общая врачебная практика - Белорусская медицинская академия
advertisement
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА – ФУНДАМЕНТ СТРАТЕГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Е.А.Воронко БелМАПО, г.Минск, Беларусь В нашей стране ведется постепенное реформирование советской системы здравоохранения, ее совершенствование в рамках белорусской модели социально-ориентированной экономики. Основными принципами развития здравоохранения в современных условиях являются: - обеспечение социальной справедливости и доступности медицинской помощи; - профилактическая направленность работы медицинских систем; - обеспечение экономической, социальной и медицинской эффективности; - единство медицинской науки и практики. В соответствии с Концепцией развития здравоохранения на 2003-2007 годы, одобренной Постановлением Совета Министров Республики Беларусь 8 октября 2003г. № 1276, провозглашена новая медико-экономическая модель здравоохранения, основными составляющими которой являются: - планирование финансовых средств по нормативам бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя; - разработка и реализация территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; - реструктуризация медицинской помощи, внедрение ресурсосберегающих технологий; - концентрация ресурсов на приоритетных (наиболее эффективных по соотношению затрат и результатов) направлениях деятельности; - стандартизация медицинских технологий и создание эффективной унифицированной системы управления качеством медицинской помощи; - развитие внебюджетной деятельности; 3 - переход на систему стратегического и оперативного планирования, нормирования, лицензирования и сертификации; - совершенствование форм оплаты и системы труда работников здравоохранения; - приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), специализированных медицинских служб и медицинских технологий, оказывающих наибольшее влияние на здоровье населения, предотвращение преждевременной смертности и инвалидности; - развитие профилактических и реабилитационных технологий; - снижение заболеваемости туберкулезом, алкоголизмом, наркоманией и болезнями, передающимися половым путем; - информатизация системы здравоохранения. Учитывая мировой опыт развития медицинской помощи, в Беларуси в 1992г. был взят курс на реформирование ПМСП с внедрением института врача общей практики (ВОП) в первую очередь в сельском здравоохранении. Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №98 от 25.05.1992г. «О подготовке к использованию в республике врачей общей практики» была утверждена новая специальность – врач общей практики. В последующем был издан целый пакет документов, регламентирующий работу медицинского персонала общеврачебных практик и подготовку кадров. В свете реформирования ПМСП в 1998г. в БелМАПО был открыт курс общей практики, реорганизованный в 1999г. в кафедру общей практики (с 2003г. кафедра общей врачебной практики). На факультете повышения квалификации (ФПК) Витебского государственного медицинского университета (ВГМУ) в 2001г. также начата последипломная подготовка врачей общей практики. Опыт организации работы по принципу врача общей практики в 19951996г.г. первоначально в виде эксперимента был апробирован соответственно на базе амбулатории общей практики в г. Гродно (пос. Южный) и Крупицкой сельской врачебной амбулатории Минского района. В 1998г. этот девиз 4 подхватила Витебская область (было организовано первых три амбулатории общей практики – Вороничская Полоцкого района, Белицкая Сенненского района и Мнюцкая Глубокского района) и другие регионы республики. Анализ первого опыта работы амбулаторий общей практики (АОП) показал целесообразность такой организации ПМСП, приоритеты интегрированной помощи, основанной на личностном подходе, знании семейного окружения, экономических и социальных условий. Преимуществом оказания комплексной многопрофильной помощи ВОП является высвобождение узких специалистов от рутинной работы и открытие им широких горизонтов для профессионального роста. Возможность непрерывного (от рождения и до смерти) наблюдения за здоровыми и больными позволяет ВОП эффективно решать вопросы профилактики, в том числе, неинфекционной патологии, ранней диагностики заболеваний и психосоматических расстройств, а также планирования семьи, стимулирования здорового образа жизни, разрешения межличностных конфликтов и др. Реформирование ПМСП в Республике Беларусь проводится поэтапно, взвешенно, эволюционным путем. Осуществляется Государственная Программа развития первичной медико-санитарной помощи на 2003-2007г.г., реализуются территориальные программы государственных гарантий оказания медицинской помощи в соответствии с социальными минимальными стандартами. Начато повсеместное внедрение новой медико-экономической модели здравоохранения, предусматривающей планирование финансовых средств по нормативам бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на 1 жителя. Приступили к выполнению Государственной Программы социально-экономического развития села на 2005-2010г.г., в которой возрождения и предусмотрено не только материально-техническое переоснащение медицинских организаций сельского здравоохранения, но и улучшение условий труда и быта, обеспечение жильем медицинского персонала. 5 Реформа ПМСП осуществляется в сложных социально-экономических условиях, в условиях недостаточного и несвоевременного финансирования. Затрудняют работу общеврачебных практик: отсутствие оптимального механизма целевого финансирования ПМСП и системы мониторинга за расходами на здравоохранение в расчете на 1 жителя, за объемами и структурой оказываемых медицинских услуг, а также четкой реструктуризации норматива бюджетного финансирования на 1 жителя по основным видам медицинской помощи; несоответствие программных расходов и реального финансового обеспечения медицинских организаций сельского здравоохранения в некоторых регионах; нехватка кадров (не укомплектованы на 01.01.2005г. врачебными кадрами 66 врачебных амбулаторий), несоответствие норматива времени на качественную консультацию и комплексный осмотр пациента ВОП; отсутствие утвержденной Министерством статистики унифицированной формы анализа эффективности работы ВОП; наличие многоступенчатого подчинения ВОП; сопротивление узких специалистов развитию общей врачебной практики; менталитет населения, незаботящегося о своем здоровье и имеющего обыкновение заниматься самодиагностикой. Однако оперативность и высокая организованность органов управления, понимание целей территориальных программ, энтузиазм и профессионализм врачей и среднего медперсонала позволили продемонстрировать определенные результаты по созданию института ВОП. Некоторую роль в развитии общеврачебной практики Минской области сыграла реализация БелорусскоНидерландского проектов МАТРА-1 (1998-2001г.г.) и МАТРА-2 (2003-2005г.г.) по совершенствованию ПМСП в Беларуси, в соответствии с которыми улучшено оснащение 18 амбулаторий, обучены врачи, а в рамках проекта МАТРА-2 - и медицинские сестры. В рамках проекта МАТРА-2 оснащено 16 рабочих мест в амбулаториях и отделениях общей практики Витебской области, проведено 16 обучающих семинаров с ВОП и медсестрами. Также в рамках проектов оказана помощь в оснащении кафедре общей врачебной практики 6 БелМАПО и ее медучилищу, организационно-методическому информационно-аналитическому центру, центру Витебскому Управления здравоохранением Витебского облисполкома, кафедре терапии с курсом общей врачебной практики ВГМУ. В рамках проекта МАТРА-2 оснащено 5 рабочих мест врача в АОП № 1 и одно в отделении общей врачебной практики поликлиники № 3 г.Минска. По состоянию на 01.01.2005г. в Республике Беларусь функционирует 244 самостоятельных АОП (из них 236 в сельской местности) и 80 амбулаторий и отделений общей врачебной практики в составе сельских участковых больниц (СУБ), районных, горпоселковых и городских поликлиник, из них на селе 55. Таблица 1 Региональное распределение АОП и отделений общей практики на 01.01.2005г. Село Область, город Город, гор. поселок Самостоя- В составе Самостоя- тельные СУБ и др. тельные В составе поликлиник и Всего райбольниц Брестская 52 4 - - 56 Витебская 29 17 1 22 69 Гомельская 34 4 - - 38 Гродненская 43 6 6 - 55 Минская 66 9 - 2 77 Могилевская 12 15 - - 27 - - 1 1 2 236 55 8 25 324 г.Минск Итого Анализ работы амбулаторий общеврачебной практики свидетельствует, что альтернативы общей врачебной практике в Республике Беларусь сегодня нет. Так, открытие дневных стационаров, более раннее выявление заболеваний и своевременное лечение пациентов ВОП привело к снижению 7 уровня госпитализаций в регионе обслуживания ВОП в среднем на 50,5 %, а в г. Минске - на 57 %, по сравнению со средним республиканским показателем. Бюджетные расходы на лечение одного пациента в дневном стационаре АОП № 1 г. Минска в 10,6 раза меньше, нежели в стационаре. Число законченных случаев (начали и закончили лечение амбулаторно) колеблется в пределах 69-84%. Растет удовлетворенность населения проведением комплексных осмотров и оказанием помощи одним врачом, получением медицинских услуг и советов по месту жительства (вблизи от дома). Количество вызовов скорой медицинской помощи в регионах, обслуживаемых ВОП, уменьшилось в 2,5 раза (в г. Минске – на 38 %), по сравнению с нормативным средним республиканским показателем. Организация групповой практики, медицинских округов, круглосуточных дежурств позволит обеспечить взаимозаменяемость ВОП, рациональное использование скорой медицинской помощи и оснащения АОП. Благодаря тому, что ВОП проводит комплексные медосмотры единолично, занимается диагностикой и оказанием медицинской помощи не только в реестре внутренних болезней, но и в области неврологии, дерматологии, офтальмологии, оториноларингологии, хирургии и др. (удельный вес смешанной патологии составляет на приеме ВОП в среднем 31%), потребность в консультациях узкими специалистами пациентов, приписанных к АОП, колеблется в пределах 5,8% - 6,7% от приписного населения и снизилась в среднем в 3 раза, по сравнению с нормативным среднереспубликанским показателем. Обращает внимание, что в АОП №1 г. Минска, а также в других близкорасположенных к городу АОП, удельный вес смешанной патологии на приеме ВОП низок и составляет в среднем около 10%. Это, по нашему мнению, обусловлено желанием пациентов заниматься самодиагностикой и возможностью обращаться к любому специалисту, минуя ВОП, так как до сих пор в республике не внедрено повсеместно положение о 8 консультации пациента узким специалистом только по направлению ВОП. В этих же амбулаториях прослеживаются и необоснованные вызовы скорой медицинской помощи. Врачи общей практики внесли свой вклад в снижение младенческой и общей смертности, общей инфекционной заболеваемости и уровня трудопотерь вследствие временной нетрудоспособности, а также в выявление пациентов сосудистой и легочной патологией, сахарным диабетом, гастродуоденальной язвой, злокачественными новообразованиями и др. Однако обращает внимание, что среди причин смерти лиц трудоспособного возраста лидируют травмы, отравления и онкозаболевания. Особую тревогу вызывает смерть детей в 58% случаев по Витебской и Гродненской областях и в 25% случаев по Брестской области по причине несчастных случаев, травм и отравлений. В смерти детей огромную роль имели социальные причины: недосмотр родителей, высокая алкоголизация семей. И все же, на наш взгляд, здесь не до конца выполнена роль ВОП как друга семьи и воспитателя. Следует заметить, что создание института ВОП в Республике Беларусь хотя и постепенно, но эффективно решается в сельском здравоохранении, где принцип оказания универсальной многопрофильной помощи никогда не исчезал и все врачи в той или иной степени были и есть общепрактикующими. Внедрение же принципа работы ВОП в городское здравоохранение идет крайне медленно, несмотря на первый собственный положительный опыт и высокие доказательства эффективности общеврачебной практики за рубежом. Так, Скандинавские страны и страны Западной Европы демонстрируют улучшение общественного здоровья (по международным показателям здоровья), более низкое потребление медицинской помощи, значимое снижение затрат в здравоохранении благодаря тому, что ВОП смогли в пределах своей компетенции обеспечить медицинскую 9 помощь по многим смежным заболеваниям такого же качества, как и узкие специалисты, и со значительным снижением затрат. Конечно, мы понимаем, что переход на принцип работы ВОП должен быть постепенным, так как нельзя сразу обучить всех участковых врачей (терапевтов и педиатров) оказанию универсальной многопрофильной помощи. Недопустимо и административное насаждение новых принципов работы в амбулаторном звене при наличии противодействия. Однако, при наличии лидеров – главных врачей поликлиник, способных поддержать реформу организационно, экономически и психологически, и желании сотрудников поликлиники взять ответственность за состояние здоровья семьи, эффективная реализация медицинской помощи по принципу ВОП вполне возможна. Мощные поликлиники г.Минска, Гомеля, Гродно и Витебска (например, № 4, № 34 или детская № 3 г.Минска) могут быть реструктуризированы, на наш взгляд, без больших материальных затрат с созданием клинических баз курсов и кафедры общей врачебной практики БелМАПО и университетов Республики Беларусь со следующими отделениями: общей врачебной практики (ВОП обслуживает 1300 детей и взрослых), консультативно-диагностического, амбулаторной хирургии, амбулаторной гинекологии, реабилитации (при возможности). Маломощные поликлиники во всех городах Республики Беларусь после подготовки кадров могут быть перепрофилированы в амбулатории общей врачебной практики по типу амбулатории общей практики № 1 г. Минска, районные поликлиники – по типу открытия отделения общей врачебной практики в Берестовицком РТМО Гродненской области. Наиболее сложна переподготовка ВОП из участкового терапевта и педиатра, не имеющих опыта оказания универсальной многопрофильной медицинской помощи. Она должна состоять из 2 этапов: I этап – стажировка на рабочем месте в поликлинике по терапии педиатра и педиатрии терапевта на протяжении 3-4 и более месяцев в зависимости от 10 исходного уровня знаний, а также по амбулаторной хирургии, неврологии, гинекологии, офтальмологии, оториноларингологии – по 10 дней. II этап – подготовка на 4-6месячном курсе переподготовки на кафедре общей врачебной практики БелМАПО по специальной программе с акцентом на наиболее востребованные и социальнозначимые (рейтинговые) специальности в соответствии с квалификационной характеристикой ВОП, а также на практические умения, раннюю реабилитацию пациента. Из встречающаяся патология. диагностику заболеваний, лечение и программы должна быть исключена редко В трудных случаях диагностики редковстречающегося заболевания ВОП может ограничиться синдромом и направить пациента на консультацию или госпитализацию в профильное ЛПУ. Оптимальной, конечно, является последипломная подготовка ВОП в клинической ординатуре по специальности “общая врачебная практика ”. Подготовка ВОП для городских АОП на базе БелМАПО без предварительной стажировки на рабочем месте по предлагаемому выше варианту крайне недостаточна и нецелесообразна. Двухмесячные курсы переподготовки по общей врачебной практике допустимы лишь для врачей, имеющих достаточно большой опыт оказания универсальной многопрофильной помощи на селе. Средний медицинский персонал для общей врачебной практики должен готовиться на базовом и последипломном уровне в соответствии с функциональными обязанностями и его квалификационной характеристикой с ориентировкой на: приобретение практических навыков и оказание доврачебной помощи в смешанной патологии; увеличение объема медицинской и профилактической помощи; медицинскую психологию; паллиативную медицину; уход на дому; пропаганду здорового образа жизни; профилактику заболеваний; принятие самостоятельных решений. Задачи общеврачебной практики: способствовать переводу здравоохранения на экономические рельсы; сместить акценты с лечения на 11 профилактику и профилактическую медицину; улучшить профилактическую работу и мероприятия по охране здоровья населения; совершенствовать профилактические и реабилитационные технологии пациентов; усилить онкологическую настороженность, шире практиковать скрининги в группах риска; расширить функциональные обязанности и предоставить больше самостоятельности средним медработникам при патронаже детей, диспансеризации детей и взрослых, в школах астматиков, диабетиков, гипертоников, остеопороза, при пропаганде здорового образа жизни; соблюдать принципы работы в команде, использовать мотивацию ее членов; ускорить темпы организации медсестринского ухода на дому и других форм ухода за тяжело больными; шире использовать принципы паллиативной медицины в медицинских общеврачебной кадров, работу практике; по совершенствовать преодолению подготовку сопротивления узких специалистов развитию общеврачебной практики и работу по изменению менталитета населения, воспитанию у него культуры здоровья, ответственности за здоровье и умения разделить эту ответственность между собой, медициной и государством. Конечно, мы далеки от мысли, что организацией института ВОП можно создать идеальную систему здравоохранения, которой нет еще нигде в мире. Однако, сегодня нельзя пренебрегать очевидными преимуществами общеврачебной практики в достижении здоровья для всех. Литература 1. Актуальные вопросы общеврачебной практики / Материалы Международной научн.-практ. конф. 8-9 февраля, Витебск-Минск, 2001. 2. Е.А.Воронко К вопросу внедрения института врача общей практики в Республике Беларусь // Медицина, 2002. - № 3 (39). – С. 11-13. 3. Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья Европейском регионе ВОЗ. – Копенгаген: ВОЗ, ЕРБ, 1999. 12 для всех в 4. Люблянская Хартия по реформированию здравоохранения. – Копенгаген: ЕРБ, ВОЗ, 1996. 5. Концепция развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003-2007 годы. / Постановление Совета Министров РБ от 8 октября 2003г. № 1276. 6. Организационные аспекты первичной медико-санитарной помощи / Материалы научно-практ. конф. - Гомель, декабрь, 1999г. 7. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002г. № 963 «О государственных минимальных социальных стандартах в области здравоохранения». 8. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 16 декабря 2002г. № 1749 «Об утверждении Программы развития первичной медикосанитарной помощи в Республике Беларусь на 2003-2007г.г.» 9. Л.А.Постоялко Итоги года. Перспективы / Мед. вестник - № 7 от 17 февраля 2005г. – С.1-3. 10.Л.А.Постоялко, А.К.Цыбин, В.И.Масло, Министерства здравоохранения документы, регламентирующие практики/семейного врача / Л.Н.Гуринович Республики Беларусь. деятельность Практическое Страницы Нормативные врача руководство общей по общей врачебной/семейной медицинской практике // под редакцией А.Г.Мрочека, Е.А.Воронко. – Мн.: БелМАПО, 2003. – С. 544-619 11.А.К.Цыбин, В.И.Масло, С.И.Антипова, А.И.Седых Первичная медикосанитарная помощь сельскому населению Беларуси // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2003. - № 3. – С. 6-11. 12.С.Энгстром, М.Фолдеви, Л.Боргквист Эффективна ли общая врачебная практика? Систематический обзор // Российский семейный врач – 2002 – Том 6 - №4 – С.62-68. 13.W.G.W Boerma and D.M.Fleming. The role of General practice in Primary Health Care-World Health Organization, 13 1998. – 121 p. ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ В НИДЕРЛАНДАХ Л.Н. Гуринович, Е.А.Воронко, Л.Н.Мрочек, В.З.Русович, W.G.W Boerma, Phd; F.Schellevis, Phd. МЗ РБ, БелМАПО, г.Минск, Беларусь, NIVEL г.Утрехт, Нидерланды Нидерланды (Голландия) – западноевропейская многонациональная страна, площадь которой в 5 раз меньше площади Республики Беларусь и 40% территории расположено ниже уровня моря. С 1615 года Нидерланды являются конституционной монархией, однако в последние 150 лет королева не имеет власти, а выполняет лишь церемониальные функции. Это страна, где легализованы эвтаназия и наркотики, где машине предпочитают велосипед, где послеродовый отпуск составляет всего лишь 4 месяца, где чрезмерно дорого содержание ребенка в яслях или саду. В связи с этим для ухода за ребенком родители вынуждены работать в разные смены и менее чем на ставку. В последние годы наблюдается увеличение удельного веса лиц пожилого и старческого возраста и страдающих возрастной деменцией. Население – 16,2 млн. человек, плотность его на 1км2 в 8 раз выше, чем в Беларуси. Население в основном занято в сфере услуг (70%) и промышленности (27%), в сельском хозяйстве – лишь 3%. Издавна жители Нидерландов известны своим трудолюбием и толерантностью. До сих пор они продолжают отвоевывать землю у моря, строить ветряные мельницы для получения энергии. В настоящее время - это мощная индустриальная страна с высокоразвитым туризмом, приносящим ежегодно доход в 6,2 млр. евро., эффективным здравоохранением и высокой степенью социальной защищенности населения. Прогнозируемая при рождении продолжительность жизни мужчин 76,2 года, женщин – 80,8 года, самой пожилой Хендрик ван Андел Схипер – 114лет. Курит 35% мужчин и 28% женщин. Показатели заболеваемости раком легких, молочной и предстательной желез, хроническим обструктивным бронхитом выше европейских. 14 Обучение с 4 лет. Бесплатное образование лишь всеобщее базовое среднее (до 16 лет). Поступление в колледжи, университеты проводится без экзаменов (по баллам аттестата или по жребию в случае конкурса). Обучение на медицинском факультете университета 6 лет. На 3-ьем и 5-ом курсах всем студентам преподается общая врачебная практика соответственно 8 дней и 10 недель. На 6-ом курсе общая врачебная практика в объеме 36 недель преподается только будущим врачам общей практики (ВОП). Отбор студентов на специальность «Общая практика» проводится по мотивации и наклонности к коммуникациям. Работать ВОП после базового медицинского образования можно лишь после прохождения 3-летней специальной подготовки (2 года с тренером на базе семейных офисов, один – на базе стационара) и получения сертификата. На протяжении всех этих 3 лет один день в неделю отводится теоретической подготовке в университете. Каждые полгода проводится тестирование знаний и навыков коммуникаций (с привлечением актеров). В последующем работающие ВОП каждые 5 лет проходят ресертификацию, основными условиями для которой являются: практическая работа ВОП минимум на 0,5 ставки, 50 часов/год дежурств по неотложной помощи, 40 часов/год повышения квалификации, ответы на квалификационные тесты базового опросника. В Нидерландах 8 университетов, и каждый имеет кафедру общей практики. Первая кафедра общей практики была открыта в 1966 г. в университете г. Утрехта. Подготовка среднего медицинского персонала осуществляется в соответствующих колледжах и включает 5 уровней: I-II – младшие медицинские сестры (обучение уходу и коммуникациям) III – медицинские сестры – ассистенты ВОП IV – медсестры для стационаров V – практикующая медсестра ВОП, акушерка, патронажная медсестра, физиотерапевт, офтальмометрист. 15 Особенности обучения в вузах и колледжах: отсутствие лекций, в основном самостоятельная подготовка в течение 2/3 времени и лишь 1/3 - с преподавателем (консультации, сдача зачетов и экзаменов). Система здравоохранения в Голландии имеет четко определенную этапность оказания медицинской помощи: 1. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). 2. Высокоспециализированная медицинская помощь, представленная многопрофильными районными консультативными (окружными) поликлиниками, всегда стационарами совмещенными и со стационарами. 3. Сверхспециализированная медицинская помощь, оказываемая в университетских клиниках областных центров и крупных городов, глазных и онкологических. 4. Медицинская психиатрические помощь и психическим наркологические больным (лечебные учреждения формируют отдельную сеть RIAG). 5. Медицинская помощь инвалидам и умственно отсталым. 6. Медицинская помощь пожилым и старикам. 7. Услуги по профилактике. Вся структура работает по принципу пирамиды. К ВОП обращаются все приписаные к нему жители города или села, и он самостоятельно решает 8590% всех проблем пациентов любого возраста и обоих полов, различного социального статуса и вероисповедания. Узкие специалисты районных поликлиник и стационаров самостоятельно осуществляют помощь в 95-98% от числа пациентов, направленных к ним ВОП. Практически единицы направляются в сверхспециализированные университетские клиники для выполнения сложного стационарного лечения. 16 Медицина в Нидерландах страховая. Действует принцип социальной солидарности: «Обеспеченные платят за малоимущих, здоровые – за больных, молодые – за пожилых». У безработных, пенсионеров с малой пенсией взносы меньше, у группы со средним доходом, приближающимся к 30000 евро, больше. Обязательным медицинским страхованием (ОМС) охвачено все население, легально проживающее в Нидерландах, с уровнем доходов до 30000 евро в год. Страховой пакет системы ОМС обширный. В него входят: стоимость стационарного лечения, консультации узких специалистов по направлению ВОП, посещение ВОП, вызов ВОП на дом (в том числе в нерабочее время), стоимость амбулаторного лечения по рецептам ВОП, услуги скорой помощи, оральная контрацепция для женщин, физиотерапия, а кроме того – большая часть расходов при вызове медицинского такси (для консультаций в поликлинике либо для госпитализации). Из центрального фонда ОМС средства распределяются между региональными фондами ОМС на основании демографической структуры населения. Региональные фонды ОМС непосредственно оплачивают предоставляемые услуги. Пациент не платит дополнительно ни за одну из услуг. ВОП заключает контракт на обслуживание зарегистрированных у него пациентов, по которому ежегодно получает около 75 евро в год на одного пациента по типу абонентной платы. Существуют определенные повышающие коэффициенты для возрастных групп, требующих больше медицинской помощи: 0-4 года, 65-74года, 75 лет и старше. 90% ВОП в Голландии выступают в роли независимых предпринимателей, работающих по контракту с региональным фондом ОМС. Они сами нанимают вспомогательный медперсонал, организуют поддержание практики в рабочем состоянии. 10% ВОП работают по найму (получают зарплату) в центрах здоровья. Система страхования в частных страховых компаниях предназначена для жителей Голландии с доходом свыше 30000 евро в год. Взносы частно застрахованных пациентов не зависят от величины дохода, а определяются 17 страховым риском и состоянием их здоровья. Чтобы сэкономить на взносах, такие пациенты могут определить степень риска, указав в договоре, что, например, первые 350 евро в год на медицинские услуги они оплатят самостоятельно, а все, что превысит эту сумму, оплатит страховая компания. При этом страховой взнос соответственно будет уменьшен. Страховые компании заинтересованы в рациональном расходовании средств. Они контролируют качество медицинской помощи и рациональность расхода средств на всех этапах ее оказания. ПМСП в Нидерландах представлена следующими основными элементами: ВОП, медсестра общей практики, практикующая медсестра; детская патронажная медсестра; организации, осуществляющие медсестринский уход на дому; территориальная аптека; акушерка (независимый предприниматель, проводит роды на дому); физиотерапевт (независимый предприниматель); стоматолог (независимый предприниматель); социальный работник. ВОП играет ключевую роль в системе ПМСП, обеспечивая доступную многопрофильную круглосуточную медицинскую помощь. Он осуществляет общий прием пациентов, включая детей (педиатры в Голландии относятся ко второй линии медицинской помощи на базе консультирующей поликлиники и детского отделения многопрофильной окружной больницы), и оказывает им медицинскую помощь не только в реестре внутренних болезней, но и при часто встречающихся неврологических, ЛОР, глазных, кожных, гинекологических, венерических заболеваниях с использованием централизованной лаборатории при районном стационаре; при психосоматических расстройствах; занимается вопросами планирования семьи, малой хирургии; взятием цитологических мазков для скрининга рака шейки матки. ВОП осуществляет динамическое наблюдение за пациентами с основными хроническими заболеваниями (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, стенокардия), определяя цели терапии в каждом конкретном случае, периодичность контроля, при необходимости – контроль соответствующих 18 узких специалистов. Однако ответственность за явку в амбулаторию для контроля лежит на пациенте. При повторных отказах от сотрудничества пациент больше не приглашается на прием. Промежуточные контроли с измерением важнейших параметров (масса тела, глюкоза крови, АД, пикфлоуметрия), выписка повторных рецептов поддерживающей терапии поручаются медсестре общей практики. При необходимости специалистам ПМСП ВОП может (физиотерапевту, высокоспециализированный эшелон направить пациента акушерке медицинской и к др.) помощи, другим либо в персонально порекомендовав определенного специалиста. Если же пациент самостоятельно обращается к узкому специалисту, минуя ВОП, то он платит за услугу из своего кармана. За день ВОП принимает 30 – 40 пациентов. Одна консультация длится в среднем 7-9 минут, хотя существуют и более длительные, например, при выполнении запланированных хирургических манипуляций или при наличии у пациента психосоматической симптоматики. ВОП или его ассистент выполняют простейшие лабораторные анализы на месте, а при необходимости могут пользоваться услугами лабораторий, инструментальных исследований и рентгенкабинета окружного стационара без направления к узкому специалисту. ВОП координирует медицинскую помощь пациентам при тяжелых хронических заболеваниях, подключая службы сестринского ухода на дому, а также помощь умирающим. Он организует неотложную помощь в нерабочие часы (24 часа в сутки, 7 дней в неделю), участвуя в работе постов неотложной помощи. Управление легковым автомобилем является обязательным для работы ВОП. Скорая помощь (служба спасения) выезжает только в экстренных случаях (автокатастрофы, коматозное состояние, обширные травмы и др.). Правда, ВОП в Нидерландах не занимается: экспертизой нетрудоспособности и инвалидности (это функция районной службы охраны труда), выдачей справок в школу и ДДУ о пропусках детей (для этого используются записки от родителей), составлением медицинских отчетов (это 19 функция региональных фондов ОМС, которые собирают и анализируют необходимую информацию, используя данные о составе пациентов, количестве госпитализаций и консультаций узкими специалистами, количестве и перечне выписанных медикаментов, количестве выездов медицинского такси и автомобилей службы скорой помощи), борьбой с туберкулезом, всеобщей диспансеризацией (в Нидерландах нет понятия «всеобщая диспансеризация с привлечением узких специалистов», так как считают, что это противоречило бы принципам рационального использования высокоспециализированного этапа медицинской помощи и повышало бы вероятность развития ятрогенных психосоматических заболеваний). Профилактическая работа осуществляется в Нидерландах районными центрами здравоохранения, которые имеют ряд отделов целенаправленного профилактического направления: 1. Отдел охраны здоровья на производстве Предприятия всех видов собственности должны по закону заключить договор с районным отделом охраны здоровья на производстве, основными функциями которого являются: фиксирование временной и длительной нетрудоспособности предприятия по на производстве; устранению возможных рекомендации причин администрации увеличения случаев нетрудоспособности, принятие решения об увеличении доли отчислений в фонд социального страхования на неблагоприятных предприятиях (экономические санкции к администрации); осуществление контроля и выявление лиц, злоупотребляющих социальными гарантиями; определение суммы компенсаций при производственных заболеваниях, травмах и инвалидности; рекомендации по рациональному трудоустройству пациентов; медосмотр независимым ВОП перед оформлением на работу на предмет физической возможности выполнять требуемые функции. Данная служба состоит из нескольких специально подготовленных врачей и большого числа социальных работников, которые могут осуществлять 20 контроль за пациентами с сомнительными и частыми случаями нетрудоспособности. Врачи отдела не лечат и не осматривают пациента, а на основании бесед с пациентами, запрошенной информации от ВОП и узких специалистов принимают соответствующие решения в отношении нетрудоспособности. 