Состояния и перспективы службы скорой медицинской помощи в

Состояния и перспективы службы скорой медицинской помощи в Республике
Беларусь / Материалы респ.научн.-практ. конф. 13 марта 2009г.: Мн.: ОО
«Белпринт», 2009. – 140-144 с.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Е.Н.Остапенко
БелМАПО, г. Минск
Сложность проблемы аритмий для врачей догоспитального этапа
оказания медицинской помощи состоит в том, что врач обязан не только
распознать вид аритмии, но и уточнить, по возможности, ее генез, сделать
адекватный выбор антиаритмических средств, определиться в отношении
дальнейшей тактики.
Отдельному обсуждению подлежат острые нарушения сердечного
ритма, требующие оказания неотложной помощи. К ним следует отнести
пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахикардии,
фибрилляцию и трепетание предсердий давностью до 48 часов, а также
пароксизмальную мерцательную аритмию, осложненную острой
левожелудочковой недостаточностью, шоком, тяжелым приступом
стенокардии или инфаркта миокарда.
Целью настоящего исследования явилось изучение купирующего
эффекта доступных антиаритмических препаратов и разработка
алгоритмов рациональной терапии больных с ургентными нарушениями
сердечного ритма.
Для
этого
проанализированы
результаты
эффективной
медикаментозной кардиоверсии у 216 больных, доставленных в
кардиологические отделения больницы скорой медицинской помощи
г. Минска.
Среди них: 14 больных с пароксизмальной желудочковой
тахикардией (ПЖТ), 37 – с пароксизмальной наджелудочковой
тахикардией (ПНТ) и 165 больных с пароксизмальной мерцательной
аритмией (ПМА). Средний возраст – 57,7 года. Все больные разделены на
следующие группы: ПЖТ без существенных гемодинамических
осложнений и ПЖТ с отеком легких, коллапсом, кардиогенным шоком;
ПНТ с узкими комплексами ЭКГ и ПНТ с широкими комплексами ЭКГ, а
также ПМА давностью до 48 часов легкой степени с редкими приступами,
средней и тяжелой степени без гемодинамических нарушений и с
гемодинамическими нарушениями.
К антиаритмическим препаратам с доказанной эффективностью при
пароксизмальных тахиаритмиях относят пропафенон, амиодарон, хинидин,
дофетилид, ибутилид, верапамил и лидокаин. В Беларуси не
зарегистрированы дофетилид и ибутилид. Поэтому для медикаментозной
1
кардиоверсии мы использовали амиодарон, новокаинамид, пропафенон,
верапамил, лидокаин.
Лидокаин и верапамил – препараты с узким спектром
терапевтического действия. Показанием к назначению лидокаина были
только желудочковые нарушения сердечного ритма. Верапамил мы
назначали только больным с ПНТ и узкими комплексами ЭКГ.
Амиодарон умеренно эффективен для фармакологической
кардиоверсии, но действует он менее быстро, чем другие
антиаритмические препараты. Спонтанное восстановление синусового
ритма при пероральном его применении в дозе 600-800 мг в сутки
наблюдалось у 27,7% больных мерцательной аритмией. При внутривенном
введении купирующий эффект был выше. Однако и в этом случае он
определялся способом введения препарата и его дозой. Если амиодарон
вводился внутривенно капельно или струйно более чем за 5 минут,
купирующее действие его снижалось. При введении быстрее, чем за 3
минуты возникали побочные эффекты в виде брадикардии, гипотензии,
тошноты.
Несмотря на то, что эксперты Американской ассоциации сердца и
Европейского общества кардиологов отнесли новокаинамид в группу
препаратов с недостаточно изученными эффектами действия, он проявил
высокий купирующий эффект при пароксизмальной мерцательной
аритмии давностью менее 48 часов (55-60 %), а также в большинстве
случаев был эффективен при желудочковой и наджелудочковой
пароксизмальной тахикардии.
Купирующий
эффект
пропафенона
при
пароксизмальной
мерцательной аритмии составил, по нашим данным, 35-40 %. Он возрастал
при сочетании пропафенона со строфантином или при увеличении его
дозы в 1,5 раза, достигая 50-60 %. Но в этом случае возрастала опасность
аритмогенного его действия. Кроме того, терапевтический эффект
пропафенона был отсрочен во времени. Восстановление синусового ритма
происходило часто не ранее, чем через 1-1,5 часа после внутривенного
струйного его введения.
