форму заявки

Приложение № 1 к Положению Ежегодной Премии «Импульс добра»
Председателю Жюри
Ежегодной Премии «Импульс добра»
за вклад в развитие и продвижение
социального предпринимательства в России
г-же Зверевой Н.И.
Дата: «___» ____________2014 г.
От
ФИО
Название организации
Наименование должности
С какого года работает в организации
Контактный телефон, e-mail
Заявка о выдвижении Номинанта
на соискание Премии «ИМПУЛЬС ДОБРА 2014» в номинации
"За личный вклад в развитие социального предпринимательства"
ФИО Номинанта
Вклад Номинанта в развитие
и продвижение социального
предпринимательства
Информация об основных
профессиональных
достижениях Номинанта и
его лидерских качествах*
Контактный номер телефона
(с кодом города)
Адрес электронной почты
Полное название
организации (с указанием
организационно-правовой
формы)
Наименование должности
Регион присутствия
Год создания/год
регистрации организации:
Описание направления
деятельности организации
Социальная составляющая
в деятельности
организации
Социальные результаты
(социальное воздействие)
деятельности организации
Номинанта (какие
социальные проблемы
решает, каких результатов
добился)
Качественные социальные
показатели
Количественные
социальные показатели
Финансовые показатели
деятельности организации
Номинанта за 2012-2013 гг.
(финансовая устойчивость)
Инновационная
составляющая в
деятельности организации
(каков механизм решения
социальных проблем, в чем
заключается новизна)
Описание опыта
предпринимательской
деятельности Номинанта
(информацию о характере и
объемах
предпринимательской
деятельности)
Опыт партнерских
отношений с
организациями, органами
власти и т.д.
Членство в каких-либо
объединениях, ассоциациях
и т.д.
______________________________________ /_______________________/
(подпись)
(расшифровка)
* Заполненная Заявка высылается в Оргкомитет в отсканированном виде (в формате jpg или pdf). Для
подтверждения информации о номинируемом лице необходимо предоставить дополнительные
материалы, свидетельствующие об общественном признании деятельности номинанта: публикации в
СМИ, отзывы в прессе, благодарственные письма, информация о наградах, полученных
сертификатах/дипломах/патентах, заключения специалистов, рекомендации и т.д.