2. Отдел эпидемиологии и санитарно-гигиенического контроля с основными функциями контроля за предприятиями общественного питания, качеством водопроводной воды, состоянием окружающей среда на территории района, устранением и предупреждением вредных выбросов на производстве. Районные больницы имеют в своем составе собственную службу санитарно- гигиенического контроля и профилактики внутрибольничных инфекций. 3. Отдел по профилактике заболеваний у детей и школьников. Основные функции: планирование и выполнение прививок специально подготовленной детской патронажной медсестрой, оценка физического и психомоторного развития детей 0-4 лет, периодический (1раз в 3 года) комплексный осмотр детей школьным врачом. Осмотры производятся не в школе – дети для профосмотра приглашаются вместе с родителями на определенное время в районный центр здравоохранения, и школьный врач (ВОП, прошедший усовершенствование для выполнения этой работы) дает комплексную оценку состоянию здоровья школьника. 4. Отдел по борьбе с туберкулезом. В настоящее время в Нидерландах в связи с крайне низкой заболеваемостью туберкулезом дети не прививаются БЦЖ, детям не проводится ежегодная постановка пробы Манту, взрослые не проходят ежегодную флюорографию. Отдел очень интенсивно проводит обследование всевозможных контактов при выявлении случаев туберкулеза, направляет всех иммигрантов для ежегодного прохождения флюорографии легких. 5. Служба скорой помощи и медицинских перевозок. Основная доля неотложной и скорой помощи выполняется поочередно ВОП в местных 21 группах замещения на организуемых ими постах неотложной помощи. Машины службы скорой помощи используются только для оказания экстренной медицинской помощи. На подстанциях скорой помощи на одну машину скорой помощи приходится 4-5 обычных машин (медицинское такси), осуществляющих перевозку компенсированных пациентов в поликлинику, стационар или обратно (из поликлиники домой) по направлению ВОП. Машины скорой помощи используются очень эффективно. Так, например, для округа г. Утрехта с пригородами, общее население которого составляет около 950 тыс. человек, на постоянном дежурстве на 12 подстанциях находится только 30 машин скорой помощи. В этой службе работают парамедики. В случае необходимости они могут до транспортировки пациента выполнить интубацию трахеи, постановку периферического внутривенного или подключичного катетера, дефибрилляцию сердца. Оказание неотложной и экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе проводится в соответствии с протоколами (стандартами). Кроме вышеописанной деятельности районных отделов здравоохранения, ВОП в Нидерландах осуществляет ограниченный перечень профилактических мероприятий: - скрининг по выявлению рака шейки матки (взятие цитологических мазков у женщин группы риска); - планирование семьи (постановка и удаление внутриматочной спирали, выписывание оральных контрацептивов). - ежегодную вакцинацию против гриппа в группах риска (пациенты старше 70 лет, с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких); - индивидуальную вторичную профилактику заболеваний; - консультирование по изменению образа жизни. 22 Сестринский уход на дому осуществляется крупными независимыми фирмами по уходу на дому с общим числом сотрудников около 150 тыс., работающими по контракту с районными органами здравоохранения. Ежегодно услугами сестринского и социального ухода на дому пользуются 2 млн. человек. Финансирование осуществляется из двух источников, которые не относятся непосредственно к медицинскому страхованию. Один из них – правительственный фонд оплаты расходов по уходу, связанному с социальнозначимыми («катастрофическими») заболеваниями и состояниями (AWBZ фонд). В этот фонд каждый житель страны отчисляет около 4% своего дохода независимо от формы страхования и покрывает 80-90% расходов по уходу на дому. Второй – складывается из ежемесячных взносов людей, которые непосредственно получают уход на дому, но здесь взносы коррелируют с доходами (богатый платит больше). Основные категории пациентов службы ухода на дому: престарелые; пациенты с хроническими заболеваниями, которые не в состоянии самостоятельно контролировать свое заболевание; умирающие на дому пациенты; послеоперационные больные. Территориальная аптека – очень важное звено ПМСП в Нидерландах. Закрепляясь в списке обслуживания у конкретного ВОП, пациент автоматически прикрепляется к местной аптеке, обслуживающий данную группу ВОП. Все лекарственные средства, выписанные ВОП для амбулаторного лечения, получаются пациентами бесплатно (входят в страховой пакет), за исключением чисто симптоматических, которые не влияют существенным образом на ход заболевания. К последним относятся симптоматические средства лечения простудных заболеваний (капли в нос, отхаркивающие, парацетамол, аспирин, мази), витамины, слабительные, ношпа, успокаивающие препараты типа валерианы, «сердечные капли» и др. Существует механизм сдерживания необоснованного роста расходов на медикаментозное лечение на уровне ВОП и фармацевтов: во-первых, 23 контролируется целенаправленное назначение лекарственных средств, вовторых – нет полипрагмазии, в-третьих, доход аптеки не зависит от товарооборота, наоборот, фармацевт поощряется за выдачу более дешевого аналога препарата. В Нидерландах функционирует профессиональная ассоциация ВОП (90% ВОП являются ее членами) и научное общество ВОП (85% ВОП являются его членами). ЧТО МОЖНО ПОЗАИМСТВОВАТЬ И АДАПТИРОВАТЬ К УСЛОВИЯМ БЕЛАРУСИ В ПМСП ИЗ ОПЫТА НИДЕРЛАНДОВ Л.Н. Гуринович, Е.А. Воронко, Л.Н. Мрочек, В.З. Русович Министерство здравоохранения, БелМАПО, г. Минск, Беларусь Ознакомившись с состоянием первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Нидерландах, считаем, что можно позаимствовать и адаптировать к условиям Республики Беларусь следующее: В подготовке врачей общей практики: 1. На уровне базового образования для всех студентов - организовать курс общеврачебной практики, начиная с 3-го года учебы; - улучшить освоение практических навыков в соответствии с квалификационной характеристикой врача общей практики; - увеличить количество часов по валеологии и медицинской психологии; - организовать подготовку стажеров по общей врачебной практике на базе амбулаторий общей практики. 1. На уровне последипломной подготовки - разрешить подготовку врачей общей практики в клинической очной ординатуре по специальности «общая врачебная практика» сразу после окончания университета. 24 Решить вопрос о направлении на консультацию к узкому специалисту и на этапы II - III уровня помощи по направлению врача общей практики. Не допустить становления терапевта общей практики, педиатра общей практики. Наиболее оптимальным и экономичным является подготовка врача общей практики, оказывающего медицинские услуги и занимающегося охраной здоровья человека от рождения и на протяжении всей жизни, так как эффективная профилактика неинфекционной патологии возможна лишь при непрерывности наблюдения за индивидом, учете социальных факторов и его семейного окружения. Организовать курацию врача общей практики единым специалистом. Для рационального использования скорой медицинской помощи по возможности (групповая практика – 6-10 человек) организовать посты неотложной помощи для дежурств в нерабочее время и выходные дни, а также улучшить преемственность «скорая медицинская помощь – врач общей практики». Совершенствовать подушевой принцип финансирования с постатейным разделением финансирования стационарной помощи и ПМСП, выделяя ПМСП минимально гарантированный процент без возможности расхода на другие виды помощи. Продолжить совершенствование механизма оплаты работы персонала организаций ВОП с использованием коэффициентов и надбавок в зависимости от эффективности работы. Целенаправленно финансировать развитие материально-технической базы амбулаторий (отделений) общей практики при помощи открытия субсчетов для амбулаторий общей практики в составе централизованной бухгалтерии. Увеличить самостоятельность амбулаторий в вопросах приобретения необходимого оборудования, расходных материалов, средств транспорта и коммуникаций. 25 Перечислять на субсчет амбулатории определенный процент средств, сэкономленных за счет рационального использования скорой медицинской помощи, снижения потребностей в консультациях узких специалистов, уменьшения госпитализаций. Внедрить механизм сдерживания необоснованного роста расходов на медикаментозное лечение на уровне врачей и фармацевтов. Создать финансовые рычаги мотивации администрации поликлиник к объединению структур взрослых и детских поликлиник, рационально использовать средства на оплату консультаций специалистов и диагностических услуг. Увеличить мотивацию врачей общей практики работать в сельской местности с улучшением условий проживания, обеспечить равные возможности для врачей городов и сел по социальным гарантиям. Обеспечить перераспределение обязанностей врачей ПМСП за счет делегирования задач, не требующих врачебной квалификации (справки в школу, детсад, промежуточные диспансерные контроли), средним медицинским работникам. Упрощение ведения отчетности ВОП, неотступно следуя Приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об упорядочении ведения учетно-отчетной документации врачом общей практики»№116 от 19 июля 2002 года. Расширение штатного расписания учреждений ПМСП за счет укомплектования медсестринской службы ухода на дому, выделения отдельной ставки для профилактической работы детской патронажной медсестры. Совершенствовать подготовку среднего медицинского персонала для общей врачебной практики на базовом и последипломном уровне в соответствии с функциональными обязанностями и квалификационной характеристикой среднего медицинского работника общей практики. Развивать направление организаций больниц сестринского ухода. 26 ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПОЗИЦИИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ М.Н.Антонович, Л.В.Прасмыцкая, Н.В.Троянова Белорусский государственный медицинский университет 6-ая клиническая больница, г. Минск, Беларусь Сердечная недостаточность – это мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, направленных на нервных и поддержание гормональных адаптационных кровообращения в реакций, соответствии с потребностями организма. В зависимости от скорости развития сердечной недостаточности она может быть острой либо хронической. В течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) выделяют также эпизоды острой декомпенсации. Распространенность ХСН в странах Западной Европы у лиц старше 45 лет составляет 2,5%, при этом ее частота существенно увеличивается с возрастом и в возрастной группе 80-89 лет составляет 10% (Алан Д. Кодли, 1999 г.). Это свидетельствует, что под наблюдением каждого терапевта в поликлинике находится 10-40 таких больных. Данные о госпитализации по поводу ХСН в Республике Беларусь говорят о повышении заболеваемости. Так, с 1994 г. по 2004 г. число больных, выписанных из кардиологического отделения 6-ой клинической больницы г. Минска с диагнозом ХСН, увеличилось на 20%. Фремингемское исследование показало, что наиболее частой причиной ХСН является артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца или без нее. В странах Европы, напротив, на первом месте стоит ишемическая болезнь сердца, а не гипертензия. ХСН отвлекает огромные финансовые и медицинские ресурсы общества. Одна из важных статей расходов на лечение больных вообще и 27 страдающих ХСН, в частности, - это затраты на лекарства – как в амбулаторной практике, так и в стационаре. ХСН – это терминальная стадия заболевания сердца. Мероприятия по ее профилактике могут быть первичными и вторичными. Первичные направлены на устранение факторов риска развития ишемической болезни сердца или ослабление их действия, вторичные – на уменьшение патологического ремоделирования левого желудочка. Практикующие врачи поликлиники в своей повседневной практике занимаются вторичной профилактикой сердечнососудистых заболеваний. Представляет интерес анализ лечения пациентов с ХСН на амбулаторном этапе в поликлиниках г. Минска, которые относятся к закрепленному району обслуживания 6-ой клинической больницы. За период 2000-2004 годы частота назначения основных лекарственных средств, предназначенных для лечения ХСН, представлена следующим образом: диуретики (в основном фуросемид) – 83,7%; дигоксин – 82,3%; нитраты (в основном нитросорбид) – 57,3%; ингибиторы АПФ (в основном эналаприл) – 41,3%; бета-блокаторы (в основном анаприлин) – 9,3%; аспирин – 7,6%; амиодарон – 3,3%. Немедикаментозную терапию выполняли 1,9% пациентов. Только 6,7% пациентов с ХСН находились на постоянной комбинированной лекарственной терапии, состоящей из: диуретиков + ингибиторов АПФ + бета-блокаторов. Частота госпитализации в течение года пациентов с ХСН I и II А стадии (или ФК I и II) составила 3-4 раза, а с ХСН II Б и III стадии (или ФК III и IV) – 5-6 раз. В 48,7% случаях госпитализация пациентов с ХСН проводилась в экстренном порядке по поводу острой декомпенсации. Анализ полученных результатов свидетельствует, что причиной частых госпитализаций пациентов с ХСН в течение года является малоэффективное лечение на амбулаторном этапе. 28 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ОКАЗАНИЕ МАЛОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА КОСТЕНЕВИЧЕСКОМ ВРАЧЕБНОМ УЧАСТКЕ С.И.Балковский Костеневическая участковая больница и амбулатория Вилейского РТМО, Минская область, Беларусь Врачебный участок обслуживает население 2447 человек, в том числе женщин – 962, детей – 364, до 1 года – 19 человек. Радиус обслуживания 18 км. До центральной районной больницы 27км. Универсальную медицинскую помощь взрослым и детям круглосуточно оказывает врач со стажем работы 33 года в данном учреждении. Бригады скорой медицинской помощи в район обслуживания врачебного участка выезжают только по вызову врача. Проведен анализ оказания «малой» хирургической помощи на участке за 2004год: ПХО ран и наложение швов – 28; обработка и лечение ожогов II ст. – 3; вскрытие подкожного, подногтевого панарициев, паронихии – 11; вскрытие и лечение гидраденита, карбунколов, фурункулов - 12; вскрытие абсцессов, флегмон – 7; удаление инородных тел глаза, носа, наружного слухового прохода – 11; вскрытие паратонзиллярного абсцесса – 3; иссечение бокового края ногтевого матрикса при вросшем ногте – 2; вправление вывихов плеча - 2; пункция брюшной полости – 5; удаление атеромы – 9; замена и фиксация цистостомической трубки – 6. Оказание «малой» хирургической помощи повышает ее доступность и приносит определенный экономический эффект государству (исключаются расходы на скорую медицинскую помощь) и пациенту (исключаются расходы на транспорт). Однако прослеживается негативное отношение к организации достаточно эффективной работы по принципу врача общей практики со стороны некоторых руководителей РТМО (не уделяется внимание укреплению материально-технической базы), что приводит к текучести кадров. 29 АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ВРАЧЕЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Л.С.Богуш, Е.А. Воронко, Л.А.Слайковская БелМАПО, амбулатория общей практики №1 г. Минск, Беларусь Взаимодействие лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)– актуальная проблема, решение которой направлено на интенсификацию и улучшение качества медицинской помощи, определяющих экономическую эффективность медицинских услуг и улучшение демографических показателей. Для исследования состояния организации взаимодействия врачей общей практики (ВОП) и врачей скорой медицинской помощи (СМП), нами использован годовой анализ обслуженных вызовов населения (2865 человек в 2004 г.), относящегося к амбулатории общей практики №1 г. Минска. В нозологической структуре 2014 вызовов к взрослому населению первое место занимают болезни системы кровообращения – 13,1%, из них – 4,8% артериальная гипертензия, 2,3% нестабильная стенокардия, 0.7% – гипертонический криз, 2.0% – – мерцательная аритмия, 0,7% – хроническая ИБС, 0,4% –острый инфаркт миокарда. В структуре 851 вызова к детскому населению (от 0 до18 лет) преобладают болезни органов дыхания – 13%, в том числе ОРВИ – 5.7% , ОРВИ с гипертермией – 4.7% . Критериями оценки взаимодействия амбулаторно-поликлинического звена и станции СМП в нашем исследовании явились:1) удельный вес вызовов СМП к хроническим больным; 2) число больных, обслуженных СМП, на которых в поликлинику переданы заявки на активное посещение их ВОП. Таким образом, за 2004г. зарегистрировано: 777 вызовов к хроническим больным (из них 42.9% – это вызовы днем) и 389 заявок станции СМП на активное посещение больных врачами амбулатории. Проанализировано 50 случаев дневных вызовов (с 8.00 по 19.59) СМП к взрослым больным с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) и 53 30 случая вызова к детям по поводу ОРВИ с отказом от госпитализации. Получены следующие результаты: взрослые – 20% больных находятся на диспансерном учете у ВОП, станцией СМП передано активов на 28% случаев вызовов, 29% больных обратились в амбулаторию за обследованием и дальнейшим лечением; дети – 46 заявок передано на активное посещение, в 43 случаях присутствовала запись актива ВОП после визита бригады СМП. По результатам проведенного исследования можно сделать вывод о сохраняющемся приоритете СМП по оказанию срочной и неотложной медицинской помощи приближенное в дневное время, несмотря расположение амбулатории к на максимально населению. Такое распределение сил формирует низкую экономическую эффективность медицинской помощи, так как фактическая стоимость одного вызова бригады СМП по г. Минску за 9 месяцев 2004г. составила 39.8 тысяч рублей, а посещение ВОП - 6 тысяч рублей. Кроме того, низкая обращаемость больных после вызова СМП и недостаточная динамичность в обмене информации между станцией СМП и амбулаторией способствуют неконтролируемому течению заболевания и формированию тяжелых осложнений, особенно при сердечно-сосудистой патологии. Для повышения уровня взаимодействия ВОП амбулатории с врачами станции СМП мы предлагаем следующие направления совершенствования организации работы: 1) оптимизация обмена и обработки информации между ЛПУ путем создания современных программ обеспечения и образования единой базы данных; 2)четкая организация работы амбулатории и доступность немедленного врачебного осмотра или визита на дом; 3)переадресация станцией СМП дневных вызовов к хроническим больным 4)формирование у населения приоритета наблюдения и лечения у ВОП. 31 обследования, в амбулаторию; динамического ПРОБЛЕМА ПРЕЕМСТВЕННОСТИ И ВЗАИМОСВЯЗИ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ С ВРАЧАМИ - СПЕЦИАЛИСТАМИ Л.С.Богуш, Е.А. Воронко, Л.А.Слайковская БелМАПО, амбулатория общей практики №1, г.Минск, Беларусь Уровень и качество медицинских услуг амбулаторно-поликлинического звена, в частности врача общей практики (ВОП), определяют потребность дорогостоящих видах в специалистах и, медицинской помощи в значительной степени следовательно, в на последующих более этапах. Нерациональная загруженность врачей амбулаторно-поликлинического звена, доступность выбора пациентом специалиста любого профиля, возможность консультации в различных лечебно-профилактических учреждениях, формируют приоритет специализированной медицинской помощи. Целью нашего исследования явилось изучение состояния и разработка подходов к организации преемственности на этапах врач общей практики – врач-специалист. Для этого нами проведен анализ организационных форм взаимосвязи в работе ВОП с врачами-специалистами на базе ЛПУ «Амбулатория общей практики № 1» - АОП г. Минска. На основании данных, которые предоставляют 2-ая городская поликлиника (ГП) и 25-ая городская детская поликлиника (ГДП) по итогам проведенных консультаций, произведена выборка всех впервые зарегистрированных заболеваний за период с 01.01.2004 по 31.12.2004г включительно. Число консультаций по 2-ой ГП составило 772 , по 25-ой ГДП 152. В исследование мы включили врачей-специалистов, как консультации (взрослые/дети) таких невропатолог – 222/10, хирург – 211/15, отоларинголог 191/85, офтальмолог – 148/19. Спектр патологии находится в пределах С00-М99.99 согласно МКБ-10. Анализ нозологической структуры консультаций врачами-специалистами 2-ой ГП и 25-ой ГДП показал (в % от всех консультаций специалиста): 1) люмбаго - 31,6%; 2) острые цервикалгии 28,2%; 3) острые конъюнктивиты 40,5% и 21%; 4) серные пробки - 32,4% и 32 12,9%; 5) острые синуситы - 18,3% и 5,8%; 6) ринофарингиты и вазомоторные риниты - 16,75% и 14%; 7) острые наружные и острые негнойные отиты 16,7% и 27%; 8) гипертрофия небных миндалин и аденоиды у детей - 16,4%; 9) миозиты у детей-28%. Вывод: нагрузка врача-специалиста в основном осуществляется за счет острых неосложненных заболеваний, которые можно вполне диагностировать и лечить ВОП. Отсюда – проблемы перегруженности врачей-специалистов и низкой их доступности, а также недостаток времени для лечения более сложной патологии. Предметом нашего исследования явились 150 медицинских карт (100взрослых и 50 детских) пациентов, которые за период 01.01.2004 по 01.01.2005г.г. получили консультации врачей-специалистов. На основании критериев оценки качества организации преемственности между ВОП амбулатории и врачами-специалистами получены следующие результаты: 1) наличие осмотра ВОП с предварительным диагнозом, тактикой обследования и лечения – 23,3% консультаций; 2) наличие направления на консультацию к врачу-специалисту – 17,3%; 3) наличие непосредственно самой консультации, которая включает осмотр, диагноз и лечение - 80% и 4% консультаций, представляющих собой только диагноз; 4) наличие совпадения диагнозов ВОП и врача-специалиста - 98%; 5) наличие рекомендаций врача-специалиста в 39% случаев. Для решения проблем низкой обращаемости к ВОП, консультации без четко сформулированных лечебно-диагностических вопросов, а также с целью разграничения полномочий, предпринимаются следующие меры: а) распространены информационные листы о том, что консультации врачейспециалистов осуществляются только по направлению ВОП; б) введены в обращение талоны на консультацию, в которых указывается цель направления и данные обследований. Для координации работы планируется совместное проведение конференций с участием ВОП и врачей-специалистов. Необходима также работа по формированию доверия между ВОП и населением города. 33 ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Д-ДИМЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ СИНДРОМА ДВС В АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Л.С. Бут-Гусаим. Учреждение здравоохранения «Городское клиническое объединение «Скорая медицинская помощь» г.Гродно, Беларусь Подкомитет по изучению синдрома ДВС Научного и Стандартизирующего комитета Международного Общества Тромбоза и Гемостаза (ISTH) определяет синдром ДВС как приобретенный синдром, имеющий полиэтиологичную природу и характеризующийся диссеминированной активацией коагуляции. ДВС может быть обусловлен, и сам являться причиной повреждения микрососудов, что в свою очередь при тяжелом течении может приводить к синдрому полиорганной недостаточности. Наиболее частыми причинами материнской смертности являются кровотечения, сепсис, тяжелые гестозы, эмболии легочной артерии околоплодными водами, внутриутробная гибель плода. Практически все из перечисленных выше осложнений при тяжелом течении приводят к развитию синдрома ДВС и далее синдрома полиорганной недостаточности и смерти. В гинекологической практике наиболее опасны в плане развития ДВС пациенты со злокачественными новообразованиями, кровотечениями, септическими состояниями. На сегодняшний день не существует одного лабораторного теста, которого было бы достаточно для постановки диагноза синдрома ДВС. Международным Обществом Тромбоза и Гемостаза (ISTI) был предложена следующая констелляция лабораторных тестов для диагностики синдрома ДВС: уровень тромбоцитов, концентрация фибриногена, величина протромбинового времени и один из тестов оценки фибрин-связанных маркеров (растворимые мономеры фибрина или продукты деградации фибрина). Основываясь на результатах приведенных выше тестов, рассчитывают количество баллов и по 34 сумме баллов оценивают вероятность наличия или отсутствия ДВС у пациента. Из приведенных выше тестов диагностики ДВС наибольшее внимание на сегодняшний день обращается на тесты оценки фибрин-связанных маркеров. Наиболее перспективным из них, в плане диагностики ДВС, является определение уровня Д-димеров. По своей природе Д-димеры являются конечными продуктами плазминовой деградации стабильного фибрина. Уровень Д-димеров в крови отражает интенсивность оборота фибрина в кровяном русле. У здоровых людей концентрация Д-димеров в крови не превышает 500 нг/мл. Материалы и методы: в экспериментальную группу были включены 65 пациенток акушерско-гинекологического профиля с патологией, ассоциированной с высоким риском развития синдрома ДВС. Среди них: септические состояния – 7 пациенток, внутриутробная гибель плода – 6, кровотечения, осложненные геморрагическим шоком - 13, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – 5, тубоовариальные абсцессы – 6 и тяжелые гестозы – 28. Кровь для исследования отбирали при помощи стандартной венопункции в пробирку с цитратом натрия в соотношении 9:1. После чего получали безтромбоцитарную цитратную плазму центрифугированием образцов крови при 3000х g в течение 10 минут. В образцах крови определяли уровень фибриногена гравиметрическим методом, АЧТВ, антитромбин и протромбиновое время клотинговым методом на коагулометре фирмы СОЛАР (Беларусь). Подсчет количества тромбоцитов, эритроцитов и концентрации гемоглобина осуществляли при помощи гематологического автоанализатора (Serono 9020, Италия). Уровень Д-димеров оценивали методом иммунофильтрации с последующей рефлектометрической детекцией при помощи анализатора NycoCard Reader II фирмы Axis Shield (Норвегия). 35 Результаты и обсуждение: Из 65 обследованных пациенток синдром ДВС был выявлен у 10, причем 50% составили женщины с сепсисом и 50% женщины с кровотечениями. Начальные стадии синдрома ДВС (I и II) были диагностированы у 7 пациенток, 3 пациентки поступили в стационар в состоянии коагулопатии потребления (III ст.), из них летальный исход был у двоих. При анализе полученных результатов было выявлено, что традиционно используемые в ЛПУ Республики Беларусь гемостазиологические параметры, такие как ПТИ, АЧТВ, уровень фибриногена имеют малую диагностическую эффективность в диагностике ранних стадий ДВС. Кроме того, фибриноген является белком острой фазы, что ограничивает использование этого показателя для диагностики ДВС у септических больных. Первым показателем, который реагировал на системную активацию свертывания в группе больных, с развившимся в последствии синдромом ДВС, был уровень Д-димеров. Так у 7 пациенток с ДВС концентрация Д-димеров значительно увеличивалась (1700400 нг/мл) при этом клинических признаков нарушения гемостаза, а также изменений в традиционных лабораторных тестах выявлено не было. Прогрессирование синдрома ДВС сопровождалось появлением и нарастанием клинической симптоматики, снижением концентрации фибриногена (в случае сепсиса концентрация не была ниже референтных значений), тромбоцитов, антитромбина III. Уровень Д-димеров в крови пациенток значительно увеличивался и соответствовал тяжести патологического процесса. На фоне адекватной медикаментозной терапии нами отмечалось снижение уровня Ддимеров в крови больных, причем снижение этого показателя опережало клиническую динамику и динамику традиционных лабораторных тестов. С целью иллюстрации приведем динамику лабораторных показателей у больной А. медицинская карта №4933, диагноз: Поздний послеродовый период. Гипо-, атоническое кровотечение. Геморрагический шок III, синдром ДВС, состояние после экстирпации матки с трубами (табл.1). 36 В 6-00 на основании клинической симптоматики, а также высоких значений Д-димеров выставлен диагноз синдрома ДВС и начата инфузионная терапия (СЗП, эритроцитарная масса, коллоидные препараты, ингибиторы протеаз). Таблица 1 Динамика лабораторных показателей больной А. Показатели Эр.,х10 /л Hb, г/л ПТИ Фибриноген ,г/л АЧТВ, сек Тромбоциты х 109/л Антитромбин III,% Д-димеры, нг/мл 12 6-00 1,88 51 0,89 2,2 34 196 78 1600 Дата и время проведения исследований 14.04 15.04 9-30 14-00 19-00 12-00 3,05 1,98 2,64 2,8 96 60 86 92 0,84 0,88 0,94 1,0 1,98 2,2 3,08 3,3 40 30 24 30 212 95 132 150 71 66 70 73 2500 5900 1100 500 Нарастание Д-димеров, 9-30 и 14-00, а также более чем двукратное снижение уровня тромбоцитов в 14-00 свидетельствовало о недостаточной эффективности терапии и потребовало переливания больной тромбоконцентрата. Последующее снижение уровня Д-димеров, а также рост тромбоцитов говорило о правильности тактики лечения и положительной динамике. В результате приведенных данных можно сделать следующие выводы: 1. Тест Д-димер может быть использован как эффективный параметр для ранней диагностики синдрома ДВС; 2. Степень нарастания уровня Д-димеров соответствует тяжести течения патологического процесса при синдроме ДВС; Д-димер вместе с уровнем активности антитромбина и количеством тромбоцитов является эффективным критерием для оценки течения ДВС и результативности терапии этого синдрома. 37 БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В.П.Водоевич, Г.М.Варнакова, В.И.Дедуль, И.В.Караулько, Ю.В.Киселевский, В.Н.Снитко, Т.Н.Якубчик Гродненский государственный медицинский университет, г.Гродно, Беларусь В настоящее время разработаны трех- и четырехкомпонентные схемы эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью, различная длительность приема препаратов (сочетание антибиотиков и метронидазола). Показано, что сравнительная эффективность антибактериальной терапии амоксициллином, кларитромицином или тетрациклином примерно одинакова. Наблюдается усиление эффекта при сочетании антибактериальной терапии с ингибиторами протонной помпы. Однако, наряду с эффективной эрадикацией микроба, необходимо учитывать и побочное действие применяемых препаратов. Известно, что помимо аллергических реакций антибиотики могут оказывать и токсическое воздействие на печень, почки, нарушая при этом минеральный, углеводный и липидный обмены. Исходя из вышеизложенного, мы поставили себе цель изучить функциональное состояние печени, показатели углеводного, липидного, ионного обменов у больных язвенной болезнью под влиянием 3-х компонентной 7-дневной эрадикационной терапии амоксициллином (500 мг 2 раза в сутки), метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки) и фамотидином (20 мг 2 раза в сутки). О состоянии липидного обмена судили по результатам определения в сыворотке крови общего холестерина, β-липопротеидов и триглицеридов. Состояние углеводного обмена оценивали по содержанию глюкозы в крови натощак и по изучению толерантности к ней (нагрузочная сахарная кривая). Из биоэлементов в сыворотке крови определялись К +, Mg2+, Са2+, Na+. Функция печени оценивалась по активности аспарагиновой и 38 аланиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, α-амилазы и содержанию общего билирубина. Обследовано 22 больных язвенной болезнью в возрасте от 16 до 57 лет, 18 мужчин и 4 женщины. У 2-х больных (49 и 57-летнего возраста) язвенная болезнь сочеталась с ИБС-стенокардией напряжения, ФК II. Содержание общего холестерина (4,06 ± 0,16 и 4,08 ± 0,14 ммоль/л), βлипопротеидов (53 ± 4,9 и 52 ± 3,11 ммоль/л) и триглицеридов (1,54 ± 0,42 и 1,21 ± 0,15 ммоль/л) достоверно не изменилось. Содержание глюкозы натощак (3,65 ± 0,38 и 4,02 ± 0,37 ммоль/л), гликемический (1,5 ± 0,27 и 1,37 ± 0,24) и постгликемический коэффициент (1,21 ± 0,11 и 1,16 ± 0,05) после лечения также не изменились. Не произошло и достоверных нарушений минерального обмена (К+ 4,51 ± 0,09 и 4,48 ± 0,10 ммоль/л; Mg2+ 1,58 ± 0,07 и 2,26 ± 0,78 ммоль/л; Са2+ 2,25 ± 0,04 и 2,17 ± 0,06 ммоль/л; Na+ 143,04 ± 1,21 и 141,09 ± 1,21 ммоль/л). Наряду с этим отмечено достоверное увеличение в крови аланиновой трансаминазы (0,38 ± 0,034 и 0,54 ± 0,036 ммоль/л, Р<0,01), что указывает на специфичность данного теста для определения функционального состояния печени и его чувствительности к токсическому воздействию. Активность других ферментов (аспарагиновая трансаминаза 0,30 ± 0,035 и 0,31 ± 0,033 ммоль/л; α-амилаза 24,0 ± 1,5 и 25,0 ± 1,9 г/час/литр; щелочная фосфатаза 1,31 ± 0,063 и 1,31 ± 0,063 ммоль/л) и содержание общего билирубина в крови (14,4 ± 0,96 и 13,5 ± 0,81 мкмоль/л) достоверно не изменились. Учитывая, что кратковременный курс эрадикации Helicobacter pylori вышеуказанным комплексом повышал активность аланиновой трансаминазы, участковым терапевтам, врачам общей практики необходимо следить за функциональным состоянием печени при повторных, более длительных курсах эрадикации микроба и, возможно, проводить соответствующую коррекцию. 