковидной кости при ее переломе. Туннельная невропатия лучевого нерва Сдавление лучевого нерва в области спирального канала. Поражение лучевого нерва чаще возникает на уровне дистальных отделов спирального канала у места прободения нервом наружной межмышечной перегородки плеча на границе средней и нижней трети. Клиническая картина симптомокомплекс тотального поражения основного ствола нерва: паралич разгибателей кисти и пальцев ("висячая кисть"), нарушение чувствительности на тыльной стороне предплечья вследствие сдавления тыльного кожного нерва предплечья, проходящего на уровне спирального канала вместе с лучевым нервом, и (непостоянно) нарушение чувствительности на тыльной поверхности радиальной половины кисти, включая тыльную поверхность основных фаланг I и II пальцев. Изредка отмечается болезненность при пальпации и перкуссии лучевого нерва в наружных отделах плеча у места прободения лучевым нервом наружной межмышечной перегородки плеча. Феномен Тинеля редок. Сдавление лучевого нерва в области локтевого сустава. Нерв может травмироваться фиброзным краем короткого лучевого разгибателя запястья или между двумя порциями супинаторной мышцы в так называемом супинаторном канале. В дистальных отделах плеча лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. От глубокой ветви после ее развилки с поверхностной отходит суставная веточка к наружному надмыщелку плеча. Невропатия этой суставной веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикондилита (теннисный локоть). Травмирование лучевого нерва в этой зоне происходит под влиянием усиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, экстензиях и лучевом отведении кисти. Указанные мышечные нагрузки характерны для определенного профессионального труда (столяр, слесарь, пианист, дирижер). Невропатия лучевого нерва проявляется болью в области локтя при напряженной работе кистью, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием разгибательных мышц на предплечье. Отмечается болезненность ствола лучевого нерва на уровне локтевого предплечье сустава, и в болезненность области разгибательной наружного надмыщелка группы плеча. мышц на Наиболее болезненным является разгибание III пальца под напряжением при разогнутой в локте руке. Боль из локтевой области может иррадиировать проксимально и дистально по ходу лучевого нерва. Сдавление глубокой ветви лучевого нерва в супинаторном канале (синдром супинаторного канала) может протекать без боли и без нарушений чувствительности, проявляясь чисто двигательными нарушениями в виде ограничения или невозможности активного разгибания пальцев руки и отведения I пальца при сохранности разгибания запястья. Последнее обстоятельство (сохранность разгибательных движений лучезапястного сустава - кардинальное отличие синдрома супинаторного канала от поражения лучевого нерва на плече (например, традиционный "сонный паралич"). Нарастающая атрофия мышц тыльной поверхности предплечья в сочетании с особенностями моторного дефекта почти постоянно дает повод к диагностическим затруднениям. Невропатия запирательного нерва Невропатия запирательного нерва обусловливается сдавлением нерва в запирательном канале запирательной грыжей, или измененными тканями, формирующими канал (воспаление лобковой кости). Синдром запирательного канала - очень редкий вариант туннельного синдрома: боль в паховой области, иррадиирующая в нижнемедиальные отделы бедра, гипалгезия медиальной поверхности бедра выше коленного сустава и слабость приводящих мышц бедра. При запирательной грыже боль усиливается при кашле или натуживании. Невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота) Один из самых частых вариантов туннельных синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, где он прободает наружные пучки паховой (пупартовой) связки. Этот участок является типичным местом компрессии нерва. Зона иннервации - передненаружная поверхность средней трети бедра (размером с ладонь). Основной симптом - онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра - meralgia paraesthetica (греч. meros - бедро). На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола нерва внутри от передней верхней ости подвздошной кости вызывают локальную боль с иррадиацией в область иннервации. Избыточное отложение жира в нижнем отделе передней брюшной стенки и в области бедер может привести к натяжению нервного ствола. В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий больным. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых случаях указанный симптомокомплекс может стать причиной тяжких болей и требует хирургического вмешательства. Нередко описываемый симптомокомплекс протекает по типу перемежающейся хромоты - боль и парестезии возникают только во время ходьбы. Невропатия бедренного нерва Типичным местом сдавления бедренного нерва является область позади паховой складки, где нерв проходит из забрюшинного пространства на бедро в непосредственной близости к капсуле тазобедренного сустава. Нерв является смешанным, мышечные его ветви иннервируют подвздошнопоясничную мышцу и четырехглавую мышцу бедра; область кожной иннервации - передняя и медиальная поверхность бедра, голени и стопы почти до I пальца. Наиболее частой причиной невропатии бедренного нерва является травма с последующим образованием параневральной гематомы. Травма может быть незначительной, и больной не всегда может о ней вспомнить. Другие причины - различные патологические процессы в тазобедренном