Приложение № 1 к Приказу № 45 от «04» марта 2014г. Анкета

Приложение № 1 к Приказу № 45 от «04» марта 2014г.
Анкета юридического лица
/ Legal Entity Application Form
Часть I / Part I
Информация, заполняемая Клиентом / Information filled out by the Client
Все поля данной анкеты являются обязательными к заполнению / All fields of this form are required
Полное наименование / Full name
Сокращенное наименование / Short name
Наименование на иностранном языке (официальное наименование на
иностранном языке. При его отсутствии указывается произвольное
наименование на английском языке или в латинской транскрипции,
самостоятельно определенное Клиентом)
/ Name in a foreign language (official name in a foreign language. If none, an
arbitrary name in English or in Latin transcription, self-defined by the Client
should be indicated)
Организационно-правовая форма / Form of incorporation
ИНН (КИО)/ КПП
/ INN (Taxpayer Identification Number) (KIO, Foreign Company Code)/ KPP
(Tax Registration Reason Code)
ОКПО / OKPO (All-Russia Classifier of Businesses and Organizations) code
ОКВЭД / OKVED (All-Russia Classifier of Types of Economic Activity) code
Дата государственной регистрации (ОГРН) для резидента
/ Date of the state registration (OGRN (Primary State Registration Number)) for
residents
Дата регистрации для нерезидента / Date of registration for non-residents
Номер (ОГРН) для резидента
/ Primary State Registration Number (OGRN) for residents
Регистрационный номер для нерезидента
/ Registration number for non-residents
Регистрирующий орган и его местонахождение
/ Registering authority and its location
Адрес местонахождения (адрес государственной регистрации) (для
филиала юридического лица указывается место регистрации головной
организации): Страна, область (республика, край), район), район,
населенный пункт (город, село и т.п.), улица, дом, корпус (строение),
квартира (офис)
/ Location address (place of state registration) (for the branch of a legal entity
the registration place of the parent organization should be indicated): Country,
region (republic, territory, district), district, settlement (city, village etc.), street,
building, apartment (office)
Адрес местонахождения (адрес государственной регистрации) на
английском языке или в латинской транскрипции (должно
соответствовать адресу местонахождения на русском языке)
/ Location (place of state registration) in English language or in Latin
transcription (should match the location address in Russian)
Почтовый (фактический) адрес: Почтовый индекс, Страна, область
(республика, край), район, населенный пункт (город, село и т.п.), улица,
дом, корпус (строение), квартира (офис)
/ Postal (actual) address: postal code, country, region (republic, territory),
district, settlement (city, village, etc.), street, house, building, apartment
(office)
Сведения о лицензиях, имеющих отношение к установлению договорных
отношений с Банком: вид, номер, дата выдачи, кем выдан, срок действия,
лицензируемая деятельность
/ Licensing information related to the establishment of a contractual
relationship with the Bank: type, number, date of issue, issuing authority,
validity, licensed activity
Структура органов управления / Structure of managing bodies.
(Сведения о персональном составе органов управления могут
представляться клиентом в виде отдельных документов
(решения/протоколы об избрании, выписки из реестров акционеров,
список участников)
/ (Information about the management bodies may be submitted by the client
in the form of separate documents (decisions/protocols of election, extracts
from the registers of shareholders, list of participants)
Уставный капитал: зарегистрированный / оплаченный
/ Authorized capital: registered / paid
Присутствует ли единоличный орган управления по месту государственной
регистрации (адрес местонахождения)
/ Is the sole management body actually present at the place of state
registration (location address)
Номера телефонов и факсов / Phone and fax numbers
Адрес электронной почты / E-mail
Сведения об участниках/ акционерах
/ Information about participants/ shareholders
- Для физических лиц: Фамилия, Имя, Отчество;
/ - For individuals: Surname, First name, Patronymic;
- Для юридических лиц- резидентов –официальное наименование на
русском языке,
/ For resident legal entities – official name in Russian
- Для юридических лиц-нерезидентов- официальное наименование на
иностранном языке, перевод наименования на русский язык.
/ - For non-resident legal entities – official name in a foreign language,
translation of the name into Russian
Основные виды деятельности / Primary activities
Действуете ли Вы к выгоде другого лица (выгодоприобретателя) 1
/ Do you act for the benefit of another person (beneficiary)1
1
Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения,
комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом. В случае наличия
выгодоприобретателей, необходимо заполнить соответствующие сведения о выгодоприобретателях. /
1
A beneficiary is a person for whose benefit the client acts, including on the basis of the agency contract, authorization contracts, commission and
trust management during the operations with monetary funds and other property. When beneficiaries are involved, the relevant information about the
beneficiaries shall be specified.