39 РОЛЬ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ДИАГНОСТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ М.П.Волкова, Р.Н.Хоха Гродненский государственный медицинский университет, г.Гродно, Беларусь Современные данные эпидемиологии здоровья всё больше подтверждают то положение, что именно в детском возрасте закладываются многие пожизненные свойства здоровья и состояния риска. Среда развития ребёнка как внутриутробно, так и в последующем может решающим образом модифицировать качество развития ребёнка или стать источником болезней. В последние годы отмечается повсеместный рост хронических гастродуоденальных заболеваний, как у взрослых, так и у детей. По нашим данным, в Гродненской области в 2000 году болезни органов пищеварения отмечались у 59,5‰ детей, в том числе, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки у 0,46‰, хронический гастрит и гастродуоденит у 17‰, болезни поджелудочной железы у 2,9‰, хронический холецистит и желчекаменная болезнь у 2,6‰ детей. В 2004 году количество заболеваний органов пищеварения у детей Гродненской области выросло до 86,1‰, по отдельным районам области до 110-115‰, в том числе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки до 0,5‰, хронический гастрит и гастродуоденит до 26‰. Тем не менее, хронические заболевания органов пищеварения у детей выявляются достаточно поздно. Нами были обследованы 333 ребёнка в возрасте 7-14 лет в период стационарного лечения по поводу хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Всем детям было проведено общеклиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопия с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка и уреазным тестом, УЗИ органов брюшной полости, анкетирование для изучения образа жизни детей и их семей и выявления факторов риска. 40 Язвенная болезнь 12-перстной кишки диагностирована у 9,5% детей, хронический гастрит и гастродуоденит у 86% детей, хронический панкреатит у 0,6% детей, дискинезия желчевыводящих путей у 2,5 % детей. Сочетанные поражения ЖКТ выявлены в 92% случаев. Установлено, что жалобы со стороны органов пищеварения у 30,4% детей отмечались в течение 1 года до первого обращения к врачу, у 45,6% детей – в течение 1-2 лет, у 24% детей – в течение 3-х лет и более. Заболевания ЖКТ у ближайших родственников (матери, отцы, братья и сёстры) отмечали 78,4 % детей. В неполной семье воспитываются 26,5 % детей. При изучении семейных традиций питания выявлено, что 65% детей постоянно питаются всухомятку; у 64% детей в питании преобладает жареная, жирная пища; у половины детей отмечается нерегулярное питание, торопливая еда, недостаточное количество в диете овощей и фруктов, мяса, рыбы. В то же время ½ детей недостаточно бывает на свежем воздухе, 87% детей испытывают гиподинамию, 75% детей отмечают неблагоприятную психологическую обстановку в семье и/или в школе. 4% детей постоянно курят, пассивными курильщиками являются 43,3% детей. 45,6% детей употребляют пиво. Обсеменённость H.Pylory выявлена у 62% детей. Нами были обследованы 13 ближайших родственников детей, у которых 1-2 курса эрадикационной терапии оказались безуспешными. Установлено, что в 100% случаев у кого - то из родственников также выявлена обсеменённость H.Pylory, при этом у матери – в 2 случаях, у отца в 4 случаях, у отца и матери – в 7 случаях. Таким образом, хронические заболевания ЖКТ у детей являются семейной проблемой, т.к. в большинстве случаев ближайшие родственники детей также страдают этими заболеваниями. В большинстве семей таких детей не сформирован здоровый образ жизни, отсутствует представление о правильном питании. При составлении реабилитационного плана при хронических заболеваниях ЖКТ у ребёнка врачу общей практики необходимо проводить лечение и других членов семьи. 41 КООРДИНИРУЮЩАЯ РОЛЬ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ Е.А.Воронко БелМАПО, г.Минск, Беларусь Частота острых отравлений (ОО) в Республике Беларусь не имеет тенденции к снижению. Это обусловлено ростом цивилизации, химизацией народного хозяйства, доступностью химических веществ каждому человеку, лекарственной полипрагмазией, высокой напряженностью современного темпа и ритма жизни, злоупотреблением алкоголя, ростом токсикомании и наркомании, увеличением числа психических заболеваний. По данным токсикологического отделения БСМП г. Минска, в 42-46% случаев пациенты принимают яд с целью самоубийства, в том числе 12% на фоне истинного нарушения психики (обострения психического заболевания), а остальные - на фоне выраженного межличностного конфликта или аффективного состояния. Программа оказания помощи пациенту с ОО всегда индивидуальна, но принципиальная схема ее универсальна и состоит в следующем: 1. Обеспечение адекватного дыхания и стабильной гемодинамики. 2. При установленном виде яда введение антидотов (в токсикогенную стадию). 3.Прекращение действия яда на пути его внедрения в организм (при пероральном отравлении – промывание желудка зондовым методом водопроводной водой взрослым и физиологическим раствором поваренной соли детям до трехкратного получения чистых промывных вод, при ингаляционном отравлении – удаление пациента из химического очага и промывание глаз, при перкутанном ОО– обмывание мест соприкосновения с ядом струей воды в течение 20-40 мин.). 42 4. Инфузия кристаллоидов с целью гемодилюции яда в крови и организации начала детоксикации. 5.Симптоматическая терапия. 6. Доставка в специализированное учреждение всех пациентов как с диагнозом острого отравления, так и с подозрением на него. 7. Реабилитация пациента после специализированного лечения. Неотложная помощь должна быть оказана несмотря на отказ больного. Промывание желудка, необходимое по жизненным показаниям, должно быть выполнено с применением методов физического удержания (Приказ МЗ РБ №261 от 15 ноября 1993, с.36). Промывание желудка пациентам в глубокой коме ВОП не выполняется из-за отсутствия навыков интубации трахеи. Все пациенты, совершившие суицидальную попытку, даже при легком отравлении должны быть консультированы психиатром для уточнения их психического состояния и во избежание повторной суицидальной попытки. Многие из них госпитализируются для оказания психологической поддержки. Учитывая коварность ОО, неизученность до сих пор фармакодинамики и фармакокинетики ядов при комбинированных отравлениях, например, некоторыми лекарственными средствами, ВОП должен помнить, что прогноз при ОО часто очень серьезен и может быть непредсказуем. Поэтому в прогнозе исхода отравления ВОП должен быть крайне сдержан, чтобы не повторилась Воропаевская трагедия, когда врач, оказавший правильную помощь ребенку при остром отравлении индометацином ошибся в прогнозе, своевременно не перевел ребенка в специализированное учреждение, что стоило жизни самому врачу. Таким образом, ВОП, диагностируя ОО у пациента, оказывает ему неотложную помощь в полном объеме, обязательно организует транспортировку на II этап специализированной помощи, а в последующем занимается реабилитацей его здоровья. 43 ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРИ ОЖОГАХ Е.А. Воронко БелМАПО, г. Минск, Беларусь Ежегодно в нашей стране за медицинской помощью обращается более 30000 пациентов с ожогами. Успех лечения их во многом определяется своевременностью и адекватностью лечебных мероприятий, правильностью диагностики и тактики на догоспитальном этапе (ДЭ), в том числе, и врача общей практики (ВОП). При выработке стратегии и тактики в оказании медицинской помощи обожженным ВОП должен учитывать степень функциональных расстройств организма пациента, которая зависит от характера и длительности действия поражающих факторов, глубины и площади поражения, возраста, сопутствующей патологии, исходного состояния. Особой тяжестью отличаются ожоги лица, верхних дыхательных путей, туловища, промежности и половых органов, а также ожоги любой локализации у детей младшего возраста и стариков. Определение глубины ожога строится на общеизвестных клинических критериях, учете характера и экспозиции действующего агента. Так, ожоги пламенем, расплавленным металлом, перегретым паром под высоким давлением, щелочами и кислотами, электротоком, горячей водой или кипящими продуктами питания при длительном контакте, например, через одежду, как правило, бывают глубокими. Кратковременное воздействии вольтовой дуги, взрыва, кипятка на обнаженные участки тела приводит к поверхностным ожогам, за исключением детей первых лет жизни (в связи с тонкостью кожи у них всегда развиваются глубокие ожоги). При поверхностных ожогах, в отличие от глубоких, сохранены: тактильная и болевая чувствительность, реакция капилляров, мокнутие ожоговой поверхности. Наиболее точная диагностика глубины ожогов иногда 44 возможна лишь к 3-5 дню, а иногда на 7-14-ые сутки после воздействия поражающего фактора (по наличию струпа). Распространенность ожогов определяется у взрослых по правилу «ладони» или «девяток», у детей – по таблице Ланда и Броудера или по модифицированному правилу «девяток». Обязательно учитывается синдром взаимного отягощения, развивающийся при ожоге верхних дыхательных путей, отравлении окисью углерода и/ или продуктами горения, механической травме и др. Крайне важна диагностика ожогового шока, в качестве критериев его на ДЭ используется глубина и площадь поражения. Ожоговый шок, как правило, развивается у взрослых при площади поверхностных и глубоких ожогов более 10% и 5% поверхности тела соответственно, а у детей 1-3 лет – даже при 1%-3% поверхности тела. В патогенезе ожогового шока имеют значение: сильнейшая болевая импульсация из очага поражения; плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и вторичной эритремии; аутосенсибилизация, эндотоксикоз; мощная реологических свойств симпато-адреналовая крови и реакция; регионарного кровотока ухудшение в связи с гиповолемией, гемоконцентрацией; гиперкоагуляция, ацидоз, гипоксемия и гипоэргоз тканей, гиперкалиемия и др. Особенностью ожогового шока является нередко позднее развитие (спустя 5-10 часов от момента травмы) и снижение АД лишь при тяжелой и крайне тяжелой его степени. Для клинической картины ожогового шока характерны: возбуждение, двигательное беспокойство или адинамия, мышечная дрожь, озноб, боль (более выраженная при поверхностных ожогах), одышка, тахикардия, жажда, тошнота, иногда рвота, вздутие живота, олигурия. У тяжелых пациентов моча может иметь темнокрасный или бурый цвет из-за гемолиза и миолиза. Температура тела нормальная или ниже 36С. В зависимости от степени тяжести ожоговой травмы шок может продолжаться 1-3 суток. Важно заподозрить ожог дыхательных путей (ОДП), так как ОДП оказывает на пораженного такое же воздействие, как глубокий ожог кожи, 45 площадью 10% - или поверхностный, площадью 30% поверхности тела. ОДП следует заподозрить на пожаре, при действии пара, если есть ожог груди, шеи, лица. В пользу ОДП свидетельствуют: ожог носа, губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки; першение носоглотки и осиплость голоса; затруднение дыхания. Первая медицинская помощь обожженным состоит в: прекращении на месте происшествия действия поражающего фактора (тушение горящей одежды; освобождение пораженного от действия электрического тока, светового, лазерного и другого воздействия; вынос пострадавшего из опасной зоны; осторожное снятие (лучше обрезание ножницами) агрессивными пропитанной химическими горячими веществами жидкостями одежды; и обмывание обожженных участков обильным количеством проточной воды до исчезновения специфического запаха при химической травме на протяжении 20 - 40 минут, а при термической, площадью до 10% поверхности тела, 10-20 минут. Нельзя применять воду при химическом ожоге негашеной известью, концентрированной серной кислотой, напалмом, алюминийорганическими соединениями. обезболивании введением наркотических и ненаркотических аналгетиков в обычной дозировке, желательно внутривенно; введении нейролептиков и антигистаминных средств при отсутствии гипотензии; оксигенотерапии; утолении жажды (обильное питье при отсутствии рвоты -- теплый чай, щелочная минеральная вода или приготовленный раствор из 1-2г поваренной соли и 3-4г питьевой соды на 1л воды); инфузии кристаллоидов (внутривенно растворы Рингера или 0,9% натрия хлорида) при ожоговом шоке; 46 профилактике гипотермии (теплое питье, теплые грелки на необожженную поверхность, укрывание одеялом); обработке поверхностных термических ожогов аэрозолем; наложении сухих асептических гигроскопических контурных или силуэтных повязок, например, при обширных ожогах целесообразно завернуть пострадавшего в стерильную простыню; внутривенном введении преднизолона в дозе 1-3 мг/кг; 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы, тавегила, 0,25% раствора дроперидола (при отсутствии гипотензии) в случае тяжелого ОДП, сопровождающегося нарастанием острой дыхательной недостаточности; при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии – выполнение коникотомии. ВОП должен знать, что: Первичная хирургическая обработка ожоговой раны до выведения больного из ожогового шока не производится. На догоспитальном этапе рану очищают от земли, обрезают ножницами обгоревшую одежду от целой ткани и покрывают стерильной сухой или лучше обильно смоченной раствором фурацилина ожоговой ватно-марлевой повязкой. При отсутствии стерильного материала можно использовать чистую свежепроглаженную хлопчатобумажную или льняную ткань. При ожогах кистей необходимо обязательно снять с пальцев кольца. Бинтование не допускается. Без повязок можно оставить ожоги на лице и ожоги I степени. Нельзя смазывать обожженные места яичным белком, сметаной, кефиром; накладывать на этапе первой помощи масляные и мазевые повязки, чтобы избежать создания условий термостата и предупредить инфицирование. Нельзя прокалывать (вскрывать) возникшие пузыри. Не следует удалять одежду или другой инородный материал из раны, если он плотно спаян с ожоговой поверхностью! При глубоких обширных циркулярных ожогах шеи, груди, конечностей, в случаях угрозы развития острой дыхательной недостаточности и ишемии конечности, необходимо сделать продольные послабляющие разрезы некротического 47 струпа. Необходима бережная транспортировка пациента в стационар на фоне продолжающейся инфузионной терапии, обезболивания и контроля за гемодинамикой и дыханием. Показания для госпитализации: - все пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, гениталий, независимо от площади поражения; - все пострадавшие с глубокими ожогами любой площади или при подозрении на глубокий ожог для решения вопроса ранней некрэктомии; - дети, пожилые и старики независимо от площади и глубины поражения; - пострадавшие с поверхностными ожогами, площадью более 10% поверхности тела; - с химическими, световыми, контактными и электроожогами любой площади, с ожогами глаз, кроме снеговой слепоты и лучевых ожогов без осложнений; - с многофакторными поражениями (пламя, дым, механическая травма и др); Дети до 1 года независимо от площади ожога госпитализируются в специализированный стационар. Обожженные в состоянии ожогового шока и с многофакторными повреждениями должны быть доставлены в стационар не позднее 1 часа. Если ожоговый стационар находится на большом расстоянии от места происшествия, то тяжелобольного госпитализируют в реанимационное отделение ближайшего лечебного учреждения. В процессе транспортировки необходимо следить за гемодинамикой, так как возможно развитие аритмии. Пострадавшим вводится противостолбнячная сыворотка или анатоксин. Амбулаторно лечат по общепринятой методике пациентов в возрасте 1859 лет с поверхностными ожогами площадью менее 10% поверхности тела без утяжеляющих факторов. На ДЭ широко применяют аэрозоли (пантенол, олозол, винизол, декубитол), крем с сульфадиазином серебра. При ожогах II, III 48 степени после первичного туалета раны применяется консервативное ведение закрытым способом под повязкой с аэрозолем, антибактериальной мазью; при мокнутии – подсушивание феном. Перевязки 1 раз в 3-4 дня; при нагноении – 1раз в 2 дня с применением димексида, хлоргексидина, борной кислоты, ируксола. Оптимальным является использование для перевязок марли, пропитанной парафином (не прилипает к ране), специальных противоожоговых повязок. Открытым способом лечат ожоги на лице и ожоги I степени. ВОП должен помнить что: -- при поражении электрическим током, молнией следует учитывать эффекты их специфического действия: расслоение и некроз тканей по ходу прохождения тока, перелом костей, отрыв частей тела, ларингоспазм, апное, фибрилляцию желудочков сердца, гемолиз и миолиз, в связи с чем всем пострадавшим необходимо записать ЭКГ, при подозрении на переломы – наложить иммобилизационные шины (лучше пневмошины), бережно транспортировать и обязательно госпитализировать (аритмия, инфаркт миокарда могут развиваться на 2-ые-3-ьи сутки); -- локальное по площади поражение кожи при электротравме может сопровождаться значительной деструкцией мышц, нервов, костей, что приводит в ранние сроки к развитию выраженной интоксикации, а впоследствии – гнойных затеков, флегмон; омертвению нервных стволов; прободению стенок полости рта; вторичному помутнению хрусталика; -- ограниченные глубокие ожоги любой этиологии опасны для жизни в случае тяжелых осложнений, так как они могут привести к обезображиванию лица, развитию рубцовых контрактур в области суставов и шеи, стенозу пищевода, деформации половых органов; -- при химических ожогах накладывают сухую асептическую повязку или повязку с нейтрализатором, лекарственные средства и мази использовать нельзя. 49 -- о важности обезболивания, так как нет более болезненной раны, чем ожоговая; -- о важности приема щелочного питья даже при отсутствии жажды. ВОП участвует в профессиональной и социальной реабилитации ожоговых реконвалесцентов, проводя и контролируя общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру по рекомендациям комбустиолога и травматолога, а также проводит обнадеживающие психотерапевтические беседы. ВОП должен помнить, что дети, перенесшие глубокие ожоги, находятся на диспансерном учете до окончания роста скелета. Учитывая важность самопомощи при ожогах, считаем весьма целесообразным обучение командой ВОП приписного населения, начиная с детей 7 лет, методам профилактики поражения молнией и электрическим током в быту и на производстве, само- и взаимопомощи при термических, электрических, световых, химических и других воздействиях. Литература 1. Воронко Е.А., Руцкая Т.А., Лебецкая С.В. Электротравма (диагноз, клиника, лечение и профилактика): Метод. рекомендации. – Мн.,1998 – 28 с. 2.Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./Под ред.Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова – 2-е изд.,испр. – М.:ГЭОТАР - МЕД, 2003 – с.547 3. Кошельков Я.Я., Мазолевский Д.М., Галиновский М.М., Новиченко А.Н. Методические рекомендации по ускоренной (интенсивной) реабилитации пострадавших от ожогов – Мн.,2004 – 13 с. 4.Кошельков Я.Я., Почепень О.Н. Экстренная медицинская помощь пострадавшим с тяжелой термической травмой (уч-метод. пособие)-Мн.,2002 – 24 с. 5. Сумин С.А. Неотложные состояния/3-е изд., переработанное и доп. – М.:ООО «МИА»,2002 – с.287-299. 50 ИКОТА И.И. Гончарик Б Г МУ ,г . Ми н с к , Б е л а р у с ь Икота – это спазматическое произвольное сокращение дыхательных мышц (не только диафрагмы) происходящее почти одновременно со смыканием голосовой щели. Чаще всего возникает после приема пищи, особенно холодной, или употребления большого количества алкоголя и проходит без специального лечения, либо после применения простых мер типа задержки дыхания, нескольких глотков воды, или с помощью приема Вальсальви (глубокий вдох и натуживание). Икота, продолжающаяся более 48 часов, а также повторяющиеся длительные ее эпизоды носят название хронической икоты. Хроническая икота может приводить к недееспособности пациентов, к развитию рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита, хронической усталости, лишать их сна и возможности нормально питаться и, в итоге, к дефициту массы тела и тяжелой депрессии. Этиология. Упорная икота может возникать при повреждениях диафрагмального нерва (травмы), сдавлении его (патология плевры и органов средостения, болезни поджелудочной железы, пищевода или желудка, особенно сопровождающиеся их расширением,), перитоните, непроходимости верхних отделов кишечника, растяжении брюшной полости (метеоризм, асцит), поражениях диафрагмы (трихинеллез, диафрагмальные грыжи с коротким пищеводом). Иногда особым упорством характеризуется икота при опухолях и сосудистых поражениях центральной нервной системы, энцефалите, уремии, истерии и неврозах. В плане трактовки этого признака необходимо помнить, что икота, обусловленная заболеваниями желудка и верхних отделов двенадцатиперстной кишки, облегчается после отсасывания содержимого желудка и его промывания. Хроническую икоту может вызывать ряд расстройств центральной нервной системы. 51 Патогенез икоты не совсем изучен. Икота может возникать по типу рефлекса при раздражении парасимпатического отдела нервной системы, чувствительных волокон диафрагмального нерва или симпатических нервных волокон Т6-Т12 с последующим возбуждением моторных волокон диафрагмального нерва. Диагностика. Пациентам с хронической икотой необходимо выполнить рентгеноскопию диафрагмы. Если сокращение диафрагмы не симметричное (чаще сокращается только левый купол диафрагмы), дальнейшие диагностические исследования сосредотачивают на изучении функции диафрагмального нерва на пораженной стороне. Симметричные (двусторонние) движения диафрагмы предполагают наличие афферентной (или центральной) причины икоты. Нередко бывает, что при тщательном всестороннем обследовании пациентов с хронической икотой не обнаруживается никаких заболеваний, либо выявляются некоторые сопутствующие болезни (гастрит) или заболевания, являющиеся следствием икоты (эзофагит). Лечение. Лучше всего проводить устранение причины которая привела к возникновению хронической икоты. К сожалению, это не всегда возможно, и поэтому нередко приходится проводить симптоматическую терапию собственно икоты. Простые меры, например задержка дыхания, небольшие глотки воды, метод Вальсальви, повторное дыхание в пакет редко бывает эффективным при хронической икоте. Хороший способ остановки икоты – стимуляция пальцами или назогастральным зондом задней стенки глотки. Из лекарственных средств при хронической икоте применяют аминазин, прокинетики (метоклопрамид и др.), нифедипин и перитол. Считают, что наиболее эффективным лекарственным средством является баклофен – производное гамма-аминомасляной кислоты. Начальная доза баклофена составляет 5 мг 3 раза в день. Из побочных эффектов баклофена отмечают сонливость и повышенную утомляемость. Иногда единственным способом лечения хронической икоты является удаление диафрагмального нерва. 52 ПРОБЛЕМА СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ В ОБЛАСТИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ A.Г.Горчакова, Ю.И.Чепик БелМАПО, г. Минск, Беларусь, ОБО “Белорусский детский хоспис” Профессиональная деятельность врачей и медицинских сестер в области паллиативного ухода предполагает эмоциональную насыщенность и высокий процент факторов, провоцирующих стресс. Медицинские работники нередко игнорируют свою психо- эмоциональную нагрузку, сталкиваясь с тяжелыми судьбами, болезнью и смертью. Термин «эмоциональное сгорание» введен американским психологом Х.Дж.Френдейбергом в 1974 г. для характеристики психологического состояния людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с пациентами (клиентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Существует ряд факторов, провоцирующих синдром эмоционального выгорания в паллиативной медицине: Тщетность усилий в борьбе с неизлечимым недугом, бесполезность медицинских действий, не приносящих видимых позитивных результатов. Протест и негативные реакции со стороны пациента и его близких. Непризнание заслуг врача, который «не вылечил». Необходимость постоянно сталкиваться со смертью пациентов. Табуированность темы смерти и умирания в общественном сознании. Работа с тяжело больными и умирающими требует бережного и ответственного отношения к собственным возможностям и ресурсам. В паллиативной медицине существуют различные методы профилактики синдрома эмоционального выгорания, дающие хороший результат. Одним из них является специфический метод работы по примеру Балинтовской группы. 53 Балинтовские группы впервые были организованы в середине 50 годов XX века Михаэлем Балинтом как тренинговые семинары для врачей общей практики. Балинтовская группа состоит из 8-12 врачей или членов другой смежной профессиональной команды , встречающихся каждые 2-4 недели на полторадва часа в течение нескольких лет. Один член группы представляет случай из практики, затем группа старается прежде всего вникнуть в положение пациента, а потом выразить свои собственные чувства и осознать свою собственную роль по отношению к этому пациенту. Как альтернативу с точки зрения профилактики выгорания можно предложить метод, активно используемый в Швейцарских клиниках. В паллиативных отделениях больниц Цюриха медицинские сестры работают в парах, где одна из медсестер является более опытной и выполняет роль наблюдателя задача такой и помощника своей более молодой партнерши. Главная медсестры – супервизора внимательно следить за психоэмоциональной стороной и симптоматикой, предшествующей развитию синдрома выгорания у своих коллег, имеющих мало опыта в работе с умирающими пациентами и их близкими, поддержку, работая при необходимости оказывать в тесной связи с врачами и другими членами мини- команды. Наряду с этим, активная жизненная позиция, проявляющаяся в развитии профессиональной компетенции, постоянном обучении, в умении работать в команде, приносит удовлетворение и препятствует развитию синдрома эмоционального выгорания, повышая стрессоустойчивость работающего в системе паллиативного ухода и сопровождения. 54 специалиста, РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ИХ РАЗВИТИЮ – ВАЖНОЕ ЗВЕНО В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ С.С.Дембицкая, Т.А.Шавела Амбулатория общей практики п. Южный, Гродно, Беларусь АОП п. Южный, г. Гродно, располагается непосредственно в жилом массиве микрорайона, обслуживает 5600 человек детского и взрослого населения. В течение всего периода деятельности амбулатории (с 1995 года), сохраняется высокая обращаемость пациентов к врачам общей врачебной практики (ВОП). В течение 5 лет, с 1999 по 2003 год, с населением п. Южный проводилась работа по программе СИНДИ. Согласно мультивопросного анкетирования населения проводилось тестирование и выявление сердечнососудистых заболеваний по социальным, семейным, бытовым факторам риска, питанию, физической активности, уровню АД, содержанию глюкозы и холестерина крови. Пациентам с выявленной высокой вероятностью риска развития сердечно-сосудистой патологии ВОП давались рекомендации по устранению этих факторов, в том числе, по коррекции уровня холестерина, липидов, глюкозы. Нами разработаны памятки—рекомендации для пациентов по лечению гиперхолестеринемии, атеросклероза, кандидоза, которые выдаются всем пациентам с выявленными данными видами патологии, осуществляется динамическое наблюдение за уровнем биохимических показателей крови. При сохраняющихся высоких цифрах холестерина крови, не поддающихся коррекции, пациенты направлялись на консультацию к врачу – липидологу областного кардиодиспансера. Все выявленные лица с ожирением II и более степени берутся на диспансерный учет. С ними проводятся беседы по формированию правильного питания и физической активности, борьбе с гиподинамией, при необходимости назначается консультация эндокринолога. 55 При наличии у пациента алкогольной зависимости и пристрастия к табакокурению рекомендуется консультация нарколога, а при наличии психотравмирующих социальных факторов – консультация психотерапевта и медицинского психолога. Вся эта планомерная работа ВОП в конечном итоге способствовала профилактике развития тяжелых форм сердечно-сосудистой патологии, неврозов, алкоголизма, пристрастия к табакокурению, а также позволила снизить уровень смертности и выход на инвалидность в последние три года наблюдения. Уровень смертности взрослого населения АОП п. Южный Годы В абсолютных 2002 г. 2003 г. 2004 г. 31 21 15 4,8 3,19 1,47 цифрах На 1000 населения Выход на инвалидность в 2003 году составил 9 человек (19,2 на 10000 населения), а в 2004 году – 3 человека (15,67 на 10000 населения), из них в трудоспособном возрасте в 2003 году - 6, а в 2004 году - ни одного. Врачами общей практики проводится также постоянная планомерная работа с женщинами группы резерва родов (они составляют 35% женского населения); по планированию семьи; своевременному выявлению и лечению хронической экстрагенитальной патологии; полному обследованию женщин и их мужей группы активного резерва родов не позднее чем за 6 месяцев до планируемой беременности. Информация о перенесенных острых заболеваниях либо впервые выявленных хронических ежемесячно передается ВОП акушергинекологу женской консультации в виде талонов-информаций с указанием в них проводимого ВОП лечения и рекомендаций по дальнейшему наблюдению за пациенткой. Таким образом, раннее выявление заболеваний и факторов, способствующих их возникновению и развитию, позволяет улучшить качество жизни и состояние здоровья населения, снизить инвалидность и смертность. 56 О ПРОБЛЕМЕ КОМОРБИДНОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА М.Н.Дмитриев, Е.Ю.Леонова. Ростовский ГМУ, МЛПУЗ "4 Городская больница", г.Ростов-на-Дону, Россия Общепризнанными причинами происхождения и развития ишемических инсультов (ИИ) является артериальная гипертензия и ее сочетание с атеросклерозом (Н.М.Жулев, 2002). Однако остается открытым вопрос о роли психических расстройств (ПР) и вызываемого ими вегетативного дисбаланса как факторов риска развития и усугубления тяжести ИИ (М.Н.Дмитриев, 2004). В связи с вышеизложенным, актуально изучение взаимосвязи и вклада собственно неврологического и психического компонентов в структуру страданий пациентов, перенесших ИИ. Было обследовано 192 пациента в возрасте 35-55 лет, в восстановительном периоде ИИ, проходивших курс реабилитации в неврологических отделениях больниц г. Ростова-на-Дону. Степень тяжести неврологических нарушений оценивали по Скандинавской шкале (А.Н.Белова, 2002). ПР выявляли путем целенаправленного расспроса при добровольном согласии пациентов. В случае их обнаружения типировали патологию по критериям МКБ-10. В результате обследования обнаружили достаточную компенсацию неврологического статуса, что проявлялось уровнем 40,6±0,02 балла по Скандинавской шкале и соответствовало легкой степени неврологических нарушений. Это контрастировало со значительным нарушением медикосоциального статуса, выявленного нами ранее у этого же контингента пациентов (М.