суставе (аномальное положение головки бедра и др.). Чаще всего больные жалуются на боль под паховой связкой с иррадиацией по передней и внутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени, внутренней поверхности стопы. При длительном заболевании возникает гипалгезия в зоне иннервации бедренного нерва, снижение коленного рефлекса, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Невропатия седалищного нерва Невропатия седалищного нерва, обусловленная сдавлением грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей. Повышенная спастичность грушевидной мышцы может возникнуть при остеохондрозе поясничных позвонковых сегментов. Жгучая боль и парестезии в голени и стопе преимущественно в зоне иннервации малоберцового нерва, значительно реже - слабость в мышцах голени и стопы и снижение чувствительности голени и стопы. При пальпации выявляется боль в области подгрушевидного отверстия часто с иррадиацией по ходу седалищного нерва. Рано определяется снижение ахиллова рефлекса. При приведении и внутренней ротации согнутой в коленном и тазобедренном суставах больной ноги возникает боль в ягодичной области на пораженной стороне. В некоторых случаях весьма затруднительно дифференцировать невропатию седалищного нерва от радикулопатии L V - S II . Диагностике может помочь блокада грушевидной мышцы новокаином (после которой больного следует наблюдать не менее 3 ч, так как из-за отсроченного действия анестетика может наступить паралич стопы, что в свою очередь может привести к падению и травме). Вопрос о частоте грушевидного синдрома дискутабелен. Очевидна гипердиагностика этого симптомокомплекса. Постоянно следует помнить, что спазм грушевидной мышцы чаще всего является одним из компонентов вертеброгенного пояснично-крестцового болевого синдрома. Невропатия общего малоберцового нерва Поражение общего малоберцового нерва в типичных случаях происходит дистальнее головки малоберцовой кости, где нервный ствол ущемляется между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинающейся от головки малоберцовой кости. При резком подошвенном сгибании и супинации стопы, возникающих при растяжении голеностопного сустава, ствол нерва ущемляется между фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы и малоберцовой костью; при этом возникает острая, а при повторных дисторсиях хроническая травматизация нервного ствола, приводящая к нарушению его функций. Компрессия нерва происходит также при выполнении определенных работ в положении на корточках (работа в низких туннелях, при ручной циклевке паркетных полов, при некоторых сельскохозяйственных работах, связанных с прополкой свеклы, сбором клубники). Сдавление малоберцового нерва может явиться следствием вынужденной позы (положение сидя с ногой, закинутой на ногу), довольно распространенной в быту и у манекенщиц. Возможна компрессия общего малоберцового нерва гипсовой повязкой. При невропатии общего малоберцового нерва возникает паралич разгибателей стопы и ее пальцев, аналгезия по наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и I-IV пальцев. При длительном поражении возникает атрофия передней и наружной групп голени. Нередко появляется боль в области головки малоберцовой кости. Пальпация и перкуссия нерва на уровне головки и шейки малоберцовой кости болезненны и сопровождаются парестезиями в зоне иннервации нерва. Форсированное подошвенное сгибание с одновременной супинацией стопы вызывает или усиливает боль в области головки малоберцовой кости. Невропатия большеберцового нерва (синдром тарзального канала). Сдавление большеберцового канала возникает преимущественно в костно-фиброзном тарзальном канале, стенки которого образованы спереди внутренней лодыжкой, с наружной стороны - пяточной костью, с внутренней - фиброзной пластинкой удерживателя сухожильных сгибателей, натянутой между внутренней лодыжкой и пяточной костью. Тарзальный канал расположен позади и дистальнее внутренней лодыжки. Компрессия нерва в тарзальном канале может быть обусловлена отеком содержимого канала и гематомой в нем, которые сопровождают травму в области голеностопного сустава. Нерв может сдавливаться прилегающими к нему варикозными венами. Ведущий симптом - боль в подошвенной поверхности стоп и пальцев, возникающая во время ходьбы ("перемежающая хромота"), но встречается и преимущественно ночная боль. В некоторых наблюдения боль от стопы иррадиирует вдоль седалищного нерва до ягодичной области включительно. Дистальные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. В далеко зашедших случаях возникает деформация в виде когтистой и полой стопы. При пальпации и перкуссии нерва на уровне тарзального канала отмечается его болезненность и иррадиация боли и парестезий в подошву. Пронация стопы, сопряженная с разгибанием в голеностопном суставе усиливает боль вследствие натяжения удерживателя сухожилий сгибателей и уплощения тарзального канала; супинация стопы и сгибание в голеностопном суставе уменьшают боль. Невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев. Выпадение ахиллова рефлекса (ходьба на пальцах невозможна). Анестезия подошвенной поверхности стопы. Туннельные невропатии травматического генеза. Различают открытые и закрытые повреждения периферических нервов. Травматические повреждения наблюдаются при огнестрельных ранениях, переломах костей, вывихах суставов, сдавлении нервных стволов гематомой, металлическими или костными осколками, костной мозолью, рубцами и т.