Часть II / Part II
Сведения о физическом лице - Бенефициарном владельце2
/ Information about individual Beneficial owner2
1.
2.
Наличие участников/учредителей (акционеров)- физических лиц, имеющих
более 25% в капитале Вашей организации
/ Individual members / founders (shareholders) with more than 25% of the
capital of your entity
Наличие участников/учредителей (акционеров) – юридических лиц,
имеющих более 25% в капитале Вашей организации.
/ Corporate members/founders (shareholders) with more than 25% of the
capital of your entity
Да
Нет
/ Yes
/ No
Да
Нет
/ Yes
/ No
Да
Нет
/ Yes
/ No
Да
Нет
/ Yes
/ No
При указании «Да» -заполнить следующую строку под номером 3.
/ If Yes, please fill out the next line numbered 3.
3.
4.
Укажите наличие в дальнейшей цепочке владения физических лиц
косвенно (через третьих лиц) владеющих (имеющих преобладающее
участие более 25% в капитале) Вашей организацией
/ Please indicate whether there are individuals in the ownership chain who
indirectly (through third parties) own (with predominant participation of more
than 25% of the capital) your entity
Наличие иных лиц, не указанных выше, но имеющих возможность
контролировать действия Вашей организации по иным основаниям
/ Other persons, other than the above, but having the ability to control the
actions of your entity on other grounds
При указании в графах 1, 3, 4 «Да» заполните, пожалуйста, сведения в отношении каждого из физических лиц
/ If indicated Yes in columns 1, 3, 4, please fill out the questionnaire with regard to each individual:
1. Фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из закона
или национального обычая)
/ Surname, First name, Patronymic (unless otherwise established by
law or national social customs)
- Дата и место рождения / Date and place of birth
- Гражданство / Citizenship
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и
номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код
подразделения – если имеется)
/ Identification document details (series and number, date of issue,
issuing authority, subdivision code (if available))
-Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
/ Address of residence (registration) or stay
-ИНН (если имеется)
/ INN (Taxpayer Identification Number) (if available)
Дополнительно для иностранных граждан/лиц без
гражданства (если имеются):
-Данные миграционной карты (номер, даты начала и окончания
срока пребывания)
-Данные документа, подтверждающего право на пребывание
(проживание) в Российской Федерации (серия (если имеется),
номер, даты начала и окончания срока пребывания
(проживания))
/ Additionally, for foreign citizens/stateless persons (if available):
- Details of the migration card (number, start and end date of stay)
- Details of the document confirming the right for stay (residence) in
the Russian Federation (series (if available), number, start and end
date of stay (residence))
Номера телефонов и факсов (если имеется)
/ Phone and fax numbers (if available)
- Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец
иностранным публичным должностным лицом в соответствии с
определением:
/ - Is the individual beneficiary owner a foreign public official
according to the following definition:
"Иностранное публичное должностное лицо" означает любое
назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо
должность
в
законодательном,
исполнительном,
административном или судебном органе иностранного
государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо
публичную функцию для иностранного государства, в том числе
для публичного ведомства или публичного предприятия.
/ "Foreign public official" means any appointed or elected person
holding any position in legislative, executive, administrative or
judicial authority of a foreign state, and any person performing any
public function for a foreign state including a public department or
a public entity.
- Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец
близким
родственником
иностранного
публичного
должностного лица, т.е. супругом, родственником по прямой
восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки,
бабушки, внуки) полнородным и неполнородным (имеющим
общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или
усыновленным);
/ - Is the individual beneficiary owner a close relative of a foreign
public official, i.e. a spouse, a lineal ascendant or descendant
relative (parents, children, grandfathers, grandmothers,
grandchildren), a full or half (having a common father or mother)
brother or sister, adopter or adoptee);
[….] – Да / Yes
[….] – Нет / No
[….] – Да / Yes
[….] – Нет / No
[….] – Да / Yes
[….] – Нет / No
[….] – Да * / Yes *
- Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец
лицом, действующим от имени иностранного публичного
должностного лица или его близких родственников.