Н.Дмитриев, Е.Ю.Леонова, 2005). ПР выявили у 70,1% пациентов, при этом все они были непсихотического уровня и распределились следующим образом: депрессивные расстройства (ДР) -47,9% случаев, соматоформные расстройства-9,8%, расстройства адаптации 5,2%; тревожные расстройства-7,2%. Поскольку наиболее часто встречались ДР, то провели более подробное обследование этой выборки пациентов. При 57 изучении анамнеза и статуса оказалось, что клинически и этиологически ДР неоднородны. Хотя, при формализованной оценке выраженность депрессии у этих пациентов была сопоставима и составила 17,5±0,09 балла по шкале депрессии Гамильтона, что соответствовало ее средней степени. Так, у 44,5% пациентов (1 группа) депрессия впервые появилась через 10-25 дней после ИИ. В структуре депрессивного эпизода преобладали тревожно-ипохондрические переживания, связанные с неясным для пациента медико-социальным прогнозом. Не было идей малоценности и вины. Подавленное настроение сами пациенты связывали с нарушением семейного и профессионального статуса. Депрессия не имела четкой суточной, сезонной динамики. У 55,5% пациентов с ДР (2 группа) первый депрессивный эпизод развился за несколько лет до ИИ. В его структуре, как в прошлом, так и в настоящем преобладали собственно гипотимия, было умеренно выражено чувство виновности и малоценности. Психические и соматические жалобы имели суточную и/или сезонную циркадность. За счет выраженных вегетативно-висцеральных нарушений многим из них ранее устанавливали диагноз гипертонической болезни, ИБС, НЦД, но терапия соматическими препаратами и вегетопротекторами была неэффективна. Таким образом, нами обнаружена высокая коморбидность ПР у пациентов, перенесших ИИ, что во многом определяет медицинскую и социальную дезадаптацию пациентов.Из всех выявленных психических нарушений по частоте и степени значимости доминируют депрессии. При этом преобладают ДР, имеющие эндогенное происхождение (2 группа). В этом случае неверифицированные и неадекватно пролеченные соматизированные депрессии, по всей видимости, могут значительно усугублять страдания пациентов даже с легким неврологическим дефицитом и выступать как самостоятельный фактор риска ИИ. В связи с этим, в комплекс лечебнодиагностических и профилактических мероприятий целесообразно включать хотя бы скрининговые методы диагностики аффективных и невротических расстройств и подбирать адекватную 58 психо- и фармакотерапию. ПРОБЛЕМЫ СТАНОВЛЕНИЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ Д.В.Евхута Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь Одна из основных проблем становления врача возникает уже на этапе обучения в ВУЗе. Эта проблема заключается в том, что у всех обучаемых отсутствует четкое видение пути достижения их цели – стать высококвалифицированным специалистом по выбранной специальности. На сегодняшний день студенты выпускных курсов высших медицинских учебных заведений до их государственного распределения, а некоторые даже после него четко не представляют дальнейшего процесса своего становления по выбранной ими узкой специализации. Для довольно большой группы выпускников после прибытия к месту распределения и прохождения стажировки по специальности в соответствии с имеющимися вакансиями на местах и отработкой по этой специальности установленного времени уже переподготовка на другую специальность, о которой мечталось во все годы учебы, становится проблематичной. Не менее важное значение в становлении врача имеет и тот факт, что за все время обучения студентам неоднократно говорится то, что после окончания ВУЗа они приобретут специальность врача общей практики, однако за весь период учебы на базах лечебных учреждений страны они ни одного практикующего врача с их получаемой специальностью так и не встретят. Именно здесь кроется причина того, что одна часть студентов, четко не представляя специфику своей будущей профессиональной деятельности даже в роли врача общей практики, на каком-то этапе начинает подходить к учебному процессу по всем дисциплинам в соответствии с предполагаемой первичной будущей специальностью. Программа по дисциплинам осваивается «в общем», «в целом», учебная мотивация на углубленное изучение дисциплин отсутствует. Вторая часть студентов достичь поставленной цели пытается 59 методом «любой ценой». Этот метод всегда имел множество негативных последствий и, как нам кажется, в процессе становления врача-специалиста он не допустим. Именно эти проблемы, на наш взгляд, оказывают негативное влияние на учебную мотивацию студентов высших медицинских учебных заведений и не позволяют в плановом порядке готовить высокоспециализированные медицинские кадры в целостной системе этапной многоуровневой подготовки врача-специалиста. Вчерашний выпускник, на наш взгляд, не может качественно выполнять функцию «координатора» или «семейного врача», в нашем понимании этих понятий. Семейный врач, координатор – это опытный практикующий врачспециалист, хорошо знающий специфику многоуровневой системы оказания медицинской помощи с учетом профилизации лечебных учреждений страны, обладающий широким кругом лечебно-диагностических навыков и способный принимать ответственные решения при выборе оптимальных методов лечения. Поднимаемые проблемы на сегодняшний день уже нельзя назвать новыми. Однако решение проблемных вопросов, касающихся выработки прозрачной, многоуровневой системы подготовки высококвалифицированных медицинских кадров с учетом их способностей и желания, на наш взгляд затянулась. В целях повышения уровня подготовки врача по его дальнейшей специальности необходимо организовать распределение студентов на пятом курсе обучения с последующим прохождением практики по месту распределения. Это позволит планировать кадровую работу территориальным органам здравоохранения, а студентам выпускных курсов представится время для устранения пробелов в знаниях и решения вопросов, касающихся путей достижения поставленной цели. 60 ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В.А.Жемойтяк Гродненский государственный медицинский университет, г. Гродно, Беларусь Дети с хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП) традиционно относятся к группе риска по дефициту железа 1, 2, 3. Определение ферритина в сыворотке крови (СФ) считается самым информативным тестом для выявления латентной сидеропении, так как по его уровню можно судить о количестве депонированного железа в организме Воспалительные заболевания любой локализации увеличивают содержание СФ, что указывает о перераспределении железа в организме с увеличением его депонирования 4. Целью нашей работы стала оценка распространения дефицита железа у детей с ХГДП. Обследовано 308 детей в возрасте от 5 до 15 лет. Среди них 244 ребенка с ХГДП и 64 – группа сравнения, которую составили дети, не имеющие патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди детей с ХГДП 19,7% имели уровень СФ 20мкг/л, что указывает на истощение тканевых запасов железа. Гипосидеремия (снижение уровня сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/л) встречалось в группе детей с ХГДП чаще, чем в группе сравнения (15,2% против 9,5% соответственно, p 0,05). Частота сидеропении в период обострения гастрита была выше, чем в ремиссии составила 11,6% против 5,8%, p 0,02. Анемия выявлена у 7% детей с ХГДП. Подавляющее большинство этих детей имели гастрит или гастродуоденит в стадии обострения. По уровню СФ больные с анемией распределились следующим образом: СФ 20 мкг/л – 38,9%, СФ 20-40 – 33,3%, СФ больше 40 мкг/л у - 27,8%. Таким образом, истинный железодефицитный характер анемии (СФ 20 мкг/л) имели лишь 61 38,9% всех детей с ХГДП. Полученные результаты указывают на перераспределительный характер анемии у 62,1% детей с ХГДП. В данной ситуации основным методом лечения анемии является ликвидация причины – лечение самой ХГДП, а не назначение препаратов железа. В настоящее время Helicobacter pylori (HP) считается важнейшим этиопатогенетическим фактором возникновения и хронического течения ХГДП. Средний уровень СФ у хеликобактерпозитивных больных был ниже, чем при отсутствии данного возбудителя (45,1 4,2 мкг/л против 61,7 7,1 мкг/л соответственно, р 0,05). Для санации НР была использована трехкомпонентная схема лечения (Амоксициклин + Де-нол + Трихопол). При сравнении уровня гемоглобина выявлено, что у хеликобактерпозитивных больных после санации он увеличился с 132,6 3,5 г/л до 141,0 2,0 г/л (р 0,05). Это свидетельствует о важной роли НР в развитии дефицита железа у детей и позволяет отнести хеликобактерпозитивных больных в группу риска по развитию дефицита железа. Выводы: при выявлении анемии у детей с ХГДП необходимо уточнить стадию воспалительного процесса и, несмотря на достаточно частое снижение у этих больных уровня сывороточного железа, не спешить назначать им препараты железа. В первую очередь необходимо провести лечение основного заболевания, санацию при выявлении НР у больного ребенка и лишь затем, если уровень гемоглобина и сывороточного железа остаются низкими, назначить препараты железа. Литература 1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. 362 с. 2. Загорский С.Э. Средовые и клинико-морфологические особенности течения и развития хронических хеликобактерных позитивных гастритов и язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки у детей: Автореф. Дис. канд. мед. наук. 1997. 62 РОЛЬ И МЕСТО НЕОТЛОЖНОЙ ГЕРИАРТРИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА С.А.Жидков Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь По прогнозам ООН и ВОЗ к 2025г в мире будет проживать более 1 млрд. человек в возрасте старше 60 лет, т.е. в 5 раз больше нежели в середине XX века. В настоящее время в Белоруссии проживает более 2 млн. человек пожилого и старческого возраста с постоянной тенденцией к увеличению. Уже сейчас во многих лечебных учреждениях нашей страны пожилые пациенты составляют 40% и более. Не секрет, что многие больные старше 60 лет, особенно в сельской местности, по объективным и субъективным причинам не могут во время попасть на стационарное лечение из-за неправильной диагностики заболеваний. При анализе больничной летальности становится ясно, что именно патология у пожилых больных является часто нерешимой проблемой для врачей всех специальностей. Не вызывает сомнения, что своевременная диагностика острых заболеваний органов брюшной полости, а также ранняя доставка таких пациентов в стационар – является одним из принципиальных моментов в лечении больных любого возраста, а пожилого особенно. При вводимой системе оказания медицинской помощи населению Белоруссии, особенно сельскому, именно врач общей практики обязан выполнить эту задачу на высоком профессиональном уровне. При этом он должен полностью выполнить функцию врача скорой медицинской помощи. Нами проведен сравнительный анализ диагностики на догоспитальном этапе ургентной патологии органов брюшной полости у лиц старше 60 лет врачами скорой медицинской помощи г. Минска в периоды: 1998-2002гг и 1988-1992гг. За эти же периоды был проведен анализ госпитализации этих больных позже 24ч от начала заболевания. Результаты отражены в табл. 1. 63 Таблица 1 Удельный вес пациентов старше 60 лет, поступивших с неправильным диагнозом и позже 24ч в различные периоды Наименование заболевания Острый аппендицит Острый холецистит Острый панкреатит Прободная язва Ущемленная грыжа ЖКК ОКН Удельный вес ошибочных диагнозов 1988-92гг 1998-2002гг 3,6 9,8 7,7 17,1 42,6 43,3 6,1 10,8 9,6 18,4 15,7 46,8 20,0 42,8 Удельный вес поступивших позже 24ч 1988-92гг 1998-2002гг 32,2 44,1 33,8 53,0 30,8 48,2 18,1 29,6 19,2 23,9 34,2 54,5 22,8 50,0 Из табл. 1 видно, что пациенты пожилого и старческого возраста стали поступать в стационар с ошибочными диагнозами в 1,5-2 раза чаще, чем 10 лет назад. Поступивших позже 24ч с момента начала заболевания стало также в 1,52 раза больше. Что касается пациентов моложе 60 лет, то здесь несколько иные показатели. Так при остром аппендиците неправильный диагноз направления был у 5,5% больных, остром холецистите – у 11,8%, остром панкреатите – у 23,8%, ОКН – у 35,7%, т.е. в 1,5-2 раза реже. При этом следует отметить, что удельный вес больных, поступивших позже 24ч после начала заболевания был таким же, как и у пожилых. Это говорит, в первую очередь, о снижении квалификации врачей скорой помощи в вопросах неотложной хирургии, в общем, и неотложной гериатрии, в частности. Анализ сегодняшней программы подготовки врача общей практики показывает, что особенности течения различных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста практически не изучаются. Учитывая данное обстоятельство необходимо при подготовке врача общей практики уделить особое внимание вопросам оказания неотложной помощи больным пожилого и старческого возраста, требуется срочная коррекция программ обучения по данной специальности. 64 О ПРЕЕМСТВЕННОСТИ В РАБОТЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА И ОФТАЛЬМОЛОГА Г.Н.Захлевная, Н.А.Гурина, Е.К.Захлевная Кафедра семейной медицины МАПО, Санкт-Петербург, Россия Семейный врач — это высокопрофессиональный интернист, владеющий нужным объемом знаний и практических навыков в области узких специальностей, в том числе и офтальмологии. В пределах своей компетенции семейный врач оказывает некоторый объем специализированной помощи самостоятельно, привлекая при необходимости узких специалистов. В результате такой деятельности медицинские услуги, входящие в структуру специализированной помощи, становятся более доступными. Поэтому очень важна преемственность в работе семейного врача и узких специалистов. Уровень компетенции семейного врача по всем узким специальностям, и офтальмологии в частности, регламентирован приказом № 237 от 26.08.92 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В настоящее время не всегда удается достигнуть полного взаимопонимания между семейным врачом и узкими специалистами, которые усматривают во введении семейной медицины посягательство на свою территорию. А ведь речь ни в коем случае не идет о противопоставлении семейного врача узким специалистам. Наоборот, регулируемый семейным врачом поток пациентов к узким специалистам, сводит к минимуму необоснованные визиты, и тем самым освобождает время для пациентов со сложной патологией. Конкретные формы сотрудничества с консультантами, объем и характер деятельности семейного врача во многом зависят от его квалификации и условий, в которых он работает. Восьмилетний опыт сотрудничества семейного врача и врача офтальмолога на базе Центра Семейной Медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (ЦСМ МАПО) показывает, что семейные врачи, прошедшие подготовку на кафедре семейной медицины МАПО способны справиться с поставленными перед ними задачами. Семейные 65 врачи самостоятельно решают вопросы коррекции аномалий рефракции, диагностики и лечения заболеваний переднего отрезка глаза и придатков глаза. Не было ошибок в постановке диагноза, и своевременно назначались консультации при кератитах, иридоциклитах, катаракте, глаукоме. Иногда у семейных врачей возникали затруднения с интерпретацией офтальмоскопической картины при патологии глазного дна, вызванной гипертонической болезнью, сахарным диабетом, но после совместного осмотра с офтальмологом, все вопросы, как правило, разрешались. Эти затруднения вполне объяснимы недостаточным опытом офтальмоскопии — почти все врачи ЦСМ МАПО имеют стаж работы менее пяти лет, а офтальмоскопия очень информативный, но трудный метод исследования, для овладения которым требуется время. Случались иногда тактические ошибки при первичном выявлении открытоугольной глаукомы с высоким на момент осмотра внутриглазным давлением. Здесь семейными врачами по cito!, до консультации офтальмолога, назначались гипотензивные препараты, когда следовало cito! назначить консультацию офтальмолога, и решение вопроса о лечении оставить ему. Все эти случаи обсуждались на совместном клиническом разборе, где согласовывалась адекватная тактика ведения больного. Случаи же острого приступа закрытоугольной глаукомы успешно купировались как в ЦСМ МАПО, так и на дому, и пока решался вопрос, куда больного госпитализировать и способ доставки его в стационар, семейному врачу, как правило, удавалось снизить внутриглазное давление. Таким образом, вопросы взаимодействия семейного врача и узкого специалиста — офтальмолога в ЦСМ МАПО постоянно совершенствуются. Это не только не ухудшает специализированную офтальмологическую помощь, но улучшает ее и расширяет, а семейные врачи одновременно повышают свой уровень квалификации в этом разделе своей работы. 66 ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В.И.Заяц Витебский государственный медицинский университет, Беларусь В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003-2007 годы общая врачебная практика (ОВП) – это форма медицинской помощи, при которой врач несёт ответственность за обеспечение больным первичной медицинской помощи. Следовательно, врачи общей практики должны взять на себя около 80 % нагрузки по лечению заболеваний и профилактике, а в более сложных случаях привлекать узких специалистов. Нынешняя система складывалась десятилетиями. Тяжело отказаться от большого количества узких специалистов в поликлиниках, в то же время обеспеченность врачами первичного звена недостаточная. Боязнь потерять престиж, не хочется менять статус, а государство не может держать такое количество узких специалистов. После Алма-Атинской конференции здравоохранение европейских государств, основываясь на нашем опыте, наработало определённые подходы и по ряду позиций ушло вперёд. Существует ошибочное мнение о том, что врач общей практики (ВОП) некий универсальный специалист, который возьмёт на себя функции акушер-гинеколога, педиатра, хирурга, ревматолога и всех других специальностей. Конечно, не следует думать, что ВОП решит все проблемы. Но если на каждого пятидесятилетнего жителя нашей республики приходится 3-4 хронических заболевания, то можно ли говорить об эффективной работе системы здравоохранения? Сегодня ни один участковый терапевт не скажет, сколько у него на участке здоровых людей. Это значит, что наша система работает, в основном, на больного. Если человек не обращался год-два к своему врачу, это не означает, что он здоров. И задача ВОП дойти до каждого жителя своего участка, выяснить состояние его здоровья, вовремя провести профилактические мероприятия, наметить программу укрепления здоровья. Нам нужен врач, 67 который интегрально оценивал бы состояние здоровья населения своего участка, был координатором в лечении больного, организатором медицинской помощи, оказываемой пациенту на других этапах. Такова была гениальная идея основоположника отечественного здравоохранения Н.А.Семашко. Общая врачебная практика должна принести с собой новые технологии, новые взаимоотношения. Врач сельской врачебной амбулатории во многом действует как врач общей практики. Но ему необходима переподготовка с большей функциональной ответственностью, оборудование, мобильная связь, автотранспорт. Другое дело в городе, где в поликлиниках работает две трети узких специалистов, а дневные стационары, как правило, общего профиля. По данным литературы, одна треть пациентов обращается к узким специалистам, минуя участкового врача, и выписывается из стационара, не обращаясь к участковому терапевту. Институт врача общей практики в городе может создаваться на базе действующей сети поликлиник в виде групповых практик. Через определённое время возможно поэтапное организационное и финансовое разделение первичной медико-санитарной и специализированной помощи. С созданием территориальных объединений могут быть амбулаторно-поликлинических реорганизованы консультативно-диагностические центры, где крупные медицинских поликлиники сконцентрируется в дорогое оборудование, специализированные лаборатории. После стационара больной мог бы наблюдаться у своего врача вместе со специалистом поликлиники. В развитии ОВП в каждой стране есть своя специфика и участие международных экспертов, работающих в наших совместных проектах, очень важно. Труд семейного врача, ответственного за здоровье жителей участка, оплачиваться должен надлежащим образом. Со временем появятся частные врачебные практики. Формирование института ВОП следует сочетать с реформированием всей системы оказания медицинской помощи, прежде всего амбулаторно-поликлинической. Это длительный процесс и спешить здесь нельзя, так как речь идёт о здоровье нации. 68 ЗНАЧИМОСТЬ ТАБАКОКУРЕНИЯ КАК ФАКТОРА РИСКА ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФВД У СТУДЕНТОВ И.М. Змачинская, В.П. Царев Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь Во всем мире реализуются различные антисмокинговые программы. Ключевые позиции в борьбе с табакокурением следует отнести к подростковому возрасту, а также к лицам молодого возраста, когда закладывается стереотип будущего поведения. Целью исследования было выявить распространение табакокурения в студенческой среде, а также отношение студентов-медиков к табакокурению в процессе учебы. Было исследовано 210 студентов III курса и 48 студентов V курса различных факультетов. Всем исследуемым была предложена скрининговая анкета, содержащая вопросы по табакокурению и факторам риска предастмы, а также исследовалась ФВД (ОФВ1). По результатам анкетирования все студенты были разделены на три группы. 1 гр. составили студенты, имеющие вредную привычку табакокурения: III курс – 49 (23 %) чел., V курс – 15 (31,2 %) чел. Во 2 гр. вошли молодые люди, имеющие факторы риска предастмы (атопия, гиперреактивность, наследственная предрасположенность): III курс – 129 (62 %) чел., V курс – 30 (62,5 %) чел. 3 гр.: III курс – 32 (15 %) чел, V курс – 3 (6,3 %) чел., не имеющие факторов риска предастмы и без вредной привычки табакокурения. Показатели ФВД (ОФВ1) в группах на III и V курсах составили соответственно: 1 гр. 69,0 + 8,7 % и 74,1 + 2,3 %; во 2 гр. 67,4 + 7,9 % и 71,1 + 6,0 %; в 3 гр. 84,8 + 4,4 % и 81,5 + 0,3 %. Значимыми различия в ОФВ1 были между показателями в 1 гр. по сравнению с 3 гр. (р < 0,05), а также во 2 гр. по сравнению с 3 гр. (р < 0,05), как на III так и на V курсах. Обращает на себя внимание также тот факт, что нет существенной разницы между показателями 1 гр. и 2 гр. Таким образом, показано, что курение составляет такую же долю в снижении ОФВ1, как и все вместе взятые факторы риска предастмы. 69 ОЦЕНКА СЕМЕЙНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ С.А.Игумнов, А.Э.Качалко ГУ НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации, г. Минск, Беларусь В своей повседневной работе врач общей практики постоянно сталкивается с пациентами, имеющими осложнение тяжелых соматических заболеваний в форме нарушений семейного взаимодействия. Это происходит в результате взаимовлияния сразу нескольких факторов. Во-первых, изменяется сам пациент. Он может испытывать боли, требовать к себе повышенного внимания, становиться раздражительным и агрессивным, уходить в депрессию и отгораживаться от членов семьи стеной болезни, капризничать, настаивать на исполнении нереальных желаний, становиться неудобным в общении и т.д. Вовторых, среди членов семьи в связи с болезнью родственника происходит перераспределение привычных ролей, иногда изменяется материальное положение, возникают вопросы передачи ответственности медицинским работникам, социальным службам. Все эти вопросы нельзя оставлять без внимания, т.к. они требуют своего решения уже в процессе терапии пациента, чтобы лечение отдельного заболевания плавно переходило в полноценную социально-психологическую реабилитацию. В соответствии с современными представлениями о реабилитации как комплексе мер, направленных на улучшение всех видов функционирования и качества жизни пациентов, невозможно недооценивать роль семьи в этом процессе. В первую очередь это касается больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, приводящими к инвалидизации пациентов. Изучение стилей семейного взаимодействия доказало, что адаптация к инвалидизации и более успешная реабилитация наблюдается у больных из эмпатичных семей с высоким уровнем социальной поддержки (Evans & Northwood, 1983). Наиболее быстрое и полное восстановление функций после инсульта сочетается с высоким уровнем осознаваемой социальной поддержки. А в семьях, где отмечались низкий 70 уровень социального функционирования, депрессия и стресс, где недостаточно внимания уделялось вопросам социальной поддержки, достоверно чаще отмечалось снижение функциональных возможностей даже у больных, перенесших легкий инсульт. Причем данное снижение наблюдалось уже через 6 месяцев после инсульта и не зависело от показателей оценки повседневных видов деятельности при выписке из стационара (Glass et al., 1993). Поэтому адекватная оценка семейного функционирования, подготовка членов семьи к выписке больного, их информированность о возможных проблемах адаптации, особенностях психолого-психиатрического состояния больного родственника приобретают все большее значение. Мы предлагаем врачам использовать в своей повседневной практике хорошо зарекомендовавший себя инструмент, который позволяет не только оценить особенности семьи, но и дать при этом конкретные рекомендации (выделены жирным шрифтом) во время беседы с пациентом и его родственниками. В 1984г. Christie-Seely предложил клиницистам аббревиатуру “PRACTICE” для оценки семейных механизмов преодоления проблем. Она представляет собой наиболее полный инструмент оценки семьи и включает следующие категории: Р – Presenting problem –Предъявляемая проблема;R – Roles and Rules – Роли и правила;A – Affect - Эмоции;C – Communication – Общение; T – Time – Время в жизненном цикле семьи;I – Illness – Заболевание;C – Community – Общество;E – Environmental – Окружение. Мы предлагаем клиницистам использовать эту аббревиатуру в повседневной работе с семьей пациента. На практике начинать обследование семьи следует с описания существующей проблемы всеми членами семьи, как они себе ее представляют. При этом необходимо выяснить имеющиеся разногласия среди членов семьи по поводу того, что составляет проблему, как влияет заболевание на каждого члена семьи, поощрить семью, использовать собственный опыт в разрешении подобных ситуаций. 71 Следующим пунктом оценки терапевтом являются семейные роли и правила. Здесь будут уместны вопросы о распределении ролей в семье, структуре власти, путях достижения согласия в случае расхождений во взглядах, о возникшем напряжении в связи с болезнью родственника. Помочь семье выработать новые краткосрочные и долгосрочные правила на период, который предстоит пережить. Узнать ведущий эмоциональный тон в семье, облегчить открытое выражение горя. Для позитивного подкрепления следует узнать, как члены семьи относились к заболевшему в прошлом, до болезни и посоветовать им помнить о хорошем и светлом. Важным аспектом семейных отношений является ясность общения. Помочь семье задать важные вопросы и получить на них правильные ответы относительно поставленного диагноза, а также, учитывая возраст пациента и тяжесть заболевания, обсудить, как лучше использовать оставшееся время. Каждая семья переживает в жизненном цикле определенные переходные этапы, такие как уход на пенсию, статус бабушки или дедушки, болезни и зависимость, взросление и уход из семьи детей. При этом вырабатывается система приспособления к потерям и новым требованиям. Создать гибкую структуру семейного функционирования при новом положении. Способ преодоления болезни, взгляды и страхи семьи в отношении старения, как предыдущие поколения справлялись с поздним возрастом и обязанностями по уходу, значение, которое придает семья симптомам болезни с учетом образовательного уровня и личностных особенностей членов семьи, помогает направить систематизированную работу на социальную сеть. Оценка общественных ресурсов требуется для решения вопроса об интенсивном уходе на дому или госпитализации пациента. Предложенный инструмент позволяет врачам общей практики не только адекватно оценить состояние семейных отношений, но и помочь пациентам и их родственникам справиться с возникшими трудностями. 72 РОЛЬ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ О.В.Кротков, Н.С.Парамонова УОЗ «Гродненская областная клиническая больница» Гродненский государственный медицинский университет, г.Гродно, Беларусь В последние годы возросла актуальность проблемы рождения детей с врождёнными пороками развития (ВПР). Ежегодно в Республике Беларусь рождается более 2000 детей с данным видом патологии. В структуре младенческой смертности ВПР занимают 1-2 места. Заболеваемость новорожденных ВПР в Гродненской области за период 1991 - 2000 гг. составила от 17 ‰ до 45,3 ‰. По данным Часнойтя Р.А. с соавт. (2003 г.), уровень младенческой смертности от ВПР составил в Гродненской области 4,3 0,29‰ (1991-1995 гг.) и 3,3 0,38‰ (1996-2000 гг.), а в Республике Беларусь 3,85 0,08‰ (1991-1995 гг.) и 3,78 0,22 (1996-2000 гг.). В то же время, по мнению Лазюка Г.И. (2003 г.), профилактические меры, направленные на пренатальное выявление врождённых пороков развития, дают возможность снижения различных видов детской смертности до 2,6 ‰. В профилактике и раннем выявлении врождённых пороков развития большая роль должна принадлежать врачу общей практики. Выявление с его помощью семей, имеющих повышенный генетический риск рождения детей с наследственной и врождённой патологией, будет способствовать своевременному направлению их на консультацию к врачу генетику. В Гродненской области действует приказ УЗО № 177 от 26.05.1998 г., в котором определены состояния, подлежащие консультированию: 1. Подлежат направлению семьи планирующие беременность (не позднее 3-х месяцев до планируемой беременности): - ВПР, умственная отсталость, глухота, нарушения зрения, судороги неясного генеза, мертворождения, повторные самопроизвольные аборты, бесплодие в семье и/или в личном анамнезе 73 - наследственные болезни обмена веществ и подозрение на них - кровное родство супругов 2. Во время беременности: - все состояния, перечисленные в пункте №1 - беременность, протекающая с постоянной угрозой выкидыша - перенесённые инфекции во время беременности: сифилис, краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, грипп, ОРВИ. - приём в 1-ом триместре беременности медикаментов, противопоказанных во время беременности, тератогенные воздействия на производстве и в быту - беременные старше 35 и младше 18 лет - подозрение на ВПР при ультразвуковом исследовании - патологические значения биохимического скрининга На данный момент все направления к генетику осуществляют врачи женских консультаций и детских поликлиник. Врачи общей практики почти не задействованы в оказании этого вида помощи населению, хотя, по нашему мнению, они должны являться первым звеном в этом направлении деятельности. Повышение их роли в медико-генетическом консультировании будет способствовать снижению младенческой смертности от ВПР. Литература 1. Г.И. Лазюк Итоги работы медико-генетической службы Республики Беларусь за 2003 год. // Доклад на итоговом совещании по работе медико-генетической службы Республики Беларусь за 2003 год.- Минск.2003 г. 2. Часнойть Р.А., Харкевич О.Н., Лискович В.А., Наумов И.А. Управление системой перинатальных технологий на региональном уровне.- Гродно.2003 г. 74 ВНЕДРЕНИЕ НОВОЙ НАУЧНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В РАБОТУ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ, КАК ЗАЛОГ УСПЕХА В ПРОФИЛАКТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СОСУДОВ Н.А.Максимович Гродненский государственный медицинский университет, г.