д. В мирное время первое место по частоте занимают травмы лучевого, седалищного, срединного, локтевого и малоберцового нервов. Полный анатомический перерыв нерва с разрывом аксонов, эпиневрия, периневрия и эндоневрия приводят к полному и стойкому выпадению функции нерва. При контузии или сотрясении нерва с временной блокадой его возможно спонтанное восстановление функции нерва в течение 2 нед. На месте тяжелого повреждения нерва формируется соединительнотканный рубец, в образовании которого принимают участие соединительнотканные размножающиеся элементы леммоциты, периневрия которые и растут эпиневрия, из а также центрального и периферического концов поврежденного нерва. Концевые отделы осевых цилиндров центрального отрезка нервов врастают в периферический отрезок. Считается общепризнанным, что прорастание аксонов в периферический отрезок происходит со скоростью 1 мм в сутки. Анатомический перерыв нервного ствола со значительным расхождением концов или же непреодолимым препятствием между двумя его отрезками (грубые рубцы, осколки костей, инородные тела) обычно влечет за собой образование невромы. Последняя может возникнуть и после ушиба нерва и кровоизлияния в ствол нерва и при отсутствии анатомического перерыва нервного ствола. Клиническая картина повреждений периферических нервов проявляется чувствительными, двигательными, вегетативными расстройствами. При частичном повреждении нервного ствола возникают парестезии и боль. Боль различного характера и интенсивности определяется при пальпации ниже места повреждения. Если давление или перкуссия по ходу нерва не вызывает боли ниже места повреждения нерва, можно думать о полном анатомическом перерыве нерва. Позднее появляется боль при давлении по ходу повреждения нервного ствола дистальнее места повреждения, что является одним из ранних признаков восстановления чувствительности нерва. При полном анатомическом перерыве нерва развивается полная анестезия, которая занимает центральную зону иннервации пораженного нерва. При повреждении нервных стволов нередко наблюдается гиперпатия. Особенно часто она развивается при начинающимся восстановлении функции пораженного нерва, во время регенерации нервных стволов. По мере восстановления всех видов чувствительности явления гиперпатии исчезают. Нередко боль носит характер каузалгии. Такая боль проявляется обычно через несколько дней, иногда через 2-3 нед после ранения. Двигательные нарушения развиваются в момент ранения нерва и проявляются вялым параличом или парезом мышц, иннервируемых ветвями пораженного нерва. Надо исключить возможность повреждения сухожилий, разрыва мышц. Из вегетативных нарушений при ранении нервов чаще всего встречаются сосудодвигательные расстройства (гиперемия, цианоз, понижение кожной температуры, отек). При полном перерыве проводимости нерва эти расстройства встречаются реже и нерезко выражены. Из секреторных расстройств встречаются расстройства потоотделения (гипергидроз или ангидроз). Восстановление потоотделения - один из первых признаков начавшегося репаративного процесса в нервном стволе. В более поздние сроки наступают трофические нарушения кожи, ногтей, трофоневротический остеопороз, реже дегенеративные изменения суставов, трофические язвы. С целью топической диагностики поражения используют данные о двигательной и чувствительной иннервации тех или иных периферических нервов. Лечение туннельных невропатий Для подавляющего большинства туннельных невропатий этиопатогенетическое лечение затруднительно, так как они обусловлены длительной микротравматизацией нервных структур, сопровождающей повседневную профессиональную и трудовую деятельность. Поэтому приходится включающей обращаться в основном противоотечные и к симптоматической аналгетические средства. терапии, Лечебная физкультура, как правило, не показана, но может быть полезной в восстановительном послеоперационном периоде. Наиболее адекватным методом лечения служат инъекции глюкокортикоидов непосредственно в соответствующие каналы или ткани, окружающие нерв. В зависимости от вида туннельного поражения периферического нерва применяют разные дозы гидрокортизона (с новокаином или без него). Так, при синдроме запястного канала используют однократное или повторное введение в запястный канал 50 мг гидрокортизона с перерывами 6-7 дней. Радикальным методом лечения большинства туннельных синдромов является оперативное вмешательство. Показанием к операции следует считать безуспешность глюкокортикоидной терапии, а также те случаи, когда инъекции глюкокортикоидов противопоказаны. Наличие грубых выпадений двигательных и чувствительных функций ,а также быстрое нарастание симптоматики, сопровождающееся прогрессирующим выпадением функций нерва, является безусловным показанием к операции. Оперативное лечение относительно несложное заключается в рассечении тканей, сдавливающих нерв, и в создании оптимальных условий для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию. В остром периоде необходима иммобилизация поврежденной конечности. Назначают витамины группы В, ноотропы. Широко применяется физиобальнеотерапия. В более поздней фазе восстановительного периода (через 3-4 месяца) показано курортное лечение. Отсутствие признаков восстановления в течение 1-2 месяцев свидетельствует о полном анатомическом перерыве. В этих случаях показана операция - ревизия нерва с применением различных методов пластического замещения дефекта нерва (аутопластика, гомопластика и др.).