/ - Does the individual beneficiary owner act on behalf of a foreign
public official or his/her close relatives
Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец
должностным лицом публичной международной организации
/ Is the individual beneficiary owner an official of a public
international organization
[….] – Нет / No
* - если «Да», указать обязательно занимаемую
(замещаемую) государственную должность
/ * - if Yes, you shall specify the state position filled (held)
[….] – Да * / Yes *
[….] – Нет / No
* - если «Да», указать обязательно занимаемую
(замещаемую) государственную должность
/ * - if Yes, you shall specify the state position filled (held)
Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец
должностным лицом, замещающим (занимающим)
государственные должности Российской Федерации, должности
члена Совета директоров Центрального банка Российской
Федерации, должности федеральной государственной службы,
назначение на которую и освобождение от которой
осуществляется Президентом Российской Федерации или
Правительством Российской Федерации, должности в
Центральном банке Российской Федерации, государственных
корпорациях и иных организациях, созданных Российской
Федерацией на основании Федеральных законов, включенные в
перечни должностей, определяемые Президентом Российской
Федерации.
/ Is the individual beneficiary owner an official filling (holding) state
positions of the Russian Federation, a position of the board member
of Central Bank of the Russian Federation, a position of federal public
service appointment on and dismissal from which is performed by the
President of the Russian Federation or the Government of the Russian
Federation, a position in Central Bank of the Russian Federation, state
corporations and other organizations established by the Russian
Federation subject to Federal Laws included in the lists of offices
determined by the President of the Russian Federation.
___________________
2
Бенефициарный владелец - в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2013 N 134-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации в части противодействия незаконным финансовым операциям" это физическое лицо, которое в
конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
/ 2In accordance with Federal Law No. 134-FZ "On Amendments to Certain Legislative Acts of the Russian Federation Concerning the Prevention of Illegal
Financial Transactions" dated 28.06.2013, a beneficial owner is an individual who ultimately owns (has a majority interest of more than 25 percent of
the capital) the client, a legal entity, or has the ability to control the actions thereof, directly or indirectly (through third parties).
Часть III* / Part III*
Информация о целях установления и
предполагаемом характере деловых отношений
с ОАО АКБ «ЕВРОФИНАНС МОСНАРБАНК»
/ Information on the purpose of establishment and
and intended nature of the business relationship
with ACB EVROFINANCE MOSNARBANK OJSC

Планируемые операции в Банке
/ Scheduled transactions with the Bank
□ РКО / PP (payment processing)
□ Операции с п/картами (зарплатный проект)
/ Transactions with payment cards (payroll card)
□
□
□
□
Кредитование / Loans
Доверительное управление / Trust management
Документарные операции / Documentary transactions
Операции с ценными бумагами
/ Transactions with securities
□ Иное / Other _____________________

Цели финансово-хозяйственной деятельности
/ Purpose of financial and economic activities
□ Получение максимальной прибыли
/ Generation of maximum profit
□ Завоевание лидирующих позиций в отрасли
/ Winning leading positions in the industry
□ Увеличение стоимости активов предприятия
/ Increase of the entity assets value
□ Реализация общественных проектов
/ Implementation of public projects
□ Создание дополнительных рабочих мест
/ Creation of new jobs
□ Иное / Other ____________________
Финансовое положение
(на последнюю отчетную дату)
/ Financial standing
(as of the last reporting date)
Валюта баланса
/ Balance currency ________________________________
Оборотные активы
/ Current assets __________________________________
Собственный капитал
/ Equity _________________________________________
Долгосрочные заемные средства
/ Long-term borrowed funds ________________________
Выручка / Revenue _______________________________
Финансовый результат (нераспределенная прибыль/
непокрытый убыток)
/ Financial results (retailed profit/ (uncovered loss)
____________________________________
 удовлетворительное / satisfactory
 неудовлетворительное / unsatisfactory
 не учитывается / not accounted
Деловая репутация / Business reputation
□ Отсутствует / N/a
□ Присутствует: Положительная, Отрицательная
/ Available: Positive, Negative
(нужное подчеркнуть / underline as appropriate)
Настоящим Клиент подтверждает достоверность сведений, изложенных в Анкете, в том числе,
в II и III частях Анкеты.
/ The Client hereby confirms the accuracy of the information indicated in the form, including in Parts II and III
thereof.
Подпись Клиента (ФИО, должность)
Дата заполнения анкеты Клиентом
/ Signature of the Client (full name, position)
/ The Questionnaire completed by the Client on
________________________________
«___» ___________201__г.
М.П. / L.S.
* Не заполняется для физических лиц, адвокатов, нотариусов / To be left empty for individuals, lawyers and notaries