Гродно, Беларусь Профилактика заболеваний – основное направление в работе семейного врача (СВ). В мире смертность от сердечно-сосудистых заболеваний атерогенного генеза составляет 53% 1. По данным ВОЗ, частота АБС или атеросклероза увеличивается по мере того, как население усваивает нездоровые привычки 2. По данным Л. М. Беляевой (1996) причины высокой распространенности атеросклероза среди взрослого населения следует искать в детском возрасте 3. Установлено, что первые липидные пятна в стенке сосудов находят у 50% детей в возрасте до 1 года, а после 10 лет у 100% детей 4. Во всем мире огромное значение в развитии атеросклероза придают управляемым (курение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, стресс, повышение артериального давления и др.) и неуправляемым (наследственность, пол, возраст) факторам риска атеросклероза. Среди ведущих гипотез атерогенеза (липидная, повреждение эндотелия, моноклональная) наибольшее внимание придается двум первым. В последнее время особенно важное значение в атерогенезе уделяется снижению синтеза оксида азота в эндотелии или формированию дисфункции эндотелия 5. Показано, что эндотелия формируется при всех факторах риска дисфункция атеросклероза (гиперхолестеринемия, курение, гиподинамия и др.) 5,6, однако, методы диагностики ее чаще всего инвазивны или дорогостоящи и не могут быть применены в практике СВ. Для разработки простого и дешевого метода диагностики дисфункции эндотелия в 2001 году группой авторов 7 был предложен и внедрен в клиническую практику комплекс функциональных проб, позволяющих осуществить раннюю диагностику дисфункции эндотелия. 75 Предполагается, что внедрение диагностики дисфункции эндотелия в семьях со средней и высокой степенью риска АБС, основанной на изучении и коррекции NO-синтазной недостаточности эндотелия сосудов, путем элиминации управляемых факторов риска атеросклероза и формирования здорового образа жизни уменьшит риск развития атеросклероза у лиц трудоспособного возраста и снизит ранний выход их на инвалидность. Контроль за NO-синтазной активностью эндотелия до и после элиминации факторов риска атеросклероза позволит объективизировать данный процесс и сделать его управляемым. технологии Следовательно, внедрение новой диагностики дисфункции эндотелия в работу научной врача общей практики улучшит профилактику атеросклеротической болезни сосудов. Литература 1. Здравоохранение Республики Беларусь. Официальный статистический сборник. – Мн.: БелЦНМИ, 2000. – 390с. 2. Отчет ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире. – Женева, 1997. – 206с. 3. Беляева Л.М. Современные представления о генезе вегетососудистых дистоний у детей// Здравоохранение, 1996. - № 1. – С. 7-9. 4. Манак Н.А., Гайдук В.Н. Связь между функциональной и органической патологией в кардиологии// Здравоохранение, 2001. - №12. – С. 24-26. 5. Celemajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non–invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of arteriosclerosis// Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 1111–1115. 6. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение. - Кардиология. 1998. - № 9. - С.68-80. 7. Вильчук К.У., Максимович Н.А., Максимович Н.Е. Функциональные пробы, применяемые в диагностике дисфункции эндотелия. Методические рекомендации МЗ РБ. – Гродно, 2001. – 19с. 76 АЛГОРИТМЫ РАБОТЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ А.В.Максимюк Гервятская амбулатория врача общей практики, д.Гервяты, Беларусь Считается, что врач общей практики девять из каждых десяти пациентов лечит сам, а одного из них отправляет или к специалисту, или в больницу. ВОП, используя простые диагностические приемы и знания, самостоятельно диагностирует все встречающиеся заболевания, определяет тактику лечения, наблюдения и при необходимости открывает для пациента путь к специализированной помощи. Он имеет возможность решать большую часть проблем на месте, а в случае необходимости обращаться за целенаправленной помощью узких специалистов. АЛГОРИТМ I ПАЦИЕНТ ВОП ПОЛИКЛИНИКА СМП I. БОЛЬНИЦА ВОП И БОЛЬНИЦА Взаимодействуют в двух случаях: экстренная госпитализация и плановая госпитализация. II. ВОП И СМП Взаимодействуют в двух случаях: госпитализация и транспортировка. III. ВОП И ПОЛИКЛИНИКА Взаимодействие более тесное и разностороннее (см. АЛГОРИТМ 2). 77 После госпитализации или посещения поликлиники пациент возвращается к ВОП с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению. АЛГОРИТМ 2 ВОП ПОЛИКЛИНИКА ВКК ДИАГНОСТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В поликлинике пациент может получить четыре вида помощи: 1. ВКК (выдача различных консультативных заключений, справок и т.д.). 2. Диагностика (проведение лабораторной, рентгенологической, ультразвуковой, эндоскопической, функциональной диагностики и других видов диагностики как по направлению ВОП так и после осмотра специалистов). 3. Терапевтическая помощь включает в себя два вида помощи: а) узкотерапевтического профиля (кардилог, фтизиопульмонолог, эндокринолог, гематолог, гастроэнтеролог и т.д.); б) прочего терапевтического профиля (невролог, психиатр, нарколог, дерматолог и т.д.) 78 После осмотра специалистов пациент может быть направлен к ВОП, направлен на диагностику, направлен на госпитализацию. 4. Хирургическая помощь включает в себя два вида помощи: а) узкохирургического профиля (травматолог, уролог, онколог и т.д.); б) прочий хирургический профиль (лор, офтальмолог, стоматолог, гинеколог и т.д.) После осмотра специалистов пациент может быть направлен к ВОП, направлен на диагностику, направлен на госпитализацию. Предлагаемые алгоритмы просты и удобны. Могут быть использованы в повседневной работе врача общей практики. Они подтверждают ключевую роль врача общей практики в системе оказания первичной медико-санитарной помощи как координатора лечебно-диагностического процесса и основаны на нижеперечисленных особенностях работы врача общей практики. Особенности работы врача общей практики: 1. Имеет дело с недифференцированными болями и диагнозом на ранней стадии симптомов. 2. Использует простые технологии. 3. Большая доля вероятности и сложности при постановке диагноза. 4. Определяет проблему только при обоюдном согласии и пациента и врача. 5. Обеспечивает преемственность в оказании помощи. 6. Обеспечивает прохождение комплексных медосмотров. 7. Ставит человека в центр внимания. 8. Несет ответственность за здоровье всех членов семьи. 9. Выполняет роль координатора лечебно-диагностического процесса. 10.Вынуждает рационально использовать финансовые, материальные и кадровые ресурсы в системе охраны здоровья. 11. Способствует эффективности как первичной медико-санитарной помощи, так и специализированной, основанной на высоких технологиях. 79 РОЛЬ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ В РАЗВИТИИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ЖЕНЩИН Л.Н.Мрочек БелМАПО, г.Минск, Беларусь Пролактин – гипофизарный гормон, оказывающий разнообразное влияние на многие важные функции организма человека. В отличие от других гипофизарных гормонов пролактин не специализирован на регуляции какой-то конкретной функции. В организме человека он вовлечен во многие физиологические процессы, включая морфогенез, обеспечение адекватного коллоидно-осмотического и водно-электролитного баланса, формирования репродуктивного поведения и ряд других процессов. Доказана роль нормального уровня пролактина в обеспечении репродуктивной функции женщины, синтеза инсулина поджелудочной железой, стимуляции активности надпочечников, стимуляции маммо- и лактогенеза. Столь же многообразны и значимы симптомы, характеризующие состояния, связанные с избытком этого гормона. Основным симптомом гиперпролактинемии является лакторея – патологическое отделяемое из молочных желез, если его выявляют спустя 3 года после последней беременности или у небеременных женщин. Однако менее чем у 20% женщин данный симптом является основной жалобой, с которой они обращаются к терапевту, врачу общей практики. В большинстве случаев женщин беспокоят многочисленные неспецифические симптомы, которым сопутствует патологическое отделяемое из молочных желез, чаще обнаруживаемое врачом при тщательном, прицельном осмотре и опросе больной. Нами проведен анализ 22 историй болезней женщин, обратившихся с нарушениями менструального цикла, при обследовании которых диагностирована гиперпролактинемия. Галакторея выявлена у 19 женщин, степень выраженности колебалась от + до +++. У 3-х женщин в момент осмотра отделяемого из молочных желез не было. 80 Олигоменорея наблюдалась у 14 женщин, у 4 она сочеталась с опсоменореей. Вторичная аменорея была причиной обращения 4 пациенток к гинекологу. Первичное бесплодие отмечалось у 3-х и вторичное – у 8 женщин. Анализ экстрагенитальной симптоматики, выявленной при анамнеза, обнаружил вазомоторные нарушения в виде сборе транзиторной артериальной гипертензии у 6 пациенток; сердцебиение, диспноэ, боли в области сердца у 9 женщин; головокружение – у 10 женщин. Эмоциональнопсихические нарушения в виде нарушения настроения (склонность к депрессии, раздражительность, беспокойство) наблюдались у 17 пациенток. У 18 женщин отмечались разной интенсивности головные боли и у 11 – боли в молочных железах. Большинство женщин страдали перечисленными симптомами во 2-ую фазу менструального цикла, что дало возможность классифицировать их как предменструальное напряжение, связанное с гиперпролактинемией. Степень выраженности симптомов находилась в прямой корреляции с уровнем пролактина. У 4 из обследуемых женщин диагностирована микроаденома гипофиза, у 5 – патология щитовидной железы, у 5 – патология надпочечников и у 8 – склерополикистоз яичников. Назначение в комплексной терапии препаратов, блокирующих синтез пролактина, улучшало общее состояние женщин, снимало ряд соматических проявлений заболевания. Таким образом, врачам терапевтам, врачам общей практики немаловажно помнить о многообразии клинической симптоматики, связанной с повышенным уровнем пролактина, необходимости тщательного осмотра молочных желез на предмет лактореи, обследования уровня пролактина, возможного направления пациентов к эндокринологу. 81 КООРДИНАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРАКТИКУЮЩЕГО СЕМЕЙНОГО ВРАЧА Л.Ф. Нестерук Пережирская ВАОП Пуховичского района, Минская область, Беларусь И швец, и жнец, и на дуде игрец. Эпиграфом к своей статье я выбрала эту фразу, так как она подчеркивает многообразие функциональных обязанностей и координирующую роль врача общей практики (ВОП), который, имея высокий уровень подготовки, владея методами оказания многопрофильной медико-социальной помощи, не может полностью заменить хирурга, акушер-гинеколога, окулиста, дерматовенеролога и др. узких специалистов. Это предполагает сотрудничество между ВОП и профессионалами в системе предоставления медицинской помощи. У 80% пациентов первый контакт при возникновении заболевания начинается с первичного звена. Уже здесь прослеживается разница в подходах оказания первой медицинской помощи. Участковый врач, как правило, при обращении пациента не по терапевтической проблеме, направляет его к узкому специалисту – хирургу, окулисту и др. Таким образом, ответственность за здоровье человека, обращающегося за медицинской помощью, становиться как бы коллективной, а по сути исчезает вовсе. Некоторые аналитики сейчас даже считают, что именно недоработки участковой службы отрицательно повлияли на рост инвалидности и смертности населения трудоспособного возраста от предотвратимых причин. ВОП уже изначально ориентирован на пациента и его семью в целом. Он, координируя профилактические, диагностические, лечебные, консультативные потребности пациента, должен стремиться к оптимизации лечебно-диагностического процесса (через координацию к оптимизации). Пациент должен получить максимально возможную помощь на уровне общеврачебной практики (ОВП) и необходимую на уровне районного, областного и других звеньев здравоохранения. Объем этой помощи должен скоординировать ВОП: стационар – или дневной стационар – или стационар на 82 дому; социальная помощь на дому или в больнице сестринского ухода; оказание экстренной и неотложной помощи силами ВОП конкретного медицинского учреждения в определенное время суток (дежурство на дому ВОП) или бригадами скорой медицинской помощи; направление пациента к конкретному специалисту в конкретное время с конкретной целью или организация выезда специалиста на уровне 1-го звена для обеспечения консультации соответствующего профиля (кардиолога, онколога) в амбулатории общей практики (АОП). В Пережирской АОП, обслуживающей население 1697 человек, вопросами координации занимаются врач ОВП, мед.сестра ОВП, фельдшер ОВП, акушерка. А начинается координация с медрегистратора. За 2004 г. ВОП принято пациентов по смежным специальностям – 2988, что составило 47,4% от всех посещений (6303), в том числе: - неврология – 339 (6,4%); дерматология – 32 (0,6%); отоларингология – 492 (9,2%); офтальмология – 475 (8,9%); хирургия – 262 (4,9); педиатрия – 1178 (22%); акушерство и гинекология – 199 (2,1%); прочие – 91 (1,7%); - число вызовов скорой помощи (на 1000 населения) – 134 при среднерайонном показателе – 296,8; - уровень госпитализации (на 1000 населения) – 13,3 при среднерайонном показателе – 20,5; - количество консультаций узкими специалистами (на 1000 населения) – 380 при среднерайонном показателе - 2139. Это подтверждает экономическую целесообразность работы ВОП как координатора. Кроме этого, на участке улучшилось решение психологических проблем в семье, улучшился социальный контакт, возросла удовлетворенность населения медицинской помощью. Что же необходимо ВОП для осуществления координации? – Это достаточный уровень знаний; владение навыками коммуникации; способность сказать либо «нет», либо «да» в ответ на предъявляемые запросы; достаточное время на обдумывание проблемы; 83 достаточное материально-техническое обеспечение. Для ВОП при решении вопросов координации значительно возрастает уровень ответственности за пациента и, к сожалению, возрастает вероятность врачебной ошибки при многогранности общеврачебной практики. Владение вопросами координации открывает положительные моменты в работе ВОП: - целостное видение проблемы пациента (от А до Я) – пациент не должен теряться в потоке лечебно-диагностического процесса; - возможность возвращения к проблеме и оценки (уточнения) ее при обращении пациента уже с другой проблемой; - повышение доверия пациента к врачу; - деформализация профилактической работы; - доступность отдельных видов специализированной помощи. Для решения вопросов координации ВОП должен обладать гибким, пластичным изменения мышлением, способа, проявляющимся тактики лечения, в быстроте диагностических преобразования, заключений в соответствии с изменениями объективной ситуации (изменение течения болезни или состояния больного, атипичность картины болезни и т.д.). Это предполагает отход от привычных действий, от стереотипа и нахождение новых путей решения, комбинация элементов прошлого опыта. Степень вовлечения узких специалистов в лечебно-диагностический процесс обусловлен, с одной стороны, уровнем компетентности семейного врача, а с другой – особенностями конкретной клинической ситуации. В заключение можно сказать, что от уровня координации на 1-м этапе здравоохранения зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала, решение большинства медико-социальных проблем на уровне семьи и особенно у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста. 84 НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Р.А.Новикова, Н.Ф.Богушевич, Л.И.Алексейчук Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это важнейшая медикосоциальная проблема, в то же время диагностика её значительно запаздывает. С целью более раннего выявления ХСН мы решили попытаться найти более чувствительные критерии, способствующие диагностике ХСН. Обследовано 79 пациентов (37 мужчин и 42 женщины) в возрасте 44-82 года с ХСН на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ). Степень ХСН определяли по классификациям Василенко и NYHA. Функциональный класс (ФК) по NYHA уточнялся с помощью 6-мин степ-теста. ХСН I ФК диагностирована у 10 больных, II ФК – у 28, III ФК – у 13, IV ФК – у 28 пациентов. 44,3 % больных имели отягощенный наследственный анамнез по сердечно-сосудистой патологии. Кроме общеклинических методов обследования, у больных определялся уровень мозгового натрийуретического пептида (МНП) в плазме крови, выполнялась эхокардиография (Эхо-КГ) с определением показателей УО, ФВ, ФУ, КДО, VE/VA, IVRT, DT и оценкой систолической (СДМ) и диастолической (ДДМ) дисфункции миокарда. Результаты исследования представлены в табл. 1, где указана степень ХСН по NYHA и по Василенко, уровни МНП в плазме крови, частота встречаемости СДМ и ДДМ в соответствии с определенным ФК. Таблица 1 ФК Стадия по по NYHA Василенко I 0-I II I-IIА МНП, пг/мл < 100 СДМ ДДМ - 40 % 6-мин степ-тест, м * 426-550 7,1 % 42,9 % 300-425 69,2 % 57,1 % 53,8 % 67,8 % 150-300 < 150 < 100 III IIА-IIБ 100-500 IV IIА-IIБ-III > 500 * В соответствии с критериями NYHA 85 Отмечается тенденция к утяжелению ФК по NYHA по сравнению со стадией ХСН по Василенко. Средний уровень МНП у больных с ФК I составил 18,7 пг/мл, с ФК II – 48,5, с ФК III – 486,7, с ФК IV – 1307,7 пг/мл. Выявлено, что средний уровень МНП у пациентов с ФК III достоверно выше, чем у больных с ФК II (p < 0,05), что позволяет разграничить низкие (ФК I-II) и высокие (ФК III-IV) классы ХСН. Ориентировочно уровень МНП составляет при ФК I-II до 100 пг/мл, при ФК III – до 500 пг/мл, при ФК IV – свыше 500 пг/мл. Чувствительность метода составляет 87,1 %, что позволяет использовать его в качестве скринингового для выявления ХСН. По данным ЭХО-КГ ДДМ отмечается начиная уже с ФК I с тенденцией к увеличению частоты ее выявления с ростом ФК. Для высоких ФК (III-IV) характерно наличие систолической и смешанной дисфункции миокарда, однако отсутствие СДМ не исключает ХСН высокого класса у пациента, так как тяжесть состояния может быть обусловлена проявлениями изолированной ДДМ. Замечено, что на ранних стадиях ХСН (ФК I-II) дисфункция миокарда при Эхо-КГ может вообще не выявляться (у 20 пациентов из 38 с ФК I-II, т. е. у 52,6 %, дисфункция миокарда обнаружена не была). Данные ЭХО-КГ помогают отслеживать динамику течения болезни, хотя по ним не всегда можно определенно сделать заключение о ФК ХСН. Для более эффективного использования возможностей Эхо-КГ следует нацелить специалистов УЗИ-диагностики на более детальное обследование пациентов с риском развития ХСН (ИБС, АГ, наследственный анамнез по сердечнососудистой патологии и др.) в плане оценки не только систолической, но и обязательно диастолической функции левого желудочка, с указанием значений УО, ФВ, ФУ, КДО, эхокардиографической VE/VA, IVRT, динамики.Таким DT для образом, адекватной для более оценки точной диагностики степени ХСН (ФК) желательно учитывать совокупность критериев (см. табл. 1): клинику, результаты 6-мин степ-теста, а также уровень МНП в плазме крови и данные Эхо-КГ. Значительным подспорьем в коррекции 86 лечения больных ХСН может быть квалифицированная оценка эхокардиографической динамики процесса. ЗНАЧЕНИЕ ПРОБ С КАЛИЕМ И АНАПРИЛИНОМ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИБС В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ Е.Н.Остапенко БелМАПО, г.Минск, Беларусь Трудности разграничения изменений фазы реполяризации ЭКГ при нарушениях трофики и иннервации миокарда от сходных изменений ЭКГ у больных ИБС послужили дифференциальной основанием диагностики для использования медикаментозных проб с в целях калием и анаприлином. Методическая простота этих проб сделала их достаточно популярными среди врачей амбулаторно-поликлинического звена. Однако, трактовка полученных данных остается не всегда корректной. Пробы с калием и анаприлином проведены нами у 83 женщин: 20 больных ИБС, 17 – НЦД и 46 пациенток с клиникой климактерического синдрома и сходными изменениями ЭКГ. Контрольную группу составили 13 здоровых женщин аналогичного возраста. ЭКГ регистрировали до и в течение 6 часов после приема внутрь 8 г хлорида калия или 120 мг анаприлина натощак. Оценивали изменения суммарной амплитуды зубца R и Т в грудных отведениях ЭКГ. Полученные результаты свидетельствовали о низкой информативности проб с калием и анаприлином в дифференциальной диагностике ИБС. Проба с анаприлином не выявила различий в группах исследованных. Проба с гиперкалиемией также обнаружила сходную динамику суммарной амплитуды зубца Т во всех группах. Однако, прирост Т у больных ИБС был менее выраженным (Р 0,05) и выявлялся значительно позже (спустя 3 часа) по 87 сравнению с таковым у больных с некоронарогенной патологией миокарда (через 1,5 – 2 часа). В связи с чем, пробу с хлоридом калия можно использовать лишь для скринингового отбора больных ИБС в условиях амбулаторной практики. ВОЗМОЖНА ЛИ ЭФФЕКТИВНАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ АМБУЛАТОРИИ? Е.Н.Остапенко, Л.Ф.Нестерук БелМАПО,Пережирская врачебная амбулатория общей практики Пуховичского района Минскойобласти, Беларусь Вопрос не риторический. Большие многоцентровые исследования убедительно показали, что общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц составляет около 50%, а половина из этих смертей происходит в первые 2 часа. Основной целью неотложной помощи больным инфарктом миокарда является обезболивание, ограничение зоны инфаркта миокарда, неотложное лечение осложнений: кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности, угрожаемых жизни аритмий и нарушений проводимости. Купирование боли имеет первостепенное значение. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов в целях обезболивания наиболее эффективными признаны опиаты – морфин. Можно использовать средства нейролептаналгезии (фентанил с дроперидолом). При недостаточном эффекте показано в/венное капельное введение нитратов или их аналогов (изосорбиддинитрат), а также в/венное использование -блокаторов (обзидан, атенолол или метопролол). Если болевой синдром сопровождается подъемом сегмента ST в первые 6 часов методом выбора признается системный тромболизис. 88 На сегодняшний день врачи амбулаторий общей практики (АОП) не имеют в комплекте для оказания неотложной помощи наркотических анальгетиков, фентанила, инфузионных нитратов и -блокаторов, не говоря уже о средствах тромболитической терапии и низкомолекулярных гепаринах. В оснащении АОП отсутствуют дефибрилляторы и наружные кардиостимуляторы. Некоторые АОП не имеют даже электрокардиографов. Поэтому своевременная диагностика, а также эффективная и современная неотложная помощь больным даже в случае неосложненного инфаркта миокарда в условиях АОП оказана быть не может. При отсутствии соответствующего оснащения нельзя рассчитывать на адекватную помощь больным при наличии таких осложнений как кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, угрожаемые жизни нарушения сердечного ритма (фибрилляция желудочков, пароксизмальная желудочковая тахикардия) или проводимости (синоаурикулярные и атриовентрикулярные блокады II-III степени). Кроме того, многие сельские врачебные амбулатории расположены в радиусе 20 - 30 км от центральных районных больниц. Транспортировка больных осложняется нередко метеоусловиями и неудовлетворительным качеством транспортных коммуникаций в условиях сельской местности. Бригады скорой помощи укомплектованы в основном фельдшерами и выполняют преимущественно функцию транспортировки больных. В связи с этим, сельские врачебные амбулатории необходимо оснастить и доукомплектовать в соответствии с протоколами-стандартами по оказанию неотложной помощи больным инфарктом миокарда. Литература 1.Острый инфаркт миокарда. Ведение на догоспитальном и госпитальном этапах. Руководство Европейского общества кардиологов. / Под ред. И.Н. Бокарева – 2002 – 20с. 2.Практическое руководство по общей врачебной / семейной медицинской практике / Под ред. А.Г.Мрочека, Е.А.Воронко – Мн.: БелМАПО, 2003-622с. 89 ДИСПЕПСИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА В.Ф.Остапюк Медицинская часть УО «Гомельский инженерный институт МЧС РБ», Беларусь Диспепсия - в переводе с греческого означает «нарушенное пищеварение». Римские критерии 2 (1999 года) определяют диспепсию – как боли и ощущение дискомфорта в подложечной области по срединной линии. Число людей, обращающихся к врачу с жалобами на диспепсию, очень велико. По данным разных авторов, оно составляет 7-41% в популяции, главным образом работоспособного возраста, снижая трудоспособность населения, являясь причиной ее временной утраты [2]. В кратчайшие сроки врачу необходимо выявить причину диспепсии, установить диагноз, назначить лечение. Диагностика диспепсии занимает много времени, так как врач не находя признаков органической патологии предпринимает все новые и новые исследования, чтобы найти объяснения жалобам больного. Стоимость многократных, недоказанных, порой бесполезных лабораторных и инструментальных исследований достаточна велика. В лечении используются различные лечебные средства и схемы, назначаемые необоснованно и часто неэффективно. Причинами жалоб могут быть: органические заболевания (язвенная болезнь, опухоли желудочно-кишечного тракта); употребление алкоголя, приём лекарств; физические и психические нагрузки; другие разные причины (сахарный диабет, гипер- или гипофункция щитовидной железы, ИБС, заболевания соединительной ткани, тонкой кишки, печени) [3]. Пациент, обратившийся к врачу с жалобами на диспепсию, в соответствии с протоколами обследования и лечения должен быть обследован эндоскопически, ему должно быть выполнено УЗИ органов брюшной полости. Поголовное инструментальное обследование всех обратившихся с жалобами на диспепсию ложится тяжелым грузом на систему здравоохранения, а причина 90 заболевания у 80-90% не выявляется. В развитых странах Европы и США при жалобах на диспепсию вначале назначается эмпирическая терапия, а только затем при ее неэффективности назначается инструментальное обследование. Конечно, если диспепсия сочетается с так называемыми симптомами тревоги (похудание, рвота, лихорадка, признаки кровотечения), то это требует обязательного инструментального исследования [1]. В Гомельском инженерном институте в 2003-2004 годах обучалось 254 курсанта 1982-1985 годов рождения. С жалобами на диспепсию за учебный год обратилось 86 человек. Из них 21 была сделана фиброгастродуоденоскопия: у 6 курсантов выявлено язва 12-перстной кишки, 6 - поставлен диагноз эндоскопически болезни, 9 негативный вариант гастроэзофагеальной рефлюксной - был выставлен диагноз функциональной диспепсии. Лица с язвенной болезнью были госпитализированы в стационар, где был проведен курс противоязвенной терапии. Курсантам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии назначался омепразол в дозе 20мг в день в течение месяца, а при дискинетическом варианте функциональной диспепсии был назначен препарат метоклопрамид в дозе по 10 мг 3 раза в день в течение 3-х недель. Эффект от лечения дал положительный результат в 60-80% случаев. Проблема диспепсии актуальна в наши дни, особенно для врача общей практики, так как он первый встречается с больным, ему необходимо установить причину заболевания, назначить простые диагностические схемы обследования, эффективные и дешёвые схемы лечения. Литература 1.Методическое пособие для врачей «Обследование и лечение больных с синдромом диспепсии»- Москва,2001. 2.Т.Л.Лапина Диспепсия // Гастроэнтерология для провизора. 2000 – Т.2 -№8. 3.А.А.Шептулин Дифференциальный диагноз при синдроме диспепсии. – Москва, 2000. 91 ЭНДОСКОПИЧЕСКИ НЕГАТИВНЫЙ (НЕЭРОЗИВНЫЙ) ВАРИАНТ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В.Ф.Остапюк Медицинская часть УО «Гомельский инженерный институт МЧС РБ», Беларусь Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод, основным симптомом которого является изжога. ГЭРБ встречается у 20-40% всего населения, а рефлюкс-эзофагит обнаруживается лишь у 3-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию [1]. Различают 2 варианта ГЭРБ: эндоскопически позитивный и негативный. В диагностике ГЭРБ основным методом обследования является эндоскопический. В Гомельском инженерном институте МЧС Республики Беларусь на 1 июня 2004 года обучалось 254 курсанта, 1982-1985 годов рождения. На первом курсе - 53 , на втором курсе - 74, на третьем курсе - 74, на четвертом курсе - 53 курсанта. За 2003-2004 учебный год в медицинскую часть обратилось 86 курсантов с жалобами на диспепсические явления (боли в эпигастральной области, изжогу, тошноту, чувство вздутия в животе, раннее насыщение). Среди курсов в процентном отношении это распределилось следующим образом: на 1-м курсе -14%, на 2-м курсе-23%, на 3-м курсе-23%, на 4-м курсе 40%. Данные жалобы возникали, по результатам проведенного анкетирования, после физических или психоэмоциональных нагрузок, увеличивающихся с каждым годом. Анализ жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта показывает, что преобладали жалобы на изжогу (60%) и боли в эпигастральной области (20%), которые за время учебы увеличивались с каждым годом, а на старшем (4 курсе) наблюдались более, чем у половины от личного состава курса. Курсантам с длительной изжогой (более 3-х недель) и при отрицательном эффекте от лечения метоклопрамидом, в дозе 10мг 3 раза в день в течение 3-х 92 недель, для уточнения диагноза проводилось эндоскопическое обследование и другие дополнительные методы (УЗИ органов брюшной полости, общий анализ крови и мочи, флюорография, антропометрические исследования). В результате проведенных обследований было выявлено: у 6 человек язвенная болезнь 12-перстной кишки (все они были госпитализированы в стационар и пролечены с положительным эффектом), у 6 - негативный вариант ГЭРБ, остальным был выставлен диагноз функциональная диспепсия. Всем курсантам с ГЭРБ был назначен метоклопрамид в дозе 10мг 3 раза в день. Если через 2 недели лечения эффект был отрицательный, назначался омепразол 20 мг в сутки в течение 3-х недель. Эффект от проводимого лечения составил 90% . В ходе дальнейшего изучения неэрозивного варианта ГЭРБ планируется установить причину диспепсии, проводить эндоскопическое обследование при неэффективности первичного лечения, которое должно включать в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости - психотерапевтических методов лечения. Литература 1.А.А.Шептулин Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Consilium Medicum - 2000 -Том 2 - №7. 2.В.Т.Ивашкин Обследование и лечение больных с синдромом диспепсии: Методическое пособие для врачей – Москва -2001г. 93 РОЛЬ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Н.С.Парамонова Гродненский государственный медицинский университет, г. Гродно, Беларусь Первое место по распространённости среди других эндокринных заболеваний занимает патология щитовидной железы (ЩЖ). Значимость ее выросла в связи с аварией на Чернобыльской АЭС. В эндемичных по зобу районах при радиационных повреждениях ЩЖ возникает опасность развития аутоиммунных поражений, обусловленных радиационной гибелью тироидной ткани и высвобождением антигенного материала [1]. Это способствует появлению в сыворотке крови у практически здоровых лиц аутоантител к тироглобулину (AbTg) и к пероксидазе ЩЖ (AgTPO). На диспансерном учете у эндокринолога находятся дети с аутоиммунным тироидитом, которым, наряду с обнаружением аутоантител, диагноз подтвержден с помощью ультразвукового исследования, или пациенты, имеющие нарушения функции ЩЖ. При проведении рандомизированного исследования нами было установлено, что 30,8% из общего числа лиц с уровнем AbTg более 40 т.