Директору по реализации и развитию ЗАО «Самарская сетевая компания» Р. В. Голину ЗАЯВКА на технологическое присоединение энергопринимающих устройств физических лиц, максимальная мощность которых составляет до 15 кВт включительно (с учетом ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств), которые используются для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, и электроснабжение которых предусматривается по одному источнику питания. _____________________________________________________________________________ (ФИО, серия, номер, дата выдачи паспорта или иного документа удостоверяющего личность заявителя) ____________________________________________________________________________________________________________________ (место жительства заявителя) просит Вас осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств с запрашиваемой максимальной мощностью _____ кВт напряжением _____кВ для энергоснабжения _______________________________________________________ (наименование энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации) _________________________________________________________________________________________________________________ расположенных по адресу: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ с целью потребления электрической энергии для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, и электроснабжение которых предусматривается по одному источнику питания. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию энергопринимающих устройств _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (если мощность вводится поочередно, указать срок и величину мощности для каждой очереди) Наименование организации, с которой планируется заключить договор, обеспечивающий продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке: ______________________ Вид договора в отношении энергопринимающих устройств, технологическое присоединение которых осуществляется, для передачи сетевой организации____________________________ Приложение: 1. план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации; 2. перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики; 3. копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства; 4. доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя; С целью правильного оформления договора, для подтверждения сведений, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых документах, я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», в целях обеспечения соблюдения иных нормативных правовых актов. Заявитель _________________/________________/ ФИО Тел. _________________________ Дата «___»_____________201__ г. подпись