С
учетом
сказанного,
нами
предложена
следующая
последовательность антиаритмической терапии больных с ургентными
нарушениями сердечного ритма.
В случае ПНТ с узкими комплексами ЭКГ и нормальным или
повышенным АД терапия должна начинаться с проведения вагусных проб
(массажа каротидного синуса или пробы Вальсальвы), затем
внутривенного струйного введения верапамила 4 мл (10 мг) или 10 мл 10
% раствора новокаинамида. Препаратом резерва в этой ситуации может
быть амиодарон (5мг/кг) внутривенно. При ПНТ с узкими комплексами
ЭКГ и низким АД следует использовать только сердечные гликозиды
(строфантин 0,05 % - 0,5 мл внутривенно). А при нарастающих явлениях
2
сердечной недостаточности сразу проводить электроимпульсную терапию
(ЭИТ) 25-50 Дж.
У больных с ПНТ и широкими комплексами ЭКГ (синдром
Вольффа-Паркинсона-Уайта) эффективен кордарон 5 мг/кг или
новокаинамид 10 % раствор 10 мл внутривенно. Если характер пароксизма
определить невозможно, то следует ввести лидокаин в дозе 120-160 мг.
При отсутствии эффекта можно использовать новокаинамид 10 мл 10 %
раствора внутривенно под контролем АД.
В случае ПЖТ без существенных гемодинамических осложнений
последовательность терапии должна быть следующей: лидокаин 160-200
мг внутривенно, при отсутствии эффекта сразу назначить 5 мл 10 %
раствора новокаинамида внутривенно, если эффекта не получено, то через
ту же иглу необходимо ввести еще 5 мл новокаинамида с добавлением
0,2 мл 1 % раствора мезатона. Если ПЖТ продолжается, показана ЭИТ
100-200 Дж. Когда ПЖТ осложняется отеком легких, коллапсом или
кардиогенным шоком сразу следует проводить ЭИТ.
Пароксизмальную мерцательную аритмию давностью до 48 часов
легкой степени можно купировать пероральным назначением 40-80 мг
верапамила или 40 мг пропранолола в сочетании с 0,2 гр хинидина или
50 мг новокаинамида. Если ПМА средней степени тяжести или тяжелая, но
без гемодинамических нарушений, можно использовать внутривенно
струйно 10 % раствор новокаинамида 10 мл.
В случае острой
левожелудочковой недостаточности, коллапса, кардиогенного шока,
тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда методом выбора
может быть только ЭИТ.
Пароксизмы мерцательной аритмии не следует купировать:
- на фоне синдрома слабости синусового узла;
- при длительности пароксизма более 2 суток;
- при больших размерах сердца;
- при размерах полости левого предсердия 5 см и более;
- при наличии тромбоэмболических осложнений или указаний на них в
анамнезе;
- при активном миокардите;
- при тиреотоксикозе.
Основное противопоказание к восстановлению синусового ритма наличие неорганизованного внутрисердечного тромба, т.к. наибольшую
проблему при восстановлении синусового ритма представляют
«нормализационные» тромбоэмболии. Они встречаются у больных
мерцательной аритмией в 1-5 % случаев сразу же или в течение
нескольких дней после восстановления синусового ритма независимо от
того, как произошло восстановление ритма: спонтанно или в результате
фармакологической
или
электрической
кардиоверсии.
Тромбоэмболические осложнения возникают обычно на 2-4 день после
3
восстановления синусового ритма, когда миокард предсердий активно
включается в координированные сокращения.
Для предупреждения возможных тромбоэмболических осложнений
всем больным при длительности мерцательной аритмии более 48 часов
показана подготовка антикоагулянтами на срок не менее 3 недель до и
1 месяца после восстановления синусового ритма.
При пароксизме трепетания предсердий ставить вопрос о
проведении кардиоверсии можно в том случае, если давность пароксизма
не превышает 48 часов или если больному проведена предварительная
антикоагулянтная терапия не менее 3 недель и выполнено ультразвуковое
исследование сердца для исключения процессов тромбообразования в его
полостях.
Для восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом
трепетания
предсердий
наиболее
эффективными
признаются
электрические методы лечения (ЭИТ или учащающая стимуляция).
Медикаментозная кардиоверсия чаще малоэффективна.
4