е. входили в 2,2% от всего количества обследованных семей, что говорит о явной семейной предрасположенности к патологии щитовидной железы. В 20% случаев повышенный титр AbTg определяли у 2-х и более членов семьи. В этой ситуации становится понятной роль врача общей практики, который должен осуществлять наблюдение не только за членом семьи, так называемом, бессимптомном аутоантителоносителе, но и за всеми членами этой семьи. При динамическом наблюдении за клинически здоровыми детьми и взрослыми с носительством AbTg в течение 12 лет было выявлено, что при концентрации AbTg более чем 500 титрационных единиц, вероятность 94 развития аутоиммунных и опухолевых заболеваний была в 10 раз больше, чем в общей популяции. Частота развития аутоиммунного процесса была выше при стабильно высоком титре аутоантител. Для ранней диагностики изменений со стороны ЩЖ врач общей практики должен хорошо знать наиболее ранние симптомы приобретенного гипотироза. В семье, где установлено носительство AbTg, он целенаправленно уточняет такие жалобы со стороны ребенка и взрослых, как небольшое снижение работоспособности, плохое настроение, нарушение сна. Часто сонливость, вялость, медлительность, забывчивость, сухость кожи и другие симптомы у ребенка родители объясняют возрастными изменениями в организме, большой нагрузкой в школе, а у себя - чрезмерной загруженностью на работе. В связи с повышенным риском развития АИТ у детей и подростков, особенно у девушек и молодых женщин, задачей врача общей практики в данной группе является: организация осмотров с привлечением врачаэндокринолога 2 раза в году, УЗИ щитовидной железы (каждые 6-12 месяцев), определение AbTg и AbTPO, гормонов щитовидной железы и тиротропного гормона в сыворотке крови (1 раз в год, по показаниям), на протяжении 3-х лет. Сохранение повышенного титра аутоантител к тироглобулину при повторных исследованиях, даже без изменения функциональной активности и структуры щитовидной железы, является показанием для более длительных сроков диспансерного наблюдения (3-5 лет). Такой подход оправдан для диагностики и лечения наиболее ранних этапов развития болезни, по соображениям профилактики морфо-функциональных осложнений и исходов как для самой ЩЖ и всего организма, так и для потомства. Литература Воронцова Т.В. Аутоиммунные реакции в щитовидной железе и радиация //Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2000. - № 2.- С.20-27 95 РОЛЬ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ПЕРИНАТОЛОГИИ Н.С.Парамонова, В.А.Лискович, А.И.Пальцева, Н.И.Янковская Гродненский государственный медицинский университет, УЗ «Гродненский областной клинический родильный дом», г. Гродно, Беларусь Перинатальная здравоохранении, медицина – объединившее это врачей направление различных в практическом специальностей: терапевтов, эндокринологов, невропатологов и др. Связующее звено между ними - врач общей практики. В последние 5 лет в перинатологии Гродненщины произошли значительные позитивные изменения, о чём наглядно свидетельствует основной статистический показатель деятельности системы здравоохранения – младенческая смертность, которая снизилась с 11,1‰ (с учётом маловесных) в 1999 году до 5,8 ‰ (с учётом маловесных) в 2003 году. Такие позитивные изменения явились следствием интенсивного внедрения в практику здравоохранения Гродненщины большого количества новых технологий, в том числе и организационных. Так с 1999 года в области разработана новая стратегия по оздоровлению подростков, формированию группы «резерва родов» и прегравидарному оздоровлению женщин с наличием генитальной и экстрагенитальной патологии в соответствии с приказом УОЗ № 59 от 15.02.99 года «По совершенствованию интеграции акушерско-гинекологической и педиатрической служб на уровне первичной медико-санитарной помощи». Это привело к снижению перинатальных потерь с 6,7‰ в 1999 году до 4,6 ‰ в 2004 году (без учёта маловесных детей). Однако заболеваемость новорождённых, хотя и имеет тенденцию к снижению, начиная с 2002 года, всё же сохраняется высокой (245,6‰ – 1999г., 258,4‰ – 2000г., 270‰ – 2002г., 248,9‰ – 2004 году). Данная ситуация диктует необходимость разработки мероприятий по оптимизации медицинского обслуживания таких детей, особенно развития системы восстановительного лечения. 96 При анализе структуры заболеваемости УЗ «Гродненский областной клинический родильный дом» в 2004 выявлено, что наибольший удельный вес занимает внутриматочная гипоксия (77‰), церебральная ишемия (54,3‰), желтухи новорождённых (63,5‰), специфичные для перинатального периода инфекции (49,2‰), задержка физического развития (46,3%). Все выше перечисленные состояния приводят прежде всего к неврологическим нарушениям у новорождённых детей. Литературные данные свидетельствуют о постоянном увеличении частоты неврологических расстройств у детей до 15 лет, обусловленных перинатальными факторами (27 – 44%.). Частота неврологических осложнений могла бы быть значительно ниже при своевременной диагностике церебральных нарушений как в дородовый период, после рождения, так и в последующие периоды жизни (2). В этой связи врач общей практики, являясь связующим звеном медицинской реабилитации детей с перинатальной патологией, сможет обеспечить непрерывность, этапность, преемственность в лечении детей и динамическое их наблюдение. Главное, что деятельность семейного врача предполагает характерную профилактическую направленность и создает возможность проводить реабилитационные мероприятия в амбулаторных условиях с участием семьи ребёнка и соответствующих специалистов. Таким образом, использование организационных технологий является одним из наименее затратных и наиболее эффективных путей улучшения охраны матери и детей, позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи беременным и детям, перенесшим перинатальную патологию. Литература 1. Р.А. Часнойть, О.М. Харкевич, В.А. Лискович, И.А. Наумов. Управление системой перинатальных технологий на региональном уровне - Гродно 2003.-360с 2. Актуальные проблемы неонатологии / Под редакцией Володина Н.Н. – М.: ГЭОТАР – МЕД. 2004.- 448с. 97 ПРАВОВОЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА Е.А.Петровская БелМАПО, г. Минск, Беларусь На современном этапе, в период бурного развития медицинских технологий, сопряженного с внедрением инновационных методов в традиционные области здравоохранения, все более актуальной становится необходимость четкого правового регулирования процедур соблюдения прав и свобод человека. Это касается обеих сторон медицинского правоотношения – пациента, как лица, являющегося по своей сути заказчиком и потребителем медицинских услуг, и ЛПУ в лице медицинских работников, – как субъектов, обязанных и управомоченных оказывать медицинскую помощь населению в установленных законодательством рамках и объеме. Медицинские правоотношения, порождающие взаимные права и обязанности для всех участвующих сторон, в силу своей особой значимости для жизни и здоровья человека являются наиболее распространенными в общественной жизни и наиболее сложными с точки зрения правового регулирования. Вариабельность особенностей человеческого организма, атипичность реакций на медицинское вмешательство, высокий уровень риска недостижения планируемого результата лечения, вероятность несчастного случая, врачебной ошибки, приводящих к развитию осложнений и ятрогенных патологий, позволяет ставить вопрос о признании медицинских манипуляций источником повышенной опасности. В связи с этим, особую значимость при подготовке медицинского персонала, особенно врачей общей практики, приобретает их правовая грамотность. Согласно Закону Республики Беларусь «О здравоохранении» от 11.01.2002г., пациентом признается лицо, обратившееся за помощью, либо получающее медицинскую помощь, либо находящееся под медицинским наблюдением. Как сторона медицинского правоотношения пациент обладает рядом особых, специфических прав, гарантированных действующим законодательством. 98 Основываясь на классификации, предложенной Ушаковым Е.В., их можно разделить на 3 группы: 1) основные (актуальные) – например, право на право облегчения боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; либо право на получение в доступной для пациента форме информации о состоянии своего здоровья, применяемых методах диагностики и лечения, а также на выбор лиц, которым может быть передана данная информация; 2) дополнительные (потенциальные) – предоставляющие пациенту дополнительные возможности, которыми при необходимости и желании он может воспользоваться (например, право на допуск к пациенту, находящемуся в ЛПУ, священнослужителя); 3) предпосылочные (контекстные) – заранее известные обеим сторонам правоотношения, что придает им рамочный характер, направленный на обеспечение взаимодействия врача и пациента. К данной группе прав относятся, например, право на перевод к другому лечащему врачу; право на обжалование поставленного диагноза, применяемых методов обследования и лечения, организации оказания медицинской помощи и т.д. В случае нарушения его прав, пациент может обратиться за защитой к должностным лицам организации здравоохранения, в которой ему оказывается медицинская помощь, а также к должностным лицам государственных органов или в суд. Осознание медицинским сообществом глубины и значимости статуса пациента, признание его равноправным субъектом медицинского правоотношения позволит уйти от «патерналистского» подхода в медицине и построить систему партнерства, являющуюся важнейшим фактором в борьбе за здоровье человека. 99 РОЛЬ КОМАНДЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В УКРЕПЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В.З.Русович, Е.А.Воронко, Hans Schreurs БелМАПО, г.Минск, Беларусь, SAXION г. Девентер, Нидерланды. Процессы укрепления мультидисциплинарного подхода здоровья и человека требуют всех общества консолидации сил (правительства, различных ведомств, медицинских работников и самого пациента). Значимую роль здесь играет профилактическая деятельность команды врача общей практики (ВОП, медицинских сестер, социальных работников). Профилактика общественных, и - это система комплексных государственных, медицинских мероприятий по предупреждению возникновения и распространения заболеваний и всемерному укреплению здоровья населения. Профилактические мероприятия гораздо шире и разнообразнее, чем просто оказание медицинской помощи. Они включают пропаганду здорового образа жизни и воспитание ответственного отношения людей к своему здоровью; выявление и устранение факторов риска; раннюю диагностику различных заболеваний и предупреждение осложнений, своевременное лечение и реабилитацию пациента; оказание социальной и бытовой помощи инвалидам. Различают три вида профилактики: первичная - направлена на предотвращение заболеваний и включает санитарные мероприятия по обеспечению населения чистой водой и очистке промышленных отходов, асептику, уничтожение очагов инфекций, иммунизацию, просвещение и обучение населения здоровому образу жизни, законодательное обеспечение профилактических мероприятий; вторичная – направлена на выявление факторов риска и раннюю диагностику заболеваний и состоит в массовых обследованиях населения для диагностики, например, артериальной гипертензии, рака шейки матки, туберкулеза легких, рака молочной или предстательной желез и др.; 100 третичная – направлена на предупреждение осложнений уже имеющихся заболеваний и реабилитацию пациента. Одним из самых надежных показателей эффективности профилактических мероприятий является снижение смертности населения. Основными детерминантами, влияющими на здоровье человека, являются генетические и личностные особенности, образ жизни, факторы окружающей среды, социальное окружение. Квота образа жизни в этой палитре факторов составляет 50%, а медицинского аспекта - всего лишь 10 – 15%. Если человек ведет разрушительный образ жизни, то все усилия правительства и медицинских работников тщетны, их можно образно сравнить с попыткой “высушить пол не закрыв водопроводный кран”. Стимулирование здорового образа жизни, консультирование по изменению образа жизни всего приписного населения проводят врач и медицинская сестра общей практики. Они собирают информацию, анализируют образ жизни пациента и вместе с ним вырабатывают план реально выполняемых мероприятий по укреплению здоровья. Важно убедить пациента и предоставить ему необходимую информацию о том, что сам пациент посредством своего образа жизни несет большую долю ответственности по предупреждению развития заболеваний или наступления их осложнений. Например, медсестра систематически собирает информацию о распространенности избыточной массы тела среди пациентов своего участка. Через некоторое время можно получить представление о степени влияния избыточного веса в качестве угрожающего здоровью фактора риска на пациентов данного участка. ВОП и медсестра решают уменьшить распространенность избыточной массы тела среди пациентов своего участка путем проведения просветительной работы для всех пациентов с индексом массы тела более 27. Тема просветительной программы:”К здоровью через здоровый вес”. Даются рекомендации по двигательной активности, рациональному питанию, прекращению курения и злоупотребления алкоголем. 101 Влияние на тип поведения человека и, тем более, на изменение поведения является сложной направляются привычками задачей. Многие иррациональными и необоснованными составляющие мотивами, глубоко предубеждениями. нашего поведения укоренившимися Для того, чтобы воздействовать на определенный тип поведения, необходимо определить, что скрывается за данным типом поведения, какие его причины? Помимо этого, необходимо хорошо знать теорию и методику стимулирования благоприятных изменений образа жизни. Просвещение в области укрепления здоровья направлено на изучение социальных проблем и проблем со здоровьем (эпидемиология, психология) и биомедицина), влияния на анализ типов поведение поведения посредством (социальная просвещения (межличностная коммуникация, наука о просвещении, социальная психология). Просвещение в области укрепления здоровья призвано оказывать влияние на социальные процессы и общественные секторы, имеющие отношение к проблемам здоровья и заболеваниям. Просвещение – это не простые информационные брошюры, а целый комплекс мер, который может быть предпринят с целью стимулирования того, что люди на добровольной основе захотят и смогут вести здоровый или хотя бы более здоровый образ жизни. Примерами типичных мероприятий просвещения могут быть: буклеты для женщин, обучающие проведению самообследования молочных желез; тренинг с пациентами, страдающими сахарным диабетом, по обучению самоконтролю уровня глюкозы крови, принципам питания и уходу за стопой; семинар по объяснению принципов распространения ВИЧ инфекции; обучение врачей распознаванию и принципам подходов к психосоматическим проблемам пациентов; курсы по прекращению курения; стимулирование занятий спортом среди детей или взрослых. Таким образом, просвещение здоровья является очень многоплановым, имеет отношение к самым различным целевым группам и самым различным решениям проблем. Тем не менее, среди всех просветительных мероприятий 102 есть определенные обязательные признаки. В фокусе всех мероприятий -– поведение определенной категории людей данной целевой группы. Просветительные мероприятия основаны на тщательном анализе причин и факторов, обуславливающих определенный тип нездорового поведения. В каждом просветительном мероприятии осуществляется теоретически обоснованная попытка изменения поведения в благоприятную сторону. Все мероприятия проходят тщательную оценку на предмет эффективности. Нездоровый тип поведения известен во всех странах и всем людям. Например, в Нидерландах в настоящее время правительство и медицинские работники обеспокоены резким увеличением количества ожирения среди школьников и детей младшего возраста. Что касается Республики Беларусь, то очевидно, что на первом месте среди проблем находятся злоупотребление алкоголем и распространенность курения среди населения. Безусловно, необходимо обращать внимание пациентов на контролируемые факторы образа жизни, способствовать процессу осознания пациентом взаимосвязей между нездоровым типом поведения и его жалобами . Важнейшие факторы образа жизни, оказывающие непосредственное влияние на наркотиков, здоровье: питание, курение, физическая употребление активность, алкоголя, употребление сексуальное поведение. Существуют различные возможности влияния на поведение и образ жизни людей. Правительству принадлежит здесь важнейшая роль. Например, в Нидерландах, по сравнению с другими странами Западной Европы, до недавнего времени насчитывался большой процент курящего населения: 34% взрослого населения правительству курило. Посредством изменения Нидерландов удалось уменьшить законодательства количество взрослого курящего населения до 28% в 2004 году. Закон о табаке, утвержденный парламентом Нидерландов в 2002 году, определяет ограничения продажи, рекламы, спонсорства табачной индустрии и курения в общественных местах. Эти меры были подкреплены национальной просветительной компанией, целью 103 которой было мотивирование населения прекратить курение. Исследования показывают, что без подобных согласованных мер лишь 7% от общего числа попыток бросить курить являются успешными. Успех попыток бросить курить, поддержанных масштабными компаниями, дает правительственными ограничительными в 2-3 раза больший результат. Инициированная правительством Нидерландов масштабная просветительная компания против злоупотребления алкольными напитками “Выпивка разрушает все то, что ты любишь…” также имеет определенные успешные результаты. Надеемся, что проводимые в Республике Беларусь программы развития физкультуры и спорта, “Нет курению, наркотикам и алкоголю” также внесут свой позитивный вклад в укрепление здоровья населения. Организация эффективной профилактики и воспитания населения является непростым и длительным по времени процессом. Условиями для успешного выполнения данной задачи являются поддержка здорового образа жизни на правительственном уровне, мотивация команды ВОП и пациента соответственно к профилактической работе и здоровому образу жизни, а также рост самосознания пациента собственной полной ответственности за состояние своего здоровья и образ поведения. Команда ВОП должна быть хорошо обучена консультированию по стимулированию пациента к прекращению курения и ограничению потребления алкоголя. Необходимо более широко делегировать медицинской сестре просветительскую работу в целевых группах, ведение школ пациентов с хроническими заболеваниями, скрининговые медосмотры в школах, программы вакцинации, патронаж пожилых людей и пациентов с хроническими заболеваниями. Помочь обществу оздоровиться профилактической работой – важнейшая миссия команды ВОП. А профилактика окупится сторицей, так как неоспорим тезис “предупредить болезнь легче, чем ее лечить”. 104 ПРОБЛЕМА «НЕВИДИМЫХ» ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ЗОН МИОКАРДА В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И.А. Серафинович, В.И. Дедуль Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь Описав проблему «невидимых» электрокардиографических (ЭКГ) зон миокарда [1], изучение которой направлено на улучшение диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), мы столкнулись с необходимостью изложения существенных достоинств и обоснования целесообразности практического использования результатов ее разработки непосредственно для основных пользователей, в том числе, врача общей практики (ВОП). Невидимые зоны миокарда – это участки (отделы, сегменты) сердечной мышцы, состояние которых не отражается (или отражается недостаточно полно) в системе 12 общепринятых отведений, или же при локализации в них патологического процесса изменения на ЭКГ могут трактоваться неоднозначно. Поскольку таких зон несколько, в своей совокупности они создают целую диагностическую проблему. В левом желудочке можно выделить как минимум три невидимые зоны – задняя стенка (в терминологии международной), передние высокие (базальные) сегменты и эпигастральный треугольник. Последний анатомически напоминает объемную фигуру, включающую часть субсегментов передней стенки левого желудочка, межжелудочковую перегородку, медиальную часть нижней стенки левого желудочка (все в области верхушки сердца), медиальные части передней и нижней стенок правого желудочка и переходную зону между ними в верхушечных сегментах, а также медиальные части самой верхушки сердца. Ишемический процесс в невидимых зонах миокарда может возникнуть при нарушении в них микроциркуляции, локализации атеросклеротических изменений в огибающей ветви левой коронарной артерии, в мелких ветвях, отходящих от основных стволов коронарных артерий: от передней межжелудочковой артерии (диагональные – diagonal branches), от огибающей 105 ветви (маргинальные – obtuse marginal branches) и от правой коронарной артерии (right ventricular и acute marginal branches), в дистальных частях любой коронарной артерии. Диагностика ишемических изменений миокарда в невидимых зонах может быть представлена в виде алгоритма. Первоначально по определенным признакам на ЭКГ, зарегистрированной в общепринятой системе (например, высокие R в V1-2, симптом «провала» R в V1-4, симптом «широкой ишемии», «блокадоподобный» симптом, увеличение амплитуды отрицательного зубца Т от V4 до V6 и др.), необходимо предположить патологический процесс в какойто невидимой зоне, а затем, используя дополнительные системы и отведения ЭКГ (V1-4 на уровне II межреберья, Dorsalis, aVL-Neb, правое косое по Эвансу и др.), доказать или опровергнуть это предположение. Невидимые зоны миокарда являются проблемными при диагностике всех форм ИБС (стабильной и нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда «с и без» подъема сегмента ST) и очень тесно перекликается с вопросами дифференциального диагноза острого коронарного синдрома. ВОП встретится с этой проблемой при локализации в невидимых зонах и обратимых (ишемия, повреждение), и необратимых (некроз, рубец) изменений, когда особенности клинических проявлений вызовут трудности в дифференциальной диагностике не только «внутри» самой ИБС, но и с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, плевритом, заболеваниями желудка, печени, желчного пузыря и рядом других. Заключение. Проблема диагностики ишемических изменений миокарда в невидимых зонах актуальна как для кардиологических стационаров, так и для сети учреждений здравоохранения первичного звена, в том числе ВОП. Литература 1. Серафинович И.А., Корнелюк Д.Г. «Невидимые» зоны миокарда // 60 лет на службе здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию 2-й городской клинической больницы г. Гродно 12 ноября 2004 года. – Гродно, 2004. – С. 195-202. 106 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И.А.Серафинович, В.И.Дедуль, О.И.Мельникова Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь Статья посвящена вопросу роли врача общей практики (ВОП) в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST. Основанием для обсуждения являются большой объем в его работе терапевтической патологии (до 70%), широкая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в популяции, высокая частота ОКС без подъема сегмента ST среди всех ОКС (60%), его восприятие как этапа в формировании ОКС с подъемом сегмента ST, зависимость результатов лечения от его вида и своевременности. Клинические исследования последних лет по выбору оптимальной лечебной тактики при ОКС показали преимущества инвазивного коронарного вмешательства у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST [1] и необходимость изучения и обсуждения этих вопросов при ОКС без подъема сегмента ST [2], допускающих иные варианты. Для стран, где еще широко не используется инвазивное лечение ИБС, свое значение сохраняет медикаментозное лечение. Отличительным патогенетическим механизмом ОКС «с и без» подъема сегмента ST является полный или неполный (соответственно) тромбоз коронарной артерии. Поскольку время образования тромба может быть различным, то и длительность его клинического эквивалента (т.е. нестабильности ИБС), тоже может существенно отличаться по времени и имеет диапазон от нескольких часов до 1,5 месяца. ОКС без подъема ST включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и делится на 6 типов: с преходящим подъемом сегмента ST, опущением сегмента ST, отрицательным зубцом Т, псевдонормализацией Т, уплощением Т, без изменений на ЭКГ. Он тесно 107 перекликается с проблемой «невидимых» электрокардиографических зон миокарда [3] и с разработкой эффективных и экономичных диагностических технологий. Во многих случаях ВОП первым сталкивается с обострением ИБС, ибо именно он может первым почувствовать дестабилизацию заболевания у своего пациента. ВОП должен иметь четкое представление об ОКС без подъема сегмента ST и современных диагностических и лечебных стандартах, влиять на грамотность своих пациентов в отношении факторов риска ИБС и ее клинических проявлений, адекватно проводить вторичную профилактику. Настороженность в отношении возможного обострения ИБС должна быть постоянной. Правильность лечения и профилактики стабильной стенокардии может уменьшить частоту нестабильной стенокардии, а своевременность и адекватность лечебно-диагностических и организационных мероприятий при ОКС без подъема сегмента ST могут уменьшить частоту инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и его тяжелых осложнений. Диагностика и лечение ОКС является актуальной проблемой, которая затрагивает клинические, научные, методические, экономические и другие вопросы, в том числе связанные с работой ВОП, решение которых, в свою очередь, может повлиять на лечебно-диагностический процесс. Литература 1.Andersen H.R., Nielsen T.T., Rasmussen K. et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 733-742. 2. De Winter R.J. ICTUS: invasive versus conservative treatment in unstable coronary syndromes. Paper presented at the European Society of Cardiology Congress 2004, 29 August-1 September, Munich, Germany. Summary written by Murphy S.A. www. cardiosource.com. 3.Серафинович И.А., Корнелюк Д.Г. «Невидимые» зоны миокарда //60 лет на службе здравоохранения: Материалы научн.-прак. конф., Гродно 12 ноября 2004 – Гродно, 2004. 108 – С. 195-202. ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ЖЕНЩИН В ПЕРИОД КЛИМАКТЕРИЯ Л.С.Сикиржицкая БелМАПО, г.Минск, Беларусь У 65% женщин на фоне угасания функции яичников появляются симптомы, ухудшающие «качество жизни», ведущие к развитию ряда соматических заболеваний. В этот период заболеваемость психическими болезнями увеличивается. По статистике врачей Оксфорда, наиболее потребление психотропных средств женщинами приходится на возраст 45-49 лет. По определению Е.М. Вихляевой, В.П. Сметник, климактерический синдром – это симптомокомплекс вегетососудистых, психоневрологических и обменно-эндокринных нарушений, причем психические расстройства являются обязательными, а в ряде случаев – ведущими. В этиологии и патогенезе психических нарушений климактерического периода большое значение имеют генетические, социальные факторы, а также преморбидные особенности личности. Проявления психических нарушений в период климактерия более вероятно у женщин с наследственностью, отягощенной патологией климактерического периода (климактерический синдром, ранее или позднее наступление менопаузы, гинекологические болезни и связанные с ними операции), страдающих предменструальным синдромом, обладающих акцентированными чертами характера. Бесплодие, неудовлетворенность сексуальными отношениями, неустроенность семейной жизни оказываются значимыми в генезе климактерических расстройств. Прогностически неблагоприятным для течения и исхода климактерических нарушений является злоупотребление алкоголем. Нами были исследованы 31 женщина с выраженными психоэмоциональными расстройствами климактерия. В клинической картине преобладали раздражительность – 30, плаксивость – 25, утомляемость – 31, лабильное настроение – 23, истерические реакции – 19, 109 снижение работоспособности -- 30, депрессия – 21, снижение либидо у 15 человек. У 18 пациентов нарушения сна характеризовались следующим: длительное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями и последующим трудным засыпанием; в дневное время беспокоила сонливость. Состояние нервной системы оценивали по тесту Спилберга (оценка уровня тревоги). По данному тесту оценивались личностная и реактивная тревожность. Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Высокая реактивная тревожность вызывает нарушение внимания, иногда тонкой координации. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями. По тесту Спилберга у всех пациенток обнаружили высокую реактивную и личностную тревогу – 46 и 60 баллов соответственно (при норме не более 35 у практически здоровых лиц). Прослеживается прямая связь между состоянием тревоги у пациенток и проявлениями психоэмоциональных расстройств. Способность человека адаптироваться к жизненным всевозможным стрессовым ситуациям связана с различными факторами, среди которых имеет значение структура его личности и сложившийся стереотип реагирования на фрустирующие события. Литература 1. Вихляева Е.М. Климакс и предменструальный синдром. Руководство по эндокринной гинекологии. – М., МИД, 2000. 2. Серов В.Н. , Прилепская В.Н. Практическое руководство гинекологической эндокринологии. – Москва, 1995. 3.Сметник К.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – СПб, 1995 110 по ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ Л.Г.Соловьева БелМАПО, г. Минск, Беларусь Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее распространенными в детском возрасте. Их доля совместно с гриппом составляет более 70% в структуре всей заболеваемости у детей. Характерно многообразие этоиологических факторов: вирусы гриппа, парагриппа, адено-, рино-, реовирусы, РС-вирусы, микоплазмы, хламидии, грибы и др. Повторные ОРЗ способствуют формированию у детей хронической бронхолегочной патологии, формируют аллергическую патологию, приводят к возникновению вторичной иммунодепрессии, формируя группу часто болеющих детей. Лечение детей ОРЗ следует начинать в ранние сроки болезни. Базисная терапия острых респираторных инфекций. Все больные ОРЗ должны быть максимально изолированы. Независимо от тяжести болезни они получают: обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.); бруфен-сироп, или тайленол, или парацетамол в возрастной дозировке – при повышении температуры тела выше 38 C; мукалтин, или корень солодки, или настойку алтея и др. пертусин – при повышенном кашлевом рефлексе; тусупрекс, или бронхолитин, или глаувент – при сухом кашле; бромгексин – при влажном кашле и трудноотходящей мокроте; грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса – при длительно сохраняющемся кашле; аскорбиновая кислота или поливитамины; антигистаминные препараты (тавегил или кларитин и др.); бактериальный лизат местного действия (ИРС-19). 111 Этиотропная терапия Имеет решающее значение, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболеваний. При гриппе и других вирусных инфекциях (парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция и др.) назначают арбидол (0,1 г таблетки) или амиксин (0,06 г таблетки, детская форма). Арбидол принимают внутрь до еды. Режим лечения: при неосложненных формах болезни детям старше 12 лет назначают по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 3 дней, детям от 6 до 12 лет - по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 3 дней. При осложненных формах гриппа или других ОРВИ его назначают детям старше 12 лет - по 0,2 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 0,2 г 1 раз в неделю в течение 4 недель; детям от 6 до 12 лет - по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, затем по 0,1 г 1 раз в неделю в течение 4 недель. Амиксин принимают внутрь после еды. Детям с 7 лет при неосложненных формах гриппа или других ОРВИ назначают по 0,06 г 1 раз в день на 1, 2 и 4-ый дни от начала лечения; при осложненных формах по 0,06 г 1 раз в день на 1, 2, 4, 6-ой дни от начала лечения. При тяжелом гриппе и ОРЗ целесообразно ввести нормальный донорский иммуноглобулин с высоким содержанием противовирусных антител: детям до 2-х лет – 1, 5 мл; от 2-7 лет – 3 мл, старше 7 лет и взрослым – 4,5 –6,0 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов. При осложненных формах ОРВИ и ОРЗ предположительно бактериальной этиологии, протекающей в легкой и среднетяжелой форме, назначают оральный антибиотик амоксициллин, или амоксициллин/клавулановая кислота, или антибиотик из группы цефалоспоринов, желательно в сочетании с вспрыскиванием в носовые ходы бактериального лизата ИРС-19 до 3-5 раз в сутки. При тяжелых формах антибиотик назначают внутримышечно или внутривенно изолированно или в различных комбинациях. 112 При ОРЗ, предположительно хламидийной или микоплазменной этиологии, назначают макролидный антибиотик в возрастной дозировке. Усиление этиотропной терапии. Всем больным ОРЗ, независимо от формы тяжести, следует назначать один из препаратов: ИРС-19 по 2-3 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции; Бронхомунал по 1 капсуле (3,5 мг) в сутки в течение 10 дней. При явлениях ярковыраженного фарингита целесообразно назначать бактериальный лизат Имудон в форме таблеток для рассасывания в полости рта (по 1 таблетки 6-8 раз в сутки). Все указанные препараты при необходимости можно назначать вместе с антибиотиками. Синдромальная терапия. При наличии ярковыраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги) используются: 50% раствор анальгина, 1% раствор димедрола, 0,5% раствор новокаина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно. При отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи (красная гипертермия) проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело теплой водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам). При белой гипертермии (спазм сосудов) необходимо согревание: грелки, ножные ванны и введение спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин); Для снятия судорог вводят внутримышечно 0,5% раствор седуксена: до 1 года – 0,3-0,5 мл; в 1-7 лет – 0,5-1,0 мл; в 8-14 лет – 1,2 мл 1 раз в день; При признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% раствор глюкозы с 0,06% раствором коргликона, или 0,05% раствором строфантина, или 0,2% норадреналина, или 1% мезатона в возрастной дозировке; 113 При появлении признаков отека мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон по 5-10 мг на кг массы в сутки, лазикс – по 0,5-1 мг/кг; С целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% раствор, 0.25 мл/кг; При возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин по 50100 мг 1-3 раза в сутки, атровент в ингаляциях по 8-20 капель 3-4 раза в сутки, сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки. Профилактика гриппа и других ОРВИ. В профилактических целях при контакте с больным гриппом или другими ОРВИ детям старше 12 лет назначают арбидол по 0,2 г детям от 6 до 12 лет по 0,1 г ежедневно в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа или подъема заболеваемости других ОРВИ для предупреждения обострений бронхита и другой хронической вирусной или бактериальной инфекции детям старше 12 лет назначают арбидол, в дозе 0,2 г; детям в возрасте от 6 до 12 лет – 0,1 г 1 раз в день 2 раза в неделю в течение 2 недель. У часто болеющих детей хороший профилактический эффект достигается с помощью бактериальных лизатов: ИРС-19, рибомунил, бронхомунал. ИРС-19 назначают по 2 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю в течение 2-4 недель. Рибомунил в возрастной дозе принимают 1 раз в сутки утром натощак: в первый месяц ежедневно в первые 4 дня каждой недели в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев – в первые 4 дня каждого месяца. Бронхомунал назначают по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней в месяц на протяжении 3 месяцев. Для экстренной и плановой профилактики гриппа и ОРЗ можно использовать афлубин в дозе: детям до 1 года по 1 капле, от 1 года до 12 лет – 3-5 капель 2 раза в день в течение 3 дней (экстренная), в течение 3 недель (плановая). 114 ОБСЛЕДОВАНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Л.Г.Соловьева БелМАПО, г. Минск, Беларусь Проблема острой ревматической лихорадки у детей и подростков остается актуальной и занимает одно из первых мест в структуре ревматических заболеваний. Согласно современным представлениям, острая ревматическая лихорадка – системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, имеющих наследственную предрасположенность. Обследование: Обязательное: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (СРБ, общий белок и фракции, титр АСЛ-О, серомукоид, ЭКГ, УЗИ сердца, мазок из зева на стрептококк и чувствительность его к антибиотикам); Дополнительное: биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, электролиты, рентгенография грудной клетки, консультация ЛОР- врача. Лечение: госпитализация в стационар. После выписки больного – выполнение рекомендаций из стационара. Профилактика. Первичная профилактика острой ревматической лихорадки прежде всего предусматривает: 1. Первичное ее прогнозирование. Практическим врачам можно рекомендовать следующий комплекс факторов риска развития острой ревматической лихорадки: наличие ревматизма или других ревматических болезней у родственников первой степени родства, женский пол, возраст 7-15 лет, перенесенная острая стрептококковая инфекция в анамнезе. 2. Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией. 115 При стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, карбенициллин) – детям дошкольного возраста назначаются по 750тыс. ЕД / сутки, школьникам – 1000 –1500 –2000 тыс. ЕД / сутки в течение 10-14 дней, или аугментин – 40 мг / кг в 3 приема. При аллергической реакции на вышеперечисленные препараты альтернативой являются антибиотики из групп макролидов (эритромицин, сумамед, рокситромицин) и цефалоспоринов (цефалексин, цефадроксил) в возрастных дозах. Курс лечения – 7-10-14 дней. Вторичная. Бициллинопрофилактика проводится круглогодично в течение 5 лет детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматической лихорадки без поражения эндокарда. Бициллин-5: детям до 10 лет – 750 тыс. ЕД 1 раз в 3-4 недели, старше 10 лет – 1.500000 ЕД 1 раз в 4 недели или ретарпен (экстенциллин) назначается 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет – 2400 тыс. ЕД. В случае непереносимости бициллина, ретарпена для осуществления вторичной профилактики возможен и пероральный ежедневный прием антибиотиков (макролиды или цефалоспорины) по 7-10 дней каждого месяца на протяжении 2 лет и более. Пациентам, страдающим хронической ревматической болезнью сердца, имеющим ревматический порок (или пороки), при наличии затяжного, вялого или рецидивирующего течения болезни круглогодичная профилактика бициллином-5 должна проводиться до 18-20 летнего возраста. При присоединении у больного с острой ревматической лихорадкой острых ангин, фарингитов на фоне бициллинопрофилактики обязательно проводится курс лечения ангины пенициллином или препаратом цефалоспоринового ряда (цефалексин, цефтибутен и др.), макролидами. 116 ОПЫТ РАБОТЫ АМБУЛАТОРИЙ ВРАЧЕБНОЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ВИТЕБСКОЙ ОБЛАСТИ В.Е.Спиридонов, Л.К.Балтрук, В.И.Заяц Управление здравоохранением Витебского облисполкома, Витебский государственный медицинский университет, Беларусь Общая врачебная практика или семейная медицина в нашей области получила развитие с 1998 года, когда были организованы три амбулатории врача общей практики (ВОП). Но уже в конце 2004 года насчитывалось 69 амбулаторий общей практики, из них в сельской местности -46. В настоящее время работает 105 врачей общей практики. Развитию общеврачебной практики способствовала областная «Комплексная программа поэтапного перехода к общей врачебной практике на 2001-2005 годы». Переход на новую форму работы является сложным в силу сложившихся стереотипов в оказании медицинской помощи как у населения, так и у медработников. Главное, что постепенно становится возможным, это обеспечение индивидуальной и непрерывной медицинской помощи отдельным лицам, семьям, населению в целом, независимо от возраста, пола, вида заболевания. Врач общей практики должен быть координатором, обеспечивающим преемственность медицинского обслуживания. Анализ работы амбулаторий ВОП показывает снижение госпитализации на дорогостоящие круглосуточные койки, уменьшение консультаций узких специалистов, числа вызовов скорой медицинской помощи, рост числа законченных случаев лечения у врачей общей практики и многопрофильной помощи оказываемой ими. В динамике и за 2004 год показатели деятельности ВОП более эффективны, чем в общей сети. Так, уровень госпитализации у ВОП в 2004 году составил 117,1 на 1000 населения, количество вызовов скорой медицинской помощи – 176,7 на 1000 населения, что существенно ниже, чем в общей сети (250,6 и 303,7 на 1000 населения соответственно). Произошли изменения и в структуре посещений ВОП за счет увеличения многопрофильной 117 помощи. Так, например, по амбулатории врача общей практики Язненской участковой больницы Миорского района терапевтические посещения составили 29,3%, педиатрические – 27,5%, хирургические – 16,6%, неврологические – 11%, дерматовенерологические – 10,4%, офтальмологические – 3,4%, оториноларингологические – 3,6%, на долю остальных приходится 1,6%. Профессиональная подготовка путем совершенствования практических навыков врачей по оказанию специализированной медицинской помощи позволяет приблизить специализированную помощь населению. С этой целью в области работает постоянно действующий областной семинар ВОП. Кроме того, с 2002 года осуществляется сотрудничество с Министерством иностранных дел Нидерландов по реализации БелорусскоНидерландского проекта МАТРА-2, в рамках которого проведено 16 обучающих семинаров. Занятия проводятся под руководством экспертов из Нидерландов. Оценка качества работы амбулаторий ВОП проводится в соответствии с утверждаемыми показателями деятельности. Оплата труда медицинских работников обеспечивается с учетом повышающего коэффициента до 1,4 при выполнении плановых показателей деятельности ВОП. Для успешной профессиональная оборудованием, работы подготовка, санитарным врача общей оснащение практики амбулаторий автотранспортом, мобильной необходимы медицинским связью и перспективы развития социальной сферы для медицинского персонала и населения. Шестилетний опыт работы амбулаторий врачебной общей практики показал целесообразность такой организации первичной медико-санитарной помощи, обеспечивающей проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, активному выявлению больных на ранних стадиях заболеваний, гигиеническому обучению и воспитанию населения, формированию здорового образа жизни. 118 РОЛЬ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В.И. Точеный, А.В. Максимюк Учреждение здравоохранения «Островецкое ТМО» г.п. Островец, Гродненская область, Беларусь В Островецком районе в результате структурных преобразований сельского здравоохранения на базе двух участковых больниц в деревне Кемелишки и деревне Гервяты были открыты амбулатории врача общей практики с дневным стационаром. Кемелишская амбулатория: население – 1750 человек, радиус обслуживания – 15 км, удаленность от райцентра – 35 км. Гервятская амбулатория: население – 2482 человека, радиус обслуживания – 18 км, удаленность от райцентра – 25 км. В каждой амбулатории работают по два врача общей практики, стоматолог. Три врача из четырех прошли учебу в БелМАПО по общеврачебной практике. Укомплектованы все штатные единицы среднего медицинского кабинеты: персонала. В амбулаториях физиотерапевтический, прививочный, процедурный, функционируют смотровой, манипуляционный; следующие стоматологический, работает клиническая лаборатория, стерилизационная с автоклавом и сухожаровыми шкафами. Кроме этого, амбулатории оснащены компьютерным спектрофотометром с программным обеспечением «BIOCHEM» для определения биохимических параметров крови, санитарным носилочным транспортом, переносным электрокардиографом. Врачи работают с автоматизированной информационной системой «Врач общей практики», версией 2004 года, имеется электронная почта. Продолжается процесс оснащения медицинским оборудованием для диагностических и лечебных мероприятий. Нами была поставлена цель изучить показатели и эффективность работы амбулаторий врача общей практики за 2003-2004 г.г. по данным официальной статистики. Основные показатели работы представлены в таблицах в абсолютных цифрах. 119 Самостоятельное лечение больных Год Кемелишки Гервяты Итого 2003 1821 3315 5136 1772 2828 4600 2745 3874 6619 2660 3090 5750 Принято больных Начало и закончило лечение 2004 Принято больных Начало и закончило лечение Плановые показатели работы Число первичных Число госпитализаций Число посещений в в круглосуточный райполиклинику стационар вызовов, обслуженных скорой медицинской Кемелишки Гервяты Итого Кемелишки Гервяты Итого Кемелишки Гервяты Итого помощью 2003 303 492 795 232 358 590 49 248 297 2004 242 400 642 177 335 512 47 242 289 120 2003 2004 2003 2004 Кемелишки 115 392 19 41 19 5 662 637 1 28 816 1103 Гервяты 562 737 299 291 75 46 595 860 47 - 1578 1934 Итого 677 1129 318 332 94 51 1257 1497 48 28 2394 3037 2004 2004 логия 2003 патология Итого 2003 патология Неврология Гинеко 2004 Глазная 2004 Хирургия 2003 Лор - 2003 Оказание помощи по узким дисциплинам в АОП Таким образом, возрастают цифры самостоятельно проведенного лечения больных, снижается количество посещений в райполиклинику, снижается количество вызовов скорой медицинской помощи, что в конечном итоге приводит к снижению уровня госпитализации. Приближается оказание специализированной медицинской помощи к населению, в структуре которой преобладает неврологическая и хирургическая патология, обусловленная спецификой сельскохозяйственного труда. Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей экономичности практики и ведет к улучшению преемственности в ее доступности, оказании, качества, эффективному использованию ресурсов, расширению использования стационарозамещающих технологий и видов медицинской помощи, увеличению объемов амбулаторнополиклинической помощи. Деятельность врачей общей практики становится основой функционирования системы первичной медицинской помощи, а врач общей практики – ее ключевой фигурой. 121 ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРИ НАБЛЮДЕНИИ ЗА ДЕТЬМИ С ЭПИЛЕПСИЕЙ О.Ф. Харченко, Н.И. Хлебовец Медицинский университет, г. Гродно, Беларусь Одним из разделов повседневной работы врача общей практики является динамическое наблюдение и контроль за длительным противосудорожным лечением детей, страдающих эпилепсией. Учитывая, что не во всех районных поликлиниках имеется детский невролог, основные обязанности по наблюдению за данной категорией больных возлагаются на врача общей практики. В настоящей работе мы провели сравнительный анализ побочных эффектов наиболее часто используемых антиконвульсантов при лечении эпилепсии у детей.Всего с диагнозом эпилепсия в ГОДКБ за 2002-2004 гг. пролечено 278 детей, из них 68 пациентам (24,5%), помимо общеклинических анализов, были выполнены биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, ACT, ионограмма), сонография органов брюшной полости. Среди обследованных детей было 44 (65%) мальчика и 24 (35%) девочки. Возраст больных варьировал от 9 месяцев до 15 лет. Основную группу (77% пациентов) составили дети 5-15 лет. В исследование были включены пациенты с верифицированным диагнозом эпилепсии и установленной формой заболевания, регулярно принимавшие антиконвульсанты. Диагноз эпилепсии и ее формы устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих состояний. Идиопатическая эпилепсия диагностирована у 37 детей (54%), криптогенная - у 12 человек (18%) и симптоматическая - у 19 детей. При генерализованных приступах препаратами 1-го ряда, по нашим данным, были производные вальпроевой кислоты (депакин, орфирил, энкорат). Они назначались 34 пациентам. Нами выявлены следующие побочные эффекты этих препаратов: увеличение массы тела (16%), тромбоцитопения (9%), синдром желудочной диспепсии 122 (8%), увеличение уровня органоспецифических ферментов печени, изменение эхогенности печени и поджелудочной железы С наибольшей частотой среди побочных эффектов встречалась прибавка массы тела, чаще в сочетании с повышением аппетита. Нередко она достигала значительной степени, что в одном случае явилась причиной самостоятельной отмены препарата. Желудочно-кишечные нарушения проявлялись снижением аппетита (иногда до полной анорексии), болями в животе вокруг пупка, тошнотой, рвотой, изжогой, а также повышением уровня печеночных ферментов в 1,5-2 раза от нормативных показателей. Следует отметить отсутствие зависимости между повышением уровня печеночных ферментов и клиническими симптомами нарушения функции печени. Изолированное повышение уровня ферментов ни в одном случае не послужило причиной отмены вальпроатов. При парциальных приступах больным преимущественно назначались карбамазепины (финлепсин). Этот препарат получал 21 ребенок. Лишь у одного из пациентов побочных эффектов финлепсина отмечена диплопия. 13 детей в качестве противосудорожной терапии получали бензодиазепины (диазепам, седуксен, антелепсин). Побочных эффектов лекарств в данной группе не выявлено. Таким образом, побочные эффекты антиконвульсантов значительно чаще отмечаются при лечении производными вальпроевой кислоты. С целью своевременного обнаружения побочных эффектов необходимо проведение диагностических мероприятий, включающих общий анализ крови (с обязательным определением тромбоцитов), биохимический анализ крови (билирубин, ферменты печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости). Кардинальных методов предотвращения побочных эффектов не существует. Для уменьшения токсического действия антиконвульсантов необходимо использовать профилактическое назначение ряда препаратов: фосфолипиды, ферментов, метионин, 123 гепатопротекторов (эссенциальные карнитина хлорид) ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СЕЛЬСКОГО ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА НА ПРИМЕРЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРИКАЗА МЗ РБ № 225 ОТ 03.09.2001г. С.В.Хололович Линовская СВА Пружанского РТМО Брестской области, Беларусь Врачебная амбулатория д.Линово обслуживает территорию с населением 4494 человека. Оказание медицинской помощи осуществляется двумя приписными ФАПами и врачебной амбулаторией. За прошедший 2004 год в амбулаторию было сделано 11097 посещений, в том числе, по поводу заболеваний системы кровообращения – 37,3%, органов дыхания – 19%, костно-мышечной системы – 17,5%, органов пищеварения – 12,5%, других – 13,7%. Одной из распространенных патологий является артериальная гипертензия (АГ). Выявление и учет лиц с повышенным АД проводится всеми специалистами врачебного участка и ФАПов. Ведется журнал измерения и контроля АД. Налажены обследование пациентов и преемственность на этапах: фельдшер (акушерка, стоматолог) – ВОП – кардиолог (невролог). Таблица 1 Динамика выявления пациентов артериальной гипертензией Показатели Годы 2002 2003 2004 Измерено АД 80% 80% 81,7% Выявлено АГ 17,5% 18% 23,6% 3,9% 15% 17% 5% 52% 56% Диагноз выставлен впервые Взято на ДУ (диспансерный учет) Приведенные данные свидетельствуют об увеличении в 2004 году, по сравнению с 2002 г., числа пациентов как с выявленным повышенным АД, так 124 и с диагнозом, выставленным впервые на 6,1% и 13,1% соответственно. Всем пациентам АГ назначалась ступенчатая терапия, давались рекомендации по здоровому образу жизни и предупреждению факторов риска развития АГ. При устойчивой и злокачественно протекающей гипертензии для коррекции лечения и дополнительного обследования больные направлялись на консультацию к кардиологу РТМО. В случаях гипертонического криза средней степени тяжести оказывалась медицинская помощь в дневном стационаре амбулатории. При тяжелых кризах, развитии осложнений на фоне АГ больные госпитализировались в терапевтическое, неврологическое отделение РТМО. Нами проведен анализ смертности населения за последние 3 года. Таблица 2 Основные причины смерти населения в 2002-2004г.г. Причины Число лиц (%) смерти 2002 2003 2004 - 2 (2,4%) 12 (18,5%) 7 (8,9%) 8 (9,6%) 12 (18,5%) Инфаркт мозга (ИМ) 12 (15,2%) 7 (8,4%) 12 (11,9%) ИБС 37 (46,8%) 34 (40,9%) 8 (28,4%) 29,1% 39,7% 19 (22,7%) 79 человек 83 человека 67 человек Старость Злокачественные новообразования Другие Умерло всего Как видно из таблицы, в 2004 году наиболее частыми причинами смерти были «старость» и злокачественные новообразования. Смертность от ИБС и ИМ снизилась, по сравнению с 2002 г. на 18,4% и 3,3% соответственно. Смерть от ИМ на фоне АГ была зарегистрирована в 2002 г. у 8 человек из 12, в 2003 г. и 2004 г. – у 4 из 7 и 8 пациентов соответственно. Эти данные свидетельствуют о некотором повышении эффективности оказания медицинской помощи и профилактики осложнений АГ. 125 Однако, имеются определенные проблемы лечения пациентов АГ: - при бессимптомном течении гипертензии отсутствует мотивация со стороны больного к систематическому приему гипотензивных препаратов; - больные с жалобами (головные боли, головокружение, при кризовом течении АГ, кардиалгиях) чаще всего прием медикаментов осуществляют «по требованию» т.е. при наличии жалоб. Причинами такого отношения к собственному здоровью, на наш взгляд, являются: - отсутствие критического отношения к болезни и возможным ее осложнениям (несмотря на предупреждения лечащим врачом); - относительная дороговизна гипотензивных средств. Для исправления данной ситуации нами впредь будут более широко использоваться: буклеты по профилактике и лечению, в том числе немедикаментозному, АГ; проведение в школе уроков здоровья среди учеников по темам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Радикальной мерой, на наш взгляд, была бы адресная поддержка гипотензивными препаратами хотя бы мало обеспеченных граждан. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ НА ЛИНОВСКОМ СЕЛЬСКОМ ВРАЧЕБНОМ УЧАСТКЕ С.В.Хололович Линовская СВА Пружанского РТМО Брестской области, Беларусь Проведение профилактических прививок проводилось согласно приказов Министерства районного здравоохранения, центра гигиены а также и рекомендаций эпидемиологии и инструкции (РЦГЭ). Охват профилактическими прививками детского населения, согласно графика календарного плана составил 100%. Дополнительно к проведению плановых профилактических прививок проводились прививки против гриппа. В 2002 году было привито гриппозной 126 вакциной 300 детей школьного возраста интраназально двухкратно с интервалом 20 дней. В 2003 и 2004 годах вакцинацию проводили грипполом внутримышечно однократно 400 детям в каждый год. Перед проведением прививки ребенок осматривался врачом, измеряли температуру тела. Поствакцинальные осложнения регистрировались в единичных случаях в виде подъема температуры тела до 370 и составили в 2002 – 2%, в 2003 и 2004г. – 3% и 3,5% соответственно. Кроме того, в 2003 и 2004 годах регистрировались жалобы на болезненность в местах проведения инъекций, соответственно у 12 и 13,5% детей. Болезненность проходила самостоятельно в течение 3-5 дней. Таблица 1 Структура заболеваемости инфекциями детей участка Заболевание 2002 г. 2003 г. 2004 г. Ветрянка 3 60 5 Краснуха - - 1 Гастроэнтерит 1 1 1 Гельминтозы 53 4 32 Грипп 19 24 35 ОРВИ 234 250 497 - 1 - 57 67 38 Скарлатина Всего человек Из выше приведенной таблицы видно, что дети в основном болели ОРВИ, ветряной оспой, гельминтозами. Следует отметить, что скарлатиной заболел ребенок, не проживающий на участке, а приехавший к бабушке из другой республики. В 2002 году ни один привитый ребенок не заболел гриппом. В 2003 заболело 2 ребенка из привитых, а 2004 г. – четверо (1%). Однако в 2004 г. 65 детей из привитых переболели ОРВИ. Наши данные свидетельствуют, что вакцинация детей является надежной профилактикой инфекционной патологии и гриппа. 127 РОЛЬ ВРАЧА В ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С КУРЕНИЕМ М.С.Хруцкая, В.Н.Семак Белорусский государственный медицинский университет, 10-ая ГКБ г.Минска, Беларусь Профессиональная оценка врача базируется не только на знаниях как специалиста-лечебника. Врач общей практики должен быть пропагандистом здорового образа жизни, владеть вопросами профилактической медицины. Поглощение никотина и токсинов, находящихся в сигаретном дыму, приводит ежегодно к 300 000 смертей в России и 4 млн. в мире, то есть каждые 8 секунд на планете наступает смерть в результате курения табака. По данным доказательной медицины, существуют только два эффективных метода лечения табачной зависимости – беседы врача и никотинзаменяющая терапия. Основные рекомендации для врача сформулированы в клиническом практическом руководстве по борьбе с курением, разработанном Европейским и Американским обществами пульмонологов. Эффективной является короткая беседа по поводу табачной зависимости (уровень доказательности А). Трехминутная беседа увеличивает частоту отказа от курения на 5-10%, 2-10-ти минутная – на 12%. При сочетании консультирования в рамках клинического ведения больного, социальной и психологической поддержки частота отказа от курения может достигать 20-30%. Существует взаимосвязь «доза-ответ» между интенсивностью консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью. Одним из важнейших факторов успеха является позиция курящего человека. Около 70% курящих хотели бы бросить курить, но сила никотиновой зависимости столь велика, что большинство не могут бросить курить самостоятельно. Первым шагом лечения табачной зависимости является оценка факторов риска курения, степени табачной зависимости и степени мотивации к отказу от курения. Результатом этого шага является отнесение статуса курения пациента к одной из четырех групп: 128 твердо желающих бросить курить; не желающих бросить курить, но не отвергающих такую возможность в будущем; отвергающих возможность бросить курить; нерегулярно курящих. Для пациентов, отвергающих возможность бросить курить врач должен найти мотивацию для отказа от курения и психологически настроить пациента на успех, ознакомить с результатами отказа от курения ближайшими и отдаленными. Ближайшие результаты: улучшение функции легких, кровообращения, уменьшение кашля, заложенности носа, одышки. Отдаленные результаты: снижение риска ишемической болезни сердца, инсульта, рака гортани и легких. Одной из причин нежелания бросить курить является боязнь увеличения веса. Большинство тех, кто бросил курить поправляются менее, чем на 4,5 кг; около 10% пациентов прибавляют в весе в среднем 13,5 кг. Врач должен предложить пациенту меры по снижению веса, включающие физические упражнения, диету, ограничение алкоголя. Фармакотерапия табакокурения предполагает назначение никотинзаменяющих препаратов (никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый лейкопластырь) при отсутствии противопоказаний. Фармакотерапия должна быть адаптирована к культуре и стилю жизни пациента. Никотинозаменяющие препараты при отказе от курения снижают появление симптомов отмены в первые месяцы, что дает возможность пациентам справиться с поведенческими и психологическими проблемами курения. Лечение табачной зависимости экономически эффективнее, по сравнении профилактическими вмешательствами. 129 с другими лечебными и РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Р.В.Хурса Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь Проблема ранней диагностики и прогнозирования развития сердечнососудистых заболеваний, важнейшим фактором риска которых является артериальная гипертензия (АГ), не утрачивает своей актуальности. Величина артериального давления (АД), полученная при однократном измерении, позволяет лишь качественно оценить ее относительно условно принятой «нормы», тогда как ряд таких величин, полученных в некоем интервале времени, позволяет применить принципиально иной подход к их трактовке. Нами разработан метод количественного анализа связей параметров АД (КАСПАД), реализуемый на ПЭВМ, который позволяет описать гемодинамику индивидуума в виде уравнений и их графиков. Коэффициенты уравнений позволяют определить величину гемодинамического давления, отражающего энергию беспульсового тока крови и являющегося важным гомеостатическим параметром, а также диагностировать различные типы гемодинамики, включая патологические. Для использования КАСПАД необходимо иметь профиль АД пациента из нескольких величин (не менее 6-8), полученных в случайные или заданные промежутки времени с помощью обычного аппарата для измерения АД. Способ апробирован нами более чем у 800 лиц разного пола, возраста, состояния здоровья (включая беременных женщин и больных различными сердечно-сосудистыми заболеваниями), в том числе у ряда из них – на протяжении нескольких лет и в процессе лечения. Многим пациентам параллельно проводилось комплексное исследование гемодинамики другими известными методами функциональной диагностики (суточный мониторинг АД, велоэргометрическая, информационная и ортостатические пробы, реографическое исследование центральной гемодинамики, эхокардиография и 130 др.). Это позволило установить возможности применения КАСПАД в широкой клинической практике. Установлено, гемодинамики: что по класс КАСПАД имеется физиологической пять типов адаптации (классов) (норма), класс диастолической дисфункции кровообращения (не путать с диастолической дисфункцией миокарда!) и пограничное (переходное) к ней состояние, а также класс систолической пограничное дисфункции состояние. кровообращения Дисфункциональные и, состояния соответственно, гемодинамики, свидетельствующие о дисбалансе «сердечной» и «сосудистой» составляющих кровообращения, позволяют дифференцированно прогнозировать повышенный риск сердечно-сосудистой заболеваемости с течением времени. Так диастолическая дисфункция кровообращения, характеризующаяся низким гемодинамическим давлением, предполагает высокий риск развития АГ, гипертонических кризов, мозгового инсульта и ишемической болезни сердца. Систолическая дисфункция кровообращения, встречающаяся редко (у 10 - 15% людей, чаще давлением, у женщин), указывает на отличающаяся вероятность высоким варикозной гемодинамическим болезни, сердечной недостаточности, склонности к отекам. Оказалось, что даже у лиц, имеющих нормальное АД и считающих себя практически здоровыми, нередко (до 30 – 50 % !) отмечаются дисфункциональные и пограничные с ними типы гемодинамики, причем их частота увеличивается с возрастом. Лица с дисфункциональной гемодинамикой нуждаются в динамическом наблюдении и в модификации образа жизни, что предполагает в первую очередь увеличение физической активности. Систематические физические упражнения и регламентированный образ жизни позволяют значительно уменьшить частоту гемодинамических дисфункций. Это показано нами на примере 50 солдат-призывников: исходно 131 диастолическая дисфункция кровообращения была выявлена у 46% из них, тогда как через год службы – только у 8%. Благотворное «нормализующее» влияние на гемодинамику оказывает беременность, что установлено нами при исследовании методом КАСПАД 80 беременных женщин, у которых в первом триместре беременности дисфункциональная гемодинамика выявлена у 66,7%, а к концу беременности ее имели лишь 36,7 %. Если модификация образа жизни не приводит к ликвидации дисфункционального типа гемодинамики, необходимо детальное обследование пациента и использование медикаментозных методов лечения. Таким образом, применение метода КАСПАД, требующего для реализации только ПЭВМ и соответствующего программного обеспечения, открывает принципиально новые возможности не только для раннего выявления нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы, но и как прогностической основы для разработки профилактического направления в практическом здравоохранении. Литература 1. Чеботарев В.М., Хурса Р.В., Балышева В.М. Способ перманентного контроля индивидуального функционального состояния кровообращения. Патент BY № 4876, 1999 2. Хурса Р.В., Чеботарев В.М. Определение диастолической дисфункции кровообращения по величинам артериального давления /Достижения медицинской науки Беларуси. Выпуск YII.-Мн., ГУ РНМБ, 2002.-с.89-90 3. Хурса Р.В., Чеботарев В.М. Определение динамического беспульсового давления крови /Достижения медицинской науки Беларуси. Вып. Y.-Мн., Бел ЦНМИ, 2000.-с.122-123 4. Хурса Р.В., Чеботарев В.М. Определение систолической дисфункции кровообращения по величинам артериального давления. Достижения медицинской науки Беларуси. Вып. YIII.-Мн., ГУ РНМБ, 2003.-с.90-91 132 ВЛИЯНИЕ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ (УФОК) НА СООТНОШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАЦИИ И АПОПТОЗА Т-ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (БА). В.П. Царев Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск Плацебо-контролируемое исследование эффективности УФОК у больных БА позволило рекомендовать данный метод лечения как патогенетически обоснованный, хотя до настоящего времени механизмы лечебного действия УФО крови при БА исследованы недостаточно, что сдерживает широкое клиническое внедрение этого метода для лечения заболевания. Соотношение пролиферации и апоптоза Т-лимфоцитов в использованной нами исследовательской модели служило важным прогностическим параметром реакции иммунной системы на экстракорпоральное вмешательство. Ранее подобных сопоставлений пролиферации и апоптоза, как двух составляющих ответа Т-лимфоцитов на эфферентное лечебное воздействие у больных БА в подобном исследовании in vivo не проводилось. Количественные методики оценки выраженности изучении клинической симптоматики и ФВД позволили при клинико-иммунологических статистические приемы сопоставлений корреляционного анализа.При использовать включении в комплексное лечение больных БА УФОК отмечается достоверное (p < 0,05) увеличение индуцированного ФГА (10 мкг/мл) апоптоза, которое регистрируется через 72 часа наблюдения. Без ФГА процент апоптотических лимфоцитов (спонтанная реакция) при наблюдении до 3-х суток достоверно не изменялся и даже имел тенденцию к снижению от 2,04 + 0,19 до 1,82 + 0,58. С учетом этого с высокой вероятностью можно предположить, что при действии Т-клеточного митогена апоптозу подвергаются только активированные клетки, а также, что речь в данном случае идет об апоптозе Т-лимфоцитов и последний может рассматриваться как форма ответа этих клеток на действие стимулирующего агента. В связи с тем, что методы экстракорпоральной 133 иммунокоррекции приводят к супресии пролиферативного ответа, мы исследовали наличие корреляций между индуцированным ФГА апоптозом и уровнем пролиферации. После УФОК была установлена обратная корреляционная взаимосвязь рассматривавшихся показателей (r = -0,531, p < 0,05). Учитывая полученные данные об активации лимфоцитов крови больных БА после УФОК, в использованной нами модели нельзя исключить механизм реактивации Т-клеток как фактор, приводящий к их программированной гибели. Наличие прямой корреляции между содержанием маркеров активации HLADR+ и CD95+ с одной стороны, и уровнем индуцированного ФГА апоптоза лимфоцитов через 72 часа наблюдения с другой стороны (r = 0,596 и r = 0,531 соответственно, p < 0,05), делает обоснованным это предположение. У больных БА после УФОК суммарная оценка в баллах выраженности клинической симптоматики и показатель ОФВ1 коррелировали с уровнем индуцированного ФГА апоптоза Т-лимфоцитов крови через 72 часа наблюдения (r = - 0,576 и 0,667 соответственно, p < 0,01), что может говорить о важной роли выявленной нами готовности Т-лимфоцитов периферической крови к активационно-индуцированной гибели в механизмах лечебного действия УФОК при БА. В патологических условиях возможно повторное воздействие митогена на активированные УФОК лимфоциты периферической крови при их миграции в очаг аллергического воспаления.Таким образом, одним из механизмов лечебного действия УФОК у больных тяжелым и среднетяжелым течением БА при недостаточной эффективности предшествовавшей медикаментозной терапии могут быть обусловленные фотомодификацией клеточных мембран уменьшение пролиферативной способности и активация лимфоцитов периферической крови с последующим их активационно-индуцированным апоптозом при повторных воздействиях митогенов в очаге аллергического поражения. Это приводит к восстановлению баланса иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов и вторичному иммуномодулирующему воздействию на В-систему иммунитета. 134 ВЛИЯНИЕ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА АДФ-АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В.П.Царев, И.М.Змачинская, И.П.Сахно Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь Целью исследования было установить влияние эуфиллина и преднизолона на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов у больных бронхиальной астмой (БА) и здоровых лиц. Материалом для исследования агрегации тромбоцитов была венозная кровь 5 больных БА среднетяжелого течения и 5 здоровых лиц (контроль). Пробы крови брали из локтевой вены натощак в полистироловые пробирки с антикоагулянтом (3,8 % раствор цитрата натрия). Агрегацию тромбоцитов исследовали в обогащенной тромбоцитами плазме на анализаторе АР 2110 (НПЦ «Солар»). Анализ агрегационных кривых показал, что у здоровых лиц как эуфиллин, так и преднизолон значительно на 20 – 40 % ингибируют агрегацию. Причем, эффект ингибирования возрастает прямо пропорционально с увеличением концентрации препарата в плазме крови. При этом у больных БА исходно повышенная агрегация тромбоцитов под действием эуфиллина ингибируется незначительно (максимальный эффект в концентрации 2 мг на 5 – 7%), несколько более действенный эффект наблюдается при действии преднизолона (максимальный эффект в концентрации 0,45 мг на 13 – 15 %). Однако, эффект снижения агрегации был выражен значительно слабее, чем у здоровых доноров, что, по-видимому, обусловлено либо действием медиаторов воспаления, выбрасываемых в кровь при БА, либо сопутствующей медикаментозной терапией. Таким образом, у больных бронхиальной астмой наряду с применением ингибиторов холинэстеразы и глюкокортикостероидов возможно существует необходимость дополнительного применения (ацетилсалициловой кислоты, тиклопидина или клопидогреля). 135 антиагрегантов ДИНАМИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СЕМЬЯХ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ Ю.И.Чепик БелМАПО, г. Минск, Беларусь Среди различных типов семейных взаимоотношений, влияющих на прогноз и течение заболевания, можно выделить как позитивные, так и негативные, однако все они представляют собой как бы поиск адекватности, и приближение смерти стимулирует этот процесс. При построении взаимоотношений с родственниками пациента важно знать особенности возрастных реакций больного на тяжелый диагноз и смерть и вовремя диагностировать психологическую стадию, на которой находится терминально больной человек. Известно, что родственники неизлечимо больных людей переживают почти такие же психологические реакции в ответ на стресс приближающейся смерти, как и сами больные. Психологические особенности умирающего человека: 1. Стадия растерянности. Когда человек вольно или невольно получает со стороны объективную информацию о настоящем диагнозе и прогнозах своего заболевания. На этой стадии механизмы психологической защиты срабатывают на отрицание страшного факта. Такой подход смягчает шок. 2. Стадия протеста. Человек более или менее вошел в контакт с реальностью, у него появляются или реакция агрессии (при поисках внешних причин случившегося с ним), или реакция вины (когда причина обнаруживается в самом человеке). 3. Стадия депрессии. Больной слабеет и сам ощущает это. Протест сменяется жалостью и тоской по уходящей жизни. Описаны два уровня предсмертной депрессии у больных. Иногда возникает апатия, подавленность, уныние. 4. Стадия принятия. «Да, я умру и пусть это случится скорее». Это не эйфория, не счастье, но и несчастья уже нет. По сути дела, это победа духа над телом. В 136 некоторых случаях появляется даже чувство легкости и освобождения, ожидание чего-то нового впереди. Можно выделить преимущественный тип взаимоотношений при доминирующем положении родственников, связав его с особенностями характера больного. Таким образом, тип акцентуированных родственников (замкнутых), преимущественно интеллектуальных, интровертированных, создавал модель нейтральных взаимоотношений. экстравертированных Тип родственников душевных, открытых, модель партнерских создавал взаимоотношений. Эпилептоидные типы (со стремлением к лидерству, волевые, взрывчатые) чаще имеют модель «отвержения». Тревожно- мнительные, или психастеники, наиболее часто дают модель гиперопеки. Люди с преобладанием демонстративности, инфантилизма, так называемые, истероиды, отличаются лабильностью, хотя в целом их реакции бывают ближе всего к модели «отвержения». Индивидуальный подход и осуществление психотерапевтического воздействия на родственников больного опирается на три временных параметра: 1) встреча на дому, 2) встреча в хосписе, 3) встреча на дому или в хосписе непосредственно перед смертью и после смерти - поддержка, как минимум, год после утраты. Участие и забота об уходящем, пока он жив, - впоследствии очень важный психологический фактор, снимающий с близких больного чувство вины, возникающее рано или поздно у всех родственников. 137 МИГРЕНЬ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ З.А. Чуйко БелМАПО, г.Минск, Беларусь Мигрень – распространенная первичная сосудистая головная боль. Ею страдает до 10% населения. Заболевание имеет четко очерченную наследственную природу (риск болезни у детей при наследственной отягощенности по линии матери составляет 72%, по линии отца – 30%, при мигрени у обоих родителей он достигает 80-90%). Распространенность мигрени и ее отрицательное влияние на качество жизни обусловливают большую актуальность этой проблемы. Приступообразная головная боль, характерная для мигрени, продолжается от 4 до 72 часов, имеет высокую интенсивность и преимущественно одностороннюю локализацию. Приступ сопровождает хотя бы один из следующих симптомов: повышенная чувствительность больного к свету и звукам, тошнота и рвота, последующий сон, приносящий облегчение или выздоровление. Врачам общей практики хорошо знакома эта клиническая характеристика простой формы мигрени (без ауры), которая встречается в 70% случаев. При мигрени с аурой болевой атаке предшествуют стереотипные очаговые неврологические симптомы, возникающие за 5-20 минут до начала приступа и полностью проходящие в течение 1 часа. Наиболее типична зрительная аура, проявляющаяся вспышками света, движущимися мерцающими точками и светящимися зигзагами, за которыми часто следует слепое пятно (выпадение участка поля зрения). Еще великий Гиппократ описывал приступ мигрени так: «Он видел перед собой какое-то сияние. Яркий свет обычно появлялся перед правым глазом, когда свет исчезал, возникала сильнейшая головная боль в правом виске, которая охватывала голову и шею. Рвота же несколько облегчала боль». Офтальмическая мигрень – также известное страдание, самый частый, классический вариант мигрени с аурой. 138 Что же касается мигрени с более редкими разновидностями ауры, то ее диагностика может вызвать существенные затруднения. Так, возможна аура в виде слепоты на один глаз (ретинальная мигрень). Чувствительная аура характеризуется онемением или покалыванием в отдельных частях тела. Особенно часто нарушения чувствительности возникают в руке, возле рта и половине языка. Они могут распространяться на всю половину тела (гемигипестетическая, гемипарестетическая мигрень). Аура в виде двигательных расстройств проявляется слабостью в руке (кисть и предплечье), которая иногда распространяется на половину тела (гемипаретическая мигрень). Встречается аура в виде речевых нарушений – затруднение при разговоре, ошибки произношения и письма вплоть до полной моторной афазии. Вестибулярная аура проявляется систематизированным головокружением. Может иметь место мигренозная аура (чаще зрительная) без головной боли – «обезглавленная мигрень», которая, как правило, чередуется с атаками мигрени с аналогичной аурой. У детей известны необычные проявления мигрени. «Абдоминальные маски» - приступообразные пульсирующие боли в животе, иногда сопровождающиеся поносом и чередующиеся с типичными мигренозными головными болями. Конечно же, отнести данные приступы к мигренозным возможно только после исключения острой абдоминальной патологии и на основании аналогичных рецидивов. Приступы доброкачественного головокружения – внезапно наступающее ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела с нарушением координации движений. Эти приступы бывают у детей 4-6 лет: ребенок старается ухватиться за ближайшую опору, выражение лица крайне испуганное. Приступы кратковременны, обычно заканчиваются мигренозной атакой, хотя иногда протекают изолированно как предшественники мигрени или ее экваваленты. 139 Мигрень с аурой в виде «синдрома Алисы»: возникновение зрительных иллюзий: люди и предметы кажутся либо увеличенными, либо уменьшенными в размерах, необычной окраски (как в книге Л. Кэрролла «Алиса в стране чудес»). В дальнейшем этот синдром трансформируется в мигрень с типичной зрительной аурой. При диагностике мигрени врач опирается главным образом на анализ опроса пациента. Наличие повторных приступов характерной головной боли с сопутствующими симптомами и относительным благополучием в межприступном периоде – большой довод в пользу мигрени, особенно в сочетании с указаниями на отягощенную по аналогичным цефалгиям наследственность. Если же приступ возник впервые, не стоит спешить с безоговорочной постановкой диагноза. Мигренеподобная головная боль может быть проявлением синусита, глаукомы, гипогликемии, опухоли мозга, сосудистой патологии (прежде всего аневризмы мозгового сосуда). Порой бывает трудно отличить мигрень с аурой от транзиторных ишемических атак. В этих случаях подсказку дает возраст пациента. Мигрень, как правило, начинается в подростковом возрасте и юношеские годы, транзиторные ишемические атаки – в более зрелом возрасте. Кроме того, при транзиторных ишемических атаках наблюдаются лишь очаговые симптомы при отсутствии характерной для мигрени головной боли, причем они могут удерживаться более 1 часа. Учитывается также отягощенная мигренью наследственность. Во всех сомнительных случаях, в том числе всегда при мигрени с аурой, пациенты должны быть направлены на консультацию, прежде всего, для исключения объемного процесса головного мозга (сосудистая мальформация, опухоль). Консультация необходима и при дебюте мигрени в пожилом возрасте. 140 ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ И ЭПИЛЕПСИЯ З.А. Чуйко БелМАПО, г.Минск, Беларусь Фебрильные судороги (ФС) – припадки у детей, возникающие при внемозговых заболеваниях с повышением температуры тела, превышающим 380С. Частота ФС среди лихорадящих детей составляет 3-7%. Более трех десятилетий назад английский нейрохирург М.Фолкнер опубликовал данные о явной зависимости возникновения эпилепсии височной доли от ФС. Оперируя взрослых пациентов с терапевтически резистентной эпилепсией и гистологически исследуя удаленные участки мозга, он выявил склеротические изменения медиальной поверхности височных долей: медиальный темпоральный склероз. В отдаленном анамнезе у 40 % этих больных отмечались продолжительные и повторяющиеся ФС. Следовательно, длительные повторные ФС вследствие вызываемой ими гипоксии могут привести к гибели легкоранимых нейронов глубинных височных структур, где впоследствии развивается склеротический процесс с формированием очага судорожной активности и злокачественной формы эпилепсии. Сроки развития эпилепсии вариируют от 1 до 10 и более лет. Важно отметить, что существуют простые и сложные ФС, что имеет принципиально важное значение для прогноза. Простые (доброкачественные) ФС с благоприятным исходом характеризуются такими признаками как: кратковременность (несколько минут), генерализованность внешних проявлений, однократность во время лихорадочного периода, редкие (до 2 раз) рецидивы, нормальное психомоторное развитие ребенка, отсутствие наследственной отягощенности эпилепсией, нередко указания на ФС в роду. В таких случаях применяется выжидательная тактика без назначения противосудорожных средств. При сложных ФС имеется высокий риск трансформации в эпилепсию, критериями которого являются: продолжительность ФС свыше 10 минут, их парциальный характер, частая повторяемость во время эпизода лихорадки, органический церебральный фон вследствие перинатального поражения головного мозга 141 (задержка детей в моторном и психоречевом развитии, детский церебральный паралич), наследственная патологическими отягощенность изменениями эпилепсией в сочетании электроэнцефалограммы. с Длительное профилактическое противоэпилептическое лечение показано сразу же после их дебюта, тем более после рецидивов. Нами обследованы и прослежены в динамике 218 детей с ФС в возрасте от 5 месяцев до 3 лет. Сложные ФС отмечались у 151 ребенка, простые – у 67. Среди 77 детей со сложными ФС, регулярно принимавшими противосудорожное лечение в течение 2-2,5 лет, эпилепсии в ближайшие 4-6 лет не отмечено. Однократные рецидивы были только у 2 пациентов. Без адекватной терапии (короткие сроки, нерегулярность приема) или при ее отсутствии (74 больных) частота рецидивов и эпилепсии составила соответственно 29,7 и 19 %. Простые же ФС (катамнез 6-7 лет) в эпилепсию не трансформировались, хотя единичные рецидивы отмечены примерно у каждого десятого ребенка. У 31 пациента со сложными ФС, которые не получали противоэпилептического лечения и у которых за 4-6 лет после появления судорожных припадков не развилась эпилепсия, была изучена динамика состояния здоровья за более длительный период жизни (12-18 лет). Установлено, что у 16,7 % из них эпилепсия диагностирована в возрасте 11-17 лет. Следует отметить большой временной промежуток между ФС и развитием эпилепсии как болезни. У 24 детей эпилепсия констатирована без рецидивов ФС, у 7 – после рецидивов, отмечавшихся вплоть до 9-летнего возраста, причем перед наступлением безлихорадочных приступов рецидивы у 3 пациентов отмечались даже на субфебрильную температуру. Отсюда вывод: сложные фебрильные судороги, наблюдаемые в раннем возрасте, «злопамятны» - могут приводить к заболеванию эпилепсией даже спустя много лет. Поэтому своевременное противоэпилептическое лечение – надежный способ снижения частоты эпилепсии как в детской, так и во взрослой популяции. 142 ОПЫТ РАБОТЫ ВРАЧА ГЕРШОНСКОЙ АМБУЛАТОРИИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ А.В. Шейко Гершонская АОП, Брестская область, Беларусь Гершонская врачебная амбулатория работает по принципу врача общей практики с 01.01.2001года. В зоне обслуживания проживает население численностью 3600 человек, из них детей до 14 лет – 799, детей до 1 года – 44. Радиус обслуживания 5 км. В амбулатории работает 2 врача общей практики, 2 медсестры общей практики, фельдшер, зубной врач, акушерка, лаборант. Функционируют следующие кабинеты: физиотерапевтический (имеются в наличии аппараты: ингаляционной-, ультразвуковой- и магнитотерапии, СМТ, электрофореза), смотровой, ЭКГ-кабинет, стоматологический, перевязочная, процедурный, прививочный, детский, клиническая лаборатория, стерилизационная с автоклавом и сухожаровыми шкафами, аптечный киоск, дневной стационар на 4 койки. Амбулатория обеспечена автотранспортом, но отсутствуют персональный компьютер, портативный глюкометр, тубусный кварц, аппарат лазеротерапии. В амбулатории на диспансерном учете состоит 586 взрослых, 167 детей, функционируют школы психопрофилактики беременных, профилактики артериальной гипертензии и сахарного диабета. Разработаны и выполняются районные программы: интеграции акушерско-гинекологической и терапевтической помощи, снижения заболеваемости туберкулезом, инфарктом миокарда и ОНМК. Основным направлением в работе врачей общей практики является профилактическое. Благодаря этой работе достигнуто снижение числа случаев заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности на 15,5% (с 1375 в 2002 году до 1162 в 2004 году) и количества дней временной нетрудоспособности на 18,9% (с 6675 в 2002 году до 5407 в 2004 году). 143 За 2004 год принято 10068 пациентов, из них 5283 – взрослых, 709 – подростков, 4076 – детей. Выполнено 2032 посещений на дому, из них: к взрослым 614, к подросткам 38, к детям 1380. Проведены профилактические осмотры работников торговли, школы, сельскохозяйственных предприятий, расположенных на осмотры участке (всего 398 человек). Проведены комплексные участников и ветеранов Великой Отечественной войны и приравненных к ним категорий. Узкие специалисты привлекались для осмотра только по показаниям. Благодаря развертыванию стационаров на дому (пролечено 72 человека 489 койко-дней), дневного стационара (пролечено 111 человек - 1014 койкодней), удалось добиться снижения уровня госпитализации в 2004 году по сравнению с 2003 году, на 22% (с 6,94 до 5,28 на 1000 населения). Потребность в консультациях узких специалистов снизилась в 2004 году, по сравнению с 2003 годом, на 25,95% (с 15,8 до 11,7 на 1000 населения). Удельный вес смежной патологии на приеме ВОП составил 11,2%: принято пациентов неврологического-, ЛОР-, хирургического- и офтальмологического профиля соответственно 498 (44,2%), 315 (27,9%), 218 (19,4%), 95 (8,5%). Частота вызовов скорой медицинской помощи (СМП) снизилась незначительно (9,93%): с 29,2 на 1000 населения в 2003 году до 26,3 в 2004 году, что обусловлено недостаточной преемственностью в работе ВОП – СМП. Низкий удельный вес смежной патологии и недостаточное снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи обусловлен пригородным расположением участка и возможностью населения обращаться к узкому специалисту и в СМП, минуя ВОП. Требуется срочное издание Приказа МЗ РБ о консультации узким специалистом только по направлению ВОП. В настоящее время нами предпринимаются меры по улучшению преемственности ВОПСМП (передача вызова СМП в рабочее время ВОП). 144 ПОДГОТОВКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ НА ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОМ ФАКУЛЬТЕТЕ В БГМУ С.Н.Шнитко Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь Реформирование Вооруженных Сил Республики Беларусь требует изменений медицинского обеспечения их и повышения качества подготовки военно-медицинских кадров, прежде всего, войсковых врачей по профилю подготовки врача общей практики. В настоящее время подготовка офицеров медицинской службы осуществляется на военно-медицинском факультете в БГМУ на основе образовательного стандарта 6-летнего обучения по специальности «Лечебное дело» и специализации «Военно-медицинское дело». На первом этапе (1-2 курсы) проводится обучение по социально-гуманитарным, естественнонаучным и медико-биологическим дисциплинам. На втором этапе (3-4 курсы) обучение осуществляется в основном на клинических кафедрах университета. На завершающих 5-6 курсах обучения выпускающие военно-медицинские кафедры (ОМОВ и ЭМ, ВЭ и ВГ, ВПХ, ВПТ) обеспечивают систематизацию ранее полученных знаний и навыков, готовят выпускников по профилактическим, организационным и клиническим разделам деятельности врача общей практики - войскового врача. Обучение офицеров медицинской службы на факультете целесообразно организовать комбинированным методом. Ежегодно набирать на первый курс до 15 курсантов и дополнительно, начиная с 2008 года, осуществлять набор около 15 человек после четвертого курса из числа студентов медицинских высших учебных учреждений, обучаемых на внебюджетной основе. Это позволит оперативно и в то же время планово реагировать на реальные потребности в военных врачах в Вооруженных Силах, а также значительно 145 сократить расходы на подготовку военно-медицинских кадров (экономия составит 374050 тыс. руб. в год). Выпускники военно-медицинского факультета в воинском звании «старший лейтенант медицинской службы» назначаются на должности начальника медицинского пункта, врача воинской части и начальника медицинской службы воинской части, т.е. врача общей практики. Затем выпускники проходят врачебную стажировку на право самостоятельно заниматься врачебной деятельностью по программе врача общей практики, разработанной на военно-медицинском факультете: 8 месяцев они обучаются заочно, работая в воинских частях под руководством опытных врачей и 3 месяца очно - на кафедрах военно-медицинского факультета. С учетом реформирования Вооруженных Сил Республики Беларусь, изменения их структуры и задач, чрезвычайно актуальным являются разработка новых и переработка типовых и учебных программ по дисциплинам подготовки военных врачей с учетом опыта ведения современных боевых действий. Большое значение при подготовке военно-медицинских кадров по программе врача общей практики играет совершенствование организации учебного процесса на основе использования новых медицинских и современных образовательных технологий (расширение компьютерного парка, создание банка клинических, лабораторных и других медицинских данных, новых контролирующих и обучающих программ, разработка DVDтехнологий, мультимедийное сопровождение лекций и практических занятий и т.д.). Таким образом, предложенная система позволяет на основе образовательного стандарта специальности «Лечебное дело» и специализации «Военно-медицинское дело» качественно подготовить войскового врача (врача общей практики) для службы в Вооруженных Силах Республики Беларусь. 146 СОДЕРЖАНИЕ Общая врачебная практика – фундамент стратегического развития здравоохранения Республики Беларусь. Е.А.Воронко……………………………3 Первичная медико-санитарная помощь в Нидерландах. Л.Н.Гуринович., Е.А.. Воронко., Л.Н. Мрочек., В.З. Русович., W.G.Boerma,Phd; F.Schellevis,Phd…………………………………………………….14 Что можно позаимствовать и адаптировать к условиям Беларуси в ПМСП из опыта Нидерландов. Л.Н. Гуринович, Е.А. Воронко, Л.Н.Мрочек, В.З.Русович …………………………………………..24 Преемственность в лечении больных хронической сердечной недостаточностью с позиции вторичной профилактики. М.Н. Антонович, Л.В. Прасмыцкая,Н.В.Троянова…………………………………..27 Организация работы и оказание малой хирургической помощи на Костеневическом врачебном участке. С.И. Балковский…………………………………………………………………..29 Актуальные аспекты взаимодействия врача общей практики и врачей скорой медицинской помощи. Л.С. Богуш, Е.А. Воронко, Л.А. Слайковская……………………………………………………………………….30 Проблема преемственности и взаимосвязи в работе врача общей практики с врачами-специалистами. Л.С. Богуш, Е.А. Воронко, Л.А.Слайковская………………………………………………….32 Значение определения Д-димеров в диагностике и мониторинге синдрома ДВС в акушерско-гинекологической практике. Л.С. Бут Гусаим……………………………………………………………………………..34 Биохимические изменения в крови при проведении эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью. В.П. Водоевич, Г.М. Варнакова, В.И.Дедуль, И.В.Караулько, Ю.В. Киселевский, В.Н. Снитко,Т.Н. Якубчик……………………………………………………….38 147 Роль врача общей практики в диагностике и реабилитации хронических гастродуоденальных заболеваний у детей. М.П. Волкова, Р.Н.Хоха……………………………………………………………………………..40 Координирующая роль семейного врача в оказании медицинской помощи пациенту отравлением химической этиологии. Е.А. Воронко……………………………………………………………………….42 Тактика врача общей практики при ожогах. Е.А. Воронко……..………..44 Икота. И.И. Гончарик………………………………………………………51 Проблема синдрома эмоционального выгорания в области паллиативной медицины. А.Г. Горчакова, Ю.И. Чепик………………………….53 Раннее выявление заболеваний и факторов, способствующих их развитию – важное звено в работе врача общей практики. С.С.Дембицкая,Т.А.Шавела………………………………………………………55 О проблеме коморбидности психических расстройств и ишемического инсульта. М.Н. Дмитриев, Е.Ю. Леонова………………………. 57 Проблемы становления врача общей практики. Д.В. Евхута…………...59 Тактика врача общей практики при выявлении дефицита железа у детей с хронической гастродуоденальной патологией. В.А. Жемойтяк……………………………………………………………………61 Роль и место неотложной гериатрии в практике семейного врача. С.А. Жидков……………………………………………………………………….63 О преемственности в работе семейного врача и офтальмолога. Г.Н. Захлевная, Н.А. Гурина, Е.К. Захлевная……………………………………..65 Перспективы развития общей врачебной практики. В.И. Заяц………...67 Значимость табакокурения как фактора риска изменения показателей ФВД у студентов. И.М. Змачинская, В.П. Царев………………….69 Оценка семейного функционирования как дополнительный инструмент врача общей практики. С.А. Игумнов, А.Э. Качалко……………...70 148 Роль врача общей практики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний. О.В. Кротков, Н.С. Парамонова…………………..73 Внедрение новой научной технологии диагностики дисфункции эндотелия в работу врача общей практики, как залог успеха в профилактике атеросклеротической болезни сосудов. Н.А.Максимович……..75 Алгоритмы врача общей практики. А.В. Максимюк…………………….77 Роль гиперпролактинемии в развитии соматической патологии у женщин. Л.Н. Мрочек…………………………………………………………….80 Координация лечебно-диагностического процесса с точки зрения практикующего семейного врача. Л.Ф. Нестерук……………………………...82 Некоторые аспекты диагностики хронической сердечной недостаточности. Р.Н. Новикова, Н.Ф. Богушевич, Л. И. Алексейчук…………85 Значение проб с калием и анаприлином в дифферинциальной диагностике ИБС в условиях амбулаторной практики. Е.Н. Остапенко……..87 Возможна ли эффективная неотложная помощь больным инфарктом миокарда в условиях сельской врачебной амбулатории? Е.Н. Остапенко, Л.Ф. Нестерук………………………………………………88 Диспепсия в практике врача первичного звена. В.Ф. Остапюк………...90 Эндоскопически негативный (неэрозивный) вариант гастроэзофагальной рефлюксной болезни. В.Ф. Остапюк……………………..92 Роль врача общей практики в диагностике и профилактике патологии щитовидной железы. Н.С. Парамонова……………………………...94 Роль врача общей практики в перинатологии. Н.С. Парамонова. В.А. Лискович, А.И. Пальцева, Н.И. Янковская………………………………….96 Правовой статус пациента. Е.А. Петровская…………………………….98 Роль команды врача общей практики в укреплении здоровья населения. В.З. Русович, Е.А. Воронко, Hans Schreurs………………………….100 149 Проблема «невидимых» электрокардиографических зон миокарда в работе врача бщей практики. И.А. Серафинович, В.И. Дедуль……………………………………………………………………….105 Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST в работе врача общей практики. И.А. Серафинович, В.И. Дедуль, О.И. Мельникова…………………………………………………………………………107 Психоэмоциональный статус женщин в период климактерия. Л.С. Сикиржицкая ……………………………………………………………..109 Профилактика и лечение острых респираторных заболеваний у детей. Л.Г. Соловьева…………………………………………………………111 Обследование, лечение и профилактика острой ревматической лихорадки у детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях. Л.Г. Соловьева………………………………………………………..115 Опыт работы амбулаторий врачебной общей практики Витебской области. В.Е.Спиридонов, Л.К. Балтрук, В.И. Заяц………………………….117 Роль общеврачебной практики в первичной медико-санитарной помощи. В.И. Точеный, А.В. Максимюк……………………………………….119 Тактика врача общей практики при наблюдении за детьми с эпилепсией. О.Ф. Харченко, Н.И. Хлебовец…………………………………...122 Преемственность в оказании медицинской помощи населению сельского врачебного участка на примере выполнения приказа МЗ РБ № 225 от 03.09.2001 г. С.В. Хололович…………………………124 Профилактика инфекционных заболеваний и заболеваемости гриппом на Линовском сельском врачебном участке. С.В. Хололович………126 Роль врача в профилактике заболеваний, связанных с курением. М.С. Хруцкая, В.Н. Семак……………………………………………………….128 Ранняя диагностика и прогнозирование сердечно-сосудистой патологии в амбулаторных условиях, Р.В. Хурса……………………………..130 150 Влияние ультрафиолетового облучения крови (УФОК) на соотношение пролиферации и апоптоза Т-лимфоцитов у больных бронхиальной астмой (БА), В.П. Царев…………………………………………133 Влияние противоастматических препаратов на АДФ-агрегацию тромбоцитов у больных бронхиальной астмой. В.П. Царев, И.М.Змачинская, И.П. Сахно……………………………………………………..135 Динамика взаимоотношений в семьях терминальных больных. Ю.И. Чепик………………………………………………………………………………..136 Мигрень в общей врачебной практике. З.А. Чуйко……………………..138 Фебрильные судороги и эпилепсия. З.А. Чуйко…………………………141 Опыт работы врача Гершонской амбулатории общей практики. А.В. Шейко………………………………………………………………………..143 Подготовка врача общей практики на военно-медицинском факультете в БГМУ. С.Н. Шнитко……………………………………………….145 151 Актуальные вопросы общеврачебной практики Материалы международной научно-практической конференции «Врач общей практики – координатор лечебно-диагностического процесса» Минск, 2005. Под общей редакцией Е.А. Воронко Компьютерный набор: Приставко О.В Субоч А.В. Трешкова Т.С. 300 экз. 152
